psikoterapide sonlanma: sonlanma aşamasında zorluklar İçeren

Click here to load reader

Post on 19-Jan-2017

222 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Psikoterapide Sonlanma: Sonlanma Aamasnda Zorluklar eren Bir Olgu

    Termination in Psychotherapy: A Case Report which Consists of the Difficulties in Termination Phase

    Nurhan EREN

    ZET

    Bu makalede, psikoterapide sonlanma sreci ele alnmakta ve son-lanma aamasnda zorluklar ieren bir olgu tartlmaktadr. Ma-kalede sunulan olgu, st dzey snr kiilik rgtlenmesi iinde yer almakta, DSM-IV I. eksende majr depresyon, II. eksende histrionik kiilik bozukluu ve izoid kiilik zellikleri gstermektedir. Olgunun psikoterapisinde psikodinamik ynelimli bireysel sanat psikoterapi yntemi kullanlmtr. Psikoterapinin ilk ylnda, danan terapiste kar olumlu bir aktarm gelitirerek terapisti idealize etmi ve ideal anne/kendilik nesnesi gereksinimini yanstmtr. Sanat psikoterapi-sinin kullanlmas (resim), danann travmatik ve kaotik isel yaan-tlar iin tayc bir kap ilevi salamtr. Danann yapt resimler, terapi ilikisinde bir ara oluturmutur. Resim yapma yoluyla dana-nn yetersizlik duygularnn onarmna ve kendini gelitirebilmesine olanak salanmtr. Bu aamada, terapistle zel bir ba kurulmas, danann kendilik nesnesi ihtiyacnn doyurulmasna ve depresif be-lirtilerin azalmasna yol amtr. Ancak ilerleyen aamada terapinin/terapistin snrlar fark edildiinde hayal krkl olumu, ayrlma-bi-reyselleme atmasnn aa kmasyla, danan bir yandan psiko-terapide kalmak dier yandan da ayrlmak istemitir. Ayn zamanda bu sre danann kendini ayr bir birey olarak grmeye ynelik a-balarn da balatmtr. nc yln sonunda danan planlandn-dan erken psikoterapiyi sessizce terk etmi, olumsuz aktarm yete-rince allamam, ancak bir yl sonra terapistle grmeye gelerek sreci tamamlayabilmitir.

    Anahtar szckler: Kiilik bozukluu; psikodinamik sanat psikoterapisi; son-lanma.

    SUMMARY

    In this paper, the termination phase in psychotherapy is discussed and a case report of a psychotherapy process which consists of difficulties in the termina-tion phase is presented. The personality structure of this case displays high-level borderline organization, a diagnosis of major depression according to Axis I and histrionic personality disorder, and schizoid personality features according to Axis II of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV). For this patient, individual art psychotherapy with psychodynamic orientation was used. In the first year of the psychotherapy process, the patient ideal-ized and reflected needs for ideal motherhood/self-object by developing a positive transference for the therapist. The utilization of art therapy (painting) can function as a container that holds traumatic and chaotic inner lives of the patient. It can serve as a means for a dyadic relationship with painting therapy and thereby allow repairing narcissistic structure and overall im-provement of well-being. In this individual study, depressive symptoms were resolved through fulfilling the patients need of self-object. However, in later stages when patient realized the limits of the therapy/therapist, a feeling of disappointment occurred and it revealed the patients struggle of separation-individualization and desire to terminate the psychotherapy process. At the same time, this process triggered the patients efforts to perceive herself as an individual. In the third year, the patient terminated the psychotherapy process without even informing the therapist. The outburst was considered an acting out response. To validate our assessment, the patient returned one year later to complete the process by interview with the therapist. In this case, the pa-tients object relationships, difficulties about the separation, and the effects of psychotherapy that continued after completing the process were presented.

    Key words: Personality disorders; psychodynamic art psychotherapy; termination.

