présentation powerpoint -...
TRANSCRIPT
SAMEV 2013
Séance commune avec les Sociétés de Médecine Vasculaire du Maghreb
Pr Zoubida MEZALEK TAZZI Pr Mansour BROURI Pr Inçaf BELLAGHA Pr Rachida GUERMAZ P Pr K BOUSLAMA
SAMEV 2013
SAMEV 2013
La dénervation rénale : techniques,
indications, résultats dans l’HTA résistante « Quand l’hypertension fait de la résistance !»
Jean Pierre Laroche Médecin Vasculaire
CHU Montpellier/Avignon
SAMEV 2013
Conflit d’intérêts
Actelion France
Aloka /Hitachi Europe
Astra Zeneca
Atys Médical
Bayer HealthCare
BMS
Daiichi sankyo
GSK
Léo-Pharma
Medtronic France
Pierre Fabre
Sanofi Aventis
Toni Pharm
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Rappel HTA
SAMEV 2013
HTA Maladie HTA Impact
périphérique
HTA
Facteur
de risque
CV
SAMEV 2013
Les sociétés savantes, nationales et internationales, émettent depuis plus de trente ans des recommandations sur la prise en charge de l’HTA mais, malgré ces documents, l’HTA
reste insuffisamment dépistée, traitée et contrôlée. En France, 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités et 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés, ce qui
indique que l’impact des recommandations reste insuffisant dans la population générale.
++++
L’hypertension reste quantitativement le facteur de risque cardiovasculaire le plus
important et est responsable de 4,4% de la mortalité globale
mondiale
le nombre de patients avec hypertension résistante va
augmenter avec le vieillissement de la population, la prévalence
croissante de l’obésité, du syndrome des apnées du sommeil
et de l’insuffisance rénale chronique
SAMEV 2013
HTA résistante
20 % des hypertendus ?
SAMEV 2013
Principe et technique de
la DENERVATION AR
SAMEV 2013
Historique
Sympathectomie lombaire (René Leriche, 1879-1955)
Sympathectomie thoracique
Sympathectomie main (Technique de Glatt)
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Physiopathologie SAMEV 2013
Activité Nerveuse Efférente Sympathique Rénale: Le Rein comme Receveur des Signaux Sympathiques
Nerfs Efférents Rénaux
↑ Libération Rénine activation RAAS ↑ Rétention Sodium ↓ Flux sanguin rénal
Hypertrophie Arythmie Consommation d’oxygène
Vasoconstriction Athérosclérose
Résistance à l’insuline
Activité Nerveuse Afférente Sympathique Rénale: Le
Rein comme Origine du Tonus Sympathique Central
Nerfs Afférents Rénaux
Troubles du sommeil
↑ Libération Rénine activation RAAS ↑ Rétention Sodium ↓ Flux sanguin rénal
SAMEV 2013
Vessel
Lumen
Media
Adventitia
Renal
Nerves
La dénervation rénale par voie
Endo vasculaire est
une méthode nouvelle qui permet la
destruction de fibres
dans l’adventice des artères rénales.
M.P. Schlaich et Al: Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension (The New
England Journal of Medicine 2009)
La dénervation rénale a pour effet une diminution de l’activité rénine plasmatique avec augmentation du flux rénal. Il en résulte aussi une diminution de la pression artérielle systémique ainsi qu’une diminution de la masse ventriculaire gauche.
SAMEV 2013
Technique
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Cathétérisme fémoral sous anesthésie locale associée à une analgésie forte (procédure douloureuse). On
traite les deux artères rénales en retirant progressivement l’électrode selon une spirale.
SAMEV 2013
SAMEV 2013
En pratique……
Cathétérisme bilatérale , au départ 7F.
Générateur de RF
Cathéter dans le hile et pédicule jusqu’à la bifurcation
Impedance métre montre qu’on est au contact de la paroi
Dénervation en patch en retirant la sonde en spirale,
dénervation sur 360° pas au même endroit
Application pulsée de 2 minutes
Sous analgésie, douleur viscérale (morphine) témoin de
l’efficacité de l’apposition du cathéter
Artère plus de 20 mm de long et diam au moins 4 mm par
d’aorte tortueuse, une artère rénale de gros calibre
Durée 40- 45 minutes…, surveillance 24 h
ABSENCE de critères morphologiques ou fonctionnel de
l’acte
Les contre-indications
« morphologiques »
Artères rénales Sténoses 30%
Diamètre < 4mm
Artères polaires
Axes iliaques – Sténoses serrées
– Tortuosités sévères
– Nécessité d’un angio scanner de l’aorte abdominale et des iliaques auparavant
Résultat
immédiat
Pas de « cible » morphologique
Discrètes irrégularités pariétales
Nécessité d’un suivi à Moyen/long terme
morphologique des artères rénales
Par technique non invasive: US, TDM, IRM
Les études
SAMEV 2013
Les études
Simplicity HF : étude pilote (n=40)
Simplicity HTN-1 : n = 153
Simplicity HTN-2 : étude randomisée (n=106)
Simplicity HTN-3 : étude randomisée US (n=530)
Registre global Simplicity : n = 5000
Etude STIC (France) : n = 120
SAMEV 2013
Dénervation rénale Efficacité et Sécurité préclinique
Recherche étendue avec >300 cochons
Efficacité:
Réduction significative de la noradrénaline tissulaire rénale
Sécurité:
Les tests de vérification incluent l’angiographie, la pathologie macroscopique, histopathologie & la pathologie clinique à 7, 30, 60, et 180 jours
– endothélium intact en 7 jours
– Cicatrisation vasculaire observée à 30 et 60 jours; en 180 jours, les artères étaient bien cicatrisées (pas de cellules inflammatoires) – les sites de traitement étaient considérés comme stériles et stables
– Pas de sténoses ou de réduction de la lumière observées sur les artères traitées durant 180 jours
No
rad
ren
alin
e Ti
ssu
lair
e R
énal
e (p
g/m
g)
P<0.0001
P=1.0
Données archivées. Medtronic, Inc.
