EsquizofreniaEsquizofrenia

Diagnóstico Clínico, sindromático, Diagnóstico Clínico, sindromático, evolutivo.evolutivo.

Es una enfermedad compleja.Es una enfermedad compleja.(Multifactorial)(Multifactorial)

Incidencia: 1%.Incidencia: 1%.

Edad de inicio: Edad de inicio: Durante la adolescencia.Durante la adolescencia.Al principio de la edad adulta.Al principio de la edad adulta.Segunda década –Cuarta Segunda década –Cuarta

década de la vida.década de la vida.

Edad media de inicio del 1er episodio Edad media de inicio del 1er episodio psicótico: 3ra década.psicótico: 3ra década.

ESQUIZOFRENIA

Robert Schumann

Afecta por igual a ambos sexos.Afecta por igual a ambos sexos.

Inicio:Inicio:

Brusco o Insidioso.Brusco o Insidioso.

Temprano o Tardío.Temprano o Tardío.

Etiología multifactorial-Etiología multifactorial-neuroanatómico.neuroanatómico.

Curso variable.Curso variable.

Patrón familiar (Carga genética)Patrón familiar (Carga genética)

ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

ALTERACIONESALTERACIONES

Síntomas positivos:

Reflejan un exceso o distorsión de las funciones mentales normales.

Comportamiento gravemente

desorganizado o catatónico

Organización

comportamental

Desorganizado.Lenguaje y comunicación

Alucinaciones.Percepción.

Ideas delirantes.Trastorno del pensamiento.

SÍNTOMAS POSITIVOSSÍNTOMAS POSITIVOS

IDEAS DELIRANTESIDEAS DELIRANTES Son creencias erróneas.Son creencias erróneas.

Mala interpretación de las Mala interpretación de las experiencias.experiencias.

Contenido:Contenido: persecución, persecución, autorreferencia, somáticos, autorreferencia, somáticos, religiosos, grandiosos.religiosos, grandiosos.

Extrañas: son improbables, Extrañas: son improbables, incomprensibles, robo del incomprensibles, robo del pensamiento, inserción del pensamiento, inserción del pensamiento, de control.pensamiento, de control.

No extrañas.No extrañas.

ALUCINACIONESALUCINACIONES

Modalidad sensorial:Modalidad sensorial: auditivas, visuales, olfativas, auditivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles.gustativas y táctiles.

Más frecuente auditivas:Más frecuente auditivas: voces conocidas o voces conocidas o desconocidas, amenazantes, desconocidas, amenazantes, percibidas distintas de los percibidas distintas de los pensamientos de la propia pensamientos de la propia persona.persona.

Alucinaciones hipnagógicas.Alucinaciones hipnagógicas.

Alucinaciones hipnopómpicas.Alucinaciones hipnopómpicas.

SINTOMAS POSITIVOSSINTOMAS POSITIVOS Pensamiento Desorganizado:Pensamiento Desorganizado:

Pérdida de las asociaciones.Pérdida de las asociaciones.

Lenguaje desorganizado:Lenguaje desorganizado: tangencial, incoherente (ensalada tangencial, incoherente (ensalada de palabras).de palabras).

Comportamiento Comportamiento desorganizado:desorganizado: despeinado, despeinado, vestir de una forma poco corriente, vestir de una forma poco corriente, comportamiento sexual comportamiento sexual inapropiado, agitación inapropiado, agitación impredecible.impredecible.

Comportamiento Catatónico: Comportamiento Catatónico: “Disminución de la reactividad al “Disminución de la reactividad al entorno”.entorno”.

ALTERACIONESALTERACIONES

Síntomas negativos:Síntomas negativos:

Reflejan una Reflejan una disminución o disminución o pérdida de las pérdida de las funciones mentales funciones mentales normales.normales.

Son difíciles de evaluar porque ocurren en Son difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad.continuidad con la normalidad.

Son inespecíficos.Son inespecíficos.

Pueden ser secundarios a otros factores.Pueden ser secundarios a otros factores.

