protocollo operativo ventilazione meccanica non invasiva u.o. medicina e chirurgia durgenza ed...
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PROTOCOLLO OPERATIVOVENTILAZIONE MECCANICA
NON INVASIVA
U.O. Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione
Direttore Dott. Vito Procacci
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
CPAP – INSUFFICIENZA DI SCAMBIO ALVEOLAREBiPAP – INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE
L’ insufficienza respiratoria è una condizione fisiopatologica
caratterizzata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e
sangue arterioso da cui consegue una alterazione della pressione nel sangue arterioso dell’ossigeno e dell’anidride
carbonica.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE
PARZIALE (IPOSSIEMICA) PaO2 < 60 mmHg
GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA)
PaO2 < 60 mmHg e Pa CO2 > 45 mmHg
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE
ACUTA
CRONICA
ACUTA SU CRONICA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DIAGNOSI
La diagnosi di insufficienza respiratoria non è una diagnosi clinica, ma richiede sempre la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso.
Pertanto la diagnosi di insufficienza respiratoria deve essere effettuata mediante EMOGASANALISI ARTERIOSA
VALUTAZIONE EMOGASANALITICA
DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
• pH – Cologaritmo della concentrazione idrogenionica nel plasma.
• PaCO2 – Pressione parziale di anidride carbonica nel plasma (inversamente proporzionale alla ventilazione alveolare).
• HCO3- - Concentrazione di bicarbonati nel plasma (in equilibrio dinamico con la CO2 attraverso l* Anidrasi Carbonica a formare il cosiddetto tampone Bicarbonato). Tale concentrazione e* regolata dall* entità del risparmio renale.
• BE – Indice correlato alla disponibilità plasmatica di basi.
EQUAZIONE DI HENDELSON E HASSELBACH
• Ph = pKa + log HCO3-/pCO2
TIPI DI ACIDOSI ACUTA
• ACIDOSI METABOLICA
pH ridotto
pCO2 ridotta
HCO3- e BE ridotti
• ACIDOSI RESPIRATORIA
pH ridotto
pCO2 aumentata
HCO3- e BE normali o aumentati
• ACIDOSI MISTA
pH molto ridotto
pCO2 aumentata
HCO3- e BE ridotti
LO STATO DI OSSIGENAZIONE
• La valutazione dello stato di ossigenazione del paziente si basa sui seguenti parametri:
• Sa O2 – Saturazione di Ossigeno (percentuale di Hb ossigenata / Hb totale). Tale parametro è correlato alla PaO2 attraverso la curva di saturazione dell* Emoglobina). Una saturazione inferiore al 90% è indice di ipossia, mentre un valore inferiore al
75% indica una ipossia grave.• Pa O2 – Pressione parziale di O2 nel plasma (vn 60-
90 mmHg in rapporto a età e fattori ambientali come ad es. la pressione atmosferica).
• Fi O2 – Percentuale o frazione di O2 nell* aria inspirata (aria ambiente 0.21)
VALUTAZIONE DELLO STATO DI OSSIGENAZIONE SOTTO INALAZIONE DI O2
• Quando un paziente respira ossigeno a varie concentrazioni, la valutazione dello stato di ossigenazione non può basarsi sui valori assoluti di O2, ma essi devono essere rapportati alla Fi O2 (frazione di O2 nella miscela gassosa inspirata).
• Si valuta quindi il rapporto:• Pa O2/Fi O2• Esempio: un soggetto normale che respira in aria
ambiente (Fi O2 = 0.21) presenterà i seguenti valori:• 90/0.21 = 428• vn > 300• Ipossia Media = 200 – 300• Ipossia Grave = < 200.
INSUFFICIENZA DI SCAMBIO INIZIALE
• Se un soggetto manifesta un disturbo nello scambio di O2 a livello alveolare, nelle prime fasi del processo tenderà a compensare l* ipossia aumentando la frequenza degli atti respiratori e quindi la ventilazione alveolare, con conseguente ipocapnia e alcalosi respiratoria. In questo caso avremo un quadro emogasanalitico caratterizzato da:
• Pa O2 normale ma tendente al basso• Pa CO2 molto ridotta• pH aumentato• BE normale• Tale quadro può essere definito come ipossia compensata da
alcalosi respiratoria (quadro di iperventilazione vicariante).
INSUFFICIENZA DI SCAMBIO GRAVE(tipo 1)
• Se il deficit di parenchima o di scambio diventa più grave, l* ipossia non può più essere compensata dall* iperventilazione per cui compare una evidente riduzione della Pa O2, accompagnata da un* acidosi metabolica secondaria ad iperlattacidemia (prevalenza della glicolisi anaerobia a livello cellulare):
• Pa O2 ridotta• Pa CO2 ridotta• pH ridotto• BE ridotto
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA(tipo 2)
• In questo caso abbiamo una grave insufficienza respiratoria chiamata insufficienza ventilatoria (da deficit di pompa toracica o di tipo 2) che si accompagna a grave acidosi mista, sia respiratoria che metabolica:
• Pa O2 ridotta• Pa CO2 aumentata• pH molto ridotto• BE ridotto• In questo caso l* ipossia può essere causata sia dal
deficit ventilatorio in quanto tale, sia da un coesistente deficit di scambio o di parenchima.
INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
< V/Q
< SCAMBIO ALVEOLO-CAPILLARE
DI O2
IPOSSIA
AGGRAVAMENTOFATTORI DI SCOMPENSO:
> RAS> CATECOLAMINE PLASMATICHE>VASOCOSTRIZIONE RENALE
> PRECARICO
> POSTCARICO
< PERFORMANCE MIOCARDICA
CPAP
+
PEEP
- ALTA FiO2
-
SANGUE NEL C
IRCOLO
VENOSO G
ENERALE
+
SANG
UE IN
ATRIO S
INIS
TRO
> PRESSIONEDI
PERFUSIONE CAPILLARE
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI SCAMBIO
• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA
• ESEGUIRE L’EMOGAS
• SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 ELEVATA, VEDI PROTOCOLLO PER L’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 NORMALE O RIDOTTA, APPLICA C PAP A PEEP 10 CM H2O E FIO2 100%
• ASSICURATI CHE IL PAZIENTE SOSTENGA ELEVATE PRESSIONI ESPIRATORIE METTENDO UNA MANO SOTTO LO SFIATO DELLA MASCHERA
• APPENA SBLOCCATO LO SCAMBIO ALVEOLARE, SI ASSISTERA’ AD UN RAPIDO INCREMENTO DELLA SATURAZIONE, OLTRE 95% E AL MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
CRITERI DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP
SI
NO
* PaO2/FiO2 >250 <250
* DELTA (A - a) O2 < 40mmHg > 40mmHg
* pH > 7.35 < 7.35
* PAS > 100mmHg < 100mmHg
* FC <120/min >120/min
* FR 10-20/min <10->20/min
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
FASE DI STATO:PEEP 10 cmH2O
FiO2 100%
STEP 1 - RIDURRE GRADUALMENTE LA FiO2 FINO AL 30-35%
CONTROLLARESaO2 PER 30min
EV. EGA
SaO2<95%
PaO2/FiO2 <250
AGGIUSTARE LA FiO2 FINO ALLIVELLO MINIMO PER OTTENERE UNA FiO2 > 95% EDESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP
SaO2>95%PaO2/FiO2>250 STEP 2 - RIDURRE GRADUALMENTE LA PEEP A 5 cmH2O
CONTROLLARESaO2 PER 30min
EV. EGA
SaO2<95%
PaO2/FiO2 <250
RITORNARE ALLA PEEPMINIMA PER OTTENERE SaO2>95% ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP
CONTROLLARESaO2 PER 30min EV. EGA
SaO2>95%
PaO2/FiO2>250 STEP 3 - RIDURRE GRADUALMENTE IL FLUSSOGENERATO FINO A SPEGNERE LA CPAP E APPLICARE UNA VENTIMASK CON FiO2 DEL 35-40%
SaO2<95%
PaO2/FiO2 <250
ESEGUIRE LA CPAP PERALTRI 60 min COME DESCRITTO NELLOSTEP 2
SaO2>95%
PaO2/FiO2>250
SVEZZAMENTOAVVENUTO
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP
CAUSE
- PERSISTENZA DI UNA GRAVE DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
- COESISTENZA DI SINDROME CORONARICA ACUTA
- IPOVOLEMIA O SQUILIBRI ELETTROLITICI SECONDARI AD ECCESSIVO DOSAGGIO DIURETICO
- COESISTENZA DI ADDENSAMENTO PARENCHIMALE
- COESISTENZA DI ESTESO VERSAMENTO PLEURICO
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
COSA FARE?
