protocolo upp

UPP

PROTOCOLO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

PROTOCOLO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

PROTOCOLO DE

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS

LCERAS POR PRESIN (UPP)

Abril de 2002

NDICE

1. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

42. OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

52.1. OBJETIVO GENERAL

52.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

53. ETIOPATOGENIA

63.1. PRESIN

73.2. FRICCIN

73.3. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR

74. FACTORES DE RIESGO

84.1. PERMANENTES

84.2. VARIABLES

84.2.1. FISIOPATOLGICOS

94.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO

104.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

115. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

125.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

135.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

146. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

156.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS UPP

156.1.1. MATERIAL

166.1.2. EQUIPO

166.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP

176.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL

176.2.2. MOVILIZACIN

186.2.3. POSICIONES

206.2.3.1. DECBITO SUPINO

206.2.3.1.1. PRECAUCIONES

206.2.3.2. DECBITO LATERAL


216.2.3.3. POSICIN SENTADA


226.2.4. NUTRICIN

236.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES

247. GUA DE TRATAMIENTO DE UPP

257.1. MATERIAL Y EQUIPO

257.2. VALORACIN

267.2.1. VALORACIN INICIAL

267.2.2. VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS

277.2.3. VALORACIN DE LA LESIN

287.2.4. ESTADIAJE

297.3. CONTROL DEL DOLOR

307.4. MANEJO DE LA PRESIN

317.5. CUIDADOS GENERALES

327.6. CUIDADOS DE LA LCERA

337.6.1. LIMPIEZA DE LA LCERA

357.6.2. TRATAMIENTO DE LA LCERA, SEGN LA VALORACIN PREVIA

367.6.2.1. LESIN DE GRADO I

367.6.2.2. LESIN DE GRADO II-III-IV

377.6.2.4. DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

387.6.2.5. DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO

397.6.2.6. DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO

407.6.2.7. REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA

407.6.3. TRATAMIENTO DE LA LCERA EN PACIENTES TERMINALES

417.6.4. COLONIZACIN E INFECCIN BACTERIANA

427.6.4.1. ANTE SIGNOS DE INFECCIN LOCAL

427.6.5. NORMAS DE OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO

437.6.6 CONTROL DE LA INFECCIN

448. EDUCACIN

459. BIBLIOGRAFA

47ANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

48ANEXO II. REVISIN Y EVALUACIN

50ANEXO III. DOCUMENTOS

551. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)

Toda lesin isqumica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros.

2. OBJETIVOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados, orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento, de acuerdo con las ltimas novedades cientficas.

2.1. OBJETIVO GENERAL

Valorar y diagnosticar las alteraciones en las necesidades del paciente (segn el modelo de Virginia Henderson) con el fin de dar solucin a sus problemas de salud.

Unificar las acciones preventivas y curativas de UPP en todas las unidades del Hospital.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar a todos los pacientes con riesgo de UPP.

Evitar la aparicin del proceso ulceroso.

Restituir la integridad tisular.

Implicar e instruir al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de cuidados.

3. ETIOPATOGENIA

La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona -eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin celular-.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.

Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios.

Las fuerzas responsables de su aparicin son:

Presin.

Friccin.

Fuerza externa de pinzamiento vascular.

3.1. PRESIN

Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo.

La presin capilar oscila entre 6 - 32 mmHg.

Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

3.2. FRICCIN

Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre.

3.3. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR

Combina los efectos de presin y friccin -la posicin de Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.

4. FACTORES DE RIESGO

Se han dividido en permanentes y variables.

4.1. PERMANENTES

Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas durante su vida:

Edad.

Capacidad fsica mermada.

4.2. VARIABLES

Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo.

A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son:

Fisiopatolgicos.

Derivados del tratamiento mdico.

Derivados de los cuidados y de los cuidadores.

4.2.1. FISIOPATOLGICOS

Son aquellos originados como consecuencia directa de algn problema de salud:

Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad...

Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares...

Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin...

Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin...

Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma...

Deficiencias motoras: paresia, parlisis...

Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa...

Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal...

4.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO

Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos:

Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esquelticos, tracciones, inestabilidad respiratoria...

Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos, radiaciones...

Tcnicas para fines diagnsticos.

4.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:

Higiene inadecuada.

Ausencia o defecto de cambios posturales.

Fijacin inadecuada de sondas, drenajes, frulas...

Uso inadecuado del material.

Falta de recursos materiales.

Falta de educacin sanitaria.

Falta de criterios unificados de tratamiento.

Sobrecarga de trabajo.

5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA, define que el riesgo de padecer UPP, se ha de medir con una herramienta que permita cuantificar la importancia del riesgo. Si el sistema de prevencin y estudio est suficientemente desarrollado aportar, adems, una indicacin de cual es la actuacin correcta ante ella; cuales son las acciones oportunas para corregir sta y que tipo de material es el indicado para realizar la prevencin o la cura.

Tras estudiar diversas escalas -Norton, Nova 5, Gosnell- y sus modificaciones, hemos decidido utilizar la escala de Braden-Bergstrom, para valorar el riesgo de padecer lceras por presin.

Los motivos que nos han conducido a la adopcin de esta escala son varios:

Claridad en la presentacin de los tem de la escala (pensamos que es menos susceptible de subjetividad por parte del evaluador).

Sencillez en la presentacin de las opciones planteadas nada, poco, bastante y todo- (creemos que no exige un esfuerzo adicional de adaptacin debido a un vocabulario muy especfico).

Oportunidad (pues an no siendo la ms difundida en la actualidad, la autoridad cientfica de los que la emplean, avala suficientemente su uso)-. Est siendo utilizada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) www.gneaupp.org, el European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y es la herramienta de trabajo en el actual Estudio Paneuropeo sobre lceras por Presin en pacientes con fractura de fmur (PEPUS).

5.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

Esta herramienta de valoracin se utilizar en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

El resultado de la valoracin se registrar en la Hoja de Valoracin de Enfermera al ingreso y de resultar valorado como de riesgo o presente lceras por presin- se abrir una Hoja de Valoracin y Registro de UPP, que se incluir en la historia clnica del paciente.

RIESGO DE UPP

BRADEN-BERGSTROM 14 = BAJO RIESGO

Percepcin sensorialExposicin a la humedadActividadMovilidadNutricinRiesgo de lesiones cutneas

1Completamente limitadaConstantemente hmedaEncamadoCompletamente inmvilMuy pobreProblema

2Muy limitadaHmeda con frecuenciaEn sillaMuy limitadaProbablemente inadecuadaProblema potencial

3Ligeramente limitadaOcasionalmente hmedaDeambula ocasionalmenteLigeramente limitadaAdecuadaNo existe problema aparente

4Sin limitacionesRaramente hmedaDeambula frecuentementeSin limitacionesExcelente

5.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

La reevaluacin de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizar con la periodicidad siguiente.

RIESGO DE UPPREEVALUACIN EN DAS

BRADEN-BERGSTROM 14 = BAJO RIESGO7

No obstante, cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder igualmente a la reevaluacin.

Los cambios de situacin del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epgrafes:

Isquemia de cualquier origen.

Intervencin quirrgica prolongada (>10 horas).

Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.

Hipotensin prolongada.

Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.

6. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

6.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS UPP

Teniendo en cuenta que todos los pacientes son potenciales de riesgo, se aplicarn las medidas preventivas a aquellos que segn la escala de Braden-Bergstrom tengan cualquier riesgo de UPP.

Valorar el riesgo de padecer UPP, aplicando la escala al ingreso, sin superar las primeras 24 horas.

6.1.1. MATERIAL

Observacin directa, entrevista.

Hoja de valoracin y de registro de UPP.