Difícil distinción entre síntomas negativos Difícil distinción entre síntomas negativos y depresivos.y depresivos.

SÍNTOMAS NEGATIVOSSÍNTOMAS NEGATIVOS

AbuliaApatía y falta de fuerza de voluntad

que incluye incapacidad para tomar iniciativas propias.

Inicio del comportamiento dirigido a un objetivo

Alogia Empobrecimiento del

pensamiento que se infiere de la observación del lenguaje y

el comportamiento verbal

Fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje

Aplanamiento

afectivo

Restricción del:

Ámbito y la intensidad de la expresión emocional

SÍNTOMAS NEGATIVOSSÍNTOMAS NEGATIVOS

SÍNTOMAS NEGATIVOSSÍNTOMAS NEGATIVOS

Aplanamiento afectivo:Aplanamiento afectivo: inmovilidad y falta de inmovilidad y falta de respuesta a la expresión respuesta a la expresión facial del sujeto, contacto facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del visual pobre y reducción del lenguaje corporal.lenguaje corporal.

Alogia: Alogia: pobreza del habla, pobreza del habla, breve , poco fluida, vacía.breve , poco fluida, vacía.

Abulia: Abulia: incapacidad para incapacidad para iniciar y persistir en iniciar y persistir en actividades dirigidas a un actividades dirigidas a un fin.fin.

Anhedonia.Anhedonia.

Aislamiento social.Aislamiento social.

SÍNTOMAS Y TRASTORNOS SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOSASOCIADOS

Afecto inapropiado.Afecto inapropiado.Humor disfórico.Humor disfórico.Alteraciones del patrón Alteraciones del patrón

del sueño.del sueño.Alteraciones de la Alteraciones de la

actividad psicomotora.actividad psicomotora.Disfunción Disfunción

cognoscitiva.cognoscitiva.DespersonalizaciónDespersonalizaciónDesrealización.Desrealización.Preocupaciones Preocupaciones

somáticas.somáticas.

SÍNTOMAS Y TRASTORNOS SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOSASOCIADOS

Conducta Suicida:Conducta Suicida: un 40% un 40% realiza un intento y un realiza un intento y un 10-20% lo logra.10-20% lo logra.

AnsiedadAnsiedadDepresiónDepresiónTrastornos de la Trastornos de la

personalidad.personalidad.Signos neurológicos Signos neurológicos

menores.menores.Tomar en cuenta el contexto Tomar en cuenta el contexto

Socioeconómico o cultural.Socioeconómico o cultural.

ParanoideParanoide

DesorganizadaDesorganizada

Catatónica.Catatónica.

Indiferenciada.Indiferenciada.

Residual.Residual.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIASUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Ideas delirantesIdeas delirantes de tipo paranoide: deben ser notables de tipo paranoide: deben ser notables (de persecución, de celos, genealógicas, de misión (de persecución, de celos, genealógicas, de misión especial, de transformación corporal)especial, de transformación corporal)

AlucinacionesAlucinaciones: : auditivas voces amenazantes o auditivas voces amenazantes o

impositivas, alucinaciones olfatorias, gustativas, impositivas, alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales u otro tipo de sensaciones corporales).sexuales u otro tipo de sensaciones corporales).

En el cuadro clínico pueden hallarse pero no En el cuadro clínico pueden hallarse pero no predominar: predominar: embotamiento o incongruencia afectiva embotamiento o incongruencia afectiva Síntomas catatónicos o lenguaje incoherenteSíntomas catatónicos o lenguaje incoherente

ESQUIZOFRENIA PARANOIDEESQUIZOFRENIA PARANOIDE

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICAESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA

Embotamiento o superficialidad afectivos claros y Embotamiento o superficialidad afectivos claros y persistentes.persistentes.