Contrôle non traités
(n=24)
Dénervation par cathéter
(n=33)
Dénervation chirurgicale
(n=4)
Simplicity HF
(Etude PILOTE)
n = 40 patients
SAMEV 2013
Simplicity HTN-1
(Etude PILOTE)
n = 153 patients
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Symplicity HTN-1: Distribution de la PA Systolique significativement améliorée après dénervation rénale –Baisse
des Risques d’événements CV1
Initiale (n=150)
1 an (n=132)
2 ans (n=105)
3 ans (n=34*)
1 Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913
* Le nombre de patients correspond aux données disponibles au moment du gel de la base de données
36% 40% 41%
5%
35%
42% 47%
65%
21%
11% 6%
30%
8% 7% 6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
>=180 mmHG
160-179 mmHg
140-159 mmHg
<140 mmHg
*Résultats étendus présentés au congrès annuel Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 (Schlaich, M.)
Symplicity HTN-1: Données de Sécurité Remarquables Maintenues au moins à 3 ans de suivi
81 patients avec Angioscanner, IRM et echodoppler à 6-mois renal CTA, MRA or duplex
Pas d’anormalités vasculaires sur aucun site de délivrance de la radiofréquence
Une progression d’une sténose pré-existante non liée au traitement par RF (stentée sans plus de séquelles)
Une nouvelle sténose modérée qui n’était pas hémodynamiquement significative et non traitée
3 décès durant le suivi non liés au produit ou à la thérapie
2 événements hypotensifs ayant requis une hospitalisation – non lié au produit ou à la thérapie
Une due à une sepsis – traitée avec succès, insuffisance rénale résolue (18 mois)
Une due à une hypovolémie post-opération chirurgical – réponse au traitement et nécrose tubulaire aiguë résolue (24mois)
1 épisode hypotensif: récemment identifié; non encore classifié
Pas de modifications cliniquement significatives dans les électrolytes principaux et le DFGe
*Résultats étendus présentés au congrès annuel Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 (Schlaich, M.)
Symplicity HTN-1 : Résumé des Résultats à 3 ans
L’amplitude de la réduction de la pression artérielle est importante et pourrait réduire le risque d’événements CV1
Le taux de répondeurs ne diminue pas au cours du temps – le bénéfice clinique de la dénervation rénale avec le Système Symplicity™ est maintenu à 3 ans2
Aucun événement indésirable tardif en relation avec le produit ou la thérapie n’a été observé
1 Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913
2 Based on available data out to 3 years
*Résultats étendus présentés au congrès annuel Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 (Schlaich, M.)
Simplicity HTN-2
(Etude randomisée)
n = 106 patients
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Lancet 2010
SAMEV 2013
SAMEV 2013
153 patients in 19 centers 18 patients 24 months of follow up
•92% decrease systolic blood pressure > 10 mm Hg •Better when systolic blood pressure is high. •The number of antihypertensive agents was unchanged
SAMEV 2013
M + 24
A. Pathak et Al: Consensus d'expert: dénervation rénale pour le traitement de l'hypertension artérielle (Journal de radiologie 2012, 93, 414-422)
202 patients published in the literature. 3,5% complications:
•Pain (analgesia) •Bradicardy during the procedure (atropine) •Renal artery dissection (1 case) •Pseudo aneurysm •Low blood pressure(decrease of the medical treatment) •Urinary infection •Paresthesia •Resolutive lumbalgo in 1 month
Complications
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Simplicity HTN- 3
n = 500 patients
SYMPLICITY 3, grande étude, exigée par la FDA, qui porte sur quelques 500 patients. « SIMPLICITY 3
est l'équivalent pour la dénervation de ce que PARTNER a été pour le TAVI »,
SAMEV 2013
Symplicity 3…. Versus placebo
Other applications? Sleep apnea syndrom (decrease events/hour) Heart failure Ventricular arythmias Diabetes
Left ventricular function increase Chronotrope -
SAMEV 2013
Enfin dans l’avenir, symplicity 3 proposera une procédure fantôme dans
le groupe témoins afin d’éliminer un éventuel placébo. Le suivi sera plus long
SAMEV 2013
Marc Sapoval : coordinateur principal d'un projet de recherche national multidisciplinaire et multicentrique consacré à la dénervation rénale,
financé par le Ministère de la Santé sous la forme d'un STIC (Soutien au Techniques Innovantes et Coûteuses).