Guantes, palangana, toallas, compresas o esponjas.

Jabn con pH neutro para la piel.

Cremas hidratantes y nutritivas.

cidos grasos hiperoxigenados.

Cojines, almohadas, colchones antiescaras.

Apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides, hidropolimricos...).

6.1.2. EQUIPO

Enfermera.

Auxiliar de enfermera.

Celador.

6.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP

6.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL

Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua y jabn neutro para la piel.

Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario.

Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues.

No usar alcoholes, colonias, etc. Usar cremas hidratantes procurando su completa absorcin.

Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo.

No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas.

Si el paciente presenta incontinencia:

Colocar colector urinario, si es posible.

Usar paales absorbentes.

Cambiar inmediatamente el paal hmedo.

Empleo de crema de xido de Zinc, para proteger las zonas expuestas a la humedad.

Para reducir la friccin, usar apsitos protectores (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimricos...) y levantar al enfermo sin arrastrar.

6.2.2. MOVILIZACIN

Se realizarn cambios posturales cada 2-4 horas, segn el riesgo de padecer UPP, utilizando como norma general el siguiente esquema:

HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALESPOSICIN

01 a 03Decbito supino (DS)

03 a 06Decbito lateral izquierdo (DLI)

06 a 09Decbito lateral derecho (DLD)

09 a 11Decbito supino (DS)

11 a 14Sentado (movilizarlo dos veces)



18 a 21Sentado (movilizarlo dos veces)



En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 min.

Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso y equilibrio.

Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s.

Para facilitar los cambios posturales, la movilizacin y hacer los cambios de ropa de cama con mayor facilidad, proponemos colocar perfectamente estirada- una tercera, entremetida o sbana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama.

Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP.

Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos).

No usar flotadores.

Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP.

Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales...

Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente.

Recordar que el material complementario no sustituye a la movilizacin.

6.2.3. POSICIONES

Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas.

6.2.3.1. DECBITO SUPINO

Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:

Una debajo de la cabeza.

Una debajo de los gemelos.

Una manteniendo la posicin de la planta del pie.

Dos debajo de los brazos (opcional).

No se debe producir presin sobre:

Talones, cccix, sacro, escpulas y codos.


Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada -evitando la hiperextensin-, codos estirados y manos en ligera flexin.

Las piernas deben quedar ligeramente separadas.

Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30.

Evitar la rotacin del trocnter.

Evitar la flexin plantar del pie.

6.2.3.2. DECBITO LATERAL


Una debajo de la cabeza.

Una apoyando la espalda.

Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior.

Una debajo del brazo superior.


Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.


La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45 60.

Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.

Los pies formando ngulo recto con la pierna.

Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizacin.

Es importante que estn sentados correctamente.

Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

6.2.3.3. POSICIN SENTADA


Una detrs de la cabeza.

Una debajo de cada brazo.

Una debajo de los pies.


Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.


La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.

No se permitir la situacin inestable del trax.

6.2.4. NUTRICIN

Controlar la ingesta de alimentos.

Estimular la ingesta de lquidos; si es necesario usar espesantes.

Proporcionar:

Aporte hdrico de 30 cc/kg de peso/da.

Caloras 30-35 Kcal/kg de peso/da.

Protenas 1.25-1.50 gr/kg de peso/da.

Si fuera necesario, administrar suplementos proteicos. Ver 6.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES. Pg.24.

6.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES

INTERVENCINESTADIO DE LA UPPUNIDADES DIARIAS

PROFILXISESTADIO 01 3 (segn situacin personal)

TRATAMIENTOESTADIO I1

TRATAMIENTOESTADIO II2

TRATAMIENTOESTADIO III2

TRATAMIENTOESTADIO IV3

7. GUA DE TRATAMIENTO DE UPP

En el tratamiento del paciente con UPP y siguiendo las directrices generales del GNEAUPP se deben de tener en cuenta los siguientes elementos:

Contemplar al paciente como un ser integral.

