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Originalarbeit

Zusammenfassung extreme und komplexe traumatisierung ist auf der ganzen Welt ein gravierendes Problem. notwendig ist die entwicklung von ansätzen, die effizient sind in der Behandlung von Traumatisierten, von denen viele unter sehr schwierigen Umständen leben. Von Bedeutung sind ferner die gesellschaft-lichen Rahmenbedingungen für die Behandlung und Rehabilitation traumatisierter Patienten. In der Arbeit wird diskutiert, wie eine psychoanalytisch ausgerichtete Therapie schwer traumatisierten Patienten helfen kann und welche Mechanismen im therapeutischen Prozess Veränderungen bewirken. Fokussiert wird darauf, wie traumatische Erfahrungen in der Übertragung aktualisiert werden und den Analyti-ker in Situationen bringen, in denen er zwangsläufig (ausnahmslos) an Enactments teilnimmt. Gezeigt wird, wie es durch diese Prozesse zu einer Symbolisierung trau-matischer Erfahrungen kommen kann.

Psychoanalysis with the traumatised patient Helping to survive extreme experiences and complicated loss

Abstract extreme and complex traumatisation represents a severe problem in today’s world. There is a need to develop treatment approaches that are efficient for traumatised persons who often live under very difficult circumstances. There are moreover certain societal conditions that are important for the treatment and rehabilitation of the traumatised patient. The paper will discuss how psychoanalytic

Forum PsychoanalDOi 10.1007/s00451-013-0152-1

Psychoanalyse mit TraumatisiertenWeiterleben nach Extremerfahrungen und kompliziertem Verlust

Sverre Varvin

Aus dem Englischen übersetzt von Dr. Stephany Schneider, Recklinghausen

Dr. Philos S. Varvin, MD ()Norwegian Psychoanalytical Society, National Centre for the Study of Violence and Traumatic Stress, Gustav Vigelands vei 40, 0274 Oslo, NorwegenE-Mail: sverre.varvin@nkvts.unirand.no

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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therapy may be helpful for severely traumatised patients and what are the mecha-nisms of change in the therapeutic process. A focus is on how traumatic experiences are actualised in the transference and brings the analyst in a situation where enact-ments inevitably occur. It will be demonstrated how these processes may lead to symbolisation of these traumatic experiences. What are the therapeutic and societal preconditions for treating traumatised patients?

Therapeutische und gesellschaftliche Voraussetzungen für die Behandlung traumatisierter Patienten

Traumatisierte haben mit seelischen und körperlichen Schmerzen zu kämpfen, die schwer zu verstehen und schwer in Worte zu fassen sind. Ihr Schmerz manifestiert sich u. a. in dissoziierten Zuständen, physischen Schmerzen oder anderen somati-schen Beschwerden, Funktionsstörungen, als überwältigend erlebte („overwhel-ming“) Gefühle und Gedanken, in Verhaltenstendenzen und in Beziehungsstilen. Die Folgen von sowohl früher als auch späterer Traumatisierung tauchen in zahlreichen diagnostischen Kategorien auf; die posttraumatische Belastungsreaktion („posttrau-matic stress disorder“, PTSD) ist nur eine unter vielen. Eine hohe Prävalenz früher psychischer Traumata zeigte sich im Kollektiv einer Studie zu Depression (Leuzin-ger-Bohleber 2012). Zu anderen möglichen Traumamanifestationen im psychiatri-schen Bereich zählen Suchterkrankungen, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen und Anspannungs-/Angstzustände („anxiety states“; Taft CT 2007; Vitriol 2009; Pur-nell 2010; Vaage 2010).

Allen diesen Manifestationen gemeinsam ist ein unzureichendes System für die Repräsentierung der traumatischen Erfahrungen. Zwar werden sie schmerzhaft emp-funden und hinterlassen Spuren im Körper, doch die traumatischen Erfahrungen wer-den nicht symbolisiert und nicht als Narrativ in die Seele eingeschrieben. Sie sind gar nicht oder nur lückenhaft symbolisiert, d. h. sie können nicht als Narrativ so gefasst werden, dass sich eine Bedeutung ergibt, die sich reflektieren lässt. Die traumatischen Erfahrungen bleiben dissoziierte oder verkapselte Fragmente, die verstörende Wir-kungen auf Stimmung und seelische Stabilität haben (Rosenbaum und Varvin 2007).

Während sie geschieht, entzieht sich eine extreme Traumatisierung (etwa Verge-waltigung oder Folter) regelhaft einer Bedeutungszuschreibung. Sie macht es dem Traumatisierten unmöglich, Distanz und eine innere dritte Position aufzubauen, von der aus er das Geschehen reflektieren könnte. Diese innere Zeugenfunktion, die so unentbehrlich ist für Bedeutungszuschreibungen, wird während extremer Erfahrun-gen (wie Folter oder anderer gravierender Misshandlungen) so attackiert, dass das Individuum nicht mehr in der Lage ist, die erlittenen Grausamkeiten auf einem sym-bolischen Niveau zu erleben. Im Ergebnis bleiben solche Erfahrungen dann fragmen-tiertes Stückwerk, das einen Ausdruck nur finden kann in körperlichen Schmerzen, dissoziativen bewusstseinszuständen, alpträumen usw.

Im Folgenden wird diskutiert, wie Menschen extreme, lang anhaltende Traumati-sierungen durchleben können, wie sie versuchen, ihr Leben danach zu strukturieren und wie ihre Art zu kämpfen und ihre Coping-Strategien im therapeutischen Prozess

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offenbar werden können. Dabei ist ein ganz wesentlicher Punkt, dass der Analytiker, der sich der Aufgabe der Behandlung traumatisierter Patienten stellt, zwangsläufig in die nicht symbolisierten, fragmentarischen und – regelhaft – hoch affektiven trau-mabezogenen Szenarien involviert wird. Das geschieht vom allerersten Patienten-kontakt an und zeigt sich im Wesentlichen in der nonverbalen Patient-Analytiker-Interaktion. Bis diese Manifestation zu einem Narrativ wird, das sich sinnvoll auf traumatische und prätraumatische Erfahrungen bezieht, kann es lange dauern. Das Ziel der Behandlung, dieses Narrativ, bedarf anstrengender, schmerzhafter emotiona-ler Bearbeitung durch den Patienten, aber auch durch den Analytiker.

Psychodynamische Behandlungsansätze

Zwar gibt es zurzeit mehrere Ansätze in der Behandlung von schwer bzw. extrem traumatisierten Menschen, doch zu wenig Forschung zum Outcome und zu Wirkme-chanismen sowie zu wenige Studien dazu, welche Patienten in welchen Situationen von einer Therapie profitieren können.

