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5/10/2018 Pruebas Funcionales - slidepdf.com

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Recordatorio de semiología

Con el termino “hombro doloroso“ se

incluyen diferentes cuadros clínicos, ya

sean de origen en el propio hombro (cápsula

articular, manguito de los rotadores, bolsa

subacromial, tendón de la porción larga del

bíceps, articulaciones escapulohumeral,

acromioclavicular, etc.) o como dolor referido

de origen externo (radicular, neurovascular,

cardiopulmonar, etc.).

Exploración del hombro doloroso Alejandro Tejedor Varillasa y José L. Mirafores Carpiob

aCentro de Salud Ciudades. Getae. Madrid. España.b

Centro de Salud Getae Norte. Getae. Madrid. España.

Puntos clave

• La anamnesis y la exploración ísica continúan

siendo la clave para el diagnóstico del hombro

doloroso: es un diagnóstico clínico.

• La anamnesis debería recoger datos como:

edad, actividad laboral (movimientos recuentes

y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes

traumáticos, enermedades sistémicas,

tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

• La exploración ísica debe incluir: inspección,

palpación y movilidad.

• Las principales maniobras exploran: la

movilidad pasiva o rango de movimiento, la

movilidad activa con y sin resistencia y las

maniobras selectivas especícas (test de

pinzamiento subacromial impingement, Apley,

Hawkins, etc.).

• Se debe explorar la movilidad siguiendo

una sistemática: para intentar dierenciar

selectivamente la patología del paciente y

su posible origen: patrón articular-capsular,

periarticular o dolor reerido extrínseco.

El cuadro clínico de “hombro doloroso” incluye dierentes enti-

dades clínicas, que pueden originarse tanto en estructuras del

hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como

dolor reerido de origen externo. Presenta una alta prevalencia

en la población general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega

hasta un 21% en mayores de 70 años.

Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con

gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere

de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, gleno-

humeral y escapulotorácica) y unos 30 músculos, nos haremos

cargo de la importancia de poder llegar a amiliarizarnos con la

sistemática de la exploración uncional del hombro, para poder

establecer un diagnóstico dierencial lo más preciso posible.

Una correcta anamnesis debería recoger datos como: edad,

actividad laboral (movimientos recuentes y repetitivos), acti-

vidad deportiva, antecedentes traumáticos, enermedades sis-

témicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

Respecto al dolor es importante recoger:

– Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.

– Características del dolor: localización, e irradiación, carác-

ter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.

– Desencadenantes, posturas, movimientos, esuerzo.

Interrogar también sobre la existencia de: rigidez, limitación

uncional o debilidad del hombro.

Exploración

La exploración ísica continua es la clave para el diagnostico del

hombro doloroso: es un diagnóstico undamentalmente clínico.

Inspección

El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o

sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspec-

ción del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados

en busca de asimetrías, atroas, deormidades, signos infama-

torios, hematomas, etc.

En la inspección anterior, se valorará la morología del hom-

bro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, coracoides,

en busca de alteraciones como atroa del músculo deltoides,

desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas,etc.

En la inspección lateral valoraremos los relieves del acro-

mión, el espacio subacromial, la espina posterior de la escápula

y la masa muscular del supraespinoso e inraespinoso.

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Recordatorio de semiologíaExploración del hombro doloroso

A. Tejedor Varillas y J.L. Mirafores Carpio

Palpación

Se deben palpar:

– Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina pos-

terior de la escápala, la articulación acromioclavicular, la

articulación esternoclavicular y las líneas articulares gleno-

humerales anterior y posterior.

– Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la

corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el ten-

dón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que

es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso

y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión

en caso de rotura de este tendón).

Movilidad

Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimien-

tos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siem-

pre de orma bilateral; con ello intentaremos dierenciar lo más

selectivamente las estructuras aectadas y su posible origen:

patrón articular, extraarticular y dolor reerido como se recoge

en la tabla I.

Movimientos activos

El hombro es la articulación con un rango mayor de movimien-

tos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del

espacio: abducción 180º, aducción 45º, fexión 160º, extensión

60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º (g. 1).

Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase

la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto

(abducción y rotación externa) (g. 2); después debe tocarse

el ángulo inerior del omoplato opuesto (aducción y rotación

interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y

sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de

los rotadores (g. 3).

Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo

en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el

hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enermedad

acromioclavicular.

Movimientos pasivosSe necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el

explorador el que provoca y reproduce el movimiento articu-

lar. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitación

uncional.

Patrones uncionalesTabla I.

Patrón Movimientos Movimientos Maniobraspasivos activos resistidas

Articular-capsular Limitados Limitados Normales. No hay

con dolor con dolor movimiento: No haydolor articular

Periarticular Normales Limitados Limitados (con dolor

con dolor a las maniobras

selectivas)

Dolor reerido Normales Normales Normales

Maniobra de Apley: abducción + rotación externa.Figura 2.

