¿Es posible estar cuerdo?

Trastornos de Personalidad

6.1. CONCEPTO DE NORMALIDAD Y SALUD MENTAL

Es imposible hablar de algo "anormal" si no se realiza la comparación con cierta referencia que se considera adecuada y que se plantea como norma. En la práctica, se suelen utilizar diversos criterios para establecer la normalidad de una conducta: Normalidad estadística: Se entiende que algo es

anormal cuando se desvía de la media general de la población

Desviación respecto al funcionamiento ideal. Este enfoque tiene en cuenta en la consideración de la normalidad el hecho de responder adecuadamente a la función propia de un determinado sujeto u órgano.

Criterio sociológico. Lo normal sería lo que es conforme a un determinado contexto o entorno cultural

De ahí que sin dejar a un lado los criterios anteriores, sea necesario apuntar otras variables para poder establecer un concepto de normalidad en relación con la salud mental: 

4. Incapacidad para situarse ante la realidad. La persona con cierta alteración distorsiona la realidad. Es verdad que en algunos momentos todos podemos

tener una confusión o no ser conscientes del entorno, sin embargo la dificultad para captar lo externo puede ser causa de problemas para el sujeto.

La diferencia entre distintos trastornos psicológicos, por ejemplo la neurosis de la psicosis, va a radicar en esta variable.

El neurótico mantiene una relación distorsionada con la realidad, sin embargo es consciente de tal situación. Por ejemplo, alguien que tiene miedo a subir a un ascensor, lo reconoce.

El psicótico rompe con la realidad y vive "su propio mundo", Así, puede oír voces o ver figuras que no existen.

Experimenta un malestar subjetivo. La persona se siente mal y a disgusto consigo misma y con su entorno. El sujeto realiza comportamientos o tiene

pensamientos que producen consecuencias psicológicas desagradables, que le paralizan y bloquean y por ello, son indeseables.

Sin embargo, este criterio sería válido para los que así lo expresaran, pero existen situaciones en que el sujeto realiza comportamientos extraños y se siente muy feliz y a gusto. 

6. Pérdida de control y desadaptación. El individuo puede presentar comportamientos que anulen su autonomía y pongan en peligro su vida. De tal manera, que quizás no sea ni consciente de ello. Por ejemplo, un drogadicto o una joven anoréxica

pueden vivir tal descontrol que realizan actos que hagan peligrar su propia existencia.

Criterios de “salud mental”Distintos autores han insistido en algunas variables para

definir la salud mental. Describimos algunas:  Adaptación o flexibilidad ante las diversas circunstancias o

contextos.Eficiencia. Se debe tener un funcionamiento eficaz, físico,

social o intelectual.Creatividad. Ha de realizar alguna experiencia propia o de

forma original.Armonía interior. Se ha de procurar la ausencia de conflicto y

lograr una integración de todas sus capacidades.Sentido positivo de la vida: Capacidad para gozar con las

actividades ordinarias, dimensión lúdica, sentido del humor, ironía no agre siva, etc.

Comunicación y relación social. Hay que potenciar una interacción positiva con los demás.

Sentido de trascendencia. Abierto a algún tipo de vivencia de lo inabarcable (lo bueno, lo bello, la justicia, la solidaridad, etc.)

6.2.- Modelos explicativosMODELOS CARACTERÍSTICAS TERAPIA

MORALPosesión diabólica; espíritus; castigo

divinoBrujo o curandero

MÉDICO Alteración biológica, bioquímica, anatómica, etc. Médico

PSICOANALÍTICO Conflicto. Trauma en el desarrollo Psicoanalista

CONDUCTUAL-COGNITIVO Procesos de aprendizaje. Modificación de conducta

Psicólogo

HUMANISTA Bloqueo en el desarrollo del potencial humano

Sujeto-Terapeuta

SOCIOCULTURAL El contexto social. Las diversas culturas Médico-Psicólogo

SISTÉMICOImportancia del grupo primario (la familia). Sistemas de relaciones.

