BAB I

STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. ES

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan kantor

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Betawi

Alamat : Perum Puri Artha Sentosa Blok B4 no. 7 RT/RW 001/011

Bojong Gede, Bogor

1.2 ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 Mei 2015 pukul 12.30 WIB

Keluhan utama : Lenting-lenting berkelompok di paha kanan disertai bercak

merah dengan sisik kasar berwarna putih di seluruh badan

yang terasa nyeri dan gatal.

Keluhan tambahan : cepat lelah, pegal-pegal, nyeri sendi.

Riwayat penyakit sekarang:

Lima tahun sebelum masuk rumah sakit pasien didiagnosis psoriasis untuk pertama

kalinya. Mulanya bercak merah dengan sisik kasar berwarna putih ini muncul di

punggung pasien. Pasien berobat ke dokter kulit dan diberikan obat berupa salap racikan

dan metrotrexat. Penyakit ini sering kambuh bila pasien banyak pikiran. Bila penyakit ini

kambuh biasanya pasien mengobatinya sendiri dengan menebus kopi resep di apotek.

Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan pada daerah

pergelangan kakinya timbul bercak merah sebesar jagung dengan sisik kasar berwarna

putih, bercak tersebut semakin lama semakin menebal, membesar, dan timbul juga pada

bagian lain seperti punggung, kepala, wajah, dan seluruh badan pasien. Bercak ini

dirasakan gatal. Sebelum bercak ini timbul pasien mengatakan sedang banyak pikiran.

1

Riwayat penggunaan obat seperti penisilin, propanolol, prednison dalam beberapa waktu

sebelum gejala timbul disangkal. Pasien juga mengatakan dirinya tidak memiliki

kebiasaan minum alkohol dan merokok.

Dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan sendi-sendi kedua

kakinya bengkak dan terasa nyeri. Hal ini membuat pasien sulit untuk berjalan. Pasien

sempat berobat ke dokter, dokter menyarankan pasien untuk mendapat pengobatan di

RSPAD Gatot Subroto. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dari dokter yang

merujuknya.

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan bengkak dan nyeri pada kaki

masih dirasakan namun sudah berkurang. Setelah dilakukan pemeriksaan di poli kulit

RSPAD Gatot Soebroto pasien dinyatakan menderita psoriasis dan diberikan asam

salisilat. Dokter meminta pasien untuk melakukan pemeriksaan darah.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menyadari adanya lenting di paha

kanannya. Lenting ini berwarna putih berukuran sekitar 1 mm. Lenting ini terasa sangat

nyeri.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, lenting pada paha kanannya semakin

banyak dan membentuk kelompok. Lenting ini terasa semakin nyeri dan membuat pasien

semakin sulit untuk berjalan. Bercak merah dengan sisik kasar berwarna putih di seluruh

badan ini masih ada dan dirasa semakin gatal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

2

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status gizi

Berat badan : 72 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : 26,44 kg/m2 (Overweight)

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.9oC

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : bentuk normal, sekret (-)

Telinga : bentuk normal, sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Thorax

Jantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

1.4 STATUS DERMATOLOGIKUS

Lokasi : regio generalisata

Effloresensi : tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga

plakat, sebagian konfluen, disertai skuama kasar, tebal, berlapis warna

putih.

3

Gambar 1. Regio Generalisata Bagian Anterior

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga plakat, sebagian

konfluen, disertai skuama kasar.

4

Gambar 2. Regio Generalisata Bagian Posterior

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga plakat,

sebagian konfluen, disertai skuama kasar.

5

Gambar 3. Regio Generalisata Bagian Anterior-Posterior

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga plakat, sebagian

konfluen, disertai skuama kasar, tebal, berlapis warna putih.

Gambar 4. Plak Eritematosa pada Regio Scalp

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran numular hingga plakat, sebagian

konfluen, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih.

6

Gambar 5. Fascialis

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran miliar hingga numular, sebagian

diskret, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih.

Gambar 6. Regio pubik

Tampak plak eritematosa, multipel, berukuran numular hingga plakat, sebagian konfluen,

disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih.

