ŚLĄSKI PAŃSH'JOWY WOjr'J~ÓDZKIINSHKTOR SMl": i,~lY

ul. Raciborska ; i. 4:-- - -, Katowice

tel. (D32) 36H3-i5 fax (032) aj1-2S-~JFIPKlHŻ/O 1/02

Data wydania: 2006-10-28Strona 1 (4)

Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego

PROTOKÓŁKONTROLI SPRAWDZAJĄCEJ

r: ., . r1 2 O oq ~O ,.c:':".l.'_.l~.~.~.~c ?.~ -J : ?.t /1.~1,:!.

(Miejscowość i data)

Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 4 i art. 25 ustawy z dnia 14 marca 1985 r.o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 z późno zm.), w związku z art. 67§ 1 oraz art. 68 § 1i § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego .Sposób przeprowadzania kontroli określa Procedura Kontroli PK./HŻ/Ol.

r-, ,"'. .;: - .' ,. Dr-. '; ł er)' Ar. tL r....O/i '((3w ..lJ;)}t:": y"~.~ Q.~1'.-!.(Z;'~~.'t::'!'\1-' 11 • .t;':I~!Y.I••0.:'::~~: .kk. : :-;~':..~~:-.':.~:-:-~.1.Y..,l {.!.~ ~!. :.t!,. ~ : .( nazwa kontrolowanego zakładu / obiektu, adres)

d· 't \.J r)O 'l ()lA~ . . ik (' ) l.h \<'l..)~d J ~, q'ma ..~ , ...\..~~, przez upowazmonego pracowm a -ow ~ ., .

S .. S' Enidemi l' . tl"r\')\J Cl.hl/rtac]l anitamo - pi ermo ogicznej w .r:::-: '. .

.~l~;.*:'!~..~~q.~~.\:-:.~{;:~:..4~.H;.'?~.?Y).\ .v:d QPs:U,.9:1,)/I./.f9..1. ..l.lQ(.(9../..QPI.,.f ." r , - rv-. ~, ?A'2. . i r, r! ....'01,.,....,

.... W.. of: •• , ..••• L,:-dł-. ':'11.(:1r.'.~'7. :~':');~ I,!..;'\-;{.::~~.~:'.t: ::!.'!. :-.:.,.~..I.~!. .. !-. •..••• ?!.~.ł ~.Q : ~.:.::..Y. .( imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnień do czynności kontrolnych)

Wobecności .f~~~.':\~9Y:'>11.1f.:? :. !::~t?~~;.t.'?~~:,;~.~~ J:~.s~·.,-;q:-( .

( imię inazwisko, stanowisko służbowe kierownika / przedstawiciela zakładu / obiektu kontrolowanego)

(osoby przywołane przez strony na świadka dokonanych czynności kontrolnych)

1. W wyniku kontroli stwierdzon~: ~?a) wykonanie* pkt :':t..! :";-;' .

b) niewykonanie* pkt. ~":"":':":':':' .

b . kć ikai h d .. dni k"l 0t'.2 OJ A.,. k .o OWląZ ow wym ającyc z eCYZjlz ma J.T., ~ , zna .

...............\J$ ..~ ..H .1.~~;.~.pq ..::..?:l.~.~.:: ..2.0:..:..:;{,!.)d1. .wydanej przez Śląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego

lub/oraz* innych doraźnych zaleceń pokontrolnych zawartych w protokóle kontroli sanitarnej z dnia

..0.':;..o.~.(..~0AA.nr ~}Q..) ../.A.!~ l ..IV ..?..I...l~L~.~..l...P.lA...J.A.;~1 .

.. ..U (},""Lt lv'J<:l \ lo'.D.L' '2.\ l-:l. \ ~ v.{Q:t;,:?Y,I. \~~ ~~ ~~A·)..:-;),c!, :~.~ .•..• ~. ~ .i:~~.:!~ ::-! f?p.-:-:.\.'. q.:~~\.t~~'~.~'.:.l!.~.

... .O~.,.(,./c...•~:: ~ ~.~0.!-:t!--? 1).':':\W'~'!"" .~;-Q~,:(.:{l.( .. ~l.~~~fJ,.I.-:\.G:t,.!;';) r:'~':'(L'S~.~ !'::f'. '.Jl:,'<.:-:{!. ~ ~ .l~ 'Iv } 't '-' \i' J.J ~ -

...... !t!.~!..d.~1..< ::; ,)1.\ D:.1..i..l'--'~r' (.}.I.?>·9'~~·.:.~:t.<~ l..0.~OO. "4.1:'. \-,.l &A ~.C,.,·k1.:..~ .-: I ł \l v

.•.. ?;-).\(L, •.•.,.Un !';"~;.).,f...".(9:;,'O\"lCl htR ...• ,.!:d.\)r':>~.~~.\.-~ \1).-'l-.,1.~..\.("'Mk h..{Q0.:-:t.~~.~\ :;.';;)l.l?;~\.A,.?fP':'!~.(.:: .

