protocolo de cancer pulmonar

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GUIA TECNICA DE PRACTICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DE PULMON I. FINALIDAD  La fnalidad de esta Guía Clínica, es establecer un reeren te educativo universitario para orienta r la to ma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. II. OBJETI VO Diagnóstico etiológico oportuno  T ratamiento y control de las complicaciones Lo ue avorecer! la mejora en la eectividad, seguridad y calidad de la atención m"dica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, ue  constituye el objetivo central y la ra#ón de ser de los servicios de salud. III. AMBITO DE APLI CACIÓN $ospital %%% &ana'uara (s)alud IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A EST ANDARIZAR DIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO DE CANCER DE PULMON.  T umor *aligno de +ronuios y ulmon. C%(-/ 0 C.12 V . CONSIDERACIONES GENERALES . D(3%4%C%540 (l c!ncer de pulmón de c"lulas no peue6as es una en ermedad por la cual se or man c"lulas malignas 7cancerosas8 en los tejidos del pulmón. Cada tipo de c!ncer de pulmón de c"lulas no peue6as tiene dierentes clases de c"lulas cancerosas. Los tipos de c!ncer de pulmón de c"lulas no peue6as se denominan seg9n las clases de c"lulas ue se encuentran en el c!ncer y la apariencia de las c"lulas bajo un microscopio0 Carcinoma de c"lulas escamosas0 c!ncer ue se origina en las c"lulas escamosas, ue son c"lulas delgadas y planas ue se asemejan a escamas de pescado. )e conoce tambi"n como carcinoma epidermoide. Carcinoma de c"lulas grandes0 c!ncer ue puede originarse en varios tipos de c"lulas grandes. :denocarcinoma0 c!ncer ue se origina en las c"lulas ue recubren los alv"olos y abrican sustancias tales como el moco. ;. (T%5L5G%:0 Cl!sicamente se consideraba la edad, el se<o, la etnia y el tabauismo como grandes actores predictivos del c!ncer pulmonar . (n la actualidad es conocida la relación entre el c!ncer de pulmón y el '!bito de umar, especialmente en los canceres microcíticos y escamoso. (l riesgo de desarrollar c!ncer de pulmón es unas / veces mayor en los umadores de cigarrillo con respecto a los no umadores, encontr!ndose en relación directa con la duración y can tid ad de cigarrillos consumidos. ero adem!s de autoda6arse, el umador, perjudica a otros e<poni"ndolos a la in'alación

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GUIA TECNICA DE PRACTICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODEL CANCER DE PULMON

I. FINALIDAD  La fnalidad de esta Guía Clínica, es establecer un reerente educativo

universitario para orientar la toma de decisiones clínicas basadas enrecomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

II. OBJETIVO Diagnóstico etiológico oportuno  Tratamiento y control de las complicaciones

Lo ue avorecer! la mejora en la eectividad, seguridad y calidad de laatención m"dica, contribuyendo de esta manera al bienestar de laspersonas y de las comunidades, ue constituye el objetivo central y la ra#ónde ser de los servicios de salud.

III. AMBITO DE APLICACIÓN$ospital %%% &ana'uara (s)alud

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZARDIAGNOSTICO Y PROCEDIMIENTO DE CANCER DE PULMON.

 Tumor *aligno de +ronuios y ulmon. C%(-/ 0 C.12V. CONSIDERACIONES GENERALES

. D(3%4%C%540 (l c!ncer de pulmón de c"lulas no peue6as es unaenermedad por la cual se orman c"lulas malignas 7cancerosas8 en lostejidos del pulmón. Cada tipo de c!ncer de pulmón de c"lulas no peue6astiene dierentes clases de c"lulas cancerosas. Los tipos de c!ncer de pulmón

de c"lulas no peue6as se denominan seg9n las clases de c"lulas ue seencuentran en el c!ncer y la apariencia de las c"lulas bajo un microscopio0 Carcinoma de c"lulas escamosas0 c!ncer ue se origina en las c"lulas

escamosas, ue son c"lulas delgadas y planas ue se asemejan aescamas de pescado. )e conoce tambi"n como carcinoma epidermoide.

Carcinoma de c"lulas grandes0 c!ncer ue puede originarse en variostipos de c"lulas grandes.

:denocarcinoma0 c!ncer ue se origina en las c"lulas ue recubren losalv"olos y abrican sustancias tales como el moco.

