protocolul clinic naţional psoriazis -...

Protocol clinic naional Psoriazis, Chiinu, 2010

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

PSORIAZIS

Protocol clinic naional

Chiinu

2010


2

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................... 3

PREFA .................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................................. 3 A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii (L 43) ............................................................................................................................................. 3 A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 3 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 4 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 4 A.6. Data revizuirii urmtoare................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............ 4 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 5 A.9. Informaie epidemiologic................................................................................................................................. 5

B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 6 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .............................................................................................. 6 B.2. Nivelul consultativ specializat (dermatolog - nivel raional i municipal/dermatolog - republican)....................... 7 B.3. Nivelul de staionar ..........................................................................................................................................10

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT..........................................................................................................................12 C 1.1. Algoritmul general de conduit al bolnavilor de psoriazis .............................................................................12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................12 C.2.1. Clasificarea ...................................................................................................................................................12 C.2.2. Factorii de risc...............................................................................................................................................13 C.2.3. Profilaxia.......................................................................................................................................................14

C.2.3.1. Profilaxia primar .................................................................................................................................14 C.2.3.2. Profilaxia secundar ..............................................................................................................................14

C.2.4. Screening-ul ..................................................................................................................................................14 C.2.5. Conduita pacientului cu psoriazis...................................................................................................................14

C.2.5.1.Anamneza ...............................................................................................................................................15 C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) .............................................................................................................15 C.2.5.3.Investigaii paraclinice............................................................................................................................17 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................19 C.2.5.5. Criterii de spitalizare .............................................................................................................................20 C.2.5.6. Tratamentul ...........................................................................................................................................20 C.2.5.7. Evoluia i prognosticul..........................................................................................................................29 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................28

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI..............................................................................................................................................................30

D.1 Instituiile de asisten medical primar.................................................................................................................30 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice...........................................................................................................30 D.3. IMSP DMDV i seciile de profil general ale spitalelor raionale i municipale...................................................30 D.4. Clinica dermatologic, IMSP DDVR................................................................................................................31

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .............................................33

ANEXE.......................................................................................................................................................................35 Anexa 1 Aprecierea indicelui PASI...........................................................................................................................35 Anexa 2 Aprecierea indicelui BASDAI .....................................................................................................................36 Anexa 3 Aprecierea indicelui BASFI ........................................................................................................................36 Anexa 4. Recomandri generale pentru pacienii cu psoriazis..................................................................................37

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................38

Protocol clinic naional Psoriazis, Chiinu 2010

3

Abrevierile folosite n document Ps Psoriazis AP Artrita psoriazic FR Factor reumatoid GCS Glucocorticosteroizi GCST Glucocorticosteroizi topici PASI Indicele de apreciere al ariei i severitii de afectare n psoriazis BASDAI Indicele de apreciere al activitii bolii n cazul afectrii axiale BASFI Indicele de apreciere al capacitii funcionale n cazul afectrii axiale DEM Doza eritematoas minim UVB Raze ultraviolete B (cu lungimea de und 290-320 nm) UVA Raze ultraviolete A (cu lungimea de und 320-400 nm) PUVA Terapie cu puvalene + fototerapie UVA RMP Reacia de microprecipitare IMSP DDVR Instituia Medico-Sanitar Public Dispensarul Dermato-Venerologic

Republican IMSP DMDV Instituia Medico-Sanitar Public Dispensarul Municipal Dermato-

Venerologic CEMV Consiliul de expertiz medical a vitalitii

PREFA Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind

psoriazisul i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Psoriazis Exemple de diagnostic clinic:

1. Psoriazis vulgar, forma diseminat, stadiul de avansare 2. Psoriazis vulgar, forma circumscris a scalpului, stadiul de staionare/regresie 3. Psoriazis exudativ, eritrodermie psoriazic 4. Psoriazis exudativ, artrit psoriazic, forma oligoarticular asimetric 5. Psoriazis exudativ, pustulos generalizat Zumbusch 6. Psoriazis exudativ, pustulos palmo-plantar Barber A.2. Codul bolii (Codul dup CIM: L 40- L 40.8) A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie) Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) Seciile consultative raionale/municipale/republicane (medici dermatologi, medici reumatologi) Seciile de dermatologie ale spitalelor raionale, municipale, departamentale i republicane (medici

dermatologi, medici reumatologi, medici interniti) Centrele de sntate public Consiliile de expertiz medical a vitalitii Instituiile medicale private IMSP DMDV(medici dermatologi) Instituiile i comisiile medicale departamentale IMSP DDVR, Clinica Dermatologic USMF Nicolae Testemianu Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti


4

A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori diagnosticul Ps prin mbuntirea calitii examinrilor clinice i paraclinice 2. A spori numrul persoanelor din grupul de risc pentru Ps care beneficiaz de tratament

profilactic n scopul prevenirii recidivelor 3. A spori numarul de pacieni, la care Ps este controlat adecvat n condiii de ambulator 4. A actualiza conduita terapeutic a Ps la diferite nivele de asisten medical

A.5. Data elaborrii protocolului: 01. 06. 2010. A.6. Data revizuirii urmtoare: 01. 06. 2012. A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia Dr. Gheorghe Muet, profesor universitar, doctor habilitat n medicin

profesor universitar, ef catedr Dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Asociaiei Dermato-Cosmed din RM

Dr. Minodora Mazur, profesor universitar, doctor habilitat n medicin

profesor universitar, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu specialist principal al MS n Reumatologie

Dr. Mircea Beiu, confereniar universitar, doctor n medicin

Confereniar universitar, catedra Dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal al MS n Dermatovenerologie

Dr. Vladislav Gogu, confereniar universitar, doctor n medicin

Confereniar universitar, catedra Dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Grigore Morcov, confereniar universitar, doctor n medicin


Dr. Vasile Sturza, confereniar universitar, doctor n medicin


Dr. Boris Nedelciuc, confereniar universitar, doctor n medicin


Dr. Viorel Calistru Medic-ef adjunct IMSP DDVR

Dr. Nina Fiodorov asistent universitar, catedra Dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Valeriu Capro asistent universitar, catedra Dermatovenerologie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


5

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura

Catedra Dermatovenerologie USMF Nicolae Testemianu Catedra Medicin intern nr.3 USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Dermato-Cosmed din RM

Seminarul de profil Boli Interne al MS

Specialist principal n medicina de laborator al MS

Specialist principal n farmacologie al MS

Specialist principal n diagnostic funcional al MS

Preedintele Asociaiei medicilor de familie

Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document Psoriazisul este o afeciune cutanat inflamatorie i proliferativ multifactorial, genetic determinat cu transmisie poligenic i penetraie variabil. Se caracterizeaz prin prezena de leziuni eritemato-papuloase bine delimitate acoperite de scuame lamelare, stratificate, sidefii, localizate electiv pe zonele de extensie ale membrelor i pe pielea scalpului. Are o durat variabil de evoluie cu perioade de laten i puseuri eruptive succesive eventual pe durata ntregii viei, care prezint numeroase forme clinice i variante morfologice. Recomandat nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. A.9. Informaie epidemiologic

Psoriazisul este o maladie relativ frecvent, cu incidena de 1-3% din toat populaia globului i aproximativ 5-6% din totalul bolilor de piele [14, 43, 46]. Afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd inciden mai crescut la persoanele ntre 30-60 ani [14, 43, 46]. Cu ct debutul maladiei este mai precoce, cu att este mai semnificativ importana factorilor genetici. n cazul cnd ambii prini sunt sntoi ansa dezvoltrii psoriazisului la copii nu depete incidena n populaia general (circa 1-3%), crescnd la 20-40% dac un printe are Ps i la circa 65% dac ambii prini prezint aceast patologie [6, 14, 15, 30, 37, 46].

La pacienii cu psoriazis sunt afectate articulaiile n 11 30 % din cazuri [9, 26, 30, 43], iar modificrile unghiale se ntlnesc la circa 50% din bolnavi [13].


B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere Motivele Paii 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Aprecierea probabilitii apariiei Ps la urmai

Tentativa prevenirii apariiei Ps la persoane din grupul de risc

Consultaie specializat n cazul planificrii familiei (caseta 7) Identificarea precoce a grupelor de risc (caseta 5) Propagarea unui mod de via sntos n rndul persoanelor din

grupul de risc pentru evitarea sau minimalizarea aciunii factorilor trigger (caseta 6)

1.2. Profilaxia secundar

Micorarea numrului de exacerbari a Ps

Maximalizarea longivitii remisiunilor

Prevenirea formelor grave de Ps

Prevenirea invaliditii

Monitorizarea medical activ a bolnavilor de Ps se efectueaz de medicul dermatovenerolog conform ordinului Nr.503 al MS din 27.12.08.

