PROTESIS COMPLETA

INTRODUCCION. El presente trabajo tiene como propsito que el estudiante tenga al alcance un libro hecho con todos con casustica desarrollada en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica siguiendo los objetivos de los programas de prtesis total. La reposicin de los dientes perdidos por medios artificiales se remonta desde el principio de la civilizacin. La construccin de las primeras dentaduras artificiales se basaba nicamente en restablecer la expresin facial y mejorar poco la funcin. Estas reposiciones segn nuestros conocimientos actuales, eran muy rudimentarias, no slo por sus tcnicas, sino tambin por los materiales usados. Con el transcurso del tiempo, los aparatos protsicos dentales fueron mejorando, la invencin e investigacin junto con otras ramas de la odontologa progresaron hasta alcanzar el estado de desarrollo actual. A comienzos del siglo XVIII, Fauchard hizo que la prtesis dental progresara en tal forma que sent las bases de la prostodoncia moderna. El aumento de la poblacin, as como la longevidad del ser humano, obligaron al prostodoncista a preocuparse de la reposicin de las piezas perdidas, de la preservacin de todas las estructuras orales, cumpliendo as con los requisitos mximos para mantener su salud general en ptimas condiciones por un mayor perodo de tiempo.

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OBJETIVOS. Objetivo General. El estudiante debe ser capaz de restaurar la denticin natural perdida preservando los rebordes edntulos y los tejidos remanentes. Restablecer la funcin masticatoria, restituir la expresin facial normal, restablecer la fontica, rehabilitar al paciente desde el punto de vista psicolgico, restablecer la salud oral del paciente y restablecer la salud general del paciente. Objetivos especficos. Objetivos cognoscitivos y psicomotores. El estudiante debe ser capaz de: 1. Llenar la ficha clnica. 2. Informar sobre el contexto socio-econmico y cultural del paciente. 3. Analizar la historia dental y mdica del paciente. 4. Valorar las caractersticas normales del paciente desde el punto de vista clnico. 5. Valorar las caractersticas anormales del paciente desde el punto de vista clnico. 6. Aplicar tcnicas radiogrficas correctas. 7. Distinguir en las radiografas las caractersticas normales de las anormales. 8. Aplicar las tcnicas de impresin correctas. 9. Analizar los modelos de estudios. 10. Interpretar los datos obtenidos. 11. Hacer el diagnsticos clnico y el diagnstico protsico. 12. Informar sobre el estado general y oral del paciente. 13. Proponer un plan de tratamiento adecuado. 14. Preparar la boca para prtesis total. 15. Confeccionar adecuadamente la cubeta individual. 16. Ajustar la cubeta en boca. 17. Hacer el recorte muscular. 18. Corroborar el recorte muscular. 19. Hacer el sellado posterior. 20. Manipular adecuadamente el material de impresin. 21. Tomar y evaluar la impresin definitiva. 22. Vaciar la impresin definitiva. 23. Confeccionar la placa base y los rodetes. 24. Valorar los puntos de referencia para orientar el rodete superior. 25. Marcar las lneas de referencia. 26. Definir la dimensin vertical en reposo, espacio libre interoclusal, dimensin vertical en oclusin. 27. Aplicar la tcnica para determinar la dimensin vertical. 28. Orientar adecuadamente el rodete inferior. 29. Determinar la relacin cntrica. 30. Hacer registros con el arco facial. 31. Ajustar el articulador. 32. Montar el caso en articulador. 33. Escoger las piezas artificiales. 34. Colocar y valorar los dientes anteriores superiores e inferiores. 35. Articular las piezas posteriores. 36. Valorar en la prueba esttica y funcional la dimensin vertical, relacin cntrica, fontica y esttica. 37. Encerar y procesar el caso. 38. Hacer el graneado selectivo y pulir la prtesis. 39. Evaluar la relacin cntrica. 40. Evaluar la dimensin vertical. 41. Controlar la extensin de las bases. 42. Controlar la retencin, soporte, estabilidad, sellado posterior y sellado perifrico. 43. Dar las instrucciones al paciente en cuanto a higiene, cuidado y uso de las prtesis.

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44. Evaluar las condiciones del paciente una vez colocada la prtesis a travs de las citas de control. Objetivos afectivos. El estudiante debe ser capaz de: 1. Presentarse a la hora indicada. 2. Mantener una presentacin personal correcta (uniforme). 3. Preparar el instrumental necesario (protocolo de control de infecciones). 4. Mantener una buena relacin con el paciente. 5. Explicar al paciente el plan de tratamiento. 6. Preparar al paciente. 7. Comunicarse con el paciente. 8. Demostrar sensibilidad por el paciente. 9. Mantener orden y asepsia en el trabajo. 10. Discutir el caso con el instructor. 11. Comunicarse con el instructor cuando lo considere necesario. 12. Acatar las indicaciones dadas por el instructor. 13. Coordinar el trabajo con la asistente dental. 14. Demostrar su capacidad de observacin. 15. Demostrar su capacidad de razonamiento. 16. Demostrar su capacidad de expresin. 17. Dar muestras de su creatividad.