Die folgende Präsentation fokussiert auf die Psychoanalyse. In meiner eigenen Forschung wie auch im klinischen Alltag habe ich mit diesem Behandlungsansatz gute Ergebnisse erlebt. Einige von ihnen werden im Folgenden dargelegt. In den 1990er-Jahren dokumentierte van der Kolk, dass die meisten Traumatisierten psy-chodynamische Ansätze bevorzugten, obwohl die Evidenzlage für andere Ansätze, die kognitiven Verhaltenstherapien und die exponierenden Behandlungsmodalitäten, sprach (van der Kolk et al. 1996). Diese anwenderbasierte Perspektive auf die psy-choanalytischen Ansätze wurde von Schottenbauer et al. bestätigt, die essenzielle hilfreiche Aspekte nachwiesen. In Metastudien wiesen Schottenbauer et al. hohe Drop-out- und Nonresponder-Raten für die evidenzbasierten Therapien nach (Schot-tenbauer 2008b). Sie argumentierten eloquent für die psychodynamischen Therapien nach Trauma mit den folgenden Begründungen (Schottenbauer 2008a):

• Psychodynamische Ansätze könnten dabei helfen, in der klinischen Präsentation von PTSD und Traumafolgen hoch relevante Bereiche anzusprechen, auf die die derzeit empirisch gestützten Therapien nicht abzielten.

• Die psychodynamischen Verfahren könnten besonders die Behandlung komplexer PTSD unterstützen, denn sie arbeiten an Selbst- und Selbstwertgefühl-bezogenen Problemen, sie arbeiten mit der Fähigkeit, Reaktionen auf das Trauma mit einem verbesserten Reflexionsvermögen zu lösen, und sie zielen auf die Internalisierung sichererer innerer Arbeitsmodelle von Beziehungen.

Ein weiterer Fokus liegt auf dem verbesserten „Funktionieren“ in der Gesellschaft. Schließlich kommt es sogar nach Beendigung einer psychodynamischen Psycho-therapie tendenziell immer noch zu weiteren hilfreichen, heilenden Prozessen, wie zunehmend empirisch bestätigt wird.

Patienten mit einem komplexen Trauma leben häufig in sozial, wirtschaftlich und kulturell problematischen Situationen. Die psychotherapeutische Behandlung ist also in rehabilitative Prozesse und oft diffizile medizinische Behandlungen zu integrieren.

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Dies gilt für viele traumatisierte Flüchtlinge, aber auch für Menschen mit komple-xer familiärer Traumatisierung. An der Behandlung und der Rehabilitation ist oft ein ganzes Team beteiligt. Wann und wie eine psychoanalytische Psychotherapie implementiert wird, ist sorgfältig zu prüfen, und sie bedarf dann der kontinuierlichen Unterstützung durch das Team und die beteiligten Sozialdienste.

Trauma und gesellschaftlicher Kontext

Damit gar nicht oder nur unzureichend symbolisierte Erfahrungen auch nur ansatz-weise integriert werden und in der Seele einen sinnvollen Ort einnehmen können, müssen sie in einer therapeutischen Beziehung mit den Elementen Holding und Con-tainment aktualisiert werden und eine Form erhalten. Gemeinsam mit dem Patienten Schmerzhaftes, Sinnloses und mit Schrecken Erfülltes zu erleben, hat der Analytiker also zu akzeptieren.

Regelhaft reicht dies allein jedoch nicht aus. Ohne Anerkennung der traumati-schen Geschehnisse auf gesellschaftlicher, kultureller und politischer Ebene kann das Arbeiten an traumatischen Erfahrungen durch Einzelne oder Gruppen extrem schwierig sein. Ohne die Bestätigung durch eine solche Anerkennung können die Gefühle von Unwirklichkeit und Fragmentierung, die Traumatisierte mit ihren Erfah-rungen verbinden, weiter bestehen bleiben.

Dies war lange der Fall nach dem Zweiten Weltkrieg, als die offizielle Parole weit-gehend besagte, man müsse weiterleben und die Vergangenheit hinter sich lassen. Das hatte verheerende Folgen, bisweilen tödliche; so beispielsweise in Norwegen für Besatzungsmitglieder von Segelkriegsschiffen, die unter Dauerattacken und Torpe-doangriffen durch die Deutschen extreme Not und Traumatisierungen erlitten hatten (Askevold 1980).

Wie immer klarer wird, haben sich in vielen Ländern nach Zeiten der Not, von denen es in der Moderne/in der jüngeren Geschichte viele gab, ganz ähnliche Zustände entwickelt. In seinem Roman „Brüder“ schildert der chinesische Autor Hu Yua, wie die individuellen und kollektiven Folgen der extremen Gräueltaten an Nachbarn, Ver-wandten und Mitbürgern während der Kulturrevolution im alltäglichen (Über-)Leben scheinbar vergessen worden waren (Hua 2009).

Wesentlich und komplizierend zum persönlichen Leiden nach extremer Trauma-tisierung scheint es beizutragen, Zeuge von Misshandlung und Tötung gewesen zu sein, ohne die Möglichkeit gehabt zu haben, jemanden zu schützen oder ihm beizu-stehen. Dies unterstreicht die Relevanz von Niederlands wegweisenden Arbeiten zu Überlebensschuld („survivor’s guilt“) (Niederland 1968; Niederland 1981). Etliche Jahre lang war das Thema in der Traumaliteratur sehr in den Hintergrund geraten, doch seine Bedeutung ist nach dem Utøya-Massaker (22.07.2011, Norwegen) wieder sehr deutlich geworden.

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Dynamik und Struktur extremer Traumatisierung

Was ein Trauma mit einem Menschen macht, hängt ab von vielerlei Faktoren ab: von der Intensität, der Komplexizität und der Dauer, aber auch vom Kontext (innerfami-liär, extern), vom Entwicklungsstadium und davon, wie interne Objektbeziehungen betroffen sind (ob beispielsweise frühere traumatische Beziehungen reaktiviert wer-den), von Hilfe nach dem Trauma und von Behandlungsangeboten.

Mit Fällen aus der psychotherapeutischen Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen wird im Folgenden der Fokus auf Traumatisierungen mit Beginn im Erwachsenen-alter liegen.

Phänomenologie der Traumatisierung

Von Kindern und Erwachsenen wird Traumatisierung als etwas erlebt, mit dem sie nicht gerechnet haben und das nicht passieren sollte. Das Trauma erzeugt eine Situ-ation, in der sie vollständige Hilflosigkeit erleben und in der sie sich in ihrer inneren Welt als von allen guten, helfenden Objekten verlassen empfinden. Diese Gefühle von Hilflosigkeit und Verlassenheit können in die posttraumatische Zeit weitergetragen werden. Dann bildet sich (abhängig von den Umständen und in unterschiedlichem Maß) eine tiefe Angst vor einer bevorstehenden Katastrophe heraus. Dabei wird ima-giniert, dass Hilflosigkeit besteht und dass sich niemand sorgen oder helfen wird.

Daraus kann sich ein inneres Gefühl von Verzweiflung bilden, Angst vor einem psychosomatischen Zusammenbruch und vor Auslöschung („annihilation“). Zu gro-ßen Teilen lässt sich die posttraumatische Pathologie als Verteidigung gegen eine bevorstehende Katastrophe ansehen.