;. (T%5L5G%:0 Cl!sicamente se consideraba la edad, el se<o, la etnia y el

tabauismo como grandes actores predictivos del c!ncer pulmonar . (n laactualidad es conocida la relación entre el c!ncer de pulmón y el '!bito deumar, especialmente en los canceres microcíticos y escamoso. (l riesgo dedesarrollar c!ncer de pulmón es unas / veces mayor en los umadores decigarrillo con respecto a los no umadores, encontr!ndose en relación directacon la duración y cantidad de cigarrillos consumidos. ero adem!s deautoda6arse, el umador, perjudica a otros e<poni"ndolos a la in'alación

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pasiva del 'umo del cigarrillo. Lo ue nos lleva a inerir ue el c!ncer depulmón es potencialmente prevenible. 5tros actores relacionados son elasbesto ue aumenta el riesgo 2 veces en los no umadores, especialmentedel adenocarcinoma, y =/ veces el riesgo de desarrollar un carcinomaescamoso en los umadores> la ra#a negra es la m!s com9nmente aectada.

Las radiaciones son reconocidas como actor de riesgo para las oat cell> yentre otros actores fguran0 el cromo, el níuel, la cicatri# o granulomapulmonar y otros carcinomas primarios de pulmón .

1. 3%)%5:T5L5G%:0 (l c!ncer de pulmón, al igual ue muc'os otros tipos dec!ncer, presenta m9ltiples cambios en la secuencia del :D4 7mutaciones8 yanomalías en la e<presión gen"tica 7alteraciones epigen"ticas8, uegeneralmente se inician en una clona celular. Todas estas anomalías juntasresultan en la activación de oncogenes e inactivación de genes supresoresdetumores y reparadores de :D4. La alteración gen"tica m!s recuente en

c!ncer de pulmón en esta vía es la mutación de (G3?, ue permite a lostumores ser independientes de las se6ales de supervivencia transducidaspor otros genes. )e mencionan mecanismos con receptores y transductoresde se6ales biouímicas, genes supresores de tumores 7como el @18, la víapA%4B2a-Ciclina D-CDB2- ?+, la se6ali#ación del actor beta delcrecimiento transormante, la deleción de 1p y los genes reparadores del:D4 . Los marcadores moleculares ue actualmente est!n en desarrollo sonel (G3?, B?:), (??C??*, (G3, :lE y *(T.

2. :)(CT5) (%D(*%5L5G%C5)0 (s la neoplasia m!s recuente y con mayormortalidad en ambos se<os en los países desarrollados. )u pronóstico globales malo con una supervivencia total a los @ a6os del @F. Cada a6o sediagnostican en el mundo m!s de , millones de nuevos casos de c!ncer depulmón. (n el er9, se registran cerca de 2@ mil casos nuevos por a6o,seg9n datos de %4(*.

@. 3:CT5?() D( ?%()G5 :)5C%:D5)0 *(D%5 :*+%(4T(0

• )e 'a demostrado ue el tabauismo pasivo se asocia a un ;2F delc!ncer pulmonar.

• 5tros actores de riesgo est!n relacionados con la e<posición a radón,

ars"nico, asbesto, 'idrocarburos policíclicos.• La evidencia 'a demostrado ue en países en vías de desarrollo el usode combustibles de biomasa constituyen un actor de riesgo parac!ncer pulmonar.

• (<posición al 'umo de le6a. ()T%L5) D( %D:0

• )e 'a evidenciado ue el c!ncer de pulmón se relaciona con el tabacoen un =/F.

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• Lo cual est! asociado con el tiempo de e<posición, n9mero decigarrillos al día y proundidad de la in'alación.

• Hna dieta rica en grasas asociada a obesidad incrementa el riesgo dec!ncer pulmonar.

3:CT5?() $(?(D%T:?%5)0•

$istoria amiliar previa

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. CH:D?5 CL%4%C5  )I4T5*:) & )IG45) 0

   Tos 

Disnea  erdida de peso  Dolor Toracico  (5C 

$emoptisis o esputo 'emoptoico 

%necciones recurrentes , incluso neumonías ue no respondencompletamente al tratamiento antibiótico.  )indrome de ancoast  )indrome de $orner  Derrame peric!rdico  Derrame pleural

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;. D%:G45)T%C5 0C?%T(?%5) D( D%:G45)T%C5

• Debe establecerse el diagnostico 'istológico de acuerdo a la clasifcaciónde la 5*).

• Los especímenes citológicos o 'istológicos pueden obtenerse del tumorprimario,ganglio lin!tico , la met!stasis a distancia o derrame maligno.

• (l material puede ser obtenido por biopsia de broncoscopio , tru-cut,biopsia aspiración con aguja o +iopsia uir9rgica.

