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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST 2008

1. INTRODUOO infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCSST) caracteriza situao clnica de extrema gravidade e com risco de vida, determinada por ocluso de uma artria coronria epicrdica. Trata-se de uma condio com tratamento especfico, capaz de modificar sua histria natural, devendo ser institudo o mais precocemente possvel. A abordagem inicial no atendimento do IAMCSST deve ser rpida e objetiva, iniciando pela avaliao das caractersticas da dor torcica e dos sintomas associados, histria pregressa relevante, pelo exame fsico direcionado e realizao do eletrocardiograma (ECG).

2. DIAGNSTICOBaseado na associao de dois ou mais dos seguintes critrios: a. Dor Torcica Dor torcica anginosa persistente ao repouso, podendo ser desencadeada por exerccio ou estresse, com durao maior ou igual a 20 minutos, irradiada para membros superiores e pescoo, com sintomas associados (dispnia, sudorese, nusea, vmitos, epigastralgia), melhora apenas parcial aos nitratos. Est presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia. b. Alterao Eletrocardiogrfica Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contguas (> 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo. c. Marcadores de Necrose Miocrdica Valores alterados de CK, CKMB atividade (disponveis no HC), CKMB massa, troponinas ou mioglobina (estes trs ltimos indisponveis no HC). CK: 30 200 U/L. CK-MB: at 24 U/L

Obs: A presena ou ausncia de marcadores de necrose miocrdica no deve ser levada em considerao para a indicao de terapia de reperfuso, devido ao fato de que estes marcadores apresentam elevao aps o perodo ideal para terapia de reperfuso. Servem para confirmao diagnstica, avaliao prognstica e controle aps reperfuso coronria.

3. AVALIAO IMEDIATAO objetivo identificar os pacientes candidatos terapia de reperfuso e realizao de diagnstico diferencial. CORRIDA CONTRA O RELGIO: Tempo msculo! 1. ECG em 10 minutos. 2. Trombolticos em at 30 minutos. 3. Angioplastia em at 90 minutos.

Deve ser realizada em menos de 10 minutos da chegada do paciente. 1. Anamnese breve e direcionada para identificao de candidatos terapia de reperfuso e possvel contra-indicao tromblise farmacolgica. 2. Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de pulsos, identificao de sinais clnicos de gravidade, escala de KillipKimball e TIMI Risk. CLASSIFICAO DE KILLIP-KIMBAL GRUPO Aspectos Clnicos I Sem sinais de congesto pulmonar II B3, estertores pulmonares bibasais III Edema agudo de pulmo IV Choque cardiognico* Freqncia aproximada ** Mortalidade hospitalar

Freqncia* Mortalidade** 40-50% 6% 30-40% 17% 10-15% 38% 5-15% 81%

O TIMI risk para IAM com supra de ST deve ser calculado e anotado no pronturio: 3 2 1 3 2 2 1 1 1

Histrico Idade75 anos 65-74 anos DM ou HAS ou angina Exame Clnico PA< 100mmHg FC>100 bpm Killip II IV Peso < 67 kg Apresentao Clnica Elevao de ST na parede anterior ou bloqueio de ramo esquerdo Tempo de apresentao > 4hrs

Escore de Risco 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8

Mortalidade no 30 dia em Time II * 0,8 % 1,6 % 2,2 % 4,4 % 7,3 % 12 % 16 % 23 % 27 % 36 %

*Critrios de incluso (elegvel para terapia fibrinoltica) DP>30 min., aumento de ST, incio dos sintomas < 6 horas.

3. Monitorizao cardaca contnua. 4. Saturao de oxignio. 5. ECG de 12 derivaes, complementado com derivaes direitas (V3R E V4R) e dorsais (V7 e V8) se infarto inferior. 6. Acesso venoso perifrico. 7. Exames laboratoriais: marcadores cardacos(CK, CK-MB e troponina), eletrlitos e coagulao. 8. Rx de trax (no essencial, porm serve para avaliao de congesto pulmonar e possibilidade diagnstica de disseco artica). 9. Mnemnico "MONAB". Morfina Oxignio Nitratos Aspirina Betabloqueador

4. TRATAMENTO IMEDIATOOXIGNIO Fundamento: Limita a leso miocrdica isqumica; reduz a intensidade de elevao do segmento ST. Efeito sobre morbi-mortalidade desconhecido.

Dose e Administrao: O2 deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2-4 L/min. Deve-se administrar O2 a todos os pacientes com SO2 < 90% por perodo indefinido (classe I, nvel de evidncia C). Aps o diagnstico nas primeiras 3-6 hs em todos os pacientes. (classe IIa, nvel de evidncia C). Aps o diagnstico aps 6 hs em todos os pacientes. (classe IIb, nvel de evidncia C).

ASPIRINA (antiagregante plaquetrio) Fundamento: Inibe irreversivelmente a COX e a produo de Tromboxano-A2, impedindo a agregrao plaquetria, a reocluso coronria e a recorrncia de eventos aps a terapia fibrinoltica.

Dose e Administrao: Administrar 200 mg VO amassados ou para mastigar para todos os pacientes. Continuar com dose diria de 100 mg indefinidamente aps o IAM (classe I, nvel de evidncia A). Dose diria de AAS deve ser mantida indefinidamente (75-162mg) aps IAM para todos os pacientes sem histria de hipersensibilidade tipo I verdadeira (classe I, nvel A).

