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Prurito: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

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Page 1: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Prurito:Prurito: fisiopatologia e studi sul fisiopatologia e studi sul

controllocontrollo

Pietro Santoianni

Università di Napoli Federico II

Page 2: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Il pruritoIl prurito

può essere definito come unapuò essere definito come una

sensazione cutanea spiacevole sensazione cutanea spiacevole

che induce al grattamentoche induce al grattamento

Page 3: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

- - può associarsi a condizioni può associarsi a condizioni fisiologichefisiologiche

• gravidanzagravidanza• menopausa menopausa • senescenzasenescenza

Page 4: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• può essere dovuto a diverse può essere dovuto a diverse patologie dermatologichepatologie dermatologiche

• presentarsi inpresentarsi in assenza di alterazioni cutaneeassenza di alterazioni cutanee • accompagnare o precedere accompagnare o precedere patologie sistemiche patologie sistemiche

Page 5: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Molteplice natura di questo sintomoMolteplice natura di questo sintomo

2 - approccio olistico 2 - approccio olistico di trattamentodi trattamento

1 - Interdisciplinarietà degli studi1 - Interdisciplinarietà degli studi

Page 6: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

I recenti studi hanno dimostrato cheI recenti studi hanno dimostrato che istaminaistamina

non è il più importante mediatorenon è il più importante mediatorenella elicitazione del pruritonella elicitazione del prurito

Questo spiega in parte la scarsa efficacia Questo spiega in parte la scarsa efficacia degli antistaminicidegli antistaminici

MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITOMEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO

Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a dermal microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J Dermatol 142: 1114–1120. (2000)

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NeuropepetidiNeuropepetidi

Serotonina Serotonina

AcetilcolinaAcetilcolina

BradichininaBradichinina

ProstaglandineProstaglandine

MediatoriMediatori

di recente identificati di recente identificati o in precedenza trascuratio in precedenza trascuratiProteasi Proteasi Neurotrofine Neurotrofine

Citochine Citochine

Endocannabinoidi Endocannabinoidi

OppioidiOppioidi

The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |

hanno un ruolo nel prurito hanno un ruolo nel prurito a parte l'istaminaa parte l'istamina

Page 8: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• EndocannabinoidiEndocannabinoidi

amine (N–acetiletanolamine)amine (N–acetiletanolamine)

prodotte daprodotte da neuroni e cheratinociti neuroni e cheratinociti

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Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito

• TRPTRP espressi largamenteespressi largamente

((TRP = transient receptor potential receptor)

detector molecolari di stimoli fisici e chimicirecettori di “caldo” e “freddo

The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An

update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).

Page 10: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• TRPV1TRPV1

neuroni afferenti primarineuroni afferenti primari cheratinociti - cellule dendritiche –mastociticheratinociti - cellule dendritiche –mastociti

attivazioneattivazione rilascio di neuropeptidi e rilascio di neuropeptidi e citochinecitochine

The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - Annu. Annu. Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001).Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001).

Activation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediatorActivation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediatorhuman keratinocytes. human keratinocytes. Southall, M. D. et al. Southall, M. D. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003))

Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito

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arteriole -arteriole - fibre muscolarifibre muscolari endotelio endotelio venulare e capillarevenulare e capillare

follicolifollicoli piliferi piliferi

ghiandole ghiandole sudoriparesudoripare

Recettori Recettori • Oppioidi Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine)(endorfine, encefaline e dinorfine)

• VanilliciVanillici• di Citochinedi Citochine• del peptide CGRP………del peptide CGRP………

Sistemi recettorialiSistemi recettoriali coinvolti nel pruritocoinvolti nel prurito

The neurobiology of itchThe neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

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• epidermide - basaleepidermide - basale• • giunzione dermoepidermicagiunzione dermoepidermica

• nel derma papillarenel derma papillare

• terminazioni libere terminazioni libere delle fibre nervose delle fibre nervose C amieliniche afferentiC amieliniche afferenti

recettorirecettori H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi…..H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi….. (pruricettori)(pruricettori)

Page 13: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

neuropeptidineuropeptidi peptide intestinale vasoattivo peptide intestinale vasoattivo VIPVIP somatostatinasomatostatina peptide correlato al gene della calcitonina peptide correlato al gene della calcitonina CGRPCGRP neurotensinaneurotensina bradichinina bradichinina peptidi derivati dalla

proopiomelanocortina - alfa-MSH

sostanza P …….sostanza P …….altri neuromediatorialtri neuromediatori

acetilcolina - catecolamine acetilcolina - catecolamine

Le fibre nervose possono liberare mediatori

The neurobiology of itchThe neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

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• Sostanza P

neuropeptide con ruolo nel pruritocon ruolo nel prurito

in malattie cutanee infiammatorie

Dermatite atopica - Prurigo nodulare – Psoriasi pr.

Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. Stander S et al. –

Yosipovitch, G. , Greaves, M. & Schmelz, M. Itch. Lancet 361, 690–694 (2003).

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• CGRPCGRP peptide correlato peptide correlato al gene della calcitoninaal gene della calcitonina

nella cute lesionale

Dermatite atopica, Eczema nummulare Prurigo nodulare

•Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Jarvikallio A, Arch Dermatol Res. 2003;295:2-7

•Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470

•CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis: anexploration of neurogenic inflammation. Liang Y, et al. J Cutan Pathol. 2000;27:359-366.