Wie sehr welche Facetten der Persönlichkeit betroffen werden, etwa Affektregu-lierung oder Beziehungsfähigkeit („relational capacity“), hängt von mehreren Fak-toren ab: frühere Traumata, Härte/Resilienz, Entwicklungsstadium (vor allem der Grad, bis zu dem die Symbolisierungsfähigkeit ausgebildet ist) sowie aktuelle und frühere Konflikte (Fonagy 2010).

Von Menschen zugefügte Traumatisierungen beeinflussen innere Objektbezie-hungsszenarien auf unterschiedliche Weise. Frühe Traumata, die der aktuellen Trau-matisierung mehr oder weniger ähneln, können aktiviert werden und so das aktuelle Trauma mit früheren Verlusten, Demütigungen und traumatischen Erfahrungen „fär-ben“. Sogar eine frühe, ausreichend sichere Beziehung kann von späteren trauma-tischen Beziehungen gefärbt werden. Ein zu autoritärer Vater beispielsweise kann fusioniert werden mit einem Folterer, sodass hinreichend gute („good enough“) Aspekte der primären Beziehung nahezu gelöscht werden. (Dies war der Fall bei Anna, deren Behandlungsprozess besprochen werden wird, s. unten.) Unerträgliche Verluste können den Traumatisierten dazu bringen, in Anderen immer wieder einen Retter oder einen Ersatz zu suchen. (Dies war Fatima geschehen, s. unten.)

Komplizierte Beziehungen zum traumatisierenden Agens, Rahmenbedingungen und andere beteiligte Beziehungen können in der Übertragung aktualisiert werden. Der Mechanismus der Identifikation mit dem Aggressor ist wohlbekannt. In einer 2012 erschienenen Arbeit beschrieb Henningsen das Phänomen der konkretistischen Fusion („concrete fusion“). Gemeint ist die Situation, in welcher der Traumatisierte

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das traumatisierende Objekt mit einem Teil seines Selbst fusioniert, um das Objekt in sich zu behalten und so den vollständigen Objektverlust zu vermeiden. Diese ver-schmolzene Selbstobjektbeziehung kann abgespalten und mehr oder weniger ver-kapselt werden, in der Persönlichkeit versteckt. Später kann sie während einer Krise oder einer Traumatisierung wieder auftauchen, möglicherweise wird sie auch in einer therapeutischen Übertragungsbeziehung aktualisiert (Henningsen 2012).

Der Traumatisierte internalisiert wichtige Aspekte des Traumaszenarios in Form einer Selbstobjektbeziehung, die mehr oder (oft) weniger (wie in der konkretisti-schen Fusion) differenziert und/oder fragmentiert ist sowie (auf unterschiedliche Art) selbstverneinend. Wie noch zu sehen sein wird, kann ihre Aktualisierung im Rahmen des analytischen Prozesses dramatische Formen annehmen.

Beziehung und Symbolisierung

Eine entscheidende Aufgabe in der Psychotherapie mit traumatisierten Patienten ist es, die metakognitive bzw. mentalisierende Kapazität zu verstärken, die den Patienten dazu befähigen kann, effektiver mit den Spuren und Derivaten der traumatischen Erfahrung umzugehen. Das bedeutet auch, dem Patienten aus seelischen Zuständen herauszuhel-fen, die von Konkretion und fehlender Dimensionalität gekennzeichnet sind.

Die seelischen Spuren traumatischer Erfahrungen sind „wild“. Es gibt keine int-rapersonalen Kapazitäten, sie zu organisieren und mit ihnen umzugehen, keinen inneren Container in Beziehung zu einem empathischen inneren Anderen, der eine Sinngebung unterstützen könnte (Laub 2005). Es sind Fragmente von Gedanken, Gefühlen und körperlichen Empfindungen ohne ein organisierendes Ego, und es gibt keine dritte Position, von der aus das Subjekt sich mit Distanz auf die Erfahrungen beziehen und sie reflektieren könnte. Der Seele zeigen sie sich als von „außen“ kom-mend, sie werden erlebt als fremd und bedrohlich.

Das Ego trifft auf eine überwältigende Fülle von Reizen und Eindrücken. Die regulierenden Funktionen der Seele brechen zusammen, und die Prozesse des see-lischen Apparates werden in Richtung extreme Angst und Katastrophe verschoben (Rosenbaum 2007).

Erfahren wird der Verlust eines inneren Schutzes, der mit dem inneren Anderen zusammenhängt – primär der Verlust notwendiger Zuversichten: Urvertrauen und Bewältigungskompetenz. Es gibt kein empathisches inneres Anderes mehr, das als Schutzschild fungiert, und die Funktionen, die Erfahrungen Bedeutung verleihen, tragen möglicherweise nicht mehr. Bindung an und Vertrauen in Andere kann als gefährlich wahrgenommen werden und an Katastrophen erinnern.

Beziehungen, beispielsweise in der analytischen Psychotherapie, können als Risiko empfunden werden. Dann wird befürchtet, Hilflosigkeit, Alleinsein und völ-lige Verzweiflung wiederzuerleben. Daraus können sich Rückzugsmuster und ein Circulus vitiosus ergeben, denn Rückzug bedeutet gleichzeitig den Verlust möglicher externer Unterstützung (Varvin 2011).

Die Auswirkungen eines Traumas können also lang dauern und komplex sein. Mitunter betreffen sie mehrere Dimensionen der Beziehungen zur Außenwelt und verursachen Störungen auf der körperlich-affektiven Ebene, in der Beziehungsfähig-keit und der Fähigkeit, Erfahrungen einen Sinn zuzuschreiben. Letztgenannte hängt

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ab von den gesellschaftlichen und kulturellen – (nicht) existierenden – Sinn-geben-den Funktionen, die unter normalen Umständen ein affirmatives Narrativ bieten, beispielsweise Erzählungen der Vorfahren, wissenschaftliche Erklärungen, psycho-logische Theorien und politische Anerkennung (die politische Führung erkennt die historischen Umstände der Gräueltat).

Der Traumatisierte lebt mit historischen Erfahrungen, die nicht ausgesprochen werden, aber nonverbal in Form von Schmerzen im Körper und in der Seele repräsen-tiert sind. Die therapeutische Aufgabe ist es, diese Erfahrungen in der Übertragungs-beziehung heraustreten zu lassen, sodass Worte und Sinn erschaffen werden können, selbst wenn die Erfahrungen selbst nach allen menschlichen Maßstäben grausam und ohne Sinn sind.

Die traumatischen Erfahrungen müssen also in der therapeutischen Beziehung aktualisiert werden. Dies kann geschehen, wenn der Analytiker in Beziehungssze-narien hineingezogen wird, in denen er Teil der Traumaszenen wird, mit denen der Patient bis dahin allein gekämpft hat.

Im Folgenden wird ein Aspekt der psychoanalytischen Therapie dargestellt, der ein wichtiger Schritt in diesem symbolisierenden Prozess ist.

