protocolo integrado de saÚde...

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PROTOCOLO INTEGRADO DE SAÚDE BUCAL

PREFEITURA MUNICIPAL DE TRÊS LAGOAS /MS

TRÊS LAGOAS /MS

2017

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PROTOCOLO INTEGRADO DE SAÚDE BUCAL

Angelo Chaves Guerreiro Prefeito Municipal de Três Lagoas

Maria Angelina da Silva Zuque Secretária Municipal de Saúde

Carolina Ramalho Masuko

Diretora do Departamento de Saúde Coletiva

Acácia Gimenez Barreto Coordenadora de Saúde Bucal

TRÊS LAGOAS/MS

2017

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Organização e Elaboração Acácia Gimenez Barreto Kelly Regina Torres da Silva

Comissões e Colaboradores

Comissão Periodontia: Djalma Morilla Lima (responsável) Juliana dos Santos Pereira Cavaretto Costa Nabil Mohieddine Rui Antônio Rodrigues de Moraes

Comissão Urgência: Denise de Freitas Abud (responsável) Aline Bueno Bottura Christian Castro Mancini de Souza Sérgio Luiz Velasquez Bruzadim

Comissão Endodontia: Luciana Eika Tsumura (responsável) Bruna Alves Taveira Ueno Daniella Leal Borges Jociane Mitsugi Colombo Gaiotto Kelly Regina Torres da Silva Letícia Castuera Rezende Renata Lages Brandão Vargas Sandra Pacheco Pereira Tessari

Comissão Cirurgia: Sérgio Luiz V. Bruzadim (responsável) Adauto Pires Maia Ana Paula Barros Carlos Eduardo Santoro Storti Cátia Aparecida de Lima Gusmão Christian Castro Mancini de Souza Denise de Freitas Abud Edmilson dos Reis Silva Borges Nabil Mohieddine Sandra Pacheco Pereira Tessari

Comissão Prótese: Cátia Aparecida de L. Gusmão (responsável) Akehito Lanzotti Rodrigues Damno Cália Tosta Fernandes Sérgio Luiz Velasquez Bruzadim

Comissão de Gestante de Alto Risco: Juliana dos Santos Pereira C. Costa (responsável) Acácia Gimenez Barreto Ana Paula Barros Marta Maria Mustafá

Comissão Trauma: Bruna Alves Taveiro Ueno (responsável) Karina Dias Monteiro de Campos

Comissão Acolhimento: Sandra Regina Alves O. Cantadori (responsável) José Carlos Prata Tibery Filho Marta Maria Mustafá

Comissão Pacientes Especiais: Alekssandro Domingues de Lima (responsável) Ana Paula Barros José Marcelo Pitteli Juliana dos Santos Pereira Cavareto Costa Marta Maria Mustafá

Comissão Pediatria: Karina Dias M. de Campos (responsável) Ângela Cristine Alexandre Gimenez Letícia Castuera Rezende Michela Melissa Duarte Seixas Sostena Priscila de Lima da Silva Sandra Pacheco Pereira Tessari

Comissão Saúde Bucal do Escolar: Ângela Cristine Alexandre Gimenez (responsável) Acácia Gimenez Barreto Aline Bueno Bottura Arlete Paro Melão Martinho Avany Garcia de Lima Carla Jorge Sanches Edmilson dos Reis Silva Borges Karina Dias Monteiro de Campos Marta Maria Mustafá Sandra Pacheco Pereira Tessari Sílvia da Silva Silvestre Vânia Rosana da Silva Sales

Colaboradores: Anderson Gonçalves Frias Assimina Apostollos Mermires Eliany Maia Dias Eric Augusto Guerra Abid Érica Thomé Marzabal Fernanda de Souza Barbeiro José Roberto Salomão Abud Thereza M. Nakao Shimizu Wagner Neroni

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Este protocolo foi elaborado em 2017, conforme consenso dos cirurgiões dentistas

da Atenção Básica e dos especialistas do Centro de Especialidades Odontológicas – CEO

visando à adequação e aumento da resolutividade da média complexidade em Odontologia,

bem como a garantia do usuário ao atendimento na rede especializada.

Foram realizados 7 encontros, perfazendo um período de quase 3 meses, em que

os profissionais da Atenção básica e da atenção especializada tiveram a oportunidade de

relatar suas experiências, tenham sido elas exitosas ou não. Inicialmente, foram criadas

comissões para o estudo e elaboração de protocolos, (miscigenando profissionais da

atenção básica e das especialidades). As comissões de estudo criadas foram: Endodontia,

Periodontia, Odontopediatria, Cirurgia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Pacientes com

necessidades especiais e Urgência

Foram realizados também encontros fora dos horários usuais das reuniões pelas comissões,

a fim de que os profissionais discutissem entre si e apresentassem ao grupo maior suas

conclusões. As reuniões com o grupo maior de profissionais aconteciam quinzenalmente e

pelo período de 2 a 3 horas, momentos estes de rica troca de saberes, em que os colegas

puderam contribuir com sua expertise técnica. Também foi este um momento de ajustes,

concordâncias e discordâncias, mas sempre concluídos de forma a estarem pautados pelos

princípios do SUS, visando o bem estar do usuário e o aumento da resolutividade.

Estas comissões também discutiram orientações para o acolhimento, visando um

atendimento humanizado, integral e organizado ao usuário do SUS, assim como foram

estabelecidos protocolos de atendimento a gestantes de alto risco e crianças em idade

escolar e orientações quanto ao trauma dental para melhor direcionar os procedimentos

que deverão ser realizados tanto na Atenção Básica quanto na atenção especializada.

Por fim, tenho a satisfação de entregar este “Protocolo integrado de saúde bucal do

município de Três Lagoas/MS” a todos os profissionais da rede, a fim de que sirva de

orientação e guia para o atendimento odontológico, com o intuito de estreitar a

comunicação entre os mesmos e trabalharmos de forma harmônica e resolutiva. A todos os

profissionais envolvidos, que contribuíram de alguma forma, a minha mais profunda

gratidão!

Acácia Gimenez Barreto Coordenadora de Saúde Bucal

Três Lagoas, 01 de setembro de 2017.

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 6

REFERÊNCIA: ATENÇÃO BÁSICA -CEO ....................................................................... 7

CONTRA-REFERÊNCIA: CEO- ATENÇÃO BÁSICA ........................................................ 9

PROTOCOLO INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL ....................................... 10 ACOLHIMENTO .................................................................................................... 10 CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL .......................................................................... 15 ENDODONTIA ...................................................................................................... 17 PERIODONTIA ...................................................................................................... 22 ODONTOPEDIATRIA ............................................................................................ 23 ATENDIMENTO ÀS GESTANTES ........................................................................... 27 PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS (PNE) ............................................... 30 PRÓTESE DENTÁRIA ............................................................................................ 32 URGÊNCIA ........................................................................................................... 34

Critérios de atendimento clínico de urgência odontológica ............................. 34 Atendimento de urgência na Atenção Básica ................................................... 35 Atendimento de urgência no CEO .................................................................... 35

TRAUMA ............................................................................................................. 36 Fraturas e luxações de dentes permanentes .................................................... 36 Avulsão de dentes permanentes ...................................................................... 39 Lesões da dentição decídua .............................................................................. 40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 44

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INTRODUÇÃO

A Atenção Básica em Saúde Bucal pertence às equipes de Estratégia de Saúde da

Família (ESF) e às Estratégias de Agentes Comunitários de Saúde EACS e prevê um conjunto

de ações, sejam elas individuais e/ou coletivas, que garantam a prevenção, a promoção e a

recuperação da saúde bucal do usuário, repercutindo esta em sua saúde geral. Estas ações

incluem ações de intervenção clínica no consultório odontológico bem como o atendimento

aos ciclos de vida (crianças de 0 a 6 anos, escolares até 14 anos, adultos, gestantes e idosos),

visitas domiciliares e participação nas redes de cuidado em saúde. A Atenção Básica está

organizada segundo os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) que estabelece que a

saúde é um direito de todo cidadão; que a atenção prestada à saúde deve ser integral; que

todos os serviços prestados possam ser capazes de atender a população sem que haja

privilégios estabelecendo assim o princípio de equidade; que haja eficiência na resolução dos

agravos à saúde; que haja integração entre serviços de saúde e órgãos públicos e que haja

vínculo entre equipe de saúde e comunidade. Assim, cabe às equipes de saúde bucal

presentes nas unidades básicas, a organização do atendimento de acordo com os princípios

do SUS, a realidade local e a estrutura da unidade.

O Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) consiste no local de referência de

média complexidade dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) para Odontologia da Atenção

Básica. As especialidades oferecidas pelo CEO de Três Lagoas-MS são: Cirurgia

Bucomaxilofacial, Endodontia, Periodontia, e Pacientes Portadores de Necessidades

Especiais (PNE). No momento, a especialidade de Prótese Dentária atende também no CEO

por questões de logística e centralização do serviço, embora faça parte do Laboratório

Regional de Prótese Dentária, que funciona em anexo ao prédio. O agendamento das

consultas no CEO é feito por meio do encaminhamento da Atenção Básica devidamente

preenchido via sistema eletrônico Consulfarma ou em bloco específico. Os profissionais do

atendimento de urgência (UPA) não podem referenciar o usuário ao CEO. Para os usuários

atendidos na UPA a referência ao CEO deve ser feita pelo profissional da Unidade de Saúde

em Atenção Básica da qual ele pertence ou faz uso com rotina.

