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PROTOCOLODESUPERVISIÓNYRESPONSABILIDADPROGRESIVADELOSRESIDENTESENELSERVICIODE
APARATODIGESTIVO
COMPLEJOHOSPITALARIODETOLEDO
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925269200 ext: 48560
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN 3
MARCONORMATIVO 3
1. OBJETIVOSDOCENTESDEAPARATODIGESTIVO 9
1.1. OBJETIVOSDOCENTESESPECíFICOSDELAACTIVIDAD
ASISTENCIALENDIGESTIVO 10
1.2. PROGRAMADEROTACIONESYGUARDIASDELOS
RESIDENTESDEDIGESTIVO 13
1.3. OBJETIVOSDOCENTESDELASGUARDIASDELOS
MÉDICOSRESIDENTESENDIGESTIVO 15
2. DESCRIPCIÓNDELAESTRUCTURADELSERVICIODEDIGESTIVODEL
HOSPITALVIRGENDELASALUDDELCOMPLEJOHOSPITALARIODETOLEDO 18
3. DESCRIPCIÓNDELAESTRUCTURAYÁREASDELSERVICIODEURGENCIASDEL
HOSPITALVIRGENDELASALUDDELCOMPLEJOHOSPITALARIODETOLEDO 52
4. NIVELESDERESPONSABILIDADPARALASHABILIDADESDELRESIDENTE
DEDIGESTIVO 66
5. DESCRIPCIÓNDELASTAREASYHABILIDADESDELRESIDENTEDEDIGESTIVO
TENIENDOENCUENTALOSNIVELESDERESPONSABILIDADMENCIONADOS 69
6. ASPECTOSORGANIZATIVOSYADMINISTRATIVOSDELOSRESIDENTES
ENLASGUARDIASDEAPARATODIGESTIVO 81
7. FUNCIONES DE LOS RESIDENTES EN LAS GUARDIAS DE DIGESTIVO Y
SUPERVISIÓN
DELOSFACULTATIVOSDELSERVICIOYDELOSTUTORESDERESIDENTES 82
8. ENUMERACIÓNDELASPATOLOGIAS,SITUACIONESYPROCEDIMIENTOSQUE
3
DEBERÁNSERREALIZADASOSUPERVISADASDIRECTAMENTEPORELADJUNTO 85
INTRODUCCIÓN
Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente
que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la
supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los
residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de
esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el
cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y
seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto
(Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión
de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta
tarea.
Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de
febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de
la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación
sanitaria especializada y el documento de Consenso I: “Supervisión y
responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de
Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre de 2009) hemos consensuado
el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los
especialistas residentes en formación en el servicio de Digestivo del Hospital
Virgen de la Salud de Toledo. En el caso de los residentes de primer año que
realizan sus rotaciones en otros servicios y sus guardias exclusivamente en
Urgencias, este documento se complementará con la Normativa sobre
Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y
Servicio de Urgencias que entró en vigor en diciembre de 2010, así como los
de los diferentes servicios.
MARCONORMATIVO
La adecuada supervisión es uno de los pilares básicos en la formación de
especialistas según la normativa sanitaria actualmente vigente. Esto viene ya
recogido en el artículo 1 del Real Decreto (RD) 183/2008, que desarrolla el artículo
20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias (LOPS), donde es especifica que “el sistema de residencia obligará a
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recibir una formación y a prestar un trabajo que permita al especialista en
formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las competencias
profesionales propias de la especialidad que esté cursando mediante una práctica
profesional programada y supervisada, destinada a alcanzar de forma progresiva,
según avance en su proceso formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y
la responsabilidad profesional necesaria para el ejercicio autónomo y eficiente de
la especialidad”.
A la hora de redactar el presente documento de supervisión de los
residentes de Digestivo se han tenido en cuenta dos documentos: el RD 183/2008
y el programa oficial de la especialidad.
REAL DECRETO 183/2008 El RD 183/2008 de 8 de febrero dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al
deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las
ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de
supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y
forma de supervisión de los residentes de Aparato Digestivo del Complejo
Hospitalario de Toledo.
Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos
a continuación los puntos más importantes del documento de Consenso I:
“Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII
encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) que
entendemos pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los
residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de integrar
las funciones asistenciales y docentes de los residentes de Digestivo del Complejo
Hospitalario de Toledo.
REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido
en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el
artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del
Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser
utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los
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profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real
decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos
colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del
deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten
servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los
residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores
sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los
equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades
docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus
actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades
que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios
formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las
actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en
dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por
la legislación aplicable al respecto.
Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley
44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de
servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los
programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la
Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de
responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel
decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de
las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el
grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión
sanitaria de especialista.
2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior,
los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que
presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin
perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas
cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación.
3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se
llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos
dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté
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rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados
especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos
relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los
residentes de primer año.
4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de
formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del
residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que
presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad,
instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los
residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el
proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el
residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en
la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los
mismos cuando lo considere necesario.
5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación
para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los
residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial
al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés.
Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del
correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de
formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión
periódica.
Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009):
• Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de
ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de
la formación continuada).
• De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el
hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se
formen los residentes.
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Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la
dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan
inherentes al trabajo en instituciones docentes.
• Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar
las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de
los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada
en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras.
La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes
no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables
asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos
participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que
se garantice la supervisión.
• El sistema formativo implica una asunción progresiva de
responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los
residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con
los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar
diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas
a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es
también importante para garantizar que el residente progresa y madura
en su asunción de responsabilidades.
• La supervisión del residente de primer año será de presencia física por
los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté
rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las
actividades asistenciales. En el caso de las guardias de Urgencias en el
área de Medicina Interna, la supervisión de los residentes de primer año
de Digestivo será deber de los facultativos del servicio de urgencias
siendo de presencia física y certificando con su firma las altas, ingresos,
procedimientos y tratamientos que se deriven de la asistencia de dichos
residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o
con experiencia reconocida por los tutores no puedan colaborar y ayudar
en la asistencia y orientación de los residentes de primer año.
• Los tutores del Servicio de Urgencias, Servicio de Medicina Interna y
resto de especialidades por las que rotan los residentes de Digestivo en
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su primer año y posteriormente los tutores de Digestivo podrán impartir
instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los
residentes a su cargo, lo que certificará o no en la evaluación anual que
otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de
responsabilidad y de funciones. Se deduce, por tanto, que el año de
residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina,
de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de
supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la
formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de
evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar
los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor (de
acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo
explícito. Por ello, el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas
consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía
progresiva que ostente el residente
• Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el
sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en
formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la
sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de
formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la
suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la
supervisión –especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa,
es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser
exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande.
1. OBJETIVOS DOCENTES DE APARATO DIGESTIVO
El programa oficial de la Especialidad de Aparato Digestivo en un
documento, que está publicado el 26 de octubre de 2009 (BOE Nº 258, Sec III, Pág. 89583) constituye la base fundamental para la formación de los
Especialistas de Digestivo en España. Aquí se recogen los objetivos
cualitativos y cuantitativos y las competencias profesionales que deben
alcanzarse. Además, orienta sobre los contenidos formativos en términos de
conocimientos, habilidades y actitudes. Especialmente interesante es el
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establecimiento explícito de los distintos niveles de responsabilidad 1, 2 y 3 a la
hora de describir las distintas actividades que debe desarrollar el médico
residente de Digestivo, lo cual es fundamental a la hora de establecer el plan
de supervisión.
El objetivo de la formación médica especializada, tal como se establece en la
normativa vigente es, en general: • “Dotar a los profesionales de conocimientos, técnicas, habilidades y
actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a
la progresiva asunción de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo
de la misma” (LOPS, artículo 15.2.).
• “La adquisición por parte del especialista en formación de las competencias
profesionales propias de la especialidad que está cursando” (RD 183/2008,
artículo 1).
En este contexto general, entendemos que la competencia profesional es la
aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos,
habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para
resolver los problemas que les plantean (Ley 16 de cohesión y calidad del SNS,
artículo 42).
El Especialista del Aparato Digestivo debe tener los conocimientos, habilidades
y actitudes necesarios para orientar clínicamente el diagnóstico de los
pacientes con enfermedades digestivas, aplicar las pruebas complementarias
más apropiadas siguiendo criterios de coste/beneficio que contribuyan a
realizar este diagnóstico, determinar el pronóstico y recomendar la terapéutica
más apropiada, lo que implica:
o Tener una sólida formación en medicina interna y amplios
conocimientos sobre fisiopatología, clínica, prevención y tratamiento
de las enfermedades digestivas así como de sus indicaciones
quirúrgicas.
o Dominar las técnicas relacionadas con la especialidad,
principalmente la endoscopia y ecografía digestiva diagnóstica y
terapéutica, debiendo conocer así mismo en profundidad, la
interpretación de las técnicas de imagen.
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o Tener una amplia experiencia clínica a través del contacto directo con
pacientes en el hospital y la consulta externa a fin ser un experto en
las diferentes fases del curso evolutivo de las enfermedades
digestivas.
o Conocer y saber aplicar conceptos relacionados con la medicina
preventiva, salud pública, epidemiología clínica, bioética y economía
sanitaria, así como conocimientos sobre investigación clínica de
forma que éste especialista tenga una mentalidad crítica en el
análisis de la bibliografía médica.
1.1 OBJETIVOS DOCENTES ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN DIGESTIVO
La especialidad de Aparato Digestivo se ocupa de las enfermedades del
tubo digestivo (esófago, estómago, intestino y zona ano-rectal), hígado, vías
biliares, páncreas y peritoneo y concretamente, de su etiología, epidemiología,
fisiopatología, semiología, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento.
Aparato Digestivo es una especialidad muy amplia, que incluye: la
Gastroenterología Clínica, la Hepatología Clínica y la Endoscopia. Muchos de
sus métodos diagnósticos y terapéuticos son comunes a los usados en la
Medicina Interna y otras especialidades afines. No obstante, existen métodos
diagnósticos y terapéuticos que son inherentes a la especialidad como la
obtención de muestras de tejido mediante biopsias percutáneas o a través de
procedimientos endoscópicos, la ecografía y endoscopia digestiva diagnóstica
y terapéutica, la manometría y pHmetría esofágicas, la manometría rectal, la
hemodinámica hepática y las pruebas de función digestiva.
Pueden distinguirse los siguientes ámbitos en los que debe formarse el
especialista en Aparato Digestivo:
1) Ámbito formativo vinculado a salas de hospitalización: Es el área donde el especialista en formación entrará en contacto con los
pacientes que presentan problemas diagnósticos y terapéuticos
complejos.
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2) Ámbitos formativos vinculados a exploraciones digestivas:
• Unidad de endoscopia digestiva: La endoscopia digestiva es la
exploración más relevante para el diagnóstico de las enfermedades
digestivas. Se utiliza también como procedimiento de soporte a
maniobras terapéuticas que requieren la visualización directa de la
lesión. El especialista en formación debe adquirir conocimientos y
habilidades suficientes para poder realizar la endoscopia digestiva
diagnóstica y terapéutica estándar (gastroscopia, colonoscopia,
tratamiento endoscópico de las varices esofágicas y de la úlcera
péptica sangrante, polipectomía y tratamiento endoscópico de
lesiones vasculares mediante fulguración con argón). Debe adquirir
asimismo suficiente información sobre la endoscopia digestiva de alta
complejidad (enteroscopia, cápsula endoscópica, colangiografía
endoscópica retrógrada, papilotomía, extracción de cálculos biliares,
coledoscopia, ecoendoscopia y ecografía endoanal, endomicroscopía
confocal y técnicas de cromoendoscopia y magnificación).
• Unidad de ecografía digestiva: La ecografía digestiva es una técnica
de imagen de rutina, fundamental para el diagnóstico de las
enfermedades digestivas. El residente debe adquirir conocimientos y
habilidades suficientes para poder realizarla en su ejercicio
profesional. Constituye, asimismo, un soporte de imagen fundamental
para efectuar biopsias o punciones con aguja fina necesarias para el
diagnóstico histológíco y para procedimientos terapéuticos en las
enfermedades digestivas.
• Unidades de manometría, pHmetría y pruebas funcionales digestivas:
La manometría esofágica y anal es fundamental en el diagnóstico de
trastornos del aparato digestivo de gran prevalencia como la
enfermedad por reflujo gastroesófágico, los trastornos motores
esofágicos y trastornos relacionados con patología del suelo pélvico.
3) Ámbito formativo vinculado al trasplante hepático:
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El trasplante hepático es un tratamiento estándar en pacientes con
insuficiencia hepática aguda grave, con cirrosis hepática avanzada y con
cáncer de hígado. Teniendo en cuenta la gran prevalencia de estas
enfermedades el residente del Aparato Digestivo debe conocer las
indicaciones y contraindicaciones de este procedimiento terapéutico.
4) Ámbito formativo vinculado a la unidad de cuidados intensivos y de pacientes con hemorragia digestiva:
La preparación teórica y técnica del residente del Aparato Digestivo en la
asistencia de pacientes críticos, así como su participación en la atención
de urgencias y el conocimiento de las complicaciones quirúrgicas son de
gran importancia, por la elevada incidencia de complicaciones graves
tanto en enfermedades del tubo digestivo, como en las enfermedades
hepáticas y pancreáticas.
Especial mención merece la formación del residente en todo lo relativo al
tratamiento de la hemorragia digestiva por tratarse de una eventualidad
frecuente en las enfermedades gástricas, intestinales y hepáticas, en las
que el especialista del Aparato Digestivo es el responsable fundamental
del diagnóstico y en muchas ocasiones del tratamiento.
5) Ámbito formativo vinculado a unidades de proceso:
El enfoque multidisciplinar necesario para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de algunas entidades comunes lleva a la creación de unidades
de proceso. Un ejemplo es el importantísimo papel que la especialidad de
Aparato Digestivo desempeña en las Unidades de Enfermedad
Inflamatoria Intestinal y de Oncología Digestiva. En los Hospitales que
hayan desarrollado estas unidades, u otras vinculadas a proceso
multidisciplinar, éstas constituirán ámbitos formativos para el residente de
la especialidad, y de otras afines.
6) Ámbito formativo vinculado a consultas externas hospitalarias y áreas de atención primaria:
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Existen numerosas enfermedades del aparato digestivo de gran
relevancia por su alta prevalencia y complejidad que son diagnosticadas y
tratadas preferentemente en régimen de consulta externa o en atención
primaria (hepatitis crónica viral, esteatohepatitis no alcohólica, síndrome
de intestino irritable, enfermedad por reflujo, enfermedades relacionadas
con Helicobacter pylori). Por otra parte, gran parte del control de pacientes
con enfermedades graves (cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria
intestinal, cáncer digestivo) se efectúa en régimen ambulatorio.
Por ello, es esencial que el residente del Aparato Digestivo realice su
periodo formativo no solo en el hospital sino también en dispositivos de
atención al paciente ambulatorio.
1.2. PROGRAMA DE ROTACIONES Y GUARDIAS DE LOS RESIDENTES DE DIGESTIVO
Programaderotaciones:
PRIMER AÑO:
- Medicina Interna: 6 meses
- Atención Primaria: 1 mes
- Radiología: 1 mes
- Planta Digestivo: 4 meses
SEGUNDO AÑO:
- Endoscopia: 5 meses
- Unidad de Cuidados Intensivos: 2 meses
- Planta de Digestivo: 5 meses
TERCER AÑO:
- Endoscopia: 4 meses
- Ecografía Digestiva: 4 meses
- Trasplante hepático: 2 meses
- Unidad de Sangrantes: 1 mes
- Planta Digestivo: 1 mes
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CUARTO AÑO:
- Planta Digestivo: 4 meses
- Consultas externas: 2 meses
- Ecoendoscopia: 2 meses
- CPRE y Endoscopia terapéutica: 2 meses
- Pruebas funcionales, cápsula endoscópica, FibroScan®: 2 meses
Programadeguardias:
Se realizan un máximo de 6 guardias al mes (un mínimo de 4 guardias)
• Primer año: 4-6 guardias en el servicio de Urgencias del hospital.
Durante 10 meses en Medicina Interna y durante 2 meses en Cirugía
General.
• Segundo año: 4-6 guardias en el servicio de Digestivo. Durante la
rotación de dos meses en UCI las guardias se realizan en dicha unidad.
• Tercer año: 4-6 guardias en el Servicio de Digestivo. Durante la rotación
externa en la Unidad de Agudos y de Trasplante hepático del Hospital
Gregorio Marañón de Madrid las guardias se realizarán en dicho centro y
Unidades específicas.
