Transtornos Mentais Decorrentes do Uso de Substâncias

Roberto Ratzke

Prof. Assistente da FEPAR

2009

Transtornos Mentais Induzidos Pelo Uso de Substâncias

• 1) Intoxicação

• 2) Abstinência

• 3) Psicoses

• 4) Transtornos do humor

• 5) Transtornos de ansiedade

• 6) Outros: delirium, demência, do sono, disfunções sexuais

Transtornos Mentais Por Uso da Substância:

• 1) Uso Nocivo (CID-10) ou Abuso (DSM-IVTR)

• 2) Dependência

Uso nocivo /abuso:

• -Uso nocivo (CID-10): dano à saúde física ou mental

• Abuso (DSM-IV): dano à saúde física, mental, problemas sociais, interpessoais, ocupacionais, uso em situações que representam perigo

• período de 12 meses

Dependência Química (DQ):

• - Forte desejo de usar a substância• - Dificuldade de controlar uso• - Persistência no uso apesar de

consequências nocivas• - Maior prioridade dada à substância em

relação a outras atividades ou obrigações• - Tolerância• - Abstinência

Tolerância:

• Necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou o efeito desejado.

OU• Acentuada redução do efeito com o uso

continuado da mesma quantidade de substância.

DSM-IVTR, 2000

Abstinência:

• Síndrome de abstinência característica para a substância

OU• A mesma substância (ou substância

estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência

DSM-IVTR, 2000

Critérios Diagnósticos para DQ:

• Durante 12 meses• Prejuízo clinicamente significativo• 3 ou + de 7 critérios: • 1) Tolerância• 2) Abstinência• 3) Uso em maiores quantidades ou por períodos

mais longos que o desejado

DSM-IVTR,2000

Critérios Diagnósticos para DQ:

• 4) Desejo persistente ou esforços mal sucedidos de reduzir ou controlar uso

• 5) Muito tempo gasto em obtenção• 6) Atividades sociais e recreativas importantes

abandonadas• 7) Uso persiste apesar da percepção de problemas

físicos ou psicológicos persistentes ou recorrentes

DSM-IVTR,2000

Principais substâncias psicoativas utilizadas em nosso meio:

• A) Nicotina

• B) Cafeína

• C) Álcool

• D) Cannabis

• E) Cocaína (e crack)

Principais substâncias psicoativas utilizadas em nosso meio:

• F) Anfetaminas

• G) Sedativos, ansiolíticos, hipnóticos

• H) Inalantes

• I) Opióides

• J) Alucinógenos

Álcool

Introdução:

• Consumido por 90 % da população adulta no Ocidente

• Ligado a mortalidade por acidentes de trânsito, violência e suicídio

• 20 a 40 % de pacientes internados em hospital geral (problemas ligados a álcool)

Farmacocinética:

• Etanol ou CH3CH2OH• Hidrossolúvel• Rapidamente absorvido no estômago (20 %) ou

intestino delgado (80 %)• Absorção gástrica: quantidade de alimentos,

superfície de contato• Absorção intestinal: velocidade de esvaziamento

gástrico, presença de alimentos ou tipo de bebidas

Farmacocinética:

• Distribuição rápida para quase todo o corpo

• Atravessa barreira hemato-encefálica e barreira placentária

• Metabolização: fígado, em aldeído

• Excreção: pulmões, suor, urina

Farmacodinâmica:

• Depressor do SNC• Ansiolítico: mimetiza GABA• Estimulante: ação dopaminérgica (bem-

estar e reforço)• Analgésico: diminui ação excitatória do

glutamato sobre NMDA• Ação em membranas plasmáticas do

neurônio, canais de cálcio

Epidemiologia:

• 17,1 % H e 5,7 % M dependência de álcool (Carlini et al., 2001)

• 50 % homicídios

• 50 % óbitos em acidentes de trânsito

• 25 % suicídios

Como medir o consumo de álcool?

• Unidade de álcool: 10 a 12 gramas de álcool puro

• Cerveja 350 ml: 17 gramas de álcool= 150 ml vinho=40 ml de destilados

Unidades de álcool e risco para a saúde (em unidades por semana)

Risco: Homens Mulheres

Baixo <21 <14

Moderado 21-50 15-35

Alto >50 >36

Mulheres toleram menos o álcool

• Maior gordura corporal

• Menor quantidade de álcool-desidrogenase

• Variações no metabolismo do álcool decorrentes do ciclo menstrual

Complicações Clínicas:

• Gastrointestinais

• Cardiovasculares

• Hematológicas

• Neurológicas

• Obstétricas

Gastrointestinais:

• Esofagite• Refluxo

gastroesofágico• Esôfago de Barret• Câncer de esôfago

• Diarréia crônica• Hepatite alcóolica• Pancreatite crônica• Cirrose hepática• Insuf. hepática

Cardiovasculares

• Miocardiopatia alcóolica

• Hipertensão arterial sistêmica

• Insuficiência cardíaca por deficiência de vitamina B1

Hematológicas

• Anemia megaloblástica

• Anemia por diminuição de produção de hemáceas pela medula óssea

• Anemia hemolítica

• Trombocitopenia

• Leucopenia

Neurológicas

• Polineuropatia periférica Demência

• Encefalopatia de Wernicke

• Síndrome de Korsakoff

• Amnésia (“blackouts”)