Maniobra de Apley: abducción + rotación interna.Figura 3.

Movimientos activos del hombro.Figura 1.

Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación externa Rotación interna

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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en

antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el

codo del paciente uerza la rotación interna, y a continuación la

rotación externa (gs. 4 y 5).

Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotación interna,

se desplaza el brazo del paciente pasivamente en antefexión: es

positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento;“signo de roce positivo”.

Las 2 son unas maniobras muy “sensibles” e importantes, ya

que generan una comprensión en el espacio subacromial: “pin-

zamiento acromial” y si son negativas casi podemos descartar

que se trate de un hombro doloroso.

Maniobra de bostezo o distensión de la articulación

acromioclavicular. Con el brazo en retropulsión o extensión,

el explorador hace una aducción orzada despertando dolor en

la articulación acromioclavicular, si hay infamación de ésta.

También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de

abducción, maniobra de rotación externa y maniobra de

rotación interna.

Maniobras resistidas

El explorador impide que se realice el movimiento aplicando

una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo

del paciente.

Maniobra de impingementsupraespinoso y bursa subacromial.

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con

el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente

despegue el brazo del tórax, si se despierta dolor en el hombro el

paciente puede tener patología del manguito o bursitis (g. 6).

Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe. El

paciente realiza una abducción hasta los 90º, fexión de

30º y rotación interna (con el pulgar apuntando al suelo).

En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano

contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener

aección del supraespinoso (g. 7).

Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte.

Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el

explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele,

el paciente puede tener tendinitis del inraespinoso (g. 8).

Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber.

Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente

intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia

del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una

tendinitis del subescapular (g. 9).

Maniobra de SpeedFlexión contra resistencia con el codo y el hombro en exten-

sión y supinación 90º (g. 10).

Maniobra resistida impigement (supraespinosos y bursa).

Figura 6.

Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).Figura 7.

Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 5.

Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 4.


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Maniobra de Gerber (rotación interna resistida).Figura 9.

Maniobra de Patte (rotación externa resistida).Figura 8.

Diagnóstico dierencial del hombro dolorosoTabla II.

Maniobras positivas Clínica Diagnóstico

Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Dolor de hombro generalizado Artritis glenohumeral

Con signos infamatorios

Limitación de movimientos activos y pasivos Mujeres en la edad media con enermedades Capsulitis adhesivaasociadas (diabetes, enermedades tiroides) Hombro congelado

Maniobra de bostezo de la articulación Dolor en la parte superior del hombro y Artritis acromioclavicular

acromioclavicular dolorosa al palpar la articulación acromioclavilar

Maniobra de impingement supraespinoso y bursa Dolor muy intenso en todo el hombro, con Bursitis subacromial

(+) (Hawkins +, Neer +) signos infamatorios y dolor a la presión

en espacio subacromial

Maniobra de impingement del supraespinoso +, Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Tendinitis del supraespinoso

maniobra de Jobe +

Maniobra de Jobe (el brazo cae con acilidad Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jóvenes Rotura del supraespinoso

con una presión mínima) En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro

doloroso crónico y debilidad para la abducción

Maniobra de Patte Dolor en la cara lateral del hombro Tendinitis del inraespinoso

Maniobra de rotación interna resistida Dolor de localización poco especíca Tendinitis del subescapular

Maniobra de Speed Dolor en la cara anterior del hombro Tendinitis del bicipital

Maniobra de Yergason

Maniobra de Speed:fexión contrarresistencia.

Figura 10.

Maniobra de Yergason (supinación resistida).Figura 11.

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Maniobra de Yergason

Supinación resistida de la mano, con el codo en fexión de 90º.

Estas 2 maniobras exploran el tendón largo del bíceps (g.

11).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico es undamentalmente clínico: la anamnesis, las

características del dolor y una exploración adecuada y sistemá-

tica del hombro nos orientarán sobre su origen (tabla II). En

las patologías de partes blandas, la radiología y la analítica son

de escaso valor diagnóstico. Las radiograías simples permiten

objetivar la presencia de alteraciones óseas o calcicaciones de

la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cam-

bios artrósicos. La sospecha clínica de rotura de supraespinoso

o manguito de rotadores es la principal indicación en pruebas

de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la

ecograía como la resonancia magnética han demostrado su

ecacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores,

aunque la ecograía parece ser más coste-eectiva y detecta

mejor las lesiones incompletas.J

Bibliograía recomendada

Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys.1995;51:1677-87,1690-2.

Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monograías médi-co-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997.

Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7.

Woodward TW, Best TM. The painul shoulder: Part I. Clinical evalua-tion. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración de la DUE D.ª Filomena Farreras de Paz

para realizar la iconograía de este artículo.


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