Aktualisierung, projektive Identifikation und Enactment

Von Beginn an wird der Patient den Analytiker einbinden in eine nichtsymbolisierte, unbewusste Beziehung. Der Patient kommuniziert dabei durch Ausagieren, so prä-sentiert er relevante Aspekte seiner traumatischen Erfahrungen (Varvin 2010). Auf diese Weise ist das Trauma von Beginn des Kontakts an gegenwärtig, es kommt kei-neswegs erst später, nicht erst dann, wenn das Trauma-Narrativ erzählt wird.

Was der Patient kommuniziert, berührt den Analytiker und kann sich in dessen Unbewussten „anhaken“/festsetzen. Wird es vom Analytiker selbst nicht durchge-arbeitet, kommt es zu einer Situation, die auf den ersten Blick nicht therapeutisch ist, zum Gegenübertragungsenactment (Jacobs 1986).

Enactment auf Seiten des Analytikers dagegen kann ein Ausgangspunkt sein für einen möglichen Symbolisierungsprozess und für ein Bewusst-Machen dieser impli-ziten Erfahrungen (Scarfone 2011).

Zu betonen ist, dass Enactment tatsächlich einen Kollaps im therapeutischen Dia-log mit einschließt. Der Analytiker wird in eine Interaktion hineingezogen, in der er unwillentlich agiert und so unbewusste Wünsche aktualisiert, sowohl seine eige-nen als auch die seines Patienten. Es kann eine abgrenzbare Episode sein in einem Prozess mit mehr oder weniger klaren Unterscheidungen zwischen Prä-, Jetzt- und Post-Phase, es kann aber auch Teil eines verlängerten Therapieprozesses sein (Jacobs 1986). Enactment scheint also ein nicht intendierter Verstoß gegen die Regel „Spre-chen, nicht Handeln“ zu sein und kann entweder eine neue Möglichkeit zur Integra-tion bedeuten oder den analytischen Prozess behindern.

Enactments können ganz plötzlich auftauchen, manche lassen sich aber auch vorher identifizieren, z. B. in Fantasien, Gedanken und Gefühlszuständen (Jacobs 2001). Am häufigsten kommt Enactment überraschend, dann sieht sich der Analy-tiker unerwartet etwas tun, was ungewöhnlich ist und nicht im Einklang mit der bei der psychoanalytischen Psychotherapie üblichen Praxis steht. Erst im Nachhinein

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lässt sich das Geschehen anschauen und erst dann lässt sich (wenn alles gut geht) das Geschehene verstehen.

Im Traumakontext können Enactments eine Möglichkeit darstellen, traumabezo-genes Material zu symbolisieren. Dazu Scarfone: Wenn Erinnern wirklich funktio-niert, sei es kein einfacher Akt des „Recall“ oder des „Evozierens“ („remembering is not, when it works, a simple act of recalling or evoking“). Vielmehr impliziere es die Transmutation von Erlebtem in eine neue Form, um es in das psychische Feld zu bringen, in dem Erinnern und Integrieren wirksam werden können (Scarfone 2011).

Im Traumakontext können Enactments also als Aktualisierung von Beziehungs-skripten oder -szenarios gesehen werden, wo unbewusstes, nicht symbolisiertes Material sowohl im Patienten als auch im Analytiker aktiviert werden kann. Dies wird als unvermeidbarer Teil der analytischen Interaktion gesehen. Das Ergebnis ist abhängig von der Fähigkeit des Patient-Analytiker-Gespanns, das Enactment in das psychische Feld zu bringen.

Man geht davon aus, dass der Druck in der Regel vom Patienten ausgeht, auch wenn gemeinsamer oder gegenseitiger Druck vorkommt (Mc Laughlin 1991; McLaughlin 1992), wenn Konflikte des Analytikers die Tendenz des Patienten zu agieren verstärken. In der Übertragung wird eine unbewusste Fantasie aktualisiert, der Druck wird über eine projektive Identifikation vermittelt, und wegen nicht gelös-ter Gegenübertragungsprobleme agiert der Analytiker hinein („acts in“).

Ich möchte versuchen, einige Aspekte dieser Prozesse kurz zu illustrieren.

Verlust und Trauma – eine Fallvignette

Fatima, eine Frau Ende Dreißig, war neun Jahre vor Beginn der Therapie als Flücht-ling aus einem Land im Mittleren Osten nach Norwegen gekommen. Sie kam 2- bis 3-mal pro Woche zur psychoanalytischen Psychotherapie im Sitzen, die Behandlung erstreckte sich über eineinhalb Jahre.

Sie berichtete von einer relativ glücklichen Kindheit, sie sei von ihren Eltern und Geschwistern geliebt worden und habe sogar eine Ausbildung abgeschlossen. Zum Zeitpunkt ihrer Verhaftung wegen Mitarbeit in einer nicht gewalttätigen politischen Vereinigung war sie verheiratet, arbeitete als Angestellte und befand sich im letzten Trimester ihrer Schwangerschaft. Sie war physisch misshandelt worden, u. a. durch Schläge auf den Unterleib, und psychisch, u. a. durch Drohungen und Isolation. Als sie erkrankte, litt sie an Mangelernährung und wurde nicht adäquat medizinisch ver-sorgt. Ihr Ehemann wurde zur gleichen Zeit verhaftet und wenige Monate später zu Tode gefoltert. Zur Entbindung wurde ihr gestattet, eine Klinik aufzusuchen, kurz darauf wurde ihre Flucht arrangiert. Als sie im Untergrund lebte, verstarb ihr Kind; an welcher Erkrankung, war nicht klar, vermutlich an Folterungen, Misshandlungen und durch die mangelnde medizinische Versorgung während der Schwangerschaft.

Nach dem Tod ihres Kindes und dem Tod ihres Ehemannes lebte sie etwa ein wei-teres Jahr versteckt und floh dann unter schwierigen Umständen aus ihrem Heimat-land. In dieser Zeit und vor ihrer Flucht nach Norwegen erlebte sie weitere schwere Traumata. In Norwegen angekommen wurde ihr von offizieller Seite kein Glauben geschenkt. Sie wurde gefangengenommen und in ein Drittland abgeschoben, wo sie

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einige Zeit unter jämmerlichen Bedingungen lebte, bevor sie erneut nach Norwegen einreisen durfte.

Wieder in Norwegen war sie deprimiert und suizidal, hatte schwere Essstörungen sowie posttraumatische und psychosomatische Symptome. In den darauf folgenden Jahren litt sie fast ununterbrochen an Alpträumen, Wieder-Erleben, Vermeidungsver-halten, Somatisierung, einer psychosomatisch bedingten Erkrankung (Ulcus duodeni) und rezidivierenden Depressionen. Dennoch gelang es ihr, sich in ganz erheblichem Maß in ihr neues soziales Umfeld zu integrieren. Sie lebte allein und hatte Freunde, doch keine Intimkontakte zu Männern. Ihr Leben im Exil war gekennzeichnet durch ein hohes Aktivitätsniveau, durch viel Hilfeleistung für andere und wenig Zeit für sich selbst. Scheinbar spiegelte dies ihr Bedürfnis, lieber zu agieren als zu fühlen.

