přírůstek hmotnosti, obezita a schizofrenie · schizofrenie.2,12 například ve...

6
strana 26 strana 26 Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31 SOUHRN Ustohal L, Ustohal L. Přírůstek hmot- nosti, obezita a schizofrenie Přírůstek hmotnosti a obezita u pacien‑ tů se schizofrenií jsou velmi časté. Obojí je spjato s rizikem onemocnění kardio‑ vaskulárními chorobami, ale také diabe‑ tem mellitem II. typu, dále nonadherencí k farmakologické léčbě, nižší kvalitou života a častějšími rehospitalizacemi v psychiatrických zařízeních. Přírůstek hmotnosti i obezita jsou spjaty s medi‑ kací antipsychotiky, svoji roli však hrají i jiné faktory, jako genetická predispo‑ zice, nezdravý životní styl se zvýšeným příjmem kalorií a jejich sníženým výde‑ jem a dále také socioekonomické faktory. Zásadní je monitorace přírůstku hmotnosti a dalších metabolických pa‑ rametrů u pacientů se schizofrenií již od stanovení diagnózy a zahájení antipsy‑ chotické léčby. K tomu existují meziná‑ rodní doporučení, která se však často ne‑ dodržují. Recentně existují i doporučení postupů, jak přírůstek hmotnosti a obe‑ zitu řešit. Způsoby řešení lze dělit na ne‑ farmakologické a farmakologické. První by měly být užity ty nefarmakologické zahrnující edukaci o zdravém životním stylu. Nejsou‑li dostatečně účinné, lze použít postupy farmakologické – čili nasazení medikace snižující tělesnou hmotnost. Jako nejefektivnější se jeví metformin (nejvíce důkazů) a topiramát nebo přikombinování aripiprazolu. Klíčová slova: přírůstek hmotnosti, obe‑ zita, schizofrenie, antipsychotika. SUMMARY Ustohal L, Ustohal L. Weight gain, obe- sity and schizophrenia Weight gain and obesity in patients with schizophrenia are very frequent. Both are connected with cardiovascular dis‑ orders, but also with diabetes mellitus, non‑adherence with pharmacological treatment, lower quality of life, and psy‑ chiatric readmissions. Weight gain is connected with adverse effects of antip‑ sychotics, but also genetic vulnerability, unhealthy lifestyle with increased intake of calories and their decreased expendi‑ ture, and socioeconomic risk factors. Proper monitoring of weight gain and other metabolic parameters in pa‑ tients with schizophrenia from the be‑ ginning of their treatment plays a key role. We have international guidelines for this monitoring which are poorly fol‑ lowed. Recently, we got also guidelines of weight gain and obesity management. e interventions can be divided into non‑pharmacological and pharmaco‑ logical ones. Non‑pharmacological in‑ terventions including education about healthy lifestyle should be used firstly. If not efficient enough, it is possible to use pharmacological interventions – adjunc‑ tive medication inducing weight loss. Recent findings suggest that metformin (best evidence), topiramat, and add‑on therapy with aripiprazole are the most effective ones. Key words: weight gain, obesity, schizo‑ phrenia, antipsychotics. Libor Ustohal 1,2 Ladislav Ustohal 3 1 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU Brno 3 Privátní ordinace, Třebíč Kontaktní adresa: MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno e‑mail: [email protected] souborný článek PříRůSTEK HMOTNOSTI, OBEZITA A SCHIZOFRENIE Tento výzkum byl finančně podpořen Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy ČR v rámci projektu CEITEC 2020 (LQ1601) a projektu (Ministerstva zdravotnic‑ tví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).

Upload: others

Post on 07-Jan-2020

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

strana 26strana 26

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

Souhrn

Ustohal L, Ustohal L. Přírůstek hmot-nosti, obezita a schizofrenie

Přírůstek hmotnosti a obezita u pacien‑tů se schizofrenií jsou velmi časté. Obojí je spjato s rizikem onemocnění kardio‑vaskulárními chorobami, ale také diabe‑tem mellitem II. typu, dále nonadherencí k farmakologické léčbě, nižší kvalitou života a častějšími rehospitalizacemi v psychiatrických zařízeních. Přírůstek hmotnosti i obezita jsou spjaty s medi‑kací antipsychotiky, svoji roli však hrají i jiné faktory, jako genetická predispo‑zice, nezdravý životní styl se zvýšeným příjmem kalorií a jejich sníženým výde‑jem a dále také socioekonomické faktory.

Zásadní je monitorace přírůstku hmotnosti a  dalších metabolických pa‑rametrů u pacientů se schizofrenií již od stanovení diagnózy a  zahájení antipsy‑chotické léčby. K  tomu existují meziná‑rodní doporučení, která se však často ne‑dodržují. Recentně existují i doporučení postupů, jak přírůstek hmotnosti a obe‑zitu řešit. Způsoby řešení lze dělit na ne‑farmakologické a farmakologické. První by měly být užity ty nefarmakologické zahrnující edukaci o  zdravém životním stylu. Nejsou ‑li dostatečně účinné, lze použít postupy farmakologické – čili nasazení medikace snižující tělesnou hmotnost. Jako nejefektivnější se jeví metformin (nejvíce důkazů) a topiramát nebo přikombinování aripiprazolu.

