protocolo referencia y contrareferencia … · principalmente en las manos, columna, caderas y...

PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD

ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera

Fecha : 30 junio 2011

Página 1 de 19

Vigencia:

1

Código Identificación

Número Edición

Primera

Fecha Elaboración 14 JUNIO 2011

Fecha Revisión 14 JUNIO 2011

Vº Bueno OFICYSP

Elaborado Por:

Equipo de Trabajo

ESPECIALIDAD

TRAUMATOLOGIA

Revisado Por:

Subdireccion Medica

Jefe Departamento Red

Asistencial

Aprobado Por:

CIRA

Fecha: 14 JUNIO 2011 Fecha: Fecha:

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011

ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 2 de 19

Vigencia:

2

Índice

Portada……………………………………………………………………………….….Pág. 1

Definición………………………….………….…………………………………….…. Pag 3

Magnitud…………………………………….………………………………………..…Pág. 3

Objetivos……………………………………………………………………………..… Pág. 4

Alcance………………………………………………………………………………… Pág. 5

Responsable de Ejecución:………………………………………………………… Pág. 5

Documentación de Referencia……………………………………………………… Pág. 5

Desarrollo……………………………………………………………………………… Pág. 5-10

Distribución…………………………………………………………………………….. Pág. 11

Registro……………………………………………………………………………..…… Pág. 11

Flujograma………………………………………………………………………..………Pág. 12-13

Fotografías……………………………………………………………………………… Pág.14-18

Resumen Derivación….………………………………………………………………. Pág. 18

Bibliografia……………………………………………….……………………………… Pág. 19

Profesionales que elaboraron el protocolo……………………………………….. Pág. 19


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 3 de 19

Vigencia:

3

Artrosis de cadera y rodilla

Antecedentes y definición

Definición:

Artrosis: alteración y desgaste progresivo del cartílago articular, que se presenta

principalmente en las manos, columna, caderas y rodillas, Afecta principalmente a las

mujeres mayores de 50 años y se manifiesta como dolor articular que va aumentando con

los años y va comprometiendo la movilidad articular.

Definición guía GES

Es un grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologías, pero con un

pronóstico biológico, morfológico y clínico común. El proceso de la enfermedad afecta al

cartílago articular y la articulación completa, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos,

cápsula, membrana sinovial y músculos peri articulares. Finalmente degenera el cartílago

articular con fibrilación, fisuras y ulceraciones en toda la superficie articular.

Magnitud del problema

Edad: afecta a un 20% de las personas mayores de 18 años y en forma variable a todas las

personas sobre los 55 ó 60 años de los cuales no todos son sintomáticos.

Sexo: En cuanto al sexo (mujer vs hombre), se ha demostrado que las mujeres tienen un

riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de desarrollar artrosis. Por otro lado, las mujeres

tienen también un mayor riesgo de tener daño progresivo y requerir prótesis de cadera. En

las mujeres además es de inicio más precoz.

Herencia: existe predisposición genética principalmente en las mujeres

Obesidad: las personas obesas tienen mayor de riesgo de artrosis en las articulaciones de

carga, principalmente rodillas y caderas, y es el principal factor modificable.

Ocupación: los deportes como el fútbol o básquetbol predisponen a desarrollar artrosis de

rodillas principalmente si se desarrollan en forma competitiva, teniendo mayor riesgo que

cuando se realizan en forma recreacional.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 4 de 19

Vigencia:

4

Incidencia

Se estima según diversos estudios 47 hasta 88 casos por 100.000 habitantes para la

cadera, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y 240/100.000.

Objetivos

Objetivos generales.

Entregar los elementos para la realización de una adecuada y oportuna derivación de los

pacientes con artrosis de cadera y rodilla.

Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realización del estudio,

manejo y derivación de los pacientes con artrosis.

Orientar a los Médicos Generales para el diagnóstico más preciso y tratamiento

conservador de la artrosis de cadera y rodilla.

Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnóstico

confirmado por especialista.

Objetivos específicos:

Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para

estudios diagnósticos y de derivación.