Continuar con mayor nfasis, si cabe, con las medidas preventivas.

Implicar al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de los cuidados.

Basar nuestras actuaciones en evidencias cientficas.

Tomar decisiones teniendo en cuenta la relacin coste/beneficio.

7.1. MATERIAL Y EQUIPO

Comn con el de prevencin. Ver 6.1.1. MATERIAL y 6.1.2. EQUIPO. Pg. 167.2. VALORACIN

7.2.1. VALORACIN INICIAL

Realizar la Historia de Enfermera.

Valoracin psicosocial.

Valoracin nutricional. Es posible obtener (aparecen en el perfil de ingreso que solicita el mdico y no acarrea incremento del gasto) y registrar al menos el valor de:

Albmina (34 48 g/dl).

Protenas (66 87 g/dl).

Hemoglobina (123 153 g/dl hembras); (14 175 g/dl varones).

Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos (4400 11300 mm3).

7.2.2. VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS

Establecer si se presentan dificultades en la comunicacin.

Valorar la motivacin y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado, tanto por parte del paciente como de los cuidadores. Ver 8. EDUCACIN. Pg. 45.

7.2.3. VALORACIN DE LA LESIN

Se recoger en una hoja de valoracin que incluir al menos- los siguientes epgrafes:

Antigedad de la lesin.

Localizacin.

Estado.

Tamao (dibujo de la forma de la lesin).

Presencia de tunelizaciones o fstulas.

Tejido del lecho de la lesin: esfacelado, necrtico o de granulacin.

Estado de la piel perilesional: ntegra, macerada, eczematosa o celulitis.

Exudado: escaso, moderado, abundante, seroso, purulento o hemorrgico.

Signos de infeccin local: exudado purulento, maloliente, bordes inflamados o fiebre.

Dolor.

Valorar una vez por semana y siempre que haya deterioro del paciente o de la herida.

Registrar el resultado y el da de la prxima valoracin en la Hoja de Valoracin de UPP o en su defecto en la Hoja de Observaciones de Enfermera.

Una UPP limpia, deber mostrar signos de curacin entre las 2-4 semanas. Si no es as, revisar el tratamiento.

7.2.4. ESTADIAJE

Para estadiar la UPP se ha adoptado la clasificacin del GNEAUPP:

ESTADIOSIGNOSTRATAMIENTO ACONSEJADO

IEritema cutneo que no palidece, en piel intacta.

En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin o calor local.Apsito hidrocoloide extrafino

o

cidos grasos hiperoxigenados.

IIPrdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.

lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.A. CON PRESENCIA DE

TEJIDO DE GRANULACIN

1. Poco exudativa o seca

Hidrogel + Hidropolimrico

2. Moderado exudado

Hidropolimrico

3. Abundante exudado

Alginato + Hidropolimrico

B. CON PRESENCIA DE

TEJIDO NECRTICO O ESFACELADO

1. Desbridamiento autoltico

Segn la cantidad de exudado (como en la opcin A)

2. Desbridamiento enzimtico

Colagenasa

3. Desbridamiento quirrgico o cortante

4. Reduccin de la carga bacteriana

Carbn activado Plata

IIIPrdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

IVPrdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).

En este estado, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

7.3. CONTROL DEL DOLOR

Eliminar o controlar las causas que lo originan:

Cubrir heridas.

Acomodar al paciente.

Superficies de apoyo adecuadas.

Administrar analgsicos segn prescripcin facultativa.

7.4. MANEJO DE LA PRESIN

Evitar la colocacin del paciente sobre las UPP.

Se utilizarn dispositivos para levantar la UPP por encima de la superficie de apoyo. No utilizar dispositivos tipo flotador.

Continuar con los cambios posturales, segn el protocolo de prevencin.

En individuos sentados, se variar su postura al menos cada hora, instruyendo al paciente o al cuidador.

