protocolo región de murcia de trombosis miembro superior: sd. paget-schröetter. arm deep vein...
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Protocolo de la región de Murcia (España) en el hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, en el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa de miembro superior relacionada con el síndrome de Paget-Schröetter. Se realiza trombolisis local precoz con urokinasa, cirugía de liberación anatómica precoz, anticoagulación y estudio de trombofilia.TRANSCRIPT
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Síndrome de
Paget-Schröetter
¿Una trombosis inusual…?
Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia/Trombosis.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
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Vladimir Rosa Salazar.Unidad de Corta Estancia.
Medicina Interna.
Referencia para la ETEV.
Consultores de todos lo Servicios.
Seguimiento ambulatorio de todos los pacientes.
Colaboración con otras especialidades
Rotación de residentes.
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Caso Clínico
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Varón 18 años.Deportista.Flogosis brusca en brazo derecho.Analítica: DD normal.Eco doppler: TVP desde braquial hasta subclavia.
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¿ Qué harían ustedes en condiciones normales ?
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Trombosis venosa profunda (TVP).
Embolia pulmonar (EP).
Enfermedad Tromboembólica
Venosa
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Trombosis localización inusual
Circulation 2004;110:566-70.
Vena retinianaVena retiniana
Senos venosos cerebralesSenos venosos cerebrales
Territorio esplácnicoTerritorio esplácnico
Miembros superioresMiembros superiores
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Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.
J Thromb Haemost 2008;6:1262-74.J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
4-10%4-10%
Vena subclavia, axilar o braquialVena subclavia, axilar o braquial
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Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.
J Thromb Haemost 2008;6:1262-74.J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
PrimariaPrimaria
SecundariaSecundaria
Idiopática.Espontánea o de esfuerzo.Síndrome de Paget-Schröetter.
Catéter venoso.
Neoplasias.
Otras.
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Circulation 2004;110:1605.Chest 2008;133:143.J Thromb Haemost 2008;6:1262.
TVP MMSS PrimariaTVP MMSS Primaria
IdiopáticaIdiopática
Espontánea oDe esfuerzo
(SD. Paget-Schröetter
Espontánea oDe esfuerzo
(SD. Paget-Schröetter
Sd. Salida torácicaSd. Salida torácica
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Sd Paget-Schröetter
J Trauma 1966;6:107.Lancet 2004;364:814.
J Thromb Haemost 2008;6:1262.
Sir James Paget (1875)
Sir James Paget (1875)
Von Schröetter (1884) Von Schröetter (1884)
Hughes (1949): Síndrome de Paget-Schröetter
Hughes (1949): Síndrome de Paget-Schröetter
Drapanas (1960): trombosis de “esfuerzo”
Drapanas (1960): trombosis de “esfuerzo”
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Síndrome de salida torácica
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J Thromb Haemost 2008;6:1262.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.
Circulation 1968;38:737.
CompresiónCompresión
ClasificaciónClasificación
Neurogénico.
Vascular.
Mixto.
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Fisiopatología
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¿Etiología?¿Etiología?
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Costilla cervical supernumeraria.Anomalías de la 1ª costilla o de la clavícula.Apófisis transversa larga C7.Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la 1ª costilla.Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.Variaciones en inserción del músculo escaleno anterior.Hipertrofia o contractura espástica del músculo escaleno anterior.Anomalías del músculo subclavio.Factores congénitos o adquiridos por posición ocupacional.Descenso cintura escapular.Estrechamiento cintura escapular…etc.
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Clínica
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Inicio 24 h tras esfuerzo.Dolor sordo hombro o axila.Edema en brazo y mano.
Ligero-moderado.Sin fóvea .
Empeora con el esfuerzo.Mejora con reposo y elevación.Cianosis ligera.Circulación colateral hombro:
Signo de Urschel.
J Am Coll Radiol 2012;9:613-19.J Thromb Haemost 2008;6:1262.
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Maniobras diagnósticas
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Maniobra de Hiperextensión del cuello.Costilla cervical supernumeraria.
Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet
síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
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Maniobra de Adson.
Exploración de arteria subclavia y plexo braquial.
Triángulo interescalénico.
Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet
síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
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Maniobra costoclavicular de Eden.Compromiso del paquete neurovascular.Disminución del espacio costoclavicular.Sintomatología venosa.
Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet
síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
![Page 28: Protocolo región de Murcia de trombosis miembro superior: Sd. Paget-Schröetter. Arm deep vein thrombosis](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051400/5594b4721a28ab09258b4656/html5/thumbnails/28.jpg)
Maniobra de Roos.
Prueba de esfuerzo o claudicación.
5 minutos.
Diagnóstico de la afectación neurológica.
Roos, DB. Congenital anomalies with thoracic outlet
síndrome, anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
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Diagnóstico
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S (70-100%), E (93%). No visualiza vena innominada.Si alta sospecha y ecografía negativa: hacer más pruebas.
J Thromb Haemost 2008;6:1262-66.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.
Circulation 1968;38:737.
EcografíaEcografía
TACTAC
RMNRMN
FlebografíaFlebografía
Arteriografía y EMGArteriografía y EMG
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Pronóstico
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Embólicas: 36%.
TEP: 30%.
ACV paradójico: 6%..
Mortalidad: 15-50%.
Recurrencia: 2-8%.
Sd postrombótico: 7-46%.
J Thromb Haemost 2008;6:1262.J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.
