protocolo 019 tratamento primario das fraturas expostas

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Protocolo 019

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INTRODUO / RACIONALEste protocolo estruturado por classificao de doena (fratura exposta) com base em evidncia clnica e tem como pblico-alvo: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, tcnicos de radiologia e assistente social. Fratura exposta (FE) aquela em que h comunicao entre o foco de fratura e o ambiente externo, geralmente atravs de uma leso na pele. Apesar dos avanos atuais no tratamento das leses de partes moles e nas tcnicas de estabilizao das fraturas expostas, o ndice de morbidade desta afeco persiste muito alto, mesmo quando tratadas em servios de referncia. Grande esforo tem sido realizado em todo o mundo para se conseguir diminuir as complicaes no tratamento das FE, principalmente das infeces sseas e dos retardos de consolidao que so intercorrncias que elevam o tempo do tratamento, de retorno s atividades e os custos da instituio. No Hospital Joo XXIII (HJXXIII), em 1997, observou-se em anlise epidemiolgica de 1.212 fraturas expostas que elas constituam 1,15% dos atendimentos do perodo estudado, que havia predomnio do sexo masculino (84,2%) e que a mdia da idade dos pacientes era de 30 anos. Acidentes de trnsito foram responsveis por 35,4% dessas fraturas. No houve diferena estatstica entre as fraturas dos membros superiores e dos membros inferiores. As localizaes mais freqentes foram os ossos das mos (27,6%) e os ossos da perna (25,8%).

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FOLHA 01/15 ESTABELECIDO EM

30/09/2007LTIMA REVISO EM

06/03/2008

Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede Fhemig. Objetivos Especficos Priorizar a estabilizao definitiva das fraturas expostas; Promover a consolidao adequada da fratura; Diminuir a incidncia de complicaes infecciosas, steo-articu lares, musculares, vasculares e nervosas; Restaurar a funcionalidade do membro; Diminuir os custos no tratamento da doena.

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Nome do tema: Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

OBJETIVO

Responsveis - unidade: Jos Marcos Nogueira Drumond, Gilberto Ferreira Braga, Fernando Milton da Cunha) - HJXXIII e HMAL Colaboradores: Masa Aparecida Ribeiro - HMAL.

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FOLHA 02/15

MATERIAL/PESSOAL NECESSRIONo Ambulatrio: Pessoal Equipe em regime de planto e composta por: 1. Ortopedistas; 2. Cirurgio plstico; 3. Cirurgio vascular; 4. Enfermeira pertencente equipe de tratamento de fratura; 5. Equipe de Enfermagem; 6. Assistente social; 7. Tcnicos de radiologia; 8. Tcnico de gesso. Material 1. Material ortopdico padro para imobilizaes (talas descartveis acolchoadas e modelveis; trao cutnea adequada); 2. Material de curativos; 3. Servio de radiologia convencional com arco cirrgico (intensificador com memria de imagem na sala de politraumatizados); 4. Material de documentao (mquina fotogrfica digital para fins cientfico e mdico-legal). No Bloco Cirrgico: Pessoal 1. Ortopedistas pertencentes equipe de tratamento de fratura exposta; 2. Anestesiologistas; 3. Tcnicos de radiologia; 4. Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora especializada. Material 1. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. (Ante-sala para limpeza e preparo do paciente anexa sala de cirurgia); 2. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico com gravao digital e impresso de imagem); 3 Furadeiras eltricas com bateria recarregvel e serra de osso;

4. Instrumental cirrgico; 5. Material anestsico habitual; 6. Medicamentos.

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FOLHA 03/157. Implantes para estabilizao das fraturas (placas e hastes intramedulares de ltima gerao); 8. Material convencional de imobilizao de fraturas. Na Enfermaria: Pessoal 1. Ortopedistas; 2. Equipe de Enfermagem. A enfermeira respnsvel pela unidade de fratura exposta tambm acompanhar o paciente internado; 3. Tcnico de radiologia; 4. Fisioterapeuta; 5. Terapeuta ocupacional; 6. Tcnico de radiologia; 7. Clnico geral; 8. Representante da SCIH; 9. Nutricionista. Material 1. Camas com quadro balcnico; 2. Equipamento de trao (pesos, roldanas, cordas, elevadores do p da cama); 3. Material para curativo; 4. Medicamentos; 5. Almofadas e travesseiros; 6. Cadeira de roda para banho e usual; 7. Maca ortosttica.

