PRÓTESIS ITEMA 1: INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS EN LA OCLUSIÓN.

Definición:- REA: acción y efecto de ocluir. Ocluir: cerrar un conducto.- Dorland: acción y efecto de cerrar estrechamente y poner en contacto los dientes inferiores y

superiores.- Okeson: “en odontología, se entiende por oclusión la relación de los dientes maxilares y mandibulares

cuando se encuentran en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. Es la ciencia que se ocupa de la fisiopatología del aparato estomatognático.

Historia:1ª teoría de la oclusión: Bonwill (1850). Define el triángulo de Bonwill, que define los movimientos condilares en el plano horizontal y los movimientos pivotantes alrededor del cóndilo (importante para la oclusión balanceada, utilizada para prótesis completa).

2ª teoría de la oclusión: Balkwill (1866). Define la trayectoria condílea y da lugar a la teoría del eje intercondilar como eje del movimiento de rotación. Establece la relación entre el movimiento condilar y el plano oclusal.

Snow (1900) ideó los articuladores, Christensen (1901) describió el fenómeno de Christensen (al protruir, los dientes, los posteriores no tocan), Gysi (1913) definió la guía incisal y el montaje en el articulador.

Hannau (1922) definió los determinantes de la oclusión (recorrido condilar, recorrido de la guía incisal, alteraciones de las cúspides e inclinación de las vertientes cuspídeas.

Spee en 1890 definió la teoría de los cilindros.

Durante el siglo XX se desarrollaron 2 escuelas (escuela Centroeuropea, representada por Bonwill y Gysi, y escuela Gnatológica, representada por Balkwill, Mc Collum y Stuart).

También se desarrolló una tercera teoría de la oclusión (teoría de la esfera), desarrollada por Monson (une la teoría de Bonwill con la de Spee y da lugar a 2 pensamientos: uno dice que el factor determinante del movimiento son los cóndilos y el otro dice que es la oclusión).

Había otra escuela, la escuela funcionalista, representada por Schuyler y Parkey.

Conceptos de oclusión:Oclusión ideal: es la que debería de ser. Los parámetros que se deben cumplir son:Anatómicos:- Todos los componentes (dientes, cóndilos, ligamentos,…) deben estar presentes.- En la posición de máxima intercuspidación, las cúspides deben ocluir en las crestas y fosas marginales

de los antagonistas a nivel posterior y la cara vestibular de los inferiores toca con la cara palatina de los superiores.

- La disposición de los dientes debe ser la adecuada y la dirección del diente en función de la fuerza de masticación. Los dientes no deben presentar movilidad, ni siquiera en el momento de la oclusión, manteniendo un periodonto sano.

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Conceptos oclusales:- La oclusión debe ser estable y los dientes no deben moverse debido a la función.- La corona debe estar íntegra (no debe haber desgaste).- La posición de contacto dental debido a la acción muscular debe coincidir con la máxima

intercuspidación.- La posición de máxima intercuspidación debe coincidir con la oclusión céntrica, permitiéndose 1mm de

desplazamiento sagital.- Se debe dar el fenómeno de Christensen (al protruir, hay contacto entre los dientes anteriores y no

entre los posteriores. Cuando hay lateralidad, al menos los caninos deben estar en contacto, aunque podría ir acompañado de contacto de más dientes. En el lado de balanceo, no debe haber contacto o, si lo hay, no debe dificultar el movimiento.

Posiciones y funciones:- En la posición de reposo, debe haber espacio interoclusal.- Todas las funciones se deben realizar sin ningún problema (respiración, deglución,…).- Estética aceptable.- La actividad de los músculos masticatorios debe ser mínima para mantener la actividad muscular.- Debe existir adaptación a los cambios fisiológicos y biológicos que se dan a lo largo de la vida.- El movimiento debe ser habitual y sin darse cuenta.

Oclusión óptima: es la más próxima a la ideal en un tratamiento.

Oclusión fisiológica: es la más cercana al concepto de normalidad. Es la propia del paciente sin tratamiento.

Oclusión no fisiológica: es la que requiere tratamiento. Criterios a valorar:- Oclusión inestable (por falta de diente, migración de un diente o pérdida causada por la edad).- Movilidad dental que afecte al ligamento periodontal.- Afectación dental (desgaste de la corona, fisuras, fracturas, alteraciones de la raíz,…).- Signos o síntomas de disfunción mandibular (dolor muscular, articular o facial).- Las relaciones intermaxilares oclusales afectan a la función o a la estética.

Oclusión terapéutica: es la que se obtiene al tratar una oclusión no fisiológica.

TEMA 2: ANATOMÍA Y BIODINÁMICA APLICADA AL COMPLEJO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR.2

Recuerdo anatómico:ATM: es una articulación ginglimoartrodial (articulación ginglimoide: movimiento en bisagra, articulación artroidal: movimiento de deslizamiento).

El disco articular tiene 3 partes visto sagitalmente: media, anterior y posterior (las 2 últimas, más anchas que la media).- En vista frontal, la parte interna es más ancha que la externa, y ambas más gruesas que la media.- En la zona posterior hay tejido retrodiscal. Es un tejido laxo muy inervado y vascularizado. Se une por

detrás a un plexo venoso. Cuando el complejo disco-cóndilo desciende por la zona de la articulación, el plexo venoso hace que todo se llene de sangre. Se denomina rodilla vascular o glomus arteriovenoso (también incluye los nervios).

Ligamentos: Actúan como limitantes de los movimientos. Hay 3 ligamentos funcionales (ligamentos colaterales, ligamento capsular y ligamento temporomandibular) y los accesorios (ligamento esfenomandibular y ligamento estilomandibular).- Los colaterales fijan los bordes internos y externos del disco articular a los polos del cóndilo. También

se denomina ligamento discal. Hay 2: discal medial y discal lateral. Limitan el movimiento de alejamiento del disco respecto al cóndilo.

- Ligamento capsular: rodea toda la ATM. Se extiende hacia delante para incluir la eminencia articular y envuelve toda la superficie articular. Opone resistencia ante cualquier fuerza que tienda a separar o luxar las superficies articulares.

- Ligamento temporomandibular: tiene 2 partes: la porción oblicua externa y la horizontal interna. La oblicua evita la excesiva caída del cóndilo. La horizontal limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y del disco.

- Ligamento esfenomandibular: no tienen efectos importantes limitantes en el movimiento mandibular- Ligamento estilomandibular. Limita los movimientos de protrusión excesiva.

Inervación y vascularización:La inervación proviene del trigémino. La aferente depende de las ramas del nervio mandibular, en su mayor parte, del aurículo-temporal y, en menor grado, de los maseteros y del temporal profundo.

La vascularización depende de la arteria temporal superior por detrás. Por delante, la arteria meníngea y por debajo, la arteria maxilar interna. El cóndilo se nutre de la arteria alveolar inferior.

Musculatura de la masticación:2 grupos: elevadores (masetero, temporal y pterigoideo interno o medial) y depresores (pterigoideo externo o lateral, musculatura suprahioidea y musculatura infrahioidea).

Músculos elevadores:- Masetero: se inserta en el arco cigomático y va hacia abajo, a la cara externa, el borde inferior y el

ángulo de la rama mandibular. Tiene 2 porciones: superficial (oblicua) y profunda (vertical). Eleva la mandíbula. La superficial también ejerce como protrusor mandibular.

- Temporal: se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo. Sus fibras se dirigen hacia abajo entre el arco cigomático y la superficie lateral del cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente. Tiene 3 porciones: anterior, media y posterior. La anterior son fibras verticales, la media son oblicuas y la posterior, horizontales. La función es elevar la mandíbula. Es el músculo posicionador más importante. Las fibras anteriores se encargan de la elevación vertical. Las oblicuas (medias) se encargan de la elevación y retrusión. Las horizontales (posteriores) se encargan de la retrusión.

- Músculo pterigoideo interno: se origina en la fosa pterigoidea, en la apófisis piramidal del hueso palatino y en la tuberosidad del maxilar. Se dirige hacia la superficie interna del ángulo mandibular. La

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función es la de elevador mandibular y de protrusión mandibular. Si solo se contrae un lado, se produce medioprotrusión mandibular.

Músculos depresores:- Músculo pterigoideo externo o lateral. Son 2: inferior y superior:

- Externo inferior: se inserta en la superficie externa de de la lámina pterigoidea externa. Se

extiende hacia atrás, hacia arriba y afuera para insertarse en el cuello del cóndilo. La función, cuando hay contracción simultánea, es la de protrusión. Cuando hay contracción lateral, se produce un movimiento de medioprotrusión. Provoca un movimiento lateral hacia el lado contrario.

- Externo superior: se origina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides. Se

extiende casi horizontalmente hacia atrás y hacia fuera para insertarse en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo. Esta porción solo entra en acción con los músculos elevadores. Es antagonista del inferior (no es depresor).

- Musculatura suprahioidea- Digástrico. Tiene 2 vertientes. Inserción: la parte posterior en la apófisis mastoides y termina

en el tendón intermedio del hueso hioides. El anterior se origina en la fosita digástrica y termina en el mismo sitio. Es elevador del hioides y depresor mandibular. Además, interviene también en la deglución.

- Músculo milohioideo: se inserta en la línea milohioidea y termina en el hioides. La función es

conformar el suelo de la boca. Junto con el genihioideo eleva el hioides y la lengua. Producen retrusión mandibular.

- Genihioideo: se origina en las apófisis Geni inferior y termina en el hioides. La función es elevar

el hioides y la lengua. Es depresor y retrusor mandibular.- Estilohioideo: se origina en las apófisis estiloides y termina en el asta mayor del hioides. Eleva

el hioides y el suelo de la boca.- Musculatura infrahioidea y esternocleidomastoideo. Es accesoria. También es musculatura

depresora.

Tema 3. DENTICIÓN Y ARCADAS DENTARIAS.

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La disposición dentaria responde a diversos factores:- Función masticatoria - Otras funciones: degluciones, fonación,…- Genéticos (músculos más fuertes determinan arcadas más cuadradas)

Función masticatoria:1) Musculatura circundante. Son los principales para la disposición dentaria. Rodean las arcadas por

vestibular y empujan los dientes hacia dentro (palatino). La lengua crea tensiones hacia fuera (vestibular). Se establece un equilibrio de fuerzas (zona neutra). Este espacio es muy importante. Se justifica por una serie de circunstancias:a. Los dientes y sus procesos alveolares son la parte más adaptativa del sistema masticatorio.

Pueden moverse en dirección vertical u horizontal con solo aplicar pequeñas fuerzas.b. Existe una zona neutra dentro de la cual la presión muscular contra las piezas se encuentra

igualada por fuerzas opuestas. La forma de la arcada dentaria queda dentro de esa zona de presión neutra.

c. Si las irregularidades en la posición de los dientes, alineación o contorno pueden corregirse dentro de una zona neutra, el pronóstico de la estabilidad a largo plazo es bueno.

d. El problema se presenta cuando la zona neutra no se encuentra donde queremos que los dientes estén. La decisión terapéutica debe permitir la determinación de si podemos cambiar la zona neutra y cómo conseguirlo con el fin de orientarla a donde queremos que estén los dientes.

2) Superficies proximales. Da estabilidad a las arcadas. La resultante de las fuerzas de masticación se dirige a mesial. Cuando un diente se pierde, los dientes que están en distal tienden a mesializarse para cubrir el hueco (crea problemas porque se pierden relaciones entre los dientes). Todos los dientes tienen capacidad de sobreerupcionar. Cuando se pierde un diente se produce una extrusión del diente antagonista. Además se pierden los contactos interproximales (se acumula placa y aumenta la caries).

3) Alineación dentaria:a. Intra-arcada: la relación de los dientes en una arcada (interproximal)b. Interarcada: la relación de los dientes entre las 2 arcadas. Puede ser:

I. Estática (sin movimientos masticatorios)II. Dinámica (con movimientos masticatorios)

4) Alineación intra-arcataa. Plano oclusal. Si unimos todas las cúspides de posteriores con los bordes incisales de los

anteriores, obtenemos el plano oclusal: una superficie imaginaria que teóricamente contacta con los bordes incisales de los incisivos, la punta del canino y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores, y termina en el centro de la cabeza del cóndilo:i. Visión lateral: curva de Spee. Presenta concavidad en arcada inferior y convexidad en la

superiorii. Visión frontal: curva medio-lateral (de Wilson) desde las cúspides bucales de premolares y

molares inferiores de un lado de las cúspides linguales y bucales del lado contrario (pasa por los bordes incisales de los dientes anteriores). Siempre determina las cúspides linguales en un plano oclusal más bajo con relaciones a las bucales.