Klíčová slova: přírůstek hmotnosti, obe‑zita, schizofrenie, antipsychotika.

Summary

Ustohal L, Ustohal L. Weight gain, obe-sity and schizophrenia

Weight gain and obesity in patients with schizophrenia are very frequent. Both are connected with cardiovascular dis‑orders, but also with diabetes mellitus, non ‑adherence with pharmacological treatment, lower quality of life, and psy‑chiatric readmissions. Weight gain is connected with adverse effects of antip‑sychotics, but also genetic vulnerability, unhealthy lifestyle with increased intake of calories and their decreased expendi‑ture, and socioeconomic risk factors.

Proper monitoring of weight gain and other metabolic parameters in pa‑tients with schizophrenia from the be‑ginning of their treatment plays a  key role. We have international guidelines for this monitoring which are poorly fol‑lowed. Recently, we got also guidelines of weight gain and obesity management. The interventions can be divided into non ‑pharmacological and pharmaco‑logical ones. Non ‑pharmacological in‑terventions including education about healthy lifestyle should be used firstly. If not efficient enough, it is possible to use pharmacological interventions – adjunc‑tive medication inducing weight loss. Recent findings suggest that metformin (best evidence), topiramat, and add ‑on therapy with aripiprazole are the most effective ones.

Key words: weight gain, obesity, schizo‑phrenia, antipsychotics.

Libor Ustohal1,2

Ladislav Ustohal3

1 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

2 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU Brno

3Privátní ordinace, Třebíč

Kontaktní adresa:MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D.Psychiatrická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20625 00 Brnoe ‑mail: [email protected]

souborný článek

PřírůSTEk hMoTNoSTI, oBEzITa a SChIzoFrENIE

Tento výzkum byl finančně podpořen Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy Čr v rámci projektu CEITEC 2020 (LQ1601) a projektu (Ministerstva zdravotnic‑tví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).

strana 27

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

Úvod

Není pochyb o tom, že schizofrenie je velmi závažná psy‑chická porucha, která často vede k invalidizaci, ale kro‑mě toho též k časté morbiditě somatickými chorobami a vysoké mortalitě. Nejčastější příčinou úmrtí pacientů se schizofrenií jsou kardiovaskulární (KV) onemocnění (a dále také respirační). Očekávaná doba dožití je u této subpopulace v průměru o 15 až 20 let kratší a tato pro‑past se mezi nemocnými schizofrenií a zbytkem populace v poslední době spíše zvětšuje.1 Je známo, že významným rizikovým faktorem KV chorob u pacientů se schizofre‑nií je přírůstek hmotnosti a obezita. Obojí je spjato nejen s vyšším rizikem onemocnění KV chorobami, ale také di‑abetem mellitem II. typu, dále nonadherencí k farmakolo‑gické léčbě, nižší kvalitou života a častějšími rehospitaliza‑cemi v psychiatrických zařízeních.2

Za příčinu přírůstku hmotnosti je často považována léč‑ba antipsychotiky II. generace, vysvětlení je však multifak‑toriální a zahrnuje premorbidní a léčbu předcházející gene‑ticky danou vulnerabilitu, socioekonomické znevýhodnění a nezdravý životní styl.2 Navíc abnormální nutriční status a zvýšené riziko obezity byly popsány již před více než půl‑stoletím.3,4 Z praktického hlediska je časná detekce přírůst‑ku hmotnosti klíčová, protože se objevuje záhy po stanove‑ní diagnózy a zahájení léčby antipsychotiky.2

Problém obezity je v  posledních letech závažný i v obecné populaci. Od roku 1980 do roku 2013 se po‑díl dospělých s nadváhou nebo obézních čili s body mass indexem (BMI) větším nebo rovným 25 kg/m2 celosvěto‑vě vzrostl z 29,8 % na 38,0 % u žen a z 28,8 % na 36,9 % u mužů. U dětí a adolescentů došlo ke zvýšení počtu je‑dinců s  nadváhou nebo obezitou o  47,1 %. K  nárůstu obezity došlo v rozvinutých i rozvíjejících se zemích.5 Ve srovnání s obecnou populací mají jedinci s počínající nebo dosud neléčenou schizofrenií (nebo i bipolární afektivní poruchou) významně vyšší riziko mít nadváhu (BMI = 25 až < 30 kg/m2), být obézní (BMI ≥ 30 kg/m2) nebo mít centrální (abdominální) obezitu (obvod pasu > 102 cm u mužů nebo > 88 cm u žen).2,6,7