Afectividad inadecuada o no congruente de forma clara y Afectividad inadecuada o no congruente de forma clara y persistentepersistente

(Presencia de uno)(Presencia de uno)

Comportamiento errático, vacío de contenido y desorganizado.Comportamiento errático, vacío de contenido y desorganizado. Marcado trastorno del pensamiento (lenguaje desorganizado, Marcado trastorno del pensamiento (lenguaje desorganizado,

divagatorio o incoherente)divagatorio o incoherente) (Presencia de uno)(Presencia de uno)

Alucinaciones o ideas delirantesAlucinaciones o ideas delirantes (pueden estar presentes pero no dominar)(pueden estar presentes pero no dominar)

1 ó más de los síntomas deben ser prominentes, 1 ó más de los síntomas deben ser prominentes, al menos al menos dos semanas:dos semanas:

estuporestupor (marcada disminución de la capacidad de (marcada disminución de la capacidad de reacción al ambiente y reducción de la actividad y de los reacción al ambiente y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o movimientos espontáneos) o

mutismomutismo..

excitaciónexcitación (actividad motriz sin propósito aparente, no (actividad motriz sin propósito aparente, no influida por estímulos externos).influida por estímulos externos).

catalepsia catalepsia (adopción y mantenimiento voluntarios de (adopción y mantenimiento voluntarios de posturas inadecuadas o extravagantes).posturas inadecuadas o extravagantes).

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICAESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

Negativismo Negativismo (resistencia, aparentemente sin motivo, a cualquier (resistencia, aparentemente sin motivo, a cualquier instrucción o intento de ser movilizado o presencia de movimientos instrucción o intento de ser movilizado o presencia de movimientos de oposicionismo).de oposicionismo).

RigidezRigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser movilizado).de ser movilizado).

Flexibilidad céreaFlexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).posturas impuestas desde el exterior).

Obediencia AutomáticaObediencia Automática (cumplimiento automático de las (cumplimiento automático de las instrucciones)instrucciones)

ESQUIZOFRENIA CATANÓNICAESQUIZOFRENIA CATANÓNICA

Al menosAl menos 44 de los siguientes síntomas negativos presentes de los siguientes síntomas negativos presentes doce meses previos al diagnósticodoce meses previos al diagnóstico::

inhibición psicomotriz o hipoactividadinhibición psicomotriz o hipoactividad

claro embotamiento afectivoclaro embotamiento afectivo

pasividad y falta de iniciativapasividad y falta de iniciativa

pobreza de la cantidad o del contenido del lenguajepobreza de la cantidad o del contenido del lenguaje

pobreza de la comunicación no verbal (expresión facial, pobreza de la comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual, modulación de la voz o postura).contacto visual, modulación de la voz o postura).

rendimientos sociales escasos o deterioro del aseo y rendimientos sociales escasos o deterioro del aseo y cuidado personal.cuidado personal.

ESQUIZOFRENIA RESIDUALESQUIZOFRENIA RESIDUAL

Leve

presente

presente

presente

ausente

Comportamiento

alterado

leve

presente

----------

presente

ausente

Afecto

alterado

leveleveResidual

presente presenteIndiferenciado

presente-------------Catatónico

presente-------------Desorganizado

ausentepresenteParanoide

Lenguaje

alterado

Ideas delirantes +

alucinacionesTipo

CUADRO COMPARATIVOCUADRO COMPARATIVO

ESTUDIOS TOMOGRÁFICOSESTUDIOS TOMOGRÁFICOS Dilatación ventricular y mayor Dilatación ventricular y mayor

pronunciamiento de surcos y pronunciamiento de surcos y cisuras evidentes desde el inicio cisuras evidentes desde el inicio del trastorno y.del trastorno y.

Disminución del volumen Disminución del volumen cerebral ventricular.cerebral ventricular.

La dilatación ventricular “r” con La dilatación ventricular “r” con mayor número de mayor número de hospitalizaciones. hospitalizaciones.