Emplear superficies de apoyo que reduzcan o alivien la presin:

Estticas si puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP.

Dinmicas, en caso contrario.

7.5. CUIDADOS GENERALES

Prevenir nuevas lesiones por presin:

Intensificar el programa de prevencin.

Soporte nutricional. Ver 6.2.4. NUTRICIN. Pg. 23.

Soporte emocional:

Fomentar la autonoma.

Mejorar la autoestima.

7.6. CUIDADOS DE LA LCERA

El cuidado de las heridas y lceras se realiza en la actualidad empleando las ventajas de aplicar a las mismas un medio ambiente hmedo.

La tcnica de la cura hmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con la misma, manteniendo de esta manera la herida en un ambiente hmedo, que permite un correcto funcionalismo enzimtico en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y actuacin de factores trficos en el lecho de la herida. Para ello es esencial el papel del oxgeno.

En una primera fase se precisa un ambiente pobre en oxgeno para la produccin de factores trficos -regeneracin de las clulas epiteliales y la accin de los macrfagos, el crecimiento de los fibroblastos y la produccin de factores angiognicos-.

Posteriormente es mayor la demanda de oxgeno, al entrar en juego las ltimas fases de la sntesis de colgeno y de los queranocitos, pues los fibroblastos tienen que producir colgeno de tipo I y II, para generar la matriz cutnea.

Los beneficios reportados por la cura en este ambiente hmedo son:

Aumento del aporte de oxgeno y nutrientes a travs de la angiognesis.

Acidificacin del pH de la zona, creando un ambiente bacteriosttico que disminuye el riesgo de infeccin.

Facilidad para la migracin celular.

Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.

Disminucin del dolor.

Proteccin de las heridas de la contaminacin.

Reduccin de los tiempos de cicatrizacin.

Disminucin del tiempo y nmero de curas locales.

Para esto se han desarrollado diferentes mtodos de cura y diversos tipos de apsitos que permiten la curacin en medio hmedo, como son:

Apsitos hidrocoloides.

Hidrogeles.

Poliuretanos.

Espumas polimricas.

Alginatos.

Apsitos de carbn activado + plata.

7.6.1. LIMPIEZA DE LA LCERA

Utilizar un campo y guantes estriles para la cura.

Limpieza inicial y en cada cura con suero fisiolgico.

Utilizar la mnima fuerza mecnica para el lavado de la lcera. Esta presin se puede lograr con una jeringa de 20 cc y una aguja o catter de 09 mm, limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.

No limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, hipoclorito sdico, perxido de hidrgeno y cido actico) pues son productos citotxicos.

7.6.2. TRATAMIENTO DE LA LCERA SEGN LA VALORACIN PREVIA

7.6.2.1. LESIN DE GRADO I

Aplicar sobre la lesin un apsito hidrocoloide extrafino en placa o cidos grasos hiperoxigenados (3 pulverizaciones/da), extendiendo sin masajear.

Como norma general los apsitos sobrepasarn en 3 cm el borde de la lcera.

7.6.2.2. LESIN DE GRADO II-III-IV

En lceras con tejido de granulacin en toda su extensin y segn el volumen de exudado, utilizaremos:

Poco exudativas o secas ( Hidrogel + apsito hidropolimrico. Moderado exudado ( Apsito hidropolimrico. Abundante exudado ( Alginatos + apsito hidropolimrico.En caso de tunelizaciones o trayectos fistulosos, se emplear alginato en forma de cinta.

Si presenta cavidad, se rellena entre la mitad y partes con gel.

Estos apsitos se cambiarn:

Cuando se deterioren.

Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde.

Como mximo a los 7 das.

Si la lesin presenta tejido necrtico o esfacelos, haya o no signos de infeccin, se proceder a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes mtodos o mediante la combinacin de stos:

7.6.2.4. DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

Se realiza si hay una necesidad clnica urgente (sepsis, celulitis progresiva,...).