• Cuarto año: 4-6 guardias en el servicio de Digestivo.
1.3. OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS DE LOS MÉDICOS
RESIDENTES EN DIGESTIVO Actividad asistencial de las guardias de Digestivo: En las guardias de Digestivo se atienden fundamentalmente:
- Los pacientes ingresados a cargo de Digestivo que requieran
observación, valoración de evolución o de exploraciones
complementarias y las complicaciones que puedan presentar. Durante el
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fin de semana en el cambio de guardia de viernes a sábado, se realiza
además un pase reglado de los enfermos ingresados en la planta de
Digestivo (al residente le corresponde visitar un tercio de los pacientes
ingresados), con la valoración de las analíticas de control y otras
pruebas complementarias solicitadas y con el ajuste de tratamiento que
precisen estos pacientes. Además en el cambio de guardia de sábado a
domingo revalorará a los pacientes ingresados en la guardia realizada,
con ajuste de tratamiento y valoración de analíticas u otras pruebas
complementarias solicitadas.
- Los pacientes ingresados en otros servicios que han presentado o
presentan una complicación digestiva.
- Los pacientes que acuden a Urgencias y precisan valoración por parte
de Digestivo.
- Valoración de la indicación y realización de endoscopia digestiva alta y
baja urgentes que se soliciten desde Urgencias o que surjan por
complicaciones en pacientes ingresados en el Servicio de Digestivo o en
otros servicios.
- Valoración, ajuste de tratamiento, petición y valoración de las pruebas
complementarias necesarias, de los pacientes que ingresan en el
Servicio de Aparato Digestivo de forma programada, ya sea para estudio
desde consultas externas o para la realización de pruebas digestivas
específicas (CPRE, biopsia hepática percutánea, biopsia hepática
transyugular, tratamientos percutáneos de hepatocarcinoma, etc.)
Objetivos docentes de las guardias: - Adquirir agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patología
digestiva aguda urgente, procedentes de distintas unidades y servicios,
incluyendo el de urgencias, como se ha comentado en el anterior
apartado, de forma progresiva desde el segundo año de la residencia
hasta su último año (en el primer año nuestros residentes harán
guardias en urgencias exclusivamente).
- Aprenderá a tratar al paciente y a sus familiares, en ocasiones en
situaciones críticas, desde el más absoluto respeto, intentando resolver
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los problemas de salud y los derivados de la situación de enfermedad,
prestándoles siempre su apoyo, con una información adecuada y
acompañándolos en todo el proceso, ya que éste es el objetivo de
nuestro trabajo; aprenderá también a trabajar en equipo y tendrá
capacidad de autocrítica, revisando sus actuaciones y corrigiendo sus
errores, con la ayuda de su tutor, facultativos responsables y sus
compañeros, a lo largo de todo el proceso formativo.
- Elaborar una correcta y completa historia clínica, hasta poder realizarla
de forma autónoma, con el paso del tiempo y tras adquirir la
capacitación necesaria, incluyendo anamnesis, exploración física,
valoración de exploraciones complementarias, juicios clínicos
sindrómicos y diagnósticos diferenciales.
- Conocer y capacitarse para solicitar las exploraciones complementarias
e interconsultas a los especialistas que se precisen. Así y de forma
progresiva a lo largo de los años, poder alcanzar la necesaria seguridad
en sus actuaciones e incrementar su nivel de responsabilidad en las
decisiones diagnósticas, terapéuticas y de destino de los pacientes.
- Tras haber completado o estar realizando las rotaciones
correspondientes en las técnicas endoscópicas y ecográficas, a partir del
segundo año de residencia, efectuarán las exploraciones que se
precisen durante las guardias. Siempre bajo supervisión del médico
adjunto.
- Durante la formación en las guardias de Digestivo deberán adquirir una
serie de conocimientos y habilidades básicas que le permitan prestar
correctamente asistencia a los pacientes. Esto incluye el conocimiento
sobre las indicaciones y contraindicaciones así como la habilidad técnica
necesaria para la realización de exploraciones endoscópicas urgentes
(endoscopia digestiva alta y colonoscopia).
- Durante las guardias el residente en formación deberá implicarse
progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones de acuerdo
con este protocolo de supervisión con asunción de responsabilidades de
forma progresiva. Los facultativos de Digestivo son responsables de la
tutela y supervisión del médico en formación en todo el proceso
asistencial y decidirán su grado de autonoma en función de su año de
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residencia y de su trayectoria personal de acuerdo con las indicaciones
de los tutores de Digestivo.
2. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE DIGESTIVO DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
I - DESCRIPCION DEL SERVICIO
A - RESEÑA HISTÓRICA
El Hospital Virgen de la Salud, principal centro del actual Complejo Hospitalario de Toledo, se pone en marcha en 1965 bajo el mandato del entonces Ministro de Trabajo D. Licinio de la Fuente, comenzando a funcionar como centro quirúrgico y de urgencias y siendo su primer Director D. Manuel Sanz.
En 1970 se crea el Servicio de Medicina Interna cuya jefatura ocupa el Dr. Menéndez Lozano. En 1972 se incorporan al Servicio el Dr. Martínez Potenciano como médico adjunto y el Dr. Carrobles Jiménez como MIR asistencial, que se ocupan de forma preferente aunque no exclusiva de la patología digestiva, realizándose ya las primeras exploraciones endoscópicas.
En 1976 se crea la Sección de Aparato Digestivo, integrada en el Servicio de M. Interna, siendo nombrado como Jefe de Sección el Dr. Martínez Potenciano. La Sección se completaba con el Dr. Carrobles como médico adjunto de M. Interna adscrito a la misma, y el Dr. Tordera como MIR.
En esa misma fecha la Sección de Aparato Digestivo consigue el reconocimiento de la Comisión Nacional de Especialidades para la formación de MIR.
En 1980 se incorpora a la Sección el Dr. Alcántara Torres como M. Adjunto y la Dra. Martínez Chacón como MIR. Se realizan, tras la adquisición del material tecnológico desarrollado en esa época, todo tipo de endoscopias altas y bajas iniciándose ya la endoscopia terapéutica, como electrocoagulación, esclerosis, polipectomías etc.
En 1982 se realiza la primera CPRE, siendo pioneros en la implantación de la técnica en Castilla La Mancha y convirtiéndonos en referencia para otros
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Hospitales de la Comunidad que posteriormente han dejado de serlo al implantar la técnica en sus Centros. Ese año la Sección tenía a su cargo 18 camas, realizándose 482 ingresos y 406 altas, con un índice de ocupación del 125 % y una estancia media de 9 días. Se atendieron 1940 consultas de pacientes ambulatorios y se realizaron 1.268 endoscopias, 65 biopsias hepáticas por laparoscopia y 50 CPRE.
En 1984 se realiza la primera esfinterotomía y extracción de cálculos biliares y se inicia la esclerosis de varices esofágicas sangrantes y las dilataciones endoscópicas
En 1988 se implanta la primera prótesis biliar por vía endoscópica, Y se inician dos consultas monográficas de EIIC (Crohn y C. Ulcerosa).
En 1989 se introduce la Ecografía Digestiva iniciándose la técnica de biopsia hepática con control ecográfico así como las punciones citológicas para el diagnóstico de LOES.
En 1993 se introduce la técnica de la Gastrostomía Percutánea Endoscópica y se pone en marcha la consulta monográfica de hepatopatías víricas.
En 1997 se introduce el Argon Plasma Coagulation, (APC) para el tratamiento de lesiones sangrantes lesiones vasculares, tratamiento de pólipos etc. Se colocan las primeras prótesis autoexpandibles en esófago y colon.
En el año 2000 se introducen dos nuevas técnicas, la Ultrasonografía Endoscópica o Ecoendoscopia, y las pruebas funcionales pH-metría y Manometría digestivas, convirtiéndose la Sección en centro de referencia para estas técnicas. Comienzan a funcionar las consultas monográficas de hepatopatías crónicas y hepatopatías metabólicas y autoinmunes.
En Abril del 2003, tanto por la trayectoria como por el desarrollo de la Sección a la cual se habían ido incorporando nuevos facultativos, esta se convierte en Servicio de Aparato Digestivo, pasando a ser Jefe del mismo el Dr. Martínez Potenciano, siendo Gerente del Hospital el Dr. Gálvez Zaloña y Director Médico el Dr. García Díaz. Se inicia así una etapa diferente desde el punto de vista organizativo y funcional.
En Junio de 2003, se introduce la técnica diagnóstica de la Cápsula Endoscópica, convirtiéndonos también en referencia para otros Hospitales.
En marzo de 2004 se inaugura la Nueva Unidad de Endoscopia y Pruebas Funcionales Digestivas, tras el apoyo de la Gerencia, Dirección Médica y Dirección de Gestión, que cuenta con la presencia del Presidente de la Comunidad D. José Bono. Ese mismo año el Dr. Carrobles Jiménez obtiene la Jefatura de Sección. Como tal, y por enfermedad del Dr. Martínez Potenciano, queda como responsable del Servicio y posteriormente ocupa el
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puesto de Jefe de Servicio en funciones por fallecimiento del Dr. Martínez Potenciano.
En el 2005 de desarrollan las técnicas de Ecoendoscopia Intervencionista o de punción, la técnica de Etanolización de tumores hepáticos, y la técnica de Potenciadores Ecográficos para el estudio de LOES hepáticas.
En el 2006 se ponen en funcionamiento las consultas de atención especializada, en los Centros de Especialidades de Diagnóstico y Tratamiento (CEDT) comenzando en la localidad de Illescas, posteriormente en Ocaña.
Se desarrolla la técnica de implante endoscópico de prótesis autoexpandibles en todas las localizaciones que se había iniciado en casos aislados en años previos.
En el año 2007 se incorpora la técnica de la Radiofrecuencia en el tratamiento de tumores hepáticos y casi de inmediato la técnica de estudio hepático con FibroScan.
En 2008 se amplían las técnicas de ecoendoscopia intervencionista realizándose drenaje de pseudoquistes pancreáticos: neurolisis del plexo celiaco etc.
En el año 2012 el Dr. Carrobles Jimenez se jubila tras una larga trayectoria, tomando el puesto en Jefe en funciones el Dr. Rafael Angel Gómez Rodriguez que consolida su jefatura en el año 2015.
A lo largo de su historia, la Sección-Servicio de Aparato Digestivo, aparte de su labor científico-docente habitual, ha sido responsable de la organización y desarrollo de los siguientes acontecimientos entre otros.
1980. III Reunión de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo (ACAD). 1988. X Jornadas Nacionales de Endoscopia Digestiva. AEED 1990. III Workshop on Gastroduodenal Pathology and Helicobacter Pylori.
1993. IV Jornada Nacional de Ecografía Digestiva. SEPD 2004. Jornadas de Endoscopia Digestiva (Inauguración de la Unidad). 2007 Curso de Cápsula Endoscópica. 2007 X Jornadas Nacionales de Ultrasonografía Endoscopica.
2007 I Reunión de Actualización en Hepatología.
2008 Jueves Gastroenterológicos (mensualmente) en colaboración con la AMEEDCLM
2009 Jornadas en Hepatología y Atención Primaria
2010 Jornadas de Actualización en Aparato Digestivo: Posibilidades de mejora de la atención a pacientes con patología Digestiva entre Atención Primaria Y Atención Especializada (Con participación de la SEMERGEN, SE de Médicos
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Generales y de Familia de C. La Mancha y Sociedad Castellano Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria.
2015 Jornada nacional de ecografía digestiva.
B - RECURSOS HUMANOS.
El Servicio de Aparato Digestivo a fecha de junio 2011 consta de los siguientes miembros:
Jefe de Servicio. Dr. Rafael Angel Gómez Rodriguez
Jefe Sección Gastroenterología. Dr. . Mariano Alcántara Torres.
Facultativos Especialistas de Área.
En Propiedad Dra. Josefina Martínez Chacón
Dra. Concepción Muñoz Rosas
Dr. Juan José Sánchez Ruano
Dr. Tomás de Artaza Varasa
Dr. Julio Valle Muñoz.
Dra. Concepción González Frutos
Dr. Alejandro Repiso Ortega
Dra. Gema de la Cruz Pérez
Dr. Javier Navajas León
Dr. Javier Blanco González
En Interinidad Dra.. Cristina Arribas Miranda
Dra. . Marta Romero Gutiérrez
Dra. Ana Zaida Gómez Moreno
En C. de Servicio Dra. Dña. Almudena García Vela
En acúmulo de tareas Dr. Diego Muñoz López
Dra. Lucía Ruano Díaz
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M I R R – 4º Dra. Miriam Abigail Lopes Nogueras
R – 3º Dr. Cristian Sierra Bernal
R – 2º Dra. María Abanades Tercero
R – 1º Dr. Pablo Muñoz Gómez
Tutores de MIR y miembros del Comité de Docencia
Dra. Ana Zaida Gómez Moreno
Dr. Diego Muñoz López
Enfermería:
1 Supervisora encargada tanto de la planta como de la Unidad de Endoscopias
9 Enfermeras en planta de hospitalización. (Cubren tres turnos entre todas)
5 Enfermeras en la Unidad de endoscopias turno de mañana
2 Enfermeras Endoscopias turno tarde
1 Enfermera reten endoscopias turno noche (de un pull entre las anteriores)
1 Enfermera CEDT Illescas (Sólo jueves)
Auxiliares de Enfermería:
7 Auxiliares en planta de hospitalización. (Cubren tres turnos entre todas)
3 Auxiliar en endoscopias turno mañana
1 Auxiliar en endoscopias turno tarde
6 Auxiliares en consultas CEDT Toledo (4 t. mañanas / 2 t. tardes).
1 Auxiliar CEDT Illescas. (Consulta)
1 Auxiliar CEDT Ocaña. (Consulta. Comparte otras especialidades)
Administrativas:
1 Auxiliar Administrativa para secretaría general.
1 Auxiliar Administrativa para citaciones endoscopias (situada en CEDT Toledo )
Otro Personal:
1 Celador adscrito a la Unidad de Endoscopias
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1 Persona para la limpieza en Unidad Endoscopias
C – UBICACIÓN Y DEPENDENCIAS.
Con el devenir del tiempo el actual Servicio de Digestivo ha estado situado en distintas zonas del Hospital y aumentando sus dependencias progresivamente según su desarrollo y expansión de acuerdo a las necesidades asistenciales. A fecha de hoy, abril 2009 la distribución espacial es la siguiente.
Sala de Hospitalización. Situada en el ala derecha de la 4ª planta Sur del Hospital.
Consta de:
Control Central de Enfermería.
Sala de preparación medicación. Almacén productos fungibles.
Despacho Médicos planta. Tfno. 49602
Despacho Supervisora.
Almacén general.
Oficce.
Sala de estar.
Cuatro habitaciones hospitalización con tres camas.
Cuatro habitaciones hospitalización con dos camas.
Cuatro habitaciones hospitalización individuales.
Total 24 camas asignadas.
Teléfono 49261.
Unidad de Endoscopias. Situada en la 1ª planta del bloque materno-infantil.
Consta de:
Vestuario Masculino y femenino.
Aseo General de pacientes.
Sala de estar de personal.
Despacho Médico
Sala de Limpieza y desinfección de aparatos.
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Sala de recuperación con tres camas.
Almacén general.
Habitación para lencería y farmacia.
Una Sala de Ultrasonografía Endoscópica.
Una Sala de Endoscopia alta.
Una Sala de Colonoscopia.
Una Sala polivalente para endoscopia alta o baja.
Sala de Pruebas Funcionales/Cápsula endoscópica.
Una Sala de Ecografía.
Una Sala de Sesiones y Reuniones.
Como Sala de Espera se utiliza el rellano de escalera a la entrada de la Unidad habilitado a tal fin y que da acceso a la Secretaria y a la Sala de Sesiones del Servicio.
Teléfonos 49484 y 49624.
Espacios Compartidos. Para determinadas exploraciones o intervenciones endoscópicas se utilizan otros espacios como son:
Quirófano Exploraciones terapéuticas que requieran radiología y control más específico por anestesia, como son las CPRE, Prótesis, Drenajes quísticos, PEG etc.
La endoscopia pediátrica, se realiza en la UCI de Pediatría para control por parte de intensivistas pediátricos de los pacientes.
Así mismo se realizan endoscopias en UCI y Reanimación de Urgencias si las circunstancias del paciente lo precisan.
Secretaría: Situada junto a la Unidad de Endoscopias.
Consta de:
Habitación con dos puestos de trabajo.
Habitáculo para Archivo y Almacén de Secretaría.
Horario Secretaría de 8 a 15 horas.