Se ha encontrado una reducción Se ha encontrado una reducción de un 3-5% del cráneo de un 3-5% del cráneo

Ya que el crecimiento cerebral Ya que el crecimiento cerebral induce el crecimiento del cráneo, induce el crecimiento del cráneo, estos hallazgos sugieren que el estos hallazgos sugieren que el proceso que causa la proceso que causa la esquizofrenia ocurre antes que esquizofrenia ocurre antes que finalice el crecimiento cerebralfinalice el crecimiento cerebral

ESTUDIOS TOMOGRÁFICOSESTUDIOS TOMOGRÁFICOS

Paciente esquizofrénica Paciente esquizofrénica de 34 años resistente a la de 34 años resistente a la terapéutica farmacológica terapéutica farmacológica neuroléptica clásica, con neuroléptica clásica, con síntomas negativos y síntomas negativos y alucinaciones auditivas alucinaciones auditivas persistentes. persistentes.

Se observan signos de Se observan signos de atrofia bitemporal a atrofia bitemporal a predominio derecho. predominio derecho.

ESTUDIOS POR RESONANCIA ESTUDIOS POR RESONANCIA MAGNÉTICAMAGNÉTICA

Pérdida de volúmen en el lóbulo temporalPérdida de volúmen en el lóbulo temporalPérdida del volúmen de la materia gris del Pérdida del volúmen de la materia gris del

lóbulo temporallóbulo temporalAusencia de degeneración cerebral como la que Ausencia de degeneración cerebral como la que

se ve en enfermedades degenerativas 6 meses se ve en enfermedades degenerativas 6 meses antes de la mismaantes de la misma

Lo anterior sugiere que el proceso que lleva a a Lo anterior sugiere que el proceso que lleva a a la esquizofrenia es un error del desarrollo que la esquizofrenia es un error del desarrollo que ocurre previamente al nacimiento más que ser ocurre previamente al nacimiento más que ser un proceso degenerativo o destructivo.un proceso degenerativo o destructivo.

IMÁGENES FUNCIONALES CON IMÁGENES FUNCIONALES CON PETPET

Un psicótico activo sin Un psicótico activo sin medicación muestra una medicación muestra una sobreactivación del lóbulo sobreactivación del lóbulo frontal frontal

Psicóticos crónicos no Psicóticos crónicos no medicados hipoactivación. medicados hipoactivación.

Cuando se da una tarea Cuando se da una tarea cognitiva (que utiliza los cognitiva (que utiliza los lóbulos frontales) los lóbulos frontales) los esquizofrénicos lo hacen esquizofrénicos lo hacen pobremente y no activan sus pobremente y no activan sus lóbulos frontales. lóbulos frontales.

Diferencias en la lateralidad del Diferencias en la lateralidad del lóbulo temporal y una lóbulo temporal y una disminución de la activación del disminución de la activación del lóbulo parietallóbulo parietal

La medicación antipsicótica La medicación antipsicótica activa los ganglios basales. activa los ganglios basales.

EVIDENCIA NEUROPATOLÓGICAEVIDENCIA NEUROPATOLÓGICA

Sistema límbico Sistema límbico anterior anterior (especialmente la (especialmente la amígdala y el amígdala y el hipocampo)hipocampo)

Ganglios basales Ganglios basales (caudado, núcleo (caudado, núcleo accumbens y accumbens y tubérculo olfatorio).tubérculo olfatorio).

EVIDENCIA NEUROPATOLÓGICAEVIDENCIA NEUROPATOLÓGICA

Disminución Disminución generalizada del generalizada del volumen cerebral volumen cerebral secundario a una secundario a una pérdida de axones, pérdida de axones, dendritas y sinapsis dendritas y sinapsis (a los que en conjunto (a los que en conjunto se les conoce como se les conoce como neuropilo).neuropilo).

NEUROQUÍMICANEUROQUÍMICA

Hiperactividad dopaminérgica Hiperactividad dopaminérgica (hipersensibilidad (hipersensibilidad postsináptica) postsináptica)

La administración de drogas La administración de drogas que incrementan la actividad que incrementan la actividad de la dopamina exacerban los de la dopamina exacerban los síntomas psicóticos.síntomas psicóticos.