Propagarea unui mod sntos de via n rndul persoanelor bolnave de Ps pentru evitarea sau minimalizarea aciunii factorilor trigger (caseta 6; anexa 4)

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a cazurilor noi de Ps

Examinarea medical profilactic a populaiei (ordin nr. 504 al MS din 25.12.08 )

Monitorizarea periodic a persoanelor cu antecedente heredo-colaterale

Monitorizarea periodic a persoanelor cu antecedente clinice suspicioase (caseta 9)

n cazul adresrilor pentru alte patologii 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea diagnosticului de Ps

Manifestri clinice cutanate suspecte

Manifestri articulare suspecte

Manifestri unghiale suspecte

Anamneza (casetele 11; 12, 13) Examen fizic (casetele 1, 2, 3, 14, 15) Examen de laborator (caseta 17) Diagnostic diferenial (caseta 20)

2.2.Deciderea consultaiei specialistului

Confirmarea diagnosticului de Ps

Recomandarea consultaiei specialistului dermatolog pentru a stabili diagnosticul


7

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Asistena educaional a bolnavului i a familiei acestuia (anexa 4 )

Asistena psihologic (la necesitate) Controlul mediului Optimizarea condiiilor de lucru

3.2. Tratamentul medicamentos

Micorarea numrului de exacerbri a Ps

Maximalizarea longivitii remisiunilor

Se indic de dermatolog cu referire la reumatolog (n caz de artrit sever)

4. Supravegherea

Prevenirea evoluiei nefavorabile a Ps

Supravegherea medical activ este efectuat de dermatolog (ordin Nr.503 al MS din 27.12.08.) (caseta 37)

B.2. Nivelul consultativ specializat

(dermatolog - nivel raional, municipal, republican) Descriere Motivele Paii

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

Aprecierea probabilitii apariiei Ps la urmai

Tentativa prevenirii apariiei Ps la persoane din grupul de risc

Consultaie specializat n cazul planificrii familiei (caseta 7) Identificarea precoce a grupelor de risc (caseta 5) Propagarea unui mod sntos de via n rndul persoanelor din

grupul de risc pentru evitarea sau minimalizarea aciunii factorilor trigger (casetele 5, 6)

1.2. Profilaxia secundar

Micorarea numrului de exacerbri a Ps Maximalizarea longivit-ii

remisiunilor Prevenirea formelor grave

de Ps Prevenirea invaliditii

Dispensarizarea bolnavilor cu Ps Monitorizarea medical activ a bolnavilor cu Ps (ordin Nr.503 al

MS din 27.12.08) (caseta 37) Propagarea unui mod sntos de via n rndul persoanelor

bolnave de Ps pentru evitarea sau minimalizarea aciunii factorilor trigger (caseta 6, anexa 4)

Tratament profilactic (caseta 35) Referire la tratament balneo-sanatorial

1.3. Screening-ul

Depistarea precoce a cazurilor noi de Ps

Consultaia medicului dermatolog i reumatolog n cadrul: Comisiei medicale de recrutare Comisiei medicale de expertiz a condiiilor nocive de munc la


8

diferite ntreprinderi Alte comisii medicale specializate (caseta 9)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de Ps

Anamneza permite suspectarea Ps la persoanele cu antecedente heredo-colaterale i antecedente clinice tipice.

Statutul dermatologic evideniaz prezena manifestrilor clinice tipice.

Examenul de laborator permite suspectarea unor patologii asociate

Examenul radiologic al articulaiilor afectate, permite vizualizarea unor modificri caracteristice artritei psoriazice

Diagnosticul diferenial ajut la stabilirea diagnosticului

Anamneza (casetele 11, 12, 13) Examen fizic (casetele 1, 2, 3, 14, 15, 16) Evaluarea severitii bolii (anexa 1) Examen de laborator (caseta 18) Examen imagistic (n caz de artrit) (caseta 18) Diagnostic diferenial (caseta 20)

2.2. Deciderea consultaiei specialistului i/sau spitalizrii

n cazul dificultilor de diagnostic sau tratament

Recomandarea consultaiei specialistului dermatolog-consultant i reumatolog-consultant (la necesitate)

Consultaia altor specialiti la necesitate. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Modificarea stilului de via permite evitarea acutizrilor i meninerea controlului Ps

Asistena educaional a bolnavului i a familiei acestuia (anexa 4 )

Asistena psihologic (la necesitate) Controlul mediului

3.2. Tratamentul medicamentos Resorbia total sau parial a erupiilor cutanate i diminuarea sau dispariia

Topic: n stadiul de avansare preparate decapante, emoliente,

glucocorticoizi topici (casetele 22, 23)


9

semnelor clinice ale artritei. Asigurarea unei remisiuni

ct mai ndelungate

n stadiul de staionare / regresie - glucocorticoizi topici (n concentraii des-crescnde), preparate ale vitaminei D, preparate keratoplastice i reductoare (n concentraii crescnde) (casetele 22, 23)

General (casetele 22, 24): Indicaie primar

Vitamina A (caseta 26) Vitamina E (caseta 27) Vitamine gr. B (caseta 27) Antiinflamatoare nesteroidiene (n caz de artrit) (caseta 30) Tratament simptomatic (caseta 31)

Fototerapie (caseta 33) Preluarea i continuarea tratamentului iniiat in staionar

(casetele 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33)

B.3. Nivelul de staionar Descriere Motivele Paii

1. Spitalizarea

Conform criteriilor de spitalizare (caseta 21).

Spitalizarea n seciile specializate raionale, municipale i departamentale

Spitalizarea n seciile dermatologie sau reumatologie (n caz de artrit sever) ale instituiilor republicane.

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de Ps

Anamneza permite suspectarea Ps la persoanele cu antecedente heredo-colaterale i antecedente clinice tipice.

Examenul fizic i n special cel dermatologic evideniaz prezena manifestrilor clinice tipice.

Examenul de laborator i imagistic ajut confirmarea

Anamneza (casetele 12, 13) Examenul fizic (casetele 1, 2, 3, 4, 14, 15, 16) Examenul de laborator i imagistic (caseta 19) Diagnosticul diferenial (caseta 20) Evaluarea severitii bolii (anexele 1, 2, 3)


10

diagnosticului n cazuri dificile i suspectarea unor patologii asociate.

Evaluarea severitii bolii faciliteaz conduita terapeutic i aprecierea gradului de invaliditate n cazurile respective.

Diagnosticul diferenial ajut la stabilirea diagnosticului.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

Resorbia total sau parial a erupiilor cutanate i diminuarea sau dispariia semnelor clinice ale artritei.

Asigurarea unei remisiuni ct mai ndelungate

Elaborarea strategiilor noi de tratament

Topic : n stadiul de avansare preparate decapante, emoliente,

glucocorticoizi topici (casetele 22, 23) n stadiul de staionare / regresie - glucocorticoizi topici (n

concentraii des-crescnde), preparate ale vitaminei D, preparate keratoplastice i reductorii (n concentraii crescnde) (casetele 22, 23)

General: Tratament de prima linie: Vitamina A (caseta 26) Tratament de normalizare a reaciilor oxidative (caseta 27) Tratament simptomatic (caseta 31) Preparate care amelio-reaz microcirculaia (caseta 28 ) AINS (n caz de artrit) (caseta 30) Terapie de imunocorecie neselectiv (caseta 29) Detoxicaie intracorpora-l (caseta 32) Fototerapie (caseta 33) Tratament de linia doua (cazuri grave): Preparate citostatice i imunosupresive (caseta 25) Retinoizi aromatici (caseta 26) Detoxicaie extracorpora-l (caseta 32) Preparate biologice (n perspectiv)

Protocol clinic naional Psoriazis, Chiinu, 2010 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1.. Algoritmul general de conduit al bolnavilor cu Ps

ASISTEN MEDICAL PRIMAR (MEDIC DE FAMILIE)

NIVEL CONSULTATIV SPECIALIZAT /DERMATOLOG I REUMATOLOG (n caz de artrit) /

(LA NIVEL DE RAION, MUNICIPII, REPUBLICAN)

ALI SPECIALITI

SUSPECTAREA DIAGNOSTICULUI

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

TRATAMENT MEDICAMENTOS AMBULATOR

STABILIREA DIAGNOSTICULUI CERT N CAZURI INCERTE

RECOMANDARE PENTRU EXPERTIZ LA CONSILIUL MEDICAL DE EVALUARE A VITALITII (N CAZURI NECESARE)

PROFILAXIA SECUNDAR

MEDIC GENETICIAN

PROFILAXIA PRIMAR

NIVELUL DE STAIONAR RAIONAL, MUNICIPAL, DEPARTAMENTAL N CADRUL SECIILOR

SPECIALIZATE

NIVELUL DE STAIONAR REPUBLICAN N CADRUL SECIILOR DE

DERMATOLOGIE SAU REUMATOLOGIE (IN CAZ DE ARTRIT SEVER)

TRATAMENT MEDICAMENTOS AL FORMELOR GRAVE (EXUDATIVE)

TRATAMENT MEDICAMENTOS AL FORMELOR REBELE LA TRATAMENTUL AMBULATOR

TRATAMENT MEDICAMENTOS AL FORMELOR REBELE LA TRATAMENTUL AMBULATOR

EVALUAREA STRATEGIILOR NOI DE TRATAMENT

12


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea Ps [8]

Ps vulgar: prezint numai erupii cutanate papuloase i n dependen de dimensiunea, aspectul sau localizarea erupiilor mbrac mai multe forme clinice: In funcie de aspectul elementelor eruptive

- punctat (miliar) - gutat (n picturi) - numular - n plci i placarde - figurat

In funcie de aspectul scuamei - rupioid - verucos - cu scuame foarte fine - seboreic - eczematiform

n funcie de localizare - Ps diseminat - cu erupii simetrice i localizare electiv pe scalp, prile extensorii

ale membrelor, regiunea sacral. - Ps circumscris (localizat)

o Ps al scalpului o Ps al feei o Ps al pliurilor (inversat) o Ps regiunii sacrale o Ps palmo-plantar o Ps al mucoaselor o Ps al unghiilor

Ps artropatic se mparte n urmtoarele forme clinice: Ps artropatic periferic:

- oligoartrit asimetric (articulaiile interfalangiene distale i proximale metacarpofalangiene)

- poliartrit simetric - artrita interfalangian distal (plus afectarea unghial) - psoriazis artropatic mutilant (asociaz osteoliza falangian)

Ps artropatic axial: - articulaiile intervertebrale (zona coloanei vertebrale i articulaia sacro-iliac)

Ps eritrodermic reprezint o form grav de psoriazis extins la peste 90% din aria corporal. Ps pustulos se manifest prin plci eritemato-papuloase difuz delimitate cu numeroase pustule

sterile pe suprafaa lor, pustule cu tendina de agregare; n funcie de extensie cutanat se descriu mai multe variante: - acrodermatita continu Hallopeau - numai la degetele minilor - palmo-plantar Barber - pe palme i plante - inelar Bloch-Lapiere pe trunchi sau membre, cu dispoziie aproximativ anular - generalizat Zumbusch - echivalent cu o eritrodermie cu pustule multiple pe tot corpul

13


13

Caseta 2. Stadiile evolutive ale Ps cutanat [8, 12] Stadiul de avansare apariia elementelor noi, tendin la extindere i confluere, descuamare

excentric (semnul Pilnov), triada psoriazic pozitiv, fenomenul Kbner pozitiv. Stadiul de stare (staionare) stoparea apariiei elementelor noi i extinderii eruptive,

scuamele acoper toat suprafaa papulelor, triada psoriazic pozitiv cu dinamic spre negativare, fenomenul Kbner negativ

