prurito: fisiopatologia e studi sul controllo prurito: fisiopatologia e studi sul controllo pietro...
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Prurito:Prurito: fisiopatologia e studi sul fisiopatologia e studi sul
controllocontrollo
Pietro Santoianni
Università di Napoli Federico II
Il pruritoIl prurito
può essere definito come unapuò essere definito come una
sensazione cutanea spiacevole sensazione cutanea spiacevole
che induce al grattamentoche induce al grattamento
- - può associarsi a condizioni può associarsi a condizioni fisiologichefisiologiche
• gravidanzagravidanza• menopausa menopausa • senescenzasenescenza
• può essere dovuto a diverse può essere dovuto a diverse patologie dermatologichepatologie dermatologiche
• presentarsi inpresentarsi in assenza di alterazioni cutaneeassenza di alterazioni cutanee • accompagnare o precedere accompagnare o precedere patologie sistemiche patologie sistemiche
Molteplice natura di questo sintomoMolteplice natura di questo sintomo
2 - approccio olistico 2 - approccio olistico di trattamentodi trattamento
1 - Interdisciplinarietà degli studi1 - Interdisciplinarietà degli studi
I recenti studi hanno dimostrato cheI recenti studi hanno dimostrato che istaminaistamina
non è il più importante mediatorenon è il più importante mediatorenella elicitazione del pruritonella elicitazione del prurito
Questo spiega in parte la scarsa efficacia Questo spiega in parte la scarsa efficacia degli antistaminicidegli antistaminici
MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITOMEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a dermal microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J Dermatol 142: 1114–1120. (2000)
NeuropepetidiNeuropepetidi
Serotonina Serotonina
AcetilcolinaAcetilcolina
BradichininaBradichinina
ProstaglandineProstaglandine
MediatoriMediatori
di recente identificati di recente identificati o in precedenza trascuratio in precedenza trascuratiProteasi Proteasi Neurotrofine Neurotrofine
Citochine Citochine
Endocannabinoidi Endocannabinoidi
OppioidiOppioidi
The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |
hanno un ruolo nel prurito hanno un ruolo nel prurito a parte l'istaminaa parte l'istamina
• EndocannabinoidiEndocannabinoidi
amine (N–acetiletanolamine)amine (N–acetiletanolamine)
prodotte daprodotte da neuroni e cheratinociti neuroni e cheratinociti
Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito
• TRPTRP espressi largamenteespressi largamente
((TRP = transient receptor potential receptor)
detector molecolari di stimoli fisici e chimicirecettori di “caldo” e “freddo
The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An
update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).
• TRPV1TRPV1
neuroni afferenti primarineuroni afferenti primari cheratinociti - cellule dendritiche –mastociticheratinociti - cellule dendritiche –mastociti
attivazioneattivazione rilascio di neuropeptidi e rilascio di neuropeptidi e citochinecitochine
The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - Annu. Annu. Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001).Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001).
Activation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediatorActivation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediatorhuman keratinocytes. human keratinocytes. Southall, M. D. et al. Southall, M. D. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003))
Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito
arteriole -arteriole - fibre muscolarifibre muscolari endotelio endotelio venulare e capillarevenulare e capillare
follicolifollicoli piliferi piliferi
ghiandole ghiandole sudoriparesudoripare
Recettori Recettori • Oppioidi Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine)(endorfine, encefaline e dinorfine)
• VanilliciVanillici• di Citochinedi Citochine• del peptide CGRP………del peptide CGRP………
Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito
The neurobiology of itchThe neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
• epidermide - basaleepidermide - basale• • giunzione dermoepidermicagiunzione dermoepidermica
• nel derma papillarenel derma papillare
• terminazioni libere terminazioni libere delle fibre nervose delle fibre nervose C amieliniche afferentiC amieliniche afferenti
recettorirecettori H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi…..H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi….. (pruricettori)(pruricettori)
neuropeptidineuropeptidi peptide intestinale vasoattivo peptide intestinale vasoattivo VIPVIP somatostatinasomatostatina peptide correlato al gene della calcitonina peptide correlato al gene della calcitonina CGRPCGRP neurotensinaneurotensina bradichinina bradichinina peptidi derivati dalla
proopiomelanocortina - alfa-MSH
sostanza P …….sostanza P …….altri neuromediatorialtri neuromediatori
acetilcolina - catecolamine acetilcolina - catecolamine
Le fibre nervose possono liberare mediatori
The neurobiology of itchThe neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
• Sostanza P
neuropeptide con ruolo nel pruritocon ruolo nel prurito
in malattie cutanee infiammatorie
Dermatite atopica - Prurigo nodulare – Psoriasi pr.
Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. Stander S et al. –
Yosipovitch, G. , Greaves, M. & Schmelz, M. Itch. Lancet 361, 690–694 (2003).