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attivano specifici recettoriattivano specifici recettori su: su:

cheratinociti cheratinociti mastociti mastociti cellule di Langerhans cellule di Langerhans endotelio microvasaleendotelio microvasale fibroblasti fibroblasti cellule immunitarie……cellule immunitarie……

Le fibre nervose Le fibre nervose

The neurobiology of itchThe neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |

Page 17: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• rete nervosa perifericarete nervosa periferica • strutture cellulari cutaneestrutture cellulari cutanee

• risposta immunitaria ed infiammatoriarisposta immunitaria ed infiammatoria

sono sistemi associati sono sistemi associati

usano usano lo stesso linguaggiolo stesso linguaggio delle citochine delle citochine e dei neurotrasmettitorie dei neurotrasmettitori

un nuovo concetto:un nuovo concetto:

sistema neuroimmunocutaneosistema neuroimmunocutaneoHow best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine,

and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches Biro T et al.Biro T et al.  Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005  Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005

PRURITO E INFIAMMAZIONE: PRURITO E INFIAMMAZIONE: patologie dermatologichepatologie dermatologiche

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I neuropeptidi

intervengono come

modulatori neurogeni di reazioni infiammatorie

nella patogenesi

di affezioni cutanee

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Neurormoni come la prolattina l'MSH e l'ormone adrenocorticotropo

sono anche espressi nella pelle

Neuromediatori e Neurormoni possono essere secreti dalle cellule cutanee

che esprimono anche i recettori

Le funzioni delle cellule epidermiche e dermiche

sono modulate da queste sostanze

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CitochineCitochine IL-2, IL-4, IL-6IL-2, IL-4, IL-6 IL-31IL-31 Dermatite AtopicaDermatite Atopica

Prostaglandine Prostaglandine E1 - E2E1 - E2 potenziano gli effetti dipotenziano gli effetti di altri mediatorialtri mediatori

es. es. PGE2PGE2 aumenta la aumenta la sensibilità alla istaminasensibilità alla istamina

Neurotrofina Neurotrofina - 4 - 4 ((cheratinociti)cheratinociti)altamente espressa nellaaltamente espressa nella Dermatite AtopicaDermatite Atopica

MediatoriMediatori

PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE

The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

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PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE

Dermatite atopicacute lesionale

Proteasi Proteasi Triptasi mastocitariaTriptasi mastocitaria

attiva il recettore PAR2 provocando prurito

Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470.Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.

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NGF

liberato da cheratinociti, mastociti e altri elementi cellulari

• up regulation di sostanza P e altri neuropeptidi • direttamente collegato alla rete neurale periferica e al prurito

PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE

Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.

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NGFNGF Dermatite atopica Dermatite atopica Psoriasi Psoriasi lesioni pruriginoselesioni pruriginose Prurigo nodularePrurigo nodulare incremento della densità delle fibre n.incremento della densità delle fibre n.

PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE

NGF e Sostanza PNGF e Sostanza P

Dermatite Atopica Dermatite Atopica livelli plasmaticilivelli plasmatici

Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis.- activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

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PRURITO E INFIAMMAZIONE PRURITO E INFIAMMAZIONE

NGF e Sostanza PNGF e Sostanza P

Dermatite Atopica Dermatite Atopica livelli plasmaticilivelli plasmatici

Nerve growth factor and substance P Nerve growth factor and substance P

are useful plasma markers of disease activity are useful plasma markers of disease activity

in atopic dermatitis in atopic dermatitis

Toyoda, M. et al..-Toyoda, M. et al..-

Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

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COLESTASI EPATICACOLESTASI EPATICA

DIABETE DIABETE

TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI

IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO

PRURITO UREMICO PRURITO UREMICO

POLICITEMIA RUBRA VERA POLICITEMIA RUBRA VERA

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

NEOPLASIE VISCERALINEOPLASIE VISCERALI

PATOLOGIE SISTEMICHEPATOLOGIE SISTEMICHE

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• terminazioni nervose della cuteterminazioni nervose della cute

proliferazione proliferazione

in tutta in tutta l'epidermidel'epidermide

(normalmente raggiungono soltanto il basale)(normalmente raggiungono soltanto il basale)

Prurito UremicoPrurito Uremico

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Il prurito di lunga durata, Il prurito di lunga durata, continuocontinuo

Prurito cronico Prurito cronico

( ( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, etc.)etc.)

presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e patogeneticapatogenetica

diverse dal prurito diverse dal prurito episodicoepisodico

es. nella reazione da puntura di insettoes. nella reazione da puntura di insetto

Prurito acutoPrurito acuto

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Indipendentemente dai fattori determinanti Indipendentemente dai fattori determinanti

perifericiperiferici

il prurito èil prurito è

modulato e registratomodulato e registrato

in alcune regioni del in alcune regioni del SNCSNC

con meccanismi mediati dacon meccanismi mediati da

neuropeptidi:neuropeptidi:

oppioidi - serotonina -oppioidi - serotonina -

acetilcolina ……..acetilcolina ……..

ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITOELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO

Page 29: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

oltre alla oltre alla sensibilizzazione perifericasensibilizzazione periferica si instaura unasi instaura una

sensibilizzazione centralesensibilizzazione centrale

PRURITO CRONICO

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Finora si era affermata la idea del pruritoFinora si era affermata la idea del prurito

come come versione subliminale di doloreversione subliminale di dolore

((teoria della intensità dello stimoloteoria della intensità dello stimolo))

•eccitazione debole eccitazione debole di nocicettori polimodali ? di nocicettori polimodali ?

Page 31: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Gli ultimi studiGli ultimi studi

hanno fornito la base per unahanno fornito la base per una

specifica via neuronale del pruritospecifica via neuronale del prurito

distinta dalle vie del doloredistinta dalle vie del dolore

Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica

Page 32: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Vie distinte tra prurito e Vie distinte tra prurito e doloredolore

Page 33: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

vie distinte tra prurito e dolore……vie distinte tra prurito e dolore……

tuttavia vi è tuttavia vi è complessa interazionecomplessa interazione

tra i processi del dolore del pruritotra i processi del dolore del prurito realizzata dairealizzata dai mediatori periferici e/o recettorimediatori periferici e/o recettori

• orientanteorientante gli approcci terapeuticigli approcci terapeutici

Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica

Page 34: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

1-1- mediatori della infiammazione mediatori della infiammazione bradichinina, serotonina, bradichinina, serotonina, prostaglandine …… prostaglandine …… attivano sia le 'fibre del prurito' attivano sia le 'fibre del prurito' (pruricettori) che del dolore(pruricettori) che del dolore

2 -2 - alcuni recettori alcuni recettori ( ( PAR2, TRPPAR2, TRP ) ) sono target di mediatorisono target di mediatori sia di tipo analgesico che pruriticosia di tipo analgesico che pruritico

3 -3 - il fattore di crescita il fattore di crescita NGFNGF sensibilizza sensibilizza le terminazioni nervose periferichele terminazioni nervose periferiche sia nel prurito cronico che nel doloresia nel prurito cronico che nel dolore

Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica

Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Dermatol. 2003;139:1475-1478.

Page 35: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

la la inibizioneinibizione del dolore del dolore

prurito prurito

es. oppioidi es. oppioidi ad azione epidurale e spinalead azione epidurale e spinale

prurito come effetto collateraleprurito come effetto collaterale

Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica

  Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J Dermatol Sci 2002 Feb;28(2):91-6

Page 36: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

dolore

inibizione del prurito

spiega il controllo del prurito per grattamento ?

Via neuronale prurito-specificaVia neuronale prurito-specifica

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La sensazione del prurito La sensazione del prurito appare basata appare basata

su una su una attività elevataattività elevata della via del pruritodella via del prurito

e un e un basso livellobasso livello di attività della via del doloredi attività della via del dolore

Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al.1478.- Ikoma A et al.

Page 38: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

La La attivazione relativaattivazione relativa delle due vie delle due vie

determinerebbe alla fine ladeterminerebbe alla fine la

modalità della sensazione percepitamodalità della sensazione percepita

e spiegherebbe i diversi e spiegherebbe i diversi

tipi clinicitipi clinici di prurito e doloredi prurito e dolore

Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al. 1478.- Ikoma A et al.

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CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITOCONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO SENILEPRURITO SENILE

• larga percentuale di soggettilarga percentuale di soggetti

al di sopra dei 70 anni al di sopra dei 70 anni

Page 40: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITOCONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

Prurito senile idiopaticoPrurito senile idiopatico

• in in un terzo dei pazientiun terzo dei pazienti anziani anziani

affetti da prurito non sono identificabiliaffetti da prurito non sono identificabili

• malattia sistemichemalattia sistemiche• dermatosidermatosi• effetti secondari di farmaci effetti secondari di farmaci topici o sistemici topici o sistemici

Page 41: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• disturbi neuro-cerebralidisturbi neuro-cerebrali

con con concausa concausa

nella xerosinella xerosi cutanea cutanea

accentuata ?accentuata ?

PRURITO SENILEPRURITO SENILE

Page 42: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

legato a legato a condizioni socio-psicologichecondizioni socio-psicologiche emarginazione,emarginazione,senso di inutilità e difficoltà diverse,etcsenso di inutilità e difficoltà diverse,etc..

(E.Panconesi )(E.Panconesi )

ragioni del prurito nella età avanzata

Page 43: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

la stimolazione della cute col grattamento….. la stimolazione della cute col grattamento…..

canale voltocanale volto a compensare e contrastare a compensare e contrastare i processi di indebolimento i processi di indebolimento di degenerazione cerebraledi degenerazione cerebrale

ripetendoripetendo il vissuto dei primi mesi di vita il vissuto dei primi mesi di vita

quando la stimolazione esterna quando la stimolazione esterna provvedeva ad arricchireprovvedeva ad arricchire

la struttura del la struttura del SNC in maturazioneSNC in maturazione(R. Molinari)(R. Molinari)

ragioni del prurito nella età avanzata

Page 44: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

in una ottica Freudiana in una ottica Freudiana

la pelle la pelle riacquisirebbe in toto riacquisirebbe in toto

la sua funzione erogenala sua funzione erogena infantile infantile

……..grattamentograttamento soddisfarebbe unsoddisfarebbe un

meccanismo inconscio….meccanismo inconscio….