ATIVIDADES ESSENCIAISConceitos bsicos de tratamento das fraturas expostas: No local do acidente 1 atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas unidades do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU), segundo as regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS). No Ambulatrio do Pronto Atendimento 1. Acolher as fraturas expostas em carter de emergncia; 2. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminaes (cobertura com gase estril); 3. Avaliao: I- Cirurgia do trauma, cirurgia plstica, cirurgia vascular, 373

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FOLHA 04/15ortopedia: Identificar leses; Coletar histria; Solicitar exames; Solicitar reserva de sangue quando necessrio; Preencher formulrio de atendimento (ANEXO I); Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et al. e Tscherne (ANEXOS II e III); Usar o ndice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posio entre a salvao e a amputao do membro. (MESS ANEXO IV).

Obs.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirrgico (ambiente estril) dentro das primeiras 6 horas aps a fratura. 4. Antibioticoterapia venosa. Iniciar no pr-operatrio (ANEXO V e protocolo de antibiticoprofilaxia cirrgica); 5. Profilaxia de ttano; 6. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura; 7. Documentao por imagem digital da leso e da radiografia. No Bloco Cirrgico 1. Anestesia conveniente ao caso; 2. Reclassificar a fratura e as leses de partes moles; Deciso por amputao do segmento: - Solicitar segunda opinio, inclusive do cirurgio vascular; - Fotografar o membro; - Enviar a pea de amputao para o IML; - Assinatura dos mdicos avaliadores. 3. Realizar o desbridamento remoo de todos os tecidos desvitalizados, incluindo pele, msculos, ossos e corpos estranhos. 4. Irrigao Limpeza mecnica abundante com soro fisiolgico 0,9%, utilizando-se volume mnimo de 10 litros. 5. Estabilizao Fazer a opo mais adequada de fixao. Utilizar sempre que indicado a fixao intramedular precoce. Nas fraturas diafisrias dos MMII evitar ou abolir a TTE. Obs.: Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilizao das fraturas fechadas. Hastes intramedulares no devem ser frezadas ou ter frezagem mnima do canal. Fraturas tipo II e III - A: fixar interna ou externamente, sendo a oste374

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FOLHA 05/15ossntese escolhida com base na classificao da fratura, leses das partes moles, condies do paciente. Fraturas tipo III-B e III-C: 1 TEMPO: estabilizar preferncialmente com fixador externo biplanar com recursos de correo de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles; 2 TEMPO: osteossntese definitiva dentro do prazo mximo de 15 dias. Osteossntese hbrida com fixao minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epfise/metafisrias. Montagens transarticulares e fixador externo hbrido podem ser opes para as fraturas peri-articulares; Fratura exposta da pelve com leso de ala intestinal: Indicao de fixador externo e colostomia. Nas fraturas com leso arterial ocorrida a menos de 6 horas a osteossntese deve preceder a revascularizao. Nas fraturas expostas passveis de fixao interna, deve-se considerar o segmento sseo fraturado. Fraturas articulares e epifisrias: Fixar rigidamente com placas, parafusos, fios, com tcnica minimamente invasiva e pouco implante. Fraturas metafisrias: Fixao com placas e na regio diafisria a osteossntese deve ser feita com hastes intramedulares (preferncialmente) ou placasponte. Fraturas no membro superior: Fraturas diafisrias dos ossos longos: usar placas. O enxerto sseo esponjoso no est indicado na fase aguda. Tratamento das Partes Moles: Aps o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos, tendes, nervos, vasos. Fechamento primrio: Nas seguintes condies: 1. Sutura sem tenso; 2. Ausncia de espaos mortos, tecidos viveis, desbridamento completo com ferida limpa. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo. podem ter sutura primria de pele. Fraturas do tipo II e III: Avaliao do cirurgio. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas. Havendo boas condies o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7 dias. Havendo tecido desvitalizado residual, novos desbridamento devem ser feitos a cada 48-72 horas. O fechamento 375

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FOLHA 06/15retardado pode ser realizado com sutura direta, enxerto livre de pele, retalho local ou retalho distante. Nesses casos o tratamento das partes moles assumido pela Clnica de Cirurgia Plstica. Tratamento das fraturas expostas por projtil de arma de fogo As fraturas expostas provocadas por projtil de arma de fogo seguem protocolo abaixo: - Projtil de baixa velocidade, baixa energia e baixo impacto (menos de 500 metros/segundo). Armas civis: Cuidados locais com o ferimento em bloco cirrgico e tratamento das fraturas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas fechadas; Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo; Se for realizada fixao interna deve-se remover projtil do foco de fratura. - Projtil de alta velocidade, alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/segundo). Armas de guerra, exrcito: Desbridamento e irrigao usual para fraturas expostas; Busca completa por corpo estranho; Remover projtil intra-articular e do foco de fratura; Osteossntese externa ou interna de acordo com o caso; Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo III de Gustilo; Reparo vascular, se necessrio, aps a osteossntese; Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas; Dficit neurolgico distal isolado no necessita de explorao. O cirurgio poder modificar o procedimento levando em conta variveis como ferimento grosseiramente contaminado, caractersticas do projtil, energia cintica, estabilidade, caractersticas da entrada, do trajeto percorrido atravs do corpo e das caractersticas biolgicas do tecido lesado. Tratamento das fraturas expostas da mo 1. As fraturas expostas da mo so tratadas pela Clnica de Cirurgia da Mo com protocolo prprio; 2. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados; 3. Aps o tratamento de urgncia o paciente com fratura exposta atendido no HJXXIII, da Rede Fhemig, dever ser transferido para os hospitais de atendimento ortopdico tercirio da Instituio para continuao do tratamento.