Desta forma, visando uma interação multiprofissional entre Atenção Básica e

Especializada e entre os serviços de saúde bucal e a comunidade, foi elaborado o protocolo

integrado em Saúde Bucal do município de Três Lagoas – Mato Grosso do Sul, pautado nos

princípios do SUS e na realidade local.

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REFERÊNCIA: ATENÇÃO BÁSICA -CEO

O encaminhamento (referência) do usuário ao tratamento odontológico

especializado somente será realizado pelos cirurgiões-dentistas das equipes de saúde bucal

da Atenção Básica. Para tanto, foram estabelecidos critérios de exclusão e inclusão para o

encaminhamento ao CEO de acordo com cada especialidade. Entre os critérios para o

encaminhamento e tratamento no CEO, encontra-se a adequação da condição bucal do

usuário na atenção Básica, assim como a eliminação da sintomatologia dolorosa. Nos casos

em que a condição bucal não estiver adequada, o especialista realizará a contra-referência

com a avaliação clínica e conduta a ser realizada pelo profissional da Atenção Básica. Após a

adequação, o usuário poderá ser reagendado novamente ao CEO.

Para a realização do encaminhamento, o usuário deve estar em tratamento na

Atenção Básica e deve ser encaminhado mediante registro em bloco específico ou por meio

do sistema eletrônico Consulfarma. A via de encaminhamento deverá conter os seguintes

itens:

Nome completo do paciente, local de origem, local a ser encaminhado e

telefone de contato do paciente;

Especialidade desejada;

Descrição detalhada do procedimento necessário a ser realizado pela

especialidade constando o (s) elemento (s) dental (is);

Diagnóstico definitivo ou provável acrescido de informações relevantes ao

caso como medicações utilizadas até o agendamento com a especialidade solicitada;

Condições especiais que priorizem o agendamento;

Radiografia periapical caso esta tenha sido anteriormente solicitada pela

Atenção Básica para auxílio no diagnóstico;

Data, assinatura e carimbo do profissional responsável.

Os usuários devem ser orientados a levarem os exames radiográficos, assim como a

via de encaminhamento na consulta agendada no CEO, sendo que na ausência destes

documentos, o paciente deverá retornar à unidade de Atenção Básica para retirada de uma

segunda via do encaminhamento. Cabe aos profissionais da equipe de saúde bucal a

orientação ao paciente sobre a adequada conservação da via de encaminhamento e a

entrega da mesma ao dentista da especialidade para que não haja dúvidas das informações

contidas em tal documento.

Nos casos em que houver dúvidas quanto ao diagnóstico e/ou tratamento

específico o profissional da Atenção Básica poderá solicitar avaliação e sugestão do

especialista. Assim como, quando houver dúvidas dos especialistas nas informações contidas

no encaminhamento da Atenção Básica, sugere-se que haja a troca de informações entre

ambos os profissionais.

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Para o agendamento das consultas no CEO, também deverá ser levado em

consideração as seguintes situações de prioridade:

Idosos (> 60 anos);

Menores de 12 anos;

Gestantes (a partir do 2° trimestre);

Portadores de doenças crônicas;

Portadores de condições especiais tanto motoras, psíquicas e de privação dos

sentidos (visão, audição e fala).

O agendamento e o aviso do usuário sobre o dia e hora do atendimento

odontológico especializado são de responsabilidade da equipe de saúde bucal da unidade

de saúde da Atenção Básica. Nos casos de falta na consulta especializada, a equipe de saúde

bucal da unidade de onde partiu o encaminhamento do usuário poderá realizar um segundo

agendamento, caso o paciente retorne solicitando-o e justificando sua falta. Nestes casos, o

cirurgião-dentista responsável da Atenção Básica deverá acrescentar nas informações do

encaminhamento a justificativa da falta.

Nos casos das especialidades com grande demanda, e cujo agendamento é somente

realizado uma vez ao mês, poderá orientar o paciente a comparecer ao CEO com a via de

encaminhamento adequadamente preenchida para a tentativa de vaga de desistência. Caso

o usuário não consiga a vaga de desistência, o mesmo deve retornar a sua unidade básica de

origem, e informar o cirurgião-dentista para que o mesmo o encaminha no mês que houver

vaga para a especialidade solicitada.

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CONTRA-REFERÊNCIA: CEO- ATENÇÃO BÁSICA

A contra-referência é a documentação feita pela especialidade informando à

Atenção Básica os procedimentos realizados segundo a documentação de referência, ou os

procedimentos que devem ser realizados previamente na Atenção Básica para posterior

encaminhamento. A contra-referência também poderá orientar o cirurgião-dentista da

Atenção Básica sobre a manutenção do serviço prestado ou sugestão de outros planos de

tratamento.

A contra-referência será feita mediante registro em bloco específico ou por meio

do sistema eletrônico Consulfarma. A via de contra-referência deverá conter as seguintes

informações:

Nome completo do paciente, local de origem, local a ser encaminhado e

telefone de contato do paciente;

Data, assinatura e carimbo do profissional responsável;

Informações sobre o tratamento e a necessidade de manutenção de acordo

com cada especialidade:

ENDODONTIA

Tratamento endodôntico do elemento dentário finalizado com preenchimento da

abertura coronária com material restaurador provisório; solicita-se a restauração

final na Atenção Básica.

ODONTOPEDIATRIA

Tratamento endodôntico do elemento dentário finalizado com preenchimento da

abertura coronária com material restaurador provisório; solicita-se a restauração

final na Atenção Básica.

PERIODONTIA

Tratamento periodontal finalizado; orientação quanto à manutenção na Atenção

Básica.

A contra-referência para a unidade de Atenção Básica deve garantir ao usuário o

agendamento em no máximo 60 dias decorridos do término do tratamento na

especialidade, para que assim possa ser realizada a conclusão do tratamento na unidade

Básica. Cabe aos profissionais da especialidade, a orientação do paciente sobre a adequada

conservação da via de contra-referência e a entrega da mesma ao dentista da Atenção

Básica para que não haja dúvidas das informações contidas em tal documento.

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PROTOCOLO INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL

ACOLHIMENTO

Visando melhor atendimento e relacionamento entre usuário e o profissional da

saúde, foram estabelecidas diretrizes que contribuam para a padronização no acolhimento

do usuário nas unidades de Atenção Básica e especializada. O acolhimento é uma diretriz da

Política Nacional de Humanização (PNH), que não tem local e hora certa par acontecer, nem

um profissional específico para fazê-lo, e deve permitir o acesso do usuário na unidade de

saúde.

A PNH orienta uma organização no atendimento prestado no serviço de saúde por

meio da classificação de risco, sendo considerado que paciente com maior sinal de

gravidade, risco de agravamento, vulnerabilidade e frágeis, devem ter prioridade no

atendimento.

Na área odontológica do município de Três Lagoas, ficou-se estabelecido que a

ordem de atendimento será feita por meio do acolhimento prévio, juntamente com

avaliação clínica, buscando sempre escutar o paciente por meio do relato de sua história e

queixa clínica. Após este acolhimento inicial, feito por qualquer profissional da unidade de

saúde, o paciente será encaminhado à equipe de saúde bucal que irá orientar quanto ao

atendimento de urgência e/ou atendimento de tratamento agendado (não urgente)

disponibilizado na unidade de Atenção Básica ou na unidade de atendimento especializado.

Desta forma, o acesso do usuário ao tratamento odontológico será estabelecido na forma de

atendimento de tratamento agendado (não urgente) e de urgência sendo a classificação de

risco avaliada pelo profissional de odontologia (figura 1). Situações clínicas de emergência,

como traumas extensos da região bucomaxilofacial, ou qualquer situação que coloque em

risco a vida do paciente serão encaminhadas à unidade de pronto atendimento do município

(UPA) após a realização do atendimento inicial e orientação do usuário na Atenção Básica.

Todas as formas de acesso realizadas nas unidades devem ser divulgadas aos usuários em

local visível. Desta forma, não há a negação do atendimento, porém é estabelecida uma

ordem e uma organização no atendimento odontológico com base na classificação de risco

(figura 1).

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Figura 1. Apresentação das classificações de risco no atendimento odontológico e as situações clínicas envolvidas nesta classificação e tempo necessário para intervenção do profissional.

Acesso ao atendimento odontológico na Atenção Básica

Atendimento de tratamento agendado- São ações realizadas após constatar que o paciente

não apresenta situações clínicas que necessitem de intervenção imediata. A ação realizada

neste atendimento destina-se a proteção, recuperação e reabilitação da saúde bucal (quadro

1). Este atendimento será destinado aos usuários que pertencem e estejam cadastrados na

unidade de saúde da família (ESF) e será ofertada mediante agendamento, conforme a

classificação de risco.