Ihren Ehemann hatte Fatima ausgedehnt und explizit betrauert, so etwa mit Trauer-ritualen an seinem Geburtstag. Den Verlust ihres Kindes hatte sie beim Ersuchen um eine Behandlung nicht als Problem dargestellt. Dieser Verlust blieb im ersten Teil der Therapie ganz stumm, bis er in einer Sitzung, die auf eine einwöchige Therapiepause folgte, relativ dramatisch ans Licht kam.

Sie kam pünktlich, doch außer Atem, denn sie war gerannt, weil sie davon aus-gegangen war, sich zu verspäten. Als erstes sagte sie „Ich habe den Bus verloren“ („I lost the bus“: sie verwendete einen im Norwegischen idiomatischen Ausdruck, den man verwendet, wenn man zu spät kommt, doch gleichzeitig verwies dieser Aus-druck auf das Thema Verlust). Im ersten Teil der Sitzung sprach sie Stakkato-artig, beim Analytiker evozierte dies den dringenden Wunsch, ihr zu helfen und sie zu unterstützen.

Sie sprach von ihrer Einsamkeit während der Behandlungspause, ihrem Bedürfnis, sich an jemanden anlehnen zu können, einem Menschen zu vertrauen und ihm nahe zu sein. Der Analytiker affirmierte ihr Gefühl der Einsamkeit, das setzte eine Gegen-bewegung in Gang. Sie erzählte von einem progressiv eingestellten Freund, der der Überzeugung sei, man könne ganz leicht ohne die Unterstützung durch eine Familie auskommen. Fatimas Familie, ihre innerfamiliären Beziehungen und auch ihre ambi-valenten Gefühle in dieser Lebenssphäre waren während der gesamten Behandlung ein Thema gewesen. In diesem Teil der Sitzung wurden die Interventionen des Analy-tikers intellektuell und verloren an affektiver Resonanz. Auf diese Weise schloss sich der Analytiker dem Enactment an, mit dem Schmerzhaftes abgewehrt werden sollte.

Dann kam es zu einer Verschiebung („shift“). Der Analytiker sagte, er erinnere sich an ihre klar ausgesprochene Zuneigung zu ihrer Familie. Er sei ganz sicher, dass ihre Familie froh gewesen wäre, wenn sie, Fatima, eine Familie gegründet hätte. Sie wurde einige Minuten ganz still und sagte unter Tränen:

Ja, ich habe an meine Tochter gedacht, wenn ich sie gehabt hätte, sie wäre jetzt 13… und…

Sie weinte viel und wirkte fern, ein Wieder-Erleben von Szenen aus der Vergangen-heit war offensichtlich. Auf Zuspruch erzählte sie dann stockend, in kurzen Sätzen von der Geburt ihres Kindes, wie glücklich sie gewesen war, als sie seinen ersten Schrei gehört hatte, den sie wie einen Sieg empfunden hatte. In dieser Sitzung tauch-ten auch die Gefahren wieder in ihrer Seele auf, sie war verängstigt und verzweifelt. Noch als sie ging, hatte sie nicht mit dem Weinen aufhören können.

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Dieser Durchbruch von Erinnerungen bzw. Erinnerungsfragmenten kam für die Patientin wie für den Analytiker überraschend. Es handelte sich um ein Wieder-Er-leben des Traumaszenarios, „wie ein Film“, um ein gebrochenes Narrativ.

Es ging ihr körperlich schlecht in der Nacht, und als sie am folgenden Tag wieder kam, war sie immer noch deutlich mitgenommen. Allmählich wurde deutlich, was vor und während der vorangegangenen Sitzungen passiert war, was tatsächlich eine Aktualisierung des Dramas Kindstod repräsentierte.

Vor der Schlüsselsitzung hatte sie in drei aufeinander folgenden Nächten densel-ben Traum gehabt. Der Zusammenhang mit dem Tod ihres Kindes wurde ihr klar, während sie ihn schilderte:

Und dann plötzlich werde ich ganz;… ich fühlʼ’ mich, ich, ich war so; ich musste/ich habʼ’ ihnen nicht gesagtIn drei Nächten [vor der Schlüsselsitzung] habe ich geträumt, dass ich weine…, in meinem Hals war es ganz eng, und Spucke war an meinen Lippen. Es ist wie; dann habe ich gedacht, so, was ist das, warum ich mich fühle. Ich kriege nicht genug Sauerstoff, und. So wie schwer Atmen. Als ich, äh, mitten im Weinen war, als ich aufwachte.

Danach konnte sie beschreiben, wie das Kind gestorben war:Sie hatte damals versteckt gelebt, unter ärmlichen Umständen. Ihr Kind hatte Fie-

ber und Atemnot bekommen und war schließlich in ihren Armen aus Luftnot (Asphy-xie) verstorben. Ihre Verzweiflung und ihre Trauer waren abrupt unterbrochen wor-den, denn aufgrund ihrer gefährlichen Situation musste sie weiterziehen. Das Baby war rasch begraben worden, und der raue Umgangston unter ihren Kameraden hatte jegliche emotionalen Reaktionsversuche ihrerseits erstickt.

Nun lässt sich manches, was in ihrer Therapie geschehen ist, rekonstruieren1. Sie hatte eine ausgesprochen positive, fast idealisierende Übertragung auf den Analy-tiker. Während der Therapiepause hatte sie sich äußerst einsam gefühlt. Das hatte unbewusste Erinnerungen ausgelöst an ihr Kind und an andere Menschen, die sie verloren hatte: ihren Ehemann und ihren Vater, als sie im Exil war. Als sie zur ersten Sitzung nach der Therapiepause kam, war sie außer Atem und empfand ein Gefühl von Verlust, das sich in ihrer initialen Bemerkung – „Ich habe den Bus verloren“ – zeigte. Charakteristika der Gegenübertragung waren der verzweifelte Wunsch zu helfen und eine gefühlte Hilflosigkeit. Im Ergebnis kam es auf Seiten des Analytikers zu Distanzierung und intellektualisierung.

In der Rückschau konnten etliche frühere Therapieepisoden ausgemacht werden, in denen das Thema Verlust aufgetaucht und in denen auch von toten Kindern die Rede war. Das waren offensichtlich vorsichtige Versuche der Patientin gewesen, ihre schmerzvollste Erfahrung in die Therapie einzubringen. Von diesen Versuchen hatte sie sich aber wieder zurückgezogen und das Thema entweder intellektualisiert oder fallengelassen. In einer Kollusion mit der Patientin hatte auch der Analytiker das Thema Verlust vermieden. Ein klarer Zusammenhang bestand dabei mit seinen eige-

1 Der Behandlungsprozess wurde mit der Assimilationsanalyse longitudinal untersucht. Diese Analyse verfolgt die Entwicklung problematischer Erfahrungen während der Therapie; sie ist ein qualitatives Ver-fahren, das das Narrativ und prozedurale Aspekte im therapeutischen Dialog verwendet (Varvin 2003).

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nen Problemen und mit ungelösten Fragen seine eigenen Verluste betreffend. Diese Gegenübertragungsprobleme ließen sich nur im Rückblick bei der Ex-post-Evaluie-rung der Sitzungen identifizieren, verstehen und reflektieren.