Estudios post-mortem sobre Estudios post-mortem sobre neurotransmisores reportan neurotransmisores reportan incremento de los receptores incremento de los receptores D2 en regiones críticas del D2 en regiones críticas del cerebro (ganglios basales y cerebro (ganglios basales y sistema límbico) sistema límbico)

NEUROQUÍMICANEUROQUÍMICA Disminución en la densidad de Disminución en la densidad de

receptores 5-HT2Areceptores 5-HT2A Aumento de los 5-HT1A en la Aumento de los 5-HT1A en la

corteza prefrontal de pacientes corteza prefrontal de pacientes con esquizofrenia.con esquizofrenia.

El bloqueo de los receptores 5-El bloqueo de los receptores 5-HT2 juega un papel crucial en el HT2 juega un papel crucial en el control de los síntomas control de los síntomas psicóticos y la prevención de psicóticos y la prevención de efectos secundarios motores efectos secundarios motores relacionados con el bloqueo de relacionados con el bloqueo de receptores D2, pues al bloquear receptores D2, pues al bloquear los receptores 5-HT2 estimulan los receptores 5-HT2 estimulan las neuronas dopaminérgicas las neuronas dopaminérgicas permitiendo la liberación del permitiendo la liberación del neurotransmisor en el putamen neurotransmisor en el putamen y la corteza prefrontal y la corteza prefrontal

EVIDENCIA GENÉTICAEVIDENCIA GENÉTICA Es fuerte y consistenteEs fuerte y consistente El riesgo para desarrollar esquizofrenia El riesgo para desarrollar esquizofrenia

en la población general es del 1%. en la población general es del 1%. El riesgo de familiares de una persona El riesgo de familiares de una persona

afectada es como sigue:afectada es como sigue: hermanos: 8% hermanos: 8% Hijos con uno de los padres Hijos con uno de los padres

esquizofrénico: 12% esquizofrénico: 12% Gemelos dizigóticos: 12% Gemelos dizigóticos: 12% Hijos con ambos padres Hijos con ambos padres

esquizofrénicos: 40% esquizofrénicos: 40% Gemelos idénticos: 47% Gemelos idénticos: 47%

Cuando los gemelos idénticos son Cuando los gemelos idénticos son criados por padres adoptivos se criados por padres adoptivos se mantiene el mismo riesgo. mantiene el mismo riesgo.

Mientras la esquizofrenia sea más Mientras la esquizofrenia sea más severa hay mayor probabilidad que severa hay mayor probabilidad que ambos gemelos tengan el desordenambos gemelos tengan el desorden

La influencia genética sobrepasa a la La influencia genética sobrepasa a la influencia del medio influencia del medio

ESTUDIOS COGNITIVOSESTUDIOS COGNITIVOS

Dificultades en funciones superiores tales como: Dificultades en funciones superiores tales como: atención, insight, juicio, capacidades de atención, insight, juicio, capacidades de abstracción, comprensión y retención de material abstracción, comprensión y retención de material verbal y no verbal complejo y en el reconocimiento y verbal y no verbal complejo y en el reconocimiento y producción de afectos no verbales (leer la expresión producción de afectos no verbales (leer la expresión emocional en rostros, la produccción de emocional en rostros, la produccción de sonidos/tonos emocionales al hablar) sonidos/tonos emocionales al hablar)

El patrón de déficit es frecuentemente único al El patrón de déficit es frecuentemente único al individuo aunque algunos patrones entre sub-individuo aunque algunos patrones entre sub-grupos pueden encontrarsegrupos pueden encontrarse

Ausencia de la capacidad para realizar toma de Ausencia de la capacidad para realizar toma de decisiones considerando su mejor interés decisiones considerando su mejor interés especialmente en situaciones complejas.especialmente en situaciones complejas.

LOE del SNC: tumor LOE del SNC: tumor (límbico e Hipofisiario), (límbico e Hipofisiario), absceso, aneurisma.absceso, aneurisma.