Atendimento de urgência - Será realizado todos os dias da semana e é destinado à eliminação da dor do usuário. O tempo para prestação deste atendimento será estabelecido de acordo com a ordem de classificação de risco e disponibilidade de agendamento da equipe de saúde bucal. É proposto que este atendimento ocorra até uma hora do início do expediente de cada turno de trabalho. Poderá haver intervenção clínica e/ou prescrição medicamentosa, a critério do cirurgião-dentista e de acordo com a indicação do caso

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(quadro 1). Após o atendimento de urgência, o usuário será orientado pelo profissional sobre as formas de acesso para atendimento odontológico na Atenção Básica e especializada, se necessário. A descrição da forma de acesso do usuário na Atenção Básica para atendimento odontológico encontra-se no fluxograma 1.

Quadro 1. Descrição dos procedimentos realizados na Atenção Básica.

CÓDIGO PROCEDIMENTOS DA ATENÇÃO BÁSICA

01.01.02.005-8 AC- Aplicação de cariostático (por dente)

03.07.02.001-0 APM- Acesso a polpa dentária e medicação (por dente)

01.01.02.006-6 AS- Aplicação de selante (por dente)

01.01.02.007-4 ATF- Aplicação tópica de flúor (individual por sessão)

03.07.01.001-5 CAP- Capeamento pulpar

03.01.06.003-7 CAU- Atendimento de urgência em Atenção Básica

03.07.02.002-9 CD- Curativo de demora c/ ou s/ preparo biomecânico

01.01.02.008-2 CPB- Evidenciação de placa bacteriana

03.07.03.002-4 CSG- Raspagem e alisamento subgengivais (por sextante)

04.14.02.012-0 ED- Exodontia de dente decíduo

03.01.01.003-0 EO- Consulta de profissionais de nível superior (exceto

médico)

03.01.01.015-3 EO- Primeira consulta odontológica programática

04.14.02.013-8 EP- Exodontia de dente permanente

04.04.02.005-4 IDA - Drenagem de abscessos da boca e anexos

01.01.02.009-0 IRM- Selamento provisório de cavidade dentária

03.07.02.007-0 PPM- Pulpotomia dentária

03.07.03.004-0 PROF- Profilaxia/ Remoção de placa bacteriana

03.07.03.005-9 RAP- Raspagem e alisamento supragengival (por

sextante)

03.07.01.002-3 RD- Restauração de dente decíduo

03.07.01.003-1 RA- Restauração de dente permanente anterior

03.07.01.004-0 RP- Restauração de dente permanente posterior

03.01.10.015-2 RPCB- Retirada de pontos por cirurgia básica

04.14.02.038-3 TA- Tratamento de alveolite

TC- Tratamento completado

04.14.02.040-5 UL- Ulotomia/ulectomia

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Fluxograma 1. Formas de acesso do usuário para atendimento odontológico na Atenção Básica.

Acesso do usuário ao Centro de Especialidades Odontológicas (CEO)

Atendimento de tratamento agendado – O encaminhamento e agendamento ao CEO

somente será feito pelos profissionais da Atenção Básica. Após a primeira consulta no CEO o

usuário poderá continuar em atendimento na Atenção Básica, desde que o tratamento

finalizado não seja critério de inclusão para encaminhamento à especialidade. Após a

finalização do atendimento especializado, o usuário retornará à Atenção Básica para

acompanhamento e a conclusão do caso por meio da contra-referência encaminhada pela

especialidade. Nos casos de tratamento endodôntico, devido à grande demanda, ficou

determinado que os agendamentos no centro de especialidades odontológicas (CEO) irão

ocorrer no início de cada mês podendo ser sugerido ao usuário a possibilidade de tentativa

de vaga de desistência.

Atendimento de urgência. Os serviços do CEO são de caráter eletivo. O CEO não deve ser

utilizado para referência de urgência de qualquer unidade básica de saúde, a não ser em

situações excepcionais que devem ser relatadas diretamente à coordenação local que

avaliará a necessidade e a viabilidade do atendimento (encaixe), de acordo com a

especialidade solicitada. Caso o usuário procure espontaneamente o atendimento no CEO e

seja constatado que o mesmo esteja nas condições de risco e necessite de atendimento de

urgência, orienta-se que o mesmo seja atendido pelos profissionais do CEO e após o

atendimento, que o usuário seja orientado a procurar atendimento na unidade básica da sua

área adscrita. A descrição da forma de acesso do usuário na atenção odontológica

especializada encontra-se no fluxograma 2.

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Fluxograma 2. Formas de acesso do usuário para atendimento odontológico na atenção especializada (Centro de Especialidades Odontológicas -CEO).

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CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

A Portaria Nº 1464/GM, de 24 de setembro de 2011, estabelece, para a

especialidade de Cirurgia Bucomaxilofacial, os seguintes procedimentos oferecidos pelo CEO:

CÓDIGO PROCEDIMENTO

02.01.01.023-2 BGS- Biópsia de glândula salivar

02.01.01.052-6 BTM- Biópsia de tecidos moles da boca

04.14.02.004-9 CBM- Correção de bridas musculares

04.04.02.044-5 CDS- Contenção de dentes por splintagem

04.14.02.007-3 CP- Curetagem periapical

04.14.02.005-7 CRA- Correção de irregularidades de rebordo alveolar

04.14.02.006-5 CTM- Correção de tuberosidade do maxilar

04.04.02.005-4 DAB- Drenagem de abscesso da boca e anexos

04.14.01.036-1 ECO-Exerese de cisto odontogênico e não odontogênico

04.04.02.009-7 ELB- Excisão e sutura de lesão na boca

04.14.02.014-6 EM-Exodontia múltipla c/ alveoloplastia por sextante

04.01.01.008-2 FRE- Frenectomia

04.14.02.021-9 ORT-Odontosecção/ radilectomia/ tunelização

04.14.02.027-8 RDR- Remoção de dente retido (incluso/impactado)

04.14.02.038-3 TA-Tratamento de alveolite

04.14.01.038-8 TFIE- Tratamento cirúrgico de fístula intra/extraoral

T04.14.02.035-9 THB- Tratamento cirúrgico de hemorragia buco-dental

04.14.02.040-5 UL- Ulotomia/ulectomia

Quadro 2. Descrição dos procedimentos realizados pela especialidade de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Requisitos básicos para referência

O paciente deve estar em tratamento na Atenção Básica;

Os procedimentos cirúrgicos serão realizados após tratamento finalizado na

Atenção Básica, visto que são procedimentos eletivos;

Cabe à Atenção Básica realizar ações para adequação do meio bucal (controle

de infecção; remoção de fatores retentivos de placa; remoção de restos radiculares;

selamento de cavidades; orientações de higiene bucal; profilaxia e controle de placa

bacteriana);

A especialidade irá atender situações que apresentem complexidade ou

ausência de condições técnicas para realização do procedimento na Atenção Básica.

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Critérios de exclusão

Exodontias simples;

Pacientes sem adequação prévia, com presença de processos inflamatórios

pulpares e/ou periapicais em dentes adjacentes ao leito cirúrgico;

Pacientes que necessitem procedimentos cirúrgicos de alta complexidade e

também aqueles com algum comprometimento sistêmico, que inviabilize o procedimento

cirúrgico em nível ambulatorial;

Terceiros molares erupcionados, sem dilaceração radicular/anquilose ou que não se encontram próximo a estruturas anatômicas importantes (seio maxilar e canal mandibular). Deve-se avaliar a necessidade da exodontia destes pelo posicionamento e oclusão, bem como a ausência dos primeiros ou segundos molares;

Observação: Para encaminhamento ao CEO, o paciente deverá possuir o encaminhamento

da Atenção Básica. Cabe ao especialista do CEO a solicitação do exame radiográfico

panorâmico, quando necessário. Caso o profissional da Atenção Básica necessite de tal

exame para planejamento e tratamento na própria unidade, este poderá solicitar

autorização ao CEO para aquisição de um exame panorâmico ao mês.

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ENDODONTIA

A Portaria Nº 1464/GM, de 24 de setembro de 2011, estabelece para a

especialidade de Endodontia os seguintes procedimentos oferecidos pelo CEO:


03.07.02.006-1 TEU- Obturação em dente permanente unirradicular 03.07.02.004-5 TEB- Obturação em dente permanente birradicular 03.07.02.005-3 TET- Obturação em dente permanente com três ou mais raízes. 03.07.02.010-0 RTEU-Retratamento endodôntico em dente permanente unirradicular 03.07.02.008-8 RTEB-Retratamento endodôntico em dente permanente birradicular 03.07.02.009-6 RTET-Retratamento endodôntico em dente permanente com três ou

mais raízes. 03.07.02.007-0 PPM- Pulpotomia dentária

Quadro 3. Descrição dos procedimentos realizados pela especialidade de Endodontia.

No quadro 4 constam as orientações sobre avaliação clínica e conduta a ser

realizada na unidade de atenção básica, assim como as situações na qual o tratamento

deverá ser encaminhado para a especialidade.