Doch das Thema Verlust wurde für sie während der Unterbrechung vor der Schlüs-selsitzung immer akuter. Während dieser Zeit hatte sie ganz offensichtlich, teils unbewusst, den tragischen Verlust wieder durchlebt und war davon besetzt gewesen. Sie hatte sich mit ihrem toten Kind identifiziert. Über die projektive Identifizierung hatte der Analytiker die Rolle des hilflosen Helfers eingenommen. Diese brachte ihn dazu, die ihm von der Patientin zugeteilte Rolle zu übernehmen. Diese Interpretation wurde gestützt durch die subjektiven Gegenübertragungsreaktionen des Analytikers (d. h. sich fürsorglich, aber hilflos zu fühlen).

Die relative Abstinenz in der Sitzung ermöglichte es ihr, mit der Symbolisierung des traumatischen Verlusts zu beginnen. Die Träume waren offensichtlich ein Signal dafür, dass sie sich unbewusst auf das Wieder-Erleben des Kindstodes vorbereitete. In den Träumen gab sie dem Teil ihres Selbst eine Stimme, der sich mit dem um sein Leben kämpfenden Kind identifizierte.

Als das Verlustthema weiter bearbeitet wurde, fing Fatima an, den Verlust ihres Kindes mit anderen Verlusten – dem Tod ihres Ehemannes, dem ihres Vaters und anderen – zu integrieren. Indem der Verlust ihres Kindes auftauchte kam es zu Erin-nerungen an andere Verluste. Während der verbleibenden Therapiezeit arbeitete sie daran, diese zu integrieren und zu betrauern.

Fast erübrigt es sich sagen, dass dies ein anstrengender und mühsamer Prozess auch für den Analytiker war, der an seinen eigenen ungelösten Fragen arbeiten musste. Ich würde nicht sagen, dass dieser Prozess vollständig beendet wurde, doch die Behandlung hat in Fatimas Leben eine wesentliche Rolle gespielt. Sie litt nicht länger an Depressionen, hatte weniger somatische Schmerzen und – noch wichtiger: Sie begann einen neuen „way of life“. Sie war nicht mehr länger der unermüdliche Helfer, sie wendete Zeit für sich auf, für Selbstfürsorge und Entspannung, und es gelang ihr, eine Beziehung zu einem Mann einzugehen.

Fatima hatte sich identifiziert mit dem Kind, das sie verloren hatte, und den Analy-tiker über eine projektive Identifikation in die Position des hilflosen Helfers gebracht. Im Folgenden wird ein Fall geschildert, in dem der Analytiker zum Täter wurde.

Angst vor Hilflosigkeit – eine weitere Fallvignette

Anna kam aus Südamerika. Als sie fünfzehn Jahre vor Beginn der Therapie wegen der Zugehörigkeit zu einer politischen Gruppierung, die ihre Ziele mit friedlichen Mitteln verfolgte, festgenommen wurde, war sie verheiratet und im Schulwesen tätig. Sie verbrachte drei Monate im Gefängnis und mehr als zwei Jahre in einem Konzen-trationslager. Während dieser Zeit wurde sie schwer gefoltert. Eine spätere Erfah-rung – in einer engen Beziehung zu einem Mann nicht nur nicht respektiert, sondern auch zum hilflosen, gedankenlos vernachlässigten Opfer zu werden – reaktivierte die Gefühle, die sie als Gefolterte im Gefängnis und im Konzentrationslager gehabt hatte. Damals hatte sie sich oft in einer Position völliger Hilflosigkeit befunden, ohne eine Möglichkeit, stärksten Schmerzen und Degradierung zu entgehen.

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Ihre Probleme bestanden in rezidivierenden schweren Depressionen und einer umfassenden Somatisierungstendenz (vor allem in Form von Muskelschmerzen) sowie in Problemen mit intimen Beziehungen. Ferner litt sie an gestörtem Schlafver-halten und posttraumatischen Symptomen (Wieder-Erleben, Alpträume). Sie hatte verschiedene Ärzte und Physiotherapeuten um Behandlung gebeten, wiederholt ohne Erfolg. Bei näherem Hinsehen kann dies als negative Therapiereaktion angesehen werden. Ihr zentrales Problem konnte als in einer spezifischen Beziehungsdomäne liegend beschrieben werden, deren Bedeutung sich wenigstens zu einem Teil wäh-rend der Therapie herausstellte. Sie kam einmal pro Woche über eineinhalb Jahre.

Zu einem frühen Zeitpunkt während der Behandlung war ihre ambivalente Ein-stellung gegenüber der Therapie und dem ärztlichen Analytiker festzustellen. Sie hing zusammen mit einer tiefen Angst davor, in eine ohnmächtige Position gebracht zu werden, so wie sie es während der Folter erlebt hatte. Diese Erfahrung hatte gra-vierende Probleme verursacht, so auch eine Verschlechterung ihrer Fähigkeit, intime Beziehungen aufzubauen. Ihre ambivalente Einstellung und die Beziehungsprobleme wurzelten überdies in Beziehungsmustern, die sich in ihrer Kindheit herausgebildet hatten, in ihrer frühen Kindheit mit einem instabilen, zeitweise alkoholisierten Vater und einer fernen Mutter.

Ihre zentrale Problemerfahrung wurde sowohl desymbolisiert als auch ausge-drückt in der Somatisierung. Zu einem gewissen Grad wurde sie damit auch unter-drückt, vor allem im Zusammenhang mit Bezügen auf frühkindliche Konflikte. An dieser Stelle kann aus Platzgründen nur ein Teil dieser Geschichte dargelegt werden.

Früh in der Therapie wurden etliche Thematiken sichtbar, die in der dritten Sit-zung mittels DSA aufgedeckt werden konnten (Abb. 1).

Mittels der Dialogic Sequence Analysis, DSA, (Leiman 1997; Varvin 2003)2. konnten die folgenden Positionen beschrieben werden: 1: strebsames/ängstliches Mädchen vs. fordernde Autorität, 2: kindlich/hilfesuchend vs. möglicherweise empa-thisches Objekt und 3: klagend/defensiv vs. gefährlicher Anderer. Diese werden interpretiert als die Dilemmata, in denen sie sich zu Beginn der Therapie befand. Position 1 drückt ihren Wunsch nach Hilfe aus sowie einerseits die vorsichtige Zuver-sicht, dass sie diese bekommen könnte, und andererseits zugleich ihre Befürchtung, es könne sich herausstellen, dass sie verrückt oder unheilbar geschädigt, also auf Dauer hilflos sei (wie es ihre Folterer „versprochen“ hatten). Zwar hatte sie viele seelische Symptome und Probleme, doch sie versuchte, sich selbst und den Analyti-ker davon zu überzeugen, dass es nicht „so schreckliche Sachen“ gewesen wären, als dass sie verrückt oder dauerhaft geschädigt sei.