(R. Bassi)(R. Bassi)

ragioni del prurito nella età avanzata

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perdita di integrità del corneo

• perdita di lipidi superficiali

• disidratazione fino al 50%

• alterazione della coesione tra cheratinociti e della cheratinizzazione • pH

PRURITO SENILEPRURITO SENILE

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO SENILEPRURITO SENILE • in particolare del film idrolipidico di in particolare del film idrolipidico di

superficiesuperficie

lo lo strato corneostrato corneo presenta presenta

riduzione dell’ acqua fino a 50% riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazioneanomalie della cheratinizzazione

aumento della coesione tra cheratinocitiaumento della coesione tra cheratinociti

Page 47: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

profonda alterazione profonda alterazione

di alcuni strati della epidermidedi alcuni strati della epidermide e pertanto e pertanto

maggiore “vulnerabilità” della areamaggiore “vulnerabilità” della area

PRURITO SENILEPRURITO SENILE

Page 48: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

attivazioneattivazione

delle terminazioni libere delle terminazioni libere

delle fibre nervose afferenti delle fibre nervose afferenti

giunzione dermoepidermica e strato basalegiunzione dermoepidermica e strato basale

• alterazione alterazione della soglia di sensibilità cutaneadella soglia di sensibilità cutanea

PRURITO SENILEPRURITO SENILE

Page 49: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

nella età avanzatanella età avanzata

il prurito può il prurito può originare a livello centraleoriginare a livello centrale (con percezione a livello cutaneo)(con percezione a livello cutaneo)

per per disfunzione disfunzione delle aree centrali delle aree centrali

che processano che processano

la informazione sensorialela informazione sensoriale aterosclerosi?aterosclerosi?

PRURITO AD ORIGINE CENTRALEPRURITO AD ORIGINE CENTRALE

Prurito neurogenoPrurito neurogeno

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alterazione dei neuronialterazione dei neuroni

• in in neuropatie o alterazioni perifericheneuropatie o alterazioni periferiche (es.prurito post-erpetico, (es.prurito post-erpetico, notalgia parestesica, prurito brachioradiale…)notalgia parestesica, prurito brachioradiale…)

• o per o per focolai degenerativifocolai degenerativi del SNC (es. tumori, sclerosi del SNC (es. tumori, sclerosi multipla..)multipla..)

combinazione con sensazione combinazione con sensazione di bruciore e puntoria di bruciore e puntoria

Prurito neuropaticoPrurito neuropatico

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PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO

• ansia,ansia, depressione depressione anche nell’anzianoanche nell’anziano

possono indurrepossono indurre crisi crisi di pruritodi prurito

episodicoepisodico

lichen simplex lichen simplex nuca nuca

due terzi inferiori delle gambe lateralmente due terzi inferiori delle gambe lateralmente oo

aree genito-perinealiaree genito-perineali

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La ricca rete di La ricca rete di

terminazioni nervose terminazioni nervose

di alcune areedi alcune aree

le rende più suscettibili al prurito le rende più suscettibili al prurito

ano-perinealeano-perineale

scrotale scrotale

vulvarevulvare

PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO

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anche nella età avanzataanche nella età avanzata prurito cronico può essere correlato aprurito cronico può essere correlato a

• situazioni psicotiche situazioni psicotiche (comportamenti autolesionistici)(comportamenti autolesionistici)

• disordini ossessivo-compulsivi disordini ossessivo-compulsivi

Delirio parassitofobico di EKBOMDelirio parassitofobico di EKBOM

PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO

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Il prurito può avereIl prurito può avere

soglia di attivazione variabilesoglia di attivazione variabile

molto influenzata da tonici nervini molto influenzata da tonici nervini

( caffè,tè,etc.)( caffè,tè,etc.)

FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITOFATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO

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PROGRAMMA TERAPEUTICOPROGRAMMA TERAPEUTICO

più promettentepiù promettente appare costituito dallaappare costituito dalla

combinazione di combinazione di farmaci agentifarmaci agenti

centralmente sulla sensazione del pruritocentralmente sulla sensazione del prurito

e di farmaci ad azione e di farmaci ad azione topicatopica

e di controllo della infiammazionee di controllo della infiammazione

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• interazione antagonistica interazione antagonistica tra prurito e dolore tra prurito e dolore

• controllo dei pruricettori controllo dei pruricettori della rete perifericadella rete periferica

Orientamenti nella terapia del pruritoOrientamenti nella terapia del prurito

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La elaborazione centrale

del prurito

deve essere presa in considerazione

nel prurito di lunga durata

Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.

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MIRTAZAPINA MIRTAZAPINA

serotoninergico antidepressivoserotoninergico antidepressivo

efficace - senza effetti collaterali importantiefficace - senza effetti collaterali importanti

Prurito neurogeno Prurito cronico notturnoPrurito neurogeno Prurito cronico notturno

PsoriasiPsoriasi

Linfoma a celluleTLinfoma a celluleT

Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2004 Jun;50(6):889-91.  Hundley JL,Yosipovitch G

Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.  Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.  Demierre MF, , Taverna J

Treating itch in psoriasis.Treating itch in psoriasis.- - Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dawn A, Yosipovitch G , Yosipovitch G

Itch in systemic disease: therapeutic optionsItch in systemic disease: therapeutic options - - Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 -Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 -Greaves MW.  Greaves MW. 

