Protocol clinic naţional „ Cancerul vulvar”

Download Protocol clinic naţional „ Cancerul vulvar”

Post on 30-Jan-2017

224 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>1 </p><p> MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA </p><p>Cancerul vulvar </p><p> Protocol clinic naional </p><p> PCN-141 </p><p> Chiinu 2014 </p></li><li><p>2 </p><p>Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 19 decembrie 2013, proces verbal nr. 5 </p><p> Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 239 din 25.03.2014 </p><p>Cu privire la actualizarea Protocolului clinic naional Cancerul vulvar </p><p> Elaborat de colectivul de autori </p><p>Alexandru Gudima doctor habilitat n medicin, ef seciei Ginecologie II al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Dumitru Sofroni doctor habilitat n medicin, conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic </p><p>Lilian Guu doctor n medicin, colaborator tiinific superior al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Iurie Bulat doctor habilitat n medicin ef secie Chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Veronica Ciobanu doctor n medicin Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Eugeniu Goroenco medic oncoginecolog Secia Ginecologie N1 Irina Tripac doctor oncoginecolog Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie </p><p>Oncologic al IMSP Institutul Oncologic Ludmila Manastrli medic radiolog, ef secie Radioginecologie al IMPSP Institutul Oncologic Nina Same medic radiolog, secia Radioginecologie al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Recenzeni oficiali: </p><p>Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu </p><p>Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu </p><p>Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu </p><p>Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin </p><p>Alexandru Coman Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale </p><p>Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate </p></li><li><p>3 </p><p>CUPRINS </p><p>Abrevierile folosite n document 4 </p><p>PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV 5 </p><p>A.1. Diagnosticul 5 A.2. Codul bolii (CIM: C51.9) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Obiectivele protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data revizuirii urmtoare 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 5 A.8. Definiiile folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic i etilogic 6 </p><p>B. PARTEA GENERAL 7 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 7 B.2. Nivelul consultativ specializat 8 B.3. Nivelul de staionar 9 </p><p>C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 10 C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientei cu Cancer Vulvar </p><p>C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11 C.2.1. Clasificarea cancerului Vulvar: citologic, histologic, FIGO, TNM 11 C.2.2. Profilaxia 13 C.2.3. Factorii de risc 14 C.2.4. Screeningul i diagnosticul citologic 14 C.2.5. Colposcopia si bipsia 15 C.2.6 Conduita pacientei cu cancer Vulvar 15 C.2.6.1. Anamneza 15 C.2.6.2. Examenul fizic 15 C.2.6.3. Investigaiile clinice i de laborator 16 C.2.6.4. Diagnosticul difereniat 16 C.2.6.5. Criteriile de spitalizare 16 C.2.7. Tratamentul Cancerului Vulvar 17 C.2.7.1. Tratamentul Cancerului Vulvar preinvaziv 17 C.2.7.2. Tratamentul Cancerului Vulvar Invaziv 17 C.2.8. Metodele i tehnicile tratamentului chirurgical 18 C.2.9. Tratamentul cancerului recurent (recidivant) 18 C.2.10. Radioterapia 19 C.2.10.1. Realizarea practic a planului de tratament radiant 19 C.2.10.2. Tratamentul radioterapic al cancerului Vulvar conform stadiilor 20 C.2.10.3. Reacii postradiante acute 22 C.2.10.4. Reacii postradiante tardive 23 C.2.11.1. Chimioterapia. Principii de selectare a remediilor chimioterapice 23 C.2.11.2. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice 24 C.2.11.3. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros 24 C.2.11.4. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros 24 C.2.11.5. Contraindicaii generale pentru tratamentul specific 26 C.2.11.6. Aspecte tactice ale tratamentului medical 26 C.2.12. Evoluie i pronostic 27 C.2.13. Supravegherea pacientelor cu cancer Vulvar </p><p>D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 29 </p><p>D.1. Instituiile de AMP 29 D.2. Instituiile consultativ-diagnostice 29 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica Institutului Oncologic) 29 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile Oncoginecologie I i II ale Institutului Oncologic 30 </p><p>E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 32 BIBLIOGRAFIE 33 </p></li><li><p>4 </p><p>Abrevierile folosite n document </p><p> PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Hematologie, Oncologie i terapiei de