Teléfono exterior y fax 925 269 246. Desde interior 49246.
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Consultas Externas.
Todas las consultas incluidas las monográficas del hospital se pasan en los antiguos ambulatorios actuales CEDTs. Se distribuyen así:
CEDT San Ildefonso.
Situado en Toledo. Avda de Barber. Junto a Hospital Virgen de la Salud.
El Servicio de Digestivo costa de cuatro salas de consulta que están ubicadas en la tercera planta del Centro.
Existe un espacio habilitado para la Secretaria encargada de citas de exploraciones.
Tfno 49 192.
CEDT Illescas.
Situado en dicha Localidad a 36 Km. De Toledo.
El Servicio de Digestivo consta de:
Una habitación para Consulta y Ecografía situada en la planta primera del Centro. Tfno 45101.
Una sala para Endoscopia Digestiva alta.
Una sala de limpieza y desinfección de endoscopios y almacén de material y lencería.
CEDT Ocaña.
Situado en dicha Localidad a 55 Km. de Toledo.
El Servicio de Digestivo consta de:
Una habitación para Consulta y Ecografía situada en la planta primera del Centro. (Compartida con Servicio de Urología)
Una sala para Consulta de Enfermería dedicada a Dispepsia .
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D - RECURSOS MATERIALES.
Además del mobiliario y material propiamente hospitalario el Servicio de Digestivo cuenta con un material y aparatos propios y necesarios para poder realizar sus funciones específicas. Así cuenta con aparatos para exploraciones diagnosticas y terapéuticas. Material fungible que complementa al anterior, y material informático. Todo este material mayoritariamente de alta tecnología y que evoluciona con bastante rapidez lo que supone para la gestión del Servicio un verdadero esfuerzo para poder ofrecer la mayor calidad al menor coste.
Material Informático.
Cada puesto de trabajo del Servicio, está dotado de ordenador, monitor e impresora. Todos conectados a la red informática del hospital, y a través de ella a la del SESCAM.
Los ordenadores de los puestos de exploración actualmente pueden capturar imágenes endoscópicas de casos muy concretos y específicos. Se empezó a desarrollar un proyecto la integración de las imágenes endoscópicas tanto fijas como en movimiento dentro de la historia de cada paciente, para su archivo y visualización en toda la red a través del Sistema Ikonos común a todos los Hospitales del SESCAM, denominado Proyecto CYTI, que quedó paralizado en su día.
Las posibilidades que permite la red son numerosas si bien consumen un tiempo importante que se debería tener en cuenta ante la presión asistencial, como:
Acceso directo a la historia del paciente.
Datos radiológicos y analíticos.
Historia Digital.
Receta electrónica.
Citaciones y gestión de agendas. Etc.
Aparatos para Endoscopia.
Es un material con una vida media determinada que está en relación con su utilización. Generalmente Los procesadores y fuentes de luz tienen menor número de averías y una vida larga, mientras que los endoscopios tienen mayor número de averías, y una vida media de entre 600 a 2000 exploraciones si no hay averías previas, y dependiendo del tipo de endoscopio y exploración.
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Torres de Videoendoscopia.
La torre está compuesta básicamente por:
1 Videoprocesador.
1 Fuente de luz.
1 Monitor.
1 Bomba de lavado.
1 Sistema para ultrasonidos (ecoendoscopia)
Una Torre fija para Endoscopia alta. (En brazos fijos de la sala)
Una Torre fija para Endoscopia baja. (En brazos fijos de la sala)
Dos Torres móviles en sala polivalente. Pueden utilizarse fuera de la Unidad. (Urgencias UCI Quirófano y RX)
Una Torre móvil para Ecoendoscopia Radial.
Ecoendoscopia Sectorial Intervencionista.
Una Torre móvil para Endoscopia alta en el CEDT de Illescas.
Endoscopios.
Cinco Colonoscopios terapéuticos.
Un Colonoscopio Pediátrico.
Seis Gastroscopios.
Un Gastroscopio Pediátrico.
Dos Gastroscopios en CEDT de Illescas.
Dos Duodenoscopios.
Un Ecoendoscopio Radial.
Un Ecoendoscopio Sectorial.
Material Fungible en la Unidad.
Pinzas Biopsia. Distintos modelos y tamaños.
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Pinzas cuerpos extraños. Distintos modelos.
Agujas inyectoras. Distintos modelos y tamaños.
Asas Polipectomía Distintos modelos y tamaños.
Clips endoscópicos Distintos modelos y tamaños.
Balones dilatadores Distintos modelos y tamaños.
Bujías dilatadoras. Distintos tamaños.
Catéteres Distintos modelos y tamaños.
Esfinterotomos Distintos modelos y tamaños.
Guías metálicas Distintos tipos calibres y longitudes.
Litotriptores.
Sistemas de ligadura varicosa.
Balones Fogarty. Distintos modelos y tamaños.
Catéteres Nasobiliares.
Agujas punción USE. Distintos calibres y modelos.
Prótesis y accesorios Gastrostomía. Distintos modelos y calibres.
Prótesis plásticas drenajes. Distintos modelos.
Prótesis biliares plásticas. Distintos tamaños.
Prótesis pancreáticas plásticas. Distintos tamaños.
Prótesis metálicas biliares. Distintos tamaños.
Prótesis metálicas enterales. Distintos calibres y tamaños.
Agujas y Sistemas paracentesis.
Sistemas para sedación anestesia.
Pistolas y agujas Biopsia Hepática. Distintos modelos y calibre.
Agujas para PAAF – Etanolización. Distintos modelos.
Agujas para Radiofrecuencia.
Sustancias (Potenciadores) para estudio ecográfico.
Frascos para aspiración.
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Botes, tubos y cristales para recogida de especímenes.
Gasas y material quirúrgico.
Sueros y sistemas para venoclisis.
Líquidos desinfectantes para limpieza endoscopios.
Parte de este material por su elevado coste se encuentra cedido por las casas comerciales en concepto de depósito, facturándose una vez utilizado.
Otro material para Endoscopia - Ecografía
Dos Fuentes de Diatermia. Polipectomías Esfinterotomías Electrocoag.
Dos Fuentes de A P C.
Aparato para Radiofrecuencia.
Seis Pulsioxímetros y monitores constantes.
Un Carro de parada cardiorrespiratoria.
Nueve camillas – mesas exploración.
Dos lavadoras para dos endoscopios. Unidad Endoscopias.
Una Lavadora para un endoscopio. Unidad Endoscopias.
Una Lavadora dos endoscopios. CEDT Illescas.
Pruebas Funcionales Digestivas.
Ordenador específico monitor e impresora.
Software para pH metría.
Software para manometría.
Aparato y sondas para manometría.
Aparato y catéteres para pH metría 24 horas.
Sistema de Cápsula Endoscópica.
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Ordenador específico y monitor.
Software específico.
Sistema de antenas receptoras.
Sistema de grabación.
Cápsula para estudio (utilización individual desechable)
Cápsula Patency (utilización individual desechable)
Aparatos Ecografía.
Dos Ecógrafos en Unidad de Endoscopias. (Uno para USE)
Un Ecógrafo en CEDT Illescas.
Un Ecógrafo en CEDT Ocaña (retirado por Dirección para utilizar por otro Servicio, se comparte el adjudicado al S. de Urología).
E - AREA DE COBERTURA.
El Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, de acuerdo a la Ley de Ordenación Sanitaria de Castilla La Mancha de 30 /11 / 2000 cubre el Área Sanitaria de Toledo que comprende, 29 Zonas Básicas de Salud de los 6 Distritos Sanitarios (Toledo, Illescas, Ocaña, Torrijos, Consuegra y Menasalbas) de la misma. Abarcan 116 Municipios y 217 Entidades Singulares para un total de de 369.000 habitantes.
No obstante, es prácticamente seguro que estas cifras oficiales han quedado totalmente obsoletas en estos siete años tras el desarrollo industrial y urbanístico del “corredor” de Illescas y Seseña de Torrijos y del propio Toledo, así como la afluencia de población inmigrante, siendo la cifra actual cercana a los 500.000 h.
II - CARTERA DE SERVICIOS
A - ATENCION A HOSPITALIZADOS.
Diagnóstico y Tratamiento de toda la patología digestiva en régimen de hospitalización en las 24 camas asignadas o en otras distintas (periféricos) ingresados a través del Servicio de Urgencias o de Admisión a petición de Digestivo u otros Servicios.
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Si una vez diagnosticado el paciente, precisa tratamiento quirúrgico no endoscópico, o tratamiento oncológico, pasa a los Servicios de Cirugía u Oncología una vez aceptado el paciente por dichos Servicios.
B – HOSPITAL DE DIA.
El Servicio, lleva cabo el tratamiento o vigilancia de pacientes en régimen de hospital de día en la sala de Recuperación de la Unidad de endoscopias por motivos logísticos. Allí permanecen los pacientes a los que se ha practicado una exploración de riesgo que no precise ingreso.
El Hospital de Día del Centro, se utiliza también con pacientes a los que se administran determinados tratamientos como terapia parenteral con Fe, tratamiento con anti -.TNF, etc.
C – ATENCION AMBULATORIA.
Para diagnóstico, tratamiento y control evolutivo de los pacientes con patología digestiva aguda o crónica en régimen ambulatorio. El origen de los pacientes es fundamentalmente Atención Primaria. También revisiones y control de pacientes hospitalizados previamente y los remitidos de otros Servicios.
Las consultas se llevan a cabo en los CEDTs. Los CEDTs de Illescas y Ocaña funcionan como consultas de semi-alta resolución realizándose en la misma consulta la exploración ecográfica si lo precisa. La endoscopia alta diagnóstica en estos Centros se realiza un día a la semana mediante citación por motivos logísticos y legales.
D – PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
Endoscopia Alta.
Esófago-gastro-duodenoscopia.
Test Ureasa.
Biopsias.
Esclerosis lesiones sangrantes varicosas o no.
Tratamientos con A P C.
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Electrocoagulación.
Polipectomías y mucosectomías.
Ligadura varicosa con bandas.
Tratamiento Achalasia ( Dilataciones o Botox)
Dilataciones endoscópicas.
Colocación Clips.
Extracción cuerpo extraños.
Colocación sondas naso-yeyunales.
Gastrostomías endoscópico-percutáneas.
Colocación de prótesis esófago y gastroduodenales
autoexpandibles.
Endoscopia Baja.
Colonoscopia.
Ileoscopia.
Biopsias.
Dilatación de estenosis.
Escleroterapia de lesiones sangrantes.
Electrocoagulación.
Tatuaje de lesiones para control posterior.
Tratamientos con APC.
Polipectomías.
Mucosectomías.
Clips endoscópicos.
Extracción de cuerpos extraños.
Colocación sondas rectales.
Tratamiento del vólvulo.
Colocación de prótesis autoexpandibles.
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C. P. R. E.
Diagnóstica.
Terapéutica.
Esfinterotomía.
Dilataciones Vía biliar.
Extracción de cálculos.
Drenajes endoscópicos.
Prótesis plásticas, colocación y recambio.
Prótesis metálicas definitivas autoexpandibles.
Ampulectomías.
Ecoendoscopia.
Diagnóstica
Diagnóstico de la patología biliopancreática.
Estadiaje de tumores.
Intervencionista.
Punción aspiración de lesiones.
Drenaje de lesiones quísticas.
Infiltraciones.
Ecografía. Diagnóstica.
Ecografía convencional.
Biopsia hepática con control ecográfico.
Punción aspiración para estudio citológico de LOES.
Estudio Doppler en la HTP.
Estudio de lesiones con Potenciadores.
Terapéutica.
Drenaje colecciones abdominales.
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Paracentesis dirigidas.
Etanolización de lesiones.
Tratamiento con Radiofrecuencia.
Pruebas Funcionales.
PH-metría.
Diagnóstico del reflujo gastroesofágico.
Estudios preoperatorios.
Manometría.
Diagnóstico dolor torácico no filiado.
Diagnóstico de Achalasia.
Estudio lesiones funcionales motoras.
Estudios preoperatorios.
Cápsula Endoscópica.
Estudio de la HDOO
Estudio de la Patología de I. Delgado.
(Inflamatotria, tumoral o vascular)
Otras Técnicas.
Test del aliento para determinación de H.P.
Paracentesis programadas periódicas.
E - PROCEDIMIENTOS NO DISPONIBLES.
Trasplante Hepático.
Hasta la puesta en marcha del mismo en nuestro Hospital, los pacientes se remiten a Centros de la Comunidad de Madrid. Generalmente se remiten al H. Gregorio Marañón, pero también y según la disponibilidad se realizan en el H.
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12 de Octubre , Hospital Ramón y Cajal y en la Clínica Puerta de Hierro.
Una vez dados de alta los pacientes trasplantados se revisan y controlan conjuntamente con nuestro Servicio.
Hemodinámica hepática
Ligada al trasplante. El Servicio dispone de material para realizarlo pero no de sala habilitada.
Enteroscopia.
El Servicio no dispone de Enteroscopio.
La Enteroscopia cada vez mas necesaria tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, se solicita en los casos indicados a otros Centros Hospitalarios con los inconvenientes que ello supone-
No obstante y en casos excepcionales se puede realizar de forma peroperatoria en quirófano con colonoscopio tras laparotomía.
Diagnóstico con Isótopos Radiactivos.
Es poco frecuente su necesidad. En tales casos la exploración se realiza en el C.H Tres Culturas de Toledo.
Estudios Genéticos.
En los casos necesarios el estudio genético de los pacientes se realiza en el Servicio de Genética del C.N. de Parapléjicos de Toledo.
Otros.
En casos excepcionales cuando el procedimiento diagnóstico o terapéutico se realice en un Centro o Servicio no habitual se realiza a través del S. de Atención al Paciente con autorización de la Dirección Médica.
III - JORNADA LABORAL
Según la normativa laboral vigente se aplica la jornada laboral de 35 horas semanales.
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Personal facultativo (excepto cupo):
Lunes a Viernes de 8 a 15 horas.
Jornada continuada (guardia presencia física) 1 facultativo.
Enfermería y Aux. clínica:
Endoscopias
Lunes a Viernes de 8 a 15 horas.
Lunes a Viernes de 15 a 22 horas 1 ATS y 1 Aux.
Guardia localizada, noche, sábado y festivos; 1 ATS.
Hospitalización
Turnos mañana, tarde y noche según Dirección enfermería.
Consultas
Lunes a Viernes de 8 a 15; 5 Aux. clínica.
Lunes a viernes plan tarde; 2 Aux. clínica.
Auxiliares Administrativas:
Lunes a Viernes de 8 a 15 horas.
Celador:
Lunes a Viernes 8 a 15 horas.
Plan especial endoscopias (jueves)
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IV - ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A - HOSPITALIZACION.
La planta está dotada de 24 camas propias para pacientes de digestivo distribuidas en cuatro habitaciones individuales, cuatro dobles y cuatro triples. Generalmente se utilizan entre dos y seis camas más dependiendo de la demanda de ingresos.
En lo posible se procura reunir a los pacientes por patologías.
La sala está atendida diariamente por TRES MEDICOS ADJUNTOS que rotan por la misma cada tres meses por turno entre los médicos del Servicio. Se ha considerado que el número de tres es el más idóneo para una labor ágil y eficaz.
El horario del facultativo asignado a la planta es de 9,30 a 15 horas. De 8 a 9 –9,15 existen sesiones clínicas, bibliográficas, o anatomopatológicas diariamente. Su labor habitual es:
Valoración de los enfermos asignados.
Reparto y valoración de los ingresos de cada día.
Recogida de datos clínicos, analíticos y exploraciones.
Pase de visita.
Actualización de tratamientos.
Comentarios clínicos y peticiones.
Información a paciente y familiares.
Realización de Informes y Altas.
Repite estas labores con los enfermos periféricos o ectópicos.
No es infrecuente que esta sistemática se vea alterada por la presentación de un problema urgente de los pacientes asignados a un facultativo, en cuyo caso, si el problema se alarga en el tiempo, su labor es cubierta por el resto de facultativos de planta incluidos MIR rotantes aunque frecuentemente se verá obligado a prolongar su jornada laboral.
Cuando el médico de planta tiene que pasar su consulta externa ambulatoria el día asignado para ello, es sustituido por otro médico del Servicio procurando que sea siempre el mismo. Por la realización de guardias y la consiguiente libranza al día siguiente, a veces es preciso realizar una doble sustitución.
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Existe un Médico Adjunto de guardia de especialidad en Presencia Física que atiende los problemas de los pacientes hospitalizados, realiza las endoscopias urgentes que se presentan y atiende los requerimientos del Servicio de Urgencias y los problemas digestivos urgentes de pacientes de otras especialidades.