Cuando se estudian las curvas de Wilson y Spee sobre la alienación tridimensional se demuestra que la apariencia de los picos de las cúspides de los dientes mandibulares posteriores descansan en una esfera conocida como esfera de Mosson o espiral dinámica de McHorris.5) Alineación interarcada estática.

a. Oclusión normal posterior: las cúspides palatinas superiores descansan en la fosa central inferior y las cúspides vestibulares inferiores encajan en la fosa central superior. Las cúspides palatinas superiores se denominan cúspides de soporte o de céntrica (también de trabajo, funcionales,…. Son sinónimos). Las vestibulares inferiores se denominan igual. Las cúspides vestibulares superiores y linguales inferiores se denominan cúspides de no céntrica, de no trabajo, de guía o de desgarro). Cuando hay un número de contactos máximos se denomina máxima intercusidación.i. Alineación interarcada alterada

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ii. Mordida cruzada posterior. Las relaciones oclusales se producen de manera contraria a los normales (los superiores están por vestibular de los inferiores. Las cúspides de trabajo no tienen función. Puede ocurrir que se produzca la mordida en tijera (la cara vestibular del superior sobrepasa la cara lingual del inferior. También puede ocurrir a la inversa)).

b. Oclusión normal anterior. Lo normal es que exista un entrecruzamiento entre los dientes superiores e inferiores (solapamiento, recubrimiento, se superpone sobre el inferior). Es normal desde 3-5mm hasta la mitad del diente inferior. Más es anormal (sobremordida u overbite). Si cubre menos de un tercio, es sobremordida disminuida. Por otro lado hay una separación (resalte u overjet) entre los superiores e inferiores. Puede estar muy cerrado o muy abierto. También puede ser que los inferiores superen a los inferiores. Clases de resalte:

i. Clase I: normalii. Clase II división 1: mordida profundaiii. Clase II división 2: no hay overjet pero hay overbite.iv. Clase III: borde a bordev. Clase III: el inferior por delante del superiorvi. Mordida abierta anterior (no hay contacto).

6) Alineación interarcada dinámica:a. Movimientos excéntricos

i. Protrusión: se lleva a cabo por la guía anterior (compuesta por la guía incisal y la línea canina (para lateralidades), la guía posterior (puede haber contacto entre las vertientes mesiales de los inferiores con las vertientes distales superiores. Lo normal es que no haya) y la guía incisal (los bordes de los incisivos inferiores patinan sobre la cara palatina de los superiores).

ii. Laterotrusión: no son deseables los contactos en los dientes posteriores. Es deseable el contacto de los caninos (guía canina). En el lado de trabajo se produce contacto canino y, en el de balanceo, no debe haber contacto.

Si no hay guía canina, pueden darse contactos posteriores en lateralidad. En el lado de trabajo se denominan contactos de laterotrusión y, en el de no trabajo, de mediotrusión. Si hay contactos posteriores, pueden ocurrir diferentes cosas:

- Contacto de ambos lados (hay que evitarlos) en el balanceo.

- Contacto en laterotrusión, pero no en el balanceo (función de grupo)

- No hay contactos normales (no hay guía canina ni función de grupo), solo hay contacto en el

lado de balanceo. Hay que tratarlos.iii. Retrusión: contacto de vertientes distales de los dientes inferiores con las caras mesiales de los

superiores. No está guiado por los dientes anteriores.

Eje terminal de bisagra: cuando los cóndilos están en posición de relación céntrica. Las cabezas de los 2 cóndilos están en su posición más posterior.

Posición de relación céntrica: se trata de una posición que hace referencia a la ATM (solo importa la ATM y no el resto de estructuras). Se ha definido de varias maneras:- Concepto gnatológico: es la posición más posteior, más superior y más medial del cóndilo con

respecto a la cavidad glenoidea del hueso temporal.- Concepto de Dawson: es aquella posición mandibular en la que el cóndilo se encuentra en la posición

más antero-superior, sobre la cavidad glenoidea y la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal, quedando el disco articular perfectamente interpuesto entre ambas estructuras.

Limitaciones del concepto de relación céntrica:- Carácter fisiológico de la posición (el concepto de Dawson es más fisiológico que el gnatológico.)- Es menos reproducible (el de Dawson).

Posición de máxima intercuspidación: es una posición dentaria (solo se presta atención a la oclusión de las piezas). También se conoce como oclusión céntrica u oclusión habitual. Es la posición más estable.

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Oclusión en relación céntrica: hace referencia a la posición mandibular. Es cuando los cóndilos están en relación céntrica y los dientes en oclusión máxima.

Concepto de prematuridad oclusal: normalmente hay contacto entre las piezas antes de llegar a la relación céntrica, por lo que se corrigen los movimientos para pasar a la posición de máxima intercuspidación. El movimiento que hace la mandíbula para corregir el movimiento se denomina decalaje.

Dimensión vertical (DV): es la distancia entre 2 puntos situados en el maxilar superior y el inferior:- DV en reposo: se mide cuando la mandíbula está en posición de reposo postural (equilibrio entre la

musculatura elevadora y la depresora).- DV en oclusión: cuando la mandíbula está en posición de máxima intercuspidación.

Posición de reposo postural mandibular: equilibrio entre la musculatura elevadora y la depresora.

Espacio libre interoclusal: separación entre los dientes en posición de reposo mandibular.

Registro de las posiciones mandibulares:- Hay que registrar la posición de máxima intercuspidación y la de relación céntrica.

- La de máxima intercuspidación se consigue encajando 2 modelos hasta una posición más estable.

La de relación céntrica se debe hacer de manera indirecta. Se hace llevando la mandíbula a la posición manualmente.

Importancia de la desprogramación neuromuscular. El sistema neuromuscular tiende a cerrar en máxima intercuspidación de manera automática. Hay que eliminar el arco reflejo para registrar la relación céntrica.

Métodos de desprogramación del sistema neuromuscular: Se hace eliminando los contactos oclusales durante 5-10 minutos y luego, si que contacten las arcadas, se lleva a la relación céntrica. Se puede hacer de diferentes modos:- Rollitos de algodón a nivel de los molares- Calibradores o espaciadores- Jig de Lucía. Se coloca entre los dientes anteriores. Es de metil-metacrilato. Produce la desoclusión de

los dientes posteriores.- Férulas oclusales (placas neuromiorrelajantes). Relajan la musculatura elevadora por elevación pasiva

de la oclusión.

Métodos para llevar la mandíbula a relación céntrica:- Técnica monomanual de Ramfiord: se realiza con el operador situado por delante del paciente. Se

realiza con una mano. Se comprueba buscando el movimiento de bisagra (solo se da en relación céntrica). El paciente no debe cerrar del todo.

- Técnica bimanual de Dawson. El operador está por detrás y se realiza a 2 manos el paciente está en decúbito. Es más complicada.

Tema 4. DESARROLLO DE LA OCLUSIÓN

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Dentición primaria o temporal:- El desarrollo de la oclusión comienza con la erupción de los dientes primarios.

- Abarca el periodo de 0-6 años.

- En la 7ª semana de gestación aparecen las yemas dentales.

- En el 7º mes de gestación existe un apiñamiento de los dientes.

- En los primeros meses de vida se produce un crecimiento de los maxilares que crea el espacio

suficiente para que quepan los dientes en la arcada correctamente.

El recién nacido se caracteriza por:- Micrognatismo maxilar: el maxilar superior es más pequeño que el inferior- Retrognatismo mandibular: la mandíbula se localiza más atrasada de su posición normal.- Apiñamiento incisal visible radiográficamente- Existencia de diastemas entre el primer y el segundo molar, también visible raidográficamente.

Primer año de vida:- En el 6º mes aproximadamente erupcionan los incisivos centrales inferiores.

- En el primer año de vida se desarrollan los maxilares, existiendo un crecimiento tridimensional del rafe

medio del paladar y de la sincondrosis mandibular. - Al erupcionar los incisivos existe también un desarrollo anterior de la mandíbula y adoptan una posición

oclusal antero-posterior.

En el segundo año de vida:A los 16 meses aproximadamente, hacen erupción los molares primarios: un acontecimiento importante porque establecen la altura vertical de la oclusión primaria. Además, permitirán una dieta más sólida. También los molares deciduos establecen la intercuspidación (que será una relación de cúspide-fosa), las relaciones mesial-distal y bucal-lingual que determinan como entrarán en contacto, chocarán y se entrelazarán los dientes superiores con los inferiores. Existe además una maduración neuromuscular, se forma la zona neutra, en la que hay equilibrio entre las fuerzas musculares externas y las internas (lengua y mejillas).

A los 30 meses aproximadamente erupcionan los segundos molares primarios, finalizando la erupción temporal.

Características más importantes de la dentición temporal:- Relación incisal:

- existe un ángulo interincisivo aumentado.

- El resalte y la sobremordida también están aumentados.

- El crecimiento del maxilar y de la mandíbula origina un aumento horizontal y vertical de las arcadas

dentarias, de forma que a medida que las arcadas crecen, se forman los espacios (denominados diastemas) entre los dientes.

El tamaño de los dientes temporales y la separación que existe entre ellos guardan una relación con la posición de los dientes permanentes y el tamaño de las arcadas, es decir, se necesita un espacio suficiente para que los dientes definitivos puedan erupcionar sin apiñamientos.- Relación de caninos:

- El canino superior ocluye en el punto de contacto entre el canino inferior y el primer molar.

- Es característica la presencia de un espacio mesial de los caninos superiores y a distal de los

inferiores, es lo que se denomina espacio de primates.- Relación molar:

- La oclusión primaria tiene una de las 3 posibles relaciones molares anteroposteriores, llamadas

escalones o plano, que viene determinada por la posición de los primeros molares.

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- La mayoría de los niños tienen un escalón mesial entre las superficies distales de los segundos

molares primarios, ya que los molares mandibulares se sitúan más mesialmente que sus homólogos maxilares, formando un escalón mesial. Un grupo más pequeño muestra un escalón similar o plano terminal, en la que las superficies distales de los segundos molares deciduos se emparejan entre sí y, finalmente, una minoría presenta un escalón terminal distal.

De los 3 a los 6 años el fenómeno de atrición dental funciona, que ocasiona un desgaste fisiológico, puede provocar que el niño tienda a la relación borde a borde al final de la dentición temporal.

El crecimiento óseo aumenta la separación entre caninos y molares. Además, hay que tener en cuenta que deberían desaparecer los hábitos de succión, ya que pueden provocar una mordida abierta anterior. Pero, si se suspende antes de los 6 años puede autocorregirse, pero si la corrección se retrasa más, será necesario el tratamiento ortodóncico.

DENTICIÓN MIXTA.Está presente entre los 6 y los 12 años. En ella diferenciamos tres fases:

1. Dentición mixta inicial o primer período transicional:La transición de la dentición temporal a la mixta comienza alrededor de los 6 años, con la emergencia de los primeros molares permanentes.El crecimiento de las arcadas proporciona a los dientes el espacio para erupcionar y emerger en boca. El desplazamiento anterior del complejo maxilomandibular (que es el patrón habitual) y la posición anterior de los incisivos influyen en la erupción dentaria.

Molares: - Los superiores están ligeramente inclinados hacia distovestibular y los inferiores hacia mesiolingual.

Desde el punto de vista de la oclusión, en la relación anteroposterior hay un plano terminal recto y las cúspides mesiovestibulares de primeros molares contactan, lo que obliga a la mesialización del primer molar inferior. Hay que añadir que al cambiar los molares temporales por los premolares (que son de menor tamaño) se crea el espacio de deriva en la arcada.

- Si de entrada existe un escalón terminal mesial, estará en normoclusión (el primer molar inferior no avanza a mesial). Por el contrario, si es distal habrá más dificultad para alcanzar la normoclusión y compensar el movimiento de mesialización.

- Normalmente los molares inferiores se desplazan más mesialmente que sus equivalentes superiores, lo que contribuye a la transición normal desde la detención temporal a la relación de clase I en la dentición permanente.