Stadiul de regresie lipsa descuamrii, aplatizarea i palitatea papulelor cu regresie ulterioar spre hipopigmentare tranzitorie, triada psoriazic i fenomenul Kbner negative

Caseta 3. Gradele de capacitate funcional ale articulaiilor n AP (Steinbrocker O., 1949) [10] 1. CF I- funcie articular adecvat care nu afecteaz abilitile profesionale 2. CF II- funcie articular normal, cu excepia durerii i a redorii matinale tranzitorii la nivelul

unei sau a mai multor articulaii 3. CF III- mobilitate articular compromis care ncadreaz doar o mic parte dintre ocupaiile

casnice i autoservirea 4. CF IV- infirmitate important: bolnavul este imobilizat la pat sau la fotoliu, nu se poate ocupa

de propria ngrijire sau o face cu mare dificultate Caseta 4. Stadiile radiologice de afectare articular periferic n AP Stadiul I (precoce)

1. Absena semnelor radiologice de distrugere a esutului cartilaginos sau osos 2. Prezena aspectului de osteoporoz

Stadiul II (moderat) 1. Osteoporoza cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase 2. Absena deformaiilor cu limitarea posibil a mobilitii 3. Prezena atrofiei musculare de vecintate 4. Leziuni periarticulare, uneori cu entezite sau tendosinovite

Stadiul III (sever) 1. Distrucii cartilaginoase sau osoase 2. Deformri axiale, fr sau cu grad minim de anchiloz fibroas sau osoas 3. Atrofie muscular extins 4. Leziuni periarticulare, cu prezena posibil a entezitelor sau a tendosinovitei

Stadiul IV (terminal) 1. Distrucia articular total (osteoliza, anchiloza fibroas sau osoas) 2. Prezena criteriilor din stadiul III

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 5. Factori de risc [6, 15, 26, 29] Antecedente heredo-colaterale incidena crescut a Ps vulgar la persoane cu HLA-CW 6, CW 7 incidena crescut a Ps artropatic la persoane cu HLA B27, B37 incidena crescut a Ps pustulos la persoane cu HLA DQB1alfa

Caseta 6. Factori declanatori (trigger] [ 2, 3, 4, 28, 38, 39, 42] Stri de stres; Afeciuni neurologice; Infecii ale cilor respiratorii; Acutizarea focarelor de infecie cronic;


14

Afeciuni metabolice (diabet zaharat, tireotoxicoza); Stri fiziologice soldate cu carene hormonale (alptarea, ciclul menstrual, menopauza) Administrarea unor medicamente (srurile de litiu, -blocante, antimalarice de sintez .a.); Intoxicaii cu substane chimice; Traumatisme cutanate frecvente; Expunerea solar (Ps fotoagravabil) n 10 % din cazuri Abuz de alcool Fumatul

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar

Caseta 7. Profilaxia primar (relativ) n Ps [ 22] Consultaie specializat n cazul planificrii familiei

Detalierea antecedentelor heredo-colaterale Structurarea arborelui genealogic Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate

Identificarea precoce a grupelor de risc Propagarea unui mod sntos de via n rndul persoanelor din grupul de risc pentru evitarea sau

minimalizarea aciunii factorilor trigger

C.2.3.2. Profilaxia secundar

Caseta 8. Profilaxia secundar n Ps [ 22] Dispensarizarea bolnavilor cu Ps Monitorizarea medical activ a bolnavilor cu Ps (ordin Nr.503 al MS din 27.12.08.) Propagarea unui mod sntos de via n rndul persoanelor bolnave de Ps pentru evitarea sau

minimalizarea aciunii factorilor trigger (caseta 2). Prescrierea tratamentului profilactic (caseta 34) Oferirea grupei de invaliditate n cadrul consiliului de expertiz medical de a vitalitii C.2.4. Screening-ul

Caseta 9. Metodele screening pentru depistarea precoce a Ps Examinarea medical profilactic a populaiei conform ordinului MS Nr.504 din 25.12.08. Examinarea medical specializat n cadrul comisiei de recrutare Examinarea medical specializat n cadrul comisiei medicale de expertiz a condiiilor nocive de

munc la diferite ntreprinderi Examinarea medical specializat n cadrul altor comisii (angajarea la lucru, studii etc.) Examinarea medical n cazul adresrii pentru alte patologii Monitorizarea periodic a persoanelor din grupul de risc pentru Ps:

persoane cu antecedente heredo-colaterale persoane cu antecedente clinice suspicioase

C.2.5. Conduita pacientului cu Ps

Caseta 10. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu Ps

Suspectarea i confirmarea diagnosticului de Ps; Determinarea factorilor predispozani (de risc) ai Ps Determinarea factorilor declanatori trigger


15

Aprecierea gradului de severitate a maladiei (PASI, BASDAI, BASFI, BASRI etc.) [13, 15] Alctuirea unei scheme individuale de tratament a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitaii tratamentului, a siguranei tratamentului i

aprecierea criteriilor de remisiune Dispensarizarea pacienilor cu Ps Supravegherea pacientului pentru prevenirea recderilor, agravrii evoluiei maladiei,

prevenirea posibil sau ndeprtarea invaliditii Acordarea gradului de invaliditate n cazurile necesare

Caseta 11. Procedurile de diagnostic n Ps [1, 7, 8, 9, 12, 27]

Anamneza Examenul fizic examen obiectiv general pe organe i sisteme statutul dermatologic evaluarea sindromului articular

Investigaiile de laborator i imagistice Diagnosticul diferenial

C.2.5.1.Anamneza

Caseta 12. Recomandri la colectarea datelor anamnestice

Evaluarea acuzelor (erupii cutanate, afectarea articulaiilor, afectarea unghiilor, prurit, insomnie etc.)

Stabilirea caracterului de debut al maladiei/recurenei (acut sau insidios) Stabilirea vechimii maladiei Aprecierea caracterului sezonier al maladiei Circumstanele de debut/recurene (factori de risc i/sau factorii trigger) Maladiile suportate sau asociate Anamneza heredo-colateral Terapia urmat

Caseta 13. Recomandri pentru evaluarea factorilor de risc sau declanatori (trigger) n Ps

Determinarea antecedentelor heredo-colaterale pro-psoriazice Determinarea tulburrilor sistemului nervos Determinarea prezenei unor focare de infecie cronic Determinarea dereglrilor metabolice posibile Determinarea utilizrii unor medicamente cu efect declanator n Ps Determinarea deprinderilor vicioase Determinarea factorilor nocivi profesionali sau habituali Determinarea rolului declanator al injuriilor mecanice cutanate etc.

C.2.5.2.Examenul fizic

Caseta 14. Datele clinice n Ps cutanat [8, 12, 43, 46]

Semnele clinice ale Ps vulgar sunt prezentate doar de leziuni cutanate de tip papulos: Localizate electiv pe scalp, pe feele de extensie ale membrelor (la coate i genunchi),


16

regiunea lombo-sacral Lipsite de senzaii subiective sau nsoite de prurit moderat De form oval sau rotund Cu margini bine delimitate Cu tendin la extindere periferic i confluare; Dup dimensiuni: miliare, lenticulare, numulare, plci De culoare roz Acoperite de scuame albe-sidefii, stratificate La raclajul papulelor apar trei fenomene caracteristice (pata de spermanet, filmul

terminal, roua sngernd) Apariia frecvent a papulelor n zonele cutanate, supuse injuriilor mecanice (fenomenul

Kbner) Semnele clinice ale Ps pustulos sunt prezentate de leziuni cutanate eritemato-papuloase cu pustule

sterile pe suprafaa lor; n funcie de extensie cutanat, evoluie i pronostic se descriu mai multe variante:

Ps generalizat Zumbusch: (form sever) o alterarea strii generale (febr, diaree, convulsii, tetanie etc.) o proces generalizat echivalent unei eritrodermii o afectarea frecvent a mucoaselor o pustule multiple i extinse cu aspect de lacuri o asocierea frecvent a AP o evoluie posibil spre exitus prin decompensri viscerale (cardiac, hepato-renal) sau

prin complicaii septice Ps palmo-plantar Barber

o localizare exclusiv palmo-plantar o buchete de mici pustule profunde pe fundal eritemato-papulos o prurit constant i sever o rebel la tratament

Acrodermatita continu Hallopeau o afectarea poriunii distale ale degetelor la mini i picioare o pustule n bli pe fond eritematos o afectarea frecvent a unghiilor o evoluie spre generalizare la vrstnici

Ps eritrodermic se caracterizeaz prin: Proces cutanat generalizat difuz erupii eritemato-papuloase asociate de prurit afectarea frecvent a unghiilor stare general alterat (febr, frison, astenie etc.) evoluie posibil spre exitus prin decompensri viscerale (cardiac, hepato-renal) sau

prin complicaii septice

Caseta 15. Datele clinice generale n AP

Artralgii Hiperemia articulaiilor Tumefierea articulaiilor Dereglarea funciei articulare Redoare matinal frecvent

Caseta 16. Datele clinice ale AP n dependen de forma clinic [8, 9, 12, 43, 46]

Artrita oligoarticular asimetric (70%)


17

Afectarea asimetric a articulaiilor interfalangiene distale i proximale ale minilor i picioarelor

Afectarea articulaiilor metacarpofalangiene Afectarea articulaiilor coxofemurale, cubitale (mai rar) Tendosinovite a muchilor flexorii

Artrita interfalangian distal (5%) Afectarea articulaiilor interfalangiene distale Afectarea unghiilor cu paronihie i tumefierea patului unghial

Poliartrita simetric (15%) Afectarea simetric a articulaiilor radiocarpiene, cubitale, talocrurale,

metatarsofalangiene, interfalangiene distale i proximale, sacroiliace Tendin spre anchilozare cu deformaii

Artrita mutilant (5%) Afectarea articulaiilor interfalangiene Osteoliz falangian cu telescoparea caracteristic a degetelor la mini, mai rar la picioare Anchiloze i contracturi ale degetelor

Artrita axial (5%) Spondilit anchilozant Sacro-ileit unilateral Afectarea concomitent a altor articulaii