Terapeuta

6.3.- Clasificación de los trastornos mentalesA lo largo de los años se han establecido distintas

clasificaciones de los trastornos mentales. En general, las diferentes descripciones obedecían a un enfoque médico. Por ejemplo, Pinel en 1806 o E. Kraepelin en 1896 se basan en el modelo de las enfermedades físicas.

La Asociación Americana de Psiquiatría con el objetivo de establecer un sistema internacional de clasificación que sirva para unificar criterios comunes de diagnóstico clínico, elaboró un Manual de diagnóstico estadístico de las trastornos mentales (DSM). Desde el año 1994 se utiliza la cuarta revisión de ese manual, DSM-N.

1. Trastornos neuróticosLos trastornos neuróticos se caracterizan por

que la persona mantiene una relación distorsionada con la realidad, frente a la ruptura con ésta que es propio de la psicosis. El sujeto es consciente de lo que le sucede, sin embargo no es capaz de controlarlo.

a) Trastornos por ansiedad.. Trastornos fóbicos.. Trastornos obsesivo-compulsivos.. Trastorno de pánico o crisis de angustia. b) Trastornos somatoformes. c) Trastornos disociativos.

Trastornos por ansiedad. La ansiedad destaca por un estado de aprensión, miedo o temor anticipado ante una amenaza. Resaltamos los siguientes: Trastornos fóbicos. Miedo intenso e irracional hacia

objetos o situaciones específicos y que pueden inutilizar al sujeto. Los más comunes son: la agorafobia -miedo a los sitios abiertos o públicos-; la claustrofobia -miedo a los lugares cerrados-, o determinadas fobias a diferentes alimentos.

Trastornos obsesivo-compulsivos. Ideas persistentes o impulsos que carecen de sentido que dan lugar a la realización de conductas repetitivas e irracionales. Por ejemplo, ideas de contaminación que llevan a la persona a tener que estar constantemente limpiándose.

Trastorno de pánico o crisis de angustia. La ansiedad que sufre una persona llega al máximo y el individuo tiene la sensación de que le sucederá un mal inminente e inevitable.

Trastornos somatoformes. Síntomas físicos sin base orgánica. Son las típicas neurosis de conversión, en la que un problema psicológico se "somatiza" y se traduce en una alteración física. Por ejemplo, ante una fuerte tensión emocional, el

sujeto reacciona con alteraciones digestivas o trastornos del sueño.

c) Trastornos disociativos. Falta de integración en diversas partes de la personalidad de un sujeto. Puede ser un trastorno disociativo de la identidad -

personalidad múltiple-; una amnesia psicógena -incapacidad de recordar experiencias del pasado- o una fuga psicógena o disociativa -se sitúa en otro contexto como si fuera otra persona-.

2. Trastornos del estado de ánimo o trastornos afectivosa) Depresión mayor. Sentimientos de

inutilidad, pérdida de la esperanza ante el futuro, unido a tristeza -crisis de llanto-, alteraciones fisiológicas -pérdida del apetito o insomnio-. A veces, se suelen clasificar en exógena -

reacción a algún acontecimiento externo, por ejemplo muerte de un familiar- o endógena -sin causa externa-

b) Trastorno, bipolar: maníaco-depresivo. Aparición alterna de gran euforia junto a estados depresivos.

3. Trastornos de personalidada) Trastorno paranoide. El sujeto se siente

perseguido y se sitúa ante los demás con gran desconfianza y sospecha.

b) Trastorno antisocial. La persona realiza comportamientos que pueden ir desde la desobediencia total a la expresión de actos de gran brutalidad frente a la sociedad.

c) Trastorno narcisista. Se caracteriza por una imagen distorsionada de sí mismo. La persona se cree muy superior a los demás y poseedor de cualidades únicas. El sujeto presenta un talante exhibicionista, necesita ser centro de atención y pide la admiración constante. De tal manera está tan inmerso en sí mismo que será incapaz de captar los sentimientos de los demás e intentará controlar y manipular a su entorno.

4. Trastornos esquizofrénicosLa esquizofrenia es el trastorno representativo de la

psicosis. Se suelen describir diversos tipos de cuadros esquizofrénicos: hebefrénica, paranoide, catatónica, indiferenciada, residual.