PřírůStek hmotnoSti, obezita a antiPSychotika

Pérez ‑Iglesias et al.8 publikovali studii, ve které tři roky sledo‑vali přírůstek hmotnosti a metabolické abnormity u pacien‑tů léčených pro první epizodu psychózy. Pacienti (N = 170) byli randomizováni do větví léčených haloperidolem (32 %), olanzapinem (32 %) a risperidonem (36 %), přičemž terapie byla po šesti týdnech měněna na základě klinické odpovědi a tolerance. V průběhu tří let došlo u pacientů k průměrné‑mu nárůstu hmotnosti o 12,1 kg (SD = 10,7). Nejvíce hmot‑nost rostla v prvním roce (85 % z celkového průměrného ná‑růstu). Z krátkodobého hlediska byly s nárůstem hmotnosti spojeny tyto faktory: nižší BMI na počátku studie, mužské pohlaví a léčba olanzapinem. Z dlouhodobého hlediska to ale byl funkční status a klinická odpověď na terapii (negativní příznaky byly spojeny s vyšším nárůstem hmotnosti, naproti tomu pozitivní s nižším).8

Antipsychotická medikace samozřejmě hraje v přírůstku hmotnosti svoji roli. Je známo, že jednotlivá antipsychoti‑ka mají různý potenciál způsobit nárůst hmotnosti. Z an‑tipsychotik I. generace k tomu mají vyšší potenciál nízko‑potentní antipsychotika, jako chlorpromazin a thioridazin. Z antipsychotik II. generace mají nejvyšší potenciál působit přírůstek hmotnosti klozapin a olanzapin; střední potenci‑ál iloperidon, quetiapin, risperidon, paliperidon, sertindol a zotepin; nejnižší potenciál pak mají amisulprid, aripipra‑zol, asenapin, lurasidon a ziprasidon.2,9,10

V post hoc analýze 4626 pacientů se schizofrenií, kteří dokončili tříleté naturalistické sledování léčby monotera‑pií antipsychotikem (klozapinem, olanzapinem, risperi‑donem, amisulpridem nebo antipsychotikem I. genera‑ce), byl nejvyšší přírůstek při užívání olanzapinu (4,2 kg), nejnižší u  amisulpridu (1,8 kg); přírůstek hmotnosti byl nejvyšší během prvních šesti měsíců.11 Všechna antipsy‑chotika jsou asociována s přírůstkem hmotnosti u pacien‑tů, kteří je dosud neužívali, nebo u těch s první epizodou schizofrenie.2,12 Například ve dvanáctitýdenní studii u pa‑cientů s první epizodou schizofrenie léčených amisulpri‑dem, ziprasidonem nebo nízkými dávkami haloperidolu (čili antipsychotiky s  nízkým potenciálem ke zvyšování hmotnosti) došlo k významnému nárůstu hmotnosti, a to o 9,7 kg, 4,8 kg a 6,3 kg respektive.13

To potvrzuje i recentní metaanalýza 28 studií u pacien‑tů s první epizodou psychózy, která ukazuje, že oproti pla‑cebu vedou antipsychotika k nárůstu hmotnosti o 3,22 kg a  1,4 bodu v  BMI krátkodobě (ve studiích, v  nichž byla antipsychotika podávána po dobu 12  týdnů nebo kratší) a o 5,30 kg a 1,86 bodu v BMI dlouhodobě (ve studiích, v nichž byla antipsychotika podávána déle než 12 týdnů).14

V této souvislosti však je nutné zmínit fakt, že zatímco negativní vliv (zvláště některých) antipsychotik na přírůs‑tek hmotnosti a obecně na metabolismus lze považovat za prokázaný, jejich vliv na celkovou morbiditu a především mortalitu je poněkud méně jasný. Dokonce dle výsledků dvou velkých finských studií se zdá, že léčba antipsycho‑tiky snižuje mortalitu u pacientů se schizofrenií z jakékoli příčiny. Jedním z  vysvětlení je, že tito pacienti jsou lépe sledováni a léčeni i somaticky. Nebude to však asi jediné a plně dostačující vysvětlení – ve skupině léčených vyka‑zovali nejnižší mortalitu ti, kdo užívali klozapin. Ten je ze všech antipsychotik nejúčinnější, proto bývá rezervován pro rezistentní pacienty. A právě účinnost léčby schizofre‑nie se jeví jako zásadní faktor ve snížení mortality z  ja‑kékoli příčiny.15,16 Tento názor potvrzuje i  studie Světové zdravotnické organizace z roku 2011 prokazující, že u pa‑cientů s  přetrvávajícími psychotickými příznaky je vyšší prevalence diabetu mellitu.17

etioPatogeneze obezity u Pacientů Se Schizofrenií

Nárůst subpopulace lidí s nadváhou či obezitou je způ‑soben změnami ve složení stravy, zvýšeným příjmem kalorií a modifikací střevního mikrobiomu.5 Nejjedno‑dušší vysvětlení spočívá v dlouhodobém nepoměru mezi výdejem a příjmem kalorií.18 Přijímaná strava aktivuje

