PSICOSIS en el ADULTO MAYOR

Sociedad de Psiquiatría Biológica del Uruguay

6 de setiembre de 2014

Dra. Rossana Lucero

INE Censo 2011 Población Uruguay: 3.286.314

Índice de envejecimiento: 19%

Mayores de 60 años: 657.262

ENFERMEDADES MENTALES AGUDAS

ENFERMEDADES MENTALES CRÓNICAS

SECUNDARIOS:

Fármacos: corticoides, agonistas dopaminérgicos, antidepresivos, neurolépticos, BZD, metilfenidato, antiarrítmicos, broncodilatadores, hormona tiroidea, hipérico.

Sustancias de abuso, alcohol ACV: patrón evolutivo / Infartos cerebrales silentes (50% Ep. Maníacos) Otras enfermedades neurológicas Tumores TEC Infecciones: mononucleosis, influenza, VIH, criptoccocosis, etc. Deficiencia de folato o Vit. B12 sin anemia. Trastornos endocrinológicos. Trastornos metabólicos: hiper e

hipotiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo, hiper o hipocalcemia, etc. Síndrome paraneoplásico Insuficiencia renal, anemia grave, síndrome carcinoide Procedimientos terapéuticos: hemodiálisis, radioterapia, ECT Posoperatorio inmediato en cirugía mayor (anestesia, deshidratación,

anemia, dolor)

Comorbilidad: desencadenante de recaídas

Una aproximación a la clasificación DSM – V

Principales psicosis

en la comunidad*

* Construidos en base a: Kørner A, Garcia Lopez A, Lauritzen L, Kragh Andersen P, Vedel Kessing L. Acute and transient psychosis in old age and the subsequent risk of dementia: A nationwide register-based study. Geriatr Gerontol Int. 2009; 9: 62–68.

Ejemplos clínicos seleccionados y adaptados de:

Ham R.J. y Sloane P.D. Atención primaria en geriatría. Casos clínicos. Mosby/Doyma Libros. 2ªed. Madrid. 1995.

Monchablon Espinoza A. Psicosis en la tercera edad. 2004

Villero Luque S, González-Molinier1M, Vivero Poveda1A, García-Bernardo E. Diagnóstico diferencial de psicosis de inicio a los 64 años con síntomas de tipo esquizofrenia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 4 / 2009.

Gálvez Flores JF. Reporte de caso. Trastorno Psicótico Compartido en una pareja de pacientes geriátricos. Rev Col de Psiquiatría Vol. XXXII (2); 2003.

Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

Trastornos neurocognitivos

Sindrome confusional Trastornos neurocognitivos mayores y leves

◦ Trastorno neurocognitivo mayor. ◦ Trastorno neurocognitivo leve.

Especificadores: ◦ Enfermedad de Alzheimer, Degeneración del lóbulo

frontotemporal, Enfermedad por cuerpos de Lewy, Enfermedad vascular, Traumatismo cerebral, Consumo de sustancia o medicamento, Infección por VIH, Enfermedad por priones, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Debido a otra afección médica, Etiologías múltiples, No especificado.

◦ Alteración del comportamiento: ej. Síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas comportamentales.

SINDROME CONFUSIONALPaciente de 75 años que no había acudido nunca al servicio de urgencias.Es llevada por la policía a las 11 de la noche, tras haber sido encontradaagitada intentando abrir la puerta de un apartamento similar al suyo, en

unpiso diferente; como en ese momento no conocía su dirección exacta, lapolicía la trasladó al servicio de urgencias. Durante la exploración, la enferma se adormece de manera esporádica. Aldespertar se dirige a objetos de la habitación con los que habla y esincapaz de describir dónde se encuentra, quién es y dónde vive. Es muydifícil que la paciente responda a ninguna de las preguntas planteadas,

perocuando lo hace, contesta de manera desorganizada y se advierte un hablaincoherente. El pulso es de 96 rpm, regular, PA 145/90 y la enferma

alternaperíodos de agitación y sudoración con otros donde permanece quieta,retraída, casi dormida. El aspecto es cuidado, el estado de nutrición esbueno y no se encuentra abandonada ni tampoco existen signos quesugieran traumatismo o caída. No hay elementos de focalizaciónneurológica, aunque la colaboración es intermitente y el nivel deconciencia es fluctuante.