1) RIPETERE ECG2) ECOCARDIOGRAMMA3) DIAGNOSTICA IMA4) Rx TORACE ED EV . ECO PLEUROPOLMONARE5) DOSAGGIO ELETTROLITI E CALCEMIA (OSMOLARITA’)
GRAVEDISFUNZIONE
VENTRICOLARESINISTRA
AGENTIINOTROPI
SINDROMECORONARICA
ACUTA
UTIC
IPOVOLEMIA OSQUILIBRI
ELETTROLITICI
CORREZIONE
EV. FLUID CHALLENGE
TEST
ADDENSAMENTOPARENCHIMALE
O TEP OVERSAMENTO
PLEURICO
PROVVEDIMENTISPECIFICI
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• SOGGETTO NORMALE
INSPIRAZIONE
ESPIRAZIONE
FE=FI
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
INSPIRAZIONE
PEEPi
ESPIRAZIONE
FE<FI (Iperinsufflazione)
BPCO
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIAELARGITA
CARICO RESPIRATORIO
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
EFFICIENZAMUSCOLARE
FATICAMUSCOLARE
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
DRIVERESPIRATORIO
SOGGETTO NORMALE
NORMALE
AREA CRITICA
SCOMPENSO
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIAELARGITA
CARICO RESPIRATORIO
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
EFFICIENZAMUSCOLARE
FATICAMUSCOLARE
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
DRIVERESPIRATORIO
AUMENTO DEL CARICO CONEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE
(TERAPIA FARMACOLOGICA O CPAP A BASSA FiO2 E BASSA PEEPe)
CP
AP
NORMALE
AREACRITICA
SCOMPENSO
TE
RA
PIA
FA
RM
AC
OL
OG
ICA
EFFETTI DELLA C PAP SULLA PEEPi E SULL’AIR TRAPPING
INSPIRAZIONE
PSV
PEEPe
ESPIRAZIONE
FE=FI
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA C PAP NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
(Insufficienza di Tipo 2)
• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA• ESEGUIRE L’EMOGAS• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA E NON E’
DISPONIBILE UNA BiPAP, APPLICARE C PAP 5 CM H2O E BASSA FIO2 (IN GENERE 28-30%)
• REGOLARE LA FIO2 FINO AD ARRIVARE AD UNA SO2 COMPRESA TRA 88 E 92%, EVITARE DI SUPERARE IL 95%
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIAELARGITA
CARICO RESPIRATORIO
(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
EFFICIENZAMUSCOLARE
FATICAMUSCOLARE
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------DRIVE
RESPIRATORIO
INEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE (FATICA)CON SPOSTAMENTO GLOBALE DELL’ASSETTO
MECCANICO NELL’AREA CRITICA (BiPAP)
NORMALE
AREA CRITICA
SCOMPENSO
PS
V
FA
RM
AC
I
CP
AP
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA BiPAP NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• VALUTAZIONE CLINICO – SATURIMETRICA (SCALA KELLY)• ESEGUIRE L’EMOGAS• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA APPLICARE LA
BiPAP CON IPAP 10-15 CM H2O ED EPAP 4-6 CM H2O• MONITORARE IL VT E IL RAPPORTO FE/FI• AUMENTARE L’IPAP FINO AD OTTENERE UN VT PARI O
SUPERIORE A 8 ML/KG DI PESO CORPOREO• REGOLARE LA EPAP FINO AD OTTENERE UN FE/FI PARI O
SUPERIORE A 0.8
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON Bi PAP
• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)
QUALI PARAMETRI CI PERMETTONO DI STUDIARE L’ASSETTO BIOCHIMICO?
- pH- pCO2- INDICE DI ACUZIE: delta H/delta CO2 delta H = 40 - antilogaritmo del pH (es. pH 7.25 40-25=15) delta CO2 = pCO2 - 40 (es. pCO2 75mmHg 75-40=30) <0.3 acidosi respiratoria cronica 0.3-0.5 tendente alla cronicità 0.5-0.8 tendente all’acuzie >0.8 acidosi respiratoria acuta
- INDICE DI SCAMBIO: delta (A-a) O2-pO2/FiO2
QUANDO COMINCIARE LO SVEZZAMENTO DALLA NIMV?
SI NO
KELLY 1 >1
PSV/VT 8ml/Kg 8 cmH2O >8 cmH2O
PEEP 5 cmH2O >5 cmH2O
F/VT <105 >105
pH >7.35 <7.35
INDICE DI ACUZIE <0.3 >0.3
INDICE DI SCAMBIO <40 >40
PaO2/FiO2 >200 <200
SEDATIVI NO SI
VASOPRESSORI NO SI
RIFLESSO DELLA TOSSE SI NO
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA NIMV NELLE PRIME 72 ORE
(SEMIINTENSIVA DEL DEA)FASE DI STATO:- PSV 8 cmH2O- PEEP 5 cmH2O- INDICI MECCANICI E BIOCHIMICI NELLA NORMA
STEP 1: RIDURRE GRADUALMENTE LA PSV (IPAP) FINO A FARLA COINCIDERE CON LA PEEP (EPAP), CONDUCENDO IL PAZIENTE IN CPAP 5cmH2O
CONTROLLARE PER30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI DISTRESS BiPAP PER ALTRI60min ALLE CONDIZIONI
DI PARTENZA
STEP 2: RIDURRE GRADUALMENTE LA CPAP FINO A PRESSIONE ATMOSFERICA E PIAZZARE UNA VENTIMASK FiO2 UGUALE O POCO SUPERIORE A QUELLA UTILIZZATA DURANTE LA NIMV
CONTROLLARE PER30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI
NO DISTRESS
DISTRESS RIPIAZZARE LA CPAP ALLE CONDIZIONI DELLO STEP 1
NO DISTRESS
AVVIARE IL PAZIENTE IN MEDICINA O
PNEUMOLOGIA
SE IL PAZIENTE NON E’ SVEZZABILE IN PRONTO SOCCORSO,
MA MOSTRA SEGNI DI MIGLIORAMENTO CON LA NIMV
(TALI DA NON RICHIEDERE L’INTUBAZIONE), VA AVVIATO
AD UNA SEMIINTENSIVA PNEUMOLOGICA DI II LIVELLO PER
ESEGUIRE UNA NIMV A LUNGO TERMINE.