Paciente deve estar em tratamento na Atenção Básica

Em caso de situação de urgência, a Atenção Básica deve prestar o primeiro

atendimento ao paciente por meio da prescrição de medicação, associado à abertura

coronária, com colocação de curativo (desde que as condições clínicas do paciente sejam

viáveis para tal procedimento);

Em caso de proteção pulpar direta ou indireta, deve-se realizar a proservação

antes de encaminhar à especialidade;



selamento de cavidades; instruções de higiene bucal; profilaxia e controle de placa

bacteriana), principalmente a remoção da cárie do elemento dentário a ser submetido ao

tratamento endodôntico. Deve-se adequar os elementos dentários adjacentes ao dente a

ser encaminhado, realizando concomitantemente todos os procedimentos necessários para

a finalização do tratamento;

Antes de encaminhar, a Atenção Básica deve avaliar as condições clínicas que

favoreçam a realização do tratamento endodôntico (ausência de mobilidade; coroa clínica

para colocação de grampo e menos de 2/3 de extrusão) e posterior restauração;

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Se necessário, o paciente deve ser encaminhado previamente ao serviço de

Periodontia para aumento de coroa clínica, bem como para avaliação em caso de lesões

endo-perio;

Dentes com indicação de prótese unitária (serviço não oferecido na rede

pública), o paciente deverá ser orientado na atenção básica quanto à necessidade do

tratamento após a endodontia e assinar um termo de ciência e esclarecimento quanto à

continuidade do tratamento. O termo deverá ser entregue no CEO junto ao

encaminhamento (termo anexo ao protocolo);

Dentes com tempo de espera superior a 6 meses deverão ser reavaliados na

atenção básica antes de serem encaminhados ao CEO, visto que poderão surgir novas

situações, tais como fraturas dentárias que impossibilitem o atendimento ou até mesmo a

perda do elemento dentário;

Pacientes com Necessidades Especiais devem ser encaminhados primeiro ao

especialista desta área para avaliação das condições de atendimento, e então

direcionados ao Endodontista.

Pulpotomias serão realizadas no CEO, inclusive casos de rizogênese

incompleta com vitalidade pulpar;

Gestantes poderão ser encaminhadas no segundo trimestre de gestação,

solicitando junto ao encaminhamento o parecer médico quanto às condições de saúde geral;

cabe a Atenção Básica orientar e avaliar o comprometimento do paciente antes de

encaminhá-lo ao tratamento endodôntico (termo de esclarecimento oferecido e assinado

pelo paciente e arquivado na unidade de Atenção Básica e especializada);

Devido à grande demanda para a Endodontia, os casos de retratamento

somente serão realizados desde que feitos no próprio CEO, comprovados por meio de ficha

clínica de atendimento, no período de até 5 anos e direcionados ao profissional que realizou

o atendimento. Orienta-se que nos dentes assintomáticos que apresentem imagens

radiográficas apontando tratamento inadequado, com ou sem lesão periapical, que seja

realizado o acompanhamento radiográfico na atenção básica e/ou especializada;

Fica-se estabelecido que após a conclusão do tratamento endodôntico, a

restauração final do elemento dentário deverá ser feita pela Atenção Básica por meio de

encaminhamento via contra-referência do CEO.


Dentes abertos ou sem curativo de demora;

Dentes com grande destruição coronária que impeça a colocação de grampo

para isolamento absoluto;

Dentes com mobilidade acentuada e lesão de furca grau 4 (comprovados

radiograficamente);

Terceiros molares;

Usuários sem tratamento completado dentro das especificações do

protocolo;

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Retratamento realizado em outras clínicas odontológicas que não seja o CEO. Observação: As radiografias periapicais que forem solicitadas pela Atenção Básica para fins

de diagnóstico e que pertençam ao elemento dentário que será submetido ao tratamento

endodôntico, devem ser encaminhadas junto à referência para o CEO.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO

Pelo presente termo de esclarecimento, eu, ___________________________ ______________, paciente (ou responsável legal do(a) menor __________________________________), portador(a) do RG nº ______________, CPF nº ________________, residente a rua _______________________________________, (cidade) ____________, MS, declaro que o (a) Cirurgião(ã)-Dentista_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia de Mato Grosso do Sul sob o nº _________, servidor público da atenção primária do município de TRÊS LAGOAS-MS, me esclareceu e orientou sobre a necessidade de prótese unitária restauradora ao dente nº_____ (serviço não oferecido na rede pública deste município) devido a falta de estrutura dentária remanescente.

Declaro que estou ciente que tal procedimento deve ser realizado a curto prazo de tempo após o término do tratamento endodôntico realizado no Centro de Especialidades Odontológicas –CEO de Três Lagoas-MS.

Três Lagoas, ___ de _________________ de __________

__________________________________________

Assinatura do paciente ou seu responsável legal

__________________________________________

Assinatura e carimbo do cirurgião (ã) dentista

21

DOR POLPA

DENTÁRIA VITALIDADE TRATAMENTO

MEDICAÇÃO INDICADA

ESPONTÂNEA

EXPOSTA

PRESENTE PULPOTOMIA OU BIOPULPECTOMIA

OTOSPORIN; HIDRÓXIDO DE CÁLCIO; CALEN;

PARAMONO.

AUSENTE TRATAMENTO ENDODÔNTICO

TRICRESOL; FORMOCRESOL;

PARAMONO.

NÃO EXPOSTA


OTOSPORIN; HIDRÓXIDO DE

CÁLCIO; CALEN;PARAMONO

.



PARAMONO.

PROVOCADA

EXPOSTA PRESENTE PULPOTOMIA OU BIOPULPECTOMIA

OTOSPORIN; HIDRÓXIDO DE CÁLCIO;CALEN; PARAMONO.

NÃO EXPOSTA PRESENTE PROTEÇÃO INDIRETA

DYCAL + CIV

AUSENTE

EXPOSTA


OTOSPORIN; HIDRÓXIDO DE CÁLCIO;CALEN; PARAMONO;



PARAMONO.

NÃO EXPOSTA

PRESENTE PROTEÇÃO INDIRETA

DYCAL + CIV



PARAMONO.

Quadro 4. Orientações quanto à avaliação clínica e conduta a ser realizada na unidade de Atenção Básica. Os casos que necessitem de tratamento endodôntico especializado estão destacados em vermelho.

22


PERIODONTIA

A Portaria Nº 1464/GM, de 24 de setembro de 2011, estabelece para a

especialidade de Periodontia os seguintes procedimentos oferecidos pelo CEO:


04.14.02.015-4 Gengivectomia (por sextante)

04.14.02.016-2 Gengivoplastia (por sextante)

03.07.03.003-2 Raspagem corono-radicular (por sextante)

04.14.02.037-5 Tratamento cirúrgico periodontal (por sextante)

Quadro 5. Descrição dos procedimentos realizados pela especialidade de Periodontia.


Paciente deve estar em tratamento na Atenção Básica;




bacteriana);

Nos casos em que há grande demanda na Atenção Básica, fica-se estabelecido

a possibilidade de encaminhamento para a especialidade, a fim de realizar os procedimentos

básico iniciais (orientação de higiene bucal, profilaxia, controle da placa bacteriana,

raspagem, remoção do tecido cariado e selamento provisório);

Pacientes que necessitem de cirurgia periodontal com acesso, cirurgia para

finalidade de aumento de coroa clínica e curetagem subgengival podem ser encaminhados ao

CEO;

Fica-se estabelecido que após a conclusão do tratamento periodontal, a

manutenção do tratamento deve ser feita pela Atenção Básica por meio de encaminhamento

via contra-referência do CEO.


Dentes com lesões endodônticas (avaliadas radiograficamente);

Dentes com acentuada mobilidade - grau 2 e grau 3- com impossibilidade de

tratamento periodontal (perda óssea de mais de 60% do dente, comprovada

radiograficamente);

Dentes que necessitem de coroas protéticas.

23


ODONTOPEDIATRIA

A Especialidade de Odontopediatria não está regida por portaria específica, sendo

os procedimentos oferecidos baseados na necessidade da demanda específica da área. O

atendimento de Odontopediatria é realizado na Clínica da Criança e deverá ser referenciado

da mesma forma que os demais encaminhamentos para o CEO.



Nos casos de urgência, a Atenção Básica deve prestar o primeiro

atendimento ao paciente por meio da prescrição de medicação associado à abertura

coronária com colocação de curativo (desde que as condições clínicas do paciente sejam





bacteriana), bem como realização de tratamento preventivo e terapia com fluoretos;

Fica estabelecido que a Atenção Básica é responsável por realizar todos os

procedimentos descritos no quadro 1 (apresentado no protocolo de acolhimento),

independente da idade da criança;

Crianças de 0 a 4 anos serão encaminhadas à especialidade de

Odontopediatria somente após três tentativas comprovadas em prontuário eletrônico de

atendimento na Atenção Básica.

Nos casos de tratamento endodôntico de dentes decíduos, este será feito

pela especialidade, sendo recomendado que a Atenção Básica realize avaliação do tempo de

permanência dos dentes na cavidade bucal para maiores benefícios do tratamento

endodôntico.

