protocolo para malformaciones fetales

Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales

maternidad infancia adolescencia

Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales

Actualizacin del Programa de Diagnstico Prenatal de 1998

Biblioteca de Catalunya. Datos CIP: Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales Versin abreviada Bibliografa ISBN: 978-84-393-7947-8 Generalitat de Catalunya Departamento de Salud ed. I. Jan Checa, Mireia, ed. II. Prats Coll, Ramon, ed. III. Plasncia Taradach, Antoni, ed. IV. Catalunya Departament de Salut. 1. Diagnstico prenatal-Catalunya 2. Malformaciones - Diagnstico - Catalunya 3. Feto Enfermedades - Diagnstico - Catalunya 618.3-073(467.1)

Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud Edita: Direcci General de Salut Pblica Primera edicin: Barcelona, diciembre de 2008 Tirada: 2.000 ejemplares ISBN: 978-84-393-7947-8 Depsito legal: B-52978-2008 Correccin lingstica y maquetacin: www.caballeria.com Diseo de la portada: BeBrand Impresin: Dilograf S.L.

CoordinacinMireia Jan Checa Ramon Prats Coll Antoni Plasncia Taradach

Coordinadores de los grupos de trabajo:Montserrat Alsina, Antoni Borrell, Josep Maria Carrera, Albert Fortuny, Josep Sabri

Participantes en los grupos de trabajo:Grupo de trabajo de tcnicas de laboratorio Montserrat Alsina (Mutua de Terrassa) Alba Alum (Laboratorio Clnico Barcelons Nord i Valls Oriental. SAP Laboratoris. ICS Barcelona) Maria Dolores Cabrero (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta) Elena Casals (Centro Diagnstico Biomdico. Corporacin Sanitaria Clnic) Aureli Esquerda (Laboratorio Clnico ICS Lleida) Carles Foradada (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Merc Forrellat (Laboratorio Clnico. Consorcio Sanitario de Terrassa) Albert Fortuny (Universitat de Barcelona) Lourdes Guasp (Laboratorio Clnico Tarraco. ICS Tarragona) Mireia Jan (Direccin General de Salud Pblica) Pilar Magaa (Seminologa y Cribado Prenatal. Hospital Vall dHebron) Maria Rosa Navarro (Laboratorio Clnico Cornell. ICS Barcelona) Jordi Ramis (Laboratorio Clnico CAP Bon Pastor) Josep Sabri (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta) Grupo de trabajo de tcnicas ecogrficas Gerard Albaiges (Hospital Joan XXIII de Tarragona) Conxa Bach (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta) Antoni Borrell (Hospital Clnic) Elena Carreras (Hospital Vall dHebron) Carles Foradada (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Xavier Gonzlez Tallada (Hospital Arnau de Vilanova) Mireia Jan (Direccin General de Salud Pblica) Joan Parra (Hospital de St Pau)

Sandra Rodrguez (Hospital de Terrassa) Ricardo Rubio (Hospital del Mar) Margarita Torrents (Instituto Universitario Dexeus) Antonio Vela (Hospital de Sant Joan de Du) Grupo de trabajo de tcnicas invasivas Carles Foradada (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Albert Fortuny (Universitat de Barcelona) Mireia Jan (Direccin General de Salud Pblica) Francesc Mellado (Hospital Parc Taul) Teresa Pmpols (Instituto de Bioqumica Clnica. Hospital Clnic) Maria ngels Snchez (Hospital Vall dHebron) Agust Sers (Hospital Clnic) Anna Soler (Hospital Clnic) Grupo de trabajo de tcnicas informticas Antoni Borrell (Hospital Clnic) Meia Faixedas (Servicio Cataln de la Salud) Carles Foradada (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Gens Garca (Servicio Cataln de la Salud) Mireia Jan (Direccin General de Salud Pblica) Antoni Maya (Instituto de Bioqumica Clnica. Hospital Clnic) Bienvenido Puerto (Hospital Clnic) Josep Sabri (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta) Joaqun Salvador (Agencia de Salud Pblica de Barcelona) Grupo de trabajo de informacin, aspectos legales y ticos Francesc Abel (Instituto Borja) Vicens Cararach (Hospital Clnic) Josep Maria Carrera (Instituto Universitario Dexeus) Maria Josep Coll (Instituto Universitario Dexeus) Josep Maria Domnguez-Ventura (IUS. Estudio Jurdico) Josep Egozcue (Universitat Autnoma de Barcelona) Carles Foradada (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Dolors Gimnez (Instituto de Medicina Legal de Catalunya)

Mireia Jan (Direccin General de Salud Pblica) Josep Maria Lalla (Hospital Sant Joan de Du) Agust Sers (Hospital Clnic) Han colaborado: Marta Aymerich (Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas) Dolors Costa (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Ramon Escuriet (Direccin General de Planificacin y Evaluacin) Maria-Dolors Estrada (Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas) Gemma Falguera (PASSIR, mbit Centre, ICS) Cristina Martnez (PASSIR mbito Barcelona-ciudad, ICS) Susana Otero (Direccin General de Salud Pblica) Blanca Prats (Direccin General de Salud Pblica) Jos ngel Rodrguez (Direccin General de Salud Pblica) Emlia Snchez (Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas) Eva Vela (PASSIR Esquerra, Barcelona, ICS)

Con el apoyo de la Sociedad Catalana de Ginecologa y Obstetricia y de la Asociacin Catalana de Matronas. La Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas (AATRM) ha llevado a cabo la revisin externa metodolgica de este documento, lo que no significa necesariamente un asentimiento con el contenido final que, en todo caso, es atribuible a sus autores. Todos los profesionales que han participado en los diferentes grupos de trabajo han firmado un formulario de declaracin de conflicto de inters.

Presentacin

Este protocolo representa una actualizacin del Programa de Diagnstico Prenatal de Anomalas Congnitas Fetales que se est implementando en Catalunya en los ltimos aos, y se enmarca dentro de las estrategias prioritarias del Plan de actuaciones del Departamento de Salud en la atencin materno-infantil y en la atencin a la salud afectiva, sexual y reproductiva, 2008-2010. En el ltimo decenio ha habido un conjunto de cambios socio-demogrficos, econmicos y educativos de la poblacin y un incremento del nivel de exigencia de la ciudadana hacia el sistema sanitario. Estas transformaciones han tenido su impacto sobre el perfil reproductivo de la poblacin catalana. Se ha incrementado significativamente la tasa de natalidad y fecundidad y el porcentaje de madres que tienen un beb despus de los 34 aos. A los cambios, debe aadirse el avance de las tcnicas mdicas con respecto al cribado prenatal. En este nuevo contexto, la revisin del Programa de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales en Catalunya era necesaria. Gracias a la rapidez del diagnstico y a la posibilidad de tomar decisiones para el futuro de forma ms precoz, se intenta evitar preocupaciones y sufrimientos a la mujer. En caso de detectar alguna alteracin fetal, los profesionales informan a la mujer de su pronstico y de las posibilidades que le ofrece el sistema sanitario para que, conociendo el problema, pueda tomar la decisin que considere ms adecuada. Me gustara agradecer la colaboracin de los profesionales y las instituciones en la actualizacin del protocolo, ya que sin su participacin no hubiera sido posible. Confiamos en que esta herramienta de apoyo para todos los profesionales que trabajan en la atencin del embarazo se convierta en un instrumento til de apoyo para la mejora de la salud materna e infantil en Catalunya. Marina Geli i Fbrega Consejera de Salud

Introduccin

Este protocolo, dirigido principalmente a profesionales del mbito obsttrico y especfico del diagnstico prenatal, tiene como objetivo seguir mejorando la deteccin prenatal de las anomalas congnitas fetales ms frecuentes, como por ejemplo el sndrome de Down, el sndrome de Edwards y los defectos de tubo neural. El protocolo se enmarca dentro de un contexto de nuevo patrn reproductivo que ha comportado, entre otras consecuencias, un aumento de la edad materna con un incremento de la tasa de Sndrome de Down, que ha crecido desde el 1,5 por mil embarazos en el ao 2000 al 1,8 por mil en el ao 2006. El nuevo documento que se presenta a continuacin representa una mejora del Programa de Diagnstico Prenatal de anomalas congnitas fetales vigente, basado en el cribado bioqumico, que se empez a implantar en el ao 1998 y que establece las bases para los cambios propuestos. El protocolo de 1998, que ha funcionado desde entonces para detectar anomalas congnitas fetales en el segundo trimestre de embarazo, establece la realizacin en mujeres embarazadas menores de 38 aos del cribado bioqumico para determinar el nivel de riesgo y, tambin, recomienda ofrecer a las mujeres embarazadas de ms de 37 aos un procedimiento invasivo para el estudio fetal, como por ejemplo la amniocentesis. Con el nuevo protocolo se contemplan un conjunto de recomendaciones efectivas tanto si la mujer visita el centro antes de la semana gestacional 14, cribado de primer trimestre donde se combinan dos marcadores bioqumicos con la translucidez nucal ecogrfica, como si lo hace despus, cribado de segundo trimestre, actualizado con cuatro marcadores bioqumicos. En ambos casos, la tasa de deteccin puede conseguir niveles superiores al 80-90% para una tasa de falsos positivos inferior al 5%. La redaccin de este protocolo ha sido realizada por profesionales que han formado parte de 5 grupos de trabajo en todos aquellos mbitos esenciales en las fases del Programa de Diagnstico Prenatal: tcnicas de laboratorio, tcnicas ecogrficas, procedimientos invasivos, tcnicas informticas y, por ltimo, informacin, consejo y aspectos ticos y legales. En este sentido, se trata de un documento riguroso en el que se ha revisado la evidencia cientfica sobre las tcnicas ms adecuadas para el diagnstico prenatal y en el que se ha tenido en cuenta que las acciones deben dirigirse a todas las mujeres embarazadas que lo deseen para que puedan acceder en igualdad de condiciones al programa, sin que el lugar de residencia, la condicin social o econmica o su procedencia tnica represente un impedimento. Los principales cambios que implica la incorporacin del nuevo protocolo en el Programa de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales son la realizacin del cribado a las mujeres de todas las edades, la incorporacin de la ecografa con la translucidez nucal en el clculo de riesgo incremental la tasa de deteccin que pasa del 65-70% al 80-90%, el avance del resultado de riesgo en el primer trimestre de gestacin y, en el caso de que el riesgo aparezca como alto, poder llevar a cabo las pruebas diagnsticas invasivas como la biopsia corial ms precozmente y obtener sus resultados de forma ms rpida. Su publicacin se enmarca dentro de las actuaciones incluidas para la mejora de la salud sexual y reproductiva y actualiza las intervenciones recomendadas sobre el diagnstico prenatal en el Protocolo del seguimiento del embarazo en Catalunya. Quiero agradecer a todas las personas e instituciones que han hecho posible esta nueva herramienta de apoyo a la actuacin de los profesionales, en beneficio de la salud materno-infantil en Catalunya. Antoni Plasncia Taradach Director general de Salud pblica