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Captulo I MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA PROTESIS TOTAL. Primera Cita. Ficha clnica, impresiones preliminares. A. Clnica. Contenido. - Ficha clnica. - Examen clnico. - Examen radiogrfico. - Impresiones preliminares. Equipos y Materiales. - Equipo bsico y sonda periodontal. - Ficha clnica. - Gasa. - Juego de cubetas para prtesis total. - Copa de hule y esptula. - Dos radiografas oclusales y periapicales ( si es necesario) o panormica. - Alginato. B. Laboratorio. Contenido. - Vaciado de las impresiones. - Revelado de radiografas. - Recorte de modelos. - Confeccin de cubetas individuales. Equipos y Materiales. - Yeso amarillo. - Copa de hule y esptula. - Cera rosada. - Acrlica autopolimerizable (rpido). - Separante. - Esptulas para cera y mezcla de acrlico. Segunda Cita. Impresiones Definitivas. A. Clnica. Contenido. - Preparacin de la boca. - Ajuste en boca de la cubeta individual. - Recorte muscular. - Sellado posterior. - Impresiones definitivas. Equipos y Materiales. - Cubeta individual. - Pieza de mano de baja velocidad. - Fresas para acrlico. - Modelina de baja fusin. - Lmpara de alcohol. - Esptula para cemento. - Pasta zincquenlica o material elstico liviano. - Loseta de papel. - Bao Mara.

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B. Laboratorio. Contenido. - Encajonado. - Vaciado de la impresin. - Recorte del modelo. - Confeccin de placas bases y rodetes. Equipos y Materiales. - Piedra pmez y yeso blanco. - Yeso amarillo. - Acrlico autopolimerizable. - Gotero y pincel. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Dappen. - Separante. Tercera cita. Relaciones Intermaxilares. A. Clnica. Contenido. - Orientacin del rodete superior. - Toma de relacin con el arco facial. - Determinar la dimensin vertical en reposo. - Determinar la dimensin vertical en oclusin (ajuste del rodete inferior). - Espacio libre interoclusal. - Registro de relacin cntrica. - Escogencia del color de los dientes. Equipos y Materiales. - Bases y rodetes. - Banda adhesiva o esparadrapo. - Regla milimtrica comps. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Arco Facial. - Articulador. - Material para equilibrio de presiones. - Le cron. - Gua de colores de dientes.

B. Laboratorio. Contenido. - Montaje en articulador. - Escogencia de dientes. - Articulado de dientes. Montaje de las piezas anteriores y piezas posteriores (desgastes de las piezas superiores e inferiores y colocacin de las mismas). Equipos y Materiales. - Yeso amarillo y blanco. - Tabla Gua de forma y tamaos de dientes. - Vaselina slida. - Cera rosada. - Esptula de cera rosada. - Juego de dientes. - Encerado. Cera rosada. Esptula de cera rosada. 5

Flameador. Cuarta cita. Prueba Esttica y funcional. A. Clnica. Contenido. - Expresin facial. - Lnea media. - Posicin natural de los dientes. - Forma, tamao y color de los dientes. - Dimensin vertical. - Relacin cntrica. - Fontica. - Esttica. - Movimientos de lateralidad y protrusivo. Equipos y materiales. - Esptula de cera rosada. - Cera rosada. - Pieza de mano. - Fresas para acrlico. - Bases con las piezas artificiales articuladas. B. Laboratorio. Contenido. - Encerado. - Enfrascado. - Procesado. - Remontaje y graneado selectivo. - Pulido. Equipo y Materiales. - Enfrascado. Muflas. Copa de hule y esptula. Vaselina. Jabn lquido. Yeso amarillo y blanco. - Procesado. Unidad de curado. Detergente. Brocha de una pulgada. Separador. Vaso de vidrio con tapa. Acrlico termocurable con sus respectivas medidas polvo-lquido. Lmina plstica. Prensas. - Remontaje y graneado selectivo. Cera pegajosa. Yeso amarillo o blanco. Papel de articulador doble. Piedras montadas. - Pulido. Fresas para acrlico. Cono de felpa. Rueda de tela. Cepillo de cerdas gruesas. Cepillo de cerdas suaves. Piedra pmez. 6

