FECHA EMISIÓN PROTOCOLO: FECHA DE RECEPCIÓN PROTOCOLO: ______________________PERSONA QUE REALIZA LA DEMANDA: C.E.I.P:

INFORME DE DERIVACIÓN (Confidencial)Instrucciones para la cumplimentación

La cumplimentación de este cuestionario nos resulta de gran utilidad para la realización de la evaluación psicopedagógica del alumno o alumna y para la posterior elaboración de propuestas de intervención. Por ello, es fundamental que se contesten de la forma más clara y completa posible las cuestiones que se plantean.

Por favor, verifique que el/la alumno/a en cuestión, no haya sido valorado/a en cursos anteriores.

Adjunte fotocopias de todos aquellos informes de tipo médico o psicopedagógico que la familia o el colegio puedan disponer.

Muchas gracias por su colaboración

Demanda que se plantea

Detección y determinación de necesidades específicas de apoyo específico

Indicar si se ha solicitado autorización previa a la familia para la intervención del EOE Sí No

Asesoramiento sobre respuesta y medidas educativas de atención a la diversidad

Asesoramiento sobre materiales y recursos para atención a la diversidad.

Asesoramiento/intervención del el/la maestro/a de audición y lenguaje.

Asesoramiento/intervención del el/la médico/a.

Intervención directa con la familia (asesoramiento, entrevistas, intervención)

Otras:______________________________________________

Aproximación a la problemática del alumno/a

Desfase académico de 2 cursos o más Problemas graves de conducta Dificultades en el habla y/o lenguaje Sospecha o constancia de discapacidad físicaInadaptación escolar (temores, rechazo)

Sospecha o constancia de discapacidad sensorial

Dificultades en lectoescritura Sospecha o constancia de discapacidad psíquica

Dificultades de razonamiento Sospecha o constancia de sobredotación

Graves problemas familiares Problemas de atención, memoria y/o percepción

Enfermedad crónica Otros:_______________________________________

Breve descripción del problema:

1

Alumno/a: Curso:

Tutor/a: Fecha de Nacimiento:

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y CIENCIADelegación Provincial de Sevilla

Información previa

Historia escolar

Antes de iniciar la escolarización asistió a

Guardería Servicio atención temprana Servicios Sanitarios

Si No NS/NC¿Ha cursado educación infantil?¿Ha sido evaluado anteriormente por el Orientador/a del E.O.E?¿Ha estado escolarizado en otro/s centro/s?¿Ha presentado problemas de absentismo?¿Alumno/a extranjero sin conocimiento o dominio de la lengua?¿Presenta problemas de salud?¿Va promocionando con evaluación negativa en las áreas instrumentales?¿Repite o ha repetido curso?¿Obran en su expediente datos de informes médicos o psicopedagógicos?

¿Ha recibido medidas de atención a la diversidad?

Refuerzo educativo Apoyo curricular a áreas Adaptación curricular no sig. Adaptación curricular sig. Adaptación de materiales Aula de apoyo a la integración

¿Ha presentado escolarización irregular por…

Absentismo Enfermedad/hospitalización Cambios de centro Otros:____________________

Otros aspectos que se deseen resaltar:

En Camas , a _______ de ______________________ de ________

Vº Bº El/la Jefe/a de Estudios El/la tutor/a

2

Fdo.: Fdo.:

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