Poner a disposición recomendaciones básicas para el diagnóstico y manejo de artrosis de

caderas y rodillas en la atención primaria de salud.

Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que

cada centro de referencia cuente con los elementos básicos para el diagnóstico.

Establecer los contactos con la Atención Primaria para apoyar la actualización de conceptos

de manejo.

Utilizar en forma más eficiente el recurso especialista en los centros de referencia,

elaborando criterios más claros y precisos.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 5 de 19

Vigencia:

5

Alcance

La guía abarca todos los pacientes que consultan por artrosis de Rodilla y Cadera en los

establecimientos del Servicio de Salud araucanía sur.

Usuarios a los que está dirigido este protocolo

Médicos Generales, Enfermeras, Kinesiólogos, Nutricionistas de Atención Primaria.

Documentación de referencia

Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis

de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud.

Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, 2006.

Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, 2004.

Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.

Desarrollo

Historia natural de la enfermedad

Etiología: la causa no está aún claramente determinada y según la causa se pueden

clasificar en primarias o secundarias cuando se deben a una etiología definida.

Causas:

Envejecimiento

Herencia

Obesidad

Trastornos por sobrecarga

Lesiones locales: fracturas, enfermedades inflamatorias articulares, infecciones pueden

provocar daño irreversible del cartílago que pueden provocar o acelerar el desarrollo de

artrosis.

Sobreuso: deportes con impacto reiterado.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 6 de 19

Vigencia:

6

Etiopatogenia:

Las alteraciones en la articulación y en el cartílago articular se van produciendo en fases

consecutivas.

1º.- comienza con reblandecimiento y erosión del cartílago articular, luego aumenta la

destrucción articular dejando zonas cada vez mayores descubiertas sin cartílago.

2º.- A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso subcondral reacciona y prolifera

hacia los lados, con lo que la articulación se deforma por los llamados osteofitos.

3º.- se produce engrosamiento de la membrana sinovial y se produce líquido articular de

menor calidad que no provoca adecuada lubricación y además se arrastran fragmentos libre

de cartílago que provocan inflamación que acelera la destrucción del cartílago.

Confirmación diagnóstica

Para el diagnostico se utilizan elementos clínicos, radiológicos y del laboratorio.

Síntomas: el síntoma cardinal e inicial es el dolor que se manifiesta en un comienzo sólo en

actividad, luego también en reposo y con rigidez matinal habitualmente menos de 30

minutos, posteriormente va provocando rigidez articular más permanente, contracturas

musculares, deformidades y atrofias, lo que va provocando que el dolor se haga más

permanente y de mayor intensidad.

Radiografías: en etapas iniciales suelen ser normales y a medida que la enfermedad avanza

aparecen los osteofitos y compromiso progresivo del espacio articular.

Se utiliza la clasificación de Kellgren-Lawrence ( grado 0: sin artrosis, grado 1: osteofitos

mínimos, grado 2:claros osteofitos, grado 3: leve disminución del espacio articular, grado 4:

severa disminución del espacio articular)

Estudio de líquido articular: sólo cuando es posible principalmente al pesquisar derrame en

rodilla podría ser de utilidad diagnóstica para descartar otras enfermedades y confirmar la

enfermedad.

Exámenes hematológicos: el hemograma y las pruebas reumatológicas (Ej. factor

reumatoideo) son normales, pero permiten descartar la presencia de otras enfermedades.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 7 de 19

Vigencia:

7

Los siguientes elementos hacen tener una alta sospecha diagnóstica.

Rigidez articular matinal menor 30 minutos.

Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con

subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.

El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el

movimiento.

Instalación insidiosa en el tiempo.

Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla).

Contractura o rigidez de la articulación comprometida.

Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla).

Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).

No son elementos que corresponden a artrosis y deben hacernos sospechar en otros

diagnósticos o patologías concomitantes: Fiebre o calofríos, enrojecimiento, calor local,

grandes derrames, bloqueo o inestabilidad articular, parestesias o paresias de la

extremidad.

