proyecto ganador hcllh

““Liderazgo de calidad, es ahora una necesidadLiderazgo de calidad, es ahora una necesidad””

HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZPuente Piedra

INFORMACION GENERAL

11


Con el nombre de Hospital de Apoyo Puente Piedra, fue inaugurado el 17 de Septiembre de 1971.

Actualmente es el primer Hospital de nivel II-2 recategorizado por la DISA V Lima Ciudad, que brinda atención a mas de 350,000 habitantes de los distritos de Ancón, Santa Rosa, Carabayllo y Puente Piedra.

Desde hace cuatro años lleva el nombre del insigne Médico Peruano Carlos Lanfranco La Hoz.


UBICACIÓN: KM 32 .5 Panamericana Norte – Distrito Puente PiedraPOBLACION: 398,220 HabitantesRECURSOS HUMANOS: 640 servidores 448 Asistenciales 192 Administrativos

CAMAS FUNCIONALES: 98EGRESOS: 2011: 7,430

2012: 8,530 2013 : 4,014( I SEM)

CAMAS FUNCIONALES: 98EGRESOS: 2011: 7,430

2012: 8,530 2013 : 4,014( I SEM)

CARTERA DE SERVICIOSCARTERA DE SERVICIOS

FUENTE: UNIDAD DE ESTADISTICA - HCLLH


Especialidades 32

Especialidades 32

ANATOMIA PATOLOGICAANESTESIOLOGIACARDIOLOGIACIRUGIA GENERALCIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVADERMATOLOGIAENDOCRIONOLOGÍAGASTROENTEROLOGÍAGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIAMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESMEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓNMEDICINA GENERAL E INTEGRALMEDICINA INTERNANEONATOLOGIANEUMOLOGIANEUROCIRUGIA

NEUROLOGIANUTRICIÓNOFTALMOLOGIAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIAPEDIATRIAPSQUIATRIARADIOLOGIAREUMATOLOGIAUROLOGIAODONTOLOGIACRECIMIENTO Y DESARROLLOINMUNIZACIONES

INTEGRANTES DEL EQUIPO DE PROYECTO DE MEJORAINTEGRANTES DEL EQUIPO DE PROYECTO DE MEJORA

MARCO CONCEPTUAL

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GESTIÓN DE RIESGOS.- Es el procedimiento que permite una vez caracterizado el riesgo, la aplicación de medidas mas adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados esperados.

Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GESTIÓN DE RIESGOS.- Es el procedimiento que permite una vez caracterizado el riesgo, la aplicación de medidas mas adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados esperados.

Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GESTION DE RIESGOS EN LA ATENCION DE SALUD

GESTION DE RIESGOS EN LA ATENCION DE SALUD


¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. (*)

Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. (*)

(*) Referencia Fundación Avedis Donabedian


SINREASINREA

Sistema de Intervención, Notificación y Registro de Eventos Adversos, desarrollado en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, para el recojo, análisis e intervención de los eventos adversos mas frecuentes

Sistema de Intervención, Notificación y Registro de Eventos Adversos, desarrollado en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, para el recojo, análisis e intervención de los eventos adversos mas frecuentes


Documento Tecnico aprobado con R.D. N° 355-09/2012-DE-HCLLH/SA

CARACTERISTICAS DEL SINREA

NO PUNITIVO.- No hay sanciones por notificación de eventos adversosNO PUNITIVO.- No hay sanciones por notificación de eventos adversos

CONFIDENCIAL.- Los datos del paciente, historia clínica y notificador no se anotan en el registro

OBLIGATORIO.- El profesional que identifica un evento adverso está en la obligación ética de notificarlo

ORIENTACION SISTEMICA.- Las recomendaciones se centran en la mejora de los procesos

ANALISIS POR EXPERTOS.- Los informes serán evaluados por expertosANALISIS POR EXPERTOS.- Los informes serán evaluados por expertos

CAPACIDAD DE RESPUESTA.- El Comité de Seguridad del Paciente debe realizar acciones de intervención inmediata


IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

33


Dirección Ejecutiva HCLLHUnidad de Gestión de la Calidad

R.M. N° 095-2012/MINSA

TECNICAS DE TRABAJO EN EQUIPO

* LLUVIA DE IDEAS * TECNICA DEL ¿Por qué?