7

Gambar 7. Tungkai atas kanan

Tampak papul-plak eritematosa, sebagian hiperpigmentasi, multipel, berukuran miliar

hingga plakat, sebagian konfluen, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih

dan pustul berukuran miliar berkonfluen membentuk lake of pus.

Gambar 8. Regio palmar manus dekstra sinistra

Tidak tampak adanya kelainan.

8

Gambar 9. Dorsum manus dextra-sinistra

Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran miliar hingga numular, sebagian

diskret, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih

Gambar 10. Digiti I dextra

Pitting nail (+), onikolisis (-), hiperkeratosis subungual (-), distrofi (-)

9

Gambar 11. Regio plantar pedis.

Tidak tampak adanya kelainan.

Gambar 12. Regio dorsum pedis dextra.

Tampak onikolisis dan pitting nail digiti I pedis dekstra,

subungual hiperkeratosis (-), distrofi (-)

10

Gambar 13. Regio lingua.

Tidak tampak geographic tongue.

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Mei 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hematologi Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

11.9*

36*

4.3*

6100

387000

12-16 gdL

37-47%

4.3-6.0 juta/µL

4,800-10,800/µL

150,000-400,000/µL

11

MCV

MCH

MCHC

Kimia Klinik

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Kolestrol total

Trigliserida

Kolestrol HDL

Kolestrol LDL

Ureum

Kreatinin

Asam urat

Glukosa Darah (Puasa)

Glukosa Darah (2 jam PP)

Urinalisis

Urine lengkap

- Warna

- Kejernihan

- pH

- Berat jenis

- Protein

- Glukosa

- Bilirubin

- Nitrit

- Keton

- Urobilinogen

- Eritrosit

- Leukosit

- Silinder

- Kristal

- Epitel

84

28

33

14

9

170

171*

36

100

17*

0.6

4.5

78

85

Kuning

Agak keruh

6.0

1.025

-/Negatif

-/Negatif

-/Negatif

-/Negatif

-/Negatif

Positif 1

0-0-1

2-3-2

-/Negatif

-/Negatif

+/positif 1

80-96 fL

27-32 pg

32-36 g/dL

< 35 U/L

< 40 U/L

< 200 mg/dL

< 160 mg/dL

> 35 mg/dL

< 100 mg/dL

20-50 mg/dL

0.5-1.5 mg/dL

2.4-5.7 mg/dL

70-100 mg/dL

< 140 mg/dL

Kuning

Jernih

4.6-8.0

1.010-1.030

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif – Positif 1

< 2/LPB

< 5/LPB

Negatif / LPK

Negatif

Positif

12

- Darah

- Lain-lain

-/Negatif

-/Negatif

Negatif

Negatif

Pemeriksaan gram tidak dilakukan karena pasien menolak (merasa kesakitan).

1.6 RESUME

Pasien perempuan, Ny. ES, berusia 37 tahun, yang memiliki riwayat psoriasis sejak 5

tahun lalu datang dengan keluhan terdapat lenting-lenting berkelompok di paha kanan

yang terasa nyeri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai bercak merah dengan

sisik kasar berwarna putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 3 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Faktor yang memicu kekambuhan pasien adalah stres emosional.

Pada status generalis keadaan gizi overweight, tekanan darah 140/90, pemeriksaan lain

dalam batas normal. Status dermatologikus pada regio generalisata tampak papul-plak

eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga plakat, sebagian konfluen, disertai

skuama kasar, tebal, berlapis warna putih. Pada tungkai atas kanan tampak papul-plak

eritematosa, sebagian hiperpigmentasi, multipel, berukuran miliar hingga plakat,

sebagian konfluen, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih dan pustul

berukuran miliar berkonfluen membentuk lake of pus. Pada dorsum manus dextra-

sinistra tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran miliar hingga numular,

sebagian diskret, disertai skuama, kasar, tebal, berlapis berwarna putih, dan terdapat

pitting nail pada digiti I sinistra. Pada regio dorsum pedis tampak onikolisis dan pitting

nail digiti I pedis dekstra.