Los teléfonos de búsqueda del Facultativo de guardia Digestivo son 26183 primera llamada y 26172 segunda llamada.
Los sábados las labores del facultativo de planta citadas anteriormente, las realizan el facultativo saliente de guardia del viernes, y el facultativo entrante de guardia el sábado, junto con el o los MIR de planta.
Los domingos y festivos se pasa una visita general por parte del facultativo de guardia que hará las modificaciones imprescindibles necesarias en los pacientes estables, atendiendo los ingresos del día y los problemas urgentes citados mas arriba.
Los médicos de planta se encargan también de la supervisión y docencia de los MIR tanto de la especialidad de Digestivo como los de otras especialidades según los programas establecidos y aprobados por el Comité de Docencia y los respectivos Tutores.
Los MIR de Digestivo realizan un número de guardias de especialidad determinado por el Comité de Docencia.
Los partes de interconsulta solicitados por otras especialidades son atendidos por los facultativos del Servicio por orden de lista excepto los que se encuentran asignados a la planta.
Si el caso lo requiere el facultativo continúa diariamente la atención al paciente objeto de la interconsulta, hasta la resolución del problema o hasta el alta, realizando entonces un adendum a su informe, tratamiento y cita en consulta ambulatoria si fuera necesario.
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Los datos estadísticos referidos a la actividad de hospitalización el año 2010 son:
En los periodos vacacionales y días de libre disposición, dado que, sobre todo en los primeros, no se ha observado una disminución, sino generalmente un aumento de la necesidad de hospitalización de pacientes el Servicio mantiene la misma estructura para la atención especializada. Por motivos logísticos las vacaciones veraniegas de la mayoría del personal facultativo, se toman en solo dos meses, en ese periodo por tanto, se disminuye la actividad de consultas y técnicas diagnostico terapéuticas, manteniendo la actividad de hospitalización.
B – CONSULTAS EXTERNAS.
La actividad de Consultas externas del Servicio de A. Digestivo se realizan en el CEDT S. Ildefonso adyacente al hospital en cuatro salas de la 3ª planta del mismo, y en los CEDTS de Illescas y Ocaña. Su distribución es como sigue:
UNA CONSULTA MONOGRÁFICA diaria de 9 a 15 horas donde se ve un número variable de pacientes, entre 12 y 25 que cita la propia consulta y se controlan mediante captura de actividad. Aunque puede verse algún paciente de otras patologías y también algún preferente son pacientes con patología común controlados por el Médico Adjunto especializado en dicha materia. Se distribuye como sigue:
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Lunes Hepatología
Martes EIIC – C. Ulc.
Miércoles EIIC – Crohn
Jueves Hepatología
Viernes Hepatología
UNA CONSULTA MONOGRÁFICA AMPLIACIÓN de las anteriores. Se cita en la propia consulta realizando después captura de actividad. En ella se incluyen pacientes que requieren ser vistos en muy corto plazo de tiempo, bien por la situación de su enfermedad o por el tratamiento prescrito. Atiende entre 10 y 12 pacientes. Dicha consulta conocida coloquialmente en el Servicio como la “ilegal” se pasa en un recinto libre de 9 a 12 horas como sigue:
Lunes Hepatología
Martes EIIC- Crohn
Miércoles Virus –C Hepatología.
Jueves EIIC- CU
Viernes Hepatología
Por las características de los pacientes que se citan en ella se evita un número considerable de visitas al S. de Urgencias y muchos ingresos hospitalarios.
DOS CONSULTAS DE ÁREA diarias (excepto lunes y viernes que sólo se pasa una). Están gestionadas por el S. de Admisión y se distribuyen en dos agendas cada consulta. En las dos primeras de 9 a 12 horas se citan entre 12 y 14 pacientes en cada agenda. En las dos segundas de 12 a 15 horas se procura tengan cierto aspecto monográfico y se citan entre 10 y 12 pacientes. En ellas se ve además un número indeterminado de pacientes preferentes remitidos como tales desde las consultas de primaria, algunos insuficientemente justificados.
Tiene el inconveniente de que el programa informático para las citaciones no es lo suficientemente ágil para poder modificar el tipo de citas según la demanda predominante del momento.
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Así mismo se procura que cada agenda la pase el mismo facultativo, si bien la libranza de guardias, la atención a CEDTs y la urgencia de determinadas exploraciones no siempre lo permiten.
UNA CONSULTA AREA diaria de 12 a 15 horas, que corresponde a una agenda (DIG 1N) gestionada también por el S. de Admisión en la que se citan 10 – 12 pacientes nuevos y 2 revisiones. La pasa un Facultativo destinado en la Unidad de Endoscopias durante la media jornada primera.
DOS consultas de una agenda cada una donde se citan 10 – 12 pacientes de primera consulta en cada agenda, en plan especial de tardes
Primeras consultas CHT en 2010
Consultas sucesivas CHT en 2008
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UNA consulta en el CEDT de Illescas. Está gestionada por el S de Admisión en el Centro. Actualmente se citan 6 pacientes nuevos y 10 revisiones. Se pasa diariamente excepto los miércoles, día dedicado a la realización de endoscopia oral diagnóstica. Funciona por ello como SEMI- ALTA RESOLUCIÓN y en ella se practica ecografía abdominal a la práctica totalidad de los pacientes. De ella se encarga un Médico Adjunto del Servicio.
UNA consulta en el CEDT de Ocaña. Abierta desde finales de Marzo de 2007. Está gestionada por el S de Admisión en el Centro. Actualmente se citan 6 pacientes nuevos y 10 revisiones. Se pasa los martes y viernes. Funciona como ALTA RESOLUCIÓN y en ella se practica ecografía abdominal a la práctica totalidad de los pacientes. De ella se encarga un Médico Adjunto del Servicio.
Actividad CEDTS 2010
CEDT ILLESCAS
Salas de Consulta 1
Primeras 1319
Sucesivas 1589
Total 2908
CEDT OCAÑA
Salas de Consulta 1
Primeras 659
Sucesivas 837
Total 1496
UNA consulta restringida como prestación sustitutoria a dispensa por edad de la realización de guardias por el Dr. Carrobles. Se pasa todos los miércoles; se cita en la consulta capturando la actividad posteriormente y se ocupa de la revisión de terapéutica endoscópica, situaciones de compromiso, etc y se completa con exploraciones ecográficas o endoscópicas de las agendas correspondientes.
CONSULTA TELEFÓNICA. Se atiende así mismo a un número considerable de pacientes con patología crónica, fundamentalmente EIIC y hepática de larga evolución, que evita en muchos casos la demanda del S. de Urgencias y la Hospitalización.
En los CEDTs. de Illescas y Ocaña se contempla durante un periodo de la jornada laboral la consulta telefónica de determinados casos por parte de Atención Primaria, si bien es poco utilizada.
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Desde Atención Primaria se pueden realizar consultas breves a través del teléfono 26034 de 12 a 14 horas
CONSULTA “ON LINE”. También existe la posibilidad de que el MAP pueda efectuar consulta a través del correo electrónico de uno de los facultativos del Servicio.
CITACIONES DE CONSULTA. Se realizan por el S de Admisión con programa informático determinado y de acuerdo aproximado a las pautas reflejado en la figura de estructura de agendas. La Agenda C1H y Ampliación C1H se cita desde la propia consulta capturando posteriormente los datos de actividad según el mismo programa. Los pacientes denominados preferentes se citan en la agenda 1N.
C - EXPLORACIONES Y PROCEDIMIENTOS DIGESTIVOS.
La gran mayoría de procedimientos digestivos, endoscópicos, ecográficos, funcionales, etc, se realizan en la Unidad de Endoscopias. Aquellos procedimientos que requieren complemento de imagen radiológica como los realizados sobre la vía biliar o pancreática; el implante de prótesis en los distintos tramos digestivos, determinados tipos de dilataciones o drenajes, se llevan a cabo en una sala de radiología o en quirófano. También es posible la realización de procedimientos endoscópicos o/y ecográficos en la sala de reanimación de urgencias o en UCI.
En el CEDT de Illescas se realiza endoscopia alta un día a la semana.
La Unidad de Endoscopias está ubicada en la 1ª planta del módulo de Maternidad del Hospital. Su extensión telefónica es 49484.
CONSTA DE :
Sala de Endoscopia Baja. Colonoscopia diaria, diagnóstica y terapéutica.
Sala de Endoscopia Alta. Gastroscopia diaria, diagnóstica y terapéutica.
Sala Ambivalente. Se utiliza diariamente para duplicar número de procedimientos. Generalmente colonoscopias.
Sala de Ecoendoscopia. Ecoendoscopia radial y sectorial, intervensionista. Diaria excepto jueves, en los que se realiza exploración con fibroscan y elastografía.
Sala de pruebas funcionales (pHmetría y manometría) y cápsula endoscópica. Utilización diaria alternando técnicas.
Sala de Ecografía. Ecografía convencional. Ecografía intervensionista. Contrastes. Biopsia hepática. Radiofrecuencia. Utilización diaria.
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Todas las salas equipadas para realizar los procedimientos con monitorización de constantes vitales. Además vestuario del paciente y servicio incorporados.
Carro de paradas equipado según normas dictaminadas en el CHT. Desfibrilador cercano.
Despacho Jefe Servicio.
Lencería y Farmacia.
Sala de estar personal.
Sala de recuperación. Tres camas monitorizadas para recuperación de pacientes explorados bajo sedación. Se utiliza también para tratamientos temporales (ej.paracentesis) o vigilancia tras procedimientos.
Sala de limpieza y desinfección de endoscopios con tres lavadoras.
Almacén de material.
Vertedero.
Vestuario de personal masculino y femenino.
Secretaría y archivo.
Sala de sesiones.
Sala de espera de pacientes ambulatorios y familiares.
Los procedimientos correspondientes a técnicas específicas (Ecoendoscópia; Implante de prótesis; Contrastes ecográficos; Radiofrecuencia etc) son practicados por los facultativos especializados en dichos procedimientos.
Los procedimientos convencionales son realizados por todos los facultativos y de acuerdo a la distribución diaria de la planificación mensual del J de Servicio.
CITACIONES DE PROCEDIMIENTOS.
La cita para procedimientos convencionales se realiza por secretaría del Servicio mediante programa informático y agendas confeccionadas al respecto.
Los procedimientos especiales como CPRE, Ecoendoscopia, Fibroscan, Etanolización, Cápsula endoscópica y pruebas funcionales entre otros, se citan por el Servicio de acuerdo a la presentación, grado de urgencia de los mismos y disponibilidad de recursos humanos y espaciales. Posteriormente se captura la actividad para su contabilización y control.
En los periodos vacacionales (Vacaciones reglamentarias y días de libre disposición) se reduce la actividad asistencial de acuerdo al número de
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trabajadores libres, procurando concentrar en dos periodos a la mayor parte posible de los mismos con fines logísticos facilitando así la programación de la actividad, citas etc, procurando que aunque por las vacaciones disminuya el número de exploraciones si puedan realizarse todos los procedimientos ofertados.
REALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS.
Diariamente se confecciona un listado de pacientes citados para cada procedimiento donde figuran los datos del paciente, servicio solicitante, nº de historia etc, de manera que el facultativo que va a realizarlo pueda acceder a los datos clínicos, antecedentes, analítica etc., antes de la exploración.
Se obtiene el consentimiento informado del paciente cuyo documento se entregó en la cita para su valoración y tras aclaración de dudas si las hubiere se procede a la realización de la exploración.
El procedimiento lo realiza un facultativo del servicio junto con un ATS. En ocasiones si el procedimiento lo requiere intervienen más ATS o más facultativos. Si la exploración se realiza bajo sedación o anestesia, interviene un facultativo designado por el S de Anestesia. Los MIR o FEAs en formación intervienen de manera progresiva según programa de adiestramiento diseñado por el Tutor de Residentes y de acuerdo a las directrices del Comité de Docencia.
Una vez finalizado el procedimiento se procede a realizar el informe del mismo en la historia del paciente en soporte digital eDocs y al que se puede acceder vía Intranet desde cualquier punto de Castilla La Mancha que esté conectado a dicha red.
Así mismo se rellenan los documentos de petición de estudios anatomopatológicos o bacteriológicos si fuera preciso, remitiendo las muestras a los correspondientes servicios.
Se despide finalmente al paciente dictándole las normas de conducta o vigilancia posteriores, entregándolas por escrito si fuera necesario.
V - ACTIVIDAD DOCENTE E INVESTIGADORA
ACTIVIDAD DOCENTE
El Servicio de Digestivo del CHT está acreditado por los Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia para la formación de especialistas de aparato digestivo según programa MIR y a razón de dos residentes por año, habiendo restringido en el año 2011 el número de residentes de digestivo a uno por año.
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Posteriormente se ha conseguido recuperar la plaza perdida siendo en 2017 dos los residentes en formación.
De conformidad con las normas dictaminadas por dichos ministerios y las indicaciones de los tutores de la especialidad, el Comité de Docencia del Centro elabora la programación de formación de cada MIR.
Tabla Programación MIR Digestivo
R1 R1-R2 R2-R3 R3-R4 R4
ENERO
RADIOLOGÍA COLONOS ECO CPRE/TER GASTRO
FEBRERO PLANTA PLANTA TRASPLANTE CPRE/TER GASTRO
MARZO PLANTA PLANTA
TRASPLANTE
P.FUNCIONAL CÁPSULA
FIBROSCAN
ABRIL PLANTA PLANTA
UNIDAD SANGRANTES
P.FUNCIONAL CÁPSULA
FIBROSCAN
MAYO PLANTA/ ENDOSCOPIA
PLANTA PLANTA PLANTA REFUERZO
JUNIO M.INTERNA PLANTA COLONOS T Mono. Hepato
PLANTA
JULIO M.INTERNA GASTROS C. gral Gastro
COLONOS T Mono. Hepato
PLANTA
AGOSTO M.INTERNA
GASTROS C. gral Gastro
GASTRO T Mono. Gastro
PLANTA
SEPTIEMBRE M.INTERNA COLONOS C.gral Hepato
GASTRO T Mono. Gastro
CONSULTA
OCTUBRE M.INTERNA COLONOS C.gral Hepato
ECO CONSULTA
NOVIEMBRE M.INTERNA UCI ECO USE
DICIEMBRE ATENCIÓN PRIMARIA
UCI ECO USE
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Cada MIR cuenta con la colaboración y supervisión de todos los facultativos del Servicio.
El tutor mediante contacto personalizado diario con cada MIR dirige y acompaña su formación.
Trimestralmente se establecen reuniones entre el Comité de Docencia, Tutor y J. de Servicio donde se valoran las calificaciones obtenidas en las distintas rotaciones valorando la actitud, capacidad de trabajo y conocimientos y habilidades obtenidas de acuerdo a unos baremos establecidos.
Histórico de MIR formados en el Servicio
El histórico de MIR formados en nuestro Servicio incluye: Josefina Martínez-Chacón, Aurora Talavera (1989-1992), Tomas de Artaza (1990-1993), Marisa Legaz (1991-1994), Inmaculada López-Carriches (1992-1995), Concepción González de Frutos (1995-1999), Susana Soto (1996-2000), Marian Amengual (1997-2001), Alejandro Repiso (1999-2003), Maria-José Pérez-Grueso (2002-2006), Almudena García Vela (2004-2008), Luis Roberto Martín-Escobedo (2005-2009), Marta Romero (2006-2010), Ana Zaida Gómez (2007-2011). Mar Lombera y Antonio Guardiola (2008- 2012), Lorena Hidalgo y Janelissa Ramírez (2009-2013), Carlos Andrés Vargas y Patricia Rivas (2010- 2014), Diego Muñoz López (2011-2015). Lucia Ruano y Alexander Jordán (2012-2016), En formación actual: Miriam Lópes (R4), Cristian Sierra (R3). María Abanades (R2) y Pablo Muñoz (R1).
Objetivos docentes
1. Adquirir los conocimientos básicos necesarios en medicina interna, cirugía, oncología y radiología en que permitan una valoración integral del paciente con patología digestiva.
2. En cuanto a pacientes ingresados participación y evaluación de las distintas patologías digestivas y su seguimiento hasta el alta. Asumiendo un mayor grado de responsabilidad de modo progresivo según se van adquiriendo conocimientos.