En general, en los procesos esquizofrénicos el sujeto rompe con el entorno y se construye su propia realidad. Podríamos destacar algunas características:. Perturbación del contenido del pensamiento y delirios.. Pérdida de la capacidad asociativa y discurso vago.. Alucinaciones. Percepción sin objeto. Por ejemplo, se

oyen voces o se ven imágenes que no existen realmente.

. Respuestas emocionales desproporcionadas o inadecuadas.

"No por mucho madrugar, amanece más temprano".

(Refrán popular)

ANSIEDAD y ESTRÉS

En esta sección veremos

1.- Definición de estrés2.- Elementos constitutivos del estrés

Estímulos estresantesTipos de personalidad

3.- Prevención y afrontamiento del estrésCambiar el acontecimiento estresanteModificar la elaboración interna del

acontecimiento estresanteActuar sobre las consecuencias del estrés en

el organismo

1.- Definición de estrésA pesar de los avances técnicos que en principio deberían

aliviar la dureza de la actividad profesional y con ello facilitar una manera de vivir y trabajar más relajada, la realidad camina por otro lado. Más que controlar y disfrutar del tiempo, da la sensación que es

éste el que nos controla y domina. En el mundo actual, el ser humano se "desvive" o "mal vive" con prisas, agobios y tensión permanente.

Estrés deriva del latín stringere, que significa "provocar tensión". Esta palabra se utilizó por primera vez en el siglo XIV y a partir

de entonces se empleó en diferentes textos en inglés, como stress, stresse, strest y streisse.

De ahí que en su relación más cercana, el vocablo estrés (stress) proceda de la palabra anglosajona strain (tensión, esfuerzo) y en su origen tiene relación con el campo de la física, refiriéndose a aquellas fuerzas que se aplican a un objeto y que pueden provocarle una deformación extrema, con la posibilidad de ocasionar su ruptura o desintegración.

Cl. Bernard ya planteó a finales del siglo pasado la relación entre los estímulos del ambiente y su reacción en el organismo.

Sin embargo, será ya avanzado el siglo XX cuando se preste atención a los desequilibrios internos que crean las situaciones externas.

H. Selye en 1939 fue el primero en realizar una sistematización teórica sobre el tema del estrés. Lo concibe como una respuesta no específica del organismo ante las demandas del ambiente. Es decir, normalmente dentro del proceso de equilibrio en los seres vivos, el organismo se acomoda y reacciona ante los estímulos externos.

Por tanto, el estrés sería una respuesta "descontrolada" o no adecuada en el proceso de acomodación ante ciertos estímulos ambientales o "estresores".

Para Selye, la respuesta del ser humano ante el estrés entraría dentro de lo que denomina Síndrome general de adaptación o activación (SGA) que consta de tres fases:  1. Alarma. Ante la situación estresante se produce una

respuesta fisiológica, liberación de adrenalina y noradrenalina, que prepara al organismo para la reacción.

2. Resistencia. El organismo no puede soportar durante mucho tiempo la estimulación. Así, se activan mecanismos para hacer frente a la amenaza.

3. Agotamiento. El organismo carece de capacidad de activación, se da por vencido y es incapaz de enfrentarse o soportar las situaciones estresantes. La consecuencia es que cae por debajo del funcionamiento normal y el resultado es el agotamiento total.

2.- Elementos constitutivos del estrés

Las distintas definiciones destacan que el estrés es un proceso en el que se crea una relación

entre una situación externa (estímulos estresores) y el organismo

que ocasiona una descompensación del mismo ante las demandas del ambiente y los recursos disponibles para responder

adecuadamente a la estimulación externa.

Sin embargo, hay que destacar que el término estrés se refiere a un mecanismo de adaptación que tiene el organismo y que es necesario para su supervivencia. De ahí que Selye (1974) distinguiera entre un estrés positivo

eustrés, que provoca satisfacción, seguridad y repercute en componentes sanos para el sujeto

y un estrés destructivo, negativo, cuyos niveles sobrepasan la posibilidad de adaptación, al que denominó distrés.