Circulation 1968;38:737.
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Tratamiento
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Fibrinolisis.Anticoagulantes:
HNF.HBPM.Antagonistas de la vitamina K.Nuevos ACOS.
Radiología intervencionista.Cirugía.Combinación de varios.
Ann Thorac Surg 2000;69:1663.J Vasc Surg 2007;45:328-34.
Chest 2008;133:143.
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Chest 2012;133:143.
ACCP 2012
En pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado y síntomas severos de reciente aparición, la trombolisis guiada con catéter puede ser usada como tratamiento inicial si se tiene experiencia y están disponibles los recursos adecuados.
Grado 2C.
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Chest 2012;133:143.
ACCP 2012
La resección de la 1ª costilla se ha recomendado cuando se cree que ha sido debida a problemas de atrapamiento de la vena subclavia a su paso entre la clavícula y la primera costilla.
La evidencia que apoya este procedimiento es de baja calidad, y debido a su daño potencial, su uso debe ser restringido a circunstancias excepcionales en centros especializados.
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. Harold C, Urschel Jr. et al.Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
Centro de referencia en Dallas.
626 TVP MMSS Paget-Schröetter.
Edad media: 32 años.
Seguimiento: 1-32 años.
Trombolisis, cirugía transaxilar precoz.
Alta a las 48 horas sin anticoagulación.
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
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. Harold C, Urschel Jr. et al.Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
Grupo 1Grupo 1
Grupo 2Grupo 2
Grupo 3Grupo 3
Grupo 4Grupo 4
3636
4242
506506
4242
AnticoagulaciónAnticoagulación
TrombolisisSi recurrencia: cirugía
TrombolisisSi recurrencia: cirugía
Trombolisis <6s + cirugía precoz
Trombolisis <6s + cirugía precoz
Trombolisis >6s + cirugía precoz
Trombolisis >6s + cirugía precoz
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. Harold C, Urschel Jr. et al.Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schröetter syndrome: 50 years´experience
Grupo 1Grupo 1
Grupo 2Grupo 2
Grupo 3Grupo 3
Grupo 4Grupo 4
3636
4242
506506
4242
16 B, 15 R, 4 M, 1 Re16 B, 15 R, 4 M, 1 Re
25 B, 15 R, 2 M, 0 Re25 B, 15 R, 2 M, 0 Re
486 B, 20 R, 0 M, o Re486 B, 20 R, 0 M, o Re
24 B, 6 R, 12 M, 0 Re24 B, 6 R, 12 M, 0 Re
No mortalidad ni TEPNo mortalidad ni TEP
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Inicio precoz: 5-7 días.
Guiada por catéter.
UK.
rtPA.
1º paso Paget-Schröetter.
Hasta 6 semanas después de la TVP.
Ann Throrac Surg 2008;86:254-60.J Vasc Surg 2007;45:328-34.
TrombolisisTrombolisis
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Cirugía Torácica
![Page 48: Protocolo región de Murcia de trombosis miembro superior: Sd. Paget-Schröetter. Arm deep vein thrombosis](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051400/5594b4721a28ab09258b4656/html5/thumbnails/48.jpg)
Dr. Andrés Arroyo. Vía axilar. Resección 1ª costilla. Desinserción de los escalenos.
![Page 49: Protocolo región de Murcia de trombosis miembro superior: Sd. Paget-Schröetter. Arm deep vein thrombosis](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051400/5594b4721a28ab09258b4656/html5/thumbnails/49.jpg)
Caso Clínico
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Trombolisis local urokinasa 3 d.
Anticoagulado con HBPM.
Media compresiva.
TAC dinámico.
Cirugía precoz: 15-30 días.
HBPM profilactico 1 mes.
Estudio de trombofilia normal.
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Protocolo Región de Murcia
Sd. Paget-SchröetterSd. Paget-Schröetter
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Urgencias.Radiología Intervencionista.UCE / M. Interna.Cirugía Torácica.Cirugía Cardiovascular.Hematología.
Servicios implicadosServicios implicados
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>18 años.No cáncer.No catéter.TVP confirmada.TVP proximal.No contraindicaciones para trombolisis.
IndicacionesIndicaciones
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8 pacientes. Mujer 32 ā ama de casa colgando cortinas. Mujer 30 ā con muletas por lesión rodilla. Hombre 18 ā que realizaba musculación. Hombre 34 ā jugador beisball. Hombre 24 ā con preparación para bombero. Hombre 18 ā con entrenamiento para INEF. Hombre 35 años que hace pirgüismo. Mujer 18 años que tomaba ACHO.
Trombofilia negativa.
Trombolisis: todos.
Cirugías: 6.• Complicaciones: 0.
ExperienciaExperiencia
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ConclusionesConclusiones
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• Pocos estudios.Pocos estudios.
• Ecografía: prueba inicial.Ecografía: prueba inicial.
• TAC/RMN si alta sospecha.TAC/RMN si alta sospecha.
• Plantear traslado Arrixaca.Plantear traslado Arrixaca.
• Flebografía y trombolisis.Flebografía y trombolisis.
• Cirugía precoz.Cirugía precoz.
• Unidad multidisciplinar Unidad multidisciplinar regional.regional.
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Muchas gracias
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Síndrome de
Paget-Schröetter
Síndrome de
Paget-Schröetter
¿Una trombosis inusual…?¿Una trombosis inusual…?
Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia/Trombosis.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia/Trombosis.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.