• CGRPCGRP peptide correlato peptide correlato al gene della calcitoninaal gene della calcitonina
nella cute lesionale
Dermatite atopica, Eczema nummulare Prurigo nodulare
•Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Jarvikallio A, Arch Dermatol Res. 2003;295:2-7
•Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470
•CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis: anexploration of neurogenic inflammation. Liang Y, et al. J Cutan Pathol. 2000;27:359-366.
attivano specifici recettoriattivano specifici recettori su: su:
cheratinociti cheratinociti mastociti mastociti cellule di Langerhans cellule di Langerhans endotelio microvasaleendotelio microvasale fibroblasti fibroblasti cellule immunitarie……cellule immunitarie……
Le fibre nervose Le fibre nervose
The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |
• rete nervosa perifericarete nervosa periferica • strutture cellulari cutaneestrutture cellulari cutanee
• risposta immunitaria ed infiammatoriarisposta immunitaria ed infiammatoria
sono sistemi associati sono sistemi associati
usano usano lo stesso linguaggiolo stesso linguaggio delle citochine delle citochine e dei neurotrasmettitorie dei neurotrasmettitori
un nuovo concetto:un nuovo concetto:
sistema neuroimmunocutaneosistema neuroimmunocutaneoHow best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine,
and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches Biro T et al.Biro T et al. Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005 Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005
PRURITO E INFIAMMAZIONE: PRURITO E INFIAMMAZIONE: patologie dermatologichepatologie dermatologiche
I neuropeptidi
intervengono come
modulatori neurogeni di reazioni infiammatorie
nella patogenesi
di affezioni cutanee
Neurormoni come la prolattina l'MSH e l'ormone adrenocorticotropo
sono anche espressi nella pelle
Neuromediatori e Neurormoni possono essere secreti dalle cellule cutanee
che esprimono anche i recettori
Le funzioni delle cellule epidermiche e dermiche
sono modulate da queste sostanze
CitochineCitochine IL-2, IL-4, IL-6IL-2, IL-4, IL-6 IL-31IL-31 Dermatite AtopicaDermatite Atopica
Prostaglandine Prostaglandine E1 - E2E1 - E2 potenziano gli effetti dipotenziano gli effetti di altri mediatorialtri mediatori
es. es. PGE2PGE2 aumenta la aumenta la sensibilità alla istaminasensibilità alla istamina
Neurotrofina Neurotrofina - 4 - 4 ((cheratinociti)cheratinociti)altamente espressa nellaaltamente espressa nella Dermatite AtopicaDermatite Atopica
MediatoriMediatori
PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE
Dermatite atopicacute lesionale
Proteasi Proteasi Triptasi mastocitariaTriptasi mastocitaria
attiva il recettore PAR2 provocando prurito
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470.Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.
NGF
liberato da cheratinociti, mastociti e altri elementi cellulari
• up regulation di sostanza P e altri neuropeptidi • direttamente collegato alla rete neurale periferica e al prurito
PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE
Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.
NGFNGF Dermatite atopica Dermatite atopica Psoriasi Psoriasi lesioni pruriginoselesioni pruriginose Prurigo nodularePrurigo nodulare incremento della densità delle fibre n.incremento della densità delle fibre n.
PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF e Sostanza PNGF e Sostanza P
Dermatite Atopica Dermatite Atopica livelli plasmaticilivelli plasmatici
Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis.- activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).
PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF e Sostanza PNGF e Sostanza P
Dermatite Atopica Dermatite Atopica livelli plasmaticilivelli plasmatici
Nerve growth factor and substance P Nerve growth factor and substance P
are useful plasma markers of disease activity are useful plasma markers of disease activity
in atopic dermatitis in atopic dermatitis
Toyoda, M. et al..-Toyoda, M. et al..-
Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).
COLESTASI EPATICACOLESTASI EPATICA
DIABETE DIABETE
TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI
IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO
PRURITO UREMICO PRURITO UREMICO
POLICITEMIA RUBRA VERA POLICITEMIA RUBRA VERA
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
NEOPLASIE VISCERALINEOPLASIE VISCERALI
PATOLOGIE SISTEMICHEPATOLOGIE SISTEMICHE
• terminazioni nervose della cuteterminazioni nervose della cute
proliferazione proliferazione
in tutta in tutta l'epidermidel'epidermide
(normalmente raggiungono soltanto il basale)(normalmente raggiungono soltanto il basale)
Prurito UremicoPrurito Uremico
Il prurito di lunga durata, Il prurito di lunga durata, continuocontinuo
Prurito cronico Prurito cronico
( ( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, etc.)etc.)
presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e patogeneticapatogenetica
diverse dal prurito diverse dal prurito episodicoepisodico
es. nella reazione da puntura di insettoes. nella reazione da puntura di insetto
Prurito acutoPrurito acuto
Indipendentemente dai fattori determinanti Indipendentemente dai fattori determinanti
perifericiperiferici
il prurito èil prurito è
modulato e registratomodulato e registrato
in alcune regioni del in alcune regioni del SNCSNC
con meccanismi mediati dacon meccanismi mediati da
neuropeptidi:neuropeptidi:
oppioidi - serotonina -oppioidi - serotonina -
acetilcolina ……..acetilcolina ……..
ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITOELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO
oltre alla oltre alla sensibilizzazione perifericasensibilizzazione periferica si instaura unasi instaura una
sensibilizzazione centralesensibilizzazione centrale
PRURITO CRONICO
Finora si era affermata la idea del pruritoFinora si era affermata la idea del prurito
come come versione subliminale di doloreversione subliminale di dolore
((teoria della intensità dello stimoloteoria della intensità dello stimolo))
•eccitazione debole eccitazione debole di nocicettori polimodali ? di nocicettori polimodali ?
Gli ultimi studiGli ultimi studi
hanno fornito la base per unahanno fornito la base per una
specifica via neuronale del pruritospecifica via neuronale del prurito
distinta dalle vie del doloredistinta dalle vie del dolore
Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica
Vie distinte tra prurito e Vie distinte tra prurito e doloredolore
vie distinte tra prurito e dolore……vie distinte tra prurito e dolore……
tuttavia vi è tuttavia vi è complessa interazionecomplessa interazione
tra i processi del dolore del pruritotra i processi del dolore del prurito realizzata dairealizzata dai mediatori periferici e/o recettorimediatori periferici e/o recettori
• orientanteorientante gli approcci terapeuticigli approcci terapeutici
Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica
1-1- mediatori della infiammazione mediatori della infiammazione bradichinina, serotonina, bradichinina, serotonina, prostaglandine …… prostaglandine …… attivano sia le 'fibre del prurito' attivano sia le 'fibre del prurito' (pruricettori) che del dolore(pruricettori) che del dolore
2 -2 - alcuni recettori alcuni recettori ( ( PAR2, TRPPAR2, TRP ) ) sono target di mediatorisono target di mediatori sia di tipo analgesico che pruriticosia di tipo analgesico che pruritico
3 -3 - il fattore di crescita il fattore di crescita NGFNGF sensibilizza sensibilizza le terminazioni nervose periferichele terminazioni nervose periferiche sia nel prurito cronico che nel doloresia nel prurito cronico che nel dolore
Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica
Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Dermatol. 2003;139:1475-1478.
la la inibizioneinibizione del dolore del dolore
prurito prurito
es. oppioidi es. oppioidi ad azione epidurale e spinalead azione epidurale e spinale
prurito come effetto collateraleprurito come effetto collaterale
Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica
Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J Dermatol Sci 2002 Feb;28(2):91-6
dolore
inibizione del prurito
spiega il controllo del prurito per grattamento ?
Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica
La sensazione del prurito La sensazione del prurito appare basata appare basata
su una su una attività elevataattività elevata della via del pruritodella via del prurito
e un e un basso livellobasso livello di attività della via del doloredi attività della via del dolore
Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al.1478.- Ikoma A et al.
La La attivazione relativaattivazione relativa delle due vie delle due vie
determinerebbe alla fine ladeterminerebbe alla fine la
modalità della sensazione percepitamodalità della sensazione percepita
e spiegherebbe i diversi e spiegherebbe i diversi
tipi clinicitipi clinici di prurito e doloredi prurito e dolore
Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al. 1478.- Ikoma A et al.
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITOCONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILEPRURITO SENILE
• larga percentuale di soggettilarga percentuale di soggetti
al di sopra dei 70 anni al di sopra dei 70 anni
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITOCONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Prurito senile idiopaticoPrurito senile idiopatico
• in in un terzo dei pazientiun terzo dei pazienti anziani anziani
affetti da prurito non sono identificabiliaffetti da prurito non sono identificabili
• malattia sistemichemalattia sistemiche• dermatosidermatosi• effetti secondari di farmaci effetti secondari di farmaci topici o sistemici topici o sistemici
• disturbi neuro-cerebralidisturbi neuro-cerebrali
con con concausa concausa
nella xerosinella xerosi cutanea cutanea
accentuata ?accentuata ?
PRURITO SENILEPRURITO SENILE
legato a legato a condizioni socio-psicologichecondizioni socio-psicologiche emarginazione,emarginazione,senso di inutilità e difficoltà diverse,etcsenso di inutilità e difficoltà diverse,etc..
(E.Panconesi )(E.Panconesi )
ragioni del prurito nella età avanzata
la stimolazione della cute col grattamento….. la stimolazione della cute col grattamento…..
canale voltocanale volto a compensare e contrastare a compensare e contrastare i processi di indebolimento i processi di indebolimento di degenerazione cerebraledi degenerazione cerebrale
ripetendoripetendo il vissuto dei primi mesi di vita il vissuto dei primi mesi di vita
quando la stimolazione esterna quando la stimolazione esterna provvedeva ad arricchireprovvedeva ad arricchire
la struttura del la struttura del SNC in maturazioneSNC in maturazione(R. Molinari)(R. Molinari)
ragioni del prurito nella età avanzata
in una ottica Freudiana in una ottica Freudiana
la pelle la pelle riacquisirebbe in toto riacquisirebbe in toto
la sua funzione erogenala sua funzione erogena infantile infantile
……..grattamentograttamento soddisfarebbe unsoddisfarebbe un
meccanismo inconscio….meccanismo inconscio….