3. En cuanto a pacientes ambulantes evaluación, soporte clínico y revisión de las distintas patologías digestivas
4. El desarrollo de habilidades diagnóstico-terapéuticas:
Técnicas Diagnósticas:
Panendoscopia oral programada y urgente
Colonoscopia
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Ecografía abdominal
Ecoendoscopia diagnóstica
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
Biopsia hepática bajo control ecográfico
PAAF guiada por ecografía
Técnicas terapéuticas:
Ligadura con bandas elásticas de varices esofágicas
Escleroterapia de varices esofágicas
Terapéutica endoscópica de úlceras y otras lesiones sangrantes
Polipectomías endoscópicas gástricas y colónicas
Extracción de cuerpos extraños
Gastrostomías endoscópicas percutáneas
Dilataciones esofágicas mediante balón neumático y con velas de Savary
Esfinterotomía endoscópica
Extracción de litiasis de vía biliar con cesta o balón
Enolización de tumores hepáticos bajo control ecográfico
5. Adquirir los conocimientos necesarios que permitan el desarrollo de trabajos de investigación básica o clínica y la revisión crítica de la literatura científica.
Aportación del Servicio en la formación continuada del CHT:
Sesiones del propio servicio:
Todos los miembros del servicio participan activamente en la preparación y exposición de temas relacionados con la patología digestiva todos los martes y de casos clínicos concretos todos los viernes.
En el momento actual se realizan sesiones interservicios, que han llevado a la creación conjunta de múltiples protocolos de actuación:
Patología esofagogástrica en colaboración con los servios de Cirugía General, Oncología y Anatomía Patológica (un lunes cada dos semanas).
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Patología hepato-bilo-pancreática en colaboración con los servicios de Radiología Intervencionista, Cirugía General, Oncología ,Anatomía Patológica, UCI y Anestesia (todos los miércoles).
Anatomía Patológica con el servicio de Anatomía Patológica (todos los jueves).
Sesiones generales del CHT:
Siempre que un tema se ha considerado de interés general se ha presentado en sesión general
Participación en proyectos multicéntricos.
Otras actividades docentes:
Se participa activamente en la formación de profesionales de otros servicios:
• Médicos Internos Residentes de otras especialidades (Atención Primaria, Geriatría, Medicina Interna, Nefrología etc).
• Profesionales de Atención Primaria en Consultas Externas de Aparato Digestivo como parte del programa de actualización de conocimientos.
• Formación de profesionales de otros hospitales en técnicas diagnósticas y terapéuticas: Dr. Domper (Ecoendoscopia: Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Ciudad Real), Dra. Castellot (Ecoendoscopia: Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de las Palmas), Dr. Sánchez (Ecografía abdominal: Hospital de Getafe), Dr. Velasco (Ecografía abdominal y ecoendoscopia: Hospital de Salamanca), Dra. Carmen Portillo (Endoscopia: Hospital Juan de Dios, Guatemala), Dr. Charles Diatta (Endoscopia, Centre Hospitalier Kolda, Senegal), Dra.Edurne Amorena (Ecoegrafía abdominal: Hospital de Navarra, Pamplona), Dra. Dacil Díaz (Ecografía abdominal: Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife), Dra. Marta Alvarez (Ecoendoscopia: Hospital de León), Dra. Vanesa Prieto (Ecografía abdominal y ecoendoscopia; Hospital Universitario de Salamanca), Dra. Marta Soler (Ecografía abdominal: Hospital Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife), Dra. Laura Julián (Ecografía abdominal y ecoendoscopia: Hosptal Universitario de Valladolid). Dra.Alejandra Pordomingo (Ecografía y Ecoendoscopia. H. Salamanca), Dra. Elvira Quintanilla Lázaro(Ecografía y Ecoendoscopia H. Leganés) Alejandra F. Pordomingo (Ecografía y Ecoendoscopia; H. De Salamanca), Dr. José Díaz Tasende (Ecoendoscopia; H 12 de Octubre Madrid), Dra. Mercedes Pérez Carrera (Ecoendoscopia; H. 12 de Octubre Madrid), Dra. Marta Morán Ortiz (H Severo Ochoa Leganés Madrid), Dr. Manuel Vicente Milán Pilo (Fund. Jiménez Díaz Madrid), Dra Ana Galeras Roderas (H.H. Albacete), Dr. Ismael Pérez Barreto (Colombia) Dr. Xabier Arguiñarena Ruiz (H. N.S. Candelaria Tenerife), Dra. Patricia Romero Cara (Ecoendoscopia H NS Rosale Cartagena), Dra. Leticia Betancor
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Hernández (H.U.Insular Las Palmas G. Canaria), Dr. José Luis Castro Urda (Ecoendoscopia H. Severo Ochoa Leganés Madrid.
ACTIVIDAD INVESTIGADORA
Líneas de investigación existentes.
Dispepsia y Helicobacter pylori (Dr. Artaza, Dr. Valle, Dra. Pérez-Grueso).
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Dr. Alcántara, Dra. Muñoz-Rosas)
Contrastes ecográficos (Dr. Gómez, Dr. Artaza, Dra. González de Frutos)
Hepatopatías virales (Dr. Sánchez-Ruano, Dr. Artaza, Dr. Gómez)
Ecoendoscopia en páncreas y vía biliar (Dr. Repiso, Dr. Gómez, Dr. Carrobles)
Tratamiento hepatitis crónica VHC (Dr. Sánchez Ruano. Dra. M. Romero Gutiérrez)
Tesis doctorales.
Rafael Ángel Gómez Rodríguez (adjunto)
Concepción Muñoz Rosas (adjunto)
Mariano Alcántara Torres (adjunto)
Julio Valle Muñoz (adjunto)
Tomás Artaza Varasa (adjunto)
Juan José Sánchez Ruano (adjunto)
Marta Romero Gutiérrez (adjunto)
Participación en ensayos clínicos.
Estudio multicéntrico DAR sobre la utilidad de la Rifaximina en el tratamiento de la diverticulitis aguda. (Dr. Repiso)
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Estudio multicéntrico sobre tratamiento de pacientes con hepatopatía VHC no respondedores a tratamientos previos. ( Coordinador Regional Dr. Sánchez Ruano)
Ensayo Clínico Nacional Multicéntrico “MONOTRANS”. Valoración de la respuesta en la semana 12 de tratamiento con Interferón pegilado alfa-2a y Ribavirina en pacientes con hepatopatía crónica virus C.
Ensayo Clínico Nacional Multicéntrico “ FAST-4 “. Análisis de la recidiva tras respuesta al finalizar el tratamiento con interferón pegilado alfa-2b y ribavirina en pacientes con hepatopatía crónica virus C
Estudio AdHoC. “Adherencia en triple terapia para la Hepatitis C”. Investigador principal y coordinador del estudio: Dr. Ricard Solà Lamoglia, del Hospital del Mar (Barcelona). Dr. Sánchez Ruano
Estudio ChanCe. Características socio-demográficas y clínicas de los pacientes infectados por VHC y manejo y carga económica de la infección por VHC en España. Investigadores principales y coordinadores: Dr. Ricard Solà Lamoglia, del Hospital del Mar (Barcelona) y Dr Conrado Fernandez, del Hospital de Alcorcón (Madrid). Dr. Sánchez Ruano y Dr. Artaza Varasa.
Estudio multicéntrico de hipertensión portal no cirrótica. Coordinado desde la Unidad de Hemodinámica Hepática del Servicio de Digestivo del Hospital Clínico de Barcelona. Dra. Romero.
Gómez Rodríguez R, Lopes Nogueras MA, González de Frutos C, Artaza Varasa T, Romero Gutiérrez M, Cruz Pérez G, Sánchez Ruano JJ. Nódulos subcentimétricos en pacientes con cirrosis hepática. Seguimiento y evolución.
Utilidad del lavado intraquístico en el estudio de lesiones quísticas pancreáticas (PENDIENTE DE PASAR POR COMITÉ DE ÉTICA). Dr. Sierra. Dr. Repiso
Comparación de la tasa de erradicación del Helicobacter pylori obtenida con triple terapia estándar y con pauta cuádruple concomitante en nuestro área sanitaria”. Dr. Jordán. Dr. Valle
“Eficacia de picosulfato sodico + ácido ascorbico (citrafleet®) en la preparación para cápsula endoscópica de intestino delgado”. Dr. Valle. Dr Jordán
“Prevalencia de la intolerancia a la lactosa en pacientes dispépticos de nuestra área sanitaria”. Dr. Jordán, Dr. Valle
“Erradicación del Helicobacter pylori a la carta basado en consumo previo de antibióticos en nuestra área sanitaria”. Dr. Jordán, Dr. Valle
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3. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA Y ÁREAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
A. Introducción El Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT) centra su
labor el la asistencia a los procesos urgentes que necesitan asistencia
hospitalaria, de las zonas básicas de Salud a las que abarca. Así mismo y como
hospital de referencia de diversas especialidades, es la puerta de entrada al
Hospital de pacientes derivados de otros Hospitales o áreas sanitarias.
El Complejo Hospitalario Toledo atiende (con fecha de Agosto de 2008) a 29
zonas básicas de salud, de las cuales 5 son población urbana de Toledo capital.
La población total a su cargo es de 418.088 habitantes, distribuidos por franjas de
edad en:
Entre 0 y 2 años: 3,45 %
Entre 3 y 6 años: 4,53 %
Entre 7 y 13 años: 7,34 %
Entre 14 y 64 años: 68,74 %
Mayores de 65 años: 5,93 %
B. Estructura del Servicio/Unidad Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud: ubicado en la planta baja
del ala norte, tiene una superficie aproximada de 1700 m2. En funcionamiento
desde 2002, consta de las siguientes áreas de trabajo:
o Área de entrada y recepción de pacientes:
Túnel de entrada de ambulancias y vehículos de pacientes.
Hall de entrada que comunica con lo anterior con puerta amplia de apertura
automática.
Puesto de celadores en el hall de entrada
Área de admisión enfrente al puesto de celadores que consta de dos puestos de
atención al público y uno interior
Zona de almacenaje de sillas de ruedas
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Estar de celadores
Mostrador de atención al usuario inmediatamente antes de la entrada a la zona de
asistencia
o Sala de espera de familiares con comunicación al exterior y con el
hall de entrada.
o Puerta automática de acceso al pasillo central del área asistencial.
o Área de triaje o clasificación inicial de los pacientes que llegan a
urgencias.
o Box vital o sala de reanimación. Consta de dos puestos totalmente
dotados para la asistencia a pacientes críticos (ampliables a tres o
uno más pediátrico).
o Sala de información a familiares que comunica con la sala de espera
de familiares a los que se avisa por megafonía.
o Área de Pediatría, consta de 3 salas de consulta, sala de
Observación (dos camillas, una cuna y tres sillones) y la sala de
urgencias.
o Dos salas de Consulta rápida. Anexa a estas salas se encuentra una
sala de espera con 15 sillones donde se esperan resultados de
pruebas y administran tratamientos.
o Área de exploración. Se usa para pacientes inicialmente
encamados. Consta de 15 boxes (10 de ellos dobles y el resto
individuales, estando tres de ellos dotados de soporte informático
para la realización de la historia clínica y uno de ellos para
aislamiento de pacientes especiales). Además posee un control de
enfermería, recepción de muestras, box de sillones con siete
puestos y área de trabajo médico para la realización de historias
clínicas informatizadas y visión de radiología digitalizada y pruebas
complementarias de laboratorio (siete puestos con PCs).
o Sala de curas y consulta de Cirugía y ORL con comunicación directa
entre sí.
o Dos salas de yesos y consulta de Traumatología. Dispone de sala
de espera específica.
o Área de Radiología, la cual consta de una sala de radiología simple,
zona de espera y despacho médico.
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o Estar de personal.
o Sala de reuniones.
o Despacho Médico.
o Sala de Oftalmología (exclusiva para estos pacientes).
o Despachos (Coordinador y Supervisora del Servicio).
o Dormitorios (2)
o Puerta automática de acceso del área central del hospital.
o Área de Observación con 18 camas, dos de ellas en habitaciones
individuales. Las 16 restantes están localizadas en tres módulos de
5, 6 y 5 camas respectivamente. La separación de las mismas, salvo
las individuales, se realiza mediante cortinas. Esta área además
dispone de dos aseos para pacientes, control de enfermería, sala de
medicación y dos almacenes.
o Vestuarios separados para personal femenino y masculino.
Durante el año 2008 se realizaron algunas modificaciones en la zona de boxes
para adecuar el Servicio a la implantación del un sistema estructurado de triaje
(Sistema Español de Triaje SET) que entró en funcionamiento de forma
progresiva durante el año 2009. También se han llevado acabo modificaciones y
la adecuación de una sala de informes junto a los boxes de exploración para
completar el cambio a la historia informática, peticiones informáticas y radiología
digital que completará todo este proceso siendo totalmente digitalizado e
informatizado para final del año 2010.
C. Personal de Urgencias El personal que presta su labor en el Servicio de Urgencias es el siguiente:
C.1 - Facultativos: Coordinador del Servicio. Es el máximo responsable del Servicio de Urgencias,
con responsabilidad directa sobre todo el personal adscrito al mismo.
Médicos adjuntos del Servicio de Urgencias: la plantilla consta de 29 médicos
adjuntos.
Las funciones de los médicos adjuntos están recogidas en el RD 866/2001 de 20
de Julio por el que se crea la categoría de Médico de Urgencia Hospitalaria
(MUH). Estas funciones son las siguientes:
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• Prestar asistencia a todos a los pacientes que acudan al Servicio de
Urgencias con los medios disponibles a su alcance, colaborando con el
resto de Servicios hospitalarios en la atención de la urgencia.
• Decidir el ingreso de los pacientes en el Hospital cuando su situación
clínica así lo aconseje, de acuerdo con el procedimiento establecido en
cada Centro.
• Dar de alta al paciente del Servicio de Urgencias una vez atendido y con el
informe clínico correspondiente.
• Informar al paciente y/o en su caso a los familiares de su proceso clínico,
exploraciones complementarias, tratamientos y actuaciones previstas así
como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso.
• Decidir y organizar en condiciones idóneas el traslado de los pacientes que
lo precisen desde el Servicio de Urgencias a otros hospitales con mayor
cartera de servicios o cuando las circunstancias asistenciales así lo
aconsejen.
• Hacer los informes establecidos por la norma legal vigente en los casos
que corresponda.
• Supervisar el desarrollo formativo y asistencial del personal a su cargo
• Gestionar adecuadamente los recursos asignados en aras de una mayor
efectividad y eficiencia.
• Participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información
del Centro y los relacionados con su actividad.
• Participar en los programas de investigación, en el plan de formación y
actividades de mejora de la calidad propias de su especialidad.
• Cooperación y coordinación con el resto de los dispositivos de atención a la
asistencia sanitaria urgente
Tutor del servicio de urgencias para los residentes especialistas en formación
(en relación con las especialidades médicas) es el responsable de la formación,
organización, docencia y evaluación de los residentes en urgencias. Organizará
los periodos de rotaciones y colaborara de con el coordinador de urgencias para
integrar correctamente la asistencia y la docencia en el servicio de urgencias
Médicos adjuntos de otros servicios hospitalarios: Están adscritos a otros
Servicios hospitalarios pero de manera habitual hacen guardias en las diferentes
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especialidades del Servicio de Urgencias compartiendo su actividad con las
llamadas o incidencias que pudieran surgir de los enfermos hospitalizados a su
cargo.
Médicos Internos Residentes: Los MIR que están realizando la especialidad en
este Hospital prestan servicios y reciben docencia en el Servicio de Urgencias,
bien con rotación específica en el Servicio o realizando guardias de presencia
física en las distintas especialidades. Las funciones de los Médicos Internos
Residentes se especifican en el REAL DECRETO 183/2008. En todo momento los
médicos en formación tienen un adjunto supervisor que es el máximo responsable
del paciente y que es en último extremo y de forma individualizada el que permite
al MIR, dependiendo del grado de formación, asumir la responsabilidad que a su
juicio merece.
C.2 - D.U.E. Supervisora de Enfermería:
• Responsabilidad sobre el personal de Enfermería y Auxiliar clínico
• Responsable de la petición de compra de material directo y peticiones al
almacén no pactadas.
• Responsable del correcto mantenimiento de los aparatos eléctricos e
instalaciones por los servicios correspondientes.
D.U.E.s de Urgencias que rotan por todas las áreas. Número en plantilla 60.
Tienen un sistema de trabajo por turnos. Sus funciones son las siguientes:
• Comprobar la correcta asignación del paciente en cada área asistencial,
asignar un box y registrarlo en el área correspondiente
• Establecer la prioridad en la atención cuando haya más de un paciente en
espera de asistencia registrarlo
• Consultar con el facultativo responsable si tiene alguna duda en los puntos
anteriores.
• Asignarse pacientes a su cargo, apertura de hoja de enfermería, toma y
registro de las constantes vitales y vigilancia del paciente a su cargo.
