TABLA DE CONTENIDO

1. Definición

2. Epidemiología

3. Fisiopatología

4. Clasificación

Clasificación pronostica de diabetes y embarazo

5. Factores de riesgo preconcepcionales

6. Manifestaciones Clínicas

7. Diagnóstico de la DM en el embarazo,

8. Recomendaciones para atender a pacientes tipo 1 y 2 que desean

embarazarse

9. Tratamiento y seguimiento

10. Complicaciones

10.1. Fetales

10.2. Maternas

10.3. Condiciones Preexistentes Que Empeoran Con El Embarazo

� Referencias bibliográficas

1. DEFINICIÓN

e define como diabetes mellitus gestacional a toda intolerancia a los

hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer

reconocimiento durante la gestación.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Es la complicación médica más frecuente durante el embarazo en EUA.

En Colombia es la tercera causa de complicación durante el embarazo.

Complica el 3% a 10% de todos los embarazos.

Más del 75% desarrollaran en 10 años una diabetes tipo 2.

3. FISIOPATOLOGÍA

En el embarazo normal hay una resistencia insulínica, que se contrarresta en

condiciones normales, por una mayor secreción de insulina. Cuando ello no

ocurre y no se puede vencer la insulinoresistencia, aparece la diabetes

gestacional.

Las modificaciones endocrinas del embarazo actúan sobre el sistema

glucorregulador, integrado, además del páncreas, por las suprarrenales y la

hipófisis. La corteza adrenal responde al impacto del estrés gravidico con

hipercorticalismo y elevación de la glucogénesis (la que es compensada

cuando el páncreas esta sano). Hay aumento de los glucocorticoides y el

cortisol libre activo.

S

El hiperpituitarismo, evidenciado por el aumento de la secreción de ACTH y de

la hormona somatotrofica, tiene influencia o manifiesta en la hiperglicemia y

también en el umbral renal, favoreciendo la glucosuria.

Aparecen así mismo la hPL (hormona lactogenica placentaria), cuya

concentración en plasma una curva similar a la insulina y cuya acción

antiinsulinica es muchísimo mayor que la de la somatotrofina hipofisiaria.

Actúa también como antagonistas de la insulina los esteroides placentarios

(estrógenos y progesterona).

Además la placenta puede degradar por proteolisis mediante un mecanismo

enzimático denominado �sistema insulinasa� que obliga a un aumento en la

producción de insulina para mantener sus niveles.

Al principio todo este accionar gravidico antiinsulinico es causa de

hiperinsulinismo, y que genera una sobrecarga sobre el sistema insular, que a

la larga puede acarrear un hipoinsulinismo evolutivo en caso del que el sistema

beta se torne insuficiente.

4. CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION SEGÚN EL TIPO DE DIABETES

Diabetes Mellitus tipo 1

Conocida también como diabetes mellitus insulino dependiente, se presenta a

cualquier edad. Se caracteriza por una deficiencia de insulina debida a la

destrucción de origen auto inmune de las células beta.3

Diabetes Mellitus tipo 2

Es la llamada diabetes del adulto o la diabetes mellitus no insulino dependiente.

Este tipo de diabetes origina de 90 a 95% de todas las formas de presentación

de la diabetes mellitus DM.3

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Es la intolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable que

comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo,

independientemente de la administración y dosis de insulina para su control y

que desaparece en algunos casos al finalizar el puerperio

4.1 Clasificación pronostica de diabetes y

embarazo

CLASE DURACIÓN Y COMPLICACIONES

A Tratamiento con dieta únicamente

B Inicio a los 20 años o más, duración de menos de 10 años.

C Inicio a los 10-19 años y duración de 10 a 19 años.

D Inicio a los 10 años o menos, duración mayor a 20 años.

Antecedente de retinopatía o hipertensión crónica

R Retinopatía proliferativa o hemorragia in Vítreo

F Neuropatía con proteinuria diaria ≥ de 500 mg

RF Criterio empleado en ambas clases R y F

H Evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica

T Trasplante renal previo

Por debajo de la clase A, todas requieren insulina, en las clases R,

F, RF, H y T, no existe criterio para su inicio o duración, generalmente ocurre

en diabetes de larga duración.