TCE.TCE. Endocrinas: tiroides, Endocrinas: tiroides,

Cushing, paratiroides.Cushing, paratiroides. LES, esclerosis múltiple.LES, esclerosis múltiple. ACV- Parkinson.ACV- Parkinson. Anemia perniciosa.Anemia perniciosa. Demencia. Demencia. Delirium.Delirium.

Fármacos: Fármacos: Metronidazol, Metronidazol, Cimetidina, Cimetidina, Bromocriptina, Bromocriptina, Indometacina, Indometacina, Carbamazepina, Carbamazepina, Digoxina, Propanolol, Digoxina, Propanolol, hormonas tiroideas., hormonas tiroideas., etc.etc.

Drogas: Drogas: cocaína, cocaína, alcohol, LSF, alcohol, LSF, fenciclidina, etc.fenciclidina, etc.

TRASTORNOS MÉDICOS QUE TRASTORNOS MÉDICOS QUE PUEDEN INDUCIR PSICOSISPUEDEN INDUCIR PSICOSIS

Modelo de Modelo de NeurodesarrolloNeurodesarrollo

CONDUCTA AGRESIVA :CONDUCTA AGRESIVA :

BASES BIOLOGICASBASES BIOLOGICAS

CORRELATOS BIOLOGICOSCORRELATOS BIOLOGICOS

CONDUCTA AGRESIVA – VIOLENTA :CONDUCTA AGRESIVA – VIOLENTA :

HALLAZGOS GENETICOS:

1.-ESTUDIOS DE GEMELOS Y DE ADOPCION HAN ESTIMADO LA

HEREDABILIDAD DE LA CONDUCTA CRIMINAL EN ADOLESCENTES

EN 30 – 44 %

2.-INVESTIGACIONES RECIENTES BRINDAN POCO APOYO A LA

RELACION GEN—DELITO, POR LO CUAL NO HAY ELEMENTOS

CONCLUYENTES.

HALLAZGOS NEURO-QUIMICOSHALLAZGOS NEURO-QUIMICOS

1.-LOS RESULTADOS DE INVESTIGACIONES RE-1.-LOS RESULTADOS DE INVESTIGACIONES RE-

CIENTES REVELAN UNA CORRELACION NEGA-CIENTES REVELAN UNA CORRELACION NEGA-

TIVA ENTRE CONDUCTA AGRESIVA Y NIVELESTIVA ENTRE CONDUCTA AGRESIVA Y NIVELES

DE SEROTONINA EN SANGREDE SEROTONINA EN SANGRE

HALLAZGOS NEURO-ENDOCRINOHALLAZGOS NEURO-ENDOCRINO

1.-INSULINA:1.-INSULINA: 1.1.- 1.1.- LA HIPOGLUCEMIA PUEDE PRODUCIRLA HIPOGLUCEMIA PUEDE PRODUCIR

IRRITABILIDAD – AGRESION, Y ESTAIRRITABILIDAD – AGRESION, Y ESTA

CONDICION ES CONSECUENCIA DE CONDICION ES CONSECUENCIA DE

HIPERSECRECION DE INSULINAHIPERSECRECION DE INSULINA

2.-TESTOSTERONA:2.-TESTOSTERONA: 2.1.-SE HA ENCONTRADO NIVELES ELEVADO DE T. EN2.1.-SE HA ENCONTRADO NIVELES ELEVADO DE T. EN SUJETOS CON CONDUCTA VIOLENTA EN COMPARA-SUJETOS CON CONDUCTA VIOLENTA EN COMPARA- CION A SUJETOS NO VIOLENTOS.CION A SUJETOS NO VIOLENTOS. 2.2.-A MAYORES DOSIS DE T. SE OBSEVA MAYOR2.2.-A MAYORES DOSIS DE T. SE OBSEVA MAYOR INCIDENCIA DE CONDUCTA AGRESIVA EN ANIMALESINCIDENCIA DE CONDUCTA AGRESIVA EN ANIMALES