Devido à complexidade na realização de pulpotomia na Atenção Básica, foi

estabelecida a possibilidade de encaminhamento à especialidade;

Pacientes que necessitem de tratamento endodôntico, frenotomia lingual

(faixa etária de 45 dias a 2 anos), ulotomia e trauma em dentição decídua, devem ser

encaminhados à especialidade para avaliação e/ou tratamento;

O atendimento odontológico a bebês (faixa etária de 0 a 2 anos) pode ser

feito na unidade de Atenção Básica ou pode ser encaminhado à Clínica da Criança para

realização de atividades educativas/preventivas assim como tratamento clínico/preventivo

(maiores detalhes serão abordados a seguir).

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Pacientes que não estejam em atendimento na Atenção Básica; Usuários sem adequação de meio bucal;

Dentes com mobilidade, comprometimento de furca/soalho de câmara pulpar com comprovação radiográfica e fístula em crianças com mais de 08 anos de idade (nestes casos é indicada a exodontia ao invés da necropulpectomia);

O atendimento de urgência não poderá ser referenciado à especialidade de Odontopediatria. Caso o atendimento de urgência seja feito na atenção especializada, solicita-se que após o atendimento o paciente seja orientado a procurar atendimento na unidade básica da sua área adscrita.

Observação: Fica orientado que para maiores benefícios ao usuário e favorecimento no

atendimento odontológico, é necessário que haja a troca de informações entre profissionais

da Atenção Básica e especialidades, assim como entre profissionais e pais/responsáveis,

principalmente quanto ao atendimento e a cooperação da criança. Desta forma, a consulta

especializada ou na Atenção Básica não garante que a criança mudará de comportamento.

Caso seja necessário, o especialista poderá encaminhar ao psicólogo para tentativa de

aceitação do tratamento pela criança.

As radiografias periapicais que forem solicitadas pela Atenção Básica para fins de diagnóstico

e que pertençam ao elemento dentário que será submetido ao tratamento endodôntico

deverão ser encaminhadas junto à referência para a Clínica da Criança.

Atendimento odontológico a bebês

Tal atendimento tem como objetivo a educação e a prevenção. A odontologia para

bebês busca a conscientização dos pais ou responsáveis pela criança para a saúde bucal

como parte da saúde geral. O atendimento é destinado a crianças com faixa etária de 0 a 24

meses, todas as sextas-feiras na Clínica da Criança. Nestes atendimentos os pais ou

responsáveis são orientados sobre os problemas que acometem a saúde bucal, o tipo de

atendimento que será desenvolvido na criança e o compromisso que eles devem assumir

frente a prevenção e combate à doença cárie. A educação dos pais é essencial para que eles

possam gerar a prevenção, sendo a conscientização do núcleo familiar fundamental para a

motivação. Além disso, a participação de profissionais da saúde formando uma rede

multiprofissional (dentistas, pediatras, nutricionistas e fonoaudiólogos) se faz necessária

para a divulgação e conscientização da importância do atendimento precoce. O atendimento

odontológico a bebês engloba: atividades educativas/preventivas e tratamento

clínico/preventivo.

Atividades educativas/preventivas

Destinadas aos pais/responsáveis

Realizada de forma individual e/ou coletiva. Os pais/responsáveis recebem

25

orientações a fim de contribuir para uma conscientização e desenvolvimento de hábitos

saudáveis. Dessa forma, são abordados os seguintes assuntos: doença cárie e sua prevenção;

importância dos dentes decíduos; influência dos hábitos alimentares e uso racional do

açúcar; importância do aleitamento materno; cuidados sobre amamentação noturna;

responsabilidade dos pais na higiene bucal da criança; orientação de higiene bucal; higiene

antes de dormir; comprometimento familiar na manutenção das instruções de higiene e do

controle da dieta; orientação sobre o uso do flúor, hábitos deletérios, traumatismo, erupção,

oclusão, alterações comuns e doenças da boca.

Destinadas a outros profissionais

Ações dirigidas a outros profissionais (pediatras, obstetras, fonoaudiólogos,

nutricionistas, enfermeiras, dentistas das unidades básicas, dentistas das escolas,

profissionais da maternidade Nossa Senhora Auxiliadora) a fim de divulgar o atendimento

odontológico a bebês, objetivando orientá-los sobre encaminhamento deste grupo de

pacientes infantis para a Clínica da Criança. Essas ações englobam visitas a esses

profissionais, divulgação por via impressa, promoção de ações conjuntas, entre outras.

Tratamento clínico/preventivo

Primeira consulta

Anamnese; exame clínico geral e encaminhamento para outros profissionais caso

seja necessário; determinação do riso de cárie (observação da possibilidade do bebê vir a

adquirir a doença cárie); orientações educativas específicas de acordo com o risco de cárie.

Para o atendimento a criança é posicionada sozinha na cadeira odontológica, no colo da

mãe/responsável sentado na cadeira odontológica ou na posição frente a frente. Os

pais/responsáveis devem estar sempre presentes durante o atendimento.

Risco de cárie pode ser dividido em: risco indeterminado (baixo risco) e

determinado (alto risco). O tratamento risco indeterminado é realizado em duas consultas

consecutivas com intervalo 15 dias. Os procedimentos clínicos realizados incluem higiene

bucal com água oxigenada diluída (1:3), água ou soro fisiológico. Para aqueles que

apresentem dentes anteriores após a limpeza é realizada aplicação tópica de flúor gel

neutro, e para dentes molares é realizada profilaxia com escova de Robson e pasta e

aplicação de flúor gel neutro. O responsável receberá demonstração clínica de como realizar

a higiene. As orientações de higiene em casa são definidas segundo presença ou ausência de

dentes na cavidade bucal, a idade da criança, o nível de compreensão e colaboração do

responsável. Dessa forma, a higiene em casa pode ser realizada por meio da limpeza da boca

com gaze ou fralda limpa umedecida em água filtrada ou fervida ou soro fisiológico por meio

de fricção das superfícies, uso de escova e creme dental em quantidade específica. Após 15

dias, a mãe realizará a higiene bucal mediante supervisão do profissional, e reforços e

possíveis falhas serão enfatizados. Os retornos posteriormente serão trimensais avaliando-se

a necessidade e risco. O tratamento risco determinado é realizado em quatro consultas

consecutivas com intervalo 7 dias. Os procedimentos clínicos realizados incluem os mesmos

26

descritos para o risco indeterminado-higiene bucal com água oxigenada diluída (1:3), água

ou soro fisiológico. Para aqueles que apresentem dentes anteriores após a limpeza é

realizada aplicação tópica de flúor gel neutro, e para dentes molares é realizada profilaxia

com escova de Robson e pasta e aplicação de flúor gel neutro. Para as lesões de mancha

branca é realizado tratamento de choque com profilaxia e aplicação tópica de flúor gel

neutro por quatro sessões consecutivas e acompanhamento para controle. O responsável

receberá demonstração clínica de como realizar a higiene. As orientações de higiene em casa

são definidas segundo presença ou ausência de dentes na cavidade bucal, a idade da criança,

o nível de compreensão e colaboração do responsável. Dessa forma, a higiene em casa pode

ser realizada por meio da limpeza da boca com gaze ou fralda limpa umedecida em água

filtrada ou fervida ou soro fisiológico por meio de fricção das superfícies, uso de escova e

creme dental em quantidade específica. Na consulta de retorno a mãe realizará a higiene

bucal mediante supervisão do profissional, e reforços e possíveis falhas serão enfatizados.

Os retornos posteriormente serão mensais e posteriormente bimensais, avaliando-se a

necessidade e risco. Nos bebês que possuem lesões de cárie ativa deve ser incluído no

tratamento a adequação do meio bucal com tratamento restaurador atraumático com

ionômero de vidro.

27


ATENDIMENTO ÀS GESTANTES

O atendimento a gestantes deverá ser realizado nas unidades básicas de saúde e o

encaminhamento à Clínica da Mulher somente deverá ser feito em casos de gestantes de

alto risco.

São consideradas gestantes de alto risco pacientes com: síndromes hemorrágicas,

síndrome hipertensiva, desvios de crescimento fetal, alterações do volume do líquido

amniótico, isoimunização materno-fetal (incompatibilidade sanguínea), rotura prematura da

bolsa amniótica, anemias, intercorrências clínicas (infecção urinária, toxoplasmose, etc.),

endocrinopatias (diabetes melito, tireoideopatias, etc.) e infecções crônicas (cavidade bucal,

reumatológicas).



Em caso de situação de urgência, a Atenção Básica deve prestar o primeiro

atendimento à paciente, por meio da prescrição de medicação, associado à abertura

coronária com colocação de curativo (desde que as condições clínicas do paciente sejam


Fica estabelecido que a Atenção Básica é responsável por realizar todos os procedimentos descritos no quadro 1 e caso a paciente se enquadre nos critérios de risco mencionados anteriormente, será encaminhada para atendimento especializado na Clínica da Mulher;

Para o tratamento na Atenção Básica ou na atenção especializada, deve-se avaliar a extensão do tratamento, bem como o período da gestação, sendo preferível o atendimento no segundo trimestre, de modo a reduzir incômodos que dificultem o atendimento, bem como garantir que a embrião/feto já apresentem formação completa.


Pacientes que não estejam em atendimento na Atenção Básica; Pacientes que não se enquadrem no quesito alto risco.