..... t 1.(').7.u i~. f·(}..lo-3. i.e~iJ ff,";.r.'.(.'ł .<:)I-.ł •.j' Il1. f ~ :ty.;~~.:.(- 08~ .I.?' :':.\~i,R\'~.1.~-:-' .

FIPKlHŻlOll02Data wydania: 2006-10-28

>, ( • , • .' ,'\ Strona 2 (4)',,"le \'!-.iW /O,.:,(.,:;(.,,-'/c. 4\ \,.c •. t.,\·,\,u "f.)'\b«t.,t, i.AJ~VOi/l.f . t';""::>,~"'VL,.);) 'iu,.-,,,"v,ln·''O-?::::>I..,A \_;; ••• ; •••• ':<.... . .. \j .1........•. 'r; ~•.••••.• -~l' ;;...;.;,y•.•• 0"0 _ł-.: .v, J •• ol",;".~ :-••••••••••. ······!.Jf····•....J.......................... ...-.~ f··.-: .

, , ~ r.', ,I', ) \ V' ,;,."7 l,.-::),,)( 'I' Q ~ef.j(.t..r 9Vł ""c Q ':; 1,-, , ... ');/j c:') ,Ą L•. \''.A Co "1,j w ~'t(,'. 't, "9...;:>;\,. ,: ' .. );,,~::.:~:,:~~;·~·;;',;';~~~";~~~.:.::~::·.~·,;':,~:4:;.:.~.·.::~,,:~.:;.i:.~:!.~.;,::,;'~::~:;::..:;~;~;::.·.::~".' ' .\JJ !-,j .&.~~.:-.,2.~.~.I.!!./1:'U 5. ) . .c-f~ P?i 95:.~;?J).,~~ j.<:>.v",,, (p.":f.~):,:·::·""."a'V.'f\b.-f:. .

v .

• , \. ' "" r, "" r...J< !.- ,,' r: ')"',"" ( 'l l. tA 0.'i " \,.,L o h,·c J r--t1 •.•• l -...;>( E "1 . ·\tW .' ~i'('....,\/7 ( .>1:.'k.< ~ 4. #J.iO .j, ,U/·,) (... .'i:':f"~f,,:.;..~.)~..\V'f~.\.. ó ••• : •• 'Ć~;~~'~~~:~]:;~~~~~;.;;.;;;;~~;~;;;~~'~'i~~;k;~~~;~'k;~~'e~~k~i:;;i'~k';~~i~;~~;;h'o't~:;~;k6~j""""'~"""tJ'. S,l d) '-' ku ~...< "\ -te -r ",/> .,)'-I."{'~v,..... tA,.0"\ ł '-' ">1.., .v\ ,''',,....~,.t-, ,

2. Zobowiązanym do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości był ...J.:.j--':'~~.~.::.':'."".",,,,,,,,,.,,,,,,,,,,.,,,,

.P~.,{1.";ł :\??'t.'"::'-?4 S0.?i.r:.Y;\.«}..U:""".~~J: Qf>-:~.~ó~!.'d~ d.? ":-.:;0.! ..:-:--::..r;.~:.,.,~-:1 .

.....................................................................................................................................................................(podać nazwę i siedzibę kontrolowanego zakładu / obiektu, imię i nazwisko oraz adres osoby fizycznej)

3. Dodatkowe informacje dotyczące stanu faktycznego:,\ :)"A\j ~ ..,,/d'~'k: ""--i',.,..... kl.(-\,( <'-~r.ll)- <"qV" ir, .'1' r:;,,-r,f.',),;dl..iJ...J'_P~ •••. ' ••••.. ~{ •.•. M.<.UI•..• ~d., -l•••..•..• ~. '-' •••• '•.•••••••• '1'" .'<1 •.•..... > •• e •••••••••••• \ •••• Y.d ..• J .....v' I •..••••• ,'••••..•••••• { •••••••••••••••

(V~/\(!.....t ~:-i ~.t.....) f "':'\.1.J ~-"tl.!.,! ( ~ e. ft-1:j- Ce.;,~!~_ !.A"'j' ~t/1 " C:'. ( c- ''1 (.:..S~.-..)0(- ....,(~'j 0.JC f r,:, l""") '...-J<·-t Ł.~~ J." •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• _~.<" •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• , ••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •• t/ ,;.. ""~

.bL..;;Q"..lf!y!.•.••.•. ;':\.. ~ .\i!.!{X~.'. ~l>..•••.•. .c.....2.....~.::;"~''..(:<'J. ~~~(.). ...................................................•.....•.......•.•.....