C.2.5.3.Investigaii paraclinice

Caseta 17. Investigaiile de laborator n Ps la nivelul instituiilor de asisten medical primar Investigaii obligatorii: Hemoleucograma, VSH Sumarul urinei RMP la sifilis

Investigaii suplimentare (la necesitate) Testele biochimice: bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemia Proteina C-reactiva (n caz de artrit)

Caseta 18. Investigaiile de laborator i imagistice n Ps la nivelul consultativ specializat [8, 46] Investigaii obligatorii: Hemoleucograma, VSH Sumarul urinei RMP la sifilis Testele biochimice: bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemia Proteina C-reactiva (n caz de artrit) Factor reumatoid /latex test/(n caz de artrit) Examen radiologic al articulaiilor (n caz de artrit)

Investigaii suplimentare: Investigaii pentru determinarea factorilor declanatori n Ps (n cooperare cu medicii

specialiti: psiho-neurolog, ORL-ist, stomatolog, internist, endoscopist etc.). Examen micologic al scuamelor Test HIV

Caseta 19. Investigaiile de laborator i imagistice n Ps la nivelul de staionar [1, 8, 43, 46]

Investigaii obligatorii: Hemoleucograma, VSH Sumarul urinei


18

RMP la sifilis Testele biochimice: bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemia Factor reumatoid /latex test i/sau reacia Waaler-Rose/ (n caz de artrit) Proteina C-reactiva (n caz de artrit) Radiografia articulaiilor (n caz de artrit) Aprecierea DEM

Investigaii suplimentare (la necesitate): Examen histopatologic al pielii (decisiv) Examen micologic al scuamelor Scintigrafia scheletic Endoscopia articular Tomografia articular (decisiv) Ecografia abdominal Investigaii pentru determinarea factorilor declanatori n Ps (n cooperare cu medicii

specialiti: psiho-neurolog, ORL-ist, stomatolog, internist, endoscopist etc.). Testele biochimice: ureea, creatinina, fosfataza alcalin Markerii virali hepatici (HBsAg, anti-HCV) Imunograma (limfocite T, limfocite B, CIC, clasele imunoglobulinelor) Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate Testul HIV

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 20. Diagnosticul diferenial al Ps [8, 43, 46]

Ps vulgar: lichen plan sifilis secundar (sifilide papuloase psoriaziforme) dermatit seboreic pitiriazis rozat Gibert pitiriazis rubra pilar Devergie herpes circinat parapsoriazis gutat

Ps pustulos: eczem dishidrozic eczem impetiginizat erupii pustuloase n iodide i bromide piodermite tinea pedis et manum pemfigus foliaceu pustuloza subcornoas Sneddon-Wilkinson

Ps eritrodermic: ihtioza lamelar eritrodermia ihtioziform Brocq T-limfom cutanat (forma eritrodermic) eritrodermia descuamativ Leiner-Moussouss eritrodermie micotic eritrodermie seboreic erupii postmedicamentoase

Ps artropatic: artrit reumatoid boala Reiter gut


19

spondilit anchilopoietic artrite de alt origine

C.2.5.5. Criterii de spitalizare Caseta 21. Criteriile de spitalizare ale pacienilor cu Ps Stabilirea diagnosticului n cazuri incerte Forme exudative (grave) de Ps Evoluia progresiv a bolii fr raspuns adecvat la tratamentul ambulator administrat Evaluarea strategiilor noi de tratament Recruii Conform solicitrii pentru CEMV

C.2.5.6. Tratamentul Caseta 22. Principiile de conduit terapeutic ale pacienilor cu Ps Terapia depinde de forma clinic, stadiul evolutiv, gradul de extindere al erupiilor, gradul de

afectare al articulaiilor, de vrsta i sexul pacientului Se ine cont de contraindicaiile ntr-o eventual sarcin la femei i n cazul maladiilor asociate Se iau n vedere reaciile adverse posibile la administrarea unor medicaii mai agresive (n cazul

formelor grave sau rebele la tratament) Se iau n consideraie efectele nedorite i reaciile adverse posibile la administrarea unor

medicaii experimentale Anihilarea precoce a reaciilor adverse i a efectelor nedorite n cazul tratamentului agresiv sau

experimental Tratamentul patologiei asociate


20

Caseta 23. Principiile tratamentului topic n Ps [8, 18, 19, 22, 25, 40, 43, 44, 46]: Glucocorticosteroizi topici de poten moderat i nalt metilprednisolon aceponat (crem, unguent 0,1%) mometason furoat (crem, unguent 0,1%) fluticason propionat (unguent 0,05%) prednisolon acetat (unguent 0,5%).

Decapante i emoliente acid salicilic unguent 1-3% uree unguent 5-10%

Keratoplastice i reductoare (remisive) Derivai antralinici

o antralina /cignolina, ditranol, antranol/ - (crem 0,1%-2%) Derivai de gudron

o gudron de pin (unguent 1-10%; soluii alcoolice 95%) o ulei de mesteacn (loiuni i creme - 8%) o gudron de huil /coaltar/- (unguent. 2 5 10%; amponuri, soluii de baie,

spunuri) o ulei de cadum (aplicat limitat pe scalp - 20%) o ihtiol (soluie - 2-5%, unguent. - 5-10%) o naftalan (unguent - 5-20%)

Derivai ai vitaminei D Calcitriol - (unguent 5%) Calcipotriol (crem, unguent 5%)

Preparate combinate Glucocorticosteroizi topici + decapante (diprosalic, belosalic, betasal) Glucocorticosteroizi topici + preparate ale vit. D (daivobet) Glucocorticosteroizi topici + gudroane (locacorten TAR) Glucocorticosteroizi topici + gudroane + decapante (psocorten)


21

Caseta 24. Principiile tratamentului sistemic n Ps [5, 11, 17, 18, 19, 20, 24, 36, 43, 44, 45, 46]

Preparate citostatice i imunosupresive Metotrexat Ciclosporina A

Preparate de normalizare a dereglrilor de difereniere keratinocitar Retinoizii aromatici (acitretin) Retinol acetat (vitamina A)

Preparate de anihilare a proceselor inflamatorii Antioxidante

o Tocoferol acetat (vitamina E) o Acid lipoic o Acid ascorbic (vitamina C) o Vitamine din grupul B (piridoxin clorhidrat, ciancobalamin, acid nicotinic)

Pentru ameliorarea micro-circulaiei o Xantinol nicotinat o Pentoxifilin

Pentru imunocorecie neselectiv o Pirogenal o Polioxidoniu o BioR o Levamizol

Antiinflamatoare nesteroidiene o Diclofenac o Ibuprofen o Piroxicam o Nimesulid

Tratament simptomatic: Hiposensibilizante (clorur de calciu, gluconat de calciu, tiosulfat de sodiu) Antihistaminice (cloropiramin, clemastin) Anxiolitice (alprazolam) Sedative (tinctur de talpa gtei, extract de odolean)

Tratament de detoxificare intracorporal

o Neopolividon o Clorur de sodiu

extracorporal o plasmaferez o hemosorbie

Tratament biologic (blocatori TNF-) /tratament de perspectiv/ Etanercept Infliximab Certolizumab Golimumab Adalimumab Efalizumab

Not: n practica instituiilor medicale se vor utiliza medicamente nregistrate n RM, incluse n Formularul Farmacoterapeutic Naional i Standardele medicale de diagnostic i tratament, i prezente pe piaa farmaceutic.


22

Caseta 25. Tratamentul sistemic cu preparate citostatice i imunosupresive n Ps [23] Metotrexat (comprimate 2,5 mg, 10 mg; soluie injectabil n fiole 1 ml/ 10 mg) Poate fi indicat oral 15-17,5 mg /sptmnal, subdivizat n trei prize cu interval de 8

ore (4-6 cure) Poate fi indicat intramuscular 20 mg/ sptmnal (4-6 cure) Doza maxim cumulativ este de 1,5 g Are efecte toxice asupra celulelor i asupra altor organe Nu poate fi administrat persoanelor care consum sistematic alcool, pacienilor cu

afeciuni hepatice sau renale, cu imunodeficiene sau cu infecii active Este necesar monitorizarea atent a funciilor renale, hepatice si medulare, uneori fiind

necesar biopsia hepatic Nu se recomand femeilor gravide deoarece poate determina anomalii congenitale, avort. Alte efecte adverse posibile: anemie, greaa, astenie, anorexie, fototoxicitate, diaree,

ulceraii la nivelul mucoasei cavitii bucale, cefalee, febr i frisoane Paralel se indic 15 mg/zi de acid folic pentru anihilarea reaciilor adverse.

Ciclosporina A (capsule 50 sau 100 mg; soluie buvabil 100 mg/1 ml, 50 ml n flacon; soluie injectabil n fiole 1ml /50 mg)

Poate fi indicat intern sau intramuscular - 2,5-5 mg/kg/zi (se ncepe cu 3 mg/kg/zi) timp 2-3 luni, se scade apoi cu 0,5 mg/kg /zi la 2 sptmni pn la obinerea remisiunii clinice

Este recomandat pentru cazurile severe i atunci cnd alte terapii au euat Efectele adverse grave includ afectarea rinichilor, atingerile gastrointestinale i

hipertensiunea arterial Alte efecte adverse cuprind hirsutismul i hiperplazia gingival, ginecomastia la brbai Nu se recomand asocierea cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene.

Caseta 26. Tratamentul sistemic n Ps cu preparate care normalizeaz diferenierea keratinocitar [23]

Vitamina A hidrosolubil (retinol acetat) drajeuri 3300 U /1,32 mg/ doza aduli i copii peste 8 ani 10000-20000 U/zi pn la 2 luni doza copii sub 5 ani 5000-10000 U/zi pn la 2 luni efecte adverse: hipervitaminoz A, somnolen, cefalee, hiperemia feei, dureri n oasele

membrelor inferioare; la copii hipertensiune intracranian, hidrocefalie, somnolen, perspiraie, leziuni cutanate.