Finalement, il y a moins de 5 % des patients référés aux spécialistes de l'hypertension qui ont une indication de
dénervation. Il faut aussi noter les contre-indications anatomiques qui limitent le recrutement. Aujourd'hui (Mars 2013) 41 patients
sont inclus dans le STIC et l'objectif est de recruter 120 patients » conclut le Pr Sapoval.
Nécessité CENTRES EXPERTS +++++
Les indications
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
1. HTA : quadrithérapie
2. Spironolactone inefficace
3. PAS > 160 / PAD > 100
4. Confirmation MAPA
5. Cl Créatinine > 45 ml/mn
6. Anatomie AR compatible
7. 2 reins fonctionnels > 9 cm
8. Exploration AR préalable (Scanner/IRM, ED non)
9. Pas d’atcds de DEL AR /Stent
10. Avis multidisciplinaire
Analyse critique des données
(A Pathak)
Chart flow incomplet, certes 190 éligibles mais 106 randomisés , inconnus sur la population source. Seul 17% des patients avec des anti aldostérone Différence tensionnelle 33/11 mm Hg mais en ouvert
Biais de sélection Biais de mémorisation Absence de l’aveugle+++, subjectivité
Lors des mesures indépendantes: MAPA et ATM
Amplitude de la baisse moins importante Manque des mesures
Modification des médicaments Réduction dans 20% des patients dénervés contre 6% chez les contrôles (résistance car non inclusion ou meilleure observance car intervention…) 39% des patients ont eu une réduction mais 10% ne répondent pas à la dénervation , aucun moyen de savoir si la dénervations est complète (identification de l’efficience de la technique, répondeur non répondeur).
Sécurité OK SAMEV 2013
ça part dans tous les sens….
(A Pathak)
Orage rythmique
Incompétence à l’effort
HTA tout venante
Insulino résistance
Syndrome d’Apnée du Sommeil…..
SAMEV 2013
Donc (A Pathak)
Pas de précipitation:
Cryo ablation ?
Avec des cathéter de FA ou Flutter ?
Faisons les bons essais
Identifions les bons malades
En Chine
En Russie
Et espérons… ( Reco SFHTA, Registre) car principe de précaution
SAMEV 2013
Conclusion (1)
La dénervation rénale est bien tolérée, et
efficace sur le court terme
Lésions artérielle a long terme ?
Repousse synaptique ?
RCT résultats en attente.
Cette technique entraîne des résultats satisfaisants sur la
tension artérielle réfractaire primitive par action sur la
rénine plasmatique. Ceci entraîne une augmentation du
flux rénal et joue un rôle positif sur la fonction
ventriculaire gauche.
Cet engouement pourra être modéré par le faible nombre
de patients, l’expérience encore limitée et le suivi à court
terme dans la littérature. *
Coût ++++ : 3500 € (non remboursée)
Conclusions (2)
SAMEV 2013
SAMEV 2013
SAMEV 2013
Il convient cependant de rester prudent avec cette technique et de ne pas en attendre des miracles! Elle permet – certes – un
meilleur contrôle de la TA, sans pouvoir toutefois interrompre tout le traitement antihypertenseur et l’effet sur la fonction rénale à
long terme est inconnu.
DEMAIN : Les antagonistes du récepteur de l’endothéline-1, la stimulation du sinus carotidien ou l’ablation des nerfs sympathiques autour des artères rénales sont de nouvelles approches en voie d’investigation qui semblent prometteuses pour certains sous-groupes de patients.
SAMEV 2013
Les sociétés savantes, nationales et internationales, émettent depuis plus de trente ans des recommandations sur la prise en charge de l’HTA mais, malgré ces documents, l’HTA
reste insuffisamment dépistée, traitée et contrôlée. En France, 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités et 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés, ce qui
indique que l’impact des recommandations reste insuffisant dans la population générale.
SAMEV 2013
Le jus de betterave abaisse la pression artérielle
des hypertendus !
Ghosh SM, Kapil V, Fuentes-Calvo et coll. Enhanced Vasodilator Activity of Nitrite in Hypertension. Critical Role for Erythrocytic Xanthine Oxidoreductase and Translational Potential. Hypertension. 2013; 61: 1091-1102
« La civilisation technique a un tort énorme : elle n'a pas encore
supprimé la mort. » Jacques Ellul
SAMEV 2013
« L'art (clinique) est une émotion supplémentaire qui vient s'ajouter à
une technique habile » Charlie Chaplin