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CON SINTOMAS

PSICÓTICOS

Paciente de 69 años, con antecedentes de deterioro cognitivo

marcado; concurre con su esposo diciendo que éste la engaña

con una vecina mucho más joven, que entra a su casa por la

parte de atrás, ya que ha encontrado huellas, olor a perfume

que también se lo ha encontrado al esposo que tiene 78 años.

Además, siente olor extraño y gusto en el mate, concluyendo

que éste quiere envenenarla para irse con la otra. Cree que lo

tiene dominado al marido con brujerías. Se siente incluso

perjudicada porque le deja basura en el fondo de su casa.

Durante la noche se agita, dice que hay personas en su

habitación. Teme que la maten para robarle los riñones..

Trastornos depresivos

Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo

Trastorno de depresión mayor Trastorno depresivo persistente (distimia) Trastorno disfórico premenstrual Trastorno depresivo inducido por una

sustancia/medicamento Trastorno depresivo debido a otra afección médica Otro trastorno depresivo especificado Otro trastorno depresivo especificado

Especificadores: ansiedad (gravedad), mixtas, melancólicas, atípicas, con características psicóticas congruentes o no congruentes, catatonía, inicio en el periparto, patrón estacional, remisión, y gravedad actual (nº síntomas, gravedad de los síntomas y discapacidad funcional).

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido

por sustancias/medicamentos Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a

otra afección médica Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado

especificado Trastorno bipolar y trastorno relacionado no

especificado.

Especificadores: ansiedad (gravedad), mixtas, ciclos rápidos, melancólicas, atípicas, con características psicóticas congruentes o no congruentes, catatonía, inicio en el periparto, patrón estacional, remisión, y gravedad actual (nº síntomas, gravedad de los síntomas y discapacidad funcional).

TRASTORNO BIPOLAR

INICIO TEMPRANO FORMAS TARDÍAS

Más AF Menos AF

Mayor gravedad de síntomas, agresividad, hostilidad, paranoia, celotipia.

Episodios mixtos, disforiaDiscurso circunstancial más que fuga de ideasDelirio persecutorio

Alta frecuencia de conversión a ciclado rápidos (mujer, hipotiroidismo, encefalopatía vascular)

Ciclación rápida

Deterioro cognitivo: multifactorialDeterioro de la capacidad para vivir en la comunidad

Mayor presentación con alteraciones cognitivas

TODAS LAS ENFERMEDADES DE INICIO EN LA JUVENTUD: Mayor institucionalización

Red socio – familiar mínima

TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR. EPISODIO ÚNICO, GRAVE, CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS CONGRUENTES CON EL ESTADO DE ÁNIMO.

Paciente de 62 años, sin antecedentes psiquiátricos, que inicia con un cuadro depresivo,. Más adelante dice: que es culpable de todo lo que ha sucedido en su casa, especialmente de la enfermedad de su esposo porque no lo ha ayudado como correspondía, que le ha faltado como esposa porque no cumplió su rol correctamente. Que realmente ha hecho sufrir a todos a causa de sus errores como madre, como ama de casa, que por ello se siente pecadora y tiene que pagar. Que no hizo las cosas bien, que sus hijos tuvieron problemas por su culpa, que su esposo quedó sin trabajo por lo mismo, su hijo abandonó el colegio y también ella es culpable. Ha habido accidentes en la ruta próxima a su domicilio, en donde también es culpable. Dice con animo depresivo:… soy culpable de todo, Dios me está castigando y con justa razón, pues está sufriendo mucha gente, muchos males de este mundo son por consecuencia de gente pecadora como yo que debería morir… mátenme ya, mátenme ya (se angustia y llora), no me ayuden, no merezco nada…

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastorno esquizotípico (de la personalidad) Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno esquizofreniforme Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno psicótico inducido por

sustancias/medicamentos Trastorno psicótico debido a otra afección médica Catatonía asociada a otro trastorno mental Trastorno catatónico asociado a otra afección

médica Catatonía no especificada Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y

otro trastorno psicótico Trastorno del espectro de la esquizofrenia no

especificado y otro trastorno psicótico.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

Paciente de 61 años, casada, bachiller, con estudios incompletos de bellas artes. Vive con su esposo hace

18 años, relación de la cual no existen hijos. Se dedica a los oficios de su casa y su pasatiempo es pintar.