1.7 DIAGNOSIS KERJA

- Psoriasis pustulosa generalisata

1.8 DIAGNOSIS BANDING

- Acute generalized exanthema pustulosis

1.9 ANJURAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

- Pemeriksaan histopatologi

- Konsul penyakit dalam

1.10 PENATALAKSANAAN

13

Non medikamentosa

- Bed rest

- Tidak menggaruk bagian lesi yang gatal

- Hindari faktor pencetus (stres)

Medikamentosa

- Tab methotrexate 1x5 mg/hari/po, tiap 12 jam, 3x/minggu

- Tab loratadine 1x10 mg/hari/po

- Asam Salisilat 3 %

Lanolin 50 mg

Vaselin album 100 gr

mf al ung

S2 dd ue

- Lar solution fl no 1

S2 dd ue (untuk kulit kepala)

1.11 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

14

1.12 FOLLOW UP

Tanggal 29 Mei 2015

S: Gatal dan nyeri sudah berkurang

O: Status dermatologis

Lokasi: regio generalisata

Efloresensi: - Tampak papul-plak eritematosa, multipel, berukuran lentikular hingga

plakat, sebagian konfluen, disertai skuama halus, warna putih.

Pada tungkai atas kanan tampak pustul berukuran miliar berkonfluen berkurang.

A: Psoriasis pustulosa generalisata

P: Tab loratadine 1x10 mg

Tab asam folat 1x4 mg

Asam salisilat 3% + lanolin 50 mg + vaselin album 100 gr

Lar solution

Menyarankan pasien untuk tidak menggaruk lesi dan menghindari stres

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PSORIASIS PUSTULOSA GENERALISATA

2.1 Definisi

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan

residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama

yang kasar, berlapis-lapis, dan transparan; disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz, dan

Kobner.1

2.2 Epidemiologi

Psoriasis terjadi secara global. Prevalensi pada populasi bervariasi dari 0.1%

hingga 11.8%. Kejadian tertinggi yang dilaporkan di Eropa adalah di Denmark

(2.9%) dan Pulau Faeroe (2.8%). Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 2.2% hingga

2.6%. Prevalensi psoriasis Afrika-Amerika (Afrika 1.3% banding 2.5% pada Amerika

kulit putih). Angka kejadian psoriasis sangat rendah di Asia (0.4%). Kejadian

psoriasis pada laki-laki sama dengan perempuan. Psoriasis dapat dimulai pada semua

tingkatan usia, tetapi jarang pada usia di bawah 10 tahun. Biasanya timbul pada usia

antara 15-30 tahun.1,2

2.3 Etiopatogenesis

Faktor genetik berperan. Berdasarkan penelitian, pasien yang salah satu orang

tuanya menderita psoriasis berisiko 34-39% terkena psoriasis, sedangkan bila tidak

ada orang tua pasien yang menderita psoriasis maka kemungkinan pasien terkena

psoriasis sebesar 12%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe psoriasis, yaitu

psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan

lambat bersifat non familial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah

bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-

B13, B17, Bw 57, dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2.

Psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. Psoriasis artritis juga dihubungkan

dengan HLA-B27.1

16

Faktor imunologik juga berperan. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli

untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T

pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD 4 dengan sedikit sebukan

limfositik dalam epidermis. Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi

oleh limfosit T CD 8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya

bertambah. Sel Langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis.

Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen. Pada

psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari.

Sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1998) berkesimpulan

bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih dari 90% kasus dapat

mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif.1

Faktor pencetus psoriasis diantaranya stres psikis sebagai faktor pencetus

utama, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, dan merokok.Faktor

endokrin mempengaruhi perjalanan penyakit. Pada waktu kehamilan umumnya

membaik, sedangkan pada masa pascapartus memburuk. Gangguan metabolisme,

contohnya hipokalsemia dan dialisis. Obat yang dapat menyebabkan residif ialah

beta-adrenergic blocking agents, litium, antimalaria, dan penghentian mendadak

kortikosteroid sistemik.1

2.4 Gejala Klinis

Sebagian penderita mengeluh gatal ringan terutama di kulit kepala dan

anogenital. Tempat predileksi psoriasis pada skalp, perbatasan daerah tersebut dengan

muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku dan lutut, telapak, dan daerah

lumbosakral yang dapat dilihat pada gambar 1.1,3

Gambar 1. Tempat Predileksi Psoriasis3

17

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan

skuama di atasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan

seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama

berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan

bervariasi, dapat miliar, lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika

seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya

pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus.1

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner

(isomorfik). Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi

putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias.

Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak

serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara

mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan

ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan

pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-

bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis

misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan

psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3

minggu.1

Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira

50%. Keterlibatan kuku ini meningkat seiring dengan usia, durasi, perluasan penyakit,

dan artritis psoriasis. Gambaran umum kuku psoriasis disebut dengan pitting nail atau

nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar (0,5-2 mm) dapat tunggal maupun

multipel. Pitting terjadi karena kelainan keratinisasi. Jari yang paling sering terkena

adalah ibu jari. Gambaran pitting nail dapat dilihat pada gambar 2.1,2

Gambar 2. Pitting nail2

18

Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat

karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hiperkeratosis subungual) dan onikolisis

yang dapat dilihat pada gambar 3 dan 4.1

Gambar 3. Hiperkeratosis Subungual2

Gambar 4. Onikolisis2

Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula

menimbulkan kelainan pada sendi yang dikenal dengan psoriasis artritis. Insiden

psoriasis artritis adalah 5-8%. Kelainan ini terkait MHC kelas I, umumnya bersifat

poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak

terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi

kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan. Pada psoriasis artritis

dapat diberikan metotrexat. 2,3

Bentuk klinis

19

Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis, yaitu:

1. Psoriasis vulgaris, psoriasis tipe plak

Psoriasis vulgaris atau yang disebut juga tipe plak karena lesi-lesi pada

umumnya berbentuk plak merupakan bentuk psoriasis yang paling umum.

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) bersisik,

terdistribusi pada bagian ekstensor anggota gerak khususnya siku, lutut, kulit

kepala, daerah lumbosakral, bokong, dan genital. Gambaran psoriasis vulgaris

dapat dilihat pada gambar 5.1,2

Gambar 5. A-F Lokasi Psoriasis Vulgaris2

2. Psoriasis gutata (eruptif)

Psoriasis gutata berasal dari kata latin gutta yang berarti tetesan. Kelainan

psoriasis gutata berdiameter tidak lebih dari 1,5 cm. Timbulnya mendadak dan

diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas

setelah influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu

juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bakterial maupun viral.

Gambaran psoriasis gutata dapat dilihat pada gambar 6.1,2

20

Gambar 6. Psoriasis Gutata pada Tungkai (A), Tangan (B),

dan Punggung (C-D)2

3. Psoriasis inversa (psoriasis fleksural)

Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor. Psoriasis inversa

juga dapar ditemukan pada lipatan kulit seperti axila. Skuama umumnya

minimal, batas eritema jelas. Gambaran psoriasis inversa dapat dilihat pada

gambar 7.1,2

Gambar 7. Psoriasis Inversa. A. Plak Merah Mengkilap. B. Napkin Psoriasis 2

4. Psoriasis eksudativa

Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis dalam bentuk

kering, tetapi pada jenis ini kelainannya bersifat eksudatif.1

5. Psoriasis seboroik (seboriasis)

21

Gambaran klinis seboriasis ditandai adanya bercak eritematosa dengan skuama

yang berminyak dan sedikit lunak di daerah seboroik (kulit kepala, lipatan

nasolabial).1

6. Psoriasis pustulosa

Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa, yaitu:

a. Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber)

Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai

telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa

kelompok-kelompok pustul kecil steril, di atas kulit yang eritematosa,

disertai rasa gatal.1

b. Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch)

Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) dapat ditimbulkan

oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat, yang tersering karena

penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan

derivatnya, serta antibiotik beta laktam yang lain, hidroklorokuin,

kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, dan

fenilbutason. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia,

hipoparatiroidisme, sinar matahari, progesteron, alkohol, stres

emosional, serta infeksi bacterial terutama Streptococcus group A dan

virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah

mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum

pernah menderita psoriasis. Psoriasis pustulosa generalisata berkorelasi

dengan HLA B-27. Hal ini berhubungan dengan kejadian poliartritis.