(R. Bassi)(R. Bassi)
ragioni del prurito nella età avanzata
perdita di integrità del corneo
• perdita di lipidi superficiali
• disidratazione fino al 50%
• alterazione della coesione tra cheratinociti e della cheratinizzazione • pH
PRURITO SENILEPRURITO SENILE
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILEPRURITO SENILE • in particolare del film idrolipidico di in particolare del film idrolipidico di
superficiesuperficie
lo lo strato corneostrato corneo presenta presenta
riduzione dell’ acqua fino a 50% riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazioneanomalie della cheratinizzazione
aumento della coesione tra cheratinocitiaumento della coesione tra cheratinociti
profonda alterazione profonda alterazione
di alcuni strati della epidermidedi alcuni strati della epidermide e pertanto e pertanto
maggiore “vulnerabilità” della areamaggiore “vulnerabilità” della area
PRURITO SENILEPRURITO SENILE
attivazioneattivazione
delle terminazioni libere delle terminazioni libere
delle fibre nervose afferenti delle fibre nervose afferenti
giunzione dermoepidermica e strato basalegiunzione dermoepidermica e strato basale
• alterazione alterazione della soglia di sensibilità cutaneadella soglia di sensibilità cutanea
PRURITO SENILEPRURITO SENILE
nella età avanzatanella età avanzata
il prurito può il prurito può originare a livello centraleoriginare a livello centrale (con percezione a livello cutaneo)(con percezione a livello cutaneo)
per per disfunzione disfunzione delle aree centrali delle aree centrali
che processano che processano
la informazione sensorialela informazione sensoriale aterosclerosi?aterosclerosi?
PRURITO AD ORIGINE CENTRALEPRURITO AD ORIGINE CENTRALE
Prurito neurogenoPrurito neurogeno
alterazione dei neuronialterazione dei neuroni
• in in neuropatie o alterazioni perifericheneuropatie o alterazioni periferiche (es.prurito post-erpetico, (es.prurito post-erpetico, notalgia parestesica, prurito brachioradiale…)notalgia parestesica, prurito brachioradiale…)
• o per o per focolai degenerativifocolai degenerativi del SNC (es. tumori, sclerosi del SNC (es. tumori, sclerosi multipla..)multipla..)
combinazione con sensazione combinazione con sensazione di bruciore e puntoria di bruciore e puntoria
Prurito neuropaticoPrurito neuropatico
PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO
• ansia,ansia, depressione depressione anche nell’anzianoanche nell’anziano
possono indurrepossono indurre crisi crisi di pruritodi prurito
episodicoepisodico
lichen simplex lichen simplex nuca nuca
due terzi inferiori delle gambe lateralmente due terzi inferiori delle gambe lateralmente oo
aree genito-perinealiaree genito-perineali
La ricca rete di La ricca rete di
terminazioni nervose terminazioni nervose
di alcune areedi alcune aree
le rende più suscettibili al prurito le rende più suscettibili al prurito
ano-perinealeano-perineale
scrotale scrotale
vulvarevulvare
PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO
anche nella età avanzataanche nella età avanzata prurito cronico può essere correlato aprurito cronico può essere correlato a
• situazioni psicotiche situazioni psicotiche (comportamenti autolesionistici)(comportamenti autolesionistici)
• disordini ossessivo-compulsivi disordini ossessivo-compulsivi
Delirio parassitofobico di EKBOMDelirio parassitofobico di EKBOM
PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO
Il prurito può avereIl prurito può avere
soglia di attivazione variabilesoglia di attivazione variabile
molto influenzata da tonici nervini molto influenzata da tonici nervini
( caffè,tè,etc.)( caffè,tè,etc.)
FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITOFATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO
PROGRAMMA TERAPEUTICOPROGRAMMA TERAPEUTICO
più promettentepiù promettente appare costituito dallaappare costituito dalla
combinazione di combinazione di farmaci agentifarmaci agenti
centralmente sulla sensazione del pruritocentralmente sulla sensazione del prurito
e di farmaci ad azione e di farmaci ad azione topicatopica
e di controllo della infiammazionee di controllo della infiammazione
• interazione antagonistica interazione antagonistica tra prurito e dolore tra prurito e dolore
• controllo dei pruricettori controllo dei pruricettori della rete perifericadella rete periferica
Orientamenti nella terapia del pruritoOrientamenti nella terapia del prurito
La elaborazione centrale
del prurito
deve essere presa in considerazione
nel prurito di lunga durata
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.
MIRTAZAPINA MIRTAZAPINA
serotoninergico antidepressivoserotoninergico antidepressivo
efficace - senza effetti collaterali importantiefficace - senza effetti collaterali importanti
Prurito neurogeno Prurito cronico notturnoPrurito neurogeno Prurito cronico notturno
PsoriasiPsoriasi
Linfoma a celluleTLinfoma a celluleT
Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2004 Jun;50(6):889-91. Hundley JL,Yosipovitch G
Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4. Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4. Demierre MF, , Taverna J
Treating itch in psoriasis.Treating itch in psoriasis.- - Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dawn A, Yosipovitch G , Yosipovitch G
Itch in systemic disease: therapeutic optionsItch in systemic disease: therapeutic options - - Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 -Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 -Greaves MW. Greaves MW.