Por tanto, el estrés en sí no es malo, puede resultar estimulante para la persona cuando ésta pone en juego sus capacidades para enfrentar y resolver satisfactoriamente los distintos pro blemas que se le presentan. Es decir, sin estrés no habría vida.

Por el contrario, el distrés o estrés negativo corresponde a una respuesta descontrolada frente al estímulo que genera una sobrecarga emocional.

En definitiva, existirían dos dimensiones importantes en el estrés: el estímulo o situación amenazante y la capacidad de la persona para reaccionar ante esa demanda. De ahí, que las mismas circunstancias no provoquen idénticos efectos en todos los sujetos.

2.1.- Estímulos estresantesLos estímulos estresores serían aquellas demandas que

desbordan la capacidad del sujeto para darles respuesta. Normalmente, pueden venir del entorno físico pero fundamentalmente será el contexto social el que propicie situaciones estresantes.

La labor de diversos investigadores ha tenido por objeto la cuantificación de esos acontecimientos vitales, es decir, la descripción de una especie de micro estresores que actuarían como generadores de estrés. Por ejemplo, Holmes y Rahe le pidieron a una muestra amplia de

sujetos que atribuyeran valor estresante a una serie de experiencias que normalmente se consideran etapas de cambio en la vida de las personas. Los sujetos tenían que puntuar los acontecimientos que habían vivido en el último año por encima o por debajo de un hipotético valor de 50, en función del impacto que habían experimentado. De esa manera, surgió la Escala de acontecimientos vitales (Schedule 01 Recient Experiences, SER).

Este tipo de cuestionarios ha recibido fuertes críticas. Se les cuestiona fallos metodológicos, su escasa fiabilidad y bajo poder

predictivo. ¿Hasta qué punto "los acontecimientos vitales" no son hechos que tienen una repercusión subjetiva muy desigual? Por ejemplo, la muerte de un ser querido o una separación matrimonial puede ser vivida de manera muy distinta según las personas y el contexto social.

Elliot y Eisdorfer (1982) desarrollaron una taxonomía que describía cuatro niveles de intensidad estresora relacionados con su duración temporal, y no tanto centrada en los acontecimientos individuales.

TIPO DE ESTRESORES EJEMPLOS1. Estresores agudos limitados

en el tiempoLa espera ante el resultado de una biopsia o un pequeño incidente de tráfico

2. Secuencia estresantes Un reajuste laboral o la muerte de un ser querido

3. Estresores intermitentes crónicos

La realización de pruebas de evaluación o exámenes

4. Estresores crónicos continuos Una enfermedad degenerativa o una situación de disputa familiar mantenida durante mucho tiempo

2.2.- Tipos de personalidadAdemás del elemento estresor es

fundamental la reacción que dicho estímulo provoque en el individuo.

Esta respuesta estará condicionada por los recursos de los que disponga el sujeto y en especial la forma de ser.

Se suelen describir diferentes tipos de personalidad que ofrecen una dis tinta caja de resonancia a los estímulos estresores: tipos A – B – C – D- E

Tipo A y B. A finales de los años cincuenta, Friedman y Rosenman dos cardiólogos norteamericanos publicaron diversos trabajos que relacionaban determinadas conductas y rasgos de personalidad con la incidencia de cardiopatía isquémica o posibilidad de accidente cardiovascular.

Fruto de sus investigaciones se publicó en 1974 una obra Type A Behavior and your Heart en la que se describían diferentes tipos de personalidad como factores de riesgo coronario.

Las personas con patrón de conducta A se caracterizarían por la necesidad de conseguir logros continuos y la

preocupación por realizar acciones sin parar, ya que la inactividad y el reposo les producen sensación de frustración.

Es una persona que reacciona con mucha agresividad a diversos estímulos.

Tiene tendencia a controlar a otros y una profunda inclinación a competir con los demás.

La actividad frenética es su mecanismo de defensa para no afrontar sus conflictos y viven en un estado permanente de lucha ante el entorno.