Incisivos:- Centrales: los inferiores son los primeros en erupcionar y lo hacen por lingual. Los incisivos centrales

superiores erupcionan con las corona inclinadas hacia distal, que hace que se ocupen los espacios de primate superiores por el corrimiento de los incisivos laterales.

- Laterales: primero erupcionan los inferiores y también lo hacen por lingual. Además, no erupcionan

hasta que prácticamente los incisivos centrales han alcanzado su plano oclusal.

2. Periodo silente o intertransicional.- Dura un año y medio. En él coexisten dientes temporales y permanentes. No hay cambio dental.

3.Dentición mixta final o segundo periodo transicional.Se produce el cambio de los 4 caninos, 8 molares y erupcionan los segundos molares permanentes. En algunos erupcionan primero los premolares, y en otros, los caninos inferiores. Finalmente aparecen los segundos molares. En los maxilares, los caninos suelen ser los últimos en cambiarse.

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MECANISMOS PARA COMPENSAR LA DIFERENCIA DE TAMAÑO:La posición de los dientes temporales en las arcadas generalmente muestra cierto grado de separación entre los dientes, que tiende a reducirse con la edad. El tamaño de los dientes temporales y la separación entre ellos, guarda una relación con la posición de los dientes permanentes y el tamaño de las arcadas (es decir, se necesita un espacio suficiente para que los dientes definitivos erupcionen sin apiñamientos). Uno de los indicadores del futuro espacio para los dientes permanentes es la ausencia o presencia de espacios interedentales en la dentición temporal.- Diastemas interincisivos: superior (4mm) e inferior (3mm).- Espacio de primates: en mesial de canino superior y en distal del canino inferior.- Espacio de deriva: producido por la diferencia entre los molares temporales y los premolares

permanentes. Permiten la mesialización de los primeros molares permanentes.En el establecimiento de la oclusión de los dientes permanentes, una parte muy importante es la del segmento premolar. En esta sección, los premolares que han erupcionado son significativamente menores mesiodistalemente que los molares temporales que reemplazan.- Crecimiento transversal, que ensancha las arcadas. El crecimiento de las arcadas proporciona a los

dientes espacio para erupcionar y emerger en el interior de la boca. Así pues, existe un desplazamiento anterior del complejo maxilomandibular.

- Erupción labial de los incisivos (empiezan por lingual y crecen hacia labial). La posición lingual de los incisivos mandibulares se acompaña frecuentemente de un desplazamiento anterior durante el crecimiento. Los cambios en la posición anteroposterior de los incisivos con rotación son los que más influyen en los cambios de tamaño de la arcada.

DENTICIÓN PERMANENTE.1. Normoclusión:a) La arcada maxilar acostumbra a ser mayor que la mandibular y como resultado, los dientes maxilares

sobresalen sobre los mandibulares en la máxima intercuspidación.a. La configuración anteroposterior de este entrecruzamiento en los incisivos se conoce como

overjet, resalte o entrecruzamiento vertical.b. Además, los incisivos superiores cubren parte de la cara vestibular de los inferiores, que es lo

que se conoce como overbite o sobremordida.b) Relación transversal: suele ser en el mismo plano, de forma que no existe escalón terminal.c) Curvas oclusales: curva de Spee y de Wilson.d) Relaciones interproximales: puntos de contacto. Depende de la morfología dentaria.

a. Vertical:i. Dientes anteriores: más cercano al borde incisal de los posterioresii. Dientes posteriores: en la unión del tercio oclusal con los 2 tercios gingivales

b. Oclusal:i. Dientes anteriores: centralmenteii. Dientes posteriores: hacia vestibular.

e) Relaciones anteroposteriores de clase I de Angle: la cúspide mesiobucal del primer molar maxilar se alinea directamente con el surco bucal del primer molar mandibular.

2. Maloclusiones. Se producen por:a. Alteraciones dentarias:

i. Formación congénita (por ejemplo, cordales superiores microdónticos o amelogénesis).ii. Erupción: en su localización o en otra, o si erupcionan o no lo hacen (por ejemplo

retenciones de caninos superiores, que provoca una mesialización de los dientes distales)

iii. Alineación en la arcada, colocación incorrecta a lo largo de la arcada.b. Anomalías del espacio

i. Apiñamientoii. Diastemas: macromegalias, agenesias, tamaño dental pequeño.

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c. Alteraciones oclusales:i. Resalte maxilar > 6mmii. Resalte mandibular negativoiii. En el plano sagital, un reslate de más de 6mm y de clase II y III de Angle en molares.

1. Clase II o distoclusión: el surco bucal del primer molar mandibular está posterior a la cúspide mesiobucal del primer molar maxilar.

2. Clase III o mesioclusión: el surco bucal del primer molar mandibular está más anterior de lo normal respecto a la cúspide mesiobucal del primer molar maxilar.

iv. En el plano frontal: sobremordida de más de 5mm (sobremordida profunda) o que no exista sobremordida, sino que exista una mordida abierta anterior o posterior (en molares).

v. En el plano transversal, la arcada suprior ocluye por fuera de la inferior más de lo normal (mordida cruzada posterior) o que la arcada inferior es más grande que la superior, de forma que engloba a la superior (que constituye la mordida en tijera).

Crecimiento de los maxilares:- El maxilar superior crece por aposición ósea a nivel de las tuberosidades en la sutura media

(ensanchando el maxilar) y a nivel de los procesos alveolares (que aumentan la altura).- La mandíbula crece por aposición ósea a nivel del borde posterior de la rama ascendente (es un

crecimiento hacia abajo), en el cóndilo y a nivel de los procesos alveolares. Además se produce una reabsorción en el borde anterior de la rama ascendente.

Interrelación de forma y función durante el desarrollo de la cara y de la dentición:- Herencia- Patrón muscular- Hábitos (interposición labial, succión digital, respiración oral o uso del chupete).

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Tema 6. CINEMÁTICA MANDIBULAR

CLASIFICACIONES DE LOS MOVIMIENTOS:1. Según el plano en el que se producen:- Plano sagital: apertura-cierre y protrusión-retrusión. Este plano es perpendicular al eje de bisagra.- Plano frontal (vertical). Se estudia la apertura-cierre y la lateralidad.- Plano horizontal o trasversal. Se estudia la protrusión-retrusión y la lateralidad.

2. Según el tipo de contacto:- Contactantes (hay contacto entre los dientes). Se produce, por ejemplo, al deglutir saliva (contactan

para estabilizar las estructuras deglutoras).- No contactantes (no hay contacto entre los dientes.

3. Según el espacio en el que se producen:- Bordeantes (hay un límite fisiológico para los movimientos. En este caso, se realizan siguiendo el

borde delimitado por el límite fisiológico- No bordeantes o funcionales (intrabordeantes).

Movimientos bordeantes:Banana de Posselt.

1. Apertura posterior2. Apertura anterior3. Contacto superior4. Movimiento funcional (no bordeant

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1. Apertura posterior.- A partir de la posición de relación céntrica, se realiza la apertura bucal. Primero se produce la apertura

(20-25mm) por rotación pura sobre el eje de bisagra posterior (movimiento de bisagra).- Después se produce apertura por traslación de los cóndilos (todos los puntos se mueven a la misma

velocidad y en la misma dirección). El movimiento de rotación se produce en el espacio articular inframeniscal, y la traslación, en el suprameniscal.

- Cuando hacemos el movimiento de rotación pura, los cóndilos están en relación céntrica. Es un

movimiento reproducible.

2. Apertura anterior.- La mandíbula se cierra con los dientes protruidos

3. Contacto superior.- De la relación céntrica se pasa a máxima intercuspidación (se denomina decalaje. Pasa si no hay

oclusión céntrica. Varía entre 1 y 1’5mm). En la protrusión hay un movimiento descendente (guía incisal. Los incisivos guían el movimiento de protrusión). Esto sigue así hasta llegar a la posición borde-borde. En ese momento se produce el deslizamiento borde-borde. Al continuar la protrusión, el borde de los incisivos superiores resbala sobre la cara lingual de los inferiores, subiendo la mandíbula. Cuando se pierde el contacto entre los incisivos, sigue un movimiento recto guiado por el cóndilo y los músculos.

Músculos que intervienen en los movimientos mandibulares:Hay un equilibrio entre la musculatura elevadora y depresora (se parte de este punto, la posición de reposo. Es un estado de contracción tónica).

Apertura bucal.1ª fase: rotación pura siguiendo el eje de bisagra posterior con los cóndilos en relación céntrica.La musculatura que actúa se divide en suprahioidea e infrahioidea.Musculatura suprahioidea:- Genihioideo- Milohioideo- Digástrico- Estilohioideo

Musculatura infrahioidea: fijan el hioides en el descenso mandibular.2ª fase: traslación:- Musculatura supra e infrahioidea- Pterigoideo externo o lateral:

- Contracción del fascículo anterior: apertura

- Contracción del fascículo superior: cierre

Con la contracción unilateral del pterigoideo externo: lateralidad.Contracción bilateral del pterigoideo externo: protrusión.

Cierre bucal:Músculos elevadores: son músculos muy potentes (hasta 200kg/cm2):- Temporal. 3 fascículos: anterior, medio y posterior- Masetero- Pterigoideo interno- Fascículo superior del pterigoideo externo

Lateralidades:

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- Lado de trabajo (cóndilo de rotación):- Rotación

- Desplazamiento lateral muy pequeño

- Desplazamiento superior e inferior muy pequeño

- Balanceo (cóndilo de orbitación):- Hacia delante

- Hacia abajo

- Hacia dentro

Maniobra de Nelaton (para reducir luxaciones):Te pones frente al paciente. Los pulgares se apoyan sobre la cara oclusal de los molares. Con los otros dedos se sujeta el borde de la mandíbula. Cuando el paciente relaja, se hace presión con los pulgares hacia abajo. Cuando hay tensión, se mete hacia detrás.

Tema: RELACIONES INTERMAXILARES: REGISTROS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS.

Clasificaciones:- Según su localización:

- Intraorales- Extraorales

- Según el tipo de relación:- Estáticos- Dinámicos

- Según el punto de vista clínico-practico:- Registros de cera- Técnicas de tope anterior- Utilización de bases adaptadas- Técnicas basadas en un punto de soporte central

- Según el tipo de paciente:- Dentados- Parcialmente desdentados- Desdentados.

Criterios de precisión:- No provocar movimiento de tejidos duros o blandos- Verificación en boca- Adaptación a modelos- Verificación en modelos.

Registros estáticos para pacientes dentados:Son los registros de cera, check bite o ceras de mordida. Las ceras tienen que ser suficientemente gruesas sin pasarse, nunca deben ser perforadas (sería posición dental, no condilar). Deben ser anchas como la tabla oclusal (no debe desbordar). La longitud es suficiente con los 2 premolares y 2 molares.

Materiales:- Cera de climas cálidos- Cera Moyco- Ceras reforzadas (Aluwax)

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- Godiva- Siliconas de adición- Poliéteres- Pastas Zinquelónicas- Combinaciones (por ejemplo, ceras en láminas más pastas zinquenólicas.

Técnicas de registro:1. Ramfjord: Es una técnica monomanual. Se pone al paciente sentado con la cabeza apoyada. Se relaja la musculatura. Cuando el paciente está tranquilo, se colocan las ceras en la arcada inferior sobre los premolares y molares. El operador pone el pulgar sobre el mentón del paciente y los otros debajo para comprobar que la musculatura está relajada. Cuando está relajada, se estimula la mandíbula hacia la relación céntrica (sin apretar). Cuando está en posición, se le dice al paciente que cierre suavemente, marcando la cera.

2. Dawson: El paciente se tumba. El operador se sitúa por detrás y actúa con las 2 manos. Se ponen los pulgares en el mentón y el resto de la mano por debajo. Hay que apretar con el pulgar. Con los otros dedos se sube para estimular que vaya a céntrica.