ndexRecomendaciones clave ........................................................................................................................................................ 15 1 Antecedentes ...................................................................................................................................................................... 17 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5. Situacin actual ..................................................................................................................................................... 17 Justificacin del programa de diagnstico prenatal ................................................................................................. 17 Estrategias de cribado prenatal .............................................................................................................................. 19 Propuesta de cribado prenatal ............................................................................................................................... 21 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 23

2 Metodologa ...................................................................................................................................................................... 25 3 Tcnicas de laboratorio para el cribado del sndrome de Down y de los defectos del tubo neural ........................................... 27 3.1 Cribado combinado de primer trimestre.................................................................................................................. 27 3.2 Cribado bioqumico de segundo trimestre............................................................................................................... 27 3.3. Solicitud de cribado prenatal .................................................................................................................................. 28 3.3.1 Datos de la gestante ................................................................................................................................. 28 3.3.2 Datos de la gestacin ............................................................................................................................... 28 3.3.3 Datos del profesional sanitario solicitante.................................................................................................. 29 3.3.4 Datos ecogrficos ..................................................................................................................................... 29 3.4. Informe del resultado del cribado ........................................................................................................................... 29 3.5. Circuito del cribado prenatal para el primer trimestre .............................................................................................. 30 3.5.1 Extraccin a las 8-13 semanas y ecografa a las 11-13 semanas ................................................................ 32 3.5.2 Extraccin y ecografa simultanea a las 11-13 semanas ............................................................................. 32 3.6 Condiciones y requerimientos de transporte de las muestras ................................................................................... 32 3.6.1 Caractersticas relevantes para la determinacin de PAPP-A ....................................................................... 32 3.6.2 Caractersticas relevantes para la determinacin de Estriol no conjugado ................................................... 32 3.6.3 Caractersticas relevantes para la determinacin de Inhibina-A .................................................................. 33 3.6.4 Conclusiones ........................................................................................................................................... 33 3.7 Requisitos para la contratacin de los laboratorios de bioqumica clnica para el cribado prenatal de primer trimestre................................................................................................................................................................ 33 3.8 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 34 Anexo 3.1 Cribado de primer trimestre en 2 tiempos ....................................................................................... 35 Anexo 3.2 Cribado de primer trimestre en 1 tiempo ........................................................................................ 36 Anexo 3.3 Modelo de solicitud de cribado de primer trimestre ......................................................................... 37 Anexo 3.4 Modelo de informe de cribado de primer trimestre .......................................................................... 38 Anexo 3.5 Modelo de solicitud de cribado de segundo trimestre ...................................................................... 39 Anexo 3.6 Modelo de informe de cribado de segundo trimestre ....................................................................... 40 4 Tcnicas ecogrficas para el diagnstico prenatal de anomalas congnitas .......................................................................... 41 4.1. Ecografa de primer trimestre ................................................................................................................................. 41 4.1.1 Requerimientos para la ecografa de primer trimestre ............................................................................... 41 4.1.2 Acreditacin de los ecografistas ................................................................................................................ 41 4.1.3 Ecografa bsica de primer trimestre .......................................................................................................... 41 4.1.4 Translucidez nucal (TN) ............................................................................................................................. 42 4.1.5 Otros marcadores ecogrficos ................................................................................................................... 42 4.1.6 Estudio anatmico fetal precoz ................................................................................................................. 42 4.1.7 Actuaciones en funcin de la TN ............................................................................................................... 42 4.1.8 TN en gestaciones mltiples ...................................................................................................................... 43

4.2

4.3

Ecografa morfolgica de segundo trimestre ........................................................................................................... 43 4.2.1 Datacin en el segundo trimestre .............................................................................................................. 43 4.2.2 Estudio anatmico fetal ............................................................................................................................ 43 4.2.3 Marcadores de cromosomopata ............................................................................................................... 44 4.2.4 Marcadores ecogrficos y cribado bioqumico de segundo trimestre ........................................................... 44 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 45

5 Procedimientos invasivos y diagnstico de anomalas cromosmicas .................................................................................... 49 5.1 Procedimientos invasivos ....................................................................................................................................... 49 5.1.1 Amniocentesis .......................................................................................................................................... 49 5.1.2 Cordocentesis ........................................................................................................................................... 49 5.1.3 Biopsia corial ............................................................................................................................................ 49 Requisitos y lneas gua para los laboratorios de diagnstico prenatal de anomalas cromosmicas .......................... 51 5.2.1 Personal ................................................................................................................................................... 51 5.2.2 Poltica general ......................................................................................................................................... 52 5.2.3 Lneas gua para la obtencin del cariotipo prenatal y la interpretacin de resultados ................................. 53 5.2.4 Garanta, control y mejora de la calidad .................................................................................................... 54 5.2.5 Aspectos ticos, legales y sociales ............................................................................................................. 56 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 57 Anexo 5.1 Documento de consentimiento informado para biopsia corial .......................................................... 58 Anexo 5.2 Documento de consentimiento informado para amniocentesis......................................................... 60 Anexo 5.3 Documento de solicitud de estudios cromosmicos ......................................................................... 62

5.2

5.3

6 Software para el cribado de aneuploidas y defectos del tubo neural (DTN) en el primer y segundo trimestre de embarazo..... 63 6.1 6.2 Bases para el clculo del riesgo de los sndromes de Down y Edwards..................................................................... 63 Factores que afectan el valor atribuido al riesgo a priori .......................................................................................... 64 6.2.1 Riesgo por la edad materna ...................................................................................................................... 64 6.2.2 Clculo de la edad gestacional a partir de biometras ecogrficas .............................................................. 64 6.2.3 Riesgo de los sndromes de Down y de Edwards asociados a la edad gestacional ....................................... 64 6.2.4 Gestacin previa afecta de sndrome de Down o de Edwards ..................................................................... 64 6.2.5 Tcnicas de reproduccin asistida con donacin de ovocitos ...................................................................... 65 Parmetros poblacionales para las gestaciones afectas y no afectas de los sndromes de Down y de Edwards ................................................................................................................................................................ 65 6.3.1 Gestaciones no afectas de aneuploida ...................................................................................................... 65 6.3.2 Gestaciones afectas .................................................................................................................................. 66 6.3.4 Gestacin mltiple .................................................................................................................................... 67 Medidas correctoras en los valores de los marcadores............................................................................................. 67 6.4.1 Peso materno ........................................................................................................................................... 67 6.4.2 Tabaquismo .............................................................................................................................................. 68 6.4.3 Diabetes insulinodependiente ................................................................................................................... 68 6.4.4 Origen tnico ............................................................................................................................................ 68 Conversin a MoM ................................................................................................................................................ 68 Lmites de truncado ............................................................................................................................................... 68 6.6.1 Edad materna ........................................................................................................................................... 68 6.6.2 Edad gestacional ...................................................................................................................................... 69 6.6.3 Riesgo informado ..................................................................................................................................... 69 6.6.4 Valores de los marcadores......................................................................................................................... 69 6.6.5 Reevaluacin del riesgo ............................................................................................................................ 70 Consideraciones generales ..................................................................................................................................... 70 6.7.1 Archivo histrico de modificaciones ........................................................................................................... 70

6.3

6.4

6.5 6.6

6.7

6.8

6.7.2 Recogida de informacin complementaria y exportacin de datos .............................................................. 70 6.7.3 Edicin y formato de los informes.............................................................................................................. 70 6.7.4 Normativa vigente .................................................................................................................................... 70 Bibliografa ............................................................................................................................................................ 71 Anexo 6.1 Tablas incluidas en la base de datos de registro de los resultados del cribado de aneuploidas y DTN. ....................................................................................................................... 72