Retinoizi aromatici (derivai ai vitaminei A) - acitretin (caps. 10 mg i 25 mg) doza iniial 25-30 mg/zi ntr-o priz, 2-4 sptmni doza terapeutic 0,5-1 mg/kg/ zilnic ntr-o priz, 2-4 sptmni doza de ntreinere 25-30 mg/zi ntr-o priz, 6-8 sptmni la copii, doza iniial 0,5 mg/kg/ zi (pn la 1 mg/kg/ zi, dar nu mai mult de 35 mg/zi),

cea de ntreinere, este doza minim eficient se indic n forme severe de psoriazis, care nu au rspuns la alte tratamente. efectele adverse includ uscciunea pielii, crparea buzelor, uscciunea ochilor i a

mucoasei nazale, fotosensibilitate, subierea firelor de pr, anomalii ale oaselor lungi sau ale vertebrelor (hiperostoz).

sunt contraindicai la femeile gravide sau le cele care planific graviditatea. Datorit riscului nalt de anomalii congenitale la ft, o eventual sarcin poate fi planificat doar peste cel puin 3 ani dup suspendarea tratamentului cu retinoizi.

n timpul tratamentului i timp de 2 luni dup ntreruperea acestuia este interzis consumul de alcool,

evaluarea pre-tratament include: ALT, AST, fosfataza alcalin, bilirubina; trigliceridele serice i colesterolul; glicemia; creatinina seric; testul la graviditate; R-grafia coloanei vertebrale


23

evaluarea pe durata tratamentului include: monitorizarea reaciilor adverse muco-cutanate; dozarea colesterolului, trigliceridelor, enzimelor hepatice (fiecare 2 sptmni n primele 6 sptmni i apoi la fiecare 6-12 sptmni), creatininei serice; R-grafia coloanei vertebrale anual; efectuarea periodic a testului la graviditate.

Caseta 27. Tratamentul sistemic n Ps cu preparate care normalizeaz reaciile oxidative [23] Vitamine din grupul B: o Piridoxin clorhidrat (vitamina B6) /soluie injectabil 5%, 1 ml/ Se administreaz intramuscular 2 ml/zi 15-20 zile Reacii adverse: parestezii, somnolen, scderea nivelului seric al acidului folic Contraindicaii: hipersensibilitatea la preparat

o Ciancobalamin (vitamina B12) /soluie injectabil 0,05%, 1 ml/ Se administreaz intramuscular peste o zi, 1 ml (500 mkg)/zi 10-15 injecii Reacii adverse: oc anafilactic i moarte, edem pulmonar, insuficien cardiac,

tromboz vascular periferic, polycythemia vera, prurit, exanteme tranzitorii Contraindicaii: hipersensibilitatea la vitamina B12 sau cobalt.

o Acid nicotinic (Vitamina B3) /soluie injectabil 1%, 1 ml/ Se administreaz intramuscular 1-3 ml/zi 10-15 zile Reacii adverse: reacii alergice i anafilactice, bufeuri de cldur, hiperemia feei i

gtului, cefalee, fibrilaie atrial i alte aritmii (tahicardie), hiperglicemie, hiperuricemie i gut, mialgii, grea i vom, ulcer peptic, icter, xerodermie, prurit

Contraindicaii: hemoragii arteriale, glaucom, diabet zaharat (doze mari), gut, hipotensiune arterial, ulcer peptic activ, afeciuni hepatice, hipersensibilitate la acid nicotinic.

Tocoferol acetat (vitamina E) /capsule 100 mg/ Se indic intern 100-200 mg de trei ori pe zi timp de 20-30 zile. Reacii adverse: reacii alergice; n doze mari diaree, epigastralgii Contraindicaii: hipersensibilitate la preparat.

Acid ascorbic (vitamina C) /soluie injectabil 5%, 1 ml/ Se indic intramuscular 2 ml/zi 15-20 zile Reacii adverse: reacii alergice cutanate, dozele mari inhib funcia aparatului insular

pancreatic, provoac hiperuricemie, hiperoxalaturie. n unele cazuri poate provoca grea, vom, cefalee, diaree, poliurie

Contraindicaii: dozele mari sunt contraindicate n hipercoagulabilitatea sngelui, tromboflebite, predispoziie la tromboze, diabet zaharat, diatez uric, unele forme de anemii hemolitice (sideroblastic, drepanocitar, talasemie).

Acid tioctic (Acid -- lipoic) /comprimate 0,025/ Se administreaz intern 0,025 de trei ori pe zi timp de 30 zile. Reacii adverse: grea, vom, cefalee, hipertensiune intracranian, inhibiia respiraiei. n

unele cazuri reacii alergice cutanate Contraindicaii: lactaia, hipersensibilitate la acidul alfa-lipoic

Caseta 28. Tratamentul sistemic n Ps cu preparate care amelioreaz microcirculaia [23] Pentoxifilin:comprimate -100 mg, 400 mg; soluie injectabil n fiole 2% -5 ml /1 ml-20mg/ Pentru infuzii intravenoase: 5 ml de soluie se dizolv n 250-500 ml de soluie clorur de

sodiu 0,9% sau soluie glucoz 5% (se administreaz timp de 90-180 min.); la necesitate doza zilnic se poate mri cu 50-100 mg, pn la 300 mg/zi; se recomand 5-7 perfuzii.

Intern se indic cte 100-400 mg de 3 ori pe zi, 2-3 sptmni. Reacii adverse: dureri toracice, aritmii, ameeli, cefalee, grea sau vom, disconfort

gastric. Contraindicaii: hemoragie, infarctul miocardic acut, ictus hemoragic cerebral, aritmii


24

severe, forme severe de ateroscleroz, insuficien renal. Xantinol nicotinat: comprimate 150 mg Se indic intern cte 150 mg de 3 ori pe zi, 2-3 sptmni. Reacii adverse: bufeuri de cldur, hiperemia feei i altor regiuni ale corpului Contraindicaii: miocardita acut, vicii cardiace decompensate, hemoragii acute Precauii: graviditatea n primul trimestru.

Caseta 29. Tratamentul sistemic n Ps cu preparate pentru imunocorecie neselectiv [23] Pirogenal: soluie injectabil n fiole 1 ml / 10mkg, 25 mkg, 50 mkg, 100 mkg/ Se administreaz intramuscular peste o zi, n doza iniial de 5-10 mkg, apoi la fiecare

injecie se crete cte 5-10 mkg. n caz de apariie a reaciei din partea organismului, doza rmne aceeai pn la absena reaciei. La cur se indic 10-15 injecii.

Reacii adverse: febr, cefalee, vom, artralgii (care n mod normal regreseaz peste 6-8 ore)

Contraindicaii: febr de oarecare alt genez, sarcin. Polioxidoniu: supozitoare rectale 6 mg, 12 mg; Primele cinci zile, cte 12 mg rectal zilnic, apoi nc 5 zile peste o zi. Contraindicaii: la copii pn la 6 luni, insuficien renal acut, hipersensibilitate la

preparat BioR: capsule - 5 mg; soluie injectabil n fiole 5%1 ml; Intern se indic cte 5 mg de 3 ori pe zi, 2-3 sptmni. Pentru administrare intramuscular 5 mg/zi, 20 zile Contraindicaii: hipersensibilitate la preparat

Levamizol: comprimate - 150 mg Intern se indic cte 150 mg/zi, 2 zile concomitent, interval de o sptmn ntre cure (2-

3 cure timp de 2-3 sptmni). Reacii adverse: grea, vom, diaree, ameeli, cefalee, insomnie, depresie, leucopenie,

agranulocitoz, trombocitopenie, reacii alergice cutanate. Foarte rar ataxie, parestezii i unele efecte psihice. Uneori proteinemie, azotemie, oc anafilactic, iridociclit, vasculit.

Contraindicaii: sarcin, lactaia, agranulocitoz medicamentoas n antecedente, hipersensibilitate la preparat.

Precauii: pe toat perioada tratamentului sunt contraindicate doze mari de glucocorticosteroizi, citostatice, antiinflamatoare nesteroidiene i consumul de alcool.

Caseta 30. Tratamentul sistemic n Ps cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene [23] Diclofenac: comprimate 25 mg; soluie injectabil 2,5% /3 ml n fiole Se administreaz intramuscular 75 mg de 2 ori pe zi, 5 zile Intern se indic cte 25 mg de 3 ori pe zi, 2-3 sptmni Reacii adverse: grea, epigastralgii, ulcer gastric sau duodenal, hemoragii digestive sau

perforaii, astenie, insomnie, irascibilitate, vertij, cefalee, bronhospasme, eczeme, reacii anafilactice (ca excepie), convulsii

Contraindicaii: ulcer gastric sau duodenal evolutiv, insuficiena hepatic sau renal sever, hipersensibilitatea la preparat, astm bronic, urticaria, rinita alergic, sarcina (ultimul trimestru), lactaia, copii sub 15 ani sau sub 17 kg masa corporal

Interaciuni: crete toxicitatea pentoxifilinei, metotrexatului, ciclosporinei Precauii: a controla diureza la bolnavi cu insuficien cardiac, ciroz hepatic, nefroz

cronic.