Se llevar a cabo por planos, en varias sesiones y comenzando por la parte central, hasta liberar el tejido desvitalizado en un lado de la lesin.

Si resulta doloroso, se puede aplicar gel de lidocana 2% tpico.

Si hay hemorragia, se debe aplicar compresin directa o emplear apsitos hemostticos.

Tras el control de la hemorragia (en las siguientes 8-24 horas) usar un apsito seco y luego volver a la cura hmeda.

7.6.2.5. DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO

Mediante la utilizacin de productos enzimticos (colagenasa).

Aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin.

Proteger la piel perilesional con pasta de Zinc.

7.6.2.6. DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO

Mediante apsitos basados en los principios de cura hmeda, que crean un equilibrio dinmico caracterizado por un ambiente hmedo y unas condiciones ideales para la granulacin y epitelizacin (hidratacin del lecho de la herida, fibrinolisis y accin enzimtica de lisosomas y productos derivados de la flora bacteriana presente en el lecho de la lesin) para la desintegracin espontnea y gradual de tejidos desvitalizados por la accin de enzimas autgenos presentes en el propio exudado natural de las lesiones.

Se utilizar un apsito hidropolimrico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.7.6.2.7. REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA

Se utilizar un apsito de carbn activado + plata durante 9-10 das, tras los cuales se reevaluar la lesin y segn su estado, se tratar de la manera descrita para las lceras en granulacin Ver 7.6.2.2. LESIN DE GRADO II-III-IV. Pg. 37- o se continuar unos das ms con estos apsitos.

Para su uso, se mojan con suero salino y se ponen en contacto directo con el lecho de la herida, rellenando tambin las posibles fstulas o tneles.

Como apsito secundario para su fijacin, utilizaremos un apsito hidropolimrico.

Se cambiarn:

Por deterioro.

Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde.

Como mximo cada 3 das.

7.6.3. TRATAMIENTO DE LA LCERA EN PACIENTES TERMINALES

Evitar la infeccin de las lesiones y el olor.

Usar apsitos que permitan espaciar al mximo las curas.

Se marcarn objetivos realistas, evitando en lo posible tcnicas agresivas y el dolor.

7.6.4. COLONIZACIN E INFECCIN BACTERIANA

Todas las lceras estn colonizadas por bacterias, pero no por ello estarn infectadas.

El diagnstico de la infeccin ser:

De presuncin (retardo de la curacin).

Clnico (inflamacin, dolor, olor, exudado purulento).

7.6.4.1. ANTE SIGNOS DE INFECCIN LOCAL

Intensificar la limpieza y desbridamiento.

Si tras 2-4 semanas no evoluciona favorablemente y descartada la existencia de osteomielitis, celulitis o sepsis; se tratar con un antibitico local de sulfadiazina argntica, durante un mximo de 2 semanas.

Si no responde al tratamiento local, se realizar cultivo -por aspiracin percutnea con aguja- para identificar el germen y tratarlo especficamente. Ver 7.6.5. NORMAS DE OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO. Pg. 43.

7.6.5. NORMAS DE OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO

Desinfectar la piel perilesional con povidona yodada al 10%, limpiando de forma concntrica de dentro hacia fuera.

Dejar secar durante un minuto.

Puncionar la piel ntegra del lado de la lesin con mayor tejido de granulacin o de menos esfacelos.

Aspiracin con jeringa y aguja (0'9 mm X 40 mm), manteniendo una inclinacin de 45 y acercndose a la pared de la lcera.

Si no hay supuracin, preparar previamente la jeringa con 0'5 cc de suero salino al 0'9% y aspirar.

Desinfeccin de la superficie del medio de cultivo (povidona yodada al 10%) de grmenes aerobios y anaerobios e introduccin del exudado.

7.6.6 CONTROL DE LA INFECCIN

Tcnicas estriles y lavado de manos entre procedimientos.