7 Informacin, consejo y aspectos ticos y legales en el diagnstico prenatal........................................................................... 75 7.1 Introduccin .......................................................................................................................................................... 75 7. 2 Informacin en el diagnstico prenatal ................................................................................................................... 75 7.3 Aspectos legales .................................................................................................................................................... 76 7.3.1 El diagnstico prenatal como acto sanitario............................................................................................... 76 7.3.2 Consentimiento informado ........................................................................................................................ 76 7.3.3 Interrupcin de la gestacin ...................................................................................................................... 77 7.4 Aspectos ticos ...................................................................................................................................................... 77 7.5 Consejo gentico y/o reproductivo.......................................................................................................................... 78 7.5.1 Objetivos .................................................................................................................................................. 78 7.5.2 Metodologa ............................................................................................................................................ 78 7.5.3 Equipo multidisciplinario ........................................................................................................................... 79 7.5.4 Conclusin ............................................................................................................................................... 80 7.6 Secuencia cronolgica............................................................................................................................................ 80 7.6.1 Informacin .............................................................................................................................................. 80 7.6.2. Indicaciones ............................................................................................................................................ 81 7.6.3. Tcnicas de cribado e invasivas ................................................................................................................. 82 7.6.4. Comunicacin del diagnstico ................................................................................................................... 83 7.6.5. Toma de decisiones posteriores al diagnstico ........................................................................................... 84 Anexo 7.1 Documento de consentimiento informado para el cribado del primer trimestre (bioqumico y ecogrfico) ..................................................................................................................................... 87 8 Evaluacin .......................................................................................................................................................................... 89 8.1 8.2 Indicadores de proceso (anual) ............................................................................................................................... 89 Indicadores de resultado (anual) ............................................................................................................................ 89 Anexo 8.1. Tabla de indicadores de la evaluacin ............................................................................................. 91

Recomendaciones claveFuerza de las recomendaciones*1- El programa de cribado de primer trimestre se ofrecer a todas las mujeres: Semanas 8-13: Extraccin de sangre para la determinacin de fraccin libre hCG y PAPP-A. Semanas 11-13: Realizacin de la ecografa para datar la edad gestacional y medir la translucidez nucal. FR B FR B

2- Se realizar un clculo del riesgo (a trmino) de cromosomopata de acuerdo con los marcadores anteriores: Riesgo bajo (=1/250): se ofrecer y se informar de la posibilidad de realizar una prueba invasiva diagnstica (biopsia corial o amniocentesis). FR B FR B

3- A aquellas mujeres que accedan a la consulta ms all de la semana 14 se les ofrecer la posibilidad de participar en el cribado de segundo trimestre1: Extraccin de sangre para la determinacin de: fhCG, AFP, uE3 e Inhibina A FR B

4- Se realizar un clculo del riesgo de cromosomopata de acuerdo con los marcadores anteriores: Riesgo bajo (=1/250): se ofrecer y se informar de la posibilidad de realizar una prueba invasiva diagnstica (amniocentesis). FR B

5- A todas las mujeres, en la semana 18-21, se realizar una ecografa morfolgica que incluye el cribado de defecto de tubo neural. Fuerza de las recomendaciones (FR)

FR A

A. Muy fuerte Basada en pruebas de eficacia de nivel 1 2. B. Bastante fuerte Basada en pruebas de eficacia de nivel 3 4 o en revisiones sistemticas o en ensayos clnicos aleatorizados con resultados contradictorios o en pequeas muestras. C. Dbil Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia Niveles de evidencia 1-Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados 2-Ensayos clnicos aleatorizados 3-Ensayos clnicos no aleatorizados 4-Estudios observacionales 5- Opiniones de expertos sin pruebas de eficacia

* Interpretacin de la fuerza de las recomendaciones aconsejadas1

Se recomienda evitar la extraccin entre la semana 13.0 y 13.6 ya que los marcadores bioqumicos de primer y segundo trimestre no son tan efectivos

Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales en Catalunya

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1 Antecedentes

1.1 Situacin actual

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Actualmente, en Catalunya, el Programa de Diagnstico Prenatal de Anomalas Congnitas Fetales se basa en la deteccin de dos marcadores bioqumicos (la fraccin libre de la hormona gonadotrofina corinica y la alfafetoprotena) en las mujeres menores de 38 aos y sin factores de riesgo entre las semanas 14-17 de gestacin y en la realizacin de la amniocentesis en las mujeres mayores de 37 aos o con factores de riesgo. Este programa se empez a implementar en el ao 1998 previa redaccin de un protocolo consensuado por un grupo de expertos (Armelles M et al, 1998). El nuevo documento que se presenta a continuacin representa una continuidad con el programa vigente que establece las bases para los cambios propuestos.

1.2 Justificacin del programa de diagnstico prenatalUno de los cambios ms importantes que se ha producido en las ltimas dcadas en los pases denominados industrializados es la disminucin de la natalidad, tal y como ha pasado en nuestro pas, especialmente en las familias autctonas. Sin embargo, ltimamente se vuelve a incrementar gracias, en parte, a la incorporacin creciente de poblacin inmigrada. El comportamiento reproductivo de las parejas europeas ha cambiado en el sentido que pueden decidir libremente tener menos hijos y que pueden tener estos hijos, uno o dos, ms tarde. A partir de estos cambios surge una necesidad sentida y expresada que los hijos nazcan tan sanos como sea posible y que no sufran minusvalas que puedan comprometer su futuro. En otras palabras, cuando una pareja decide tener un hijo, desea asegurarse por todos los medios posibles que el nio no nacer con ningn tipo de discapacidad psquica, fsica o sensorial que se pueda detectar. Este deseo, al pasar del mbito personal al comunitario, se convierte en un derecho y, como tal, se recoge y se expresa en las leyes que se ocupan de los ciudadanos. La tasa de prevalencia de defectos congnitos (detectados prenatalmente o en los primeros das de vida) de la poblacin catalana se sita en un 3,6% del total de nacimientos. Esto significa que en Catalunya, de acuerdo con las cifras actuales de natalidad, nacen unos 3.000 bebs con defectos congnitos. De entre los defectos congnitos destaca el sndrome de Down por ser la causa ms frecuente de retraso mental y por ser un sndrome perfectamente identificable para gente no experta. Su tasa de prevalencia ha ido aumentando en los ltimos aos, posiblemente a causa del aumento de la edad materna. En efecto, si en el ao 1993, el 12,1% de los nacimientos se daban en madres mayores de 34 aos, en el ao 2006 el nmero de partos en madres de esta edad prcticamente se dobl y alcanz el 24% (Registro de nacimientos, Direccin General de Salud Pblica). Entre el 1993 y el 2005 la tasa del sndrome de Down pas de 0,9 por mil a 1,8 por mil embarazos (Jan M et al. 2008) El sndrome de Edwards, que es otra anomala cromosmica, se sita cerca de los 0,6 por 1.000 embarazos (Registro de Defectos Congnitos de Barcelona - REDCB-). De las cerca de 4.000 enfermedades hereditarias monognicas descritas, se han definido los productos genticos mutados o los metabolitos en unas 2.000 (OMIM, 2007). Es un grupo heterogneo de enfermedades que incluye los errores congnitos del metabolismo, las enfermedades hematolgicas, las neuromusculares y de diferentes tipos. Globalmente se considera que afectan un 1-2% de los recin nacidos, aunque pueden no manifestarse hasta la vida adulta (Connor & Ferguson-Smith, 1997). En Catalunya, los datos que se han obtenido hasta ahora para enfermedades mendelianas no difieren de otros pases y se podra extrapolar que, de acuerdo con nuestra natalidad, la incidencia anual estara cerca de los 1.000 casos, una parte reducida de los cuales presentan manifestaciones neonatales.Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales en Catalunya

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Los defectos congnitos pueden ser causados por una anomala cromosmica (sndrome de Down y de Edwards) o por una anomala monognica (errores congnitos del metabolismo), como ya se ha comentado. Hay un pequeo grupo de defectos congnitos provocados por causas ambientales, es decir, no genticas, como pueden ser las infecciones fetales o el sndrome alcohlico fetal. Finalmente, la mayora de malformaciones fsicas son de origen multifactorial, es decir, en ellas intervienen factores ambientales y genticos. En la actualidad, hay un nmero creciente de estos defectos congnitos que disponen de diagnstico prenatal. De acuerdo con diversos grupos de trabajo patrocinados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Diagnstico Prenatal se define como todas aquellas acciones prenatales que tengan por objeto la deteccin y/o el diagnstico de un defecto congnito, entendiendo como tal toda anomala en el desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. El grupo de defectos congnitos que se pueden detectar prenatalmente es lo suficientemente amplio como para justificar un programa de prevencin de estas enfermedades, puesto que la mayora de ellos provocan discapacidades que pueden ser importantes y que constituyen una carga social con unos costes humanos y econmicos que difcilmente pueden afrontar las familias, la comunidad y los gobiernos. Si bien es cierto que el diagnstico prenatal de estos defectos implica el uso de tecnologas caras y personal especializado, que a priori puede parecer muy costoso, tambin es cierto que los gastos son ms elevados si estos problemas no se prevn. Tal y como se ha comentado en el apartado 1.1, en el ao 1998 se estableci un primer Programa de cribado bioqumico en Catalunya, ya que se consider que la oferta de esta prestacin a la poblacin se deba concretar en un programa comunitario con la organizacin y las estructuras necesarias (Armelles M et al, 1998). En aquel momento se estaban realizando diversas pruebas de cribado prenatal a la poblacin catalana de manera desordenada y oportunista y, por tanto, sin optimizar los recursos que se dedicaban a ellas. El principal objetivo del Programa de Diagnstico Prenatal fue crear la organizacin y las estructuras que permitieran poner al alcance de la poblacin objeto las tcnicas necesarias para prevenir las minusvalas derivadas de alteraciones embrionarias o fetales que incluan las alteraciones morfolgicas o estructurales (malformaciones) y la anomala cromosmica ms frecuente (sndrome de Down), as como realizar un seguimiento de los resultados para evaluar su efectividad. Los resultados de la implementacin del programa del 1998 a partir de la Instruccin 01/98 del Servei Catal de la Salut: Implantacin del diagnstico prenatal de anomalas congnitas en Catalunya han sido favorables, especialmente en el aspecto en el que se haba puesto ms nfasis: la deteccin prenatal del sndrome de Down. La cobertura del cribado del sndrome de Down ha sido del 92,9% del total de mujeres embarazadas que se han atendido en centros de la red sanitaria pblica y la tasa de deteccin prenatal, estimada en base a la proporcin de IVEs por sndrome de Down respeto al total de casos de esta trisoma (nacidos vivos e IVEs) ha aumentado hasta el 80% (Prats et al., 2002). Durante los 10 aos transcurridos desde la implementacin del programa, han aparecido cambios sustanciales en las estrategias de cribado del sndrome de Down que han motivado la redaccin de un nuevo protocolo de diagnstico prenatal de Catalunya, adaptado a las ltimas evidencias cientficas existentes. El objetivo de este programa implica tener presente que las acciones debern dirigirse a hacer realidad que todas las posibles usuarias accedan en igualdad de condiciones al programa, sin que el lugar de residencia, la condicin social o econmica o incluso su procedencia tnica represente un impedimento. Esto no significa que las pruebas de diagnstico prenatal de defectos congnitos deban programarse rutinariamente como una prueba ms del embarazo, a causa de sus importantes implicaciones ticas personales. Est claro que deben ofertarse a toda la poblacin gestante, para que la mujer acepte o rechace la prctica libremente.