Observação:

TIPOS DE PROCEDIMENTOS:

Podem ser realizados: exodontias não complicadas, tratamento periodontal básico,

restaurações dentárias, tratamento endodôntico, colocação de próteses. Reabilitações

oclusais extensas e cirurgias mais invasivas: programá-las para o período pós-parto.

28

ÉPOCA DE ATENDIMENTO:

1° Trimestre: Indisposição, enjoos e náuseas dificultam o atendimento. Fase em que ocorre

a organogênese e maior incidência de abortos espontâneos. Porém, não há evidências que

comprovem que o tratamento dentário ou medicações provoquem aborto.

2° Trimestre: Melhor época para o atendimento. A organogênese está completa. Gestante

se sente mais confortável. Risco apenas de hipotensão postural (ao se levantar

bruscamente).

3° Trimestre: Tratamento prolongado não é indicado. Aumento da frequência urinária,

hipotensão postural, inchaço nas pernas, desconforto na posição supina devido à

compressão causada pelo feto são intercorrências comuns neste período, dificultando o

atendimento às gestantes.

Obs.: Urgências odontológicas não podem ser adiadas! Pulpite, pericementite, abscessos

agudos e suas consequências podem ser muito mais maléficos à gestante e ao feto do que

o tratamento odontológico em si. Precisamos levar em conta RISCO X BENEFÍCIO!

HORÁRIO, DURAÇÃO DAS CONSULTAS E POSICIONAMENTO DA CADEIRA:

Sessões curtas, de preferência na segunda metade da manhã. Evitar atender gestantes em

mesmo horário que crianças (risco de contágio de doenças viróticas da infância). Se o

dentista ou auxiliar estiverem acometidos de gripe ou resfriado, o atendimento também

deve ser evitado. Em caso de hipotensão postural da gestante (a partir do 6° mês), colocar a

paciente sentada ou deitada do lado esquerdo, por alguns minutos, antes dela se levantar da

cadeira.

EXAME RADIOGRÁFICO:

Avaliar a real necessidade de fazê-lo. Proteger a gestante com avental de chumbo,

empregar filmes ultra-rápidos (diminuem tempo de exposição), evitar erros na tomada

radiográfica e processamento do filme (para evitar repetições).

SEDAÇÃO CONSCIENTE:

Melhor opção: verbalização ou tranquilização verbal. Evitar meios farmacológicos. Uso de

benzodiazepínicos é questionável (estudos mostram relação de diazepam com incidência de

fendas palatinas e labiais).

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ANESTESIA LOCAL:

Urgências (dor ou infecção), gestação normal, grávidas com história de anemia ou com

hipertensão arterial controlada:

Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (vasoconstritor felipressina é contra-indicado, por

sua semelhança com ocitocina).

Grávidas com hipertensão arterial não controlada:

Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (avaliar risco/benefício com o médico).

Obs.: Volume máximo de anestésico recomendado: 2 TUBETES POR SESSÃO DE

ATENDIMENTO, em injeção lenta (2 min, para cada tubete de 1,8 ml).

* Prilocaína com felipressina é contra-indicado.

ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS:

Paracetamol, Dipirona sódica (contra-indicada no 3°trimestre- segundo o fabricante).

Aspirina e outros anti-inflamatórios não-esteroides: devem ser evitados, especialmente no

último mês de gestação (complicações no parto).

Betametasona ou dexametasona: dose única de 2 a 4 mg.

ANTIBIÓTICOS:

Penicilina, amoxicilina, ampicilina, azitromicina, cefaclor, cefalexina, estearato de

eritromicina, clavulanato de potássio, clindamicina. Infecções avançadas:

Penicilina+Metronidazol, ou, para alérgicas a penicilina, azitromicina ou clindamicina.

Enxaguantes com clorexidina também não são contra-indicados.

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PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS (PNE)

Paciente com necessidades especiais (PNE) é todo usuário que apresente uma ou

mais limitações, temporárias ou permanentes, de ordem mental, física, sensorial, emocional,

de crescimento ou médica, que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica

convencional. É importante destacar que esse conceito é amplo e abrange diversos casos

que requerem atenção odontológica diferenciada. Ou seja, não diz respeito apenas às

pessoas com deficiência visual, auditiva, física ou múltipla (conforme definidas nos Decretos

3296/99 e 5296/04) que, por sua vez, não necessariamente, precisam ser submetidas à

atenção odontológica especial.

A portaria nº 599/GM, de 23 de março de 2006, define que na implantação dos

centros de Especialidades Odontológicas e dos Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias

seja realizado o atendimento aos portadores de necessidades especiais. Ao paciente com

necessidade especial é oferecido procedimentos de Atenção Básica na qual compreendem

procedimentos individuais preventivos, dentística e cirurgia básica que estão demonstrados

no quadro 1 (apresentado no protocolo de acolhimento).


Cabe à Atenção Básica a seleção dos casos que serão encaminhados ao CEO;

É orientado que a Atenção Básica realize o atendimento ao usuário com

necessidade especial, entretanto, caso o profissional não esteja capacitado para tal

atendimento ou o usuário necessite de atenção especializada, solicita-se encaminhamento;

Poderão ser encaminhados ao CEO: pacientes não colaboradores ou com

comprometimento severo; pacientes com movimentos involuntários; pacientes portadores

de sofrimento mental e com deficiência mental; pacientes deficientes sensoriais e físicos;

pacientes com patologias sistêmicas crônicas, endócrino-metabólicas, alterações genéticas

associadas ao distúrbio de comportamento; pacientes com doenças degenerativas do

sistema nervoso central; pacientes autistas;


Pacientes que não tenham sido avaliados pela Atenção Básica;

Deficientes e doentes mentais e sistêmicos crônicos descompensados que necessitam de um manejo odontológico diferenciado e adequado para cada necessidade, como condições de equipamentos, materiais e suporte básico e/ou avançado de vida. Esta estrutura deve ser oferecida nos serviços de média e alta complexidade, por profissionais capacitados;

Pacientes com necessidades mais complexas como anestesia geral, preparo prévio com hemoderivados, monitorização cardíaca complexa em cardiopatas graves, hepatopatias, pacientes já internados em ambiente hospitalar, imunodeprimidos que

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necessitem ambiente biosseguro e asséptico e outros, de acordo com a evolução e dificuldade de compensação clínica de cada doença, necessitam de assistência de alta complexidade em ambiente hospitalar;

Pacientes que necessitam de tratamento odontológico e apresentam alterações sistêmicas graves que necessitem de monitoramento das funções vitais durante a cirurgia.

Observação: Pacientes não colaboradores ou com comprometimento severo, devem ser

encaminhados para a especialidade que efetuará o atendimento após tentativa de

atendimento na Atenção Básica.

6

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PRÓTESE DENTÁRIA

O Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD) de Três Lagoas/MS oferece os seguintes serviços na especialidade de Prótese Dentária:

Quadro 6. Descrição dos procedimentos realizados pela especialidade de Prótese Dentária. Requisitos básicos para referência

Cabe à Atenção Básica a seleção dos casos que serão encaminhados ao LRPD e em caso de dúvida, orienta-se a troca de informações entre a Atenção Básica e a especializada;


Cabe à Atenção Básica realizar ações para adequação do meio bucal (controle de infecção; remoção de fatores retentivos de placa; remoção de restos radiculares; selamento de cavidades; instruções de higiene bucal; profilaxia e controle de placa bacteriana);

Orienta-se que seja feita a regularização do rebordo alveolar, que o paciente não apresente lesões em tecidos duros e moles e nos casos que necessitem de exodontia com finalidade protética, que estas sejam feitas com pelos menos 30 dias antes do encaminhamento ao LRPD;

Após a conclusão do atendimento na Atenção Básica, o paciente poderá ser referenciado à especialidade de Prótese;

Solicita-se o encaminhamento de pacientes que necessitem do serviço de prótese total superior e/ou inferior e prótese parcial removível, sendo esta última realizada após avaliação do especialista sobre a indicação da confecção da mesma;

Pacientes que apresentem prótese há mais de 5 anos poderão ser encaminhados para confecção de nova prótese após avaliação pela Atenção Básica.


Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa, que impossibilite a tomada de impressão e a consequente confecção e utilização da prótese;

Presença de elementos dentários que possam ser devidamente restaurados ou tratados de forma convencional e que garantam uma condição estética e/ou funcional ao usuário na arcada indicada para prótese;

Pacientes que apresentem hiperplasia de mucosa ou que necessitem de


07.01.07.013-7 Prótese Total Superior 07.01.07.012-9 Prótese Total Inferior 07.01.07.009-9 Prótese Parcial Inferior 07.01.07.010-2 Prótese Parcial Superior 03.07.04.007-0 Planejamento e moldagem 03.07.04.003-8 Adaptação e instalação de prótese dentária 03.07.04.008-9 Reembasamento e conserto de prótese

33

aumento de rebordo devem ser encaminhados primeiramente para a cirurgia pré-protética;

Presença de elementos dentários de número e forma que impossibilitem a confecção da prótese total, comprometendo sua estabilidade e longevidade.

Observação: Ainda que esteja prevista na Atenção Básica/Estratégia da Saúde da Família, no

momento, a confecção de próteses dentárias em Três Lagoas é executada no Laboratório

Regional de Protése Dentária- LRPD, prédio anexo ao CEO, pela facilidade de sua

operacionalização.