• (n general se debe usar un procedimiento menos invasivo.• La calidad y cantidad de la muestra deben permitit una clasifcación

'istológica adecuada y an!lisis de la mutacio correspondiente.

$%)T5L5G%: 0 Debe establecerse el diagnostico 'istológico de acuerdo a laclasifcación de la 5*), Codigo de morología de la clasifcación %nternacionalde enermedades para oncología 7%CD-58 y la nomenclatura sistemati#ada demedicina.

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(l comportamiento tumoral se clasifcaba como /Jtumores benignos ,1Jtumores malignos y Jtumores bordeline o de comportamiento incierto.

La clasifcación 'istológica est!ndar de los tumores pulmonares es la propuestapor la 5*) y la :sociacion %nternacional para el estudio de Cancer deulmon7%:)LC8.

(<isten cuatro tipos 'istológicos undamentales de c!ncer de pulmónreconocidos por la 5*)0 carcinoma de c"lulas escamosas, adenocarcinoma ,carcinoma de c"lulas grandesy carcinoma de c"lulas peue6as.

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D%:G45)T%C5 D%3(?(4C%:LLa presentación del nodulo pulmonar solitario incluye0

• *et!stasis.• rocesos inecciosos0 micosis, T+C.• rocesos granulomatosos crónicos.• )arcoidosis pulmonar.

1. (K:*(4() :HK%L%:?()0D( :T5L5G%: CL%4%C:0

• $istoria clínica debe incluir perormance estatus y perdida de peso ,e<posición a to<icos.

• (<amen ísico completo• :nalisis de sangre 0 $emograma completo con conteo plauetario , perfl

de coagulación , biouímica 'ep!tica y renal.• *arcadores tumorales 0 C(: y Cyra-;

D( %*G(4()0• Gama grafa osea 7 opcional8• ?esonancia *agnetica 4uclear ence!lica.•  Tomografa de tora< y abdomen superior 7 incluyendo gl!ndulas

suprarrenales8• (studio de (TTC

D( (K:*(4 ()(C%:L%M:D5) C5*L(*(4T:?%5)0• (studios *oleculares• (valuacion del estado de mutacion del (G3?.

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• (valuacion del estado de translocación de :LB N ?5) N ?(T.• (studios especiales de patología.

2. *:4(O5 )(GP4 4%(L D( C5*L(O%D:D & C::C%D:D ?()5LHT%:()T:D%:O(0Los pacientes deben ser adecuadamente estratifcados de acuerdo a los

cirterios de :OCC

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 Criterios generales de operabilidad.)e referen a la capacidad del paciente para soportar la resección propuesta.. Criterios de inoperabilidad.:sumimos ue los pacientes ue cumplen alguno de los siguientes criteriostienen un riesgo de morbimortalidad ue sobrepasa al benefcio de la cirugía ypor lo tanto no deben intervenirse.

Los criterios de inoperabilidad pueden resumirse como sigue0o *al estado general representado por un Indice de BarnosEy inerior al @/F.o resencia de comorbilidad signifcativa, entendiendo como tal cualuier

enermedad sist"mica irreversible reractaria a tratamiento ue impliueriesgo vital o limite de orma seria e irreversible las capacidades ísicas yopsíuicas m!s elementales del paciente.

o Disunción cardiovascular moderada o severa 7ver protocolo de operabilidadcardiológica8

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o :lteración signifcativa de la unción pulmonar 7ver protocolo de operabilidaduncional respiratoria8

o (dad biológica elevada con una e<pectativa de vida tras la cirugía inerior a laesperada sin ella.

;. ?ecomendaciones y tratamiento preoperatorio.o :bstención tab!uica de al menos semanas.o 3isioterapia general y respiratoria en auellos pacientes con criterios de (5C

moderado o con un grado bajo de actividad 7 ver protocolo de fsioterapiarespiratoria pre y postoperatoria 8

o Tratamiento e<'austivo de la posible comorbilidad e<istente, especialmente sipresenta (5C donde seguiremos los criterios G5LD7;/8 7ver protocolo detratamiento preoperatorio de la (5C 8.

(n las etapas :, + resecados completamente la uimioterapiaadyuvante no est! recomendada de rutina

(n pacientes con lesiones centrales o avan#adas localmente candidatosa resección, la lobectomía en manguito es recomendada sobre laneumonectomía.

La uimioterapia adyuvante basada en combinaciones cisplatino no est!recomendada en los estadios %, %% y %%%: completamente resecadose<cepto cuando se discute con el paciente los riesgos y benefcios o bajoprotocolo.