El patrón de conducta tipo A se presenta como un mecanismo de conducta que se establece durante la infancia y la adolescencia. Se trata de un comportamiento adquirido culturalmente, aunque parece ser que tiene también una cierta base genética. 

Estos sujetos presentan una mayor una probabilidad para tener un accidente cardiovascular, así como un alto riesgo de sufrir otro tipo de enfermedades como las psicosomáticas, crisis de angustia y neurosis de ansiedad.

 Las personas con patrón de conducta B se caracterizan por ser la imagen opuesta de las de patrón de conducta A. Son personas tranquilas, serenas, con aparente poca actividad y

escasa agresividad, así como con bajos niveles de ambición. Sin embargo, son eficaces en las relaciones humanas y profesionales. 

A partir del esquema de los tipos A y B, se han propuesto también otros tipos de personalidad: Tipo C. Personas introvertidas y poco expresivas que tendrían

más tendencia a padecer cáncer. Tipo D. Tiene en cuenta los estados emocionales negativos tales

como la ira, la ansiedad y la melancolía. De ahí que sean individuos que experimentan emociones negativas e inhiben la expresión de sus sentimientos y por ello tienen más cardiopatías coronarias. Son sujetos que se sienten infelices e irritados y presentan síntomas de depresión y estrés crónico. Tienen poca relación social.

Tipo E. Son personas que intentan ser imprescindibles y útiles, "todo para todos". Suelen ser un tipo de personalidad que abunda más entre la población femenina y puede dar lugar importantes enfermedades físicas y psíquicas.

3.- Prevención y afrontamiento del estrés

En relación con la explicación del mecanismo que desencadena el estrés se pueden describir dos modelos: 

Modelo de Selye. Selye definía el estrés como una respuesta fisiológica no específica del organismo a los agentes estresores. Es decir, un estímulo estresor es el que desencadena un desequilibrio fisiológico, y como consecuencia se percibe tensión y se produce el descontrol de la conducta.

Modelo cognitivo. En los últimos años se presta más atención a los aspectos cognitivos. Es decir, no sería tanto el estímulo el que precipita la situación estresante sino la interpretación que realiza el sujeto de la misma. El estrés sería un proceso que dependería de la evaluación cognitiva que cada sujeto realizase, de ahí que idénticas situaciones de amenaza sean percibidas e interpretradas de distinta manera y las reacciones sean también diferentes.

A continuación describimos algunas de estas alternativas de afrontamiento del estrés: 

1. Cambiar el acontecimiento estresante"Señor dame fuerzas para cambiar aquello que

pueda cambiar, fuerzas para aceptar aquello que no pueda cambiar y sentido común para saber captar la diferencia. (Alcohólicos Anónimos)

Como afirma un refrán popular, muerto el perro se acaba la rabia. Si se logra eliminar el estímulo que provoca el malestar

evidentemente desaparece el problema. Diversos autores intentarán aportar pautas, bien para

modificar las circunstancias problemáticas o bien para facilitar recursos que compensen el efecto negativo de las situaciones estresoras.

2. Modificar la elaboración interna del acontecimiento estresante "No sufrimos por el choque de nuestras experiencias el llamado

'trauma', sino que inferimos de ellas precisamente lo que se ajusta a nuestros propósitos. Estamos 'autodeterminados' por el significado que damos a nuestras experiencias y probablemente siempre está implicada cierta parte de error cuando tomamos determinadas experiencias como base para nuestra futura vida. Los significados no están determinados por las situaciones, sino que nos determinamos a nosotros mismos por el significado que damos a las situaciones". (A. Adler)

 Las terapias cognitivas han tenido un gran desarrollo en los

últimos años y han demostrado su utilidad incluso por encima de algunos tratamientos farmacológicos (Beck, 1991).

Este enfoque parte del presupuesto de que no es el estímulo el que provoca el estrés sino la interpretación que de él realiza el sujeto.

Escuchar "los pensamientos automáticos" es el primer paso para conseguir el control de las emociones desagradables.

