proyecto guias investigación clínica aleatorizada para
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Proyecto GUIAS Investigación Clínica Aleatorizada para
Mejorar el Cuidado Perinatal en Latinoamérica.
Red Global de Investigación para la Salud de Madres y Niños
Existe una falta de enlace entre la evidencia proveniente de la investigación científica y la práctica clínica
– Una proporción de la población/pacientes no recibe las prácticas probadas como efectivas.
– Una proporción de los población/pacientes recibe prácticas que no son necesarias o que son potencialmente perjudiciales
Ejemplos MI
• Manejo activo del alumbramiento• Corticoides antenatales• Hierro suplementario• Sulfato de Mg en preeclampsia• Acompañamiento en el parto• Episiotomía • Cesárea
90% de cobertura42 países63% - muertes
Child Survival SeriesJones et al. Lancet 2003; 362: 65-71
.
Tasas de EpisiotomTasas de Episiotomíía por hospital, de acuerdo al paa por hospital, de acuerdo al paíís.s.Mujeres primMujeres primííparas con partos espontparas con partos espontááneos.neos.
Tasa de Episiotomy (%) por hospital Tasa de Episiotomy (%) por hospital
40.0 40.0 –– 43.443.445.7 45.7 –– 92.792.7
----
78.7 78.7 –– 91.391.385.7 85.7 –– 88.588.5
--88.5 88.5 –– 95.295.290.7 90.7 –– 92.592.590.7 90.7 –– 93.293.247.2 47.2 –– 98.998.993.1 93.1 –– 94.894.8
--93.3 93.3 –– 96.496.4
----
Rango IQ *Rango IQ *
85.8 85.8 –– 94.994.9
1,0311,0311,3751,3753303305555
32,45432,4543,4963,496146146
1,8111,8113,9333,933888888406406
7,1347,1345,3685,36831,45631,4565,0205,020930930
NNºº de partosde partos
95,83395,833
41.741.769.269.272.172.181.881.885.785.786.286.286.386.390.890.891.591.592.092.094.294.294.494.494.994.995.195.195.995.996.296.2
MedianaMediana
91.991.9
22221111
36363311334422339911
38381111
108108
NNºº de de hospitaleshospitales
BahamasBahamasMexicoMexicoBelizeBelizePanamaPanamaArgentinaArgentinaColombiaColombiaNicaraguaNicaraguaBoliviaBoliviaParaguayParaguayHondurasHondurasBrasilBrasilPeruPeruDominican Rep.Dominican Rep.UruguayUruguayChileChileEcuadorEcuador
Todos losTodos loshospitaleshospitales
PaPaííss
Althabe y col, BMJ 2002
¿Porqué?
• Los métodos de diseminación e implementación que usamos están más basados en creencias que en evidencias
• Barreras a la adopción de prácticas
Exámenes vaginales de rutina
2920Exámenes Rutinarios
2916Grupo Control
Aleatorización
Buekens y col. Lancet, 1994;344:841-844
Vaginal examinations and preterm birth
0
1
2
3
4
5
6
7
Exámenes Rutinarios Grupo Control
<37 s.%
Cuestionarios a los médicos participantes
0
5
10
15
20
25
30
Pregunta 1 Pregunta 2
SiNo
Q1: RCTs are the best method for evaluation?Q2: Results will change your practice?
92,2
39,5
0
20
40
60
80
100
90 Trial 91-92
93 94 95 96
92,2
39,5
0
20
40
60
80
100
90 Trial 91-92
93 94 95 96
Episiotomía en primíparas en un hospitalQue participó en el Trial Argentino de Episiotomía
Control group90.7
Years
Restrictive episiotomy group
82.467.6 71.3 65.3
Estrategias efectivas para mejorar la calidad del cuidado en salud materna e infantil en países en desarrollo
• Pocas evaluadas en países en desarrollo• No hay estrategias mágicamente efectivas• Talleres interactivos, recordatorios, intervenciones
multifacéticas, visitas académicas, líderes de opinión, auditoría y feed-back
• Las estrategias organizativas, financieras y regulatorias no han sido bien estudiadas.
• Las intervenciones deben ser pensadas para sobrellevar las barreras para cada práctica en particular.
Althabe F, Bergel E, Cafferata ML, Gibbons L, Ciapponi A, Alemán A, Colantonio L, Palacios AR. Strategies for improving the quality of health care in maternal and child health in low- and middle-income countries: an overview of systematic reviews. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2008; 22(Suppl. 1): 42–60.