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URGÊNCIA As urgências são situações que requerem assistência rápida, no menor tempo

possível, a fim de evitar complicações e sofrimento. Em odontologia, conforme estabelecido

no protocolo integrado de saúde bucal, cabe a Atenção Básica o acolhimento do paciente e a

classificação de risco no atendimento odontológico pela equipe de saúde bucal. Situações

clínicas descritas como emergência são aquelas na qual há ameaça iminente à vida,

sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de tratamento

médico imediato. Portanto em odontologia não há procedimentos odontológicos que

apresentem caráter emergencial. Situações clínicas de emergência, como traumas extensos

da região bucomaxilofacial, ou qualquer situação que coloque em risco a vida do paciente

serão encaminhadas a unidade de pronto atendimento do município (UPA) após a realização

do atendimento inicial e orientação do usuário na Atenção Básica.

A classificação de risco no atendimento odontológico orienta o estabelecimento da

ordem de atendimento e as situações clínicas nelas envolvidas (figura 1). O atendimento de

urgência é realizado nas unidades básicas, entretanto caso o usuário busque atendimento

espontâneo na especialidade, situada no centro de especialidades odontológicas (CEO), esta

deverá acolher, intervir para amenizar sua dor e orientá-lo quando a busca de atendimento

em sua unidade básica de saúde. Desta forma, não há a negação do atendimento, porém é

estabelecida uma ordem e uma organização no atendimento odontológico com base na

classificação de risco (figura 1, apresentada no protocolo de acolhimento).

A consulta de urgência diferencia-se das consultas odontológicas de rotina, pois visa

à resolução pontual do agravo que motivou a busca por atendimento. Desta forma, haverá

uma adequação da anamnese e exame do paciente buscando, primordialmente, informações

que possam influenciar na escolha da conduta. O exame clínico na consulta de urgência

deverá focar aspectos significativos sobre a patologia que motivou o atendimento, não

deixando de observar aspectos relevantes de saúde do paciente (anamnese e exame clínico

detalhado). Na busca do diagnóstico, além das características clínicas, podem ser utilizados

os testes de vitalidade pulpar, pressão e percussão. Exames complementares devem ser

realizados sempre que necessários, como radiografias, verificação de sinais vitais,

hemoglicoteste, etc.

Critérios de atendimento clínico de urgência odontológica

Pacientes com dor orofacial;

Pacientes com traumatismo dentoalveolar;

Pacientes com infecções de origem odontogênica ou dos tecidos moles que

necessitem intervenção clínica como pulpite reversível, pulpite irreversível, necrose pulpar,

abcesso dentoalveolar, abcesso periodontal; pericoronarite; pericementite e alveolite;

35

Paciente que necessitem de exodontia quando o elemento dentário é o fator

causal da dor ou na impossibilidade de realização de outros tratamentos.

Atendimento de urgência na Atenção Básica

Será realizado todos os dias da semana e é destinado à eliminação da dor do

usuário. O tempo para prestação deste atendimento será estabelecido de acordo com a

ordem de classificação de risco e disponibilidade de agendamento da equipe de saúde bucal.

É proposto que este atendimento ocorra até uma hora do início do expediente de cada turno

de trabalho. Poderá haver intervenção clínica e/ou prescrição medicamentosa, a critério do

cirurgião-dentista e de acordo com a indicação do caso. Após o atendimento de urgência, o

usuário será orientado pelo profissional sobre as formas de acesso para atendimento

odontológico na Atenção Básica e especializada, se necessário. A descrição da forma de

acesso do usuário na Atenção Básica para atendimento odontológico encontra-se no

fluxograma 1 descrito no protocolo de acolhimento.

Atendimento de urgência no CEO

Os serviços do CEO são de caráter eletivo. O CEO não deve ser utilizado para

referência de urgência de qualquer unidade básica de saúde, a não ser em situações

excepcionais que devem ser relatadas diretamente a coordenação local que avaliará a

necessidade e a viabilidade do atendimento (encaixe), de acordo com a especialidade

solicitada. Caso o usuário procure espontaneamente o atendimento no CEO e seja

constatado que o mesmo esteja nas condições de risco e necessite de atendimento de

urgência orienta-se que o mesmo seja atendido pelos profissionais do CEO e após o

atendimento que o usuário seja orientado a procurar atendimento na unidade básica da sua

área adscrita. A descrição da forma de acesso do usuário na atenção odontológica

especializada encontra-se no fluxograma 2 descrito anteriormente no protocolo de

acolhimento.

36


TRAUMA

O atendimento de trauma em odontologia envolve situações clínicas de muita

urgência e urgência moderada conforme as classificações de risco apresentado na figura 1.

Este atendimento deve ser prestado na unidade na qual o paciente procurou atendimento,

incluindo a Atenção Básica e especializada. A elaboração das orientações no atendimento

de traumatismo dentários no município de Três Lagoas seguem as Diretrizes da Associação

Internacional de Traumatologia Dentária (IADT). Estas orientações estão divididas em:

fraturas e luxações de dentes permanentes; avulsão de dentes permanentes e lesões da

dentição decídua.

Fraturas e luxações de dentes permanentes

De modo geral, para as situações clínicas que envolve dentes luxados e com raízes

fraturadas é orientado a contenção não rígida e de curta duração para garantir o correto

posicionamento e conforto ao paciente. A prescrição medicamentosa de antibióticos deve

ser considerada de acordo com o exame clínico e estado de saúde do paciente, sendo

orientado nos casos que envolvem além das lesões dentárias as lesões em tecido mole. O

teste de sensibilidade frequentemente não gera nenhuma resposta no momento do

acidente, sendo necessário consultas de retorno regulares para avaliação e diagnóstico da

condição do tecido pulpar. Nos casos de dentes com rizogênese incompleta deve-se tomar

medidas que garantam a continuidade do desenvolvimento radicular. Caso haja exposição

da polpa recomenda-se o uso de terapias conservadoras para manutenção da vitalidade

pulpar e desenvolvimento radicular. Dentes com rizogênese completa que sofrem

traumatismos estão sujeitos a necrose pulpar sendo recomendado a pulpectomia

preventiva. Deve ver lembrado a importância do paciente retornar para avaliação e

monitoramento do dente traumatizado, além de orientação sobre a higiene bucal com

complemento com enxaguatório como gluconato de clorexidina 0,1% de 2 a 3 vezes ao dia

por 1 a 2 semanas.

Trinca de esmalte

Achados clínicos e radiográficos

Tratamento

Acompanhamento

Fratura incompleta de esmalte, ausência de sensilidade à percurssão (se houver investigar lesão de luxação ou fratura radicular), exame radiográfico normal

Restauração com resina composta na área em que há a trinca

Não é necessário

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Fratura de esmalte


Tratamento

Acompanhamento

Fratura completa do esmalte, ausência de dentina exposta, ausência de sensilidade à percurssão(se houver investigar lesão de luxação ou fratura radicular), exame radiográfico com perda de esmalte

Colagem do fragmento dentário se estiver presente e/ou restauração com resina composta da área fraturada

6 a 8 semanas; até 1 ano.

Fratura de esmalte e dentina


Tratamento

Acompanhamento

Fratura completa do esmalte e dentina, ausência de polpa exposta, ausência de sensilidade à percurssão(se houver investigar lesão de luxação ou fratura radicular), exame radiográfico com perda de esmalte e dentina.

Colagem do fragmento dentário se estiver presente e/ou restauração com resina composta da área fraturada. Se a fratura estiver próximo a polpa realizar capeamento com hidróxido de cálcio ante da restauração.


Fratura de esmalte, dentina e polpa


Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo esmalte e dentina com polpa exposta, ausência de sensilidade à percurssão(se houver investigar lesão de luxação ou fratura radicular), exame radiográfico com perda de esmalte e dentina.

Pacientes jovens: capeamento ou pulpotomia Colagem do fragmento dentário se estiver presente e/ou restauração com resina composta da área fraturada.


Fratura corono-radicular sem exposição pulpar


Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento sem polpa exposta, fratura abaixo da margem gengival, sensibilidade à percussão, mobilidade do fragmento, radiografia não apresenta extensão apical da fratura

Estabilização do fragmento, escolhas de alternativas de tratamento: remoção, extrusão, tratamento endodôntico e coroa com pino.


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Fratura corono-radicular com exposição pulpar


Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento com polpa exposta, fratura abaixo da margem gengival, sensibilidade à percussão, mobilidade do fragmento, radiografia não apresenta extensão apical da fratura

Estabilização do fragmento, escolhas de alternativas de tratamento: remoção, extrusão, tratamento endodôntico e coroa com pino; capeamento ou pulpotomia em pacientes jovens.


Fratura radicular


Tratamento

Acompanhamento

Sangramento no sulco gengival, sensibilidade à percussão, mobilidade do fragmento, teste de sensibilidade negativo, radiografia apresenta fratura na porção da raiz.