Gli oppioidiGli oppioidi Endorfine, encefaline e dinorfine
con l'attivazione di
recettori miu, kappa e delta
riducono la eccitabilità neuronale
e la sensibilità delle
terminazioni nervose periferiche
Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi
ad effetto centrale
• prurito sperimentale • controllo prurito cronico
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.Stander S et al.
es.es. •GABAPENTINGABAPENTIN
•PREGABALINPREGABALIN analogo strutturale del GABA analogo strutturale del GABA
ad azione diversaad azione diversamodulatore di neurotrasmettitorimodulatore di neurotrasmettitori
attività analgesica ansioliticaattività analgesica ansiolitica
Efficacy of gabapentin in the management of pruritus Efficacy of gabapentin in the management of pruritus of unknown origin. of unknown origin. Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Yesudian, P. D. & Wilson, N. J. Yesudian, P. D. & Wilson, N. J.
Mirtazapine and gabapentin Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphomacutaneous T-cell lymphoma.Demierre .Demierre MF,Taverna J-MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.
Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; discussion 694-5discussion 694-5 Frampton JE, Foster RH Frampton JE, Foster RH
controllo centrale e periferico del pruritocontrollo centrale e periferico del prurito
diverse condizionidiverse condizioni
ee
Prurito aquagenico Prurito aquagenico
Prurigo nodularePrurigo nodulare
rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rilevantirilevanti
NALTREXONE NALTREXONE antagonista miu-oppioide antagonista miu-oppioide prurito sperimentale prurito sperimentale
Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.
World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al.World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al.
ììSuccessful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone Successful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone
J Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PDJ Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PD
Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9. study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9. Wolfhagen FH et al.Wolfhagen FH et al.
Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1552-4 – Peer G et al.7;348(9041):1552-4 – Peer G et al.
Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety of Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and
dermatological diseases.dermatological diseases.
es. es. NALBUPHINENALBUPHINE
attività nel attività nel prurito cronicoprurito cronico
Pruritus - Pruritus - Interaction of Itch and PainInteraction of Itch and Pain – – Arch Dermatol.Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478 2003;139:1475-1478 Ikoma A et al. Ikoma A et al.
Agonisti K-oppioidiAgonisti K-oppioidi
azione centraleazione centrale
efficace nel efficace nel
prurito cronicoprurito cronico
Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. J. Am. J. Am. Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).
BUTORPHANOLBUTORPHANOL
PAROXETINA PAROXETINA
antidepressivoantidepressivo
riduzione del prurito riduzione del prurito
al di fuori di disordini psichiatricial di fuori di disordini psichiatrici
prurito cronicoprurito cronico
( e dolore neuropatico)( e dolore neuropatico)
Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. J. Eur. Acad. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001).Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001).
Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)
Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CBcholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CB
DRONABINOLDRONABINOLdelta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC)delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC)
nel prurito colestaticonel prurito colestatico
ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST antagonista recettoriale del leucotrieneantagonista recettoriale del leucotriene
attività antipruriginosa nella DA attività antipruriginosa nella DA
The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1998;134:785-786-1998;134:785-786- Carucci JA, et al.Carucci JA, et al.
Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJTreatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJ et al. et al.
sistemi recettoriali sistemi recettoriali della rete di fibre afferentidella rete di fibre afferenti
recettori H1 e H2recettori H1 e H2 TRP TRP oppioidi oppioidi cannabinoidi……..cannabinoidi……..
TOPICI PER IL PRURITOTOPICI PER IL PRURITO
PAR2PAR2
(recettore attivato da triptasi)(recettore attivato da triptasi)
obiettivo terapeuticoobiettivo terapeutico nel trattamento nel trattamento
della infiammazione neurogena cutaneadella infiammazione neurogena cutanea e del pruritoe del prurito
Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al- Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al-
PAR2
è aumentato sulle fibre nervose afferenti primarie
nella dermatite atopica
partecipa ai fenomeni infiammatori
J Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al - Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.
TRPTRP
(TRP = transient receptor potential receptor)
detector molecolari di stimoli fisici e chimici
attivazione dei “recettori del freddo” neuronali :
obiettivo per il controllo del prurito
effetto antipruriginoso del freddo
Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Invest. Dermatol. 2006Invest. Dermatol. 2006
TRPM8
può essere attivato
dal FREDDO o dal MENTOLO
TRPV3 e TRPV1 TRPV3 e TRPV1
sono attivabili da sono attivabili da CANFORACANFORA
con effetto antipruriginoso con effetto antipruriginoso
Peier, A. M. et al. Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. Cell 108, 705–715 (2002). Cell 108, 705–715 (2002). The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.