5. FACTORES DE RIESGO PRECOCEPCIONALES

• Antecedentes familiares de diabetes de primer grado.

• Etnias: hispana, asiática, indioamericana, entre otras.

• Se puede agregar como factores de riesgo el hecho de pertenecer a

determinados grupos étnicos como los indios Pima y los Naurúes.

• Antecedente de DMG.

• Índice de masa corporal (IMC, kg. /T2) ≥ 25 antes del embarazo.

• Hijos con peso al nacer ≥ 4 Kg., o mayor al que corresponde por edad

de gestación.

• Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto, prematurez, hijos con

malformaciones congénitas, polihidramnios y mortalidad neonatal.

• Hipertensión arterial crónica.

• Edad materna mayor a 30 años.

• Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros)

6. MANIFESTACIONES CLINICAS

• Polidipsia.

• Visión borrosa.

• Fatiga.

• Infecciones frecuentes: (vagina, vejiga y piel).

• Poliuria.

• Náuseas y vómitos.

• Ganancia de peso

7.

IAGNÓSTICO

Para la detección de la diabetes gestacional se utiliza el test de

O'Sullivan, que consiste en determinar la cifra de glucosa en sangre venosa

una hora después de haber tomado 50 g de glucosa por vía oral. Se puede

realizar en cualquier momento del día, no es necesario estar en ayunas y

tampoco es necesario determinar la glucemia basal. El test es patológico

cuando la glucemia es mayor o igual que 140 mg/dl.

Aquellas embarazadas que presenten un test de O'Sullivan alterado deben

someterse a una prueba de sobrecarga oral de glucosa (curva de glucemia).

Un test de O'Sullivan superior a 200 mg/dl es diagnóstico de diabetes

gestacional, sin requerir la realización de la curva de glucemia.

Para efectuar la curva de glucemia correctamente se requieren las siguientes

condiciones:

D

• No se debe restringir la dieta los 3 días previos.

• La dieta debe tener un contenido de hidratos de carbono mayor o igual

a 150 g.

• La prueba debe realizarse por la mañana con un ayuno de 8-14 horas.

• Debe permanecerse sentado y sin fumar durante la prueba.

La sobrecarga oral de glucosa (SOG), se realiza con la administración oral de

100 g de glucosa y determinaciones de glucemia en plasma venoso básales y

a los 60, 120 y 180 minutos.1

Los límites de referencia de la curva en sangre venosa son los siguientes:

Ayunas 105 mg/dl

1 hora 190 mg/dl 2 horas 165 mg/dl

3 horas 145 mg/dl

.

1Valores de referencia Ayunas: 105 mg/dl 1 hora: 190 mg/dl 2 horas: 165 mg/dl 3 horas: 145 mg/dl

8. RECOMENDACIONES PARA ATENDER A

PACIENTES CON DM TIPO 1 Y 2 QUE DESEAN EMBARAZARSE

• Si es obesa evitar el embarazo hasta lograr el peso ideal o IMC normal.

• Las pacientes diabéticas con complicaciones (neuropatía, retinopatía o

neuropatía) deben evitar el embarazo.

• Ácido fólico 4 mg al día desde 3 meses antes del embarazo y durante

los primeros tres del mismo.

• Mantener glucemia en ayuno no mayor a 95 mg/dl, y dos horas

posprandiales no mayores a 120 mg/dl, 3 meses antes del embarazo.

• Solicitar perfil tiroideo en pacientes con DM tipo 1 con antecedentes

familiares de tiroidopatías.

• Continuar con dieta para diabético.

• Los niveles de hemoglobina glucosilada deben ser menores a 7% (de

ser posible realizar el estudio).

9. TRATAMIENTO

El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa

durante las 24 horas del día para disminuir las complicaciones potenciales en el

binomio materno fetal.

Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml están íntimamente

relacionados con la mortalidad fetal en las ultimas 4 a 8 semanas de gestación.

El valor de la glucemia fetal es un reflejo del valor de la glucemia materna; así,

si una mujer tiene niveles de glicemia entre 120 y 150/ 100 ml probablemente

no manifiesta sintomatología alguna; sin embargo, estos niveles son suficientes

para producir complicaciones graves en el embrión, feto o recién nacido

TRATAMIENTO INICIAL

DIETA EJERCICIO

I.M.C

NORMAL OBESA CETONURIA

30 Kcal x Kg 38 � 40 Kcal x Kg25 Kcal x Kg

50% CARBOHIDRATOS

20% PROTEINAS

30% LIPIDOS

SI LA PCTE NO NECESITA INSULINA

SI LA PCTE REQUIERE INSULINA

1/3 desayuno

1/3 almuerzo

1/3 cena

1/4 desayuno

2/4 almuerzo

1/4 cena

SI A LOS 7 DIAS DE INICIADO ESTE TTO LA GLICEMIA POSPRANDIAL ES > 130 mg/dl Y GLICEMIA EN AYUNAS >105 mg/dl

7 DIAS MAS DE TTO DIETETICO +EJERCICIOS, REFORZANDO: - AUTOCONTROL -EDUCACION -DIETA

CONTINUAR�

SI LOS NIVELES DE GLICEMIA PERSISTEN SE CONSIDERA: TTO FALLIDO

INSULINOTERAPIA

-20 MINUTOS DE EJERCICIO EN MIEMBROS SUPERIORES 3 VECES POR SEMANA

-20 MINUTOS DE CAMINATA 3 VECES POR SEMANA (SI NO HAY CONTRAINDICACION)

Acompañada de 3 colaciones haciendo énfasis en la de 10 � 11 pm.

10. COMPLICACIONES

10.1. Fetales

• Aborto

• Malformaciones congénitas (en los sistemas cardiovascular, nervioso central,

esquelético, urogenital y gastrointestinal)

• Macrosomía

• Polihidramnios

• Prematurez

• Distocia de hombros/trauma obstétrico

• Hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, policitemia)

• Complicaciones tardías (obesidad, alteraciones en el desarrollo neurológico)

• Nacimiento pretérmino

• Infección perinatal

• Mortalidad perinatal

10.2. Maternas

• Cetoacidosis

• Neuropatía

• Retinopatía

• Hemorragia obstétrica

• Infecciones

• Elevada tasa de cesáreas

• Mortalidad materna

10.3. Condiciones Preexistentes Que Empeoran Con El Embarazo

• Retinopatía

• Neuropatía

• Hipertensión

• Enfermedad coronaria sintomática

• Neuropatía

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica. Diabetes en el

embarazo. Deborah L. Conwai Md. Editor ejecutivo. William F. Ray Burn.

Md. 2007. Volumen 34. Numero 2.

• Ginecología y Obstetricia basadas en las evidencias. Rodrigo Cifuentes B.

Md. PhD. Editorial Distribuna limitada. 2002. tercera parte: obstetricia de

alto riesgo. Sección 9. Diabetes gestacional.

• Complicaciones Médicas en el Embarazo segunda Edición. Héctor J. Alfaro

Rodríguez, Eliana Cejudo Carranza, Sergio Fiurelli Rodríguez �. Mc Graw

Hill Interamericana 2004.

• http://www.insp.mqx/nls/bpme

• Diabetes Gestacional. University of Virginia. [En línea] Marzo 2004 URL

disponible en

http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_hrpregnant.sp/gesdia

• Cortez H, Ocampo I, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus

Gestacional en una población de Medellín de 1999/2000 valor predictivo

positivo de la prueba tamiz y comparación de los criterios de la NDDG y la

ADA. Encolombia.com. Revista colombiana de obstetricia y ginecología [en

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http://www.encolombia.com/medicina/ginecología/ginecolog53102-revi

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