Técnicas de desprogramación.a. Topes anteriores:- Jig de Lucía. Es una plancha que se pone en la cara palatina de los dientes anterosuperiores. Es un

plano con el que se lleva la mandíbula hacia detrás y se evita el contacto posterior.- Leaf gage de Long (galgas). Son láminas que se van añadiendo hasta que no hay contacto posterior- Rodillos de algodón. El paciente pierde la oclusión de los dientes posteriores y queda

desprogramado.- También se puede conseguir dejando la boca abierta.

b. Técnica de Anderson y Taner. Con el pulgar se aprieta el mentón y el paciente realiza el movimiento contrario.

c. Puntos de apoyo central. Se busca que no haya contacto posterior. Se pone una plancha en una arcada y un punto de contacto en la otra. Pierde el circuito de masticación y lleva el cóndilo a relajación.- En parcialmente desdentados estáticos, se colocan planchas de cera adaptadas a cada paciente. La

mordida se toma en relación céntrica.- En totalmente desdentados, se ponen rodetes de cera que simulan la altura dental.

Registros dinámicos:Pueden ser:- Intraorales:

- Registro del arco gótico de Gysi (Centrocord, Chew-in)- Registro con pistas abrasivas de Patterson

- Extraorales:- Axiografía- Pantografía.

Registro del arco gótico de Gysi:Se coloca una plancha metálica pintada de un color. En el antagonista se coloca un puntero que se puede meter o sacar. Se saca hasta que el paciente disocluye y resbala sobre la plancha metálica. Se le dice al paciente que mueva hacia delante y hacia detrás y hacia los lados. Se pierde la programación muscular y se relaja la musculatura. Llega un momento en el que el paciente va a relación céntrica.

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- La forma que deja registrada en la plancha recuerda a un arco gótico o a la punta de una flecha.

- En el punto en el que se juntan los trazados, está en relación céntrica.

Registros dinámicos extraorales:El pantógrafo es un instrumento neumático. Cuando el paciente está en relación céntrica, se accionan los mecanismos y los punteros bajan. Tiene planchas que registran los movimientos en los 3 planos del espacio.

Hay otro mecanismo para los registros dinámicos extraorales: el axiógrafo.

Tema: ARCOS FACIALES.- Es un complemento del articulador. Sirve para situar el modelo superior en éste. No sirve para las

relaciones intermaxilares.- Son elementos que sirven para situar el modelo maxilar en el articulador, conservando la misma

posición con respecto a las estructuras craneofaciales.

Para orientar un plano en el espacio necesitamos 3 puntos de situación: uno anterior y 2 posteriores.

Para completar el proceso, se monta el inferior.

Referencias posteriores: una a cada lado. Hay sistemas que utilizan un eje arbitrario, que pretende ser el eje del movimiento de bisagra (es una aproximación, un valor medio. Es el caso del dentatus). Otros utilizan el conducto auditivo externo (CAE). Es el caso del Whip-Mix.

Referencias anteriores: punto infraorbitario (dentatus) o punto nasion Whip-Mix).

Clasificación de los arcos faciales:- Arco facial anatómico: se orientan en un plano anatómico originado a partir de 3 puntos: 2

posteriores y uno anterior. Se transfiere una posición estable. Hay 2 tipos:- Arcos anatómicos de localización. Sirven para localizar el eje posterior de bisagra o Hinge

axis (línea imaginaria que se traza a través de los cóndilos mandibulares, alrededor de la cual se produce un movimiento de rotación pura en los 3-4mm de apertura). Los más conocidos son los de las marcas comerciales ALMORE/LAURITZEN. Consisten en una varilla horizontal o vástago unida mediante una cubeta (clutche) que es fijada a la arcada inferior por un material rígido como es la godiva. De la rama horizontal salen 2 varillas perpendiculares, en cuyos extremos llevan unos punteros.

Hay modelos que sólo llevan el puntero con una aguja y hay otros modelos más prácticos que llevan papel adhesivo y una punta de lápiz. Para poder localizar el eje posterior de bisagra, debemos abrir y cerrar la boca a los pacientes en relación céntrica, formándose un arco que re producirá esos 3-4mm de apertura.

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Si el paciente realiza una translación no estarnos en el eje posterior de bisagra, para ello, el puntero o la punta del lápiz deberá marcar un solo punto, pues representa un movimiento de rotación puro. Para conseguirlo, se ha movido la posición del puntero hasta obtener el punto.

- Arcos anatómicos de transferencia. Son los más utilizados. Toman valores aproximados del

eje posterior de bisagra, valiéndose de elementos anatómicos fácilmente reconocibles. Los más conocidos son el DENTATUS/WHIP-MIX. El Whip-Mix, cuyos puntos de referencia serán el conducto auditivo externo y el nasión. Está compuesto por una glabela que se coloca entre las cejas, donde empieza el puente de la nariz (sustituye el punto infraorbitario) y por dos olivas que se colocan dentro de los arcos auditivos externos (sustituyen a los punteros). El arco tiene 3 posiciones (L, M, S) de distintas distancias intercondilares según el tamaño de la cara del paciente. Se deberá elegir siempre la medida más pequeña cuando la medida está entre 2 posiciones.

En ambos modelos de arcos faciales hay una horquilla donde se pone una placa de cera en la zona plana que serán introducidas en la boca y donde quedarán impresas las huellas del maxilar superior. Para pacientes desdentados se realizará una plancha base con rodillo de cera. El modelo DENTATUS es el más indicado para prótesis total removible, y el modelo WHIP-MIX para prótesis fija.

En el Whip-Mix, en la parte anterior, hay una graduación que representa la separación intercondilar. Se introduce en los oídos con unas gomas de protección para no hacer daño. Los que no se introducen en los oídos se ponen a 1’3mm por delante de una línea trazada entre el ojo y el oído.

Montaje del Whip-Mix:- Se coloca cera en la horquilla (si es dentado. Si no, planchas base con rodillos). En la parte superior, 2

espesores de cera. En la inferior, 1. Para evitar que al cerrar se doble la horquilla, se pone un aditamiento de cera para que no apriete delante.

- Marcar las huellas de oclusal maxilar

- Disponer un suplemento de cera inferior

- Soltar todos los tornillos

- Colocar la horquilla en a boca

- Posicionar el arco en el CAE del paciente y pasar el vástago de la horquilla en doble abrazadera

- Cerrar los tornillos de la barra trasversal

- Anotar distancia intercondilar

- Colocar el puntero nasal (galbela)

- Apretar los tornillos de doble abrazadera:

o Primero, horizontal

o Segundo, vertical.

- Soltar los tornillos de la barra trasversa

- Retirar el arco facial.

- Arcos cinemáticos. Determinan valores individualizados del paciente para programar un articulador totalmente ajustable. Localizan el eje posterior de bisagra y obtienen un registro de la dinámica mandibular en forma de trazo sobre unas “banderillas” (son tablitas de papel milimetrado que pegamos al paciente para marcar un punto) que incorpora el arco. Así se registra el movimiento de la ATM del paciente. Este tipo de articuladores y arcos faciales se emplean para hacer grandes rehabilitaciones. Es el mejor arco facial que podemos utilizar, con él podremos hacer un montaje en el plano del eje de bisagra posterior real que tenga el paciente en cuestión. Hay 2 tipos de arcos faciales cinemáticos:

- Los axiógrafos, que tienen dos arcos en vez de uno, uno para la arcada superior y otro para la

inferior, de manera que el paciente puede mover la arcada inferior. Mediante un sistema neumático se aprieta un botón y el puntero se aproxima al papel. De esta forma se puede

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registrar el eje posterior de bisagra (marca un punto) y el movimiento de lateralidad mandibular (marca el registro de la trayectoria condílea).

- Los pantógrafos: también constan de 2 arcos, pero este tipo tiene 6 banderillas inscriptoras, de

las cuales 2 recogen el registro en el plano sagital (hacia delante y hacia atrás del cóndilo, 2 recogen el registro en el plano horizontal (ángulo de Bennet, ángulo que se forma en el cóndilo de balanceo durante un movimiento de lateralización) y 2 que recogen el registro en el plano coronal (registra el arco gótico).

Tema: ARTICULADORES.Instrumentos mecánicos que sirven de soporte a unos modelos de escayola que reproducen las arcadas dentarias de un paciente y ayudan, mediante la reproducción más o menos exacta de los movimientos mandibulares, en 2 tipos de procedimientos: diagnóstico y terapéutico.

Son máquinas (no son músculos ni ligamentos. No tienen ni inervación ni vascularización (tampoco inflamación)), por lo que tampoco es una reproducción de la realidad al 100%.

Principios de uso: se necesitan 3 cosas:- La transferencia cráneo-maxilar del modelo superior- El montaje del modelo inferior- Ajuste o programación del articulador.

Clasificación:1) Según el grado de ajuste, programación o de la capacidad de reproducir los movimientos

mandibulares:a. No ajustablesb. Semiajustablesc. Totalmente ajustables

2) Según la similitud con la anatomía real de la ATM:a. Arconb. No Arcon

Articuladores no ajustables:- Ocluson/Bisagra/Charnela. Solo permiten apertura y cierre- 3 puntas/valores promedio. Movimientos de apertura-cierre y leve laterlaidad. Guía condilar fija (no

permite variar inclinaciones, son inclinaciones fijas) y el ángulo de Bennet (ángulo formado por el plano sagital y la trayectoria de avance del cóndilo durante el movimiento lateral del maxilar inferior. Se referencian en el plano horizontal).

Características de los articuladores no ajustables:- Regulación de la altura- Montaje en máxima intercuspidación

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- No reproduce fielmente los movimientos - No requieren arco facial- Uso para prótesis sencillas- Requieren grandes ajustes intrabucalesVentajas:- Baratos- Poco tiempo de preparaciónInconvenientes:- Movimientos excéntricos imposibles- Ajuste intrabucal mayor

Semiajustables (Whip-Mix/Quick Master/Denam Mark/Dentatus.- Regulación de la altura- Programación: inclinación condilar, ángulo de Bennet y distancia intercondilar- Registros excéntricos- Requieren arco facial anatómico- Montaje en relación céntrica- Uso con valores promedios- Uso para prótesis sencillas y complejasVentajas:- Adaptabilidad- Ajuste a necesidades oclusales- Menos tiempo de ajuste intrabucal.Inconvenientes:- Mayor tiempo de montaje y preparación- Caros

Totalmente ajustables: TMJ, Stuart, SAM3, Denam Mark 5.Características:- Regulación de la altura- Reproducción exacta: inclinación condilar, ángulo de Bennet, movimiento del cóndilo de rotación

(movimiento de Bennet) y distancia intercondilar- Requieren arco facial cinemático- Localización del eje de bisagra- Montaje en céntrica- Uso para prótesis muy complejas y, sobre todo, si se requiere aumentar la dimensión vertical.Ventajas:- Reproductibilidad (reproduce todo)- Ajustes a necesidades oclusales- Ajuste intrabucal casi nuloDesventajas:- Mucho tiempo de montaje- Mucho más caroso- Los trabajos sencillos no justifican su uso.

Articuladores ARCON y NO ARCON.- Reproducen o no la articulación condilar (ARCON O NO ARCON respectivamente).

ARCON:Los elementos que representan el cóndilo están en el cuerpo inferior de la articulación, igual como están los cóndilos en la mandíbula. Las fosas mecánicas están situadas en el cuerpo superior, simulando la

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posición de las fosas glenoideas en el cráneo. Igual que ocurre anatómicamente, la mandíbula se mueve mientras el maxilar está fijo.

NO ARCON:Las pistas condilares que simulan las fosas glenoideas son solidarias del cuerpo inferior y los elementos condilares del superior. Es lo opuesto a la anatomía: el maxilar presenta movilidad mientras que la mandíbula está fija.

ARCON NO ARCON

1º Prótesis fija 5º 2º Estudio del caso 4º 3º Tallado selectivo elástico 3º 4º Tallado selectivo dinámico 2º 5º Prótesis removible 1º

Con el no ajustable se necesita más trabajo en la clínica y menos en el laboratorio. Con el totalmente ajustable, al contrario.

Tema: MONTAJE Y PROGRAMACIÓN DEL ARTICULADOR WHIP-MIXLa función del articulador es reproducir los movimientos de la mandíbula en el articulador.

Tipos de registros:- En relación céntrica:

- Montajes para estudio y diagnóstico

- Montajes para tratamientos

- En máxima intercuspidación:- Montaje para tratamientos simples

- En lateralidades:- Para programar el articulador.