campanie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu" Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul Vulvar i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: </p><p>Cancerul Vulvar este o maladie oncologic a esutului vulvei, de obicei, se dezvolt n termeni leni, pe fundalul unor anormaliti precanceroase ale vulvei i, chiar dac s-a instalat, progreseaz treptat i gradual, fiind cel mai prevenibil tip de cancer i este tratat reuit n stadiile precoce. n 50% cazuri cancerul vulvei apare n vrsta 60-80 ani, dei ultimii ani denot o cretere a morbiditii la femeile de vrst tnr. Acest fapt e datorit creterii frecvenei de infectare cu VPU. A.2. Codul bolii (CIM 10): C-51. </p><p>A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie, ginecologi); seiile asisten specializat de ambulator al spitalului raional (medici ginecologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor municipale , republicane i Institutul Oncologic (medici ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeui). </p><p>ASC celule scuamoase atipice ASCUS celule scuamoase atipice de o importan nedeterminat VIN Neoplazia Intraepitelial Vulvar CIS carcinomul in situ TC tomografia computerizat GAC celule glandulare atipice i adenocarcinom HPV sau VPU virusul papilomei umane LEEP excizia electrochirurgical n ans (Loop Electrosurgical Excision Procedure) RMN rezonana magnetic nuclear OC contraceptivelor orale SIL leziuni intrepiteliale scuamoase RMN rezonan magnetic nuclear TD Terapie la distan PC Proces canceros ABT FIGO clasificare TNM clasificare </p></li><li><p>5 </p><p>A.4. Obiectivele protocolului: 1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacientelor cu cancer vulvar; 2. Implementarea obligatorie a screening-ului cancerului vulvar; 3. Sporirea ratei depistrii la timp a precancerului i cancerului vulvar; </p><p>4. Reducerea deceselor prin cancer vulvar. </p><p>A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 </p><p> A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2016 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: </p><p>Numele Funcia Dr. Alexandru Gudima, doctor habilitat n medicin </p><p>ef seciei Ginecologie II al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Prof. Dumitru Sofroni, doctor habilitat n medicin </p><p>Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic </p><p>Dr. Veronica Ciobanu, doctor n medicin Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic </p><p>Dr. Eugeniu Goroenco, doctor oncoginecolog Medic oncoginecolog Secia Ginecologie N1 Dr. Irina Tripac, doctor oncoginecolog Colaborator tiinific al Departamentului Ginecologie Oncologic al </p><p>IMSP Institutul Oncologic Dr. Lilian Guu, doctor n medicin Colaborator tiinific superior al Departamentului Ginecologie </p><p>Oncologic al IMSP Institutul Oncologic Dr. Iurie Bulat, doctor habilitat n medicin ef secie Chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic Dr. Ludmila Manastrli, doctor radiolog efa seciei Radioginecologie al IMPSP Institutul Oncologic Dr. Nina Same, doctor radiolog Secia Radioginecologie al IMSP Institutul Oncologic </p><p> Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: </p><p>Denumirea/instituia Numele i semntura Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i Oncologie </p><p>Asociaia medicilor de familie </p><p> Agenia Medicamentului </p><p> Consiliul de experi al Ministerului Sntii </p><p> Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate </p><p> Compania Naional de Asigurri n Medicin </p><p> A.8. Definiiile folosite n document Cancerul Vulvar cancerul aprut pe esutul vulvei, care are de obicei o evoluie lent i poate fi </p><p>depistat n cadrul testrilor regulate, este caracterizat invadarea stromei vulvei de ctre celulele tumorale la o adncime mai mare de 1 mm i lime mai mare de 2 cm </p><p>Displazia, Neoplazia Intraepitelial Vulvar (VIN) este o stare ce ar putea evolua ntr-un cancer de vulv, nu ns obligator i este caracterizat prin apariia unor abnormaliti de dimensiune i form n celulele epiteliale scuamoase i posed semne de proliferare celular. </p></li><li><p>6 </p><p> A.9. Informaia epidemiologic i etiologic </p><p> Epidemiologie </p><p>Cancerul vulvei este o maladie rar ntlnit i constituie 2-5% din tumorile maligne ale aparatului genital la femei.Mai frecvent sunt afectate cu carcinom labiile mari vulvare 52%. Al II-lea loc l ocup localizarea Cancerul vulvei n regiunea clitorului 12-20%. Procesul patologic n labiile mici se depista la 7,1% bolnavi, n comisura posterioar 6,4%, zona periuretral 1,7%, glanda bartolin 0,2%. Afectarea multicentric are loc n 20% cazuri. Tumoarea poate fi exofit, endofit-infiltrativ.Tumoarea se rspndete per continuu i pe cale limfogen n ganglionii limfatici inghinali, femurali i pelvini.Frecvena depistrii Mt n ganglionii limfatici regionali constituie n T1 