strana 28

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

enteroendokrinní buňky vylučující hormony (glukagon‑‑like peptid 1 – GLP‑1, peptid YY), které ovlivňují ner‑vus vagus a mozkový kmen. Integrace signálů z perife‑rie je prováděna v nucleus arcuatus hypotalamu, který obsahuje anorexigenní proopiomelanokortin (POMC) a orexigenní neuropeptid Y. Z hormonů vylučovaných ve střevě má orexigenní efekt ghrelin, anorexigenní GLP‑1. Důležité jsou dále dva adipokiny – leptin, který suprimuje vylučování inzulinu, a adiponektin, který zvyšuje citlivost periferních tkání na inzulin.18,2 Je prokázáno, že pacien‑ti se schizofrenií konzumují nezdravou stravu s vysokým podílem nasycených tuků a nízkým množstvím ovoce a vlákniny.19 Dále se ukazuje, že mají vyšší příjem kalorií a proteinů na kg váhy bez ohledu na BMI.20 Byla proká‑zána negativní korelace mezi hmotností pacientů před léčbou a hladinami leptinu a mezi mírou přírůstku hmot‑nosti během 3–6 měsíců léčby olanzapinem.21 Také se dle současných poznatků jeví, že olanzapin narušuje kontrolu chuti k jídlu mediovanou hypotalamem.22 Histaminergní neurotransmise je rovněž zapojena v energetické home‑ostáze a zdá se relevantní pro antipsychotiky navozený přírůstek hmotnosti (pomocí H1R antagonismu).2,23 Také antagonismus na serotoninových receptorech (konkrétně 5‑HT2C antagonismus) hraje roli v antipsychotiky navo‑zeném přírůstku hmotnosti.2,13,24 Za zmínku rovněž stojí, že inzulinová rezistence a abdominální obezita jsou spoje‑ny s prozánětlivým stavem a endoteliální dysfunkcí.25

Ne všichni pacienti se schizofrenií (ani léčení klozapi‑nem a  olanzapinem) významně přiberou. Studie ukazují, že v přírůstku hmotnosti navozeném antipsychotiky hrají roli některé geny včetně těch ovlivňujících alfa ‑adrenergní transmisi, aktivitu receptoru pro leptin, genu pro melano‑cortin 4 receptor a  genů ovlivňujících aktivitu kanabino‑

idních receptorů.2,24,26 Byla prokázána asociace přírůstku hmotnosti navozeného olanzapinem a  klozapinem u  je‑dinců s  funkčním polymorfismem genu pro neuropeptid Y, zájmu se těší rovněž varianty genů kontrolujících aktivitu D2 receptoru a 5‑HT2C, dále je zkoumán polymorfismus „clock“ genu NR3C1 a také gen pro TNF ‑α (byť v posled‑ním případě jsou výsledky poněkud rozporuplné).2,27–33

V  neposlední řadě hrají roli i  psychosociální faktory, jako je omezená možnost výběru potravin a snížený výdej energie; rovněž sociální izolace, život bez partnera a ne‑zaměstnanost vedou ke snížení zájmu o  fyzické aktivity. Další negativní roli může hrát stigma a diskriminace, níz‑ký socioekonomický status, deficit kognitivních funkcí, reziduální psychotické příznaky a abúzus psychoaktivních látek, které negativně ovlivňují schopnost učit se novému chování a těžit (zejména) z nefarmakologických interven‑cí sloužících ke snížení hmotnosti.2,34

doPoručení Stran monitorování PřírůStku hmotnoSti a dalších metabolických abnormit u Pacientů Se Schizofrenií

V roce 2009 byla Evropskou psychiatrickou asociací (EPA) s podporou Evropské asociace pro studium diabe‑tu (EASD) a Evropskou kardiologickou společností (ESC) vydána doporučení ke screeningu a monitorování meta‑bolických konsekvencí psychózy a antipsychotické léčby (tab. 1). Jejich cílem je redukovat modifikovatelné faktory

Tab. 1. Doporučení Evropské psychiatrické asociace s podporou Evropské asociace pro studium diabetu a Evropské kardiologické společnosti (EPA/EASD/ESC)

baseline

nasa-zení

antipsy-chotika 1. týd. 2. týd. 3. týd. 4. týd. 5. týd. 6. týd. 12. týd. 6. měs. 9. měs. 1 rok

Hmotnost X X X X X X X X X X X

Výška X

BMI (body mass index) X X X

Obvod pasu X X

Glykémie X X X X X

Celkový cholesterol X X X X X

Triglyceridy X X X X X

LDL-cholesterol X X X X X

HDL-cholesterol X X X X X

Glykovaný hemoglobin (HbA1c) X X X X X

Tlak krve X X X

Srdeční frekvence X

Poslech hrudníku X

Puls X

EKG X

Další (jakékoli lékařské vyšetře-ní, je-li indikováno) X X

strana 29

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

asociované s rizikem kardiometabolických poruch u pa‑cientů se schizofrenií.35 Je ale faktem, že tato doporučení nejsou v klinické praxi příliš dodržována. To např. Ventri‑glio et al.10 hodnotí jako nešťastné, protože se zdá, že jejich dodržování zlepšuje metabolické parametry pacientů se schizofrenií nebo bipolární afektivní poruchou.