Barreras a la adopción de prácticas
• Profesionales• Estructurales• Organizativas• Grupos de pares• Pacientes
• Cuáles son las barreras para la adopción de prácticas efectivas en nuestros países?
Decisiones clinicas
Las eviden
cias
Circunstancias de las pacientes
Deseos de las
pacientes
Resultados de investigaciones
Sintetizar la evidencia
Desarrollar guías clínicas
basadas en las evidencias
Implementar las guías
Proceso desde la generación de la evidencia hasta la aplicación de las prácticas
Adaptado de Haynes y Haines
1998
BarrerasBelizán M, y col. Health Education Research 2007
• Descrédito, poca importancia, no aplicable
• No percepción del problema
• Acceso difícil a la información
• Problemas en la interpretación
• Falta de actividades grupales
• Falta de tiempo
• Recetas impuestas
• No hechas por los clínicos
• Poco aplicables
• Problemas en interpretación
• Imposiciones
• Falta de recursos
• Falta de entrenamiento en cómo hacer la práctica
• Resistencia a cambiar
• Opinión de los pares
• Métodos de implementación inefectivos
• Las pacientes
Decisiones clinicas
Las eviden
cias
Circunstancias de las pacientes
Deseos de las
pacientes
Resultados de investigaciones
Sintetizar la evidencia
Desarrollar guías clínicas
basadas en las evidencias
Implementar las guías
Basar nuestras guías clínicas en las mejores evidencias científicas, fáciles de acceder e
interpretar
Usar métodos efectivos para diseminar e
implementar las guías
Pilares de la Intervención
Selección de Facilitadores• médicos y
parteras• nominados
por sus pares• 3 a 6 por
hospital
Implementación ymantenimiento• Entrenamiento en
cómo hacer las prácticas
• Recordatorios• Reportes mensuales
Taller de Guías• Desarrollo de guías• Métodos de diseminación
Diseminación de las Guías• Visitas personales• Equipamiento y bibliografía
LaIntervención
Descripción de la Intervención
La Investigación Clínica
• Investigación clínica aleatorizada por hospitales • Evaluar la intervención multifacética• El uso de dos prácticas
– Uso selectivo de la episiotomía – Manejo activo del alumbramiento
• El impacto en resultados maternos– HPP y suturas perineales
• La actitud de los profesionales• En 24 hospitales públicos de Argentina y
Uruguay
Diseño y Cronograma del estudio
HOSPITALES ELEGIBLES PARA ALEATORIZAR
(19 incluídos, 5 excluídos)
RECOLECCION DE DATOS
BASALES
SEMINARIO EN LOS HOSPITALES Presentación del estudio, buenas
prácticas, entrega de la BSR (OMS)
HOSPITALES PARTICIPANTES24 (20 Argentina, 4 Uruguay)
ALEATORIZACIÓN
Mar - Jun 2003
Ene 2004
Set – Nov 2003
Jun 2002
Control(n=9)
Jul 2004 Dic 2005
Intervención(n=10)
ALEATORIZACIÓN
• Selección de facilitadores • Talleres de Guías • Visitas académicas • Entrenamiento en
habilidades manuales • Recordatorios • Reportes de tasas de uso
Actividades habituales
Set - Dic 2005
RECOLECCION DE DATOS POST PERIODO INTERVENCION
• Tasas de episiotomía • Tasas de manejo activo • HPP > 500 ml, > 1000 ml • Tasa de Suturas perineales • Encuesta a los profesionales
SEGUIMIENTO•Tasas de episiotomía•Tasas de manejo activo
Set – Dic 2006
Características Basales (2003)
Hospitales Control (n= 9)
Hospitales Intervención(n= 10)
Características de los Hospitales
Programas de Residencia> 2000 nacimientos por año
MaternosTasa de EpisiotomíaTasa de Manejo activoNulíparasEdad Materna < 20
Fetal - NeonatalMuerte fetalScore de apgar < 5 a los 5 min
8 844
43.6 41.84.3 4.4
37.8 35.423.3 23.5
1.1 1.11.6 1.4
Cumplimiento de la intervenciónComponentes Medida N ó % Rango
Profesionales 351 18 - 67asistieron al seminario 61% 42% - 83%seleccionaron facilitadores 92% 89% - 100% Facilitadores 53 3 - 6 Obstetras 26 2 - 5 Parteras 15 1 - 3 Residentes 8 1 - 2 Jefe de Servicio 4 0 - 1 Facilitadores que aceptaron participar / Votados (%) 83% 67% - 100%