““Agents that specifically affect the Agents that specifically affect the
cutaneous nerve endingscutaneous nerve endings
are often beneficialare often beneficial
for use in patients affected by for use in patients affected by dermatitisdermatitis””
“ “Agents such as Agents such as
pramoxine, phenol, camphor, and mentholpramoxine, phenol, camphor, and menthol””
J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR. J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR.
Capsaicin and menthol in the treatment of itch and pain: recently cloned receptors provide the key. Anand P. - Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.
• Menthol: a natural analgesic compound. Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep;52(9):1323-6 Ca++ channel blocker- properties mediated through a selective activation of kappa-opioid receptors
Local anaesthetic activity of (+)- and (-)-menthol Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr 12;322(3):145-8
Topici in studioTopici in studio
Agonisti dei recettori CB1 e CB2 Agonisti dei recettori CB1 e CB2 dei cannabinoididei cannabinoidi
Endocannabinoidi Endocannabinoidi
Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al. structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al.
CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). Ibrahim, M. M. et al. Ibrahim, M. M. et al.
Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol
Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al. Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al.
An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and a lactic acid and pramoxine pramoxine hydrochloride cream.Cutis. hydrochloride cream.Cutis.
2004 2004 Feb;73(2):135-9Feb;73(2):135-9 Grove G, Zerweck C Grove G, Zerweck C
Effect of topical Effect of topical pramoxine pramoxine on experimentally induced on experimentally induced pruritus in humans. pruritus in humans. Cutis. Cutis. 20042004 Feb;73(2):135-9. Feb;73(2):135-9. Grove G, Grove G,
Zerweck CZerweck C
La applicazione di agonisti del recettore TRP1
è stata proposta per lesioni pruriginose o dolorose es. neuralgia posterpetica
Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)
• The effect of topically applied salicylic compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002: 11: 370–375
•
Topical application of Topical application of diethylamine salicylate and salicylamide diethylamine salicylate and salicylamide
The antipruritic effectThe antipruritic effectrelated to the slowrelated to the slow
drug release of the two substances……..drug release of the two substances……..
as the reservoirsas the reservoirs provided a constant supply of the drug into the skinprovided a constant supply of the drug into the skin
………………..possess different skin penetration characteristics..possess different skin penetration characteristics…………. slowly absorbed through skin. slowly absorbed through skin
in contrast to salicylic acid and butyl salicylatein contrast to salicylic acid and butyl salicylate
An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream. Grove G, Zerweck C. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.
CAPSAICINA (da Capsicum sp.) composto del gruppo vanillico
Recettori TRPV 1 delle fibre nervose (transient receptor potential - TRP)
Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch and Pain Ikoma A etal.
alta concentrazione effetto neurotossico che distrugge le terminazioni delle fibre C
Il risultato è abolizione della sensazione del prurito finché le terminazioni nervose non sono rigenerate
CAPSAICINA CAPSAICINA
La ripetuta applicazioneLa ripetuta applicazione per parecchi giorni per parecchi giorni
induce induce desensibilizzazionedesensibilizzazione delle fibre nervose delle fibre nervose
inibizione dell’accumulo di neuropeptidi inibizione dell’accumulo di neuropeptidi
e soppressione della percezione dolorosa e del pruritoe soppressione della percezione dolorosa e del prurito
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Il prurito può essere associato a Il prurito può essere associato a
- - patologia dermatologica patologia dermatologica
- malattie sistemiche - malattie sistemiche
- può essere importante- può essere importante
segno rivelatoresegno rivelatore
di altre patologie anche gravi di altre patologie anche gravi
COLESTASICOLESTASI EPATICAEPATICA
sintomo frequente e sintomo frequente e precoceprecoce
inizialmente alle inizialmente alle estremitàestremità
(in particolare regioni (in particolare regioni palmo-palmo-plantari) plantari)
e nelle sedi di pressione e nelle sedi di pressione
- può diffondersi successivamente - può diffondersi successivamente
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO •
COLESTASICOLESTASI
ruolo patogeneticoruolo patogenetico• aumento serico di aumento serico di acidi biliariacidi biliari
• peptidi oppioidipeptidi oppioidi• neuropeptidi neuropeptidi • serotoninaserotonina
• Tuttavia livelli serici elevati di acidi Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a biliari possono non accompagnarsi a pruritoprurito
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
DIABETEDIABETE
• spesso localizzato spesso localizzato
a livello a livello anogenitale anogenitale
• più frequente di quello più frequente di quello
generalizzatogeneralizzato
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO GRAVIDICOPRURITO GRAVIDICO• generalizzato e senza lesioni cutanee generalizzato e senza lesioni cutanee
è considerato legato a colestasi anitterica è considerato legato a colestasi anitterica
• possibile concentrazione elevata possibile concentrazione elevata
serica e cutaneaserica e cutanea