Gejala awalnya ialah kulit nyeri, rasa terbakar hiperalgesia disertia

gejala umum berupa demam dalam beberapa hari, malaise, nausea,

anoreksia dapat berkembang menjadi dehidrasi dan sepsis. Plak

psoriasis yang telah ada makin eritematosa, timbul banyak plak dan

eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak

pustul steril miliar (2-3mm) pada plak-plak tersebut. Pustul tersebar

pada badan dan ekstremitas, termasuk kuku jari, telapak tangan, dan

telapak kaki. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake

of pus berukuran beberapa cm. Gambaran psoriasis pustulosa

generalisata dapat dilihat pada gambar 8.1,2

22

Gambar 8. A-B Psoriasis Pustulosa Generalisata (Von Zumbusch)2

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis (leukosit

dapat mencapai 20.000/ul), kultur pus dari pustul steril, dan pada gambaran

histologi menunjukkan karakteristik pustula Kogoj yaitu kelompok neutrofil di

stratum spinosum dan perubahan khas epidermis psoriasis seperti hiper dan

parakeratosis atau pemanjangan rete ridges. Komplikasi yang ditimbulkan

dapat berupa gangguan pernapasan akut dan infeksi sekunder.1,4,5

7. Psoriasis eritoderma

Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu

kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas mengenai seluruh tubuh

yang dapat dilihat pada gambar 9.1

23

Gambar 9. Psoriasis Eritoderma.Hiperkeratosis dan Deskuamasi (B dan C)2

Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat

eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak

samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi. Penderita

dengan eritoderma psoriasis akan kehilangan panas yang berlebihan karena

vasodilatasi berlangsung menyeluruh. Hal ini dapat mengakibatkan

hipotermia. Penderita dapat menggigil dalam upaya meningkatkan suhu tubuh.

Kulit psoriasis sering hipohidrotik akibat oklusi saluran keringat. Selain itu,

dapat terjadi gagal jantung akibat peningkatan curah jantung, gangguan fungsi

hepar, dan gangguan fungsi ginjal.1

2.5 Pemeriksaan Histopatologi

Psoriasis memberikan gambaran histopatologi yang khas yakni parakeratosis

dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses

Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.1

Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan

keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di

dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum

korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang

polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis

didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang

limfosit dan monosit.1

24

2.6 Diagnosis Banding

Jika gambaran klinisnya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis

psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit yang

tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa.1

Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di

pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan

yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung

ditemukan adanya jamur.1

Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis.

Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka

yang juga menderita sifilis, pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh dan tes

serologik untuk sifilis positif.1

2.7 Penatalaksanaan

Secara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara

sistemik, pengobatan secara topikal, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan

dengan cara Goeckman.1

1. Pengobatan Sistemik

a. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen

prednisone 30 mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan

lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan

menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.1

b. Obat Sitostatik

Obat sitostatik yang biasa digunakan adalah metotrexate (MTX). Obat

ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga

menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan

replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek

hambatan sintesis.1

Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis artritis

dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol

dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar,

ginjal, sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC,

25

Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate

diberikan dengan dosis inisial 5 mg per oral pada penderita dengan psoriasis

untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak

terjadi efek yang tidak diinginkan maka metotrexate diberikan dengan dosis 3

x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5 mg,

jika tidak ada perbaikan dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu secara