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Gli oppioidiGli oppioidi Endorfine, encefaline e dinorfine

con l'attivazione di

recettori miu, kappa e delta

riducono la eccitabilità neuronale

e la sensibilità delle

terminazioni nervose periferiche

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Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi

ad effetto centrale

• prurito sperimentale • controllo prurito cronico

Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.Stander S et al.

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es.es. •GABAPENTINGABAPENTIN

•PREGABALINPREGABALIN analogo strutturale del GABA analogo strutturale del GABA

ad azione diversaad azione diversamodulatore di neurotrasmettitorimodulatore di neurotrasmettitori

attività analgesica ansioliticaattività analgesica ansiolitica

Efficacy of gabapentin in the management of pruritus Efficacy of gabapentin in the management of pruritus of unknown origin. of unknown origin. Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Yesudian, P. D. & Wilson, N. J. Yesudian, P. D. & Wilson, N. J.

Mirtazapine and gabapentin Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphomacutaneous T-cell lymphoma.Demierre .Demierre MF,Taverna J-MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.

Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; discussion 694-5discussion 694-5 Frampton JE, Foster RH Frampton JE, Foster RH

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controllo centrale e periferico del pruritocontrollo centrale e periferico del prurito

diverse condizionidiverse condizioni

ee

Prurito aquagenico Prurito aquagenico

Prurigo nodularePrurigo nodulare

rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rilevantirilevanti

NALTREXONE NALTREXONE antagonista miu-oppioide antagonista miu-oppioide prurito sperimentale prurito sperimentale

Page 63: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.

World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al.World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al.

ììSuccessful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone Successful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone

J Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PDJ Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PD

Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9. study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9.  Wolfhagen FH et al.Wolfhagen FH et al.

Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1552-4 – Peer G et al.7;348(9041):1552-4 – Peer G et al.

Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety of Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and

dermatological diseases.dermatological diseases.

Page 64: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

es. es. NALBUPHINENALBUPHINE

attività nel attività nel prurito cronicoprurito cronico

Pruritus - Pruritus - Interaction of Itch and PainInteraction of Itch and Pain – – Arch Dermatol.Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478 2003;139:1475-1478 Ikoma A et al. Ikoma A et al.

Agonisti K-oppioidiAgonisti K-oppioidi

azione centraleazione centrale

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efficace nel efficace nel

prurito cronicoprurito cronico

Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. J. Am. J. Am. Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).

BUTORPHANOLBUTORPHANOL

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PAROXETINA PAROXETINA

antidepressivoantidepressivo

riduzione del prurito riduzione del prurito

al di fuori di disordini psichiatricial di fuori di disordini psichiatrici

prurito cronicoprurito cronico

( e dolore neuropatico)( e dolore neuropatico)

Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. J. Eur. Acad. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001).Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001).

Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)

Page 67: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CBcholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CB

DRONABINOLDRONABINOLdelta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC)delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC)

nel prurito colestaticonel prurito colestatico

ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST antagonista recettoriale del leucotrieneantagonista recettoriale del leucotriene

attività antipruriginosa nella DA attività antipruriginosa nella DA

The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1998;134:785-786-1998;134:785-786- Carucci JA, et al.Carucci JA, et al.

Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJTreatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJ et al. et al.

Page 68: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

sistemi recettoriali sistemi recettoriali della rete di fibre afferentidella rete di fibre afferenti

recettori H1 e H2recettori H1 e H2 TRP TRP oppioidi oppioidi cannabinoidi……..cannabinoidi……..

TOPICI PER IL PRURITOTOPICI PER IL PRURITO

Page 69: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

PAR2PAR2

(recettore attivato da triptasi)(recettore attivato da triptasi)

obiettivo terapeuticoobiettivo terapeutico nel trattamento nel trattamento

della infiammazione neurogena cutaneadella infiammazione neurogena cutanea e del pruritoe del prurito

Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al- Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al-

Page 70: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

PAR2

è aumentato sulle fibre nervose afferenti primarie

nella dermatite atopica

partecipa ai fenomeni infiammatori

J Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al - Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.

Page 71: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

TRPTRP

(TRP = transient receptor potential receptor)

detector molecolari di stimoli fisici e chimici

attivazione dei “recettori del freddo” neuronali :

obiettivo per il controllo del prurito

effetto antipruriginoso del freddo

Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Invest. Dermatol. 2006Invest. Dermatol. 2006

Page 72: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

TRPM8

può essere attivato

dal FREDDO o dal MENTOLO

TRPV3 e TRPV1 TRPV3 e TRPV1

sono attivabili da sono attivabili da CANFORACANFORA

con effetto antipruriginoso con effetto antipruriginoso

Peier, A. M. et al. Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. Cell 108, 705–715 (2002). Cell 108, 705–715 (2002). The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.

Page 73: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

““Agents that specifically affect the Agents that specifically affect the

cutaneous nerve endingscutaneous nerve endings

are often beneficialare often beneficial

for use in patients affected by for use in patients affected by dermatitisdermatitis””

“ “Agents such as Agents such as

pramoxine, phenol, camphor, and mentholpramoxine, phenol, camphor, and menthol””

J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR. J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR.