Para el diagnóstico diferencial con meniscopatía considerar que en esta se presentan

bloqueos a la flexoextensión de rodilla, antecedente de derrame articular, dolor a la marcha

y también al bajar o subir escaleras. En el examen físico destaca dolor en la interlinea

articular del menisco comprometido y los signos de Mac Murray + y Apley +, cuando una

radiografía de rodilla no muestra signos de artrosis o estos son muy incipientes.

Elementos diagnósticos en rodilla y cadera:

Para artrosis de rodilla:

o Dolor en la rodilla, más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes

criterios:

Edad mayor de 50 años.

Rigidez menor de 30 minutos.

Crujido articular.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 8 de 19

Vigencia:

8

Para artrosis de caderas

o Dolor en la cadera con:

o VHS < a 20 mm/hora.

o Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares).

o Disminución del espacio articular en la radiografía

Solicitud de estudio radiológico de pelvis, caderas y rodilla

Radiografía de pelvis AP y axial de caderas, y/o radiografías de rodillas de pie AP y lateral

(soportando peso) y axial de rótulas.

Signos radiológicos de artrosis de cadera:

La disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la

aparición de geodas o quistes subcondrales

Signos radiológicos de artrosis de rodillas:

Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis

subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos sólo de las

espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste

subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario.

Tratamiento

Tratamiento sintomático y quirúrgico:

Tratamiento médico para las artrosis leve y moderada.

Sintomático: proteger las articulaciones evitando las sobrecargas y sobreesfuerzos,

pero a su vez evitando el sedentarismo.

Tratar o controlar la obesidad.

Manejar las dismetrías y alteraciones de ejes

Uso de bastones en lado contralateral


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 9 de 19

Vigencia:

9

Uso de férulas u órtesis

Frío o calor: frío en etapas inflamatorias y calor para disminuir contractura y rigidez

Kinesioterapia-fisioterapia: para disminuir contracturas musculares, mejorar rango

articular, fortalecimiento muscular, estimular la marcha, enseñar uso de bastones

Medicamentos:

Analgésicos como paracetamol hasta 4 gramos /día, Antinflamatorios: si

paracetamol no provoca alivio del dolor y se deben usar por periodo corto. Los

protocolos GES han incluido el uso de celecoxib en dosis iniciales de 400mg/día y

de mantención de 200 mgs día

Analgésicos opiáceos: Se recomienda para artrosis severa muy sintomática o en

espera de cirugía, el más usado es el tramadol en gotas o de liberación sostenida o

tramadol asociado a paracetamol.

Terapia intrarticular: corticoides y viscosuplementación, pueden lograr alivio

sintomático en la rodilla, pero no alteran el curso de la enfermedad.

Condroprotectores: el uso glucosamina sola o asociada a condroitin, la diacerina y

otros medicamentos utilizados no tienen demostración científica que su uso altere el

curso de la enfermedad ni siquiera en etapas iniciales y tampoco sería mejor que

placebo para el control del dolor.

Sugerencias de manejo:

Ante una sospecha del diagnóstico de artrosis, ya sea de cadera y/o de rodilla, el profesional

médico puede solicitar una radiografía de la zona correspondiente u otros exámenes para

apoyar su diagnóstico.

Si el médico tratante estima que el paciente presenta suficientes evidencias que permiten

diagnosticar este problema de salud, y además, corresponde a la condición leve o

moderada, entonces puede confirmar este problema de salud e indicar el tratamiento que el

paciente debe seguir.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 10 de 19

Vigencia:

10

Si el paciente es diagnosticado con artrosis leve o moderada de rodillas y/o caderas y es

mayor de 55 años se debe confirmar diagnóstico GES e iniciar el tratamiento para recibir las

garantías del GES.

Si durante su tratamiento, requiere ser evaluado por otro especialista, entonces el médico

tratante debe derivarlo al especialista correspondiente.