Durante la entrevista refiere un cuadro de aproximadamente cinco días de evolución, consistente en la

aparición de ‘larvas’ múltiples en su casa sobre una manta nueva comprada en almacén de alfombras la

semana anterior. Es enfática en resaltar que éstas fueron arrojadas por los niños que viven en el edificio

aledaño, quienes los molestan constantemente. A raíz de la cantidad de ‘larvas’ en la manta decidefumigar la casa y encuentra sorprendentemente que las «larvas hacían ‘combustión’ con elinsecticida, que se multiplican por miles y que infestan la manta y posteriormente todo su hogar. » Ante la persistencia del problema, acude a empresa especializada, que realiza una extensa

fumigación, lacual según la paciente fue infructífera. La angustia se acrecentaba y las larvas empezaron atacarla;

seinternaron en la piel de manos, brazos, pies y piernas, como nos señala en las lesiones expuestas

durantela entrevista (autoinflingidas): «me están invadiendo y no lo soporto». Empleando medidas

extremas,decide tirar la manta infestada, pero no encuentra solución alguna. Desesperada, llama a las

autoridadessanitarias con el fin de solicitar una inspección en la casa. Los funcionarios, al igual que los

empleados dela empresa de fumigación no encontraron nada. Ellos mismos aconsejan al esposo que consulten a

unmédico, razón por la cual la paciente es llevada al servicio de emergencia.

(EPOC descompensado, evoluciona a la cronicidad y esposo con delirio compartido).

TRASTORNO DELIRANTE

Paciente de 62 años. Concurre acompañada por su hija. Hace unos meses comenzó a decir que sus vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo. Que corren muebles, zapatean, taconean y ponen música a todo volumen, exclusivamente para perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Además, cuando se encuentra con ellos a la salida del edificio no la saludan o hacen señas que ella interpreta como de burla, o al pasar a su lado la paciente notó que la rozaron con la ropa. Se fue a su departamento y bajo un foco de luz observó que su ropa rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es más: tenía como un polvo, que interpretó como que se lo tiraron cuando la rozaron, pero éste era un polvo envenenador colocado con toda intención. En otra ocasión notó, cuando pasaban al lado de su puerta, que le tiraban un polvo particular, también envenenador, lo que la llevó a colocar trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Además notó que cuando sus vecinos sacudían la ropa en la ventana de arriba, también le enviaban estos polvos envenenadores. Dejó de abrir las ventanas y selló todo con cintas adhesivas y burletes. También comenzó a decir que la estaban molestando a través de la cañería de agua y de gas enviándole ciertos gases, que ella podía distinguir por el olor, y disminución del chorro de agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para perjudicarla y lograr que se vaya. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Por lo demás se muestra de buen ánimo, visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a su hija, sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningún tipo. Su rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Jubilada docente. Está perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos de su casa dispara con tono elevado y convincente este delirio persecutorio. No admite y se enoja que se dude o que se la contradiga. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero fueron negativas y pudo comprobar que eran familias normales, que vivían como cualquier familia común, dice su hija. Ésta fue la razón que finalmente motivó a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya que al principio le creyó, salvo cuando surgió el tema de los polvos envenenadores que le resultó poco creíble. La paciente no acepta para nada estar enferma y mucho menos tomar medicación.

Late-Onset Schizophrenia and Very-Late-Onset Schizophrenia-Like

Psychosis: An International Consensus.

Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV and the

International Late-Onset Schizophrenia Group.