Vyšetření v  době stanovení diagnózy schizofrenie by mělo obsahovat anamnézu předchozích KV poruch, diabe‑tu a dalších souvisejících onemocnění, rodinné anamnézy předčasných KV poruch, diabetu a souvisejících onemoc‑nění; dále zjištění případného kuřáctví u  pacienta, jeho výběru stravy, fyzické aktivity; zjištění hmotnosti a výšky k vypočítání BMI a změření obvodu pasu; stanovení gly‑kémie nalačno, lipidů nalačno (celkového cholesterolu, triglyceridů, LDL a  HDL cholesterolu), krevního tlaku (měřeného dvakrát a zprůměrovaného), tepové frekvence, poslechu srdce a plic, pulsu na dolních končetinách a elek‑trokardiogramu (EKG). Pokud jsou metabolické parame‑try v normě u pacienta na antipsychotické medikaci více než 12 měsíců, je doporučeno opakovat popsané vyšetření jednou ročně. Pokud jsou hodnoty v normálních mezích u drug ‑naive pacienta, kterému je nasazována medikace, mělo by být monitorování opakováno po šesti týdnech, dvanácti týdnech a ročně (se zvláštním zaměřením na pří‑růstek hmotnosti během prvních šesti týdnů léčby). V pří‑padě přítomnosti jednoho nebo více rizikových faktorů musí být pečlivě vybírána antipsychotická léčba s tím, že je třeba zvažovat účinnost i bezpečnost. A samozřejmě může a měla by být indikována i léčba redukující KV riziko, na čemž by psychiatři měli spolupracovat s praktickými léka‑ři, popř. specialisty.10,35

Další algoritmus monitorace metabolických parametrů a  také managamentu jejich narušení navrhl v  roce 2015 Manu et al.2 Na počátku doporučuje zjistit tělesnou hmot‑nost, BMI, obvod pasu, krevní tlak, glykémii a lipidy na‑lačno a glykovaný hemoglobin. Poté by měla být zahájena léčba antipsychotikem s co nejnižším rizikem nežádoucích účinků a v co nejnižší, avšak stále ještě účinné, dávce. Po čtyřech a po osmi týdnech léčby pak doporučuje posoudit klinickou odpověď a zkontrolovat hmotnost; po dvanácti týdnech zkontrolovat hmotnost a krevní tlak a toto opa‑kovat každé tři měsíce. Po dvanácti týdnech rovněž dopo‑ručuje zkontrolovat glykémii a lipidy nalačno, glykovaný hemoglobin a toto pak rovněž opakovat každý rok (pokud se objeví signifikantní přírůstek hmotnosti nebo známky diabetu jako polyurie či polydipsie, tak opakovat častěji). Při kontrolách je třeba posoudit klinický benefit medikace a její metabolická rizika. Pokud převažují rizika, pak je do‑poručeno ukončit podávání antipsychotika nebo je změnit za méně rizikové. Pokud benefit medikace převažuje, pak je třeba v  případě významnějšího přírůstku hmotnosti (o 7 % a více) či metabolických komplikací u pacienta za‑hájit intervenci ke snížení hmotnosti. Pokud není pacient ke snížení hmotnosti motivován, pak je třeba jej důsledně edukovat a řešit rizikové faktory, popř. jej odeslat ke spe‑cialistovi.2

možnoSti ovlivnění PřírůStku hmotnoSti, nadváhy a obezity u Pacientů Se Schizofrenií