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1.3 Estrategias de cribado prenatalEl diagnstico prenatal de las anomalas cromosmicas, entre las cuales se encuentra el sndrome de Down, slo se puede realizar mediante un cariotipo en clulas fetales. Adems, en la actualidad slo se puede realizar un cariotipo a partir de clulas fetales obtenidas mediante un procedimiento invasivo de diagnstico prenatal. Todo procedimiento invasivo, tal y como su nombre indica, conlleva una invasin del medio fetal y un riesgo de prdida fetal secundaria a la tcnica, que est cuantificada en un riesgo de cerca del 1%. La posibilidad de un diagnstico no invasivo, con la utilizacin de clulas o ADN fetal presente en la circulacin materna es an una promesa, que a corto plazo no se prev que pueda hacerse realidad. Puesto que la opcin de realizar los procedimientos invasivos de rutina queda descartada a causa de su morbilidad, se han desarrollado diferentes estrategias de cribado destinadas a seleccionar un grupo de gestantes de alto riesgo de anomala cromosmica. Cualquier mtodo de cribado tiene como objetivo conseguir una alta tasa de deteccin (sensibilidad) cuanto ms prxima al 100% mejor y una tasa de falsos positivos (1-especificidad) cuanto ms baja mejor. Los falsos positivos en el diagnstico prenatal se denominan amniocentesis innecesarias. La primera estrategia de cribado, instaurada en los aos 70, fue seleccionar la poblacin a partir de la edad materna. Se preguntaba la edad a la gestante y se ofreca un procedimiento invasivo a partir de los 35 aos. Con este criterio era posible detectar el 30% de casos de sndrome de Down (tasa de deteccin). Lgicamente, previo a la consideracin de la edad materna, era preciso conocer si haba antecedentes personales o familiares de anomalas cromosmicas equilibradas o desequilibradas. A la larga, la implementacin de esta estrategia basada en la edad materna no tuvo ningn impacto en el descenso de nacimientos de recin nacidos con el sndrome de Down, seguramente a causa del aumento incesante de la edad materna durante estas dcadas en el mundo occidental. Por ejemplo, en Catalunya como ya se ha dicho anteriormente, hay en la actualidad un 24% de gestantes con 35 aos o ms, cifra que aumenta hasta un 33% cuando se refiere a Barcelona ciudad. El cribado bioqumico de segundo trimestre tena una previsin de deteccin del 65% de los casos de sndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 5%. Esta previsin de duplicar los casos detectados prenatalmente se ha cumplido segn nos muestran los resultados obtenidos en la poblacin catalana (Prats et al., 2002, Fortuny et al., 2004), resultados similares a los obtenidos en otros estudios poblacionales. En referencia a las anomalas morfolgicas o malformaciones, existe una creciente evidencia de la posibilidad de un diagnstico prenatal ecogrfico de muchas de las malformaciones que tienen cierta expresin estructural, siempre que se utilicen aparatos adecuados y el ecografista sea un experto en este campo (Neilson JP, 1998). En la actualidad, esta ecografa morfolgica est recomendada en la mayora de pases europeos y la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia incluye en su protocolo 3 ecografas por embarazo. La efectividad de esta ecografa presenta una enorme variabilidad difcilmente explicable. Los datos del REDCB de los aos 1992-99 informan que la deteccin prenatal de malformaciones antes de la semana 22 se sita en una tasa modesta del 31%, mientras que la deteccin prenatal a lo largo de toda la gestacin es del 51% (REDCB, 2003). El primer programa de diagnstico prenatal de Catalunya recomendaba la prctica de una ecografa de rutina a toda la poblacin de bajo riesgo de malformaciones a las 18-20 semanas, realizada por ecografistas expertos con un ecgrafo con un nivel de prestaciones adecuado. El objetivo de lograr un 60-70% de deteccin prenatal antes de las 20-22 semanas no parece que se haya conseguido a nivel poblacional. En caso de gestante de alto riesgo malformativo, se recomendaba una ecografa dirigida. Desgraciadamente, es sabido que la gran mayora de malformaciones aparecen en gestaciones de bajo riesgo malformativo y, por lo tanto, est indicado un estudio anatmico profundizado en la totalidad de las embarazadas. Desde el ao 1998 hasta la actualidad se han realizado avances significativos en el campo del cribado del sndrome de Down, que han aconsejado redactar un nuevo programa de diagnstico prenatal. Existen una serie de signos ecogrficos descritos desde hace aos que se asocian a un riesgo ms alto de cromosomopata.


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Son en su mayora rasgos fenotpicos, caractersticos de cromosomopata, pero que en ningn caso no son diagnsticos. Se han denominado marcadores ecogrficos, porqu tienen un valor similar a los marcadores bioqumicos, y el que presenta una mayor efectividad es la translucidez nucal (TN). La TN consiste en observar un engrosamiento del tejido subcutneo en la zona nucal fetal durante el primer trimestre, concretamente en el periodo comprendido entre las semana 11-14. Un estudio muy amplio ha mostrado que la modificacin del riesgo de sndrome de Down en funcin de los valores obtenidos en la medida de la TN permita detectar el 77% de los casos de sndrome de Down con una tasa del 5% de falsos positivos (Snijders et al., 1998). Estos resultados han sido reproducido en nuestro medio por dos grupos, en unas series que tampoco eran poblacionales (Comas et al., 2002; Borrell et al., 2003). La efectividad en el cribado del sndrome de Down mejora si se valoran conjuntamente marcadores ecogrficos y bioqumicos durante el primer trimestre. Concretamente, se trata de determinar la TN, la f-hCG y la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A), en lo que se ha denominado test combinado bioqumico-ecogrfico de primer trimestre. Esta combinacin de marcadores, que permite obtener un resultado del cribado entre las 11-14 semanas, puede lograr una tasa de deteccin del 90% (siempre para un 5% de falsos positivos) (Spencer et al., 2003; Borrell et al., 2004) Una opcin alternativa al cribado de primer trimestre consiste en el cribado integrado de primer y segundo trimestre, en el que se determina un marcador ecogrfico de primer trimestre (TN), un marcador bioqumico de primer trimestre (PAPP-A) y cuatro marcadores bioqumicos de segundo trimestre (AFP, f-hCG, estriol no conjugado, e inhibina-A) y se espera a las 15 semanas para dar el resultado del cribado. Hay dos grandes estudios multicntricos que han comparado los resultados que habran obtenido diferentes estrategias aplicadas a una misma poblacin estudiada en diferentes momentos de la gestacin. En el estudio europeo, el SURUSS Trial, para un 5% de falsos positivos, los valores de la tasa de deteccin del sndrome de Down eran del 60% mediante la TN, del 83% mediante el Test combinado y del 93% mediante el Test integrado (Wald et al, 2003). En el estudio americano, el FASTER trial, las mismas estrategias de cribado obtenan unos ndices de deteccin similares: 68% (TN), 85% (Combinado) y 95% (Integrado) (Malone et al., 2005). Ante la coexistencia de diferentes estrategias de cribado del sndrome de Down, organismos de diferente cariz han tenido que tomar posicin. Recientemente, el International Down Syndrome Screening Group (IDSSG, 2004) ha consensuado una declaracin basada en 4 puntos: a) Debe abandonarse la edad materna como criterio nico de cribado del sndrome de Down. b) Se debe ofrecer la determinacin ecogrfica de la TN combinada con los marcadores sricos maternos en el primer trimestre, a las gestantes que deseen un cribado precoz. c) Se debe ofrecer un cribado bioqumico que incluya 4 marcadores a las gestantes que consulten despus de las 14 semanas. d) Existen indicios que se pueden lograr unos mejores resultados si se incorporan marcadores de primer y segundo trimestre en un nico test, aunque su aplicacin prctica an est pendiente de confirmacin. El National Screening Committe (NSC) del Servicio Nacional de Salud britnico (NHS) (www.nelh.nhs.uk/ screening/dssp/home.htm) public en el ao 2004 las recomendaciones para el cribado prenatal del sndrome de Down (National Downs Syndrome Screening Programme for England, 2004). Este informe junto con la gua clnica del National Institute for Clinical Excellence del NHS para la atencin prenatal (Clinical Guideline 6, NICE, 2003) concluyen que, durante el ao 2005, la eleccin de la estrategia de cribado se debe realizar entre los mtodos capaces de proporcionar una tasa de deteccin de al menos un 60%, con una tasa de falsos positivos del 5% (Tabla 1.1). A partir del mes de abril de 2007, slo sern aceptables aquellos mtodos de cribado capaces de detectar el 75% de casos de sndrome de Down con una tasa de como mximo el 3% de falsos positivos. Remarca que la TN, conjuntamente con la edad materna, no cumple estos ltimos requerimientos y que slo existen 4 pruebas en la actualidad que los cumplen (Tabla 1.2):