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ITENS DE CONTROLE1. Taxa de infeco; 2. Tempo de permanncia hospitalar; 3. Nmero de procedimentos aps o tratamento inicial; 4. Satisfao do cliente.

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SIGLASHMAL Hospital Maria Amlia Lins HJXXIII Hospital Joo XXIII FE Fratura Exposta SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia ATLS Advanced Trauma Life Suport MESS Mangled Extremity Severity Score MMII Membros Inferiores TTE Trao Trans-esqueltica Fhemig Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

BIBLIOGRAFIA1. Brumback RJ. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic Management. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby 1992; 41:101-17. 2. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia.The result of a survey of 245 orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Surg 1994; 76-A: 1.162-6. 3. Chapman MW, Olson SA. Open fractures, in Rockwood and Green`s Fractures in Adult-Edited by C. A. Rockwood, Jr., D.P Green, R.W. Bucholz and J.D. Heckman Ed 4, Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996; 1: 305-52. 4. Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of Infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. Retrospective and prospective analyses. J Bone and Joint Surg 1976; 58- A:453-8. 5. Gustillo RB, Merkow RL. Templeman D. Current concepts review, the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1990;72- A: 299-304. 6. Gustillo RB, Mendosa RM, Willians DN. Problems in the management of type III open fractures. A new classification for type III fractures. J Trauma 1984; 24: 742-6.

GRAU DE RECOMENDAO/ NVEL DE EVIDNCIA D

B

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C

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FOLHA 08/157. Helfet DL et al. Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the mangled extremity severity score. Clin Orthopaedic 1990; 256:80-6 8. Maurer DJ, Merkow RI, Gustillo RB: Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J Bone and Joint Surg 1989; 71-A: 835-8. 9. Muller M.E., Allgwer M.,Schneider R., Willenegger H.; Manual of Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991. 10. Norris BL, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high energy extremity trauma: principles of management. J of The Am Acad of Orthop Surg 1997;5: 37-46. 11. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Suegeons. J Bone and Joint Surg 1996; 78- A: 1. 428-37. 12. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1974; 56-A: 532-541. 13. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J, Spiegel P. The management of fractures with soft-tissue disruptions. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedics Surgeons. J Bone and Joint Surg 1993; 75- A: 778-89 14. Tsherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984: 152-8. 15. Paccola CAJ. Fractures expostas: artigo de atualizao. Rev Bras Ortop 2001;36(8):283-91. 16. Clifford RP. Open fractures, AO principles of fracture management. Ed. Ruedi, T.P.; Murphy, W.M. Thieme, 2000. 17. Loureno PRB, Franco JS. Atualizao no tratamento das fraturas expostas. Rev Bras Ortop 1998; 33(6): 436-46. 18. Christian CA. General principles of fracture treatment. In: Campbell`s Operative Orthopaedics(ed) S.T. Canale. Ninth Edition Mosby 1998. 19. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF Schemitsch EH. The treatment of open fractures of the shaft of the tibia- a sistematic overview and meta-analysis. J Bone and Joint Surg 2001; 82-B: January. 20. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss F: Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad. Orthop Surg 2000 Jan-Feb; 8(1): 21-36. 21. Cunha, FM, Braga GF, Drumond Jr. SN, Figueiredo CTO. Estudo epidemiolgico de 1212 fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v.33, p. 451-456, 1998. 22. Cunha FM, Braga GF, Abraho LC, Vilela JCS, Silva CEL. Fraturas expostas em crianas e adolescentes. Rev Bras Ortop, v.33, p. 431-435, 1998.