    OLGU SUNUMU / CASE REPORT

    stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, Psikiyatri Anabilim Dal, Sosyal Psikiyatri Servisi, stanbul

    letiim (Correspondence): Dr. Nurhan EREN.e-posta (e-mail): nurhaneren@yahoo.com

    Psikiyatri Hemirelii Dergisi 2013;4(1):36-45Journal of Psychiatric Nursing 2013;4(1):36-45

    Doi: 10.5505/phd.2013.99608

    Geli tarihi (Submitted): 01.06.2013 Kabul tarihi (Accepted): 28.06.2013

    36

    Giri

    Psikoterapi ilikisi belli bir kuramsal yaklama gre be-lirlenmi bir ereve iinde; balang, geliim ve sonlanma aamalarndan oluan bir sreci kapsar. Her bir aamay, psi-koterapi ortamna/terapiste aktarlan yaantlar ve bu yaan-

    tlarn bugn ve gemi balantlarnn ele aln biimi be-lirler. Danann ve terapistin ayrlmaya/ayr bireyler olmaya verdikleri tepkiler psikoterapi srecinin temelini oluturur. Werbart (1997), psikoterapi srecinin balangcndan iti-baren ayrlma sreci ile ilgili kaygnn da baladn, Eer terapistten ayrlacaksam, niin balanaym? sorusunun, ba-lanma ve ayrlma ikilemini yansttn belirtmektedir.[1] Bu sre karlkl planlanm biimde sonlandnda bile, ay-rla bal olarak danann ve terapistin olumsuz duygular hissetmesi kanlmazdr.

    Psikoterapide SonlanmaPsikoterapi srecinin nemli bir ksmnda terapist ile ku-

    rulan iliki, aktarm nesnesi ilevi zerinden gelimektedir. Psikoterapinin sonlanma aamasnda danan hem aktarm

  • nesnesi olarak alglad, hem de yeni bir nesne olarak ili-kide olduu terapistten ayrlyor olmakla ilgili eitli duygu-lar yaar. Terapistin yeni bir nesne olarak kabul edilmesi, baarl psikoterapi srelerinde bile danann ve terapistin zorland bir durum olarak grlmektedir.[2] Psikoterapinin sonlanmas, danann terapisti gerek bir nesne olarak -bir-likte sorunlarnn zm iin altklar ve artk ayrlacak olduu bir profesyonel ve psikoterapinin getirdii tmgl (omnipotent) konumundan syrlm gerek bir insan olarak- grebilmesi anlamna gelmektedir. Bu durum ayn zamanda danann kendisini de ayr bir birey olarak alglayabilmesini salar. Ancak sonlanma aamasnda ayrlmaya diren olarak yaanan gerileme (regresyon) danann aktarm ilikisini sr-drmek zere hasta olarak kalma isteini ortaya karabilir ve terapisti bilind bu istekle ibirliine ekebilir. zellikle yeni ve deneyimsiz bir terapistin, danann onu koyduu zel konumu brakmas karmak bir hal alabilir.

    Psikanalizin erken gnlerinde S. Freud ve J. Breuer, ana-litik srecin sonlanmasn topografik kurama dayandrarak, bilinaltnn bilince kmas ile mmkn olacan belirt-milerdir.[3] Daha sonra Freudun aktarm nevrozunu kefet-mesiyle, analiste ynelik aktarmn zmlenmesi gibi yeni kriterler eklenmitir. Freud (1937), Analysis terminable and interminable yazsnda, psikoterapinin sonlanmas iin ge-rekli ideal koullar belirterek, grmeleri bitirmek iin iki koulun gerekletirilmi olmas gerektiini vurgulamtr. lk koul, danann artk belirtilerinden ac ekmiyor, ank-siyetesi ve engellenmeleri ile baa kabiliyor olmas, ikincisi ise; analistin bastrlm materyalin bilinli hale geldiine, mulk ve anlalmaz olann aa kavutuuna ve isel di-renlerin aldna kanaat getirmesidir. Freud, bu durumda endie verici patolojik srecin tekrarlamas ile ilgili korkunun da olmamas gerektiini vurgulamaktadr.[4] Sandor Ferenc-zi ise, bir analizin sonlanmasnda son noktay ne analistin, ne de danann koymadn, adeta kendiliinden geldiini, bu durum olutuunda bile danann arzularnn gerisinde baz nevrotik faktrlerin gizlenebileceinden kukulanlma-s gerektiini vurgulamaktadr. Ona gre, danan arzularn serbeste analize getirebildiinde, gerek ve fantezi dnyas arasndaki ayrm netletiinde, snrsz isel zgrlk, karar ve eylemlerinde kontrol salandnda gerek bir iyilemeden sz edilebilir.[5,6]