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a) test integrado: es el ms preciso para las gestantes que desean esperar hasta el segundo trimestre b) test combinado: es el ms adecuado para las gestantes que desean un cribado de primer trimestre c) test serolgico integrado: el mejor si no existen garantas de una determinacin fiable de la TN d) test cudruple: para las gestantes que consulten en el segundo trimestre

1.4 Propuesta de cribado prenatalEl cribado prenatal del sndrome de Down se debe ofrecer a todas las gestantes, preferentemente durante el primer trimestre, que no tengan ninguno de los siguientes factores de riesgo: hijo o gestacin previa con cromosomopata documentada y parental, padre o madre portadores de una anomala cromosmica equilibrada o historia familiar de enfermedad de transmisin monognica con diagnstico prenatal disponible. El Test combinado bioqumico-ecogrfico resulta la mejor opcin, ya que es un mtodo preciso de cribado a la vez que proporciona los resultados de manera precoz en la gestacin. Este mtodo consiste en la determinacin de la f-hCG (fraccin libre de la gonadotrofina corinica) y la PAPP-A (pregnancy-associated plasma proteinA) conjuntamente con la translucidez nucal (TN), en el periodo gestacional comprendido entre las 8 y las 13 semanas. Este test se ofrecer universalmente a todas las gestantes de cualquier edad, ya que en la actualidad no se recomienda cribar en funcin de la edad materna considerada de forma aislada. El punto de corte (ndice de riesgo a partir del cual se indica una prueba invasiva) ser 1/250, calculado a trmino. Si la gestante consulta a partir de la semana 14 hasta la 20, se efectuar el cribado bioqumico de segundo trimestre, en el periodo gestacional definido en el primer programa de diagnstico prenatal. El test recomendado es el Cudruple Test con la utilizacin de 4 marcadores, la alfafetoprotena (AFP), la f-hCG, el estriol no conjugado (uE3) y la inhibina-A (Wald et al., 2003). En este caso se dispone de la determinacin de la AFP en segundo trimestre que se puede utilizar como un mtodo de cribado para los defectos del tubo neural (DTN). El valor de corte a utilizar es de 2,5 Mltiples de la Mediana (MoM). En el caso de cribado de primer trimestre no se dispondr del cribado bioqumico de DTN. Este marcador bioqumico como mtodo de cribado adicional a la ecografa de las 18-21 semanas tiene un valor controvertido y se recomienda su eliminacin. El cribado de las anomalas estructurales fetales (malformaciones), incluyendo el defecto del tubo neural, se mantiene como objetivo principal de la ecografa morfolgica de las 18-21 semanas. De todas maneras, ya que se introduce una ecografa reglada a las 12-13 semanas, algunas de estas malformaciones se podrn beneficiar de una deteccin ms precoz.


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Tabla 1.1: Mtodos de cribado de sndrome de Down que presentan una deteccin mnima del 60% con una tasa mxima de falsos positivos del 5%

Edad gestacional 11-14 s. 14-20 s. 11-14 y 14-20 s.

Nombre del test TN Combinado Triple Cudruple Integrado Integrado srico

Marcadores TN TN+f-hCG+PAPP-A AFP+ f-hCG+uE3 AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A TN+AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A

Tabla 1.2: Mtodos de cribado de sndrome de Down que presentan una deteccin mnima del 75% con una tasa mxima de falsos positivos del 3%

Edad gestacional 11-14 s 14-20 s. 11-14 y 14-20 s.

Nombre del test Combinado Cudruple Integrado Integrado srico

Marcadores TN+f-hCG+PAPP-A AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A TN+AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A AFP+ f-hCG+uE3+Inh-A

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1.5. BibliografaAntenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical guideline 6. London, National Institute for Clinical Excellence, 2003 Armelles M, Prats R, Salleras Ll. Programa danomalies congnites a Catalunya. Barcelona: Direcci General de Salut Pblica, 1998 (indito) Borrell A, Casals E, Fortuny A, Farre MT, Gonce A, Sanchez A, Soler A, Cararach V, Vanrell JA. First-trimester screening for trisomy 21 combining biochemistry and ultrasound at individually optimal gestational ages. An interventional study. Prenat Diagn 2004;14:541-545. Borrell A, Martinez JM, Seres A, Borobio A, Cararach V, Fortuny A. Ductus venosus assessment at the time of nuchal translucency measurement in the detection of fetal aneuploidy. Prenat Diagn 2003;23:921-926. Comas C, Torrents M, Muoz A, Antolin E, Figueras F, Ehevarria M. Measurement of nuchal translucency as a single strategy in trisomy 21 screening: Should we use any other marker? Obstet Gynecol 2002;100:648-654. Connor M, Ferguson-Smith M. Essential Medical Genetics (5th edition). Blackwell Science. Oxford, 1997. Estrada MD, Snchez E, Aymerich M. Programes de detecci prenatal de la sndrome de Down a Espanya. Informatiu Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques 2003; 30: 7-9. Fortuny A, Farre MT, Borrell A, Casals E, Mercade I, Seres A, Cararach V. Cribado bioqumico y ecogrfico de aneuploidia fetal en el segundo trimestre de la gestacion. Progr Obstet Ginecol 2004; 47:257-263 International Downs Syndrome Screening Group. (IDSSG) Position Statement. Downs Syndrome News. London. 2004. 11, 16. www.leeds.ac.uk/idssg/position%20statement.htm Jan M, Prats R, Plasncia A. Indicadors de salut materno-infantil de Catalunya 2003-2005. Barcelona: Direcci General de Salut Pblica, 2008. Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R et al. First-trimester or second-trimester screening or both for Downs Syndome. N Engl J Med 2005;353:2001-11. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art. No.: CD000182. DOI: 10.1002/14651858.CD000182 On-line Mendelian inheritance in Man (OMIM) www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/mimstats.html Prats R, Armelles M, Salleras L, Fortuny A. Catalonia: The effect of the screening and prenatal diagnosis program on Downs syndrome trends. Downs Syndrome Screening News 2002;9: 32-33. Protocol de seguiment de lembars. Segona edici revisada. Barcelona: Direcci General de Salut Pblica, 2005 Registre de Defectes Congnits de la Ciutat de Barcelona. Informe anual 2003. Agncia de Salut Pblica. Consorci Sanitari de Barcelona. www.aspb.es/quefem/docs/REDCB_informe2003.pdf Snijders RJM, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Lancet 1998;351:343346 Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic. A review of three years prospective experience. Br J Obstet Gynecol 2003;110:281-286


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2 Metodologa

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Para la elaboracin de este protocolo se ha llevado a cabo una investigacin bibliogrfica utilizando las bases de datos mdicas Cochrane Library y Medline y una revisin de la literatura gris relacionada con el tema. Todo este material ha permitido establecer las bases para proponer un cambio en el planteamiento del diagnstico de anomalas congnitas fetales en Catalunya. Asimismo, se estableci un panel de ms de 50 expertos de carcter interdisciplinario que asesor en el contenido de cada uno de los captulos del protocolo. Se constituyeron cinco grupos de trabajo que respondan a cinco aspectos relevantes del protocolo: tcnicas de laboratorio, tcnicas ecogrficas, tcnicas informticas, tcnicas invasivas e informacin y aspectos legales y ticos. Para cada uno de los grupos se nombr un responsable que coordinaba las tareas. El protocolo est estructurado en ocho captulos. En el captulo introductorio se justifica el programa de diagnstico prenatal, se explican las estrategias vigentes de cribado prenatal y se realiza una propuesta de modificacin. En el segundo captulo se describe la metodologa que se ha seguido en todo el proceso. En el tercer captulo se explican las tcnicas de laboratorio utilizadas en el cribado del primer y segundo trimestre, as como el circuito de peticiones y las condiciones de transporte de muestras. El cuarto captulo trata aspectos relacionados con la tcnica ecogrfica en el diagnstico prenatal de anomalas congnitas (acreditacin de los ecografistas, mediciones en el primer y segundo trimestre, especialmente la translucidez nucal, entre otras). El quinto captulo hace referencia a las tcnicas invasivas empleadas en los embarazos de alto riesgo (amniocentesis, cordocentesis y biopsia corial). En el sexto captulo se describen los procedimientos de recogida, de registro y de anlisis de datos para el clculo del riesgo. El penltimo captulo trata de cuestiones de informacin y de consejo, as como aspectos tico-legales del diagnstico prenatal. Finalmente, se proponen indicadores de proceso y de resultados del programa. Para complementar el protocolo, se ha elaborado un opsculo de carcter divulgativo. La elaboracin de este material se realiza con la colaboracin de profesionales del mbito de la salud materno-infantil. Asimismo, el documento informativo se distribuye a una muestra de mujeres embarazadas que transmiten su opinin para poder validarlo y editarlo definitivamente. El documento se plantea como un material que explica de manera clara y sencilla qu es el sndrome de Down, cules son las pruebas a las que deber someterse la mujer si acepta participar en el programa de cribado y qu grado de fiabilidad tienen dichas pruebas. Tambin explica qu pruebas invasivas de diagnstico tienen al alcance las mujeres que presenten un riesgo elevado a la prueba de cribado as como los riesgos de estas pruebas para que las mujeres puedan tomar la decisin adecuada en cada caso.