~', ( . fi r- t- _ '_. -. /""',.... (- _ _ Ił'/f /\,. v~\A II. "",-ł. ,-...I.;,~.Lv\,'-_:... \"'~ 1\ C( ~/ r . /vO ~.~__( t l .?t'/~(- ·r1.CI ,), r ..... ( i....).~ •. ...ł.o •.•.•••••. .-,.4,.· ••• · ••. ··•···••·•··•·•···• ~ '1'- ."'1 ••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••• "to.••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• '., ••••••••••••••

I J . J

.r":............................................................................ (' -; ./

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

......................................................................................................................................................................(np. nieprawidłowości, uchybienia sanitarne, inne uwagi)

4. Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli stanowią naruszenie następujących przepisów:

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::'7:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~-:---=r......................................................................t:.:.~~ .

(przepisy)

5. Wyposażenie użyte podczas kontroli:

FIPKlHŻ/O 1/02Data wydania: 2006-10-28

t \ il,p! lJ le i '" ): le / ,n", ,. Strona 3 (4).......~~':~~.?~.~..-.:~ :./ : 7:ł.. .f. .. ~-:-: : ~ J':!.::'. I:'!.:(1..' ..P0... .6. W czasie kontroli sanitarnej ~ I nie dokonano* wpisu do książki kontroli sanitarnej t~.kikontroli:- g t'" \ (\) 't, -.......e=..y.'.~ w.~ !;..:::y.~~..(.~:.~· ~~ \}.~'ł.I:~;:.<;.:-!.!.':'~ .

7. Uwagi i zastrzeżenia kierownika I przedstawiciela zakładu I obi ektu *.l3rt (i) wnosi I !,liewnQsU' uwag i zastrzeżeń do stwierdzonego stanu faktycznego:

............................... l??:~.':-':.~ l!.. ':!..~'.6" ..~~

8. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w pkt niniejszego protokołu

ukarano ~: .(imię, nazwisko, stanowisko)_ ....•~'"... ~~

grzywną w drodze mandatu karnego w wysokości zł.-J,:;r.!!!alJJig,tu karnego)

W oparciu O :::~:-::- ,(podstawa prawna)

upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia............................. nr .

r'\ -.. .--'

~""J'-" e t«:»/1 " , 1/; ,'-'9. Czas trwania kontroli: od ::.~..\:.~ do /.:.: "' .

Protokół niniejszy wraz z załącznikami został sporządzony w ~.... jednobrzmiącychegzemplarzach dla każdej ze stron, a następnie po odczytaniu i omówieniu go został podpisany.W przypadku odmowy podpisania protokołu należy dokonać odpowiedniej adnotacji.

~ u lA:. l"t c.J c.. er........................................................······0········..··········..························..·· .

10. Poprawki i uzupełnienia do protokołu: , I

..... 'S.l;{ :Z ~ r.~ !t ~.~.0.'.~.4~~;.? :~:.?:~.'? (} .~:?:r!..":!.~ :-:{? ~.:'??;::~:--2 .II

" t.J l? d(v\.·..·············..···············Ó········..············ .

K po&~umer strony protokołu, wyrazy błędne i vryrazy, któr~/:. ~~!~ępUją).':~."":(:.·.:::~~~oruSa.~!~arnego

.', '..'.:;::z/ol Higieny Zywności,tłrlr~+łnl(,i7;1-''AJcjf:lre. . ....•.......... .. :~X';':'f~:";3, .:.P.C<"~.Q. . tńw .UżV-Jcu .

ontrolow neg ~ :;:a~szy' entmgr' '. .Joarina l.azar·..· ·iJt·~..·· ·D~~Pom. 0er Społeczne; (;~d'P··~~·~;~b;·k~~·;;~i~j~~;ij······.

l#' ..:-\ASZ OCM .. 'J

..................... .7..-f.. .. 4·4:'·00 Gliwice, ul. Derkacza 10 Dział Nedaoru Sanitarnego(podpisy świadków) Nr identyfikatora 000665254 . Oddział Higienv Żywności.

kol; 232..26·~6 (c611lra!Q ), r-m:: ::32-19-61' Zywienio i Przedmiotów Użytku_1 _ młodszy asystent

mgr inż.ł Graniczna

D

FIPKIHŻIO 1/02Data wydania: 2006-1O~28

Strona 4 (4)

POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU

Protokół kontroli przeprowadzonej w dniu (-ach) : 2t..} Q.5, !)..:.."1.A.A .•L .

I:YREKTO?..ł ( ) dni '''/'"\ ,-1'\ Q '1I.Lotrzyma em -am w mu ...l.\..-...•.... \..J.~ ..••.•.••o;;...;>0 .a.d •....

mgr Rafał Marek

Wyniki kontroli dotyczą wyłącznie skontrolowanego zakładu / obiektu.Niniejszy protokół nie może być bez zgody Śląskiego Państwowego \Voiewódzkiego InspektoraSanitarnego powielany inaczej, jak tylko w całości.

Protokół sprawdzono pod względem formalnym po dokonaniu czynności kontrolnych i zatwierdzono /nie zatwierdzono* wyniki kontroli na egzemplarzu protokołu właściwego państwowego inspektorasanitarnego:

( data, podpis kierownika komórki organizacyjnej /kierownika technicznego/ zastępcy)

* - zaznaczyć właściwe