di acidi biliaridi acidi biliari
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI
può costituire sintomo può costituire sintomo
d'esordiod'esordio
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
il prurito in questa condizione il prurito in questa condizione
può essere legato alla conseguente può essere legato alla conseguente
secchezza secchezza della cutedella cute
IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO UREMICOPRURITO UREMICO
in pazienti con uremiain pazienti con uremia
correlato alla insufficienza renale correlato alla insufficienza renale
cronicacronica• può essere può essere localizzato o localizzato o
generalizzatogeneralizzato
Patogenesi del Prurito UremicoPatogenesi del Prurito Uremico
Nella insufficienza renale cronica Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrarela cute può mostrare • microangiopatiamicroangiopatia• atrofia delle ghiandoleatrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine sebacee ed eccrine RiduzioneRiduzione lipidi lipidi di superficie di superficie con perdita dicon perdita di integrità del corneointegrità del corneo
xerosixerosi
Inoltre può contribuireInoltre può contribuire accumulo e degranulazione di accumulo e degranulazione di
mastcellule mastcellule
Correlati con la intensità Correlati con la intensità del prurito sarebberodel prurito sarebbero • mediatori della infiammazione e in mediatori della infiammazione e in
particolare citochine pruritogeneparticolare citochine pruritogene
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
I pazienti uremici accumulano I pazienti uremici accumulano notevoli quantità dinotevoli quantità di
metaboliti metaboliti inattivi dell'ormone inattivi dell'ormone paratiroideo paratiroideo
ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto
patogenopatogeno
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
LLa a diminuzione della sudorazione diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficieaccumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene :di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre aminoacidi , proteine, lipidi e altre •
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
coinvoltecoinvolte• terminazioni nervose della cuteterminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta proliferazione di fibre in tutta l'epidermidel'epidermide
( normalmente raggiungono soltanto lo ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)strato basale)
•
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
• In pazienti in In pazienti in emodialisi cronicaemodialisi cronica
il 60% circa può avere pruritoil 60% circa può avere prurito
• che è messo che è messo in rapportoin rapporto
con la emodialisi stessa con la emodialisi stessa
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
il prurito sarebbe dovutoil prurito sarebbe dovuto a diversi fattori a diversi fattori inclusainclusa lala formazione di formazione di metaboliti tossici metaboliti tossici in corso di dialisiin corso di dialisi
o anche a una condizione di o anche a una condizione di iperparatiroidismo iperparatiroidismo secondariosecondario
presente in alcuni casi presente in alcuni casi
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
• - - probabilmente a causaprobabilmente a causa
dell'dell'accumulo di accumulo di
sostanze pruritogenesostanze pruritogene
particolarmente conparticolarmente con membrane per dialisi permeabili membrane per dialisi permeabili
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
Questo sintomo sarebbe minore Questo sintomo sarebbe minore
con la con la dialisi peritoneale dialisi peritoneale
probabilmente per una più efficace probabilmente per una più efficace eliminazioneeliminazione
di sostanze pruritogenedi sostanze pruritogene
Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico
Lichen – Prurigo Lichen – Prurigo nodulare nodulare eczema, etceczema, etc
Patologie Patologie dermatologiche dermatologiche accompagnate accompagnate da prurito:da prurito:
Condizioni peculiariCondizioni peculiari
dove l’interessamento della cute dove l’interessamento della cute
può essere molto limitato può essere molto limitato
tanto da non essere rilevatotanto da non essere rilevato
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITOPRURITO
SCABBIA SCABBIA
PARASSITOSI INTESTINALIPARASSITOSI INTESTINALI
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITOPRURITO
• ispessimento della cute ispessimento della cute • lichenificazionelichenificazione
trauma meccanico ripetitivo da trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute grattamento della cute
ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI
es. neoplasia tiroidea o endocrina multipla
prurito monolaterale al dorso
NEOPLASIE VISCERALINEOPLASIE VISCERALI
In alcuneIn alcune
DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNIDERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI
pemfigoide, dermatite erpetiformepemfigoide, dermatite erpetiforme etcetc.. il prurito può comparire anche il prurito può comparire anche
alcuni mesi primaalcuni mesi prima
delle manifestazioni cutanee delle manifestazioni cutanee
• LINFOMA DI HODGKINLINFOMA DI HODGKIN
anche qualche anno primaanche qualche anno prima
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
POLICITEMIA RUBRA VERAPOLICITEMIA RUBRA VERA • può precedere anche di molto può precedere anche di molto
tempo la comparsa della malattiatempo la comparsa della malattia
• viene elicitato da contatto con viene elicitato da contatto con acqua caldaacqua calda
DERMATITI IATROGENE DERMATITI IATROGENE
PRURIGINOSEPRURIGINOSE
farmaci, preparati erboristici, etc.farmaci, preparati erboristici, etc.