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3 Tcnicas de laboratorio para el cribado del sndrome de Down y de los defectos del tubo neural3.1 Cribado combinado de primer trimestre

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En el cribado combinado bioqumico-ecogrfico de primer trimestre, la extraccin de sangre materna para la determinacin de la fraccin libre de la gonadotrofina corinica (f-hCG) y la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A) se puede realizar en el periodo gestacional comprendido entre las 8 y las 13 semanas de amenorrea. Teniendo en cuenta que la medicin de la translucidez nucal (TN) debe efectuarse entre las semanas 11 y 13, tal y como se menciona en el captulo dedicado a las tcnicas ecogrficas, los dos periodos gestacionales slo coinciden en estas dos semanas. Por este motivo, se proponen dos posibilidades: realizar primero la extraccin y posteriormente la ecografa (en 2 tiempos) o realizar las dos determinaciones simultneamente el mismo da (en un tiempo). En la primera opcin se deber esperar la determinacin de la TN para introducir los datos en el programa de clculo y poder informar del ndice de riesgo. El circuito que deber seguirse en cada una de las dos opciones se detalla grficamente en los anexos 3.1 y 3.2. La opcin en un solo tiempo es la ms recomendable ya que permite a la embarazada someterse a las dos determinaciones en una sola visita al centro sanitario. En el mercado, existen diferentes equipos comerciales para la determinacin de los parmetros bioqumicos mencionados. En principio, se considerarn adecuados si cumplen los requisitos para la contratacin de los laboratorios que se exponen es este apartado. El cumplimiento de estos requisitos se considera suficiente para garantizar y asegurar unos resultados fiables y transferibles entre los laboratorios capacitados para la realizacin del cribado prenatal.

3.2 Cribado bioqumico de segundo trimestreEn el caso de que la gestante consulte a partir de las 14 semanas se ofrecer el cribado bioqumico de segundo trimestre, el cual era hasta la actualidad el mtodo recomendado para la estimacin del riesgo de Sndrome de Down (SD). En el cribado bioqumico de segundo trimestre se aadirn 2 marcadores ms a los actuales, el uE3 y la inhibina-A, de manera que en total, se recomienda la determinacin de 4 marcadores bioqumicos, la AFP, la f-hCG, el uE3 y la inhibina-A, cribado denominado Cudruple test. Los niveles de uE3 son un 25-30% ms bajos en las gestantes con un feto con SD en relacin con las gestaciones normales. Su adicin al cribado del segundo trimestre que se haba recomendado en el anterior programa y que utilizaba slo 2 marcadores (doble Test), mejora la tasa de deteccin del sndrome de Down en un 5-10% (Wald et al., 1999) y reduce los falsos positivos suficientemente como para justificar el coste de su medicin (Mc Rae et al., 1997). La adicin de la inhibina-A supone un aumento de la tasa en la deteccin del SD teniendo en cuenta las diversas series que utilizan el equipo que ha salido al mercado ms recientemente, que es de ms corta y fcil elaboracin, y que ofrece una mejor reproductibilidad. Aunque su realizacin tcnica continua siendo problemtica, ya que se ha descrito que la variacin entre diferentes lotes es del orden del 30% (Erickson et al., 2004) y el coeficiente de variacin al nivel 2 (nivel correspondiente al momento en que se realiza el cribado) es del orden de un 7,6%, la ganancia incremental en la deteccin de SD entre el cudruple test (f-AFP, hCG, uE3 y Inh-A) y el triple test (f-AFP, hCG, uE3 ) oscila entre un 7% en el estudio SURUSS y un 11% en el estudio FASTER, dos de los estudios ms recientes y con mayor magnitud muestral.


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3.3. Solicitud de cribado prenatalLos datos que deben incluirse en el volante mdico de solicitud de cribado de primer trimestre se especifican en el anexo 3.3 y hacen referencia a los siguientes apartados: - Datos de la gestante - Datos relativos a la gestacin actual - Informacin referente al mdico o matrona solicitante y al lugar de extraccin - Datos de la ecografa En el caso de mujeres que no lleguen al primer trimestre, algunos de estos datos tambin se recogern en el informe de solicitud del cribado de segundo trimestre (ver anexo 3.5).

3.3.1 Datos de la gestante- Nombre y apellidos - Identificacin: preferible CIP, posibilidad de aadir tambin el DNI o el pasaporte - Fecha de nacimiento - Municipio de residencia (posibilidad de cdigo postal) - Telfono de contacto - Posicin socioeconmica - Raza/etnia (blanca/negra/asitica/otras, especificndolas) - Peso (en kg) - Diabetes insulinodependiente (No/S, bien controlada/S, no controlada) - Consumo de tabaco (No/S, especificando el nmero aproximado de cigarrillos/da) - Gestacin previa con anomala cromosmica (No/S: sndrome de Down, sndrome de Edwards, otras, especifquelas) - Prdidas previas a la extraccin (No/S) Se pueden agrupar todos los factores de correccin (raza/etnia, peso, DM, etc.) en un apartado bajo el que figure una leyenda que advierta que la ausencia de estos datos puede influir en el resultado final del riesgo calculado.

3.3.2 Datos de la gestacin- nica/Mltiple/Desconocida. Se especificar el nmero de fetos y en la gestacin gemelar si es bicorial o monocorial con la finalidad de calcular dos riesgos diferentes o uno de solo, respectivamente. - Edad gestacional por amenorrea - Frmula obsttrica - Slo si la gestacin se ha obtenido por donacin de ovocitos: edad de la donante de ovocitos (aos). En caso de desconocimiento, se tomar en consideracin la edad de 25 aos.

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3.3.3 Datos del profesional sanitario solicitante- Nombre y apellidos (y firma) - Nmero de colegiado - Telfono de contacto - Fecha de la solicitud - Centro de extraccin - Fecha de la extraccin

3.3.4 Datos ecogrficos- Fecha de la ecografa - Medida de la longitud cefalocaudal (LCC) (en mm) - Medida de la TN (en mm) - Nombre, apellidos y firma del ecografista, y - Telfono de contacto del ecografista Si la extraccin y la ecografa se realizan en un solo tiempo, el profesional sanitario cumplimentar todos los datos, incluidos los ecogrficos. En el caso de la opcin en dos tiempos, puede ser adecuado utilizar el mismo modelo de solicitud y hacer llegar los datos ecogrficos despus de la ecografa por los canales recomendados.

3.4. Informe del resultado del cribadoLa va de notificacin del resultado del cribado variar en funcin del valor del riesgo obtenido. Cuando corresponda a un riesgo elevado (>= 1/250), el laboratorio de referencia debe informar con urgencia al profesional sanitario en un plazo mximo de 48 h. desde la extraccin. En los casos de riesgo bajo (< 1/250) el plazo puede ampliarse hasta los 5 das. Para emitir este resultado, se utilizar cualquier sistema que garantice la confidencialidad de la gestante. En el informe del resultado deben constar, como mnimo, los datos que figuran en el anexo 3.4. El profesional sanitario debe facilitar a la gestante una copia de este informe. Los datos mnimos que deben constar en el informe son los siguientes: - Identificacin del laboratorio (nombre, poblacin, direccin, telfono, etc.). Identificacin (nombre y apellidos, centro de trabajo) del mdico o matrona solicitante - Identificacin de la gestante: Nombre y apellidos, nmero de identificacin (CIP, DNI u otros) - Edad de la gestante en la fecha probable del parto. Opcionalmente, adems puede constar la fecha de nacimiento de la gestante - Factores de correccin aplicados: raza, peso, tabaco, diabetes. Tambin si la gestacin es nica o mltiple y, en este caso, si es bicorial o monocorial. - Fecha y edad gestacional (semanas y das) del da de la extraccin de sangre materna, especificando que la edad gestacional se ha obtenido a partir de la medicin ecogrfica de la longitud cefalocaudal. - Fecha de la ecografa y medicin de la longitud cefalocaudal. Edad gestacional (semanas y das) en el da de la ecografa, derivada de la longitud cefalocaudal.


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- Valor de f-hCG en ng/mL y su correspondencia en MoM - Valor de PAPP-A en UI/ml y correspondencia en MoM - Medida de TN en mm y correspondencia en MoM - Riesgo de sndrome de Down (1 entre n) - Riesgo de sndrome de Edwards (1 entre n) - Comentario breve relativo a la interpolacin de estos riesgos. Por ejemplo riesgo bajo o riesgo elevado, se recomiendan estudios adicionales - Comentarios, como en el caso de valores extremos de los marcadores segn el informe elaborado por el grupo de Software o cuando convenga, la aplicacin de la correccin del riesgo por gestacin previa afecta de sndrome de Down. - Fecha del informe y firma del responsable - Si el informe es una copia o bien se ha recalculado el riesgo, deber constar tanto la fecha del informe original como la fecha de la copia o de la correccin - Si faltan datos, debe constar en el informe.

3.5. Circuito del cribado prenatal para el primer trimestreLa extraccin de sangre para la determinacin de f-hCG y PAPP-A deber realizarse entre las semanas 8 y 13 de gestacin y la ecografa para la medicin de la TN, entre las semanas 11 y 13. Estos periodos gestacionales permiten, como ya se ha comentado, dos modalidades diferentes para la realizacin del cribado del primer trimestre: en dos tiempos o bien en un solo tiempo, ya que los dos periodos coinciden durante las semanas 11-13.