Pasos a seguir:1. Toma de impresiones y obtención de modelos2. Arco facial3. Montaje del modelo superior4. Toma de registros intermaxilares:

a. 3 registros en relación céntrica:i. Montar el modelo inferior respecto al superiorii. Comprobar que el montaje es correcto (mediante la utilización del Split-cast). Si de las 3

mordidas coinciden 2, estaremos en posición céntrica.iii. Comprobar que el montaje es correcto (mediante la utilización del Split-cast). Si de las 3

mordidas coinciden 2, estaremos en posición céntrica.

ARCO FACIALHorquilla o galleta: ponemos la cera por ambas caras. La parte lisa va hacia el maxilar y la de la soldadura hacia mandibular.Hay que controlar la temperatura del agua caliente. Colocamos una lámina sobre cada una de las caras (primero por la inferior, donde está la soldadura). También podemos hacerlo poniendo por la parte de bajo, doblándola y el resto se pone por la otra cara.

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Para hacer el suplemento:- Cogemos un recorte de cera y lo ponemos en la cara mandibular- El resto de cera que sobra en medio lo cortamos por los lados y lo envolvemos hacia delante.

Tenemos que poner 2 espesores en la parte superior y uno en la inferior. Después, nos vamos otra vez al agua caliente y calentamos la cera. Miramos que el puntero esté

centrado y, con una suave y enérgica presión, apretamos de la zona media de la arcada para marcar las cúspides en la cera.

Para saber si la mordida es buena, solo se tienen que ver las puntas de las cúspides y no debe vascular en el modelo.

Una vez tomada la impresión, se retira de la boca.

Errores:- Que la cera esté fría- Al colocar la horquilla en la boca balanceas y solo se marcan las anteriores o solo las posteriores- Se ve el metalVolvemos a calentar la cera, solo por la parte mandibular, y volvemos a introducirlo en la boca encajando las huellas superiores. Hacemos al paciente cerrar la boca para encontrar una huella que nos sirva de punto de apoyo.

Una vez acabado enfriamos en agua fría y procedemos al montado del arco facial de la siguiente manera:1. Introducimos la cera en horquilla en la boca2. Se encajan las huellas del maxilar3. Se sueltan todos los tornillos4. Se pide al paciente que se introduzca el arco en el conducto auditivo externo mientras colocamos el

vástago de la horquilla en el arco (colocaremos la articulación del vástago lo más cerca posible)5. Se cierra el tornillo de la barra transversa y se anota la distancia intercondilar.6. Se coloca el puntero nasal (glabela)7. Se aprietan los tornillos de doble abrazadera

a. Primero el horizontalb. Luego el vertical

8. Se sueltan los tornillos de la barra transversa9. Se retira el arco facial, dejándolo apoyado sobre la parte superior.

MONTAJE DEL MODELO SUPERIORSe anota la distancia condilar y se prepara el articulador para recibir el modelo superior. También hay que ajustar los complementos intermedios.En las olivas del arco facial hay 2 agujeros en los que encajan 2 puntas del articulador para que el arco facial se mantenga en la rama superior del articulador. La rama superior del articulador debe descansar sobre la barra transversa del arco facial. Después se coge el modelo de escayola y se coloca sobre la horquilla de cera.

Funciones del Split cast:- Comprobar si está en céntrica- Ajuste más fácil en el montaje del articulador.

Para que se pegue la escayola que vamos a necesitar con la del modelo, primero hay que mojar el modelo. Se utiliza escayola rápida.Se coloca yeso sobre el modelo y sobre la pletina de montaje. Luego se baja hasta que contacta.

Hay que mantener presionada la rama del articulador hasta que cesa la fase exotérmica (para compensar la expansión). Luego se bate más escayola para tapar agujeros y embellecer el montaje

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1. El articulador se utiliza en valores promedios (30º de inclinación condilar y 15º de ángulo de Bennet2. Luego se adapta la distancia intercondilar (arandelas de los lados)3. Después se coloca el arco en el articulador:

a. Retirar el puntero incisalb. Olivas en los punteros lateralesc. Doble abrazadera sobre la mesa incisald. Rama superior del articulador sobre la barra transversa del arco facial.

4. Se pone el modelo sobre la cera de la horquilla5. Se ajusta la platina de montaje superior6. Se humedece el zócalo del modelo7. Se añade escayola rápida (al zócalo y la platina)8. Se cierra la rama superior del articulador y se mantiene presionado hasta que fragua9. Se rellenan los huecos para dejarlo uniforme con más escayola

Toma de registros intermaxilares: 3 en relación céntrica, una lateralidad derecha y una lateralidad izquierda. Se toman con cera Moyco.

Registros en relación céntrica:- 2mm de grosor- Deben contener registro de premolares y 2 molares.- Anchura de la mesa oclusal

Registro en lateralidad derecha: el lado de trabajo es el derecho y, el de balanceo, el izquierdo.

Registro en lateralidad izquierda: el lado de trabajo es el izquierdo, y el de balanceo, el derecho.

En las lateralidades, en el lado de trabajo se ponen 2 espesores de cera, y en el de balanceo, 3.

Hay que entrenar al paciente para la toma de registro:- En relación céntrica, hay que desprogramar al paciente y guiar al paciente a la relación céntrica.- En lateralidades, hay que marcar rayas en 4-5mm y entrenar al paciente a que lateralice a la posición

que le hemos marcado.

Los registros hay que conservarlos identificados en agua fría.Montaje del modelo inferior1. El articulador debe estar al revés2. Colocar registros de relación céntrica sobre el modelo superior3. Aumentar hasta un máximo de 2mm el puntero incisal4. Encajar el modelo inferior sobre las ceras5. Comprobar las bolas en la caja del articulador6. Colocar la platina inferior7. Humedecer el zócalo inferior8. Colocar escayola rápida en el zócalo y la platina.9. Cerrar el articulador (ojo a los cóndilos, hay que mantenerlos estables).

Programación del articulador:

Se programa el cóndilo de balanceo:1. El articulador está en posición estándar

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2. Colocar la mordida en lateralidad3. Comprobar la situación de los cóndilos:

a. Lado de trabajo: cóndilo tocando el techo, la pared posterior y la pared medialb. Lado de balanceo: el cóndilo está más anterior, inferior y exterior.

4. Soltar el tornillo de la inclinación condilar.5. Mover la caja hasta conseguir contacto con el techo6. Fijar el tornillo y anotar la graduación7. Soltar el tornillo del ángulo de Bennet8. Mover la caja hasta conseguir contacto con el cóndilo9. Fijar el tornillo y anotar la graduación10. Proceder igual en el otro lado (cambiando las mordidas).

Tema: GUÍA ANTERIOR.Es una relación dinámica que se establece entre los dientes anteroinferiores y sus homólogos superiores a lo largo de todas las funciones y, como tal, fija los límites del movimiento en la parte anterior de la mandíbula.

Guía incisiva: movimientos de protrusión. Guía canina: movimientos de lateralidad. La guía incisiva también se conoce como sobremordida, disoclusión anterior, función de grupo anterior o guía anterior.

Funciones:- Corte de alimentos- Estética- Fonética- Programación de la función mandibular- Protección de los dientes anteriores

Importancia de la guía anterior:- Estática mandibular: el primer requisito de una buena oclusión es que con el paciente en oclusión

céntrica. Se produce con contactos céntricos estables en una dimensión vertical adecuada y contactos en los dientes anteriores (para proteger los dientes anteriores en la oclusión céntrica.

- Dinámica mandibular: cuando hay protrusión, la arcada inferior se mueve. No es la articulación la que guía los dientes, sino al revés. El movimiento de la ATM en la protrusión es descendente y hacia delante, mientras que el de los dientes es hacia delante y hacia abajo. Se produce una desoclusión posterior.

- Determinante de la morfología oclusal. La anatomía oclusal de los dientes posteriores está determinada por la anatomía de la ATM y por la guía incisal.Cuando un diente posterior está más cerca de la guía incisal, más influye la guía incisal en la oclusión. Cuanto más lejos, más influye la ATM.La anatomía de los dientes, cuanto mayor es la sobremordida horizontal (overbite), menor es el ángulo de la guía anterior y más planas son las cúspides. Cuanto mayor es la sobremordida vertical (overjet), mayor es el ángulo de la guía anterior y más inclinadas son las cúspides.

- Control de las fuerzas masticatorias. Cuando mantenemos la guía anterior, los dientes posteriores se separan, no entran en contacto, relajándose la musculatura elevadora. Hay menos presión sobre la ATM en los movimientos intrabordeantes. Si hay contactos posteriores, hay sobrecarga.

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- Estética: hay que tener clara la zona neutra entre la musculatura labial y lingual.

Requisitos de la guía anterior:- Contactos de soporte estables, tanto en anteriores como en posteriores (guía anterior: canino-canino).

La forma que creemos debe ser armónica con la mamsticación.- Simultaneidad con dientes posteriores- Armonía con el área funcional- Disoclusión posterior (en los movimientos excéntricos)- Armonía con la zona neutra y patrón labial.

Determinación de la guía anterior: hay que tener determinación de la guía anterior fisiológica y de la patológica.

Clasificación de Braly:- Clase I de Braly (guía anterior fisiológica). No necesita tratamiento. Si hay que destruir la guía incisal

hay que copiarla y reproducirla (tabla incisal)- Clase II de Braly (guía anterior patológica). Se tiene que recuperar la guía. Se utiliza el articulador

semiajustable. Hay 2 grupos:- Grupo I: hay alteraciones en la relación intermaxilar

- Grupo II: los dientes están en abanico (por lesión periodontal). Desgasta (por bruxiosmo o por

hipermovilidad (trauma oclusal)).- Clase III de Braly (no hay guía anterior. Es patológica. Hay que hacer una nueva guía. Hay que crearla

con criterios de prótesis total removible. Se utiliza la axiografía y la pantografía. Se utiliza el articulador totalmente ajustable. Se produce en pacientes con bruxismo extremo, con fracaso periodontal o patología disfuncional grave (como artrosis de la ATM).

Tabla de guía anterior (se copia la guía incisal). Se toma una impresión. Hay que reproducir la guía anterior. Se monta el articulador. Luego, en la mesa incisal, se coloca un poco de resina autopolimeralizable. Una vez está puesta la resina, se pone el puntero a 0 y se realizan los movimientos en la resina. Los movimientos son: protrusión y lateralidad. Cuando fragua la resina hay un canino que se tiene que seguir para realizar los movimientos (es una representación de la guía incisal. La imagen que queda en la resina se denomina trébol).

Planes de tratamiento cuando hay una guía anterior inadecuada:1: restauraciones provisionales, tiempo de verificación, modelos diagnósticos, nueva guía anterior y tratamiento definitivo.2: encerado diagnóstico (cuando no hay dientes. Luego se sigue igual), modelos diagnósticos, restauraciones provisionales (3-6 meses), se revisa que la guía anterior sea correcta, tiempo de verificación, modelos diagnósticos, modelos diagnósticos, nueva guía anterior, tratamiento definitivo.

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Tema: ESCUELAS DE LA OCLUSIÓN. ESQUEMAS OCLUSALES. SU ELECCIÓN EN FUNCIÓN DEL TRATAMIENTO A REALIZAR. OBJETIVOS EN LA RESTAURACIÓN OCLUSAL.

Escuelas de oclusión:1. Escuela Gnatológica: También se denomina oclusión orgánica, oclusión mutuamente protegida u oclusión dirigida por guía canina. Defiende una oclusión cúspide-fosa a nivel posterior. Esto hace que haya: - Sentido axial de las fuerzas oclusales- Relación diente-diente- Evita empaquetamiento alimentario- EstabilidadAdemás defiende la coincidencia entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación y que los movimientos de lateralidad se hacen por la guía canina y los protrusivos por la inicial.

Oclusión mutuamente protegida: los dientes posteriores son los que soportan las cargas oclusales en el cierre, dejando mínimos contactos anteriores en esta situación. En cambio, en la lateralidad y en protrusión los dientes anteriores protegen a los posteriores.

2. Escuela de la céntrica larga: Libertad en céntrica. Da un área de contacto con libertad de oclusión (permite un decalaje de 0’2mm). No existe una posición específica de cierre en relación céntrica.- Habla de una desoclusión de las vertientes del lado de balanceo en excéntricas.

- Dice que hay más libertad de la punta de la cúspide dentro de la fosa:

- Permisible un decalaje fisiológico en el movimiento de cierre de hasta 2mm

- Dawson dice que solo 0’2mm.