Los pensamientos automáticos preceden a una reacción ansiógena. Para A. Ellis (1961) las emociones tienen poco que ver con los hechos reales y más bien son fruto de la interpretación errónea que elaboramos

Describimos los siguientes "pensamientos distorsionados":  1. Filtro. Visión a través de un túnel. Sólo se ve un elemento

de la situación con la exclusión del resto. No es extraño que la mayoría de las veces se insista en aspectos negativos.

2. Polarización. Se tiende a percibir cualquier fenómeno de forma extremista, sin términos medios. Las cosas son buenas o malas, las personas son magníficas o inútiles, etc.

3. Sobregeneralización. Se extrae una conclusión generalizada a través de un simple incidente. Si ocurre algo negativo, se espera que tienda a repetirse.

4. Interpretación del pensamiento. Se realizan juicios rápidos y sin fundamento sobre los demás. El sujeto es capaz de adivinar lo que los demás piensan y sienten sin permitir que se lo expresen.

5. Visión catastrófica. Se vivencia el desastre. A veces se utiliza la expresión "Y si" "Y si ocurre algo", etc.

6. Personalización. Tendencia a relacionar algo del ambiente con uno mismo. Cree que todo lo que hacen o dicen los demás va contra uno.

7. Falacia de control. Se percibe como una marioneta dominada por el destino. La falacia de control interno es el caso opuesto, la persona se cree responsable de todo lo que ocurre a su alrededor: sufrimiento, felicidad, etc.

8. Falacia de justicia. La justicia es producto de una evaluación subjetiva, de tal modo que la persona se siente mal ya que conoce qué es la justicia, pero los demás no están de acuerdo con ella. Normalmente se expresa con frases condicionales: "Si me quisiera, no me dejaría solo", etc.

9. Razonamiento emocional. Creencia de que lo que la persona siente tiene que ser verdadero. "Si se siente inútil, tiene que ser inútil".

10. Falacia del cambio. Supone que una persona cambiará para adaptarse a nosotros si se le presiona lo suficiente. El objetivo es que los demás satisfagan nuestras necesidades, de ahí que necesite cambiar a la gente porque sus esperanzas de felicidad parecen depender enteramente de ello.

11. Las etiquetas globales. Se generalizan una o dos cualidades de un juicio negativo global. Visión estereotipada y unidimensional.

12. Culpabilidad. Piensa que los demás son culpables de sus sufrimientos o él se siente responsable del sufrimiento de los otros. Siempre se busca ocasión para culpabilizarse de todo.

13. Los debería. Se funciona de acuerdo con unas reglas inflexibles que rige su relación con los demás. Si otros o él mismo transgrede esas reglas se enoja. Es "la tiranía de los debería”.

14. Tener razón. La persona se pone a la defensiva. Tiene que probar continuamente que lo suyo es lo correcto. De ahí que nunca se equivoque e intentará continuamente demostrar que se tiene razón.

15. La falacia de la recompensa divina. Se comporta correctamente en espera de una recompensa. Trabaja por los demás esperando una recompensa o premio, de ahí que se resienta si la recompensa no llega.

3. Actuar sobre las consecuencias del estrés en el organismo. El estrés causa problemas al sujeto: alteraciones del sueño,

trastornos psicosomáticos, etc. El objetivo de estas técnicas será fomentar en la persona estrategias que potencien su relajación. Al ser la relajación totalmente opuesta a la tensión, se espera que el sujeto controle la ansiedad y sea capaz de pre venir o reorientar su atención sobre otros acontecimientos.

El objetivo es poder controlar la tensión y ansiedad que provoca la situación de estrés.

Puede ser conveniente realizar las siguientes fases: Se elabora una lista personal de situaciones de estrés y se ordena

jerárquicamente desde los estímulos menos estresores hasta los más estresores.

Se visualiza en la imaginación cada situación estresante y se intenta ser consciente de la tensión que provoca.

Se elabora un arsenal de pensamientos para afrontar la situación, que contrarresten los pensamientos distorsionados.

Utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento "in vivo" para superar la situación que provoca estrés.