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Algoritmo del cribado de primer trimestre

DA 0 Informacin sobre cribado DA 1 (semana 8-13) DA 2 (semana 11-13) Extraccin: f-hCG+ PAPP-A Ecografa: TN y datacin

Estimacin del riesgo combinado bioqumico-ecogrfico

< 1:250

>=1:250

Consentimiento informado y biopsia corial, como alternativa a la amniocentesis a partir de la semana 14 (o renuncia)


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3.5.1 Extraccin a las 8-13 semanas y ecografa a las 11-13 semanasEl profesional sanitario entregar a la gestante una hoja duplicada en la que conste una identificacin de cdigo de barras alfanumrico u otro tipo de identificacin equivalente, en cada hoja. En el momento de la extraccin de sangre, la gestante deber entregar al laboratorio la primera hoja de la solicitud, en la que consten todos los datos personales que deben introducirse en el programa informtico. Tambin se introducirn los datos bioqumicos obtenidos en el anlisis de la f-hCG y la PAPP-A, a la espera de introducir los datos ecogrficos. En un segundo tiempo, a las 11-13 semanas se realiza la ecografa para determinar la TN y la longitud cefalocaudal. Estos datos deben aadirse a los que ya se haban introducido previamente, cuando se realiz la extraccin de sangre a la gestante. Para facilitarlo, se utilizar la segunda hoja de solicitud del duplicado inicial que llegar al laboratorio conjuntamente con los datos ecogrficos (TN y edad gestacional) y el analista las introducir en el programa informtico. Si el programa se ejecuta en red, estos datos podrn introducirse directamente sin pasar por el laboratorio. El informe del cribado, elaborado por el analista, se entregar al profesional sanitario que ser quien informar a la embarazada.

3.5.2 Extraccin y ecografa simultnea a las 11-13 semanasEsta opcin, que es la que se recomienda, se basa en realizar la ecografa y la extraccin de sangre en un mismo da. La ecografa se realizar en primer lugar y, en el momento de la extraccin, la embarazada entregar al laboratorio, o a los mdulos de extraccin, la hoja de solicitud del cribado con los datos ecogrficos (TN y edad gestacional), ya rellenados. El analista introducir todos los datos en el programa informtico para calcular el riesgo. El resultado se entregar al profesional sanitario para que informe a la embarazada.

3.6 Condiciones y requerimientos de transporte de las muestrasLos mdulos de extraccin deben enviar las muestras de suero para realizar el cribado bioqumico, juntamente con las peticiones correspondientes, a los laboratorios de referencia pertinentes, utilizando los sistemas de transporte con refrigeracin habituales con control de la cadena del fro y siguiendo las indicaciones de tiempo y temperatura establecidas. Se recuerda que debe evitarse la exposicin de las muestras a temperaturas elevadas (muestras cerca de la ventana o de una fuente de calor) ya que podra provocar la disociacin de la f-hCG. Para evitar transportes innecesarios, se recomienda concentrar los das de extraccin de las muestras de sangre a un nmero ajustado al volumen de demanda asistencial de cada centro.

3.6.1 Caractersticas relevantes para la determinacin de PAPP-ASi no puede ser suero, la muestra alternativa nunca podr ser recogida en un tubo que contenga EDTA, ya que el EDTA provoca cambios estructurales (Spencer, Ann Clin Biochem 2003). Para el plasma extrado con heparina, se ha publicado un estudio con slo 10 muestras y en un slo analizador. La correlacin es buena (r: 0,996) pero se obtienen valores de un 2,3% ms bajos, por lo que se desaconseja. Aunque la molcula de PAPP-A parece ser relativamente estable a temperatura ambiente y la refrigeracin no afecta los niveles de suero, s que es contaminable, por los que se aconseja trabajar este parmetro antes de 24 horas o bien mantener la muestra a -20C (es estable hasta 2 meses).

3.6.2 Caractersticas relevantes para la determinacin de Estriol no conjugadoLas concentraciones de Estriol estn sujetas a episodios diurnos de variacin (Lin TM et al., 1974; NCCLS,1998; Mc Rae et al., 2003; Mc Gregor et al., 1999) pero hasta la actualidad no se ha descrito que estas variaciones influyan en los resultados del cribado. Es importante, pero, que se centrifuguen los tubos lo antes posible ya que el Estriol no es estable en sangre total. Por el mismo motivo se recomienda el uso de tubos con separadores.

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3.6.3 Caractersticas relevantes para la determinacin de Inhibina-ASe puede utilizar suero o plasma. Las muestras se pueden conservar a 2-8C durante 24 horas como mximo o bien congelarlas a -20C un mximo de 30 das. Debe evitarse la congelacin y descongelacin repetida de las muestras.

3.6.4 ConclusionesLa muestra de eleccin ser suero. Debe centrifugarse lo antes posible, almacenar el tubo tapado a 2-8C y procesar la muestra antes de 24 horas o bien mantenerla a -20C hasta su anlisis.

3.7 Requisitos para la contratacin de los laboratorios de bioqumica clnica para el cribado prenatal de primer trimestreCon el fin de asegurar un cribado minucioso (una tasa baja de falsos negativos y de falsos positivos) se considera indispensable que los laboratorios de bioqumica cumplan los requisitos siguientes: La experiencia en determinaciones debe corresponder, como mnimo, a la generada por 1.000 embarazos al ao. Deben tener establecidos valores propios de las medianas de cada magnitud para cada semana gestacional. Para llevar a cabo este clculo, se deben tener procesadas un mnimo de 100 muestras para cada semana gestacional, entre las semanas 8 y 13 incluidas. El 95% de los informes del resultado del cribado para el sndrome de Down deben emitirse en el plazo mximo de 5 das desde la extraccin. El punto de corte utilizado para definir una gestacin como de riesgo elevado para el sndrome de Down, as como para el sndrome de Edwards, es de 1 en 250, a trmino. Los laboratorios deben participar en un programa de control de calidad externo y deben ser capaces de demostrar que sus resultados son satisfactorios. Entre el personal del laboratorio debe existir un facultativo responsable del cribado bioqumico que se encargar de la gestin del programa, de coordinar los aspectos bioqumicos con los ecogrficos, de seguir los resultados tanto de los falsos positivos como de los negativos, del anlisis de los datos y de su envo para la posterior evaluacin del programa de mbito comunitario. Debe existir una poltica documentada sobre como llevarse a cabo el cribado para el sndrome de Down con la descripcin de los marcadores establecidos como ptimos. Los procedimientos de intralaboratorio de control de calidad deben realizarse y deben ser documentados. Deben calcularse las relaciones de positividad mensuales o semanales, los resultados del control de calidad interno y las medianas de los MoM. Idealmente, este parmetro debe estar muy prximo a 1, y constituye un indicador de que las medianas de f-hCG y PAPP-A utilizadas son las adecuadas. El laboratorio debe participar en auditoras multidisciplinarias en relacin con el cribado para el sndrome de Down a nivel local y regional. Los laboratorios deben participar en la comisin de seguimiento y evaluacin del cribado bioqumico del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. La evaluacin de los resultados obtenidos debe tenerse en cuenta para la renovacin de la contratacin de los servicios sanitarios.


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3.8 BibliografaAntenatal screening working standards incorporating those for the National Down Syndrome screening programme for England. Laboratory Standards for Down Syndrome Serum Screening. NHS. UK National Screening Committee. January 2003. Benn PA, Fang M, Egan JF, Home D, Collins R. Incorporation of Inhibin-A in Second-Trimester Screening for Down Syndrome. Obstetrics and Gynecology 2003; 101(3): 451-454. Erickson JA, Ashwood ER, Gin CA. Evaluation of a dimeric Inhibin-A assay for assessing fetal Down Syndrome. Arch Pathol Lab Med 2004; 128(4):415-420. Kellner LH, Weiner Z, Weiss RR, Neuer M, Martin GM, Mueenuddin M, Bombard A. Triple marker (alphafetoprotein, unconjugated estriol, human chorionic gonadotropin) versus alpha-fetoprotein plus free-beta subunit in second-trimester maternal serum screening for fetal Down syndrome: a prospective comparison study. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(4):1306-9 Lambert-Messerlian GM, Canick JA. Clinical application of Inhibin A measurement: prenatal serum screening for Down Syndrome. Seminars in reproductive medicine 2004; 22: 235-242. Lin, T.M, Galbert SP, Kiefer D., Spellacy WN, Gall S. Characterization of four human pregnancy-associated plasma proteins. Am J Obstet Gynecol 1974; 118(2):223-36 MacRae AR, Gardner HA, Allen LC, Tokmakejian S, Lepage N. Outcome validation of the Beckman Coulter Access Analyzer in second trimestre Down syndrome serum screening application. Clin Chem 2003; 49: 69-76 Mass J, Summers A, Cherian G, Forest JC. Transportation of Maternal Serum Specimens for Screening for Chromosomal Aneuploidies: Effect of Seasonal Variations, Distance, and Freezing on the Stability of the Biological Markers. Clin Bioch 2000;33:273-7 Mc Gregor JA, Hastings C, Roberts T, Barrett J. Diurnal variation in saliva estriol level during pregnancy: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (1S-III): 223S-225S National Committee for Clinical Laboratory Standards Procedures for the Collection of diagnostic blood specimens by venipuncture approved standard, 4 th ed. NCCLS Document 43-A4. Wayne, PA. NCCLS 1998. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sono-graphic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 45-67 Reddy UM, Mennuti MT. Incorporating first-trimester Down syndrome studies into prenatal screening: executive summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gunecol 2006; 107: 167-73 Spencer K. The influence of different simple collection types on the levels of markers used for Downs Syndrome Screening as measured by the kriptor immunoassay system. Ann Clin Biochem 2003;40:166-8 Wald NJ, Kennard A, Hackshaw AK, McGuire A. Antenatal screening for Downs Syndrome. J Med Screen 1997;4:181-246 Wald NJ, Rodeck C, Hackshaww AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Downs syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 2003; 7 (11): 1-77 Wapner R, Thom E, Simpson JL et al. for the First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening (BUN) Study Group: First trimester screening for trisomies 21 and 18. N Eng J Med 2003; 349 (15): 1405-1413