Možnosti ovlivnění přírůstku hmotnosti, nadváhy a obe‑zity u pacientů se schizofrenií lze dělit na nefarmakolo‑gické a farmakologické. Nefarmakologické intervence by měly předcházet farmakologickým. Zahrnují edukaci o zdravém životním stylu, motivaci pacientů k omezení/ukončení kouření, zdravější dietě a pravidelnému cvičení. Zásadní je snížit příjem a zvýšit výdej kalorií (za ideální deficit se považuje 500–759 kcal/den) fyzickou aktivitou; uvádí se limit příjmu kalorií 1500–1800 kcal/d u mužů a 1200–1500 kcal/d u žen.36 Doporučená fyzická aktivita je 200–300 min/týden, u fyzicky neaktivních pacientů se považuje za vhodné začít chůzí po dobu 30 minut 2–3× týdně.2,36,37 Metaanalýza 17 studií ukazuje, že nefarma‑kologické intervence mohou být účinné i u pacientů se schizofrenií (v uvedených studiích došlo k průměrnému snížení hmotnosti o 3,12 kg), byť je třeba konstatovat, že u obézních bez schizofrenie byly tyto intervence ještě účinnější.38 K farmakologickým intervencím náleží změna z více rizikového antipsychotika na méně rizikové, ovšem za předpokladu, že takováto změna není příliš riskantní. Není ‑li změna možná, pak lze nasadit farmakum snižující hmotnost. K tomu se zkouší řada látek, přidávaných zvláš‑tě k olanzapinu a klozapinu. Jako nejefektivnější se jeví přikombinování aripiprazolu (ke klozapinu), nebo nasaze‑ní metforminu (nejvíce důkazů) či topiramátu (důkazů již méně, především z observačních studií); dle některých úda‑jů (byť méně přesvědčivých) i antidepresiv reboxetinu (ten aktuálně na našem trhu není) či fluvoxaminu (ten je však nevhodný kombinovat s klozapinem pro riziko závažných farmakokinetických interakcí, které mohou rezultovat ve výrazné zvýšení plazmatické koncentrace klozapinu); efek‑tivní byl i sibutramin, který však musel být stažen z trhu pro své nežádoucí účinky.2,39 Selže ‑li farmakologická interven‑ce, je i pro pacienty se schizofrenií ke zvážení bariatrická operace (byť zkušeností s její účinností a bezpečností u této subpopulace je zatím poměrně málo).40

Manu et al.2 ve svých citovaných doporučeních navr‑hují intervenovat v případě, že dojde k antipsychotiky in‑dukovanému přírůstku hmotnosti s BMI 25 až < 30 a me‑tabolickými komplikacemi nebo BMI ≥ 30. V  takovém případě je třeba prověřit, zda pacient trpí hypertenzí, dys‑lipidémií či dysglykémií a zjištěné poruchy řešit nebo ode‑slat k řešení specialistovi. V případě BMI do hodnoty 40 doporučují, aby nefarmakologickou intervenci ke snížení hmotnosti provedl sám psychiatr – konkrétně edukoval pacienta o zdravém životním stylu. V případě BMI nad 40 nebo v případě neúčinnosti intervence psychiatra po třech až šesti měsících pak doporučují odeslat pacienta ke speci‑alistovi, aby mu vytvořil program šitý na míru. Je ‑li i toto opatření v průběhu šesti měsíců neúčinné (za responsi se považuje snížení hmotnosti o  5 % a  více a  zlepšení KV rizikových faktorů, jako patologické hodnoty lipidů, gly‑kémie a glykovaného hemoglobinu), pak Manu et al. do‑poručují zahájení farmakologické intervence, konkrétně podávání metforminu či topiramátu nebo (v případě pro‑bíhající léčby klozapinem) přikombinování aripiprazolu.

strana 30

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

Selže ‑li i  farmakologická intervence probíhající po dobu tří až šesti měsíců, pak je ke zvážení kombinační terapie, nebo popřípadě i odeslání pacienta k bariatrickému chi‑rurgickému výkonu (zejména v případě závažných kom‑plikací způsobených obezitou).2

závěrPřírůstek hmotnosti, nadváha a obezita jsou častým a zá‑važným problémem u pacientů se schizofrenií. K nárůstu hmotnosti dochází časně po stanovení diagnózy a zaháje‑ní léčby, k největšímu přírůstku dojde v průběhu prvního roku od první epizody schizofrenie. Negativní roli v pří‑

růstku hmotnosti hrají (zvláště některá) antipsychotika, svůj podíl však mají i jiné faktory (genetická predispozi‑ce, zvýšený přísun kalorií, jejich snížený výdej). Nadváhu a obezitu (i další metabolické komplikace) je třeba včas identifikovat a řešit. Jako první by měly přijít na řadu ne‑farmakologické postupy (edukace o správném životním stylu, snížení příjmu kalorií a jejich zvýšeném výdeji fy‑zickou aktivitou). Neuspějí ‑li dostatečně nefarmakologic‑ké postupy, pak na řadu přicházejí postupy farmakologic‑ké – zvážit záměnu rizikovějšího antipsychotika za méně rizikové (není ‑li to ovšem příliš riskantní z hlediska účin‑nosti); ke klozapinu lze přikombinovat aripiprazol, jinak je možné nasadit metformin nebo topiramát; v závažných případech lze zvážit i bariatrickou chirurgii.

literatura1. Ringen PA, Engh JA, Birkenaes AB,

Dieset I, Andreassen OA. Increased mortality in schizophrenia due to car‑diovascular disease – a non ‑systematic review of epidemiology, possible cau‑ses, and interventions. Front Psychiat‑ry 2014; 5 (137): 1–11.

2. Manu P, Dima L, Shulman M et al. Weight gain and obesity in schizo‑phrenia: epidemiology, pathobiolo‑gy, and management. Acta Psychiatr Scand 2015; 132: 97–108.