Page 74: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Capsaicin and menthol in the treatment of itch and pain: recently cloned receptors provide the key. Anand P. - Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.

• Menthol: a natural analgesic compound. Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep;52(9):1323-6 Ca++ channel blocker- properties mediated through a selective activation of kappa-opioid receptors

Local anaesthetic activity of (+)- and (-)-menthol Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr 12;322(3):145-8

Page 75: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Topici in studioTopici in studio

Agonisti dei recettori CB1 e CB2 Agonisti dei recettori CB1 e CB2 dei cannabinoididei cannabinoidi

Endocannabinoidi Endocannabinoidi

Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al. structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al.

CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). Ibrahim, M. M. et al. Ibrahim, M. M. et al.

Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol

Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al. Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al.

Page 76: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and a lactic acid and pramoxine pramoxine hydrochloride cream.Cutis. hydrochloride cream.Cutis.

2004 2004 Feb;73(2):135-9Feb;73(2):135-9 Grove G, Zerweck C Grove G, Zerweck C

Effect of topical Effect of topical pramoxine pramoxine on experimentally induced on experimentally induced pruritus in humans. pruritus in humans. Cutis. Cutis. 20042004 Feb;73(2):135-9. Feb;73(2):135-9. Grove G, Grove G,

Zerweck CZerweck C

Page 77: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

La applicazione di agonisti del recettore TRP1

è stata proposta per lesioni pruriginose o dolorose es. neuralgia posterpetica

Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)

Page 78: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

• The effect of topically applied salicylic compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002: 11: 370–375

Page 79: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Topical application of Topical application of diethylamine salicylate and salicylamide diethylamine salicylate and salicylamide

The antipruritic effectThe antipruritic effectrelated to the slowrelated to the slow

drug release of the two substances……..drug release of the two substances……..

as the reservoirsas the reservoirs provided a constant supply of the drug into the skinprovided a constant supply of the drug into the skin

………………..possess different skin penetration characteristics..possess different skin penetration characteristics…………. slowly absorbed through skin. slowly absorbed through skin

in contrast to salicylic acid and butyl salicylatein contrast to salicylic acid and butyl salicylate

Page 80: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream. Grove G, Zerweck C. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.

Page 81: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

CAPSAICINA (da Capsicum sp.) composto del gruppo vanillico

Recettori TRPV 1 delle fibre nervose (transient receptor potential - TRP)

Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch and Pain Ikoma A etal.

alta concentrazione effetto neurotossico che distrugge le terminazioni delle fibre C

Il risultato è abolizione della sensazione del prurito finché le terminazioni nervose non sono rigenerate

Page 82: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

CAPSAICINA CAPSAICINA

La ripetuta applicazioneLa ripetuta applicazione per parecchi giorni per parecchi giorni

induce induce desensibilizzazionedesensibilizzazione delle fibre nervose delle fibre nervose

inibizione dell’accumulo di neuropeptidi inibizione dell’accumulo di neuropeptidi

e soppressione della percezione dolorosa e del pruritoe soppressione della percezione dolorosa e del prurito

Page 83: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

Il prurito può essere associato a Il prurito può essere associato a

- - patologia dermatologica patologia dermatologica

- malattie sistemiche - malattie sistemiche

- può essere importante- può essere importante

segno rivelatoresegno rivelatore

di altre patologie anche gravi di altre patologie anche gravi

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COLESTASICOLESTASI EPATICAEPATICA

sintomo frequente e sintomo frequente e precoceprecoce

inizialmente alle inizialmente alle estremitàestremità

(in particolare regioni (in particolare regioni palmo-palmo-plantari) plantari)

e nelle sedi di pressione e nelle sedi di pressione

- può diffondersi successivamente - può diffondersi successivamente

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

Page 85: Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO •

COLESTASICOLESTASI

ruolo patogeneticoruolo patogenetico• aumento serico di aumento serico di acidi biliariacidi biliari

• peptidi oppioidipeptidi oppioidi• neuropeptidi neuropeptidi • serotoninaserotonina

• Tuttavia livelli serici elevati di acidi Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a biliari possono non accompagnarsi a pruritoprurito

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

DIABETEDIABETE

• spesso localizzato spesso localizzato

a livello a livello anogenitale anogenitale

• più frequente di quello più frequente di quello

generalizzatogeneralizzato

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO GRAVIDICOPRURITO GRAVIDICO• generalizzato e senza lesioni cutanee generalizzato e senza lesioni cutanee

è considerato legato a colestasi anitterica è considerato legato a colestasi anitterica

• possibile concentrazione elevata possibile concentrazione elevata

serica e cutaneaserica e cutanea

di acidi biliaridi acidi biliari

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CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

TIREOTOSSICOSI TIREOTOSSICOSI

può costituire sintomo può costituire sintomo

d'esordiod'esordio

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CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

il prurito in questa condizione il prurito in questa condizione

può essere legato alla conseguente può essere legato alla conseguente

secchezza secchezza della cutedella cute

IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO

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CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO UREMICOPRURITO UREMICO

in pazienti con uremiain pazienti con uremia

correlato alla insufficienza renale correlato alla insufficienza renale

cronicacronica• può essere può essere localizzato o localizzato o

generalizzatogeneralizzato

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Patogenesi del Prurito UremicoPatogenesi del Prurito Uremico