Teoría de los micromotores y los microglenoides (escuela de Gerber).Postulados:- Armonía entre la inclinación condílea y las vertientes de los dientes en los distintos planos. La

morfología de las caras oclusales de molares y su inclinación en los planos sagital y frontal tienen relación con la posición de la cabeza condilar.

- Los dientes en máxima intercuspidación coinciden con los cóndilos en su posición más superior y media en las fosas glenoideas.

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- Relación diente-diente y cúspide a fosa con pequeña libertad de movimiento.

Procedimiento para el diagnóstico (Gerber):- Análisis oclusal en el Condylator (articulador de Geber):

- Localizador del eje posterior de bisagra y axiógrafo

- Arco de transferencia

- Método de registro intraoral con el sistema del arco gótico

- Articulador propiamente dicho

- Radiografías transcraneales en posición de oclusión céntrica- Observación clínica y palpación muscular.Hay que individualizar al paciente.

Concepto de odontología total:- Salud oral óptima: plantear el tratamiento prostodóncico como la culminación de los distintos

preventivos encaminados a conseguir dicha salud oral y que comprende tratamientos de odontología conservadora, ortodoncia, periodoncia, etc.

- Armonía anatómica entre el maxilar y la mandíbula. Buscamos una adecuada disposición de los dientes en la arcada dentaria que proporcione una adecuada funcionalidad y una estética correcta.

- Armonía funcional: el paciente debe poder satisfacer sus necesidades funcionales- Estabilidad oclusal. Garantiza la conservación de la salud oral, que no produzcan migraciones.Elección de las relaciones intermaxilares en prostodoncia:- Extensión de la edentación y localización- Naturaleza de la arcada antagonista- Calidad de la arcada antagonista- Calidad de la guía anterior (para cambiarla o mantenerla)- Fenómenos neuromusculares:

- Predominio propioceptivo (sensación proporcionada por los dientes cuando ocluimos)

- Predominio estereoceptivo (en pacientes edentados, la sensación producida por la prótesis en

la encía).

Criterios clínicos de apoyo para elegir las relaciones estáticas y dinámicas:- Valor intrínseco de los caninos- Estado periodontal general- Relaciones ocluso-funcionales de los caninos- Estado de las arcadas dentarias- Relaciones cinéticas existentes- Antecedentes de disfunción masticatoria o de la ATM

Consideraciones para la elección en el montaje en relación céntrica o en posición de máxima intercuspidación:- La máxima intercuspidación (estabilidad oclusal) debe proporcionarse siempre- Siempre que el paciente la conserva y no existe patología, la mantendremos- En todos los demás casos, haremos coincidir la posición de relación céntrica (máxima estabilidad

articular) con la de máxima intercuspidación (máxima estabilidad a nivel dentario)- A partir de ahí, las excepciones radican o bien en ser demasiado agresivos con nuestro procedimiento

restaurador o bien por limitaciones económicas del paciente- Importancia del tallado selectivo (puede mejorar la oclusión.

Montaje en relación céntrica:- Grandes abrasiones provocadas por bruxismo- Pacientes con enfermedad periodontal agravada con componente oclusal

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- Pacientes con síndrome de dolor o disfunción de etiología oclusal- Paciente con pérdidas dentarias extensas asociadas a pérdida de dimensión vertical.

Montaje en máxima intercuspidación:- En todos los demás casos en los que el paciente presenta una máxima intercuspidación estable y no

existe patología.- Cuando los dientes remanentes son suficientes para mantener el esquema oclusal del paciente.

Elección de relaciones dinámicasConsideraciones generales para la elección de la guía anterior:- Caninos (son los que guían los movimientos excéntricos y controlan las fuerzas horizontales en

lateralidades).- Proporción corono-radicular buena (más raíz)

- Están rodeados por hueso compacto y denso

- La carga hacia los mismos se reduce por la distancia al eje de fulcro

- Cuando se produce un contacto excéntrico de caninos hay menos contactos musculares activos

que cuando el contacto es de dientes posteriores (el sistema propioceptivo lo protege).- Protección canina (guía canina) uni o bilateral:

- Preexistencia de dicha relación

- Ausencia de daño periodontal en caninos

- Ausencia de antecedentes disfuncionales

- Daño periodontal de premolares

- Función de grupo anterior (contacto de dientes anteriores en lateralidad):- Recubrimiento incisivo importante

- Caninos en situación lábil

Función de grupo posterior:- Presencia de antecedentes disfuncionales- Función de grupo uni o bilateral preexistente- Valor intrínseco de los caninos desfavorables- Daño periodontal a nivel de caninos

Oclusión balanceada bilateral (hay un contacto de todos los dientes en lateralidad. Se utiliza siempre que hay que montar una prótesis completa).- Se desecha en dentición natural- Prótesis terminales en casos subterminales de daño periodontal o con pocas piezas que terminaría en

una prótesis completa- Cuando el antagonista es una prótesis completa- Prótesis total removible.

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Tema: DETERMINANTES POSTERIORES DE LA OCLUSIÓN.- Las estructuras que determinan los patrones dinámicos de la masticación son la ATM y los dientes

anteriores.- Los contornos oclusales de los dientes posteriores vienen dictados por la guía condilar y por la guía

anterior.- La morfología oclusal se ve afectada pro 2 formas: altura (determinantes vestibulares) y la anchura

(determinantes horizontales).

Determinantes verticales:1. Guía condílea (ángulo de la eminencia articular): Cuando la mandíbula realiza un movimiento de protrusión, el cóndilo desciende a lo largo de la eminencia articular. Cuanto más inclinada esté la eminencia, más se mueve el cóndilo de arriba a abajo (mayor movimiento vertical de la mandíbula, cóndilo y dientes mandibulares).

2. Guía anterior: Cuando la eminencia articular tiene un ángulo de 45º respecto a la horizontal, la guía anterior también tiene un ángulo de 45º. Las cúspides de los posteriores también tienen inclinación de 45º. Si aumenta el ángulo, aumenta la inclinación de las cúspides. Cuanto más inclinada está la eminencia articular, más inclinación cuspídea.

3. Movimiento de translación lateral mandibular: Es un desplazamiento en bloque de la mandíbula hacia un lado. En este movimiento, el cóndilo de balanceo (orbitante) se desplaza de arriba abajo, de atrás a delante y de fuera hacia dentro. Se mueve dentro de la fosa mandibular. Lo hace alrededor del eje situado en el lado de trabajo. El grado de movimiento del cóndilo de balanceo lo definen varios factores:- Morfología de la pared medial de la fosa mandibular. Está ligeramente separada del cóndilo- Posición horizontal interna del ligamento temporomandibular. Este ligamento se inserta en el polo

externo del cóndilo de trabajo. En condiciones normales tiene cierta laxitud.Todo esto favorece el movimiento de lateralidad.El movimiento de lateralidad se puede definir en 3 categorías: cantidad, dirección y momento.

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La cantidad y el momento lo va a originar le grado de separación entre la pared medial y el cóndilo. Cuanto más medial es la pared y más laxo el ligamento, más cantidad de movimiento lateral. La dirección depende del cóndilo de trabajo (o de rotación).

Cuando hay mayor cantidad de movimiento, disminuye la altura cuspídea para permitir una traslación lateral sin contactos.

Dirección: El movimiento de lateralidad se ve condicionado por todo lo que tenga que ver con el cóndilo de trabajo. Este movimiento se produce dentro de un cono de 60º aproximadamente. Se produce en diversas direcciones: superior, inferior, anterior, posterior y combinaciones.- Para el movimiento laterosuperior, el cóndilo de trabajo necesita menor altura cuspídea que en un

movimiento lateral simple- Para un movimiento lateroinferior, el cóndilo de trabajo permite cúspides posteriores más altas que en

un movimiento simple.

Momento: El momento en el que se produce el movimiento es el que más influye en la morfología de los dientes posterioresCuando es de aparición tardía, la dirección y la cantidad de movimiento no afectan a la morfología oclusal, pero si el movimiento es en el momento inicial, la cantidad y la dirección del movimiento influyen en gran manera en la morfología oclusal.- Si, sin ser inicial, aparece pronto, se ve desviación de la mandíbula antes de que se mueva el cóndilo.

Se denomina desplazamiento lateral inmediato.- Si esto ocurre de manera progresiva, se denomina desplazamiento lateral progresivo.

- A más inmediatez del movimiento, mayor altur altura cuspídea.

Determinantes horizontales: Los determinantes horizontales influyen en la dirección de las crestas y los surcos de las superficies oclusales:- Distancia del cóndilo de rotación a los dientes: cuanto más distancia hay entre el cóndilo y el diente,

mayor ángulo de los trayectos.- Distancia del plano sagital medio a los dientes: cuanto más distancia entre el plano sagital y el diente,

más angulación de trayectos- Movimiento de traslación lateral: cuanta más cantidad de translación, mayor angulación de trayecto

lateral. Además, la dirección en la que se desplaza el cóndilo de trabajo también influye:- El cóndilo de trabajo está en sentido latero-anterior, el ángulo de los trayectos laterales

disminuye.- El cóndilo de trabajo está en sentido latero posterior, el ángulo de los trayectos laterales

aumenta.- Distancia intercondílea: cuando aumenta la distancia intercondilar, disminuye la angulación de los

trayectos laterales.

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Tema: CRITERIOS PARA UNA OCLUSIÓN FISIOLÓGICA.Lo más importante en una oclusión fisiológica es que los dientes, independientemente de su posición, no causen daños a los componentes del aparato estomatognático o masticatorio.

Conceptos:- Oclusión normal: Es la más frecuente, la que prevalece en una población determinada. Es nuestro

territorio prevalece la clase I de Angle, pero en otros lugares como poblaciones africanas es la clase III de Angle. No es lo mismo que oclusión fisiológica, ya que las características de un individuo pueden alejarse de lo normal, de lo más frecuente y ser fisiológica por no causar daño en el aparato estomatognático.

- Oclusión óptima: Debe cumplir las siguientes características: habilidad relativa para realizar movimientos mandibulares creando una serie de potenciales de tensión (fuerzas oclusales fisiológicas: son aquellas que pueden ser absorbidas por el diseño del aparato masticatorio) de manera fisiológica, respetando las funciones del aparato masticatorio.

- Oclusión ideal. En ella debe haber:- Contactos dentarios bilaterales, simultáneos y estables en máxima intercuspidación

coincidiendo con relación céntrica- Movimientos mandibulares libres sin interferencias (guía anterior: incisal y canina):

Movimiento lateral: guía canina pura Movimiento de protrusión: guía incisal y disoclusión de posteriores.

- Oclusión mutuamente protegida (dientes anteriores en movimientos excéntricos y dientes

posteriores en movimientos céntricos). Es la resultante de las fuerzas oclusales lo más paralelas posibles y cercanas al eje axial del diente:

En el movimiento de cierre de contacto fuerte se produce en posteriores aunque haya contactos anteriores (el tamaño de las raíces ayuda a esta función: son más grandes).

Los anteriores protegen a los posteriores en los movimientos de lateralidad y protrusión.

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- Oclusión fisiológica: es un estado de equilibrio en el cual no hay patología ni cualquier disfunción del aparato estomatognático como resultado directo de la actividad oclusal (independientemente cumpla o no la oclusión ideal)

- Oclusión adaptativa: es un estadio entre la oclusión fisiológica y la patológica. Existe una disfunción potencial desde el punto de vista estructural, pero ésta no se ha manifestado en gran medida. El paciente se ha adaptado a esa situación de disarmonía pero no necesita ser evaluado periódicamente. No demuestra patología y no requiere tratamiento, pero sí revisiones.

- Oclusión patológica: situación en la cual, cualquier aspecto relacionado con la actividad oclusal causa daño o deterioro funcional de cualquier componente del aparato estomatognático. Ante esta situación deberemos actuar convirtiéndola en una oclusión fisiológica con distintos tipos de procedimientos odontológicos (prótesis, tallado selectivo, ortodoncia,… o combinado de varios de éstos).