(n pacientes con enermedad 4; voluminosa identifcadapreoperatoriamente las combinaciones de uimioterapia con platino sonrecomendadas como tratamiento neoadyuvante

La radioterapia postoperatoria no est! recomendada para pacientes con

resección radical estadios % y %% y puede ser sólo considerada parapacientes con enermedad %%: ue involucra nódulos mediastinales

La uimioterapia con radioterapia concurrente puede ser consideradocomo el tratamiento de elección para pacientes con enermedadlocalmente avan#ada o estadio %%%: no resecable o %%%+ e<cepto T2 porderrame con citología positiva y buen estado ísico. 7(C5G /-8

La uimioterapia con dos drogas combinadas latino con inorelbine,Gemcitabina o un ta<ano prolonga la sobrevida, mejora la calidad devida y controla los síntomas en pacientes con buena evolución

(n pacientes con estadio % Qde R/ a6os con (C5G de ; pueden recibirmonoterapia y auellos con (C5G de / a tratamiento convencionalevaluando ajuste de dosis.

Los principales an!lisis de los estudios clínicos ue e<isten 'asta elmomento 'an mostrado ue el benefcio de la terapia adyuvante esaceptable en las etapas %%%a.

ara todos los pacientes con c!ncer pulmonar avan#ado y sus amilias,se recomienda ue los cuidados paliativos sean integrados como parte

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de su tratamiento incluyendo auellos con propósito curativo o deprolongar la vida.

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(3(CT5) :D(?)5) 5 C5L:T(?:L() C54 (L T?:T:*%(4T5.

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(ectos secundarios de la cirugía0 La cirugía para c!ncer de pulmón es unaintervención mayor en la ue el paciente puede perder capacidad respiratoria.(n los primeros días del postoperatorio los pacientes tienen difcultad paramoverse, toser o respirar proundamente. ara ayudar a ue se e<panda eltejido de pulmón ue ueda y para desalojar el e<ceso de aire y de líuido,

puede ser 9til reali#ar ejercicios de re'abilitación respiratoria. Los eectossecundarios comunes de la cirugía de c!ncer de pulmón son el dolor y ladebilidad en el tóra< y en el bra#o. or lo general los pacientes puedennecesitar varias semanas o meses para recuperar las uer#as y la energía.(<isten una serie de eectos secundarios generales a los tratamientos deradioterapia en cualuier locali#ación y otros específcos del tratamiento delc!ncer de pulmón. - Generales0 :stenia o sensación de cansancio mayor de lo'abitual, - (specífcos de la #ona de tratamiento0 ?eacciones en la piel,Disagia, Difcultad respiratoria.(ectos secundarios de la uimioterapia0 alteraciones digestivos , sabormetalico , alteraciones en la medula osea.

?545)T%C50 (n el c!ncer de pulmón la esperan#a de vida es en general baja,aunue la evolución y el pronóstico dependen de dierentes actores. (stospueden ser los siguientes0 (l tipo de tumor (l estadio del tumor La ubicación del tumor

(l estado de salud general del paciente, su edad y su se<o 7puesto ue lasmujeres tienen un mejor pronóstico8.(n el c!ncer de pulmón, la mayor esperan#a de vida y posibilidad de curaciónse dan en estadios tempranos. Tras @ a6os sobreviven entre el 2/ y el @/F de

los pacientes con c!ncer de pulmón. )in embargo, la esperan#a de vidadesciende cuanto m!s avan#ado est! el c!ncer.(n el c!ncer de pulmón microcítico el pronóstico es desavorable. (n este tipode c!ncer las posibilidades de curación son bajas y la esperan#a de vida mediaoscila entre los tres y los cinco meses. :un así, tambi"n 'ay posibilidades derecuperación. (n cerca del @F de los casos el tumor desaparece tras lauimioterapia y la radioterapia.

@. C5*L%C:C%54()

:lopecia , mucositis ,'ipore<ia , nauseas , y vomitos , diarrea , neutropenia ,

anemia , en pocas ocasiones leucemia varios a6os despu"s , insufcienciacardiaca , riesgo de ormación de coagulos sanguíneos.

A. C?%T(?%5) D( ?(3(?(4C%: & C54T?:?(3(?(4C%:?(3(?(4C%:0Los pacientes con presunción diagnostica deben ser reeridos paratratamiento a un centro especiali#ado ue cuente con un euipo medicomultidisciplinario entrenado en el tratamiento de la patología reerida.

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@. Dr. Oos" ?amón Donado. Guía Clínica D%:G4V)T%C5 & T?:T:*%(4T5 C!ncer deulmón. ;//R 5nco)ur0 Grupo de trabajo oncológico de centros 'ospitalarios del surde *adrid.