Nella insufficienza renale cronica Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrarela cute può mostrare • microangiopatiamicroangiopatia• atrofia delle ghiandoleatrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine sebacee ed eccrine RiduzioneRiduzione lipidi lipidi di superficie di superficie con perdita dicon perdita di integrità del corneointegrità del corneo

xerosixerosi

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Inoltre può contribuireInoltre può contribuire accumulo e degranulazione di accumulo e degranulazione di

mastcellule mastcellule

Correlati con la intensità Correlati con la intensità del prurito sarebberodel prurito sarebbero • mediatori della infiammazione e in mediatori della infiammazione e in

particolare citochine pruritogeneparticolare citochine pruritogene

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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I pazienti uremici accumulano I pazienti uremici accumulano notevoli quantità dinotevoli quantità di

metaboliti metaboliti inattivi dell'ormone inattivi dell'ormone paratiroideo paratiroideo

ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto

patogenopatogeno

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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LLa a diminuzione della sudorazione diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficieaccumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene :di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre aminoacidi , proteine, lipidi e altre •

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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coinvoltecoinvolte• terminazioni nervose della cuteterminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta proliferazione di fibre in tutta l'epidermidel'epidermide

( normalmente raggiungono soltanto lo ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)strato basale)

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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• In pazienti in In pazienti in emodialisi cronicaemodialisi cronica

il 60% circa può avere pruritoil 60% circa può avere prurito

• che è messo che è messo in rapportoin rapporto

con la emodialisi stessa con la emodialisi stessa

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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il prurito sarebbe dovutoil prurito sarebbe dovuto a diversi fattori a diversi fattori inclusainclusa lala formazione di formazione di metaboliti tossici metaboliti tossici in corso di dialisiin corso di dialisi

o anche a una condizione di o anche a una condizione di iperparatiroidismo iperparatiroidismo secondariosecondario

presente in alcuni casi presente in alcuni casi

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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• - - probabilmente a causaprobabilmente a causa

dell'dell'accumulo di accumulo di

sostanze pruritogenesostanze pruritogene

particolarmente conparticolarmente con membrane per dialisi permeabili membrane per dialisi permeabili

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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Questo sintomo sarebbe minore Questo sintomo sarebbe minore

con la con la dialisi peritoneale dialisi peritoneale

probabilmente per una più efficace probabilmente per una più efficace eliminazioneeliminazione

di sostanze pruritogenedi sostanze pruritogene

Patogenesi Del Prurito UremicoPatogenesi Del Prurito Uremico

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Lichen – Prurigo Lichen – Prurigo nodulare nodulare eczema, etceczema, etc

Patologie Patologie dermatologiche dermatologiche accompagnate accompagnate da prurito:da prurito:

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Condizioni peculiariCondizioni peculiari

dove l’interessamento della cute dove l’interessamento della cute

può essere molto limitato può essere molto limitato

tanto da non essere rilevatotanto da non essere rilevato

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITOPRURITO

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SCABBIA SCABBIA

PARASSITOSI INTESTINALIPARASSITOSI INTESTINALI

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITOPRURITO

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• ispessimento della cute ispessimento della cute • lichenificazionelichenificazione

trauma meccanico ripetitivo da trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute grattamento della cute

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ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI

es. neoplasia tiroidea o endocrina multipla

prurito monolaterale al dorso

NEOPLASIE VISCERALINEOPLASIE VISCERALI

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In alcuneIn alcune

DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNIDERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI

pemfigoide, dermatite erpetiformepemfigoide, dermatite erpetiforme etcetc.. il prurito può comparire anche il prurito può comparire anche

alcuni mesi primaalcuni mesi prima

delle manifestazioni cutanee delle manifestazioni cutanee

• LINFOMA DI HODGKINLINFOMA DI HODGKIN

anche qualche anno primaanche qualche anno prima

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CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO

POLICITEMIA RUBRA VERAPOLICITEMIA RUBRA VERA • può precedere anche di molto può precedere anche di molto

tempo la comparsa della malattiatempo la comparsa della malattia

• viene elicitato da contatto con viene elicitato da contatto con acqua caldaacqua calda

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DERMATITI IATROGENE DERMATITI IATROGENE

PRURIGINOSEPRURIGINOSE

farmaci, preparati erboristici, etc.farmaci, preparati erboristici, etc.