Signos clínicos de disfunción de etiología oclusal:- Cúspides fracturadas- Atricción dentaria y facetas de desgaste (bordes anteriores, cúspides,…)- Trauma oclusal primario o secundario: afracciones (lesiones en los cuellos de todos de todos los

dientes posteriores. Son típicas de apretadores, de bruxómanos. Se produce porque las máximas tensiones en el movimiento horizontal son en los cuellos, donde el esmalte es más fino. Esto produce que salten y caigan fragmentos de esmalte y dentina. Se puede llegar a ver la pulpa. Se puede tratar con composites (son más elásticos, por lo que aguantan mejor la carga.

- Movilidad y migración dentaria- Colapso de mordida posterior- Trastornos funcionales de la musculatura masticatoria (por ejemplo dolores miofaciales)- Patología articular- Dolor referido- NO TIENEN POR QUÉ DARSE TODAS A LA VEZ, PUEDE COEXISTIR 2 Ó MÁS SIGNOS

Consecuencias prácticas:- Oclusión fisiológica: no tocar a no ser por motivos de restauración de la función estética

- Oclusión adaptativa: igual a la anterior pero actitud expectante y reevaluaciones periódicas

- Oclusión patológica: tratar siempre para prevenir el deterioro progresivo del resto de componentes del

aparato masticatorio.

Efectos de la actividad oclusal sobre los tejidos de soporte periodontal.- Trauma oclusal: daño o lesión de los tejidos de soporte periodontal resultado directo de las fuerzas

derivadas de la actividad oclusal.- Trauma oclusal primario: se produce cuando fuerzas oclusales excesivas (cuanti- o cualitativamente

hablando) producen daño sobre los tejidos de soporte dentario de un diente con estado periodontal previo adecuado. Ejemplo: interferencias o prematuridades en movimientos de cierre o lateralidad hacen que se produzca más carga en un grupo de dientes concreto, se afecta el tejido periodontal porque se producen fuerzas en sentido oblicuo al del diente (en las zonas donde hay exceso de presión se produce una reabsorción ósea y una pérdida de inserción del diente con el tiempo).

Etiología del trauma oclusal:- Fuerzas excesivas desde el punto de vista cuantitativo:

- Hiperactividad muscular

- Hábitos parafuncionales

- Fuerzas excesivas desde el punto de vista cualitativo:- Hábitos parafuncionales

- Disarmonías oclusales

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- Maloclusión morfológica (clase III de Angle por ejemplo)

- Maloclusión funcional (giroversión, por ejemplo)

Tratamiento del trauma oclusal:- Tratamiento etiológico: sin olvidar los factores de apoyo para el mantenimiento de una correcta salud

periodontal- Tratamiento primario: corrección oclusal con prótesis, ortodoncia, tallado selectivo y férulas oclusales

(es lo menos lesivo y lo más barato). No se debe descuidar el mantenimiento de la salud periodontal.- Tratamiento secundario: periodontal (siempre de más importancia que el trauma oclusal primario).

Oclusal: previa identificación de los factores oclusales de relevancia y determinación de grado de responsabilidad de los mismos con prótesis, tallado selectivo, ortodoncia, férulas oclusales,…

Tema: ANÁLISIS OCLUSAL.Puede ser estático o dinámico.

Análisis oclusal estático: Se mira la morfología de la arcada y el tamaño de la arcada. También se mira si hay discrepancias entre tamaños.

Análisis de la dentición:- Alteraciones del tamaño dentario (macrodoncia, microdoncia)- Alteraciones de la forma dentaria (dientes conoides, tubérculo de carabelli muy pronunciado,…)- Alteraciones de la posición dentaria (vestibulizaciónes, giroversiones,…)- Alteraciones en el número de dientes: pérdidas, supernumenarios, agenesias…

Análisis de las relaciones interarcada:1. Relaciones en el plano sagital:- A nivel incisal: resalte u overjet (distancia entre caras vestibulares de incisivos inferiores y palatinas

de superiores. El normal tiene entre 2 y 4mm. Si es negativo, mordida abierta anterior.

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- A nivel molar: clases de Angle.

Clase I (cúspide mesio-vestibular del 6 superior ocluye con la fosa mesial del 6 inferior. Éste es un perfil ortognático. Ocurre en un 72% de la población)Clase II (mandíbula hacia detrás. Perfil retrognático (disto-oclusión). Lo tiene un 22% de la población)Clase III (mandíbula hacia mesial. Perfil prognático (mesio-oclusión). Lo tiene un 6% de la población).

2. Relaciones en el plano frontal:- A nivel incisal, sobremordida o overbite. Lo normal es que cubra entre 1/3 y ½ de los incisivos

inferiores. Si es mayor a ½, es sobremordida aumentada, y si es menor a 1/3, disminuída. Si no hay contacto: mordida abierta anterior.

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- A nivel molar: extrusión-anoclusión. El diente por debajo del plano oclusal no toca con su antagonista y

extruye, erupciona más allá del plano oclusal. Puede ser debido a retenciones y problemas en el proceso de erupción del primer molar.

3. Relaciones en el plano transversal:- Mordida normal

- Mordida cruzada posterior

- Mordida en tijera (la arcada inferior queda por dentro de la superior (síndrome de Brody)).

- Desviación de la línea media.

Análisis oclusal dinámico:- Relación céntrica: Split-cast encajado con el modelo. Es la más fisiológica articularmente hablando. El

cóndilo está colocado en una posición supero-posterior y el menisco está perfectamente interpuesto entre el cóndilo y la cavidad.

- Máxima intercuspidación: posición más estable donde existe contacto entre dientes de ambas arcadas.

- Puede coincidir la relación céntrica y la máxima intercuspidación: oclusión céntrica- Presencia y localización de prematuridades oclusales. Por esto no coincide la relación céntrica y la

máxima intercuspidación. Se estudia con papel de articular- Movimiento de decalaje: es el movimiento que se pasa tras cerrar en céntrica hasta llegar a máxima

intercuspidación. Entre 0 y 3mm no es patológico.- Cuantificación del decalaje:

- Si encontramos la prematuridad a nivel posterior, el decalaje tendrá sentido antero-lateral

- Si aparece a nivel anterior: decalaje postero-lateral.

Análisis del movimiento de protrusión:- Lo primero es ver si existe o no guía incisal (los incisivos inferiores se deslizan sobre la cara palatina

de los superiores. En los posteriores se produce disoclusión (fenómeno de Christensen).- Si hay contacto a nivel posterior en el movimiento protrusivo, se denomina interferencia oclusal. Hay

que localizarla mediante papel de articular.

Análisis de la guía anterior:Clases de Braly:- Clase I de Braly (guía anterior fisiológica). Independientemente del grado de inclinación de los

incisivos y del entrecruzamiento de los mismos sea capaz de realizar sus funciones sin traumas ni irritaciones en la guía anterior ni en el resto de componentes (dientes, periodonto, músculos y ATM).

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- Clase II de Braly (guía anterior patológica). Incapacidad total o parcial para realizar algunas funciones o causa patología al resto de componentes. Hay alteraciones en la relación intermaxilar (forma y tamaño de las arcadas, posición y morfología de los dientes,…). También hay fracaso de la guía anterior

- Clase III de Braly (pérdida total de la guía anterior). No existe guía anterior. Se produce en casos graves de bruxismo, patología periodontal o disfunción grave oclusal.

Análisis de los movimientos de lateralidad mandibular:- Tipo de esquema oclusal:

- Guía canina pura. Dirigido por el canino

- Función de grupo anterior

- Función de grupo posterior

- Presencia de interferencias oclusales- Localización de interferencias oclusales.

Programación del articulador semiajustable: tienen valores estándar de inclinación condilar de 30 y ángulo de Bennet de 15.Debemos poder modificar una serie de valores que permitan que el articulador se mueva de forma similar a la mandíbula del paciente y, a partir de ahí, programaremos el articulador. Registraremos 2 valores:- Inclinación de la trayectoria condílea: valores estándar de programación 30-40- Ángulo de Bennet: es el ángulo principal formado por el plano sagital y la guía del cóndilo del lado de

balanceo. Es un promedio de los valores diferentes que pueden tomar este ángulo, porque la trayectoria condílea es curva y no siempre este ángulo es igual. Para su obtención, lateralizamos 4mm a cada lado. Valores estándar: 15-20.

Tema: PARAFUNCIONES: BRUXISMO

Parafunción: aquella actividad realizada por el aparato estomatognático que se sale de las normales (fonación, masticación y deglución): mordisqueo de mejillas, lápices, uñas (onicofagia), apretamiento de los dientes,…). En las parafunciones no están en marcha los mecanismos de defensa.

Bruxismo: apretamiento o rechinar de los dientes o una combinación de ambas. Es una actividad parafuncional, diurna o nocturna, en la que se aprietan, presionan, rechinando o crujiendo los dientes. Un bruxómano es el que aprieta todo el día y un bruxista el que solo lo hace por la noche.

Principales signos de parafunción:- Factores de desgaste- Abfracciones

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- Cúspides negativas- Signos de trauma oclusal.

Signos: Identación en los bordes laterales de la lengua y mejillas, desgaste del periodonto de los dientes, fractura de dientes y restauraciones, hipertrofia muscular (masetero y temporal anterior), ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y sensibilidad en la palpación de los músculos masticatorios.

Síntomas:- Sensación de tensión de los músculos masticatorios- Mialgias- Dientes sensibles- Ruidos producidos por apretamiento.

Consecuencias:- Dientes:

- Factores de desgaste

- Abfracciones (zonas en las que se pierde esmalte en el cuello del diente)

- Hipersensibilidad pulpar

- Necrosis pulpar

- Cálculos pulpares

- Fracturas radiculares

- Periodonto:- Ensanchamiento del periodonto

- Hipercemenotsis

- Engrosamiento de la lámina dura

- Condensación del hueso alveolar (las 3 últimas se producen en pacientes sin patología

periodontal. Se suelda la pieza al hueso).- Pérdida de hueso

- Movilidad dentaria (estos 2 últimos en pacientes con base periodontal)

- Trauma oclusal

- Músculos:- Hipertrofia muscular (uni o bilateral)

- Limitación de movilidad

- Hipertonía

- Espasmos musculares

- ATM:- Ruidos y chasquidos

- Dolor

- Limitación de apertura (apertura normal: 40mm) y lateralidades (lo normal: 7mm)

- Trastorno acumulativo

Clasificación:Bruxismo:- Céntrico

Apretar Menos nocivo para el pacietne Las fuerzas se producen de forma vertical

- Excéntrico:

Las fuerzas se producen de forma horizontal (rechinar) Más nocivo

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Bruxismo:- Nocturno- Diurno

Bruxismo:- Primario o idiopático: apretamiento diurno. Bruxismo del sueño en ausencia de causa médica- Secundario: alteración neurológica, psiquiátrica, del sueño o por uso de medicamentos.

Bruxismo diurno: - Actividad parafuncional diurna

- Inconsciente. Los signos y síntomas tienen mucha importancia.

- 20% de la población. Más apretamiento, menos rechinamiento. Se asocia a estrés y ansiedad. Lo

sufren más las mujeres.

Actividad parafuncional nocturna o parasomnia.- Aislada (episodios bruxísticos).

- Se da en el 8% de la población.

- Es más frecuente en niños y adolescentes, sin haber diferencia en los sexos.

Para estudiar el sueño:- Polisomnografía- Ondas alfa/ondas delta- 4 fases no REM / 1 fase REM. En la fase REM la frecuencia cardíaca está alterada, la respiratoria

también, hay contracción muscular facial y exterioridades, como movimientos rápidos de ojos.- Fases del sueño: se producen cambios de fase y también fasses de despertares de sueño

- La duración media de los episodios es de 11 minutos por paciente en la noche.

- Intensidad de los episodios: 60% de la potencia máxima de la musculatura (al masticar usamos

un 20%).- Posición durante el sueño: el paciente bruxista cambia mucho su posición durante el sueño.

Etiología del bruxismo:- Factor oclusal: antes se creía que era el factor más importante). Es la prematuridad de los contactos.

El paciente la nota. Se hacía un tallado selectivo o rehabilitación de toda la boca.- Estrés emocional. Se cree que es el factor principal.- Medicaciones: como neuroléptico, anfetaminas, cocaína, prozac, etc.)- Predisposición genética- Trastornos del SNC

Tratamiento:- Eliminación del estrés- Educación del paciente (diálogo paciente-dentista. Tratar de eliminar los hábitos parafuncionales.- Fármacos: antiinflamatorios, ansiolíticos, relajantes musculares- Férulas

El tratamiento farmacológico es el más paliativo, pero no elimina la causa. El antiinflamatorio generalmente es ibuprofeno 600mg/8 horas. Los ansiolíticos, como el diacepam, a partir de 10 días pueden crear dependencia. Los relajantes musculares (yurelax a dosis cada 8 horas) pueden producir sueño. Si conduce o estudia se toman solo dosis por la noche (dosis única).