• Coma

• Convulsões

Obstétricas

• Síndrome Alcóolica Fetal:

Microcefalia

Malformações craniofaciais

Defeitos de membros e coração

Baixa estatura

Retardo Mental

Transtornos relacionados ao álcool:

• Abuso (uso nocivo) e dependência

• Induzidos por álcool: intoxicação, intoxicação patológica, abstinência, delirium, demência, transtornos amnésticos, Wernicke-Korsakoff, psicoses, alucinose, disfunção sexual, transtornos da ansiedade, do humor e do sono

Intoxicação - diagnóstico:

• Fala arrastada• Falta de coordenação• Marcha instável• Nistagmo• Prejuízo de atenção e

memória• Hiperemia conjuntival• Estupor, coma

• Desinibição• Querelância• Agressividade• Humor lábil• Dificuldade em

manter-se em pé• Rubor facial• Delirium

Intoxicação patológica:

• Ingestão pequena de álcool

• Início rápido

• Agressividade verbal e física intensas

• Comportamento não é típico da pessoa quando sóbria

Intoxicação - tratamento:

• Avaliar melhor local para tratamento (ex: pronto-socorro, UTI)

• medidas suportivas

• assegurar proteção ao paciente e equipe

• em geral, duração de 3 a 12 horas

Abstinência - diagnóstico:

• Hiperatividade autonômica

• Tremores (6 hs)• Insônia• Náusea ou vômitos• Ansiedade

• Convulsões (12-24 hs)• Delirium tremens (72

hs)• alucinações ou ilusões

visuais, táteis ou auditivas (8-12 hs)

Abstinência - tratamento:

• tipo I (leve e moderada):

• ambulatorial, internação domiciliar

• tiamina 300 mg IM + VO

• sedativos se necessário (Diazepam 20- 40 mg/d, Clordiazepóxido 100-200 mg/d, Lorazepam 4-8 mg/d VO)

Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71

Abstinência - tratamento:

• tipo II (grave) :

• internação hospitalar

• tiamina 300 mg IM + VO

• sedativos (Diazepam 10-20 mg h/h, Clordiazepóxido 50-100 mg h/h, Lorazepam 2-4 mg h/h VO) ou Diazepam 10 mg EV em 4 min.

Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71

Delirium- diagnóstico:

• Por intoxicação ou abstinência ( D tremens)

• 72 horas até 1 semana

• alteração no nível de consciência, hiperatividade autonômica, distorções perceptivas, alterações intensas na psicomotricidade

• doença física, desnutrição

Delirium- tratamento:

• Internação hospitalar

• Medidas suportivas (Ex: suporte respiratório)

• Abordar como abstinência complicada, tipo II

Demência:

• Cortical: apraxia, agnosia, afasia e disfunção de função executiva

• Avaliar outras causas (como traumas, desnutrição, infecção, etc.)

• demência persistente induzida por álcool (DSM-IV)

Síndrome de Wernicke-Korsakoff:

• Transtorno amnéstico persistente induzido por álcool (DSM-IV)

• Síndrome amnéstica (CID-10)

• encefalopatia álcoolica (Wernicke)

• deficiência de tiamina

Wernicke:

• Quadro agudo

• Ataxia, disfunção vestibular, confusão mental, oftalmoplegia

• Reversível com o uso de tiamina parenteral

Korsakoff:

• Quadro crônico

• Amnésia recente e anterógrada

• Confabulação

• 20 % são reversíveis com tiamina

Alucinose alcóolica:

• Alucinações, sem delírios

• Durante a abstinência de álcool

• Em geral duram 1 semana

• Crítica preservada

• Tratamento da abstinência, raramente necessário uso de antipsicóticos.

Epidemiologia:

• Uso na vida: 90 %

• Uso atual (1 a 3 meses): 60-70 %

• Problemas temporários: 40 %

• Abuso: 10 % H, 5 % M

Epidemiologia:

• 17,1 % H e 5,7 % M dependência de álcool (Carlini et al., 2001)

• 50 % homicídios

• 50 % óbitos em acidentes de trânsito

• 25 % suicídios

Etiologia:

• Desconhecida

• Multifatorial

• Fatores genéticos: familiares próximos 3-4 X problemas, adoção

• Fatores sociais, psicodinâmicos, comportamentais

Comorbidades:

• Primário X secundário

• Personalidade anti-social

• Transtornos Humor (30- 40 % depressão)

• Transtornos de Ansiedade (25 - 50 %)

• Esquizofrenia

Avaliação da Motivação para o Tratamento:

• 1) Pré-contemplação

• 2) Contemplação

• 3) Ação

• 4) Manutenção

Prochaska e DiClemente, 1986

Local de tratamento:

• Depende da motivação do paciente, apoio familiar

• Ambulatorial (atendimento primário, saúde mental)

• Hospital dia

• Internação domiciliar

• Internação hospitalar (desintoxicação)

Tratamento Psicoterápico:

• Motivar paciente para o tratamento: Entrevista Motivacional

• Intervenção breve: 1 a 3 consultas, abuso

• Promoção e manutenção de abstinência

• Intervenção Familiar

• Comportamental : prevenção de recaída

• Grupos de auto-ajuda (AA)

Terapia Farmacológica:

• Pouco eficaz sem psicoterapia associada

• Dissulfiram 250 mg/dia

• Naltrexone 50 mg/dia

• Acamprosato 2000 mg/d

• Tratamento de comorbidades