• Realización de las pruebas complementarias prescritas por el facultativo y
registrarlas.
• Administrar el tratamiento prescrito y registrarlo.
• Administrar los cuidados de enfermería que cada paciente requiere.
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• En el BOX vital además de las funciones anteriores, el DUE responsable
debe comprobar el correcto estado y funcionamiento del aparataje, material
y reponer medicación. Esto se hará al inicio de cada turno y después de
cada asistencia en la zona.
• En el área de observación además de ocuparse de los pacientes
ingresados en la misma, deben prestar asistencia a los pacientes
pendientes de ser ingresados en planta.
C.3.- Auxiliares de Enfermería: rotan por todas las áreas de la
Urgencia. Número en plantilla 40. Tienen, como las DUEs, un sistema de trabajo por turno. Sus funciones son:
• Recepción del enfermo entregando el material que sea preciso (pijama, bolsa,….)
• Ayudar a vestir o desnudar al paciente cuando sea preciso
• Ayudar en el aseo y limpieza del paciente
• Hacer camas y camillas
• Ocuparse de la lencería
• Recepción de las muestras y envío de las mismas a través del tubo
neumático
• Ayudar al Facultativo o DUE en la realización de técnicas de diagnóstico y
tratamiento cuando sea necesario
• Reposición del material en todas sus áreas
• Recogida, preparación y limpieza del material sanitario
• Esterilización de material en autoclave de Urgencias
• Tramitación de la esterilización en el Servicio Central de material que no
puede esterilizarse en el autoclave.
• En pacientes de Observación tramitación de la plantilla diaria de las dietas de pacientes ingresados.
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C.4.- Celadores: Se sitúan en el Hall de entrada para la recepción y distribución
de pacientes. En el turno de tarde hay un celador en al área de Traumatología y
otro en la zona de Exploración. Sus funciones son:
• Recepción del paciente, identificación correcta y colocación de pulsera
identificativa.
• Acompañamiento del paciente al Box de triaje y según resultado de éste
acompañarlo a la zona correspondiente.
• Acompañamiento de los pacientes pediátricos y toco-ginecológicos a su
área de asistencia.
• Sujeción de pacientes
• Trasporte de los pacientes dentro del Servicio de Urgencias o a otras áreas
hospitalarias
• Trasporte de papel y mobiliario.
C.5.- Personal de Admisión: Sus funciones son:
• Registro de pacientes e impresión de documento oficial de historia clínica.
• Recoger, conservar y archivar la copia del informe de Urgencias.
• Rellenar formularios específicos del Servicio de Admisión.
C.6.- Auxiliar Administrativo: Se encarga de las funciones de Secretaria del Servicio de Urgencias.
C.7.- Atención al Usuario: El Servicio de Atención al Usuario está activo durante
las 24 horas del día. Entre sus funciones más relevantes se encuentran:
• Proporcionar información (exceptuando información clínica) de el paciente
ingresado.
• Trasmitir a los profesionales sanitarios las necesidades de los familiares
relacionados con el paciente ingresado.
• Derivar y/o trasmitir al Servicio de Atención al Paciente quejas,
reclamaciones y sugerencias de pacientes y/o familiares.
• Detectar, derivar y/o trasmitir al Trabajador situaciones de riesgo social.
• Coordinar el trasporte sanitario que precisen los pacientes al alta, traslado
o ingreso en otro Centro.
D. Circuito de pacientes Admisión. Se registra al paciente, se imprime un modelo de Historia Clínica de
Urgencias y una pulsera identificativa, se entrega esta documentación al celador,
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el cual comprobará el nombre y colocará si los datos son correctos la pulsera
identificativa al paciente.
Entrada. El paciente entrará en el área asistencia acompañado o llevado, en silla
de ruedas o en camilla, por un celador, el familiar será derivado a la sala de
espera de familiares salvo en el caso de minoría de edad o trastorno físico o
psíquico que aconseje el que el paciente sea acompañado por el familiar.
Triaje. El celador acompañará al paciente hasta el box de triaje, donde será
recibido por un DUE el cual volverá a confirmar los datos de filiación y realizará el
triaje reglado por el Sistema Español de Triaje. Dependiendo del mismo el
paciente será acompañado por otro celador al área más adecuada para su
asistencia. Estas áreas son:
• BOX vital: se tratan pacientes críticos los cuales entran directamente a esta
sala sin pasar previamente por el triaje (se introducen los datos de triaje
posteriormente). En estos casos suena un timbre de aviso al personal. El
box vital tiene dos puestos de asistencia al enfermo crítico.
• Área de consulta : consta de dos salas y está dedicado a atender pacientes
con patología banal tras haberse procedido a su triaje.
• Curas: consta de dos salas, una de ellas compartida con ORL, atiende a
pacientes con traumatismo en cabeza, cuello, tórax y abdomen así como a
pacientes otorrinolaringológicos.
• Yesos: consta de dos salas y se atienden pacientes con traumatismo de
extremidades y columna.
• Sala de exploración: se atienden pacientes con patología Médica,
Quirúrgica y Urológica. Consta de 15 boxes de exploración y dos salas de
consulta rápida
• Sala de Oftalmología: se atienden pacientes exclusivamente
oftalmológicos.
• El área de Toco- Ginecología se encuentra en otra zona del hospital
En cada una de estas áreas el paciente vuelve a ser interrogado y se
establece la prioridad de asistencia según el nivel de triaje, salvo que se
hubieran producido cambios en la situación clínica del paciente. En caso de
dudas se resuelven por el médico adjunto asignado en cada momento y área.
Se asignará en ese momento un médico y un DUE responsable del paciente.
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Asistencia: La historia clínica, exploración, solicitud y realización de pruebas
complementarias y prescripción y administración de tratamiento, se realizará
en la ubicación asignada en primer lugar al paciente. En horario de mañana la
realizan los médicos adjuntos. A partir de las 15 horas la realiza un médico
residente, supervisado siempre por un médico adjunto. El grado de
responsabilidad del residente depende de su nivel de formación, año de
residencia y se asigna de forma individualizada a juicio y bajo la
responsabilidad del tutor de urgencias y en su ausencia del adjunto supervisor.
La decisión del ingreso o alta del paciente, la toman en conjunto el residente y
el Adjunto. Este último es el responsable final de la asistencia, y debe figurar
siempre en los informes, al lado del MIR (ej: Dr García-MIR/Dra Laín- FEA).
Espera de pruebas:
• Sentado: en salas de espera de pacientes con sillones
• En cama o en camilla en Boxes o en área de Observación.
Destino final del paciente: La decisión final del paciente la asume el facultativo
adjunto (en el caso del residente de primer año siempre y en el resto podrá
delegar en residente si se le ha considerado capacitado previamente en la
evaluación del servicio de urgencias y el facultativo lo considera adecuado y al
residente capacitado. El destino podrá ser:
• Área de Observación dentro del recinto de Urgencias: donde podrá
permanecer un máximo de 24 horas.
• Ingreso en planta o en UCI
• Traslado a otro hospital
• Alta a domicilio
E. Información a familiares Información por el médico responsable del paciente:
• Al inicio del proceso asistencial, tras una primera valoración del paciente,
donde al mismo tiempo que se recaba información adicional del proceso,
se informa de la impresión inicial, pruebas complementarias que se
realizarán, tratamientos urgentes y el tiempo estimado para la realización
de los mismos.
• Al final del proceso donde se informa del diagnóstico, evolución,
tratamiento final y destino del paciente.
60
• En tiempos intermedios si hubiera cambios en la situación del paciente.
Información por personal de atención al usuario: Existe personal de información y atención al usuario durante las 24 horas del día
que proporciona información no clínica a los familiares de los pacientes.
En el área de Observación: Tiene horario de visitas para familiares (2 veces al día) con horario de información
facultativa.
F. Cartera de servicios El Servicio de Urgencias ofrece una gran cartera de Servicios como corresponde
a un Hospital terciario con todo tipo de especialidades trabajando en él. Como
resumen destacamos:
- Asistencia urgente a cualquier patología tanto médica como quirúrgica. Además
de los médicos asignados al Servicio de Urgencias, tenemos la posibilidad de
interconsulta a todas las especialidades tanto médicas como quirúrgicas ya que
están de guardia de presencia física (consultar cartera de servios del Complejo
Hospitalario de Toledo). Las únicas especialidades de que no se dispone guardia
de presencia son: Cirugía Pediátrica (localizada), Cirugía Plástica y Cirugía
Maxilofacial. Últimamente se ha incorporado a la guardia de presencia física la
figura del Hematólogo Clínico.
- Servicio de Hematología completo las 24 horas del día los 365 días del año. Se
realizan las analíticas básicas para el proceso diagnóstico terapéutico, reserva de
analíticas más complejas y difícilmente realizables con carácter de urgencia,
transfusión de sangre y hemoderivados y disponibilidad de Hematólogo Clínico de
guardia durante las 24 horas del día.
Laboratorio de hematología: Cartera de Servicios urgentes: Sistemático de
sangre, Estudio de coagulación incluyendo Dímero D. Fórmula leucocitaria en
líquidos extravasculares.
- Servicio de Bioquímica: analíticas básicas de parámetros bioquímicos para el
correcto manejo y diagnóstico de los pacientes Se realizan algunas
determinaciones especiales para enfermos muy concretos tales como el ácido
61
láctico, procalcitonina o amoniaco en sangre entre otras. Cartera de Servicios
urgentes:
En suero: urea, creatinina, Iones (sodio, potasio, cloro, calcio). Marcadores de
daño miocárdico (CPK, CPK-MB, Troponina I). Amilasa, lipasa, GOT, GPT,
Bilirrubina, acido láctico, amoniaco en sangre. Según sospechas de determinadas
patología y contactando con el Bioquímico se pueden realizar determinaciones
concretas tales como hormonas tiroideas, LDH, etc.
Gasometría arterial y venosa.
LCR: pH, proteínas, glucosa, recuento celular
Líquido sinovial: pH, proteínas, glucosa, recuento celular
Líquido ascítico: pH, proteínas, glucosa, recuento celular.
Líquido pleural: pH, proteínas, glucosa, recuento celular.
Orina: sistemático, sedimento, test de gestación
Tóxicos en orina (batería estándar de 10 tóxicos)
- Radiodiagnóstico: se dispone de un radiólogo de guardia las 24 horas del día.
Cartera de Servicios urgentes:
- Radiología simple: se realiza en las salas de Rayos situadas en el Servicio de
Urgencias.
Petición: realizada por el facultativo responsable del paciente mediante petición
electrónica a través del estadillo de Urgencias y desde cualquier PC de la
Urgencia.
Transporte del paciente: por los celadores de Rayos adscritos a Urgencias.
Recepción de imágenes: por vía digital, se pueden visualizar las imágenes desde
cualquier PC de la Urgencia. Habitualmente el radiólogo no informa la radiología
convencional salvo por petición del Médico de Urgencias o en las placas que el
Radiólogo considere oportunas.
- Ecografía: se realiza en la sala de Ecografía del Servicio de Radiodiagnóstico.
Petición: realizada por el facultativo responsable del paciente mediante petición
electrónica a través del estadillo de Urgencias y desde cualquier PC de la
Urgencia. Previamente se contacta con el radiólogo para comentar el caso y
comunicarle la solicitud. En los casos en que la gravedad del paciente así lo exija,
la ecografía se hará en el propio recinto de Urgencias, con ecógrafo portátil.
Transporte del paciente: se hará por los celadores de Rayos adscritos a
ecografía, y en ausencia de estos por los celadores del Servicio de Urgencias.
62
Recepción de imágenes e informe. Por vía digital, se pueden visualizar las
imágenes desde cualquier PC de la Urgencia. El radiólogo la informará de forma
urgente y el informe puede ser visto a través de cualquier PC.
- TAC: se realiza en la sala de TAC del Servicio de Radiodiagnóstico.
Petición: realizada por el facultativo responsable del paciente mediante petición
electrónica a través del estadillo de Urgencias y desde cualquier PC de la
Urgencia. Previamente se contacta con el radiólogo para comentar el caso y
comunicarle la solicitud.
Recepción de imágenes e informe. Por vía digital, se pueden visualizar las
imágenes desde cualquier PC de la Urgencia. El radiólogo la informará de forma
urgente y el informe puede ser visto a través de cualquier PC.
Transporte del paciente: se hará por los celadores de Rayos adscritos a TAC y en
ausencia de estos por los celadores del Servicio de Urgencias.
- RMN. La realización de RMN en Urgencias es excepcional, utilizándose en
casos de lesión medular aguda traumática o no, y siempre tras comentar el caso
con el Radiólogo.
- Radiología intervencionista: hay disponibilidad de este tipo de pruebas durante
las 24 horas, aunque los profesionales que la realizan están de guardia
localizada.
- Banco de Sangre. Cartera de Servicios Urgentes:
Suministrar todos los derivados hematológicos (hematíes, plaquetas, plasma)
para su infusión urgente según protocolo existente en Banco de Sangre.
Cruzar y reservar los derivados hematológicos hasta un máximo de 48 horas.
Suministrar derivados hematológicos de forma extremadamente urgente, sin
cruzar (O y Rh-)
- Microbiología: disponibilidad del servicio de Microbiología con la realización de
las pruebas urgentes más habituales (Zielh, Gram, test rápido de mononucleosis,
Rosa de Bengala, antigenuria para neumococo y Legionella, etc.) además de
realización de antígenos capsulares, procesamientos de muestras para cultivos,
procesamiento de serologías para estudio, etc. Estas técnicas se encuentran
disponibles hasta las 22:00 horas.
- Como procedimientos especiales, contamos con la realización de angioplastia
primaria, con la presencia de un hemodinamista localizado las 24 horas del día.
63
ORGANIZACIÓN DE LOS RESIDENTES DEL AREA MÉDICA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Dada la organización funcional departamentada del SU (área médica, área
quirúrgica, área pediátrica, área de traumatología, área de obstetricia y
ginecología, área de ORL y área de Oftalmología) toda ella dependiente de un
mismo coordinador, pero dividida desde el punto de vista asistencial y docente en
las áreas comentadas, se ha establecido que los residentes estén supervisados y
realicen sus funciones asistenciales y docentes de forma que:
En el área de medicina interna se encuentran de guardia (en función del mes del
año y el programa de guardias y las rotaciones de los residentes tal y como se
especifica en la normativa de guardias) entre 7-10 residentes (4-7 R1, 1-3 R2, 1-2
R3-5) quienes dependerán en sus guardias de los facultativos adjuntos de
medicina interna (3 adjuntos por día), de forma que por cada 2-3 residentes de
primer año habrá un facultativo del servicio de urgencias de guardia que será el
encargado de su supervisión de presencia física y del visado y firmado de los
documentos (altas, ingresos, tratamientos, solicitudes de interconsultas, pruebas
complementarias, certificados, consentimientos, etc.) que genere la actividad
asistencial de los mismos durante la guardia.
Los R1 realizaran su labor asistencial y docente en los boxes de medicina interna
(16 boxes) descrita anteriormente como área de exploración, donde estarán
supervisados por los facultativos especialistas del área de medicina interna de
urgencias y acompañados por los residentes de otros años (R2-5) que también
estén asignados en esta área de urgencias.
Los R2 realizarán su labor asistencial en el área de consulta rápida junto con un
facultativo de urgencias, de forma que estarán en permanente comunicación y
disposición de resolver cualquier cuestión o duda del residente al estar
físicamente y organizativamente en un espacio común. Cuando coincidan dos R2
o más, uno quedará en el área de consulta rápida y otro pasará al área de lentos
o exploración junto con los demás residentes. En ocasiones, por razones
puntuales o circunstancias de la guardia, se podrá determinar que un segundo R2
sea asignado al área de consulta rápida tras decisión conjunta del tutor de
urgencias (o del facultativo responsable en su ausencia) y del propio residente. En
64
caso de desacuerdo o duda se consultará con el jefe de la guardia quien decidirá
lo que proceda.
Los R3-5 estarán asignados al área de boxes lentos o de exploración colaborando
con los facultativos de urgencias en la asistencia de estos enfermos y los
pacientes críticos que deban pasar a la sala de reanimación o paradas y los que
estén ingresados en la sala de observación.
4. NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL RESIDENTE DE DIGESTIVO
El Médico Interno Residente (MIR) representa a un colectivo esencial dentro del
mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de
responsabilidad del MIR dentro del hospital, así como sus obligaciones y
derechos desde el punto de vista jurídico. Entendemos por MIR aquel que, para
obtener su título de médico especialista, permanece en Centros y Unidades
Docentes acreditados un periodo limitado en el tiempo, llevando a cabo una
práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar
de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias
para ejercer la especialidad de modo eficiente. El MIR ejerce durante su periodo
de residencia una doble función, formándose como futuro especialista y a la vez,
desempeñando una labor asistencial esencial para el sistema nacional de salud.