    Kendilik psikolojisi kuramnn ncs Kohut (1977), nar-sisistik kiilik bozukluu olarak tanmlad danan grubun-da esas olarak, ocuklukta, benlie ilikin psikolojik yaplarn oluumu srasnda meydana gelen eksikliklerden ve birincil soruna benzer nitelikte, savunma ve telafi etmeye ynelik ikincil yaplardan sz eder. Tedavinin sonlandrlmasnda iki amacn gerekletirilmesini ngrr: ncelikle, savunma amal yaplarn analitik olarak allmas, sonra benlikteki birincil eksikliin ortaya karlmas ve bu eksikliin derinli-

    ine ilenmesi (working through) ve dntrc iselletirme (transmuting internalization) yoluyla yeterli biimde doldu-rulmas gereklidir. Bu yolla eskiden eksik olan benlik yap-larnn artk gvenilir biimde ilevsel hale gelmesi salanr. Daha sonra, benlikteki birincil eksiklii kuatan savunmalar, tamamlayc yaplar ve bunlarn arasndaki ilikiler konusun-da bilisel ve duygusal olgunlama salanr. Bylece benlikte-ki eksikliin doldurulmas ile psikoterapinin son aamasna girilir.[7]

    Nesne ilikileri yaklam da psikoterapide sonlanma srecinin anlalmasna ok nemli katklar salamtr. Bu yaklam insann evresi ile (nemli dierleri ile) girdii etki-leim, iliki ve iletiimlerin sonucunda, ie alma (introjection), iselletirme (internalization), zdeleme (identification) ve ben kimliini (ego identity) oluturma srelerini geliimin odak noktas olarak grmekte ve esas olarak patolojinin bu srelerdeki bozukluklardan kaynaklandn vurgulamak-tadr.[8,9] Bu yaklama gre psikoterapinin hedefi, kiinin u anki gereklii zerinde etkili olan, erken dnem iselleti-rilmi patolojik nesne ilikilerinin incelenmesi, btnletiril-mesi ve yeniden onarlmasdr. Onarlma ve btnleme ta-mamlandnda, danan daha az ularda yaayp daha stabil kalabildiinde, sonlanma aamasna girildii dnlmelidir. En nemli nesne ilikisi kuramclarndan Klein, ideal ve ezi-yet verici figrler arasndaki gl blme azalarak zihinde iyi nesneler gvenli bir biimde kurulduunda, sonlanmay ko-numann erken olmayacan belirtmektedir.[8]

    Kuramsal bilgilere karn uygulamada, bir psikoterapi sreci ne zaman, nasl, hangi durumda sonlanr, bu srece ge-lindii nasl anlalr, srecin tamamlandna kim karar verir, psikoterapi srecinin tamamlanmadan bitirilmesi gereken durumlar olabilir mi? gibi sorularn cevaplanmas gereklidir. Bu sorulara ok eitli ve birbirine kart yantlar verilebilir. Ancak genel anlamda yol gsterici baz ana noktalar var-dr. Bunlar; danan ile birlikte balangta planlanm olan hedeflere ulalm olmas, planlanm hedeflere tam olarak ulalamamasna ramen danan ve terapistin ortak bir te-melde bitirmeye karar verdikle

View more