Luego del nuevo diagnóstico, el paciente vuelve a su establecimiento de origen para

continuar su tratamiento según las nuevas indicaciones.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado para la artrosis severa de cadera y se utiliza Artroplastía Total de Cadera y

cada centro tiene sus protocolos de manejo y se indica la prótesis que cada centro tiene

incorporada según sus pautas de manejo y los requerimientos de cada paciente según la

etiología, edad, calidad del hueso del paciente, etc. Por la duración limitada de 15 años en

promedio se recomienda su uso a partir de los 65 años, pero se indica en pacientes de

menor edad cuando son muy sintomáticos y el tratamiento farmacológico o las otras

medidas sintomáticas no han dado resultado, y también cuando son secundarias por

ejemplo a displasia de cadera o necrosis avascular en donde presentarse a edades más

precoces.

Si el paciente tiene 65 años ó más el tratamiento quirúrgico con Prótesis Total de Cadera

tiene garantía GES.

Para artrosis severa de rodilla también existe manejo con cirugía protésica si no hay

contraindicaciones médicas para su indicación. Se reserva su uso principalmente para

mayores de 65 años con artrosis tricompartamental y tiene resultados a largo plazo similares

al de la prótesis de cadera y con duración limitada en promedio de 15 años.

En la evaluación funcional de la cadera se utiliza la Clasificación Funcional de D’Aubigne

Postel y asigna puntaje a los paciente con artrosis de cadera según su nivel de dolor,

habilidad para caminar y movilidad de la cadera y según estos parámetros determina si

tienen indicación de tratamiento quirúrgico o siguen en manejo conservador.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 11 de 19

Vigencia:

11

Distribución.

Establecimientos hospitalarios y de atención primaria del Servicio de salud araucanía Sur.

Registros

Hoja Interconsulta

Agenda electrónica disponible en www.ssasur.cl

http://www.ssasur.cl/


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 12 de 19

Vigencia:

12

Flujogramas


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 13 de 19

Vigencia:

13

Anexo de radiografías para estudio diagnóstico

Cadera normal


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 14 de 19

Vigencia:

14

Artrosis leve de cadera

Artrosis moderada de cadera


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 15 de 19

Vigencia:

15

Artrosis severa de cadera

Rodilla normal


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 16 de 19

Vigencia:

16

Artrosis leve de rodilla

Artrosis moderada de rodilla


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 17 de 19

Vigencia:

17

Artrosis severa de rodilla


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 18 de 19

Vigencia:

18

Resumen de cuando derivar

Se sugiere derivar a todo paciente con dolor de rodilla o cadera, con imágenes de

artrosis leve o moderada, de cualquier edad, con exámenes de laboratorio normales

(hemograma, vhs, factor reumatoideo) y que después de un plazo de de 10

semanas no se consiga adecuada respuesta a tratamiento médico habitual.

Realizar interconsulta para evaluación inicial y manejo a todo paciente de cualquier

edad con imágenes de artrosis severa de rodilla y cadera.

También derivar con urgencia a pacientes con dolor de cadera y/o rodilla asociado a

fiebre, calofrios, compromiso del estado general y con alteración de las pruebas

hematológicas, ya que el cuadro clínico puede ser sugerente de artritis infecciosa.

Además referir a especialista el dolor de rodilla asociado a derrame articular, bloqueo

a la flexoextensión, dolor a la marcha y que en el examen físico destaque dolor en

interlínea articular con signos menicales ( Apley, Mac Murray) y radiografíam normal

o con artrosis incipiente, para completar estudio y evaluar conducta.

Tomar como referencia para la evaluación funcional de cadera el Store de

Clasificación Funcional de D’ Aubigne y Postel, de gran utilidad en la decisión de

continuar o no con tratamiento conservador.


ARAUCANIA SUR

Código:

Edición: Primera


Página 19 de 19

Vigencia:

19

Bibliografía

Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más

con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud

Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, 2006.

Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, 2004.

Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.

Profesionales que elaboran el protocolo

David Vergara Cabrera, Médico del Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital

Hernán Henríquez de Temuco.

Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen.

Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco

Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucanía sur.

protocolo referencia y contrareferencia … · principalmente en las manos, columna, caderas y...

Documents