En pacientes que presenten varias lceras, comenzar la cura por la menos contaminada.

No usar antispticos locales para eliminar las bacterias.

Antibiticos sistmicos, si proceden y segn prescripcin facultativa.

Proteger las UPP de contaminaciones externas (heces, orina...).

Eliminacin de los residuos segn el protocolo hospitalario de eliminacin de residuos slidos urbanos (RSU).

8. EDUCACIN

Educacin sanitaria sobre aspectos bsicos de estas lesiones y los cuidados preventivos y de tratamiento.

Estar enfocada al paciente, familia y cuidadores.

Valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevencin de UPP.

Explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.

Solicitar de la familia colaboracin en la movilizacin e iniciar la instruccin en los cuidados preventivos de UPP:

Higiene.

Movilizacin.

Nutricin.

Formar al personal implicado, subrayando la importancia de la prevencin de las UPP.

Observar la preparacin para asumir el cuidado:

La persona (o la familia) dice que es capaz de manejar su problema y saber como hacerlo:

La persona (o la familia) tiene informacin suficiente.

La informacin es correcta.

Comprende las causas y los efectos.

Sabe dnde puede obtener conocimiento adicional si es necesario.

La persona (o la familia) demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea:

La persona (o la familia) realiza los tratamientos y procedimientos prescritos.

La tarea se realiza sin riesgo.

Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente.

La competencia para el cuidado se determinar por la enfermera responsable de la persona, que registrar que la educacin se ha completado adecuadamente.

9. BIBLIOGRAFA

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin. Documentos. www.gneaupp.org.

Torra i Bou, JE. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente hmedo. Dossier tcnico Coloplast. www.coloplast.esDossier tcnico Johnson & Johnson Medical.

Valds Tascn F. Gua para la seleccin de apsitos. Dossier tcnico. Unidad de Dermatologa. Hospital da Costa. Burela. 2002.

Fernndez lvarez JA. Propuesta de implantacin de un protocolo de prevencin-tratamiento de las lceras por presin para los pacientes ingresados en este centro mediante la utilizacin de una formulacin especfica: CUBITAN(. Unidad de Endocrinologa. Hospital da Costa. Burela. 2001.

Gua del Insalud de tratamiento y prevencin de lceras por presin.

Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar lceras por presin. Escala de Braden. Revista Rol Enfermera 1997. 22 (4): 23-30

Estrategias activas en la prevencin de las lceras por presin. Revista Rol Enfermera 2000. 23(4):314-319.

Torres de Castro OG, Galindo Carlos A. Tratamiento de las lesiones cutneas crnicas. Evaluacin multicntrica de los nuevos apsitos hidropolimricos con estructura alveolar en 3D. Revista Rol Enfermera 2001. 24(6): 451-458.

Torra i Bou JE, y col. Evaluacin experimental in vitro de las capacidades de absorcin y control del exudado de tres apsitos de cura en ambiente hmedo. Revista Rol Enfermera 1998. 24(2) (Suplemento): 2-8.

Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Txagorritxu. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Noviembre 1996.

Pgina web de Jos Ral Dueas Fuentes.

Ulceras.net de Andrs Roldn Valenzuela.

Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Boletn de Informacin Farmacoteraputica de Navarra 1999.7 (2).

Tratamiento local de las lceras por presin. Boletn Teraputico Andaluz 2000. 16 (5). www.easp.es/cadime.

The Nacional Pressure Ulcer Advisory Panels Summary of the AHCPR Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. (AHCPR Publication No 92-0047. Rockville, MD. May 1992. www.npuap.org.

Ulceras por presin de Sanguesa. www.redestb.es/a_sanguesa/uppANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM, PARA EL CLCULO DEL RIESGO DE PADECER LCERAS POR PRESIN (UPP)

ALTO RIESGO: Puntuacin total

protocolo upp

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