25

Ibuprofen: comprimate filmate 200 mg Intern se indic cte 200-400 mg de 3 ori pe zi, 2-3 sptmni Reacii adverse: erupii cutanate alergice, acufene, retenie de lichid (creterea tensiunii

arteriale la hipertensivi, oligurie, adaos ponderal), irascibilitate, vertij, cefalee, dureri abdominale i n epigastru, flatulen, constipaie sau diaree, inapeten, pirozis, grea, vom

Contraindicaii: ulcer gastric i duodenal evolutiv sau n antecedente, insuficiena hepatic sau renal, ciroza hepatic, hipersensibilitatea la preparat, astm bronic, lupus eritematos sistemic, colit hemoragic, hemoragiile hemoroidale, polipii nazali, urticaria, rinita acut, stomatita, bronhospasmul, anemia

Interaciuni: acidul acetilsalicilic mrete efectele adverse ale preparatului. Piroxicam: capsule 20 mg Intern se indic cte 40-20 mg/zi, 2-3 sptmni Reacii adverse: n doze mari sau tratament ndelungat grea, vom, epigastralgie,

anorexie, diaree, ameeli, somnolen, irascibilitate, cefalee, reacii alergice cutanate, tulburri ale funciilor renale i hepatice, retenia sodiului n organism i edeme

Contraindicaii: hipersensibilitatea la preparat, ulcerul peptic activ sau recurent, sarcin, vrsta sub 14 i peste 65 ani, boli hepatice sau renale, insuficien cardio-vascular, astm bronic

Interaciuni: crete efectul anticoagulantelor cumarinice, sulfamidelor Precauii: afeciunile renale i hepatice, gastrointestinale, hipertensiunea arterial, lupusul

eritematos. n tratamentul de durat se recomand controlul hematologic i biochimic. Nimesulid: comprimate 100 mg Intern se indic cte 100 mg de 2 ori/zi, 2 sptmni Reacii adverse: grea, pirozis, epigastralgie, cefalee, vertij, erupii cutanate, reacii

alergice cutanate, tulburri ale funciilor renale i hepatice, retenia sodiului n organism i edeme

Contraindicaii: ulcerul peptic evolutiv sau recurent, insuficiena hepatic sever, insuficiena renal cu clearence-ul creatininei sub 30 ml/min, hipersensibilitatea la preparat

Precauii: nu se recomand n trimestrul III a sarcinii i n perioada de lactaie.

Caseta 31. Tratamentul sistemic simptomatic n Ps [23] Hiposensibilizante o Tiosulfat de sodiu: soluie injectabil n fiole 30%/10 ml; soluie buvabil 10% Pentru infuzii intravenoase: 10 ml/zi, 10-15 infuzii Intern 15 ml de 3 ori/ zi 10-15 zile Reacii adverse: reacii alergice Contraindicaii: hipersensibilitatea la preparat

o Clorur de calciu: soluie injectabil n fiole 10%/10 ml; soluie buvabil 10% Pentru infuzii intravenoase: 10 ml/zi, 10-15 infuzii Intern 15 ml de 3 ori n zi 10-15 zile Reacii adverse: la administrarea rapid i.v. bufeuri de cldur, tahicardie, hipotensiune

arterial Contraindicaii: predispoziia la tromboze, ateroscleroza avansat, fibrilaia ventricular,

intoxicaie cu digitalia, hipercalciemia, nu se administreaz subcutanat i intramuscular Precauii: Pacienii care se trateaz cu glicozide cardiace. n caz de extravazare a soluiei

injectabile se administreaz soluie 1% de procain i hialuronidaz pentru a proteja vena i esuturile adiacente de necroz; compresele calde sunt utile.


26

o Gluconat de calciu: soluie injectabil n fiole 5, 10% / 10 ml; comprimate 0,5 Pentru infuzii intravenoase: 10 ml/zi, 10-15 infuzii Pentru administrare intramuscular 5ml/zi, 10-15 injecii Intern 0,5 de 3 ori / zi, 10-15 zile Reacii adverse: grea, vom, diaree, bradicardie Contraindicaii: hipercalcemia, hipercalciuria sever, insuficiena renal sever,

predispoziia la tromboze, hipersensibilitate la preparat Precauii: pacienii care se trateaz cu glicozide cardiace; pacienilor cu hipercalciurie

moderat, insuficien renal moderat sau calculoz renal n antecedente li se va controla nivelul excreiei calciului cu urina; n predispoziia la calculoz renal se recomand consum sporit de lichide.

Antihistaminice o Cloropiramin: soluie injectabil n fiole 2%/1 ml; comprimate 0,025 Intramuscular: 2 ml/zi, 5-10 zile Intern: 0,025 de 2-3 ori / zi, 5-10 zile Reacii adverse: somnolen, ameeli, hiposalivaie, ataxie, tulburri gastro-intestinale Contraindicaii: hipersensibilitatea la preparat, tratamentul cu inhibitori de MAO, sarcina

i lactaia, glaucomul, ulcerul peptic, hipertrofia de prostat, afeciuni respiratorii, consum de buturi alcoolice

Precauii: la copii poate produce excitaie, conducerea vehiculelor i munca care cere vigilen.

o Clemastin: soluie injectabil n fiole 1% /2 ml; comprimate 0,001 Intramuscular: 2 ml/zi, 5-10 zile Intern: 0,001 de 2-3 ori / zi 5-10 zile Reacii adverse: somnolen, cefalee, ameeli, hiposalivaie, ataxie, tulburri gastro-

intestinale Contraindicaii: sarcina (se administreaz numai n cazuri excepionale), consum de

buturi alcoolice Precauii: n glaucom, ulcer peptic stenozant, hipertrofia de prostat, conducerea

vehiculelor i munca care cere vigilen. La vrstnici provoac ameeli, hipotensiune arterial i sedaiei.

Anxiolitice o Alprazolam: comprimate 0,5 mg Intern 0,25 0,5 mg de 3 ori / zi, 10 zile Reacii adverse: somnolen i ameeli, tulburri vizuale, cefalee, irascibilitate, tremur,

dereglri de memorie i coordinare, creterea tensiunii intracraniene, grea, vom, icter, creterea activitii transaminazelor hepatice, tulburri ale libidoului i ciclului menstrual.

Contraindicaii: hipersensibilitatea la benzodiazepine. Precauii: insuficiena hepatic i/sau renal, pacieni predispui la dependen

medicamentoas, conducerea vehiculelor i munca care cere vigilen, strile depresive i de inhibiie psihomotorie, depresie bipolar i strile cu simptome psihotice, depresiile severe cu tentaii suicidale.

Sedative o Tinctur de talpa - gtei Intern cte 30 50 picturi de 3 - 4 ori / zi, 10 zile Precauii: conducerea vehiculelor i munca care cere vigilen.

o Extract de odolean: comprimate filmate 20 mg Intern cte 1-2 comprimate de 3 ori / zi, 5-10 zile Reacii adverse: rar reacii de hipersensibilitate Contraindicaii: hipersensibilitatea la valerian


27

Caseta 32. Tratamentul de detoxificare n Ps [23] Detoxificare intracorporal o Neopolividon: soluie perfuzabil 200 ml i 400 ml n flacoane n perfuzie intravenoas, aduli 200-400 ml, copii 5-10 ml/kg, cu viteza 40-80

picturi/minut; 5-7 perfuzii peste o zi Reacii adverse: la administrarea rapid hipotensiune arterial, tahicardie, dificulti

respiratorii Contraindicaii: hipersensibilitatea la neopolividon Precauii: la apariia hipotensiunii arteriale sau tahicardiei perfuzia trebuie suspendat.

o Clorur de sodiu (soluie izotonic): soluie perfuzabil 0,9% / 250 - 500 ml n flacoane n perfuzie intravenoas 250-500 ml, cu viteza 40 80 picturi/minut; 5- 7 perfuzii peste

o zi Reacii adverse: febr, dureri locale, abcese, necroz tisular, tromboz sau flebit. la

administrarea rapid hipotensiune arterial, tahicardie, dificulti respiratorii Contraindicaii: insuficiena cardiac congestiv, insuficiena circulatorie sau renal,

hipoproteinemia Precauii: la apariia hipotensiunii arteriale sau tahicardiei perfuzia trebuie suspendat.

Detoxificare extracorporal plasmaferez hemosorbie

Caseta 33. Fototerapia n Ps [11, 16, 21, 32, 33, 34, 35, 41]

Fototerapia este recomandat n formele extinse de Ps (>10% din suprafaa corpului) cu excepia formelor de var unde tratamentul respectiv este contraindicat.

Climatoterapia (helioterapia) - de obicei se efectueaz pe litoralul maritim. Este util n fazele de stare sau regresie a procesului cutanat. Expoziia iniial trebuie s fie scurt, cu creterea ulterioar treptat. Durata expoziiilor depinde de fototipul de piele, zona geografic, timpul zilei, sezon, starea vremii etc. Durata recomandat pentru un rezultat evident este de 3 sptmni. Contraindicaiile includ folosirea alcoolului, folosirea medicamentelor fotosensibilizante (doxaciclina, piroxicamul, grizeofulvina, etc.). Helioterapia este destul de efectiv dar relativ scump deoarece duce la pierderea multor zile lucrtoare

UVB - terapia se consider mai efectiv n formele gutate de Ps. UVB-terapia se mparte convenional n dou tipuri: UVB de band lat (TL12) cu lungime de und 290 - 320 nm, i UVB de band ngust (TL01) cu lungime de und 309 - 313 nm. Eficacitatea UVB de band ngust este mai mare fiind foarte aproape de eficacitatea PUVA terapiei, totodat avnd reacii adverse mai minore. Potenarea efectelor curative al UVB-terapiei poate fi cptat prin asociere cu retinoizii aromatici (Re-UVB)

PUVA-terapia, prevede pe lng UVA (lungime de und 320 - 400 nm) administrarea preparatelor fotosensibilizante (psoralene). PUVA - terapia este una din cele mai efective metode de fototerapie, dar care totodat este soldat cu reacii adverse mai majore, n special riscul de apariie a unui cancer cutanat. Combinarea PUVA cu unele remedii (retinoizi / Re-PUVA) este recomandat pentru reducerea cumulaiei a ultravioletelor i minimalizarea reaciilor adverse. Alegerea PUVA-terapiei, stabilirea dozelor i frecvenei expoziiilor, asocierea cu alte remedii terapeutice este n competena exclusiv a dermatologului.


28

Caseta 34. Tratament fizioterapeutic n PS Magnetoterapie Laseroterapie Roentgenterapie superficial Parafino-i ozokeritoterapie Bi hidrosaline

Caseta 35. Tratament profilactic (pentru prevenirea recurenelor) n PS Vitamine din grupul B (caseta 27) Piridoxin clorhidrat Ciancobalamin

Acid ascorbic (caseta 27) Retinolul acetat (caseta 26) Tocoferolul acetat (caseta 27) Topic creme emoliente RUV total doze suberitemice 10 -15 edine (caseta 33) Bi curative cu sare de mare.