Am J Psychiatry 2000; 157:172–178

Mujer de 64 años, ingresa en la unidad de hospitalización de psiquiatría tras un episodio de heteroagresividad verbal y física hacia sus familiares. Convivía con su pareja desde hacía más de 20 años. Ama de casa. La familia

ladescribe como una persona trabajadora, confiada y sociable hasta el comienzo de los síntomas. Desde su juventud escribe poemas y relatos por afición, algunos de los cualesfueron publicados en revistas o premiados. Refieren que desde hacía unos tres o cuatro meses había empezado acomentar que algunos de estos escritos desaparecían de su escritorio y aparecían días más tarde concorrecciones y frases, las cuales no reconocía como propias y que podían contener algún tipo de mensajepolítico o religioso con el objeto de ponerla en una situación comprometida. Decía haber visto obras suyaspublicadas sin su consentimiento en páginas de Internet, razón por la cual decide inscribir sus escritos en lasociedad de autores, y, de esta forma, impedir que fueran modificados. También dice haber recibido a través delordenador mensajes de contenido erótico que le mandan para incomodarla. Como recientemente habían estadoinstalando un cableado en su casa, deduce que los obreros se han hecho con una llave maestra para tener accesoa sus pertenencias, a sus libros y a la obras de su autoría. Cree que han instalado cables de fibra óptica, mediantelos que ejercen algún tipo de control sobre ella y su familia. Llega a deshacerse de su móvil porque, pensaba, através de él también podían estar intentando controlar su mente y la de sus familiares, con base en lo quedetecta como un comportamiento extraño en ellos. Notaba, incluso, cambios en la apariencia física de estos,como el “color de ojos”. Piensa también que le impiden ver “cosas en televisión que podían referirse a ella”.Llegó a denunciar esta situación a varios cuerpos de seguridad, aunque sospechaba que todos ellos estabanimplicados en el complot. Antes del ingreso llevaba varias semanas durmiendo mal, “por el esfuerzo que hacíapara poder sacar de mi mente ciertas ideas e imágenes pornográficas que me meten en la cabeza paracontrolarme y hacerme ver y pensar cosas que van contra mi moralidad”. También ha notado que “se le para elpensamiento”, o, incluso, que le hacen “experimentar orgasmos” para incomodarla. Durante el último año ha idopresentando un aislamiento social gradual, con abandono de gran parte de sus actividades y con una actitudprogresivamente más retraída y desconfiada, con preocupación creciente en torno a los temas descritos.

Evidencia suficiente que justifica Evidencia suficiente que justifica reconocerreconocer:

Esquizofrenia de inicio tardío (Late-Onset Schizophrenia): mayores de 40 años

Psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy tardío (Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis): mayores de 60 años

Características clínicas

Inicio de síntomas ≥ 60 años.Delirio persecutorio, fantástico, grandiosidad,

autorreferencial; con o sin alucinaciones. Alteración formal del pensamiento y aplanamiento afectivo en general de menor intensidad.

Ausencia de trastorno afectivo primario.Función intelectual normal para la edad. (MMSE >

24/30).Ausencia de alteraciones del nivel de conciencia.Ausencia de enfermedad neurológica y

dependencia de alcohol.Bioquímica, hematología y VDRL normal.

IMAGENOLOGÍATAC y RNM: cambios inespecíficos

Aumento del ratio ventrículo/cerebro y del tercer ventrículo

Reducción del volumen del lóbulo temporal derecho, cambios en espejo con pacientes más jóvenes

Alteraciones cerebrovasculares focales (infartos recientes o lesiones hiperintensas en T2 en psicosis tipo

esquizofrenia de inicio muy tardío no diferentes a las encontradas en grupo control pareado por edad.

Imagenología funcional: zonas de hipoperfusión frontal y temporal.

PET y SPECT resultados contradictorios sobre la densidad de receptores D2.

NEUROPSICOLOGÍA

Funciones ejecutivas: similar a esquizofrenia de inicio temprano, más extensa; capacidad de aprendizaje

conservada (≠demencia).

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia en la comunidad: 0.1 a 0.5%Aumento del riesgo del 11% cada 5 años de edad.