8-9%, T2 25,3 35%, T3 31,1-55%. Diseminarea hematogen a cancerul vulvei e foarte rar. </p><p>Etiologie n 50% cazuri cancerul vulvei apare n vrsta 60-80 ani, dei ultimii ani denot o cretere a morbiditii la </p><p>femeile de vrst tnr. Acest fapt e datorit creterii frecvenei de infectare cu VPU i VHS-2. Virusul papilomei umane (HPV) este cauza principal i factorul primordial de risc al cancerului vulvar. </p><p>HPV a fost detectat n toate cazurile de cancer Vulvar invaziv, fiecare a patra femeie cu vrsta cuprins ntre 14-59 ani sunt infectate cu HPV. </p><p>Cum este transmis HPV? n primul rnd, prin contac sexual cu un partener infectat. Majortatea femeilor sexual active se infecteaz, dar doar 10% rmn infectate pe o perioad mai mare de 10 ani. n majoritatea cazurilor HPV dispare de la sine. Riscul de a face un cancer vulvar este major la o femeie infectat la care HPV are o persiten de lung durat. n general, cele cu persistena virusului mai mare de 5 ani au un risc sporit (cu circa 50% mai mare dect norma). </p><p>Cum HPV contribuie la apariia cancerului vulvar? Investigaiile contemporane constat c majoritatea cancerului Vulvar se dezvolt cnd lanurile a diveri HPV activeaz anumite oncogene. Aceste oncogene interfer cu anume proteine protective care n mod normal limiteaz creterea celular. Odat blocate, proliferarea celular crete rampant conducnd spre apariia cancerului. </p><p>Tipurile genetice de HPV. Sunt cunoscute mai mult de 30 tipuri HPV care se transmit pe cale sexual, severitatea leziunilor varind larg n funcie de tipul genetic al acestuia. (Femeile infectate de un tip HPV oricum rmn supuse riscului de a se infecta cu alte tipuri.) Unele tipuri HPV posed un risc minor. Acestea pot cauza VIN (6 i 11), sau condiloame genitale pe vulv sau vagin (40,42,43,44,54,61,70,72 i 81). Aceste tipuri virale rar conduc la cancer. Dintre tipurile cu risc nalt, HPV 16 i 18 sunt de mult timp recunoscute ca deosebit de periculoase. Aceste dou tipuri genetice ct i alte ase (31, 33, 35, 45, 52 i 58) alctuiesc 95% din HPV relatate cancerului. Alte tipuri de risc nalt sunt 39, 51, 56, 59, 68, 73 i 82 fiind asociate cu CIN II i III. Tipurile 26, 53 i 33 de asemenea sunt considerate drept HPV cu risc nalt. </p></li><li><p>7 </p><p>B. PARTEA GENERAL Descriere Motive Pai </p><p>B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 1. Profilaxia primar </p><p>Vaccinul anti HPV - Cervarix </p><p>Recomandare: Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, n 3 doze, cu a 2-a i a 3-a doz administrat cu 2 i 6 luni mai trziu dect prima. Vaccina HPV poate fi administrat concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreia medicului. Femeile nu se vaccineaz n timpul graviditii. </p><p>Profilaxie secundar Sex protejat, limitarea numrului partenerilor sexuali </p><p>2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de cancer vulvar </p><p> Stabilirea prezenei sau absenei cancerului vulvar </p><p>Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) </p><p>2.2. Decizia consultului specialistului i/sau a spitalizrii </p><p> n caz de suspecie sau confirmare morfologic, pacienta este ndreptat la policlinica Institutului Oncologic </p><p>3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic) 3.1. Tratament nemedicamentos </p><p>Ameliorarea strii generale a pacientei. </p><p>Obligatoriu: Regim liber Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i </p><p>meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n </p><p>vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul simptomatic </p><p>Ameliorarea strii generale a pacientei </p><p>Obligatoriu: -Vezi tratamentul altor nozologii n protocoalele naionale a patologiilor concomitente procesului canceros -tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice </p><p>4. Supravegherea i dispensarizarea </p><p>Depistarea la timp a apariiei progresrilor i recidivelor maladiei </p><p>Obligatoriu: Eviden n comun cu oncologul raional (caseta 18) </p><p> 5. Fizioterapie i recuperare Nu se recomand medical </p><p>B.2. Nivelul consultativ specializat (Oncoginecolog la Policlinica Institutului Oncologic) Descriere Motive Pai 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului </p><p>de cancer vulvar. 1.2. Consiliu din 3 specialiti: </p><p>chirurg sau oncoginecolog, radiolog, chimioterapeut </p><p>-Stabilirea prezenei sau absenei cancerului vulvar -Determinarea tacticii de tratament </p><p>Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10) </p><p>Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie USG abdomen/bazinului mic Computertomografie </p><p>3. Dispanserizarea (caseta 18) Monitorizarea eficacitii tratamentului administrat </p><p>Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) </p></li><li><p>8 </p><p> Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de labora...</p></li></ul>