HERRAMIENTAS DE AYUDA * MATRIZ DE PRIORIZACION * DIAGRAMA DE FLUJO * DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO * DIAGRAMA DE GANTT

CRITERIOS PARA LA GESTION DE PROYECTOS * LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA DIRECCION * IDENTIFICACION Y SELECCIÓN DEL PROYECTO *METODO DE SLUCION DE PROBLEMAS y USO DE HERRAMIENTAS DE CALIDAD * GESTION DEL PROYECTO y TRABAJO EN EQUIPO * CAPACITACION DEL EQUIPO * INNOVACION * CONTINUIDAD Y MEJORA DE RESULTADOS * SOSTENIBILIDAD

ELABORACION DEL PROYECTO



PROBLEMA IDENTIFICADO


PROBLEMA: INADECUADA GESTION

DE RIESGOS PARA DISMINUIR LA

OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

REPORTE DEL

SINREA 2012

TECNICA DEL POR QUE ??


¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Porque(Causa Raíz)

1. Falta una política institucional sobre

monitoreo de la ocurrencia de

eventos adversos

1.1 Los Planes Institucionales no

incluyen actividades relacionadas a la

seguridad del paciente

1.1.1 Falta Liderazgo, Capacitación y Sensibilización del personal

a. Hay una deficiente Cultura de Seguridad del Paciente

2. Falta de estrategias de intervencion de eventos adversos

2.1 Falta institucionalizar actividades de intervencion de eventos adversos

2.1.1 Falta un procedimiento sistematizado y aprobado de intervencion de EA

b. Falta protocolizar e institucionalizar un metodo de intervencion de EA

Problema: Inadecuada gestion de riesgos para disminuir la ocurrencia de Eventos Adversos

Deficiente cultura de seguridad

Sin mantenimiento Estado fisico

No calibrados

Condicion clinica Stress Agotamiento

Reportes llenados de forma incompleta

Registros con estructura compleja

Falta supervision de Jefes Falta liderazgo en los equipos de

atencion

Guias Clinicas no disponibles ni accesibles

Discapacidades fisicas ej. Dislexia cultura que dificulta la atencion

Aspectos de personalidad ej. evitar riesgos

Obsoletos

Procedimientos no inteligible, ni usable

Procedimiento de intervencion de EA

inadecuadoOCURRENCIA DE:

INFECCION HERIDA QUIRURGICAFRACTURA DE CLAVICULA

ENDOMETRITIS ULCERA POR PRESION

COMUNICACION LIGADOS A TAREA

DELPACIENTE RECURSOS

HUMANOS

ESTRATEGIA Y ORGANIZACION

EQUIPOS

FUENTE: NATIONAL PATIENS SAFETY AGENCY (NPSA) – NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS) REINO UNIDOFUENTE: NATIONAL PATIENS SAFETY AGENCY (NPSA) – NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS) REINO UNIDO


OBJETIVOS


OBJETIVO GENERALFORTALECER LA GESTION DE RIESGOS PARA DISMINUIR LA

OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HCLLH

OBJETIVOS ESPECIFICOS

FORTALECER LA CULTURA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMATIZAR EL PROCESO DE

INTERVENCIONDISMINUIR LA

OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

MAS FRECUENTES

ANTECEDENTES

44


EVITABILIDAD DE EA IBEAS PERU

Inevitable (31,9%)

Evitable (68,1%)

TOTAL 100%

Monitoreo y control de calidad del registro de eventos adversos realizado por la Unidad de Epidemiologia 2012

Reuniones de coordinación y sensibilización con los integrantes de los servicios asistenciales priorizados para mejorar el registro de eventos adversos

Revisión y verificación de datos para ingresarlos en el aplicativo informático realizado por el equipo de la Unidad de Gestión de la Calidad

Evaluación de Propuestas de intervención en base al reporte anual SINREA 2012

Monitoreo y control de calidad del registro de eventos adversos realizado por la Unidad de Epidemiologia 2012

Reuniones de coordinación y sensibilización con los integrantes de los servicios asistenciales priorizados para mejorar el registro de eventos adversos

Revisión y verificación de datos para ingresarlos en el aplicativo informático realizado por el equipo de la Unidad de Gestión de la Calidad