Para ello, comenzará su especialidad como residente de 1º año y completará
sucesivamente el programa de formación, siempre que haya superado
satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda. En la definición
legal del MIR se destacan sus dos notas características esenciales: "la práctica
profesional programada y supervisada" y la adquisición progresiva de
"conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carácter profesional de
su relación, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva
acarreada una disminución de la intervención tutorial. Así, la responsabilidad de
un MIR de último año será casi equiparable a la de un médico especialista. El
residente en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor
65
asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un
paciente deberá pedir ayuda, sea la hora que sea.
Los MIR en formación serán evaluados por la Comisión de Docencia del Centro al
término de cada año o durante el mismo. Se valorará el haber cumplido el
programa previamente establecido así como los informes que den los tutores o los
jefes de sección de los servicios o secciones por donde hayan rotado. Los
derechos y obligaciones del residente están regulados, fundamentalmente, por el
Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de
Relaciones con las Cortes y Secretaría del Gobierno de 27 de Junio de 1989
(BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de Julio de
1995 (BOE 30-Junio-95),el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 Febrero 2008), el
Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el
Hospital y por la Guía de Formación Médica Especializada. De ellos se deducen
los siguientes principios generales:
• La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el Hospital.
• El derecho y la obligación de conocer y desarrollar correctamente su
programa de formación, ampliando de forma progresiva su nivel de
responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión
de su labor asistencial y docente en el grado adecuado a cada situación.
• Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan
contribuir a su mejor capacitación.
• La dedicación exclusiva y a tiempo completo de su actividad médica a la
Institución.
• El derecho a la expedición de certificados en que conste la formación
recibida.
• Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
• La aceptación de los mecanismos de evaluación que establezca la
Comisión de Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad y a que
ésta se realice con la máxima objetividad. Así como también la oportunidad
de evaluar la función docente con garantía de confidencialidad de dicha
información.
66
• La obligación de desarrollar labores asistenciales que le sean
encomendadas por el jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso,
por la Comisión de Docencia, conociendo en todo momento, qué
profesionales están presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo
considere necesario.
Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo
conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace
años se considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y
docente a los residentes como:
- R1 o residentes de primer año.
- R2 o residentes de segundo año.
- R3 y 4 o “residentes mayores” a los residentes de 3º y 4º año.
Para graduar los niveles de responsabilidad empleados en la mayoría de
protocolos de supervisión consideraremos:
- Nivel 1 de responsabilidad (responsabilidad máxima con supervisión a demanda): actuaciones o actividades realizadas directamente por el
residente sin tutorización directa o permanente por el facultativo (aunque
puede solicitar supervisión cuando lo estime oportuno o exista alguna duda
o situación especial).
- Nivel 2 de responsabilidad (responsabilidad media con supervisión directa): actividades realizadas por el residente bajo supervisión del
facultativo. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la
suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial
de forma independiente.
- Nivel 3 de responsabilidad (responsabilidad mínima): actividades
realizadas por el facultativo que serán asistidas/observadas en su
ejecución por el residente. El residente sólo tiene un conocimiento teórico
de determinadas actuaciones pero ninguna experiencia.
67
Nota: el paso de un nivel 3 a 2 o de un nivel 2 a 1 será progresivo y dependerá no
sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor y la posible
experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica.
5. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE DE DIGESTIVO TENIENDO EN CUENTA LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD MENCIONADOS
§ R1 O RESIDENTES DE PRIMER AÑO:
En el primer año y durante su rotación en Medicina Interna y planta de Digestivo,
el médico residente de Digestivo deberá estar capacitado para elaborar un
diagnóstico clínico que oriente de forma correcta la solicitud de exploraciones
complementarias. Por ello deberá tener las siguientes habilidades:
• Obtener una correcta anamnesis y realizar una exploración física completa.
Nivel 1.
• Interpretar la semiología clínica, radiológica de laboratorio y de ECG. Nivel
2.
• Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear
razonadamente la solicitud de exploraciones especiales. Nivel 2.
• Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos. Nivel 2.
• Elaboración de un informe de alta. Nivel 2.
• Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus
familiares. Nivel 2.
• Conocer y practicar adecuadamente las técnicas de resucitación
cardiopulmonar básica y avanzada. Nivel 1.
Los residentes de Digestivo de primer año realizan todas sus guardias en
Urgencias. Por lo que se refiere a las guardias en Urgencias de Medicina Interna,
cabe destacar que desde hace años la incorporación de los nuevos residentes de
primer año a las guardias de urgencias se lleva a cabo tras la realización de un
curso de urgencias que debe ser aprobado, un curso de soporte vital básico con
68
DEA y la realización de 3-5 guardias de “mochila” donde la función de los
residentes es docente exclusivamente para poder familiarizarse con el servicio de
urgencias, circuitos, manejo de la historia electrónica, peticiones de pruebas
complementarias, interconsultas, etc., de forma que acompañan a un residente de
guardia sin tener pacientes asignados propios para aprender previamente a su
incorporación en julio como residentes a las guardias, todo el manejo, estructura,
trámites administrativos y dinámica del servicio de urgencias. (Nivel 3)
Realizarán su labor asistencial y docente bajo la supervisión directa y de
presencia del facultativo especialista de urgencias al que consultarán y con el que
acordarán sus actuaciones y decisiones, teniendo, entre otras funciones
generales o particulares, como principales las señaladas a continuación:
• Realizará una correcta historia clínica y completa exploración del
paciente haciendo una valoración inicial de la situación global del
mismo. La realización de la primera valoración, exploración y
cumplimentación de la historia clínica se realizará según el capítulo 1
del manual de protocolos y actuación en urgencias que poseen todos
los residentes y facultativos (además disponibles en la intranet e
internet). Además, desde la implementación de la historia clínica
informática en el servicio de urgencias, todos los residentes deberán
elaborar la historia en este formato. (Nivel 2)
• Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico
diferencial sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá
con el facultativo responsable. (Nivel 2)
• En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar pruebas
complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar al facultativo
responsable de su supervisión, con quien acordará dichas decisiones.
(Nivel 2)
Posteriormente y progresivamente irá adquiriendo la capacidad de
solicitar las pruebas complementarias habituales: Radiología de tórax y
abdomen, ECG, analítica básica que incluye hemograma, coagulación,
bioquímica y gasometría (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año)
Pero debiendo consultar durante su primer año de residencia la solicitud
de otras pruebas más específicas: Ecografía, TAC, RMN, pruebas
rápidas a microbiología, determinaciones especiales del laboratorio de
69
urgencias (así codificadas en la petición), solicitud de interconsulta a
especialistas de otras especialidades y servicios de guardia,
ecocardiograma, endoscopia, cateterismo cardiaco, radiología
intervencionista (Nivel 2)
Al finalizar el 1º año de residencia deberán demostrar ser capaces de
realizar estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de
valorar los beneficios y riesgos antes de realizar cualquier
procedimiento diagnóstico y terapéutico.
• Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a su
llegada al servicio de urgencias, siendo acompañado por el facultativo
responsable en sus primeras guardias y siempre que la situación o las
circunstancias de los pacientes lo requieran. Informar al paciente y sus
familiares es esencial, siempre respetando la ley de autonomía del
paciente (ver anexo II: consideraciones y aspectos médico-legales
importantes en urgencias para el residente), trasmitiéndoles una
primera impresión y comentando brevemente lo que se va a hacer y un
tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias. Después,
también en el momento de proceder a dar el alta o realizar el ingreso
(que siempre se decidirán bajo la supervisión del facultativo
responsable de urgencias). En ocasiones (solicitud de consentimientos,
situaciones delicadas o críticas, dudas, etc.) la información deberá
realizarse con más frecuencia. (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año).
• Rellenará los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de
consentimiento informado de las pruebas que lo requieran,
cumplimentará los partes judiciales y la documentación que sea
necesaria (todo ello con el asesoramiento del facultativo hasta que sepa
hacerlo correctamente). (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año)
• Durante el primer año el residente debe capacitarse para la
realización de técnicas y habilidades básicas de urgencias que se
practican en algunos pacientes, como realización de fondo de ojo,
artrocentesis, paracentesis, toracocentesis, punción lumbar, accesos
venosos periféricos y centrales, gasometría, interpretación del ECG, de
70
la radiología simple, de la analítica básica. (Nivel 3 pasando a nivel 2 al
final del año).
• Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la
situación clínica de los pacientes que estén a su cargo en ese momento
y los que dependían de él y continúen en observación ("Pase de
Guardia”). (Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).
• De forma obligatoria y de acuerdo con la comisión de docencia
asistirá a las sesiones establecidas a primera hora de la mañana, según
el calendario mensual de docencia, que se realizan por los tutores del
servicio de urgencias y otros servicios en relación con temas y casos
clínicos o revisiones de patología urgente. (Nivel 1).
Resumen: En general, realizarán funciones asistenciales de los pacientes que
acudan al SU en la zona de “boxes de lentos”: anamnesis, exploración física,
solicitarán las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y
realizarán el tratamiento inicial necesario para el paciente siempre de acuerdo y
con supervisión directa de presencia física con su adjunto asignado, del que
dependerá para todo.
Recomendamos que la supervisión de presencia física por parte de los
facultativos de urgencias sea para un máximo de dos-tres R1 o médicos de primer
año por cada facultativo durante las guardias, y un solo médico de primer año por
cada facultativo durante los periodos de rotación programada por el servicio de
urgencias. Los documentos de alta, ingreso o destino del paciente a observación
deberán ir firmados por el facultativo supervisor y el médico en formación (con
firmas legibles y nº de colegiado).
§ R2 O RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO:
Tras la formación del año anterior se incorporan a las guardias del servicio de
Digestivo y deben atender todas las actividades enumeradas en el apartado 1.3
con los objetivos docentes descritos en el mismo. Inicialmente supervisados por el
facultativo de guardia, visando todos los documentos, y de forma progresiva con
mayor autonomía en función de las competencias adquiridas. Tienen, en todo
momento, un facultativo de presencia física, al que pueden recurrir y consultar
71
todo lo que consideren necesario y que será el responsable de su supervisión
durante la guardia. El grado de “autonomía” del médico en formación de segundo
año será progresivo, de forma que al final de este año tendrá capacidad para
decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesidad de valoración del
enfermo por otro especialista, así como consensuar decisiones con el facultativo
de guardia en cuanto a su tratamiento.
De esta forma el R2 tendrá como funciones, entre otras que se puedan asignar:
• Realizará una correcta y completa historia clínica y exploración del
paciente haciendo una valoración inicial de la situación global del
mismo. Hará una historia clínica informatizada según los modelos del
servicio (Nivel 2 inicialmente que pasará a Nivel 1). Se le acompaña en
las primeras guardias y después se deja que haga la primera valoración
del paciente que se supervisa y de forma progresiva lo irá haciendo de
forma autónoma consultando después.
• Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico
diferencial sindrómico del proceso urgente que trasladará y discutirá
con el facultativo responsable (Nivel 2 inicialmente que pasará a Nivel
1). Establecerá un diagnóstico final y podrá ser capaz (en la mayoría de
los pacientes) de decidir el destino y tratamiento final del paciente pero
tendrá que consultarlo con el facultativo (Nivel 2).
• Estará capacitado para solicitar las exploraciones complementarias
habituales: radiografía de tórax y abdomen, ECG, analítica básica que
incluye hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría (Nivel 1). De
forma progresiva asumirá la interpretación de dichas pruebas para
poder hacer una valoración global del paciente y así definir más
completamente el diagnóstico, tratamiento y destino del paciente (Nivel
2 que pasará a nivel 1 al final del año).
Se capacitará en la solicitud de otras pruebas más específicas:
ecografía, TAC, RMN, pruebas rápidas a microbiología,
determinaciones especiales del laboratorio de urgencias, solicitud de
interconsulta a especialistas de otras especialidades y servicios de
guardia, endoscopia y radiología intervencionista (Nivel 2 que pasará a
nivel 1 al final del año).
72
Al finalizar el 2º año de residencia deberán demostrar ser capaces de
realizar estas actividades sin necesidad de consultar y valorar los
beneficios y riesgos antes de realizar cualquier procedimiento
diagnóstico y terapéutico.
• Atenderá las llamadas de la planta de Digestivo cuando sea
requerido por el personal de enfermería para solucionar problemas
clínicos en relación con enfermos hospitalizados (nivel 2 que pasará a
nivel 1 al final del año).
• Atenderá cuando sea requerido por otro especialista del hospital a
cualquier paciente del hospital que requiera valoración digestiva (nivel 2
que pasará a nivel 1 a final del año)
• Será responsable de informar al enfermo y a los familiares a lo largo
del proceso asistencial, al principio siempre acompañado del facultativo
(Nivel 3 que pasará a Nivel 2 y a Nivel 1 al final del año).
• Rellenará los documentos de consentimiento informado de las
pruebas o tratamientos que lo requieran y la documentación que sea
necesaria (Nivel 2 que pasará a Nivel 1).
• Durante este primer año de guardias de Digestivo el residente debe
capacitarse para la realización de endoscopia alta o baja urgente,
según su plan rotacional por dichas técnicas (Nivel 3 que pasará a Nivel
2 a final del año).
• Realización de paracentesis diagnóstica o terapéuticas (Nivel 2 que
pasará a nivel 1)
• Desarrollo de una capacidad adecuada para interpretar
razonadamente un registro electrocardiográfico, para practicar
correctamente las técnicas de resucitación vital básica y avanzada, y
para llevar a cabo punciones arteriales y venosas centrales, (niveles 1 y
2).
• Informar a los compañeros a la mañana siguiente de la situación
clínica de los pacientes que ha valorado y tratado durante su guardia
(Nivel 1).
73
Hay una serie de situaciones y procedimientos en los que el residente deberá consultar siempre con el facultativo responsable:
- Pacientes que requieran realización de endoscopia alta o baja urgentes
- Pacientes con indicación de realización de arteriografía visceral digestiva, y
drenaje biliar externo urgentes.
- Pacientes con fallo hepático agudo.
- Pacientes en situación hemodinámica inestable (shock hemodinámico o
séptico) que requieran de resucitación hemodinámica agresiva o drogas
vaso-activas.
- Parada cardiaca o respiratoria y situaciones de reanimación
cardiopulmonar.
- Exitus.
Durante su período de rotación por la sala de hospitalización de Digestivo ha de
tener la responsabilidad directa sobre, al menos, 150 pacientes hospitalizados
que padezcan enfermedades digestivas diversas, por lo que debe formarse en:
• El manejo general de los problemas digestivos más frecuentes,
incluyendo el dolor abdominal, la diarrea, el estreñimiento, la
hemorragia digestiva, la anemia, la ictericia, las nauseas y vómitos, los
síntomas de reflujo gastro-esofágico, profundizando, mediante el
estudio tutorizado, en el conocimiento teórico de las entidades
nosológicas reseñadas en el anexo I.
• La evaluación del riesgo operatorio de pacientes con enfermedades
digestivas y el reconocimiento de las complicaciones digestivas de las
enfermedades sistémicas y de los pacientes inmuno-deprimidos.
• La identificación de los riesgos epidemiológicos de algunas
enfermedades infecciosas, como las Hepatitis virales, aplicando las
medidas profilácticas oportunas y desarrollando las habilidades de
enseñanza y comunicación necesarias para mejorar la adherencia a los
tratamientos aplicados a los pacientes.
74
• La adquisición de habilidades para interpretar las técnicas de imagen
aprendidas en la rotación correspondiente, especialmente en lo que se
refiere a su correlación clínica.
• El desarrollo de una capacidad adecuada para interpretar
razonadamente un registro electrocardiográfico, para practicar
correctamente las técnicas de resucitación vital básica y avanzada, y
para llevar a cabo punciones arteriales y venosas centrales, (niveles 1 y
2).
• Adquisición de habilidades para el manejo del paciente con ascitis y
desarrollar habilidades técnicas para la realización de paracentesis
diagnóstica y terapéuticas.
Iniciar el entrenamiento en endoscopia y ecografía digestivas, debiendo
capacitarse al menos en las técnicas instrumentales endoscópicas básicas, como
esófago-gastroduodenoscopias y colonoscopias con toma de biopsias y
realización de polipectomías, con responsabilidad progresiva, llegando a
comprender las indicaciones y las limitaciones de estas técnicas, así como en la
ecografía digestiva diagnóstica (niveles 3 y 2).
