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PROYECTO TERMAGAL
Raquel Vaquero Rodrigo Especialista en Medicina Interna,
Médico de Admisión y Documentación EOXI de Santiago Lugo, 10 de julio de 2015
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA Informatización sistematizada de la asistencia médica en los balnearios de Galicia
• Colaborar en la identificación y selección de datos
• En el diseño de plantillas para un Registro homogéneo
• Proponer un sistema de clasificación para la Codificación de la actividad
Objetivo de mi participación
• Familiarizarse con la nueva herramienta 1
• Disciplina en el registro de datos 2
• Codificar el proceso de atención 3
RETOS
Ventajas de la historia clínica electrónica
• Facilita la recogida de los datos ya sea con fines asistenciales, de investigación o epidemiológicos
• Facilita su explotación y análisis
• Permite comparación de resultados
• Facilita las gestiones para la Obtención de Certificados de Calidad
Alternativas para la codificación
• Clasificación internacional de enfermedades, 9 revisión Modificación Clínica (CIE-9 MC)
• La versión décima (CIE-10), que entrará en vigor el 01/01/2016
• Clasificación internacional de atención primaria (CIAP-2)
• Clasificaciones especificas de procedimientos balneoterápicos
• Razón de la consulta S
• Problema de salud/Impresión diagnóstica
O - I
• Plan de intervenciones del proceso asistencial P
CIAP-2 Proceso de atención
Elección de CIAP-2
ventajas
• Es fácil la selección del código
• Responde a la mayoría de las necesidades de codificación
• Permite la expansión
• Sirve de referencia para la investigación
• Existe versión electrónica y ayudas a la codificación
inconvenientes
• Exige consenso y disciplina en la codificación
• Escasamente desarrolladas las intervenciones y procedimientos de hidrología y balneoterapia
• Ficheros informatizados requieren autorización (Ley de protección de datos )
Estructura biaxial, 680 códigos
• 17 capítulos, correspondientes a aparatos y sistemas orgánicos (códigos alfabéticos)
• 7 componentes (códigos numéricos) se refieren a síntomas y enfermedades, y a actividades y procedimientos
• Codigos alfanuméricos
CAPÍTULO DESCRIPCIÓN CÓDIGOS
A PROBLEMAS GENERALES 52
B SANGRE, SISTEMA INMUNITARIO 27
D APARATO DIGESTIVO 57
F OJOS Y ANEJOS 35
H APARATO AUDITIVO 28
K APARATO CIRCULATORIO 40
L APARATO LOCOMOTOR 53
N SISTEMA NERVIOSO 37
P PROBLEMAS PSICOLÓGICOS 41
R APARATO RESPIRATORIO 44
S PIEL Y FANERAS 56
T ENDOCRINO, METABOLISMO Y NUTRICIÓN 34
U APARATO URINARIO 26
W PLAN FAMILIAR, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO 39
X APARATO GENITAL FEMENINO Y MAMAS 50
Y APARATO GENITAL MASCULINO 34
Z PROBLEMAS SOCIALES 27
COMPONENTES
SIGNOS Y SINTOMAS 1 SIGNOS Y SÍNTOMAS 01-29
PROCESOS
2 PROCEDIMIENTOS DIAG. Y PREVENTIVOS 30-49
3 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS 50-59
4 RESULTADOS 60-61
5 PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 62
6 DERIVACIÓN, SEGUIMIENTO Y OTRAS RAZONES DE CONSULTA
63-69
INFECCIONES
7 OTROS DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS
70-99
NEOPLASIAS
LESIONES
A. CONGENITAS
OTROS DIAG.
Códigos más frecuentes
APARATO LOCOMOTOR
• L03 signos y síntomas lumbares
• L99 artrosis, poliartrosis, tendinitis
• L01 cervicalgia
• L15 gonalgia
• L86 lumbalgia
• L17 síntomas del pie y dedos
• L02 dolor de espalda
SISTEMA NERVIOSO • N17 vértigo • N01 cefalea • N89 migraña • N06 parestesias, temblor • N99 otras neuralgias, neuropatías PIEL y FANERAS • S88 Dermatitis, eczema
ejemplos
• A01 dolor generalizado o múltiple • A92 alergia/reacciones alergicas NE • N17 vértigo • L18 dolor muscular • L75 fractura de fémur • L78 esguince de rodilla • L89 artrosis de cadera • L92 síndromes del hombro • L93 codo de tenis • L95 osteoporosis • R97 rinitis alérgica • T90 diabetes
Resumen. Proyecto TERMAGAL • Informatización de los registros de los
balnearios de Galicia – Conformar Historia Clínica Electrónica
• Reto actual – Consensuar el sistema de codificación y las
plantillas de registro de datos
• El fin – Cuantificar las actividades que realizan los
balnearios de Galicia y evaluar la aportación que esta intervención supone sobre el nivel de salud de la población