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul

Caseta 36. Evoluia i prognosticul n Ps

Ps este o dermatoz cu evoluie cronic recidivant fr tendin la autolimitare Unele forme pot rmne izolate pe parcursul anilor Remisiunile sunt de durat variabil i imprevizibile n timp n timpul remisiunilor leziunile dispar complet, fr sechele In unele cazuri pot aprea forme mai grave (exudative) Formele exudative pot duce la invaliditatea bolnavilor.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor Caseta 37. Supravegherea pacienilor cu Ps

Supravegherea medical activ (ordin Nr.503 al MS din 27.12.08.): Asigurarea de ctre dermatolog a dispensarizrii bolnavilor cu Ps (conform anexei N1),

pentru punere la eviden i efectuarea controlului medical programat, cel puin o dat n semestru

Pentru fiecare pacient dermatologul elaboreaz planul individual de supraveghere, cu indicarea msurilor de tratament recomandate, periodicitii efecturii investigaiilor de laborator i instrumentale, regimului de munc i odihn

n cazul maladiilor asociate este necesar supravegherea medicilor specialiti de alte profiluri: psiho-neurolog, stomatolog, ORL-ist, ginecolog, endocrinolog, etc.

Aaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaa


29

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie medic de laborator i laborant cu studii medii Aparate, utilaj: fonendoscop tonometru laborator clinico-biochimic standard pentru determinarea:

hemoleucogramei, VSH, sumarului urinei, testelor biochimice (bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemie, etc.)

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Medicamente: pacienii cu Ps se trateaz la medic dermatolog Personal: medic dermatovenerolog medic reumatolog medic imagist medic internist medic de laborator medic stomatolog medic ORL-ist medic psiho-neurolog asistente medicale laborant cu studii medii Aparate, utilaj: fonendoscop tonometru cabinet imagistic laborator clinic standardizat pentru determinarea: hemoleucogramei,

VSH, sumarului urinei, bilirubin, ALT, AST, proba cu timol, glicemie, RMP, proteina C-reactiva

D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice

Medicamentele: se procur de pacieni integral,cu excepia preparatelor compensate,

conform reetelor prescrise,


30

D.3. IMSP Dispensarul Municipal Dermatovenerologic i seciile specializate ale spitalelor raionale i municipale

Personal: medic dermatolog medic reumatolog medic imagist medic internist medic fizioterapeut medic psiho-neurolog medic stomatolog medic ORL-ist medic de laborator asistente medicale laborant cu studii medii

Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: fonendoscop tonometru cabinet imagistic cabinet fizioterapeutic (UVB terapie, magnetoterapie, tratament cu

parafin i ozocherit) laborator de diagnostic clinic pentru determinarea indicilor biochimici

(bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, proteina general, fraciile proteice, glicemia, factorul reumatoid /latex-test, reacia Waaler-Rose/, proteina C-reactiva, ureea, creatinina, fosfataza alcalin).

Medicamente: hiposensibilizante (clorur de calciu , gluconat de calciu, tiosulfat de

sodiu) neopolividon clorur de sodiu pirogenal vasodilatatoare periferice (pentoxifilin, xantinol nicotinat) antihistaminice (cloropiramin, clemastin) antinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen, piroxicam,

nimesulid) retinoizi aromatici (acitretin) preparate biologice (etanarcept, infliximab) citostatice (metotrexat, azatioprina) anxiolitice (alprazolam) sedative (tinctur de talpa gtei, extract de odolean) vitamine (retinol acetat, tocoferol acetat, piridoxin clorhidrat,

ciancobalamin, acid ascorbic, acid nicotinic, acid tioctic) glucocorticoizi topici cu poten moderat i nalt (metilprednisolon

aceponat 0,1% crem i unguent, mometason furoat 0,1% crem i unguent, fluticason propionat 0,05% unguent, prednisolon acetat 0,5% unguent)

calcitriol 0,3% unguent ung. cu acid salicilic 2-5 % ung sulfo-salicilic 3% ung uree 5-10%


31

ung sulf-gudron 5-10% preparate combinate (diprosalic-crem, unguent, loiune; betasal-

crem, unguent) Not: Lista preparatelor se va modifica n dependen de nregistrarea lor pe piaa farmaceutic n RM Personal: medici dermatologi medic imagist medic fizioterapeut medici de laborator medici de laborator serologic medici de laborator n imunologie medic de laborator n histopatologie medic ginecolog asistente medicale laborani cu studii medii Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, VSH,

sumarului urinei, etc. laborator de diagnostic clinic pentru determinarea indicilor biochimici

(bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, proteina general, fraciile proteice, glicemia, factorul reumatoid /latex-test, reacia Waaler- Rose/, proteina C-reactiva, ureea, creatinina, fosfataza alcalin)

laborator imunologic pentru determinarea imunogramei (limfocite T, limfocite B, CIC, clasele imunoglobulinelor)

laborator histomorfologic pentru efectuarea biopsiei cutanate, pregtirea i examinarea preparatelor histopatologice

laborator standard serologic pentru determinarea: RMP, test HIV, HBsAg, anti-HCV

cabinet fizioterapeutic (PUVA-terapie, UVB-terapie, magnetoterapie, tratament cu parafin i ozocherit, bazin pentru bi curative, etc.)

cabinet gimnastic curativ cabinet imagistic (aparate radiografie i ultrasonografie) tonometru fonendoscop Not: investigaiile suplimentare care nu pot fi efectuate n cadrul DDVR se vor realiza n instituii medicale specializate prin contract

D.4. IMSP Dispensarul Dermatovenerologic Republican

Medicamente: hiposensibilizante (clorur de calciu , gluconat de calciu, tiosulfat de

sodiu) neopolividon clorur de sodiu pirogenal vasodilatatoare periferice (pentoxifilin, xantinol nicotinat) antihistaminice (cloropiramin, clemastin)


32

antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen, piroxicam, nimesulid)

retinoizi aromatici (acitretin) preparate biologice (etanarcept, infliximab) citostatice (metotrexat, azatioprina) anxiolitice (alprazolam) sedative (tinctur de talpa gtei, extract de odolean) vitamine (retinol acetat, tocoferol acetat, piridoxin clorhidrat,

ciancobalamin, acid ascorbic, acid nicotinic, acid tioctic) glucocorticoizi topici cu poten moderat i nalt (metilprednisolon

aceponat 0,1% crem i unguent, mometason furoat 0,1% crem i unguent, fluticason propionat 0,05% unguent, prednisolon acetat 0,5% unguent)

calcitriol 0,3% unguent ung. cu acid salicilic 2-5 % ung sulfo-salicilic 3% ung uree 5-10% ung sulf-gudron 5-10% preparate combinate (diprosalic - crem, unguent, loiune; betasal

crem, unguent) Not: Lista preparatelor se va modifica n dependen de nregistrarea lor pe piaa farmaceutic n RM


33

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Metoda de calcul a indicatorului No Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului Numrtor Numitor

1. A spori ponderea persoanelor cu diagnosticul de Ps, stabilit precoce

1.1. Proporia persoanelor/pacienilor cu factori de risc pentru dezvoltarea Ps care au fost monitorizai

Numrul pacienilor cu Ps la care diagnosticul a fost stabilit n primele 6 luni de la apariia simptomelor pe parcursul ultimului an 100

Numrul total de pacieni cu Ps (caz nou) luai la eviden n anul de gestionare

2. Acoperirea cu tratament al pacienilor cu Ps

3.1. Proporia pacienilor cu Ps care au avut necesitate i au beneficiat de tratament

Numrul pacienilor cu Ps care au avut necesitate i au beneficiat de tratament x100

Numrul total de pacieni cu Ps care au avut necesitate de tratament

3 A micora numrul recidivelor prin profilaxie secundar

Proporia pacienilor cu Ps, care au avut recderi n anul de gestionare

Numrul pacienilor cu Ps, , care au avut recderi x 100

Numrul total de pacieni cu Ps aflai la eviden,

4 A reduce numrul cazurilor noi de invaliditate pentru Ps

Proporia pacienilor cu Ps la care sa stabilit primar gradul de invaliditate

Numrul pacienilor cu Ps la care sa stabilit primar gradul de invaliditate n anul de raportare x 100

Numrul total de bolnavi cu Ps aflai la eviden ( cu excepia celor la care gradul de invaliditate a fost stabilit n anii anteriori)

wwwwwww


34

ANEXE Anexa 1 Aprecierea indicelui PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Indicele PASI este folosit pentru evaluarea severitii psoriazisului si aprecierea eficienei terapiei aplicate. Propus in 1978 [Fredriksson T, Patterson U], are o larg utilizare in prezent n cercetri clinice i tiinifice.

Elementele indicelui: 1. Rata seciunii corpului (regiunii), prezentat n % fa de toat suprafaa corpului (coeficient). Seciunea corpului cod % din suprafaa corpului COEFICIENT Capul C 10% 0,1 Membre superioare Ms 20% 0,2 Trunchi T 30% 0,3 Membre inferioare Mi 40% 0,4

2.Rspindirea leziunilor fiecrei seciuni (regiuni) n parte. Pentru fiecare seciune se calculeaz in % aria(suprafaa) pielii afectate i i se atribuie un punctaj de la 0-6 Suprafaa (aria) 0


35

Coeficientul seciunii 0.1 0.2 0.3 0.4 =

PASI (C) PASI (Ms) PASI (T) PASI (Mi) 5. Calcularea PASI total PASItotal = PASIcap + PASImembre sup. + PASItrunchi + PASI membre inf. PASItotal=0.1(EC+IC+DC)SC+0.2(EMs+IMs+DMs)SMs+0.3(ET+IT+DT) ST+0.4(EMi+IMi+DMi)SMi Interpretarea: punctajul minimal 0, maximal 72. Valoarea minimal a indicelui PASI necesar investigaiilor clinice este 18, ceea ce corespunde unei afectri psoriazice de la 1/3 pina la 2/3 din suprafaa corpului. Micorarea indicelui PASI cu 75% si mai mult (indice PASI


36

7. S urcai 12-15 trepte fr sprijin suplimentar (urcnd fiecare treapt cu un singur picior)

Fr nici o dificultate 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 nu sunt n stare s efectuez 8. S ntoarcei capul uitndu-v n spate, fr a ntoarce trunchiul

Fr nici o dificultate 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 nu sunt n stare s efectuez 9. S practicai diferite activiti care necesit efort fizic activ (exerciii fizice, sport, lucrul

n grdin, etc.) Fr nici o dificultate 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 nu sunt n stare s efectuez

10. S meninei activitatea fizic pe parcursul ntregii zile, att la serviciu ct i n afara lui.

Fr nici o dificultate 0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 nu sunt n stare s efectueze. Anexa 4. Recomandri generale pentru pacienii cu Ps Exist o serie de recomandri generale pentru toi pacienii cu psoriazis, indiferent de vrst, sex sau form de psoriazis, msuri care au att rolul de a scdea efectul nociv al factorilor declanatori / agravani pentru psoriazis ct i de a grbi evoluia favorabil a bolii.