Nur in der kleinen Interjektion „aber ich habe nicht“ zeigte sie ein unkomplizier-teres hilfesuchendes Verhalten. Dies repräsentiert Position 2.

Die dritte Position drückte sich aus in einer defensiven, klagenden Stimme, diese signalisierte die später entwickelte negative Übertragung.

Die klagende/defensive und die strebsame/ängstliche Stimme wurden auf eine Schlüsselsitzung im letzten Teil der Therapie hin allmählich immer dominanter, als

2 Mit dem DSA (Dialogic Sequence Analysis)-Verfahren lassen sich auffällige, typische Beziehungsmus-ter (Subjekt-Objekt-Muster) in ihrer Entwicklung und Veränderung während ausgewählter Sequenzen identifizieren.

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sich ihre Ängstlichkeit verstärkte und ihre zentrale problematische Erfahrung in der Beziehung zum Analytiker immer deutlicher zum Vorschein kam. Darin drückte sich die ausgesprochen negative Übertragung aus.

Die Therapie entwickelte sich durch etliche Krisen hindurch und fokussierte all-mählich immer mehr auf die Beziehung zum Analytiker. Dies konnte als Wieder-holung eines wichtigen Aspekts des ursprünglichen Traumas angesehen werden, und zwar insofern als sie sich, wie schon viele Male zuvor, mit komplexen Motiven und

Abb. 1 Dritte Sitzung (Auszug) Dialogic Sequence Analysis, DSa. Drei Positionen sind zu unterscheiden: 1. strebsames/ängstliches Mädchen vs. for-dernde Autorität ( unterstrichen), 2. kindlich/hilfesuchend vs. möglicherweise empathisches Objekt ( halbfett), 3. klagend/de-fensiv vs. gefährlicher Anderer ( halbfett und unterstrichen)

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Hoffnungen an einen Arzt gewendet hatte. Auf der einen Seite wollte sie erreichen, dass sich ihr Gefühl betrogen worden zu sein, löste, auf der anderen Seite wollte sie sich rächen, indem sie einen Arzt hilflos machte. Der letztgenannte Wunsch hatte in vielen Fällen „Erfolg gehabt“, nämlich als Behandlungsversuche scheiterten. Bei-nahe hätte die psychoanalytische Behandlung das gleiche Ergebnis „erzielt“, nämlich eine erfolglose Wiederholung der ursprünglichen Traumatisierung.

Ich werde den Prozess, der in einer Schlüsselsitzung mit dem Auftauchen eines Haupt-Übertragungsthemas mündete, kurz beschreiben. Vor einer urlaubsbedingten Pause wurde die Patientin zunehmend depressiv und trug sich mit suizidalen Überle-gungen. Sie „überzeugte“ den Analytiker, ihr Antidepressiva zu geben. Nach der Ein-nahme reagierte sie sofort mit körperlichen Schmerzen und Angst. Sie beschuldigte den Analytiker, sie schlecht behandelt zu haben, sie habe das Gefühl, betrogen wor-den zu sein. Erinnerungen an die Folter tauchten auf, in den Fokus kam zunehmend die Rolle des Arztes. In einem komplexen Prozess gelangte sie zu einer Einsicht, als sie sagte, sie habe „diese Sachen einfach zusammengebracht“.

Die Versuche des Analytikers, sie mit Antidepressiva zu unterstützen hatte sie unbewusst wie die Folter empfunden, mit welcher der Arzt versucht hatte, sie zu schwächen und sie zu zwingen, unter Hypnose Informationen preiszugeben (was tra-gischerweise zur Festnahme ihres Bruders geführt hatte). Im Folgenden ein Auszug aus der Schlüsselsitzung:

Patientin: (Weinen, 48 s Pause) (schluchzt)Ich habe Probleme damit, das zu vergeben/wegen/bei Machtmissbrauch (schreit)da hat ein Arzt mitgeholfender nur da steht und sagt//aber sie kann noch ein bisschen weiter stehen(weint, 17 s Pause) weil es ein Arzt war, der da warbei//Folter, die war/mit Stromder/ stand an der Tür wie (nicht verständlich)gebogen wie eine Brücke/geformt wie ein Bogen,und kommen und untersuchen und sagen:„ja, es geht noch ein bisschen“ (weint).Analytiker: Also irgendwas an dieser Erfahrung spiegelt die Gefühle, die Sie hier

haben.Patient: (weint) Ja, ich habe das tatsächlich zusammengebrachtDer Prozess, der zu diesem Punkt geführt hat, könnte wie folgt verstanden werden:

• als Aktualisierung eines inneren Szenarios, in dem sie nun versuchte, eine schädi-gende Kausalkette zu verändern.

• Sie suchte nach Hilfe, erwartete, hilflos gemacht zu werden, wurde ängstlich, wies den Anderen zurück oder provozierte Zurückweisung mit dem Risiko, wieder so einsam wie zuvor zu sein. Die aktualisierung dieses Szenarios war repetitiv. im therapeutischen Kontext war der Outcome jedoch positiv, denn sie konnte mit dem Analytiker eine Beziehung aufbauen und ihn als (im Unterschied zum Folterer) gutes Objekt erkennen.

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• Der Analytiker wurde in die Aktualisierung hineingeführt durch ein Enactment, das auf seiner Hilflosigkeit angesichts des unmittelbaren Suizidrisikos beruhte. Offensichtlich wurden seine eigenen Probleme aktiviert, als er die psychologi-sche Behandlung und das gemeinsame Projekt – Verstehen – durch Medikamente unterbrach. Dennoch gelang ihm in einem kritischen Moment die Interpretation, durch welche Anna realisieren konnte, wie sie „diese Sachen einfach zusammen-gebracht hatte“.

Selbstverständlich musste diese Einsicht wiederholt durchgearbeitet werden. Dies geschah vor allem mit der Vaterbeziehung und ihrem Wiederaufleben während der Zeit der Folter. Traurigerweise wurde die Beziehung zu ihrer fernen Mutter, die sich in Hilflosigkeit und dem Gefühl völliger Einsamkeit während der Zeit im Gefäng-nis widerspiegelte, nicht hinreichend durchgearbeitet. Dennoch kam es insgesamt zu einer deutlichen Verringerung der Schmerzsymptomatik und der depressiven Ten-denzen sowie zu einer Verbesserung ihres Soziallebens.