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Férulas oclusales: De descarga, de relajación, férula Michigan,…. Se utilizan en pacientes con apretamiento o rechinamiento. Se trata de tratamientos reversibles y no invasivos.

Requisitos de las férulas oclusales:- Ajuste, estabilidad y retención- En relación céntrica, contactos planos y repartidos- En lateralidades y protrusiones buscan guías anteriores- Superficies oclusales planas- Pulido perfecto.

Las solemos poner en el maxilar superior, pero en la arcada inferior se ponen cuando en el maxilar inferior hay ausencia de varias piezas o cuando la usa por el día (es más estética).

Al paciente hay que darle instrucciones de higiene de la férula e instrucciones de colocación (se coloca con los dedos). También se establecen pautas de revisión (cada 15 días, mensuales, semestrales y anuales).

Oclusión repartida por toda la arcada, a nivel de las piezas anteriores las puntas de contacto son más suaves que en las piezas posteriores.

Tema: DISFUNICÓN CRANEOMADIBULAR. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

Introducción a los desórdenes temporomandibulares (DTM)

Concepto: término genérico en el que incluimos a una serie de afecciones clínicas de índole disfuncional, en las que están implicadas la musculatura masticatoria, las ATM o ambas estructuras

Nosología:

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- En la clasificación de la International Headache Society los podemos encontrar dentro del epígrafe 11, incluidos en los trastornos músculo-esqueléticos.

- Teniendo en cuenta que el dolor físico lo podemos clasificar en somático (superficial y profundo) y neuropático, al hablar de DTM nos estaremos refiriendo a dolores somáticos profundos de tipo músculo-esquelético.

Epidemiología:

- El 75% de la población presenta algún tipo de DTM (movimiento mandibular irregular, ruidos, palpación dolorosa, etc….)

- El 33% de la población presenta algún síntoma: dolor facial, dolor articular, etc.)- Las cefaleas son 2-3 veces más frecuentes en pacientes con DTM (70%vs20%)- Solo el 5-7% de la población requiere tratamiento.- Es la principal causa de dolor orofacial de origen no dental.

Etiología. Es multifactorial, destacando:

- Bruxismo- Alteraciones oclusales generales- Macrostatismo- Ansiedad y estrés (sobreabuso articular y/o muscular)- Artropatías inflamatorias- Iatrogenias médico-odontológicas- Alteraciones en el crecimiento cráneo-facial- Otros: alteraciones neurológicas; abuso

Clínica:

- Dolor periauricular en el área de la ATM y/o de la musculatura masticatoria, que se suele agravar durante la función masticatoria

- Alteraciones en la cantidad y/o calidad del movimiento mandibular- Presencia de sonidos articulares.

Sintomatología asociada:

- Cefaleas- Otalgias reflejas- Tinnitus (acúfenos)- Cervicalgía refleja

Lo mejor que se le puede ofrecer a un paciente es el diagnóstico.

Todos los dolores de cabeza y cara no son TTM. Otros dolores son:

- Dolores musculares- Dolor sinusal- Dolor dentario- Dolor articular- Dolor cervicogénico

- Dolor de oídos- Dolores neuropáticos- Dolor neuromuscular- Dolor mucogingival

Trastornos de la musculatura masticatoria:

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- Miositis- Mioespasmo- Ferulización muscular protectora- Dolor miofacial

- Contractura miofibrótica- Fibromialgia- Neoplasias

Bruxismo: es la causa más frecuente de dolor muscular masticatorio. Está en relación con trastornos del sueño, alteraciones oclusales, alteraciones psíquicas, alteraciones genéticas, enfermedades del SNC, alteraiones farmacológicas, neurotransmisores,…

También hay que detectar otras parafunciones que pueden dar dolor y no son bruxismo: onicofagia severa, disquinesias, distonías, tics, chicles, tocar ciertos instrumentos musicales,…

Dolor miofascial.

Es de los más importantes. Es un dolor caracterizado por la presencia de puntos gatillo (PGs) miofasciales.

Las características clínicas distintivas son:

- Zona de sensibilidad circunscrita en un nódulo que forma parte de,- Una banda tensa a la palpación de las fibras musculares- Que el paciente reconoce el dolor como familiar, siendo este evocado por presión del punto sensible- Que el dolor puede ser referido en un patrón pre-establecido o característico.

Hipótesis sobre la cronificación del dolor muscular:

- Sensibilización crónica de nocioceptores- Cambios en la densidad de inervación- Círculos viciosos que incluyen el SNC- Neuroplasticidad- Alteraciones del sistema nocioceptivo- Interacciones psicosomáticas- Factores agravantes y perpetuantes

Dolor referido miofacial

Se produce por convergencia de neuronas de primer orden en una neurona de segundo orden. A causa de esto, el cerebro no sabe cuál es el origen del dolor.

Los estímulos del seno, del diente y de la musculatura convergen en una misma neurona, por lo que no se pueden diferenciar.

Se confirma bloqueando la zona que no es origen del dolor (cuando ésta está bloqueada, sigue doliendo pese a estar anestesiada). Para acabar la confirmación, una vez pasada la anestesia, se anestesia la zona que sí es origen del dolor (en este caso, desaparece el dolor).

Patrones de referencia muscular:

- El músculo temporal se refleja en incisivos y caninos- Los maseteros se reflejan en el ángulo mandibular, en el oído, la ATM y la zona temporal

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- El pterigoideo interno en el ángulo de la mandíbula y la zona periauricular- El pterigoideo externo en la zona del pómulo y el oído- El esternocleidomastoideo en el fascículo clavicular. Su dolor referido puede cruzar la línea media de la

cara (es el único que puede).

TRASTORNOS INTERNOS DE LA ATM

Son, junto a los problemas musculares, la causa más frecuente de consulta por dolor en la ATM

Son las restricciones de la dinámica de la ATM debido a una relación anormal del disco en el cóndilo, fosa y eminencia articular.

Irregularidades en la superficie articular. Pueden estar en el cóndilo, en el menisco, en la fosa o en la eminencia articular.

Lo más frecuente son los desplazamientos del disco con reducción o sir reducción.

En los desplazamientos con reducción, el disco está más adelantado en la situación de boca cerrada, pero al abrir, el disco va a su posición fisiológica.

En el desplazamiento sin reducción, el disco está igual con la boca cerrada, pero no se recupera su posición fisiológica al abrir.

Osteoartrosis: se produce degeneración del hueso por rozamiento entre superficies óseas cuando no se interpone el disco articular.

Subluxación/dislocación.

Son sinónimos pero con un matiz. La subluxación es la situación en la que, debido a un proceso de hipermovilidad articular, en la translación excede los límites fisiológicos, quedando situada por delante. Al paciente le cuesta cerrar la boca, pero puede cerrarla por sí mismo.

Dislocación: es lo mismo, pero el paciente no puede cerrarla por sí mismo. Tiene que acudir al profesional para que la reubique.

Examen del paciente con dolor orofacial:

Lo primero es hacer la historia clínica: anamnesis y exploración. También hay que tener una buena estrategia en el estudio por la imagen para el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares. Las técnicas radiográficas son:

- Ortopantomografía (es indispensable para todos los diagnósticos, pero no es la idónea para diagnosticar trastornos temporomandibulares (no se ven mucho en ellas)

- Transcraneal oblicua- Tomografía lineal- TAC: tiene mejor resolución y permite hacer varios planos- RNM dinámica. Permite ver tejidos blandos.

Tratamiento de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial clásico.

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La mayoría de los odonto-estomatólogos dedicados a los dolores temporomandibulares suelen utilizar tratamientos oclusales: férulas, tallado selectivo, prostodoncia y ortodoncia), que suelen ser válidos para casos simples pero insuficientes para el tratamiento del dolor orofacial crónico.

Actualmente, se busca realizar un diagnóstico global, observando también los factores personales (estado de salud físico y psicológico).

Inicialmente el paciente es diagnosticado por el dentista, psicólogo y fisioterapeuta, para posteriormente, en las sesiones clínicas, establecer unos objetivos y pautar el tratamiento, donde se delimitará la responsabilidad de cada miembro del personal médico y paramédico.

El psicólogo se ocupa de la educación del paciente, del control de factores contribuyentes, comportamentales, sociales, emocionales y cognitivos.

El fisioterapeuta se ocupa de la educación del paciente, del programa de ejercicios, de la terapia ocupacional y de la terapia física.

El dentista se ocupa de la dirección del equipo, de la educación del paciente, del control de la dieta, de realizar el tratamiento, del control de la medicación, de las infiltraciones, de los bloqueos nerviosos y del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento del dolor temporomandibular.

Objetivos del tratamiento:

- Eliminar o reducir el dolor- Restablecer la función mandibular- Supervisar y controlar los hábitos parafuncionales- Limitar la recurrencia de la sintomatología

Tratamiento:

La base terapéutica del dolor temporomandibular es el tratamiento conservador (férulas, medicina física, fisioterapia, biofeedback, etc.) ya que distintos estudios han detectado que así se puede reducir el dolor hasta un 85%.

Terapia inicial no invasiva. Está compuesta por:

- Educación del paciente- Autocuidados en el domicilio- Tratamiento con férulas- Medicina física y fisioterapia- Farmacoterapica- Tratamiento psicológico.

Las férulas oclusales solo son útiles cuando hay un problema oclusal, no para el resto de trastornos. Clásicamente es un medio muy utilizado. No se debe colocar si no es realmente necesario. Hay que ver qué tipo de férula necesita y por qué la necesita.

Hay que plantearse unos objetivos concretos para cada paciente. El diseño puede ser permisivo, directriz (dirigen a una posición concreta) o pivotante. Pueden ser de recubrimiento total o parcial.

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Hay pacientes que deben ponérsela solo por la noche o las 24 horas. Luego hay que hacer revisiones a la semana, a los 15 días, al mes y luego, como mucho, cada 3 meses.

Si se puede hacer un tratamiento sin férula, hay que evitarla. Los casos en los que no hay que colocar férula son:

- Miositis secundaria- Paciente hipermóvil con subluxación y no dislocación- Contractura miofibrótica- Cefaleas neurovasculares- Dolor neuropático- Dolor somático superficial- Etc.

Hay pacientes que necesitan más tratamiento que solo la férula (fisioterapia, farmacoterapia, psicoterapia, tratamientos colaterales (como cirugía),….

Nunca hay que plantear tratamiento quirúrgico sin haber intentado el tratamiento conservador previamente.

Hay que controlar la posible iatrogenia (caries, irritación gingival, no utilizar ganchos cuando sea posible. Una excesiva presión puede producir movilidad).

Progresión del trastorno interno: desde el desplazamiento con reducción se puede pasar a desplazamiento sin reducción agudo. A continuación se puede pasar a desplazamiento sin reducción crónica y a la degeneración ósea.

Las férulas de reposicionamiento articular puede producir cambios oclusales irreversibles, como la mordida abierta anterior.

Se pueden generar también interferencias oclusales anómalas (si la férula está mal ajustada. Hay que tener cuidado con los pacientes hiperlaxos).

Otra posible iatrogenia es la dependencia psicológica (cuidado con el dolor crónico). Hay que intentar un proceso de liberación progresiva e intentar no hacer al paciente ocluso-consciente.

Se puede generar una asimetría en el patrón muscular o en el crecimiento facial. Si es necesario, hay que hacer una reevaluación y un replanteamiento del caso.

No hay que olvidar que todo el beneficio terapéutico conlleva efectos adversos (musculares, articulares, posturales y/o oclusales).

Otros tratamientos:- Infiltrar puntos gatillo- Bloqueos nerviosos o simpáticos- Farmacoterapia del dolor- Tratamientos oclusales- Tratamientos fisioterapéuticos (crioterapia

gaseosa, ultrasonidos, ejercicios terapéuticos,…)

- Tratamientos psicológicos (biofeedback)- Cirugía mínimamente invasiva

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