bertahap, dosis ditingkatkan sampai mencapai dosis terapeutik berkisar 10-15

mg/minggu, maksimal 25-30 mg/minggu. Efek terapi biasanya membutuhkan

waktu 4-8 minggu. Cara lain adalah dengan pemberian metotrexate i.m dosis

tunggal sebesar 7,5 – 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak

menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah

terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara

topikal.1

Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologi, urin lengkap,

fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian

metotrexate dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsi hepar

setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar

abnormal maka dilakukan biopsi hepar bila dosis total mencapai 1 gram.1

Efek samping dari penggunaan metotrexate adalah nyeri kepala,

alopesia, gangguan saluran cerna, sumsum tulang, hepar dan lien. Pada saluran

cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi

yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi

sumsum tulang menyebabkan timbulnya leukopenia, trombositopenia dan

kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.1

Asam folat diberikan dengan dosis 1-5 mg/hari untuk mengurangi efek

samping seperti mual dan anemia megaloblastik tanpa mengurangi efektifitas

anti psoriasis. Lecovorin kalsium (asam folinik) merupakan satu-satunya

antidotum toksisitas hematologi MTX sehingga bila terjadi kelebihan dosis

maka diberikan lecovorin kalsium (asam folinik) dengan dosis 20 mg secara

parentral atau oral, dosis selanjutnya diberikan setiap 6 jam.2

26

c. Levodopa

Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada

beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan

levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa

menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250

mg – 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia,

hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung.1

d. Diaminodifenilsulfon

Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis

pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya

adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.1

e. Etretinat (tegison ®, tigason ®¿ dan Asitretin (neotigason®)

Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan

bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek

sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula

digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut

mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.

Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum

terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari. Efek

sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata,

dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan

persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan

teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat

dihentikan. Asitretin (neotigason®) merupakan metabolit aktif etretinat yang

utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat.

Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan

etretinat yang lebih dari 100 hari.1

f. Siklosporin

Siklosporin sangat efektif untuk psoriasis dengan penyebaran luas,

psoriasis eritoderma, dan kelainan kuku pada psoriasis.Efeknya ialah

imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgbb/hari. Siklosporin bersifat nefrotoksik dan

27

hepatotoksik sehingga pengobatan sebaiknya dihentikan jika ada disfungsi

ginjal dan atau terjadinya hipertensi. Hipertensi yang diinduksi siklosporin

dapat diobati dengan nifedipin. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya

setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. Selain itu, pada penggunaan

siklosporin dapat menimbulkan gejala neurologi seperti tremor, sakit kepala,

parestesi, dan atau hipestesi. Pengobatan psoriasis jangka panjang dengan

siklosporin dosis rendah dapat meningkatkan risiko kanker kulit non

melanoma.1,2

g. Terapi biologik

Obat biologik merupakan obat yang baru, efeknya memblok langkah

molekular spesifik penting pada patogenesis psoriasis ialah infiksimal,

alefasep, etanersep, adalimumab, dan ustekimumab. Secara umum memiliki

aktivitas antipsoriasis yang kurang lebih sebanding dengan MTX dan risiko

hepatotoksisitas yang lebih rendah. Namun obat ini jauh lebih mahal dan

membawa risiko imunosupresif.1

Pada artritis psoriatik, bila ringan diobati dengan obat antiinflamasi

nonsteroid, bila berat dengan metotreksat. Bila kontraindikasi atau tidak

responsif MTX baru diberikan terapi biologi.1,2

2. Pengobatan Topikal

a. Preparat Ter

Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter. Ter merupakan

produk distalasi kering dari bahan organik yang dipanaskan tanpa oksigen.

Efek ter adalah anti radang dan mengurangi mitotik lapisan basal epidermis.

Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari:

Fosil, misalnya iktiol.

Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis,

yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari

batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan

memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik

digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif

28

daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun

kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter

dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi

dan menjadi eritroderma.1

Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena

berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor

karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 – 5%,

dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi

dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan

cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 – 5 %. Sebagai

vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi

terbaik.1,2

b. Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum

bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan

krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia

eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat

memberik efek samping di antaranya telangiektasis, sedangkan di lipatan

berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap

dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika

telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.1

Kortikosteroid biasanya dikombinasi dengan asam salisilat 3%;

kortikosteroid fluorinasi mempunyai daya kerja lebih baik, misalnya

triamsinolon asetonida 1%, betametason valerat 0,1%, fluosinolon asetonida

0,025% atau betametason benzoat 0,025%.1

c. Ditranol (Atralin)

Ditranol digunakan dalam pengobatan psoriasis terutama psoriasis

plak. Kekurangannya adalah mewarnai kulit, rambut, kuku, dan pakaian.

Antralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia dengan

efek anti peradangan yang poten. Terapi antralin dimulai dengan konsentrasi

rendah 0,05 sampai 0,1 %. Selanjutnya konsentrasi yang biasanya digunakan

0,2-0,8 persen dalam pasta, salap, atau krim. Lama pemakaian hanya ¼ – ½

29

jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

Untuk mencegah auto oksidasi, sebaiknya ditambahkan asam salisilat 1-2%.1

d. Calcipotriol

Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salap atau

krim 50 mg/g. Penggunaan dua kali sehari lebih efektif dibandingkan satu kali

sehari. Dosis yang direkomendasikan 100 g/minggu. Perbaikan setelah satu

minggu. Efektivitas salap ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-

valerat. Efek sampingnya pada 4 – 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan

tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang

setelah beberapa hari obat dihentikan.Selain itu perlu diperhatikan adanya

hiperkalsemia.1,2

e. Tazaroten

Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya

menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan

menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit

sehingga skuama dan ketebalan plak dapat berkurang. Tersedia dalam bentuk

gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan

dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat

penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa

gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.1

f. Emolien

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh

(selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salap dengan

bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan

akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Lebih baik digunakan segera

setelah mandi. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.1

g. Pengobatan dengan penyinaran

Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat

mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang

terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan

jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar

30

ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar

tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen

(8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama

dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.

Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak,

gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata

dikombinasikan dengan salap likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan

sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J

menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali

dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali.

Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and

Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak.1

3. PUVA

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang

sinergik. Mula-mula 10 – 20 mg psoralen diberikan, 2 jam kemudian dilakukan

penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu.

Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 – 4 minggu, setelah itu dilakukan

terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren.

PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa.

Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan

terjadi kanker kulit.1

4. Pengobatan Cara Goeckerman

Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal

dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai

ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat

fotosensitif. Lama pengobatan 4 – 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu.1

a. Psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber)

Pengobatannya sulit, bermacam-macam obat dapat digunakan. Tetrasiklin

diberikan selama 4 minggu, metrotreksat untuk bentuk yang parah dengan

dosis 15-25 mg per minggu, etretinat 25-50 mg sehari, kortikosteroid

(prednison) dengan dosis 40-50 mg sehari. Kolkisin juga dapat digunakan

31

dengan dosis 0,5 – 1 mg sehari, diberikan dua kali, setelah ada perbaikan dosis

diturunkan menjadi 0,2-0,5 mg sehari.1

b. Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch)

Kortikosteroid dapar dipakai sebagai pengobatan penyakit ini, dosis prednison

sehari 40 mg. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan.

Obat lain yang dapat digunakan ialah asitretin dengan dosis 2x25 mg sehari.

Kedua obat tersebut bila digabung lebih efektif. Jika menyembuh dosis

keduanya diturunkan, kortikosteroid lebih dahulu.1

2.8 Prognosis

Psoriasis bersifat kronis dan residif. Eritoderma psoriasis dan psoriasis

pustulosa generalisata memiliki prognosis yang buruk dengan kecenderungan menjadi

semakin parah dan persisten.1,2

2.9 Pencegahan

Tidak diketahui adanya pencegahan terhadap psoriasis.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M,

Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keenam. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2010.h.189-95.

2. Gudjonsson JE. Elder JT. Psoriasis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,

Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general

32

medicine. Volume 1. Eighth edition. New York: Mc Graw Hill; 2012.p.309-

48.

3. Wolff K, Johnson RA, Saavedra. Psoriasis and psoriasiform dermatoses. In:

Fritzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. Seventh

edition. New York: Mc Graw Hill; 2013.p.49-61.

4. Sterry W, Sabat R, Philipp S, editor. Pustular psoriasis. In: Sterry W, Sabat R,

Philipp S. Psoriasis diagnosis and management.UK: Wiley Blackwell Science;

2015.h.78-92.

5. Griffths CEM, Barker JNWN. Psoriasis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,

Griffiths C. Rook’s textbook of dermatology. Volume 1. Eighth edition. UK:

Wiley Blackwell Science; 2010.p.902-14.

33