3. Parin P. Abnormal nutritional states in schizophrenia. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1953; 72: 231–243.

4. Bruch H. Developmental obesity and schizophrenia. Psychiatry 1958; 21: 65–70.

5. Ng M, Fleming T, Robinson M et al. Global, regional, and national pre‑valence of overweight and obesity in children and adults dutiny 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 384: 766–781.

6. Maina G, Salvi V, Vitalucci A, D’Ambrosio V, Bogetto F. Prevalence and correlates of overweight in drug‑‑naïve patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2008; 110: 149–155.

7. de Hert M, Bobes J, Cetkovich ‑Bakmas M et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment gui‑delines, and recommendations at the system and individual level. World Psychiatry 2011; 10: 138–151.

8. Pérez ‑Iglesias R, Martínez ‑García O, Pardo ‑Garcia G et al. Course of weight gain and metabolic abnormalities in first treated episode of psychosis: the first year is a critical period for deve‑lopment of cardiovascular risk factors. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17 (1): 41–51.

9. Goncalves P, Araújo JR, Martel F. Antipsychotics ‑induced metabolic alterations: Focus on adipose tissue and molecular mechanisms. Eur Neu‑ropsychopharmacol 2015; 25: 1–16.

10. Ventriglio A, Gentile A, Stella E, Bel‑lomo A. Metabolic issues in patients affected by schizophrenia: clinical cha‑racteristics and medical management. Front Neurosci 2015; 9 (297): 1–7.

11. Bushe CJ, Slooff CJ, Haddad PM, Kara‑gianis JL. Weight change from 3‑year observational data: findings from the worldwide schizophrenia outpatient health outcomes database. J Clin Psy‑chiatry 2012; 73: 749–755.

12. Bak M, Fransen A, Janssen J, van Os J, Drukker M. Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta ‑analysis. PloS ONE 2014; 9: e94122.

13. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first ‑episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: 1085–1097.

14. Tek C, Kucukgoncu S, Guloksuz S et al. Antipsychotic ‑induced weight gain in first ‑episode psychosis patients: a meta ‑analysis of differential effects of antipsychotic medications. Early In‑tervention in Psychiatry 2015 May 12; e ‑pub ahead of print.

15. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K et al. 11‑year follow ‑up of morta‑lity in patients with schizophrenia: a population ‑based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374: 620–627.

16. Kiviniemi M, Suvisaari J, Koivumaa‑‑Honkanen H et al. Antipsychotics and mortality in first ‑onset schizophrenia: prospective Finnish register study with 5‑year follow ‑up. Schizophr Res 2013; 150 (1): 274–280.

17. Nuevo R Chatterji S, Fraguas D et al. Increased risk of diabetes mellitus

among persons with psychotic sym‑ptoms: results from the WHO World Health Survey. J Clin Psychiatry 2011; 72 (12): 1592–1599.

18. Skolnik NS, Ryan DH. Pathophysio‑logy, epidemiology, and assessment of obesity in adults. J Fam Pract 2014; 63: S3–S10.

19. Dipasquale S, Pariante CM, Dazzan P, Aguglia E, McGuire P, Mondelli V. The dietary pattern of patients with schizo‑phrenia: a systematic review. J Psychi‑atr Res 2013; 47: 197–207.

20. Nunes D, Eskinazi B, Camboim Rockett F, Delgado VB, Schweigert Perry ID. Nutritional status, food intake and cardiovascular disease risk in individuals with schizophrenia in southern Brazil: a case ‑control stu‑dy. Rev Psiquiatr Salud Ment 2014; 7: 72–79.

21. Cortes B, Becker J, Mories Alvarez MT, Marcos AI, Molina V. Contribution of baseline body mass index and leptin serum level to the prediction of early weight gain with atypical antipsycho‑tics in schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2014; 68: 127–132.

22. Ehrlich S, Leopold K, Merle JV et al. Trajectories of agouti ‑related protein and leptin levels during antipsychotic‑‑associated weight gain in patients with schizophrenia. J Clin Psycho‑pharmacol 2012; 32: 767–772.

23. Kroeze WK, Hufeisen SJ, Popadak BA et al. H1‑histamine receptor affi‑nity predicts short ‑term weight gain for typical and atypical antipsychotic drugs. Neuropsychopharmacol 2003; 28: 519–526.

24. Correll CU, Lencz T, Malhotra AK. Antipsychotic drugs and obesity. Trends Mol Med 2011; 17: 97–107.

25. Burghardt KJ, Grove TB, Ellingrod VE. Endothelial nitric oxide syntheta‑se genetic variants, metabolic syndro‑me and endothelial function in schi‑

strana 31

Čes a slov Psychiat 2017; 113(1): 26–31

zophrenia. J Psychopharmacol 2014; 28: 349–356.