Consult dermatologic periodic, respectiv orice pacient cu psoriazis trebuie s fac anual o evaluare dermatologic. n cazul unor forme de psoriazis n evoluie, cu apariia de leziuni noi, acest consult trebuie realizat la intervale mai mici de timp, conform recomandrilor medicului curant dermatolog.

Respectarea unui regim zilnic raional (somn cel puin 8-9 ore, clirea organismului, un mod de via activ, practicarea sportului).

Dieta pacientului cu psoriazis trebuie s fie echilibrat, cu un coninut caloric adaptat efortului fizic depus de ctre persoana respectiv, cu evitarea exceselor de grsimi animale, a substanelor neuroexcitante de tip cafea, alcool, ceai negru, ciocolat i cu un coninut bogat n substane de tip vitamina A, E, C, zinc, seleniu.

Tratamentul recomandat trebuie s fie urmat cu strictee, att n ceea ce privete modalitatea de aplicare a diferitelor preparate locale i administrarea medicamentelor pe cale general ct i referitor la analizele care trebuie realizate periodic.

Avnd n vedere rolul nociv al diferitelor infecii de focar, periodic trebuie realizate examinri la medicii ORL, stomatolog i ginecolog (n cazul pacientelor).

Fumatul trebuie s fie complet abandonat, deoarece are un efect negativ asupra evoluiei psoriazisului precum i asupra strii generale de sntate.

n cazul unor consulturi medicale la ali specialiti, medicii respectivi trebuie informai asupra existenei psoriazisului deoarece exist o serie de medicamente cu efect negativ asupra evoluiei psoriazisului (srurile de litiu, preparatele beta blocante, antimalaricele de sintez, unele antiinflamatoare nesteroidiene etc.).

Produsele cosmetice utilizate de pacienii cu psoriazis trebuie s fie recomandate de ctre medicul curant dermatolog, s fie adaptate formei de boal, s fie non-alergene i s fie destinate doar pielii sensibile.

n situaia n care pacientul cu psoriazis dorete realizarea unor intervenii dermatocosmetice de tip epilare definitiv, skin rejuvenation este indicat avizul prealabil al medicului dermatolog curant pentru a preveni posibila agravare a psoriazisului sub influena unor manevre brutale.


37

BIBLIOGRAFIE 1. Ardigo M, Cota C, Berardesca E, Gonzlez S. Concordance between in vivo reflectance

confocal microscopy and histology in the evaluation of plaque psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and VenereologyVolume 23, Issue 6, Date: June 2009, Pages: 660-667

2. Batenjev I, Butina R, Potoocnik M. Subclinical microbian infection in patients with cronic plaque psoriasis. Acta Derm Venereol Suppl. 2000, 211: 17-8.

3. Benham SM et al. Alcohol as a Risk Factor for Plaque-Type Psoriasis. Cutis. 2005 September;76(3)181-5.

4. Behnam SM et al. Smoking and psoriasis. SKINmed. 2005 May-June;4(3):174- 7 5. Bossuyt PM, Bos JD, de Rie MA. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-tosevere

chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):658-65. 6. Bowcock A., Cookson W. The genetics of psoriasis, psoriatic arthritis and atopic dermatitis.

In: Hum Mol Genet. 2004 Apr 1;13 Spec No 1, p. 43-55. 7. Danilenko D. Review paper: preclinical models of psoriasis. In: Vet Pathol. 2008 Jul;45(4), p.

563-575. 8. Diaconu Justin-Dumitru C., Nedelcu Ioan, Oana-Andreia Coman, Mihaela-Anca Popescu.

Psoriazis. Bucure ti 1997. 9. Gladman D. Psoriatic arthritis from Wright's era until today. In: J Rheumatol Suppl. 2009

Aug;83, p. 4-8. 10. Gladman D., Farewell V. HLA studies in psoriatic arthritis: current situation and future

needs. In: J Rheumatol. 2003 Jan;30(1), p.4-6. 11. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG,Li Wan Po A, Williams HC.A systematic review

of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4(40) 12. Griffiths C., Barker J. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. In: Lancet. 2007 Jul

21;370(9583), p.263-271. 13. Grover C, Reddy B.S.N. , Uma Chaturvedi K. Diagnosis of nail psoriasis: importance of

biopsy and histopathology. British Journal of Dermatology. Volume 153, Issue 6, Date: December 2005, Pages: 1153-1158

14. Gudjonsson J., Elder J. Psoriasis: epidemiology. In: Clin Dermatol. 2007 Nov-Dec;25(6), p.535-546..

15. Henseler T. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1994;130:216-224 16. Hnigsmann H. Phototherapy for psoriasis. Clinical Exp Dermatol 2001;26:343-350. 17. Jeffes E.W. III, Weinstin G. Methotrexate and other chemotherapeutic agents used to treat

psoriasis. Dermatol. Clin., 1995,13:875. 18. Kalb RE, Bagel J, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Horn EJ, Van Voorhees AS.

Treatment of intertriginous psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2009 Jan;60(1):120-4.

19. Kimball A., Kupper T. Future perspectives/quo vadis psoriasis treatment? Immunology, pharmacogenomics, and epidemiology. In: Clin Dermatol. 2008 Sep-Oct;26(5), p.554-561.


38

20. Kragballe K., Deleuran B. Biological treatment of psoriasis and psoriatic arthritis. In: Ugeskr Laeger. 2008 Jun 9;170(24), p.2148-2150

21. Lebwohl M, Darake L, Menter A, Koo J, Gottlieb AB, Zanolli M, Yo ung M, McClelland P. Concensus conference: Acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001;45:544-53.

22. Marius I. Posibilt i actuale de prevenire i control a psoriazisului. DermatoVenerol. (Buc.), 2007, 52: 113-118

23. Matcovschi C., Procopiin V., Parii B. Ghid farmaceutic, 2004. 24. Mease PJ et al. Quality-of-life issues in psoriasis and psoriatic arthritis: Outcome measure

and therapies from a dermatologic perspective. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006. April;54(4):685-704.

25. Molin L, Cutler TP, Helander I et al. Comparative efficacy of calcipotriol (MC903) cream and betamethasone 17-valerate cream in the treatment of chronic plaque psoriasis. Arandomized, double-blind, parallel group multicentre study. Br J Derm 1997;136:89-93

26. Myers A., Kay L., Lynch S., Walker D. Recurrence risk for psoriasis and psoriatic arthritis within sibships. In: Rheumatology (Oxford). 2005 Jun;44(6), p.773-776

27. Okun M. Psoriasis Area and Severity Index: nuts and bolts of measuring disease severity in psoriasis. In: Clin Dermatol. 2008 Nov-Dec;26(6), p.653-656.

28. Picardi A, Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth.Psychother Psychosom. 2001, 70: 118-36.

29. Queiro R., Torre J., Gonzlez S,. Lpez-Larrea C., Tintur T., Lpez-Lagunas I. HLA antigens may influence the age of onset of psoriasis and psoriatic arthritis. In: J Rheumatol. 2003 Mar;30(3), p.505-507

30. Rahman P., Elder J.. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. In: Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2, p.37-39

31. Raychaudhuri SP et al. Psoriasis Risk Factors: Role of Lifestyle Practices. Cutis. 2000.November;66(5)348-52.

32. Snellman E, Lauharanta J, Reunanen A, Jansen CT, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Kallio M, Luoma J, Aromaa A, Waal J. Effect of heliotherapy 6-month follow-up study. Br J Dermatol 1993;128:172-177.

33. Snellman E, Aromaa A, Jansen CT, Lauharanta J, Reunanen A, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Luoma J, Waal J. Supervised four-wee k heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis. Acta Derm Venereo l 1993;73:388-392.

34. Snellman E Maljanen T, Aromaa A, Reunanen A, Jyrkinen-Pakkasvirta T, Luoma J. Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol 1998;138:288-292.

35. Spuls PI, Witkamp L, Bossuyt PM, Bos JD. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. Br J Dermatol 1997;137:943-949

36. Strober B et al. Poster 2890: Levels of response of psoriasis patients with different baseline characteristics treated with etanercept. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006. March;54(3):AB220.

37. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T et al. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-942

38. Tagami H, Triggering factors. Clinics in Dermatology. 1997, 15: 677-85. 39. Telfer HR, Chalmers RJ, Whale K. The rol of Streptococcal infection in the initiation of

guttate psoriasis. Arch. of Derm. 1992, 128: 39-42. 40. Thai D. Long-term data in the treatment of psoriasis. In: Br J Dermatol. 2008 Aug;159 Suppl 2,

p.18-24. 41. Voss A, Leverkus M, Brcker E-B, Goe bler M. Topical psoralen photochemotherapy with

lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383. 42. Wardrop P, Weller R, Marais J. et al. Tonsillitis and chronic psoriasis. Clinical

Otolaryngology. 23: 67-8, 1998.


39

43. ., ., . . M: , , 2007. 332 c.

44. .., .. // , 2001, .6, 20, .1318 1323

45. .. . . .., 2003

46. ., ., ; . : , , . : , 1991. 186 .

47. Ordin al MS al RM Nr.503 din 27.12.08 48. Ordin al MS al RM Nr.504 din 25.12.08 49. Ordin al MS al RM Nr.225 din 15.11.1996 50. Legea ocrotirii sntii Nr.411 28.09.95 51. Programul unic al asigurrii obligatorii de asisten medical vol IV, Chiinu 2009

protocolul clinic naţional psoriazis -...

Documents