Evaluación de Propuestas de intervención en base al reporte anual SINREA 2012

ANTECEDENTES DEL PROYECTO


Infección de herida quirur

gica

Fractura de

clavicula en el neonat

o

Ulcera de

decúbito

Endometritis

Accidente con

objeto punzocortante en

personal de salud

Desgarros

perineales

Cefalea post

punción de dura

madre

Reacciones

adversas a

medicament

os

Caidas del

pacientes

Impresición

en diagno

stico clínico

Flebitis en

sitios de

veno punció

n

Hematoma post

venipunteras

Infecciones

intrahospitalarias

Reacción

anafiláctica

Fuga de

pacientes

Lesión de

órgano durant

e el procedimient

o

Frecuencia 26 21 19 13 5 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Porcentaje 25.74 20.79 18.81 12.87 4.95 2.97 2.97 1.98 1.98 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99

Pareto 26 47 66 79 84 87 90 92 94 95 96 97 98 99 100 101

0

20

40

60

80

100

120

Títu

lo d

el e

je

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

RESULTADO SINREA 2012


METODO DE SOLUCION DEL PROBLEMA

55


ESTRUCTURA - SINREA HCLLH

Documento Técnico aprobado con R.D. N° 355-09/2012-DE-HCLLH/SA

ANALISIS DE DATOS PARA INTERVENCION

DIAGRAMA DE PARETO

Considera los factores en dos categorías: Las "Pocas Vitales" (los elementos muy importantes en su contribución : 20 %) y los "Muchos Triviales" (los elementos poco importantes en ella : 80 % ).

DIAGRAMA DE PARETO

Considera los factores en dos categorías: Las "Pocas Vitales" (los elementos muy importantes en su contribución : 20 %) y los "Muchos Triviales" (los elementos poco importantes en ella : 80 % ).

UTILIDADSIMPLICIDAD, NO REQUIERE CALCULOS COMPLEJOSFACILITA ASIGNAR PRIORIDADESPERMITE IDENTIFICAR CAUSASPARA COMPROBAR RESULTADOSEVALUACION DE LA SOLUCION IMPLANTADA.


E. A --- AÑO 2012 ("POCOS VITALES“ : 20% )

E .A. INFECCIONES DE HERIDA

QUIRÙRGICA

FRACTURA DE CLAVÌCULA EN

NEONATOSENDOMETRITIS ÙLCERA POR

PRESION

CARACTERISTICAS

ÁREA EN LA Q UE SUCEDIÓ Ginecología Sala de Partos Ginecología Emergencia

ETAPA DE VIDA DEL PACIENTE Joven Recien Nacido Joven Adulto mayor

% DE OCURRENCIA 25.74% 20.79% 12.9 0 % 18.91%

TOTAL DE EA 26 21 19 13

RESULTADOS: PARETO 2012


CICLO DEL SINREA


MEJORA

CONTINUA

INTERVENCION Y MITIGACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS

IDENTIFICACION Y REGISTRO DE

EVENTOS ADVERSOS

ANALISIS DE CAUSAS

INNOVACION

66


INNOVACION EN LA INTERVENCION

LISTA DE PARTO SEGURO-HCLLH


LISTA DE VERIFICACION DEL PARTO SEGURO

ENTRADA

Con Ginecologo y Obstetra

PROCEDIMIENTO

Con Ginecologo y Obstetra

SALIDA

Con Ginecologo y Obstetra ¿Ha confirmado identidad de la paciente ? Si No ¿Se ha firmado el consentimiento informado? Si No

¿El profesional respeta las reglas de bioseguridad? (lavado de manos, etc.) Si No

Se confirma: Identificacion del recien nacido El sexo del recien nacido El peso del recien nacido Recien Nacido Sano: APGAR, al minuto Si No

¿Ha revisado los perfiles bioquimicos: hemoglobina, grupo RH, tiempo de coagulacion, tiempo de sangria, recuento de plaquetas, glucosa, urea y creatinina, proteinas totales y fraccionadas, test de acido sulfosalicilico? Si No

¿El profesional realiza los procedimientos previos a la atencion de parto: Higiene perineal, evacuacion vesical si es necesaria, colocacion de campos esteriles?. Si No