Reposicionar o fragmento em caso de deslocamento, estabilizar o elemento com contenção flexível por 4 semanas, tratamento endodôntico até a linha da fratura em caso de necrose

4 a 8 semanas; 1 a 5 anos acompanhando a vitalidade pulpar

Fratura alveolar


Tratamento

Acompanhamento

Mobilidade e deslocamento do segmento com diversos dentes em movimento, desalinhamento oclusal, teste de sensibilidade positivo ou não, linha da fratura visível no exame radiográfico

Reposicionar o fragmento em caso de deslocamento, estabilizar o elemento com contenção flexível por 4 semanas.

4 a 8 semanas; 1 a 5 anos acompanhando a vitalidade pulpar

Concussão


Tratamento

Acompanhamento

Sensibilidade à percussão, sem achados radiográficos

Nenhum 6 a 8 semanas; até 1 ano.

Subluxação


Tratamento

Acompanhamento

Sensibilidade à percussão, mobilidade sem deslocamento, sangramento gengival, sem achados radiográficos

Nenhum ou contenção flexível por 2 semanas para conforto do paciente


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Luxação extrusiva


Tratamento

Acompanhamento

Dente parece alongado e com excessiva mobilidade, aumento do espaço do ligamento periodontal ao exame radiográfico

Reposicionar o dente e contenção flexível por 2 semanas, endodontia é recomentado nos casos de necrose

2 a 8 semanas; até 5 anos.

Luxação lateral


Tratamento

Acompanhamento

Dente deslocado no sentido palatino/lingual ou labial, dente imóvel e som metálico à percussão, aumento do espaço do ligamento periodontal ao exame radiográfico

Reposicionar o dente e contenção flexível por 4 semanas, endodontia é recomentado nos casos de necrose


Intrusão


Tratamento

Acompanhamento

Dente deslocado no sentido do osso alveolar, dente imóvel e som metálico à percussão, ausência do espaço do ligamento periodontal ao exame radiográfico

Rizogênese incompleta e completa: acompanhar e se não houver movimentação em 2 a 4 semanas reposicionar ortodônticamente e conter por 4 a 8 semanas. Nos casos de intrusão com mais 7 mm reposicionar cirurgicamente. endodontia é recomentado nos casos de necrose, comum nos dentes com rizogênese completa


Avulsão de dentes permanentes

Nestas situações clínicas o reimplante imediato é o melhor tratamento,

entretanto deve-se avaliar o tempo que o dente se encontra avulsionado e as condições de

seu armazenamento. O reimplante do dente avulsionado somente será realizado quando o

elemento dentário for dente permanente com rizogênese completa e/ou incompleta. Os

primeiros socorros a serem prestados no local do acidente devem incluir: manter o paciente

calmo, pegar o dente pela coroa, lavar em água corrente por 10 segundos caso esteja sujo,

reposicionar o dente no alvéolo e manter ele posicionado por meio de leve mordida e

procurar atendimento odontológico imediato. Caso não seja feito o reimplante no local

orienta-se a manter o dente em um copo com leite ou saliva até que haja intervenção do

cirurgião-dentista.

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Dentes permanentes avulsionados com rizogênese completa

Dente reimplantado no local do acidente

Dente mantido ou não em algum meio até 60 minutos

Dente mantido ou não em algum meio após 60 minutos

- Mantenha o dente no local; - Limpe a área com água ou soro; - Contenção flexível por até 2 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano)

- Limpe a raiz com solução salina; - Após anestesia, examine e limpe o alvéolo com solução salina; - Reimplante o dente; Contenção flexível por até 2 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano)

Limpe a raiz com solução salina; - Após anestesia, examine e limpe o alvéolo com solução salina; - Reimplante o dente; Contenção flexível por até 4 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano) (prognóstico desfavorável).

Dentes permanentes avulsionados com rizogênese incompleta

Dente reimplantado no local do acidente

Dente mantido ou não em algum meio até 60 minutos

Dente mantido ou não em algum meio após 60 minutos

- Mantenha o dente no local; - Limpe a área com água ou soro; - Contenção flexível por até 2 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano)

- Limpe a raiz com solução salina; - Após anestesia, examine e limpe o alvéolo com solução salina; - Reimplante o dente; Contenção flexível por até 2 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano)

Limpe a raiz com solução salina; - Após anestesia, examine e limpe o alvéolo com solução salina; - Reimplante o dente; Contenção flexível por até 4 semanas; - Verificar a necessidade de antibiótico e vacina contra tétano; - Tratamento endodôntico 7-10 dias após reimplante; - Instruções e acompanhamento (4 semanas a 1 ano) (prognóstico desfavorável).

Lesões da dentição decídua

Em toda intervenção clínica o dente decíduo traumatizado deve estar saudável e

livre de cárie. Os exames radiográficos auxiliam na elaboração do diagnóstico sendo os

exames recomendados: radiografia periapical; radiografia oclusal e radiografia lateral extra-

bucal, essa em especial auxilia a visualização da relação ápice do dente deslocado com o

germe do dente permanente, assim como a direção do deslocamento. Nos casos em que há

envolvimento do germe permanente orienta-se que os pais sejam informados, sendo tal

informação documentada e assinada pelos pais ou responsáveis. A contenção também está

indicada nos casos de fraturas ósseas alveolares e fraturas radiculares intra-alveolares. O uso

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de antibióticos, testes de sensibilidade e instruções ao paciente segue as mesmas

orientações descritas acima. Dentes decíduos traumatizados podem apresentar descoloração

coronária que pode desaparecer, entretanto, esta descoloração frequentemente está

associada a necrose pulpar sendo indicado o tratamento endodôntico. Nos casos de trinca,

fratura de esmalte, esmalte/dentina sem exposição pulpar segue as mesmas orientações

descritas para as fraturas da dentição permanente. Demais situações apresentam as

seguintes orientações:

Fratura coronária com exposição pulpar

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo esmalte, dentina com exposição da polpa.

O tratamento depende da idade e colaboração da criança. A pulpotomia está indicada assim como extração.

1 a 8 semanas; até 1 ano caso o dente seja preservado na cavidade bucal.

Fratura corono-radicular

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo esmalte, dentina e estrutura radicular com ou sem exposição pulpar.

Está indicado a extração do elemento envolvido ou a remoção do fragmento caso a fratura envolva apenas uma pequena porção da raiz e permita a realização de tratamento restauraddor.


Fratura radicular

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Fragmento coronário com mobilidade ou deslocado

Se o fragmento não está deslocado somente é indicado o acompanhamento; Fragmento deslocado deve-se reposicionar e realizar contenção, ou remover somente o fragmento coronário e deixar o apical para ser reabsorvido.

1 a 8 semanas; até 1 ano caso o dente seja preservado na cavidade bucal. Acompanhamento anual até a esfoliação.

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Fratura alveolar

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Fratura envolvendo o osso alveolar, com fragmento coronário com mobilidade ou deslocado.

Reposicionar o segmento deslocado e realizar contenção.

1 a 8 semanas; até 1 ano caso o dente seja preservado na cavidade bucal. Acompanhamento anual até a esfoliação.

Concussão

Achados clínicos Tratamento

Acompanhamento

Sensibilidade à percussão Nenhum 1 a 8 semanas

Subluxação

Achados clínicos Tratamento

Acompanhamento

Mobilidade dentária sem deslocamento, pode haver sangramento via sulco gengival

Nenhum 1 a 8 semanas

Luxação extrusiva

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Dente deslocado do alvéolo aparentando alongado

Extrusão menor que 3 mm com rizogênese incompleta – reposicionar ou acompanhar o reposicionamento espontâneo; Extrusão acentuada e dentes com rizogênese completa- extração


Luxação lateral

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Dente deslocado para palatino/lingual ou vestibular sem mobilidade

Ajuste oclusal. Reposicionar ou acompanhar o reposicionamento espontâneo; Nos casos severos com deslocamento da coroa para vestibular está indicado a extração.


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Luxação intrusiva

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Dente geralmente deslocado para tábua óssea vestibular ou colidindo com o dente permanente

Extração caso comprometa o dente permanente, ou acompanhamento do reposicionamento espontâneo do dente caso não comprometa o dente permanente.


Avulsão

Achados clínicos

Tratamento

Acompanhamento

Dente fora do alvéolo Não realiza reimplante -

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Saúde Bucal. Cadernos de Atenção Básica - Saúde Bucal. nº 17; Brasília, 2006.

Colombo, Paraná. Prefeitura Municipal de Colombo. Secretaria Municipal de Saúde.

Protocolo municipal de Saúde Bucal. nº 2; Colombo, 2012.

Dourados, Mato Grosso do Sul. Prefeitura Municipal de Dourados. Secretaria Municipal

de Saúde Pública. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Assistência à Saúde Bucal.

Protocolo Integrado de Referência e Contra-Referência. nº 4; Dourados, 2016.

Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria

Municipal de Saúde. Coordenação de áreas técnicas. Área técnica de Saúde Bucal.

Protocolo de atenção em saúde bucal de Porto Alegre. Organização da rede e fluxos de

atendimento. Porto Alegre, 2014.

Ribeirão Preto, São Paulo. Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto. Secretaria Municipal de

Saúde Pública. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Saúde Bucal. Protocolo

Clínico e de Regulação Odontológico. Ribeirão Preto, 2010.

protocolo integrado de saÚde...

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