Observaes: Nos casos de contra-indicaes (lcera pptica ativa, hepatopatia grave, desordens hemorrgicas), hipersensibilidade ou no responsividade aspirina pode-se usar Ticlopidina (classe IIb) ou Clopidogrel (classe IIa, nvel C).

NITROGLICERINA E NITRATOS (agentes vasodilatadores) Fundamento: Os nitratos dilatam (mecanismo mediado por xido ntrico) as artrias coronrias, o leito vascular perifrico e os vasos de capacitncia venosa. Reduzem a dor isqumica associada isquemia coronria, embora no substituam a analgesia com narcticos.

Obs: No devem ser usados se a hipotenso limitar a administrao do beta bloqueador, devido ao maior benefcio desta ltima droga. Indicaes: Pacientes com desconforto torcico isqumico devem receber dinitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg SL. Nitroglicerina IV est indicada para aliviar o desconforto torcico isqumico persistente a despeito da terapia oral, controlar HAS ou manejar o tratamento de congesto pulmonar. (classe I, nvel de evidncia C).

Precaues: No devem ser administrados em pacientes com PAS < 90mmHg ou decrscimo de PAS >30 mmHg em relao PAS de base; bradicardia severa (< 50 bpm); taquicardia (>100 bpm); ou IAM de VD suspeito. (classe III, nvel de evidncia C). No devem ser administrados em pacientes que receberam inibidor da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas para tadalafil). (classe III, nvel de evidncia B)

Dose e administrao: Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg SL, podendo ser repetido em at 3 doses com intervalos de 5-10 minutos caso persista a dor anginosa. Evitar as preparaes de liberao lenta nas primeiras horas ps-IAM pela labilidade hemodinmica dos pacientes. Nitroglicerina spray (Nitronal) 2 doses medidas SL ou na lngua. (no disponvel no HC). Nitroglicerina IV (Tridil) 25-50 mg administrado em bomba infusora, conforme tabela 1.

Tabela 1:

NITROGLICERINA IV

Diluio: 1 ampola (25mg) de Tridil em 250ml de SG5%(concentrao de 100mcg/min), administrar em bomba infusora. Dose: Inicial deve ser 10mcg/min (6ml/h) e dever ser aumentada em 5-10mcg/min a cada 5-10min at melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais(10% PAS nos normotensos e 30% PAS nos hipertensos).

ndice de fluxo da diluio (ml/h) mcg/ml 6 10 12 20 24 40 48 80 72 120 96 160 Mononitrato de isossorbida (Monocordil) 10 mg, diludos na infuso contnua de 2,5 mg/kg/dia. Diluio padro: 3 amp em 100ml SG5% e administrar em bomba infusora a 33 ml/h a cada 8 horas. Complicaes: Hipotenso sistmica inesperada, muitas vezes refratria a vasopressores. Em caso de hipotenso, tratar rapidamente com atropina 0,5-15 mg IV (ampolas de 1ml com 0,5mg) e Trendelemburg.

Observaes: O seu uso deve ser continuado alm das primeiras 48 horas se houver IAM extenso ou complicado. (classe IIb).

MORFINA Fundamento: A morfina um venodilatador que reduz a pr-carga do VE, diminui a resistncia vascular sistmica, reduzindo tambm a ps-carga e tem efeito analgsico sobre o SNC, reduzindo a ansiedade com efeitos simpatolticos.

Indicaes: Todos os pacientes com dor torcica isqumica, IAM sem hipotenso ou depresso respiratria e edema agudo de pulmo (redistribui a volemia).

Dose e Administrao: 01 ampola (1 amp = 10mg = 1mL de "Dimorf) diluda em 9 mL de diluente, aplicar 2-4 mL IV a intervalos de 5-15 minutos at o alvio da dor ou aparecimento de sinais de toxicidade descritos abaixo. a analgesia de escolha para manejar a dor associada ao IAMCSST. Classe I, nvel de evidncia C.

Complicaes: A intoxicao por morfina (hipotenso, depresso respiratria, vmitos severos) pode ser revertida com Trendelemburg, atropina 0,5 - 15 mg IV de 15-15 min e metoclopramida 1 a 2 amp IV (= 2 mL = 10 mg). Naloxone 0,4 - 2 mg IV a cada 2 min (antagonista da morfina) pode ser utilizado.

Observaes: Outra opo analgsica a Meperidina (Dolantina), deve ser utilizada quando no h morfina disponvel. Diluir 01 ampola (= 2mL = 100 mg) em 08 mL de diluente e aplicar 2 mL IV em intervalos de 5-15 minutos at o alvio da dor ou evidente toxicidade.

BETABLOQUEADORES Fundamento: Reduo da incidncia de re-infarto em pacientes que recebem terapia fibrinoltica; bloqueia o estmulo simptico sobre a FC e a contratilidade miocrdica, diminuindo o VO2; reduz a incidncia de complicaes mecnicas associadas em pacientes que no recebem terapia fibrinoltica; reduz a ps-carga ventricular bem como a extenso da leso, a isquemia ps-infarto e a incidncia de taquiarritimias ventriculares.

Indicaes: Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas, para todos os pacientes que no tenham contra-indicaes. (classe I). A terapia oral com betabloqueador deve ser administrada prontamente em paci