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ANEXOS/LINKSAnexo 1 FORMULRIO DE ATENDIMENTO PRIMRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA Nome: Registro: Sexo: M( ) F( ) Idade: Profisso: Data/hora admisso: Data/hora leso: Transportado por: Resgate ( ) Ambulncia ( ) Particular ( ) Polcia( ) Outros ( ) Tipo de trauma: Alto impacto ( ) Baixo impacto ( ) Mecanismo da leso: Ac. automobilstico ( ) Ac. moto ( ) Atropelamento ( ) Queda de altura ( ) PAF ( ) Outro ( ) Qual? Relato sucinto: Leses associadas: Descrever propedutica: Antibioticoprofilaxia: Cefalotina ( ) Cefazolina ( ) Gentamicina ( ) Metronizadol ( ) Classificao de Gustilo: Tipo I ( ) Tipo II ( ) Tipo III-A ( ) Tipo III-B Tipo III-C ( ) Classificao de Tscherne: Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 ( ) ndice MESS: pontos Leso vascular: Sim ( ) No ( ) Leso nervosa: Sim ( ) No ( ) Trao: Transv. ( ) Obliq. ( ) Borbol. ( ) Cominut. ( ) Segm. ( ) Helicoid. ( ) Outros ( ) Localizao: Epfise ( ) Difise ( ) Metfise ( ) Osso(s) acometido(s): Hora do incio da cirurgia: Final da cirurgia: Torniquete: Sim ( ) No ( ) Tempo de torniquete: Fechamento da ferida: Cobertura primria: Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Mtodo de estabilizao: Haste IM bloq ( ) Haste IM ( ) Frezagem: Sim ( ) No ( ) Placa e parafuso ( ) Fixador externo ( ) Osteossntese Hbrida ( ) Gesso ( ) Outros ( ) Procedimentos associados: Cirurgio: CRM: Enfermeira: COREN: Destino aps alta:

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ANEXO IICLASSIFICAO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO: Tipo I Fratura exposta com leso de pele igual ou inferior a 1 cm, com mnima leso de partes moles e aparentemente limpa; Tipo II Fratura exposta com lacerao maior que 1 cm, associada a trauma moderado e leses de partes moles; Tipo III Fratura exposta com leso extensa de tecidos moles e esmagamento, causadas por mecanismo de alto impacto. A Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa lacerao; B Fratura com extensa leso de partes moles, grande descolamento peristeo e macia contaminao; C Fratura com leso vascular que necessite de reparo.

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ANEXO IIICLASSIFICAO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOSTAS: Grau 1 Lacerao cutnea por fragmento sseo perfurante; nenhuma ou pouca contuso da pele; fratura usualmente simples. Grau 2 Qualquer tipo de lacerao cutnea com contuso simultnea circunscrita ou contuso de partes moles e moderada contaminao; qualquer tipo de fratura. Grau 3 Grave dano s partes moles, freqentemente com leso vasculonervosa concomitante, fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuio; acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgnico; sndrome de compartimento. Grau 4 Amputao traumtica total ou subtotal, necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente.

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FOLHA 12/15ndice de MESS

ANEXO IV

Tipo Caractersticas Leses Grupo de leses esquelticas e de partes moles Baixa energia Ferida cortante, fratura simples fechada, projtil de 1 arma de fogo de pequeno calibre. Mdia energia Fraturas mltiplas ou expos2 ta, luxao, leso por esmagamento moderada. Alta energia Exploso por arma de fogo, 3 ferida de arma de fogo de alta velocidade. Esmagamento macio Queda de rvore, acidente 4 de trem, soterramento. Grupo de choque Hemodinamicamente Presso estvel. 1 normotenso Hipotenso transitria Presso instvel, mas respon2 dendo a infuso de lquido intravenoso. Hipotenso prolongada Presso sistlica abaixo de 90 mmHg e respondendo a in3 fuso de lquido intravenoso somente na sala de operao. Grupo isqumico 1* Ausncia Pulso sem sinais de isquemia. Leve Pulso diminudo sem sinais de 2* isquemia. Moderada Sem pulso por Doppler, enchimento capilar lento, pareste3* sia, diminuio da atividade motora. Grave Sem pulso, membro frio, pa4* ralisado e entorpecido, sem preenchimento capilar. Grupo etrio 1 < 30 anos 2 > 30 < 50 anos 3 > 50 anos *Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas.

Pontos

1

2

3 4

0 1

2

0* 1*

2*

3*

0 1 2

Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computao. Membros com escore entre 3 e 6 pontos usualmente sao viveis.

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ANEXO VAntibioticoprofilaxia e antibioticoterapia: A utilizao de antibitico profiltico sempre realizada, iniciando-se no pr-operatrio. seguido o seguinte esquema:

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Fratura exposta Tipo I de Gustilo. Opo 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas, com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. Opo 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas, com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados. Doses seguintes: a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas; b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas. Fratura exposta Tipos II e III a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I; b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas (mximo de 5 dias). Fraturas expostas sujas e de rea rural. Mesmo esquema dos Tipos I, II e III, associado a: a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas; b) Gentamicina dosagem acima. Observaes: a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bactrias gram positivas e gram negativas; b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactrias anaerbicas; c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas s usada para traumatismos at 6 horas. Aps 6 horas j se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo III ou fratura exposta infectada). Nesse caso devero ser realizados cultura e antibiograma para adequarmos o antibitico; d) Havendo infeco na ferida, culturas so realizadas e a antibioticoterapia ajustada. Nesses casos so utilizados protocolos da SCIH.

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