26. Malhotra AK, Correll CU, Chowdhury NI et al. Association between common variants near the melanocortin 4 re‑ceptor gene and severe antipsychotic drug ‑induced weight gain. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: 904–912.

27. Tiwari AK, Brandl EJ, Weber C et al. Association of a functional poly‑morphism in neuropeptide Y with antipsychotic ‑induced weight gain in schizophrenia patients. J Clin Psycho‑pharmacol 2013; 33: 11–17.

28. Souza RP, Tiwari AK, Chowdhury NI et al. Association study between variants of AMP ‑activated protein kinase cata‑lytic and regulatory subunit genes with antipsychotic ‑induced weight gain. J Psychiatr Res 2012; 46: 462–468.

29. Houston JP, Kohler J, Bishop JR et al. Pharmacogenomic associations with weight gain in olanzapine treatment of patients without schizophrenia. J Clin Psychiatry 2012; 73: 1077–1086.

30. Moons T, Claes S, Martens GJ et al. Clock genes and body composition in patients with schizophrenia under treatment with antipsychotic drugs. Schizophr Res 2011; 125: 187–193.

31. Manu P, Correll CU, Wampers M et al. Markers of inflammation in schi‑zophrenia: association vs. causation. World Psychiatry 2014; 13: 189–192.

32. Wang YC, Bai YM, Chen JY et al. Genetic association between TNF‑‑alpha‑308 G>A polymorphism and longitudinal weight change during clozapine treatment. Hum Psycho‑pharmacol 2010; 25: 303–309.

33. Huang HH, Wang YC, Wu CL et al. TNF ‑a‑308 G>A polymorphism and weight gain in patients with schizo‑phrenia under long ‑term clozapine, risperidone or olanzapine treatment. Neurosci Lett 2011; 504: 277–280.

34. Daumit GL, Dickerson FB, Wang NY et al. A behavioural weight ‑loss inter‑vention in persons with serious mental illness. N Engl J Med 2013; 368: 1594–1602.

35. deHert M, Dekker JM, Wood D et al. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness posi‑tion statement from the European Psy‑chiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the Eu‑ropean Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009; 24: 412–424.

36. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the Ame‑rican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac‑tice Guidelines and The Obesity Socie‑ty. Circulation 2014; 129: S102–S138.

37. Kushner RF, Sur DK. Principles and nonpharmacologic management of obesity in adults. J Fam Pract 2014; 63: S15–S20.

38. Caemmerer J, Correll CU, Maayan L. Acute and maintenance effects on non ‑pharmacologic interventions for antipsychotics associated weight gain and metabolic abnormalities: a meta‑‑analytic comparison of randomized controlled trials. Schizophr Res 2012; 140: 159–168.

39. Whitney Z, Procyshyn RM, Fredrikson DH, Barr AM. Treatment of clozapine‑‑associated weight gain: a systematic review. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 389–401.

40. Shelby SR, Labott S, Stout RA. Bari‑atric surgery: a viable treatment op‑tion for patients with severe mental illness. Surg Obes Relat Dis 2015; 11 (6): 1342–1348.

referáty z literatury

1. hermanowicz S, hermanowicz nthe safety, tolerability and efficacy of pimavanserin in the treatment of psychosis inParkinson’s disease(Bezpečnost, snášenlivost a účinnost pimavanserinu v léčbě psychózy u Parkinsonovy choroby)Expert review of Neurotherapeutics 2016; 16 (6): 625–633.

2. traynor kPimavanserin approved for Parkinson’s-related hallucinations, delusions(Pimavanserin schválen pro halucinace a bludy spojené s Parkinsonovou chorobou)am J health Syst‑Pharm 2016; 73 (12): 853.

Psychóza u Parkinsonovy choroby (PDP‑Parkinson’s Di‑sease Psychosis) je běžná a často velmi rušivá komponen‑

ta této nemoci (PD‑Parkinson’s Disease). Psychóza u PD sestává z halucinací, hlavně zrakových a bludů, často pa‑ranoidních. Tyto příznaky mohou být nejvíce obtěžujícími ze všech projevů PD. Současné léčebné metody zahrnují redukci antiparkinsonik, tj. strategii, která může zhoršit motorické problémy (antiparkinsonika jsou předepiso‑vána k jejich zmírnění, úlevě). Z dalších metod se jedná o doporučení vybraných antipsychotik, která s sebou ne‑sou potenciál pro obtěžující vedlejší účinky a závažné ná‑sledky (1).

Pimavanserin byl vyvinut a  studován v  klinických zkouškách se speciálním zaměřením na PDP. Byl předlo‑žen FDA (Food and Drug Administration, americký Úřad pro kontrolu léčiv a potravin) ke schválení pro tento účel. Schválení mu bylo uděleno (2). Můžeme tedy doufat, že důkazy o účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti nastaví pi‑mavanserin jako lék první volby pro léčbu PDP (1).

MUDr. Jaroslav Veselý