Asistencia Facilitadores (%) 100% 50% - 100%Acuerdo con las Guías:
Manejo del alumbramiento 100% 95% - 100%
Uso de la episiotomía 100% 80% - 100%
Taller de desarrollo de Guías Clínicas
Presentación de la Intervención y Selección de Facilitadores
Tasas de Episiotomía (%) – todas las mujeres Hospitales Control
(n=9)Hospitales Intervención
(n=10)2003 2005 2003 2005
n=2503 n=2368 n=2963 n=2589
43.5 44.541.1
29.9
Diferencia2005 / 2003 2005 / 2003
-1.9% -12.9
-10.9 (-16.1, -5.8) p < 0.001Dif de Dif (95%CI)
Manejo Activo del alumbramiento (%)
2.612.6
Diferencia2005 / 2003 2005 / 2003
9.8 77.2
Dif de Dif (95%CI) 67.5 (38.9, 87.1) p = 0.010
Hospitales Control(n=9)
Hospitales Intervención(n=10)
2003 2005 2003 2005n=2503 n=2368 n=2963 n=2589
2.1
83.6
HPP > 500 ml (%)
9.88.1
Razón2005 / 2003 2005 / 2003
0.55 0.31
RR (95%CI) 0.55 (0.29-0.91) p = 0.034
18.6
6.9
Hospitales Control(n=9)
Hospitales Intervención(n=10)
2003 2005 2003 2005n=2503 n=2368 n=2963 n=2589
Actitud hacia el uso de episiotomía(Cuestionario a médicos y obstétricas)
Hospitales Control(n=9)
Hospitales Intervención(n=10)
2003 2005 2003 2005n=223 n=226 n=263 n=284
23.6 26.119.1
55.3
2.56 (1.30-6.48) p < 0.01
Razón2005 / 2003 2005 / 2003
1.13 2.89
RR (95%CI)
He cambiado/
mantendré el cambio
Total de respuestas
%
Actitud hacia el uso de manejo activo(Cuestionario a médicos y obstétricas)
Hospitales Control(n=9)
Hospitales Intervención(n=10)
2003 2005 2003 2005n=223 n=226 n=263 n=284
17.626.8
14.7
63.8
2.85 (1.45-7.23) p < 0.01
Razón2005 / 2003 2005 / 2003
1.52 4.35
RR (95%CI)
He cambiado/
mantendré el cambio
Total de respuestas
%
Seguimiento al añoManejo activo
72.8
2.1
83.6
12.3
7.1
2.60.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Baseline Post-Intervention Follow-up
PERIOD
Med
ian
rate
s
Intervention Control
Seguimiento al añoepisiotomía
28.1
45.1
29.9
41.1
44.543.5
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Baseline Post-Intervention Follow-up
PERIOD
Med
ian
rate
s
Intervention Control
Resumen y conclusiones
• Cada 1000 partos en hospitales que aplicaran la intervención– 675 más partos con Manejo activo– 100 HPP menos– 13 HPP severas menos– 103 episiotomías evitadas
Resumen y conclusiones• Presentación completa y publicación• Intervención con buena base teórica• Investigación formativa• Buen diseño• Métodos rigurosos• Aplicable• Adaptable a otras prácticas y áreas• Investigación para Replicación y
generalización
Intervención multifacética para incrementar el uso de ocitocina profiláctica para el manejo del alumbramiento en América Latina
Objetivo principal
Evaluar si una intervención compuesta por:
• Distribución de Uniject-Ocitocina.
• Utilización de recordatorios (pósters).
• Entrenamiento del personal de salud sobre la administración de ocitocina profiláctica.
Es efectiva para aumentar la tasa de uso de uno de loscomponentes principales del manejo activo delalumbramiento:
la administración de ocitocina profiláctica
Sitio de estudioMaternidades de cinco comunidades de la Provincia de Corrientes.
Comunidades elegibles:
ocitocina profiláctica para el manejo del alumbramiento NO sea una práctica habitual (uso <25% en partos vaginales).
Hospitales participantes:
– Saladas: Hospital María Auxiliadora– Mercedes: Hospital Las Mercedes– Monte Caseros: Hospital Samuel Robinson– Ituzaingó: Hospital Dr. Oscar Billinghurst– Virasoro: Hospital Miguel Sussini
-150.00
-100.00
-50.00
0.00
50.00
100.00
150.00
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00
Baseline (%)
[Inte
rven
tion
(%)-
Bas
elin
e(%
)]/ B
asel
ine
(%)
Control Intervention
Effect of the intervention according to baseline PPH > 500 by intervention and control group