¿El profesional revisa la altura uterina y la contraccion uterina, verifica el sangrado? Si No

¿El profesional ha identificado el factor de riesgo mas importante: anemia, tactos vaginales a repetición, RPM, HTA, otros………………….?(especifique) Si No

¿El profesional respeta la interculturalidad de la paciente: parto vertical u otra posicion y acompañamiento de su pareja? Si No

¿El profesional controla las funciones vitales: PA, Pulso, T° y FR, lo registra?. Si No

¿El profesional ha verificado las condiciones de asepsia de la sala de parto, ropa de sala, materiales y equipos?: Si No

¿El profesional considera necesario realizar episiotomia?. Si No

¿El profesional revisa la episiorrafia, canal de parto, cuantifica el sangrado de todo el proceso?. Si No Se revisa: Aspectos criticos y tratamiento del paciente Control de contraccion uterina Control de sangrado vaginal

¿Se ha comprobado la disponibilidad del equipo de parto? Si No (especifique)

¿Se produjo desgarro perineal y realizaron la reparacion quirurgica?. Si No

¿Se ha informado a la paciente sobre la evaluacion y evolucion del trabajo de parto? Si No

¿El personal que atiende el parto realiza todos los pasos de la expulsion del recien nacido? Si No

¿El profesional confecciona un resumen del proceso de atencion final, lo refrenda con sello y firma, verifica el llenado de las hojas CLAP?. Si No

¿Se le ha recordado a la paciente tecnicas de?: Relajacion Respiracion

¿Se realizó el clampaje y seccion de cordon umbilical cuando dejó de latir? Si No

¿Se aplica y verifica el Partograma?: Si No

¿El personal que atiende el parto, realiza el alumbramiento activo y revisa la placenta? Si No

¿Se fomenta el contacto piel a piel entre la madre y el recien nacido? Si No

H.C. N°………………………………… Nombre y Apellidos de la paciente…………………………………………………………………… …………………………………. Fecha…………………………………..…

Nombre y firma del Ginecologo/a…………………………………………………………………………… Nombre y firma del/la Obstetra……………………………………………………………

PERIODO DE DILATACION DURANTE EL PARTO PUERPERIO INMEDIATO

RESULTADOS

77



EN PACIENTES OBSTETRICAS

LA VERSION 4 DE LA LISTA DE VERIFICACION DEL PARTO SEGURO VALIDADA POR NUESTROS EXPERTOS, SE APLICO A 90 PACIENTES EQUIVALENTE AL 30.2 % DE ATENCION DE PARTO CORRESPONDIENTE AL MES DE JULIO 2013 (P=300 partos)

PROCENTAJE DE PACIENTES OBSTETRICAS A LAS QUE SE LE PREGUNTÓ ALGUNOS ITEMS DE LA LISTA DE VERIFICACION DEL PARTO SEGURO: 82 % (DEL NUMERO TOTAL DE ITEMS DE LA LISTA, 12 ITEMS SE VERIFICAN CON LA PARTICIPACION DE LA PACIENTE)

FUENTE: –UGC-HCLLH

SINREA I SEMESTRE 2012 - 2013



EN USUARIOS CON ULCERAS POR PRESION

SE APLICO LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA A 30 USUARIOS EXTERNOS HOSPITALIZADOS (MEDICINA, UCI) , PARA MEDIR EL RIESGO DE PRESENTACION DE ULCERAS POR PRESION

PORCENTAJE DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON PUNTAJE MENOR A 14, APLICANDO LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA FUE DEL 15%, A LOS CUALES SE LES APLICO UN PLAN DE CUIDADOS A CARGO DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

RESULTADOS FINANCIEROS

FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO-HCLLH

SISTEMA DE INTERVENCION, NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS - SINREA

SISTEMA DE INTERVENCION, NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS - SINREA

SOSTENIBILIDAD

INSTITUCIONALIZADO (POI, PEI)

SISTEMATIZADO

BAJO COSTO Y ALTO IMPACTO

SISTEMA NO PUNITIVO


DOCUMENTO TECNICO APROBADO

D O C U M E N T OS . . T E C

N I C OS


PLAN INTERVENCION 2013

D O C U M E N T OS . . T E C

N I C OS


proyecto ganador hcllh

Documents