Rotación en consulta externa hospitalaria con nivel de responsabilidad 3 y 2 como
objetivos debe:
• Aprender como estudiar y diagnosticar a los pacientes con problemas
digestivos en el ambulatorio o en la consulta extrahospitalaria.
• Comprender con profundidad la historia natural de las enfermedades
digestivas.
• Obtener experiencia en el cuidado continuado de los pacientes con
problemas crónicos.
Llevará a cabo partes de interconsulta realizados al Servicio de Digestivo por
otros servicios o especialidades del hospital, realizando una correcta y completa
historia clínica y exploración del paciente haciendo una valoración inicial de la
situación global del mismo. Hará una historia clínica informatizada según los
modelos del servicio y emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un
75
diagnóstico diferencial sindrómico, estando capacitado para solicitar las
exploraciones complementarias necesarias para el diagnóstico y tratamiento
correcto del paciente (Nivel 2 inicialmente que pasará a Nivel 1).
§ R3 Y R4 O RESIDENTES MAYORES En las guardias del servicio de Digestivo todas las funciones señaladas para los
residentes de segundo año con Nivel 1 desde el inicio o que cambian a Nivel 1 en
algún momento del año, lo serán también para los R3 y 4.
En cuanto a las actividades que requieren mayor supervisión, como son la
realización de endoscopia alta o baja urgentes se le irá dando una mayor
autonomía y responsabilidad, de forma progresiva, hasta que sea capaz de
realizar todo el proceso por sí mismo (Nivel 2 que pasará a Nivel 1, al finalizar el
tercer año o a lo largo del cuarto año).
En lo que se refiere a las situaciones en las que el residente debe consultar
siempre con el facultativo, descritas más arriba, se mantienen las mismas en el
residente de 3º año. El residente de 4º año, de forma progresiva una vez más,
podrá actuar e informar después, pudiendo resolver estas situaciones de forma
autónoma en el último periodo de su residencia, lo que se decidirá de acuerdo con
el tutor y los facultativos responsables de su supervisión. Pero siempre tendrá un
facultativo responsable de su supervisión con el que podrá consultar cuando lo
considere oportuno.
Todo residente, independientemente de su experiencia o año de formación, tiene
el derecho y la obligación de consultar sus dudas en cualquier momento de la
guardia y solicitar ayuda y consejo a los facultativos de guardia, quienes, ya sean
tutores o no, dada su condición de facultativos ligados a un Hospital Docente,
tienen la obligación de prestársela. El residente en ningún caso puede
considerarse un estudiante, ya que es un médico, siendo su derecho recibir
docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor asistencial.
Completar el entrenamiento en endoscopia y ecografía digestivas, debiendo
capacitarse en las técnicas instrumentales endoscópicas terapéuticas avanzadas,
como ligadura endoscópica con bandas de varices esofágicas, técnicas
hemostáticas, dilatación neumática de estenosis esofágicas y colónicas,
76
colocación de endoprótesis esofágicas y colónicas, realización de polipectomías
asistidas, tratamiento con argón plasma de lesiones vasculares, y
mucosectomías, con responsabilidad progresiva, llegando a comprender las
indicaciones, contraindicaciones, limitaciones y complicaciones de estas técnicas,
(niveles 2). Iniciación en la ecografía intervencionista con realización de PAAF
hepáticas y tratamientos percutáneos hepatocarcinoma (nivel 3 y 2). Así mismo la
realización de biopsias hepáticas percutáneas con autonomía progresiva (nivel 2
y 1)
Debe profundizarse en el conocimiento de técnicas endoscópicas como la CPRE,
Eco-endoscopia, Enteroscopia y Cápsulo-endoscopia sus indicaciones,
contraindicaciones, complicaciones, con conocimiento técnico básico (nivel 2)
Realización, conocimiento de la técnica e indicaciones de la Elastrografia hepática
(nivel 2).
En la rotación en Exploración funcional digestiva: el residente debe alcanzar a
comprender con detalle la fisiología digestiva y supervisar, realizar e interpretar
pH-metrias esofágicas, manometrías esofágicas y ano-rectales, técnicas de Bio-
feedback, (test funcionales gástricos), estudios de absorción y digestión, test de
aliento espirado.
Durante la rotación en Sala de hospitalización de Digestivo como objetivos el
residente debe:
Tener la máxima responsabilidad en el manejo de los pacientes digestivos de
todos los niveles de complejidad, incluyendo los aspectos más específicos del
manejo del paciente hepático como las indicaciones y el cuidado del trasplante
hepático, el estudio del paciente con hipertensión portal y síndrome
hepatopulmonar, el paciente sangrante, o con enfermedad inflamatoria intestinal
compleja, el tratamiento con inmunosupresores o terapia biológica, el manejo de
pacientes con patología biliopancreática grave, la quimioterapia del cáncer
digestivo (nivel 1).
Llevará a cabo partes de interconsulta realizados al Servicio de Digestivo con los
puntos referidos anteriormente para el residente de segundo año, con nivel de
responsabilidad 1.
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Rotación en consulta externa hospitalaria: En el último año de formación el
residente ha de tener responsabilidad directa (nivel 1) sobre enfermos ambulantes
(recomendándose una periodicidad semanal) y con los siguientes objetivos:
• Familiarizarse con los problemas digestivos del ámbito extrahospitalario,
especialmente en los enfermos mayores y la transición desde la
Pediatría.
• Aprender como estudiar y diagnosticar a los pacientes con problemas
digestivos en el ambulatorio o en la consulta extrahospitalaria.
• Comprender con profundidad la historia natural de las enfermedades
digestivas.
• Obtener experiencia en el cuidado continuado de los pacientes con
problemas crónicos.
• Capacitarse para colaborar en los programas de rehabilitación,
educación sanitaria y prevención de las enfermedades digestivas, con
especial referencia al ámbito de la geriatría.
• Adquirir experiencia en la práctica digestiva ambulatoria.
• Desarrollar habilidades como especialista en la comunicación con otros
profesionales sanitarios, para poder proporcionar un cuidado completo a
todos los pacientes.
• Comprender el papel de los distintos miembros del equipo
multidisciplinario de salud.
• Familiarizarse con los problemas administrativos y burocráticos
derivados de la aplicación de determinados tratamientos y el control de
los mismos.
• Aprender a relacionarse con la hospitalización domiciliaria y el hospital
de día digestivo.
Asimismo, durante su rotación en Consultas Externas el R 4 (y en caso de
libranza de guardia el R3) pasará la consulta de pacientes “nuevos” de forma
autónoma contando siempre con la supervisión de uno de los médicos Adjuntos de
Consultas o de uno de los tutores en caso de precisar ayuda o para aclarar dudas. A
no ser que se consideren otras opciones esta consulta tendrá lugar los Viernes en el
Centro de Especialidades.
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En la rotación en las Unidades Especiales de Hospitalización (Unidad de
Sangrantes, Unidad de Trasplante, Unidad de Inflamatoria Intestinal, UCI
Digestiva o similares): En este aprendizaje ha de emplearse un período mínimo
de cuatro meses, como parte de la formación específica digestiva, con los
objetivos que se señalan a continuación:
• Adquirir experiencia en la supervisión y tratamiento de los pacientes
críticos médicos y quirúrgicos (nivel 2).
• Comprender el papel de cada uno de los miembros de un equipo
multidisciplinario e interactuar adecuadamente con ellos para optimizar
el cuidado del paciente (nivel 1).
• Incrementar sus conocimientos y experiencia en el cuidado de los
pacientes críticos y en el manejo de los problemas que más
frecuentemente afectan a varios órganos (nivel 2).
• Conseguir experiencia en el tratamiento de los pacientes postoperados,
incluido el suporte nutricional artificial y el manejo del dolor post-
operatorio (nivel 2).
• Desarrollar conocimientos profundos en el tratamiento de los pacientes
con una insuficiencia hepática, particularmente en el fallo hepático
agudo (nivel 2).
• Lograr experiencia en el manejo de los distintos procedimientos de
Nutrición Artificial: Nutrición Parenteral, Nutrición Enteral, tipos de vías
de acceso venoso, tipos acceso enteral (incluye Gastrostomías
percutáneas) tipos de sondas enterales, modos de nutrición artificial y
sus bases fisiológicas, ventajas, inconvenientes, indicaciones y
contraindicaciones. (nivel 1). Ser capaz de identificar, tratar y prevenir
las complicaciones de la Nutrición Artificial. (nivel 1).
• Desarrollar conocimientos, habilidades y experiencia en el abordaje de
las emergencias digestivas, particularmente en relación con la
Hemorragia Digestiva, Pancreatitis aguda y Enfermedad Inflamatoria
Intestinal grave (nivel 1).
• Ser capaz de comunicarse de forma efectiva, apropiada y frecuente con
los familiares del paciente, aprendiendo a proporcionar noticias y
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pronósticos adversos, y a explicar la inutilidad de ciertos tratamientos
(nivel 1).
• Participar activamente en los debates éticos en relación con los
pacientes críticos (niveles 2 y 3).
• Adquirir conocimientos y habilidades en hemodinámica hepática (nivel
3)
6. ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS DE LOS RESIDENTES EN LAS GUARDIAS DE APARATO DIGESTIVO
Los residentes de Digestivo comenzarán a realizar guardias de Digestivo a partir
de R2.
Las guardias de Digestivo para el residente comienzan a las 15 horas y terminan
a las 8,30 horas del día siguiente de lunes a viernes y de 10 horas a 10 horas del
día siguiente los fines de semana. No obstante , si su rotación lo permite en las
guardias de diario, debe estar pendiente de posibles ingresos desde Urgencias
hasta las 15:00 horas y de las peticiones de gastroscopias o colonoscopias
urgentes que se puedan llevar a cabo hasta dicha hora. Al hacerse cargo de la
guardia, el residente debe estar informado de los pacientes ingresados en la
planta de Digestivo que requieran especial vigilancia y de los pacientes
pendientes de observación en Urgencias con patología digestiva que hayan sido
valorados ya por los médicos de guardia de Digestivo.
El residente dispone de un teléfono móvil que es el de primera llamada para poder
ser localizado inmediatamente desde cualquier punto del hospital que sea
requerido. El residente estará acompañado siempre por un médico adjunto de
presencia física que dispone de un teléfono móvil de segunda llamada, por lo que
está en contacto permanente con el residente.
Durante el fin de semana en el cambio de guardia de viernes a sábado, se realiza
además un pase reglado de los enfermos ingresados en la planta de Digestivo (a
lo que el residente le corresponde visitar a un tercio de los pacientes ingresados),
con la valoración de las analíticas de control y otras pruebas complementarias
solicitadas y con el ajuste de tratamiento que precisen estos pacientes. Además
en el cambio de guardia de sábado a domingo revalorará a los pacientes
80
ingresados en la guardia realizada, con ajuste de tratamiento y valoración de
analíticas u otras pruebas complementarias solicitadas.
Se llevará a cabo el pase de guardia, a la mañana siguiente, refiriendo oralmente
las incidencias habidas durante la misma que se consideren de interés y contando
los ingresos a las 8: 00 horas en sesión clínica con el Jefe de Servicio y resto de
adjuntos, dando mayor detalle a los médicos adjuntos responsables en ese
momento en la planta de hospitalización de Digestivo o los médicos de guardia
que entren al día siguiente si es fin de semana.
7. FUNCIONES DE LOS RESIDENTES EN LAS GUARDIAS DE DIGESTIVO Y SUPERVISIÓN DE LOS FACULTATIVOS DEL SERVICIO Y DE LOS TUTORES DE RESIDENTES
Facultativo responsable de la guardia de Digestivo:
Tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de la atención a los
enfermos y establece la prioridad y la asistencia directa de los pacientes más
críticos. También atiende directamente las emergencias que puedan surgir. Se
encarga de supervisar a los médicos en formación, debiendo estar al corriente de las decisiones que éstos tomen y así confirmarlas o corregirlas oportunamente.
Se encarga de la supervisión global de los médicos en formación, adaptándose
ésta, al año de residencia y capacitación de cada médico de forma
individualizada. Debe solucionar los problemas médicos que se le planteen.
Decide y autoriza el paso a observación (hospital de día) de un paciente, el
ingreso o alta y tratamiento. Visará por escrito las altas, ingresos y demás
documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervenga el
residente en formación de segundo año cuando empieza a hacer sus guardias de
Digestivo y decidirá el grado de supervisión o delegación de cada uno de los
residentes de 2º a 4º año (según año de residencia, indicaciones del tutor, experiencia previa, etc.)
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Tutores de residentes del servicio de Digestivo:
Encargados de supervisar y organizar la actividad docente y asistencial también
en las guardias en colaboración con los facultativos de la especialidad que
trabajan en atención continuada. El tutor tiene la misión de planificar, gestionar,
supervisar, evaluar y colaborar activamente en el aprendizaje de los
conocimientos, habilidades y actitudes del residente en formación, a fin de
garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones serán las
siguientes:
1. Supervisión directa y/o indirecta del residente en formación que irá variando de
modo decreciente a lo largo del periodo formativo (de presencia física y constante
para el residente de primer año y en menor medida y decreciente en función del
año de residencia), aumentando así la responsabilidad que el médico en
formación irá asumiendo de forma progresiva. La actuación del tutor no implica el
seguimiento físico de todos los actos, sino básicamente atender a sus consultas,
conocer la actividad asistencial del residente y permanecer a disposición del mismo de forma constante.
2. Organización y gestión de las actividades correspondientes a la formación para
especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus
programas y supervisión de la aplicación práctica de la formación y programación
anual. Dichas actividades incluyen las guardias de los residentes a lo largo de su periodo formativo.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisión de los mismos.
4. Realizar las evaluaciones establecidas.
Residentes especialistas en formación:
Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo
conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace
años se considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y
docente a los residentes como R1 o residentes de primer año, R2 o residentes de
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segundo año y R3 y R4 o “residentes mayores” a los residentes de 3º y 4º año, respectivamente.
Para graduar los niveles de responsabilidad empleados en la mayoría de
protocolos de supervisión consideraremos los niveles de responsabilidad 1, 2 y 3
como se ha detallado en el apartado 4, dependiendo el paso de un nivel a otro, no
sólo del año de residencia, sino también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica.
Los residentes de Digestivo pertenecientes al Complejo Hospitalario de Toledo,
comenzarán a realizar guardias de Digestivo a partir de R2. Los objetivos de las
mismas están enumerados en el apartado 1.3, detallando las funciones de las mismas y los niveles de responsabilidad en el apartado 4.
Los residentes rotantes de otros servicios o de otros centros hospitalarios que
realicen guardias de Digestivo, seguirán la misma pauta de actuación y las
mismas normas que los residentes de Digestivo del Complejo Hospitalario de
Toledo, de acuerdo con su año de residencia e igualmente la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica.
Durante las rotación de 3 meses de R3 en la Unidad de Agudos y de Trasplante
Hepático Hospital Gregorio Marañon de Madrid los residentes de Digestivo
realizarán las guardias de Digestivo en dichas unidades especificas y centro.
8. ENUMERACIÓN DE LAS PATOLOGIAS, SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL ADJUNTO
Hay una serie de situaciones y procedimientos en los que el residente deberá
consultar siempre con el facultativo responsable:
- Pacientes que requieran realización de endoscopia alta o baja urgentes.
- Pacientes con indicación de realización de arteriografía visceral digestiva, y
drenaje biliar externo urgentes.
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- Pacientes con fallo hepático agudo.
- Pacientes en situación hemodinámica inestable (shock hemodinámico o
séptico) que requieran de resucitación hemodinámica agresiva o drogas
vaso-activas.
- Parada cardiaca o respiratoria y situaciones de reanimación
cardiopulmonar.
- Exitus.
Toledo,20deEnerode2017
Firmado:
TUTOR/ESDELSERVICIODEAPARATODIGESTIVO:
Dra.AnaZaidaGómezMoreno
Dra.DiegoMuñozLópez
JEFEDELSERVICIODEAPARATODIGESTIVO:
Dr.RafaelGómezRodríguez
JEFE DE ESTUDIOS DEL COMPLEJO HOSPITALRIO DE TOLEDO TRAS LA APROBACIÓN POR LA
SUBCOMISIÓNDEMEDICINADELACOMISIÓNDEDOCENCIADELCOMPLEJOHOSPITALRIODE
TOLEDO
Dr.AgustínJuliánJiménez
DOCUMENTOAPROBADOENLAREUNIÓNDELASUBCOMISIÓNDEMEDICINADELACOMISIÓNDE
DOCENCIADEL13DEFEBRERODE2017(ACTA1/17)