Fazit

Ich habe versucht darzulegen, dass

1. traumatische Erfahrungen in der Übertragung aktualisiert werden,2. der Analytiker in ein Beziehungsszenario eingebunden wird, das sich meist erst im

Nachhinein interpretieren und verstehen lässt, 3. das zentrale Vehikel dafür oft die Gegenübertragungsaktualisierung ist und dass es

der Aufmerksamkeit für Gegenübertragungsreaktionen und -fantasien bedarf,4. es sich um eine in der Regel unbewusste Inszenierung („mise en scène“) handelt,

die für längere Zeit in der Therapie aufrechterhalten werden kann,5. nonverbale Kommunikationsaspekte im Zusammenhang mit traumatisierten Men-

schen unter folgenden Gesichtspunkten an Relevanz gewinnen:

a. Die wichtigsten Aspekte von Beziehungstraumata sind nichtverbaler Art und nur teilweise symbolisiert. Traumatisierte erleben eine Teil-Ausschließung, d. h. Teile des Symbolischen werden unterminiert (anders als bei der eher voll-ständigen Unterminierung der symbolischen Funktion bei einer Psychose). Ausgeschlossene Referenzen werden nicht in das Unbewusste integriert, sodass sie von außen in „das Wirkliche“ wieder auftauchen. Anders formu-liert: Sie erscheinen als Beta-Elemente, bisweilen auch als bizarre Objekte, bei-spielsweise in der Form von Halluzinationen. In diesem Sinn hat die Behand-lung von schwer Traumatisierten Ähnlichkeiten mit der Behandlung von Psychose-Patienten.

b. Der Traumatisierte hat die Erfahrung gemacht, dass Sprache pervertiert wird, während der Folter und in anderen grauenhaften Kontexten. Damit hat er gelernt, sich auf nonverbale Kommunikationsaspekte zu verlassen.

6. Dass so viel vom Fokus der interpersonalen Beziehungen mit schwer traumati-sierten Patienten von nichtverbalen Dimensionen abhängig ist, mag bis zu einem

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gewissen Grad erklären, warum Psychoanalyse (auch) „funktioniert“, wenn Ana-lysand und Analytiker unterschiedliche Muttersprachen haben. Vor Jahren hat Erik Homburger Erikson zur Kommunikation mit Exilanten und Einwanderern er-greifend formuliert: Sie „hören nicht, was [vom Analytiker] gesagt wird, sondern ‚hängen an‘ seinen Augen und an seinem Tonfall“ (Erikson 1964, S. 95). Daneben ist zu betonen, dass die psychoanalytische Behandlung selbst schon einen kultur-sensiblen ansatz darstellt.

7. Massive Traumatisierung destabilisiert grundlegende Strukturen menschlicher Beziehungen

− auf der Ebene der Intimität, auf der intrapsychische und interpersonale Funk-tionen mit der emotionsregulierung, der Primärversorgung, der basisidentität usw. befasst sind,

− auf der Ebene der Beziehungen von Individuen zur Gruppe, in der Identität und Entwicklungsaufgaben verhandelt werden,

− auf der kulturellen oder diskursiven Ebene, auf der Diskurse etabliert werden, die Beziehungen und Entwicklungen auf der individuellen sowie auf Gruppen-ebenen stabilisieren und ihnen Sinn verleihen.

Daher kann die Behandlung Traumatisierter nur schwer gelingen in einem soziokul-turellen Setting, in der dem Traumatisierungen von der Gesellschaft nicht anerkannt und auf anderen ebenen bearbeitet werden.

Literatur

Askevold F (1980) The war sailor syndrome. Dan Med Bull 27:220–224Erikson EH (1964) Identity and uprootedness in our time. Insight and Responsibility. Norton, New YorkFonagy P (2010) Attachment, trauma, and psychoanalysis: Where psychoanalysis meets neuroscience.

In: Leuzinger-Bohleber MEC, Canestri J, Target M (ed) Early development and its disturbances: Clinical, conceptual, and empirical research on ADHD and other psychopathologies and its episte-mological reflections. Karnac, London

Henningsen F (2012) Psychoanalyse mit traumatisierten Patienten. Trennung, Krankheit, Gewalt. Klett-Cotta, Stuttgart

Hua Y (2009) Brothers. Pantheon E Books, New YorkJacobs T (1986) On countertransference enactments. J Am Psychoanal Assoc 34:289–307Jacobs T (2001) On misreading and misleading patients: some reflections on communications, miscommu-

nications and countertransference enactments. Int J Psychoanal 82:653–669Laub D (2005) Traumatic shutdown of narrative and symbolization: A death instinct derivative? Contem-

porary Psychoanalysis 41:307–326Leiman M (1997) Procedures as dialogical sequences: a revised version of the fundamental concept in

cognitive analytic therapy. Br J Med Psychol 70:(Pt 2)193–207Leuzinger-Bohleber M (2012) Changes in dreams – From a psychoanalysis with a traumatised, chronic

depressed patient. In: Peter Fonagy HK, Leuzinger-Bohleber M, Taylor D (Hrsg) The significance of dreams. Karnac, London

Mc Laughlin JT (1991) Clinical and theoretical aspects of enactment. J Amer Psychoanal Assoc 39:595–614McLaughlin JT, Johan M (1992) Enactments in psychoanalysis (Panel report). J Am Psychoanal Assoc

40:827–841Niederland WG (1968) Clinical observations on the „survivor syndrome“. Int J Psychoanal 49:313–315Niederland WG (1981) The survivor syndrome: further observations and dimensions. J Am Psychoanal

Assoc 29:413–425Purnell C (2010) Childhood trauma and adult attachment. Health Couns Psychother J 20

17

1 3

Psychoanalyse mit Traumatisierten

Rosenbaum B, Varvin S (2007) The influence of extreme traumatisation on body, mind and social rela-tions. Int J of Psychoanal 88:1527–1542

Scarfone D (2011) Repetition: Between presence and meaning. Can J Psychoanal/Revue canadienne de psychoanalyse 19:70–86

Schottenbauer M, Glass CR, Arnkoff DB, Gray SH (2008a) Contributions of Psychodynamic Approaches to Treatment of PTSD and Trauma: A review of the empirical treatment and psychopathology litera-ture. Psychiatry 71:13–34

Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB, Tendick V, Gray SH (2008b) Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSD: Review and methodological considerations. Psychiatry 71:134–168

Taft CT, Kaloupek DG, Schumm JA, Marshall AD, Panuzio J, King DW, Keane TM (2007) Posttraumatic stress disorder symptoms, physiological reactivity, alcohol problems, and aggression among military veterans. J Abnorm Psychol 116:498–507

van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (1996) Traumatic Stress. The Guilford Press, New YorkVarvin S (2003) Mental survival strategies after extreme traumatisation. Multivers, CopenhagenVarvin S (2010) Trauma als Nonverbaler Kommunikation. Accepted for publication in Zeitschrift für psy-

choanalytische Theorie und PraxisVarvin S, Rosenbaum B (2011) Severely traumatized patients’ attempts at reorganizing their relations to

others in psychotherapy: An enunciation analysis. In: Freedman N, Hurvich M, Ward R (ed) Another kind of evidence. Studies on internalization, annihilation anxiety, and progressive symbolization in the psychoanalytic process. Karnac, London

Vitriol VB, Ballesteros ST, Florenzano RU, Weil KP, Benadof DF (2009) Evaluation of an outpatient intervention for women with severe depression and a history of childhood trauma. Psychiatr Serv 60:936–942

Vaage AB (2010) Long-term mental health of Vietnamese refugees in the aftermath of trauma. Brit J Psych (2010) 196:122–125

Sverre Varvin, MD, Dr. Philos., Norwegian Psychoanalytical Society, National Centre for the Study of Violence and Traumatic Stress, Oslo, Norwegen.