Más frecuente en mujeres (estrógeno)Déficit audición. Aislamiento social

Menor asociación familiar.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estrategia para abordaje:

Seguridad Trasladar al paciente a un entorno seguro

MédicoTratar las causas reversibles, ajustar la medicación

Assess: valorar la capacidad

Decisiones de cuidado personal, económicos, de conducción; proteger las pertenencias valiosas.

Rest: descansoNutrición, hidratación, dolor al caminar, visión, oído, estreñimiento.

Trial: ensayo terapéutico

Inhibidores de la colinesterasa, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del humor.

Adaptado de: Wikinski S, Jufe G. El tratamiento farmacológico en psiquiatría. Indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional. 1ª ed. Bs. As. Médica Panamericana, 2004.

Las personas añosas responden muy bien a los tratamientos

psicofarmacológicos.

Nunca sabemos menos sobre una persona que cuando atendemos a un

anciano

80% al menos una enfermedad crónica,

Reciben 3 a 5 fármacos

Hierbas medicinales, fármacos de venta libre, medicamentos antiguos,

medicación obtenida a través de amigos, vecinos y familiares.

Abastecimiento sin indicación médica (residenciales, cuidador)

Si bien una persona anciana puede parecer “lenta”, recuerde que su patología

puede moverse “rápidamente”: Empiece despacio, siga despacio, control

frecuente

de respuesta.

Reglas de la OMS para prescripción de fármacos en ancianos: Piense en la dosis de la droga (función renal y hepática)Asumir que cualquier síntoma puede ser efecto del fármacoAsociaciones lógicas y demostradas,Al añadir intentar retirar otras, retirar una droga es tan importante

como empezarcon ella.

Factibilidad del tratamiento:Principal Causa De No Respuesta Es La No Adhesión Al Tratamiento

Dificultades en la preparación◦ Posología complejas ◦ Características de los comprimidos

CÓNYUGE AÑOSO ES EL CUIDADOR PRINCIPAL!!! Problemas económicos:

◦ Traslados, órdenes, controles de laboratorio ◦ Cumplimiento parcial “jerarquía de órgano”

ESPECTRO de la ESQUIZOFRENIA

DEMENCIA DELIRIUMENFERMEDAD DE

PARKINSON

Aripiprazol

Risperidona /

(Paliperidona)

Risperidona LP

Olanzapina

Síndrome

plurimetabólico:

Topiramato y

cambios en el

estilo de vida.

Atípicos

Black–box: no

hay evidencia

suficiente para

otros fármacos

Quetiapina más

Haloperidol s/n*

BZD evidencia

sólo en

abstinencia al

alcohol

* <3mg/día igual

incidencia de

SEP que atípicos.

DS con dosis

>4.5mg/día.

Quetiapina

Clozapina

Pinavanserina

agonista inverso

del receptor

5HT2A

Chan W, Chiu-wa Lam L, Yu-hai Chen E. Recent advances in pharmacological treatment of psychosis in late life. Curr Opin Psychiatry. 2011; 24: 455-460.

Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1)

Aripiprazol 5 10 15 25 30

Clozapina 75 175 350 500 700

Olanzapina

5 7.5 15 20 30

Quetiapina 100 225 450 600 825

Risperidona

1 2 4 6 10

Ziprasidona

40 60 120 160 200Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2)

Clorproma-cina

100 200 500

Haloperidol

2 – 3

Clozapina 50

Risperidona

0.5 - 11. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Bs. As. Madrid. Médica Panamericana, 2004.2. Guía de Prescripción Terapéutica. Información de medicamentos autorizados en España. URL [http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMDJzYjAx]

Long-acting injectable antipsychotics: a useful and welltolerated option in elderly patients with psychotic illnessesDrugs Ther Perspect 2004; Vol. 20, No. 12

Mantener v/o 1-3 meses hasta concentración estable del AP depósito

Desventajas/ recomendaciones

Mejora la adhesión

Disminuye recaídas y hospitalización

Permite concentración plasmática más estable

Mantiene contacto regular con servicios de salud

DolorRotar puntos de

inyección, minimizar volumen.

SEP Reducir dosis al

mínimo efectivoCambiar a otro de

menor potenciaCambiar a atípico

Ventajas

GraciasGracias