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO

provocato provocato dopo qualche minuto o qualche ora dopo qualche minuto o qualche ora

dal dal contatto con acquacontatto con acqua indipendentemente dalla temperatura indipendentemente dalla temperatura

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO può essere scatenato anchepuò essere scatenato anche

• dalla dalla sudorazionesudorazione• da sbalzi di da sbalzi di temperaturatemperatura

• da stress da stress fisico od emozionalefisico od emozionale

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PRURITO AQUAGENICOPRURITO AQUAGENICO

riscontrati riscontrati • degranulazione degranulazione dei mastociti cutanei dei mastociti cutanei

• incremento dell'incremento dell'istaminaistamina serica serica

• partecipazione della partecipazione della acetilcolina acetilcolina

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

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MALATTIE ASSOCIATE A PRURITOMALATTIE ASSOCIATE A PRURITO

PRURIGO NODULAREPRURIGO NODULARE

• rara rara • caratterizzata da noduli multipli caratterizzata da noduli multipli

intensamente pruriginosiintensamente pruriginosi• escoriati escoriati • alle superfici estensorie degli arti alle superfici estensorie degli arti e altre sedi e altre sedi • secondari a grattamentosecondari a grattamento

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PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO • Ansia, depressione Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito possono indurre crisi di prurito

• a volte accompagnate da escoriazioni a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti provocate da comportamenti autolesionistici autolesionistici

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PRURITO PSICOGENOPRURITO PSICOGENO Soggetti con Soggetti con

disturbi di disturbi di ansia di lieve entitàansia di lieve entità spesso spesso presentano lesioni da ripetuto grattamentopresentano lesioni da ripetuto grattamento

in alcune sediin alcune sedi

nuca, due terzi inferiori delle gambe nuca, due terzi inferiori delle gambe

lateralmente lateralmente

( lichen simplex, neurodermite circoscritta)( lichen simplex, neurodermite circoscritta)

e aree genito-perinealie aree genito-perineali

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• La diagnosi di prurito psicogeno La diagnosi di prurito psicogeno

può essere formulata solo dopo può essere formulata solo dopo esclusione di ogni possibile causa esclusione di ogni possibile causa

organicaorganica

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• Il prurito può essere correlato ad un Il prurito può essere correlato ad un

• disturbo psichiatrico in soggetti disturbo psichiatrico in soggetti

• emotivamente labili o depressiemotivamente labili o depressi

• Delirio parassitofobico

di EKBOM

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• prurito lungo il decorso dei fasci nervosi al capo o al tronco • può riferirsi ad una • neoplasia o lesione cerebrale

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Prurito

in sede dorsale o brachioradiale a notalgia parestetica (neuropatia sensoriale che coinvolge i (neuropatia sensoriale che coinvolge i

nervi nervi

spinali dorsali, spinali dorsali,

con parestesia e con parestesia e

iperpigmentazione residua) iperpigmentazione residua)

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•Prurito senza lesioni Prurito senza lesioni cutanee cutanee

può indirizzare verso una può indirizzare verso una elmintiasi intestinaleelmintiasi intestinale

spesso associato ad spesso associato ad eosinofiliaeosinofilia

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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Particolare attenzione deve Particolare attenzione deve essere posta al prurito non essere posta al prurito non accompagnato da lesioni accompagnato da lesioni cutaneecutanee

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Può essere Può essere

• episodicoepisodico• frequente frequente • continuocontinuo

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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA • Nella anamnesi vanno esaminati Nella anamnesi vanno esaminati

la la durata durata

il il decorsodecorso

• eventuali eventuali variazioni variazioni

ambientali ambientali

e stagionali e stagionali

e presenza di altri sintomi generali e presenza di altri sintomi generali

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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA •L’ esame obiettivo del paziente L’ esame obiettivo del paziente

deve comprendere valutazione deve comprendere valutazione del del tipotipo

e e distribuzionedistribuzione delle lesioni delle lesioni cutanee eventualmente presenti cutanee eventualmente presenti

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Le variazioni diLe variazioni di temperatura o di umidità ambientaletemperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito condizionano il prurito

influenzandoinfluenzando sudorazione sudorazione e idratazione cutanea e idratazione cutanea

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Il prurito può avereIl prurito può avere

•soglia di attivazione variabilesoglia di attivazione variabile

molto influenzata da tonici nervini molto influenzata da tonici nervini

( caffè,tè,etc.)( caffè,tè,etc.)

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TERAPIATERAPIA

Le strategie terapeutiche Le strategie terapeutiche

derivano dalladerivano dalla

valutazione delle diverse valutazione delle diverse possibilità causali possibilità causali

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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Il paziente con prurito Il paziente con prurito generalizzato idiopatico generalizzato idiopatico

va tenuto sotto va tenuto sotto osservazione anche per osservazione anche per mesimesi

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Esami di laboratorio di baseEsami di laboratorio di base• emocromo con formulaemocromo con formula• azotemiaazotemia• creatininacreatinina• enzimi epatici,bilirubina enzimi epatici,bilirubina • T 4 T 4 • TSHTSH • Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti-Tireoperossidasi • Anticorpi anti -TireoglobulinaAnticorpi anti -Tireoglobulina• ricerca parassiti fecaliricerca parassiti fecali

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TopiciTopici Polidocanolo (Laureth 9)Polidocanolo (Laureth 9)Mentolo Mentolo CanforaCanfora SistemiciSistemici

Cortisonici Cortisonici - - Infiammazione e pruritoInfiammazione e prurito

Idrossizina Idrossizina - Atarax - Atarax

Cinnarizina e Flunarizina Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron- Sibelium-Stugeron- Sibelium

GabapentinGabapentin – – Neurontin Neurontin

Antistaminici Antistaminici …… Orticaria (…… Orticaria (mediatore istamina) mediatore istamina)

TERAPIE consolidateTERAPIE consolidate

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