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Anexo 3.1

Cribado de primer trimestre en 2 tiempos

CRIBADO DE PRIMER TRIMESTRE EN 2 TIEMPOS OBSTETRA-MATRONA ECOGRAFISTA

LABORATORIO

GESTANTE

1 visita de seguimiento del embarazo

2 Hojas de solicitud Documento Documento

1 hoja de solicitud al laboratorio

1 hoja de solicitud al ecografista

Extraccin entre las 8-13 semanas

Ecografa TN y LCC entre las 11-13 semanas

Anlisis de los marcadores bioqumicos: PAPP-A y fhCG

Resultados

Resultados

Programa informtico

Informe de riesgo

Obstetra, Matrona


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Anexo 3.2

Cribado de primer trimestre en 1 tiempo

CRIBADO DE PRIMER TRIMESTRE EN 1 TIEMPO OBSTETRA-MATRONA ECOGRAFISTA

LABORATORIO

GESTANTE

1 visita de seguimiento del embarazo

2 Hojas de solicitud Documento Documento

1 hoja de solicitud al laboratorio

1 hoja de solicitud al ecografista

Resultados Extraccin el mismo da que la ecografa

Ecografa TN y LCC entre las 11-13 semanas

Anlisis de los marcadores bioqumicos: PAPP-A y fhCG

Resultados

Programa informtico

Informe de riesgo

Obstetra, Matrona

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Anexo 3.3Nombre CIP Direccin

Modelo de solicitud de cribado de primer trimestre1 apellidor

Datos de la gestante2 apellido Telfono Municipio / localidad Fecha de nacimiento Nmero de obsttrica) embarazos Cdigo postal anteriores (frmula

Regin Sanitaria de residencia

/GT Clase social1

/PP A

/FV

Nivel de estudios

2

Factores de correccin (la ausencia de estos datos puede influir en el resultado final del riesgo calculado) Raza / etnia blanca Peso kg Diabetes insulinodependiente no no s, bien controlada s (especificar cul): s, no controlada Gestacin previa con malformaciones negra asitica Consumo de tabaco no s (especificar el nmero aproximado de cigarrillos/da): otra (especificar):

Datos de la gestacinGestacin nica doble, monocorial doble, bicorial desconocida Edad gestacional: semanas de gestacin segn FUR Si la gestacin es por reproduccin asistida con donacin de ovocitos, especificar la edad de la donadora de ovocitos. aos

Datos ecogrficos (si se ha realizado la ecografa en el momento de la solicitud)Apellidos y nombre del ecografista Fecha de la ecografa Longitud cefalocaudal (LCC) mm Telfono de contacto Translucidez nucal (TN) mm

Datos del mdico o matrona solicitanteApellidos y nombre Centro sanitario Firma Nmero de colegiado Telfono de contacto

Fecha

Centro de extraccinNombre del centro de extraccin1

Fecha de la extraccin2

Indicar el nmero que corresponda: 1. Directivas de la Administracin pblica y de empresas de 10 o ms personas asalariadas. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo y tercer ciclo universitario. 2. Directivas de empresas de menos de 10 personas asalariadas. Profesiones asociadas a titulaciones de primer ciclo universitario. Tcnicas y profesionales de soporte. Artistas y deportistas. 3. Administrativas y profesionales de soporte a la gestin administrativa y financiera. Trabajadoras de los servicios personales y de seguridad. Trabajadoras por cuenta de otro. Supervisoras de trabajadores manuales. 4. Trabajadoras manuales cualificadas. 5. Trabajadoras manuales semicualificadas. 6. Trabajadoras no cualificadas. 7. Mujeres desempleadas. 8. Mujeres que trabajan en casa

Indicar el nmero que corresponda 1. No tiene estudios. 2. Estudios primarios. 3. Estudios secundarios de bachillerato. 4. Estudios secundarios de formacin profesional. 5. Estudios universitarios de grado medio (diplomaturas). 6. Estudios universitarios de grado superior (licenciaturas).


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Anexo 3.4

Modelo de informe de cribado de primer trimestre

Identificacin del laboratorioNombre del centro (hospital, CAP, etc.) Direccin Municipio / localidad Telfono Cdigo postal

Datos del mdico o matrona solicitanteApellidos y nombre Centro de trabajo

Datos de la gestanteApellidos y nombre CIP Edad en la fecha prevista del parto aos Raza / etnia blanca Peso kg Fecha de la extraccin Data de lecografia negra asitica Gestacin nica setmanes semanas mltiple dies Medida de la LCC mm das otra (especificar): Fumadora no s Diabetes insulinodependiente no s

Edad gestacional el da de la extraccin (calculada a partir de la LCC) Edad gestacional el da de la ecografa

ResultadosNivel de -hCG libre en suero materno ng/ml ( MOM) Otros comentarios, si es necesario Riesgo de sndrome de Down 1 entre Riesgo de sndrome de Edwards 1 entre Nivel de PAPP-A en suero materno UI/mL Medida de translucidez nucal fetal mm ( MOM)

ComentariosSndrome de Down riesgo bajo se recomiendan estudios adicionales Otros comentarios, si es necesario Firma de la persona responsable Sndrome de Edwards riesgo bajo se recomiendan estudios adicionales

Fecha del informe

(Fecha de la copia, si es necesario):

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Anexo 3.5

Modelo de solicitud de cribado de segundo trimestrer

Datos de la gestanteNombre CIP Direccin Regin Sanitaria de residencia Fecha de nacimiento Municipio / localidad 1 apellido 2 apellido Telfono Cdigo postal

Nmero de embarazos anteriores (frmula obsttrica)

/Classe social1

/PP A

/FV

GT 2 Nivel de estudios

Factores de correccin (la ausencia de estos datos puede influir en el resultado final del riesgo calculado) Raza / etnia blanca Peso kg Diabetes insulinodependiente no no s, bien controlada s ((especificar cul): s, no controlada Gestacin previa con malformaciones negra asitica Consumo de tabaco no s (especificar el nmero aproximado de cigarrillos/da): otra (especificar):

Datos de la gestacinGestacin nica doble, monocorial doble, bicorial no aos desconocida s Edad gestacional: semanas de gestacin segn FUR Prdidas previas a la extraccin

Si la gestacin es por reproduccin asistida con donacin de ovocitos, especificar la edad de la donadora de ovocitos

Datos ecogrficosApellidos y nombre del ecografista Fecha de la ecografa Telfono de contacto Edad gestacional el da de la ecografa semanas das

Datos del mdico o matrona solicitanteApellidos y nombre Centro sanitario Firma Nmero de colegiado Telfono de contacto

Fecha

Centro de extraccinNombre del centro de extraccin Fecha de la extraccin


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Anexo 3.6

Modelo de informe de cribado de segundo trimestre

Identificacin del laboratorioNombre del centro (hospital, CAP, etc.) Direccin Municipio / localidad Telfono Cdigo postal

Datos del mdico o matrona solicitanteApellidos y nombre Centro de trabajo

Datos de la gestanteApellidos y nombre CIP Edad en la fecha prevista del parto anys Raza / etnia blanca Peso kg negra Gestacin nica doble, monocorial semanas doble, bicorial das asitica otra (especificar): Fumadora no s Edad gestacional el da de la extraccin (calculada a partir de la LCC) Diabetes insulinodependiente no s

Fecha de la extraccin

ResultadosNivel de -hCG libre en suero materno ng/ml ( MOM) Nivel de alfaprotena en suero materno UI/ml ( MOM) Nivel de estriol en suero materno Ul/ml ( UI/ml ( Riesgo de sndrome de Down 1 entre Riesgo de sndrome de Edwards 1 entre MOM) MOM) Nivel de inhibina en suero materno

Si se ha realizado correccin, especificar el motivo:

ComentariosSndrome de Down riesgo bajo se recomiendan estudios adicionales Otros comentarios, si es necesario Firma de la persona responsable Sndrome de Edwards riesgo bajo se recomiendan estudios adicionales

Fecha del informe

(Fecha de la copia, si es necesario):

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4 Tcnicas ecogrficas para el diagnstico prenatal de anomalas congnitas

4.1. Ecografa de primer trimestre

4

La ecografa se utiliza en el cribado de segundo trimestre principalmente como mtodo para fechar la gestacin de manera ms precisa. Asimismo, en el primer trimestre la ecografa tiene un papel de gran importancia, ya que incorpora un marcador ecogrfico, la translucidez nucal (TN), en la estimacin del riesgo del sndrome de Down. De esta manera, la ecografa de primer trimestre adquiere un papel central en el cribado prenatal de cromosomopatas. Para que la medida de la TN sea adecuada, deben cumplirse unos requisitos en relacin al aparato que debe utilizarse, el tiempo de exploracin necesario, la preparacin del ecografista y la metodologa empleada.

4.1.1 Requerimientos para la ecografa de primer trimestreEl equipo ecogrfico que se utilizar en la ecografa de primer trimestr

protocolo para malformaciones fetales

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