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO
provocato provocato dopo qualche minuto o qualche ora dopo qualche minuto o qualche ora
dal dal contatto con acquacontatto con acqua indipendentemente dalla temperatura indipendentemente dalla temperatura
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO può essere scatenato anchepuò essere scatenato anche
• dalla dalla sudorazionesudorazione• da sbalzi di da sbalzi di temperaturatemperatura
• da stress da stress fisico od emozionalefisico od emozionale
PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO
riscontrati riscontrati • degranulazione degranulazione dei mastociti cutanei dei mastociti cutanei
• incremento dell'incremento dell'istaminaistamina serica serica
• partecipazione della partecipazione della acetilcolina acetilcolina
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURIGO NODULAREPRURIGO NODULARE
• rara rara • caratterizzata da noduli multipli caratterizzata da noduli multipli
intensamente pruriginosiintensamente pruriginosi• escoriati escoriati • alle superfici estensorie degli arti alle superfici estensorie degli arti e altre sedi e altre sedi • secondari a grattamentosecondari a grattamento
PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO • Ansia, depressione Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito possono indurre crisi di prurito
• a volte accompagnate da escoriazioni a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti provocate da comportamenti autolesionistici autolesionistici
PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO Soggetti con Soggetti con
disturbi di disturbi di ansia di lieve entitàansia di lieve entità spesso spesso presentano lesioni da ripetuto grattamentopresentano lesioni da ripetuto grattamento
in alcune sediin alcune sedi
nuca, due terzi inferiori delle gambe nuca, due terzi inferiori delle gambe
lateralmente lateralmente
( lichen simplex, neurodermite circoscritta)( lichen simplex, neurodermite circoscritta)
e aree genito-perinealie aree genito-perineali
• La diagnosi di prurito psicogeno La diagnosi di prurito psicogeno
può essere formulata solo dopo può essere formulata solo dopo esclusione di ogni possibile causa esclusione di ogni possibile causa
organicaorganica
• Il prurito può essere correlato ad un Il prurito può essere correlato ad un
• disturbo psichiatrico in soggetti disturbo psichiatrico in soggetti
• emotivamente labili o depressiemotivamente labili o depressi
• Delirio parassitofobico
di EKBOM
• prurito lungo il decorso dei fasci nervosi al capo o al tronco • può riferirsi ad una • neoplasia o lesione cerebrale
Prurito
in sede dorsale o brachioradiale a notalgia parestetica (neuropatia sensoriale che coinvolge i (neuropatia sensoriale che coinvolge i
nervi nervi
spinali dorsali, spinali dorsali,
con parestesia e con parestesia e
iperpigmentazione residua) iperpigmentazione residua)
•Prurito senza lesioni Prurito senza lesioni cutanee cutanee
può indirizzare verso una può indirizzare verso una elmintiasi intestinaleelmintiasi intestinale
spesso associato ad spesso associato ad eosinofiliaeosinofilia
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
Particolare attenzione deve Particolare attenzione deve essere posta al prurito non essere posta al prurito non accompagnato da lesioni accompagnato da lesioni cutaneecutanee
Può essere Può essere
• episodicoepisodico• frequente frequente • continuocontinuo
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA • Nella anamnesi vanno esaminati Nella anamnesi vanno esaminati
la la durata durata
il il decorsodecorso
• eventuali eventuali variazioni variazioni
ambientali ambientali
e stagionali e stagionali
e presenza di altri sintomi generali e presenza di altri sintomi generali
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA •L’ esame obiettivo del paziente L’ esame obiettivo del paziente
deve comprendere valutazione deve comprendere valutazione del del tipotipo
e e distribuzionedistribuzione delle lesioni delle lesioni cutanee eventualmente presenti cutanee eventualmente presenti
Le variazioni diLe variazioni di temperatura o di umidità ambientaletemperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito condizionano il prurito
influenzandoinfluenzando sudorazione sudorazione e idratazione cutanea e idratazione cutanea
•
Il prurito può avereIl prurito può avere
•soglia di attivazione variabilesoglia di attivazione variabile
molto influenzata da tonici nervini molto influenzata da tonici nervini
( caffè,tè,etc.)( caffè,tè,etc.)
TERAPIATERAPIA
Le strategie terapeutiche Le strategie terapeutiche
derivano dalladerivano dalla
valutazione delle diverse valutazione delle diverse possibilità causali possibilità causali
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
Il paziente con prurito Il paziente con prurito generalizzato idiopatico generalizzato idiopatico
va tenuto sotto va tenuto sotto osservazione anche per osservazione anche per mesimesi
Esami di laboratorio di baseEsami di laboratorio di base• emocromo con formulaemocromo con formula• azotemiaazotemia• creatininacreatinina• enzimi epatici,bilirubina enzimi epatici,bilirubina • T 4 T 4 • TSHTSH • Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti-Tireoperossidasi • Anticorpi anti -TireoglobulinaAnticorpi anti -Tireoglobulina• ricerca parassiti fecaliricerca parassiti fecali
TopiciTopici Polidocanolo (Laureth 9)Polidocanolo (Laureth 9)Mentolo Mentolo CanforaCanfora SistemiciSistemici
Cortisonici Cortisonici - - Infiammazione e pruritoInfiammazione e prurito
Idrossizina Idrossizina - Atarax - Atarax
Cinnarizina e Flunarizina Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron- Sibelium-Stugeron- Sibelium
GabapentinGabapentin – – Neurontin Neurontin
Antistaminici Antistaminici …… Orticaria (…… Orticaria (mediatore istamina) mediatore istamina)
TERAPIE consolidateTERAPIE consolidate