Shock fijo. Blanco Espaa. Quinta cita. Colocacin de la prtesis. A. Clnica. Contenido. - Colocacin de la prtesis. - Control de retencin. - Control de estabilidad. - Control de soporte. - Extensin de las bases. - Sellado perifrico. - Sellado posterior. - Oclusin (cntrica, movimientos laterales y protrusivo). - Instrucciones necesarias. Equipo y materiales. - Prtesis terminadas. - Pasta indicadoras de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrlico. - Brocas cilndricas de acero. Sexta Cita. Anlisis de las condiciones del paciente despus de la colocacin de la prtesis. Contenido. - Manifestaciones del paciente. - Puntos dolorosos. - Control de retencin, soporte, oclusin y estabilidad. Equipo y Materiales. - Pasta indicadora de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrlico. - Brocas cilndricas de acero. - Marcador para los puntos dolorosos.

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Captulo II REQUERIMIENTOS DE UNA DENTADURA TOTAL. La dentadura completa contribuye a que el paciente desdentado conserve o recupere su salud general, manteniendo el sistema estomatogntico en condiciones de normalidad. Para conseguirlo expondremos una serie de guas biolgicas y biomtricas que sern de utilidad en nuestro empeo, ya que existen muchas tcnicas para hacer buenas prtesis, pero han quedado conceptos bsicos como son los requerimientos de una prtesis. Los requerimientos bsicos de una dentadura completa son: Funcin (masticatoria, fontica). Esttica. Confort (retencin, soporte, estabilidad). Preservacin de los tejidos de soporte.

1) 2) 3) 4)

El objetivo de una dentadura completa es satisfacer esos requerimientos en cada uno de los casos. Con experiencia uno encuentra que algunas dentaduras satisfacen esos requerimientos ms que otros, ya que algunos pacientes presentan problemas fisiolgicos, psicolgicos y anatmicos, pero debemos de seguir todos los procedimientos adecuados para acercarnos a lo ideal. La construccin de una dentadura completa puede ser dividida en lo siguiente: Examen del paciente edntulo. Impresiones preliminares. Tratamiento de los tejidos o acondicionamiento de la boca (preparacin de boca). Impresiones definitivas y confeccin de las placas bases sobre la cual se construir la dentadura artificial. Relaciones intermaxilares: la posicin que la mandbula asume con relacin al maxilar cuando los dientes estn en oclusin cntrica y su relacin con la articulacin temporomandibular. Prueba esttica y funcional (en relacin cntrica) de la dentadura: colocacin de los dientes para cumplir con los requerimientos de esttica y funcin (registro de movimientos para ajustar el articulador). Procedimientos de laboratorios necesarios para el procesamiento de las bases de la dentadura y preservacin de la relacin oclusal. Colocacin de la prtesis completa y consideraciones oclusales. Controles pos-colocacin de la dentadura.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

2.1 Retencin. Es definido como la resistencia contra el desalojamiento vertical. Esta es referida a la succin, y es directamente proporcional a la cantidad de superficie cubierta (de ah la mxima cobertura). La extensin, tamao y forma de un contorno edntulo mandibular podra determinar una considerable cantidad de extensin para la retencin de una base dental. Ejemplo: 1. Vestbulos profundos con crestas bajas y con bveda plana y amplias, ofrecen ms retencin por la larga extensin de la bveda y superficie de rea disponible. 2. Bvedas altas, paladar profundo, con crestas angostas y estrechas tienen menos rea de superficie y por consiguiente menos retencin. La retencin tambin depende de varios factores fsicos como: Adhesin. La atraccin entre molculas desiguales. La atraccin entre la saliva y la base de la dentadura. Cohesin. La atraccin entre molculas iguales, o la tensin superficial de la saliva. Presin Atmosfrica. Acta como fuerza retentiva cuando se aplican fuerzas deslocantes a la prtesis. Se origina por el peso de la atmsfera y equivale a 14.7 psi . Esto significa que la fuerza retentiva que provee la presin atmosfrica es directamente proporcional a la zona cubierta por la base prottica. Para que sea efectiva es necesario que la prtesis tenga un cierre perfecto a lo largo de todo su borde. Esto acta como fuerza retentiva de emergencia, si se anulan las otras fuerzas retentivas, esto es capaz de mantener la prtesis en su sitio.

1. 2. 3.

8

4.

5.

6.

Tensin superficial interfacial. Es la tensin, o resistencia a la separacin que posee una pelcula de lquido entre dos superficies bien adaptadas. Ejemplo: en la pelcula delgada de saliva entre la base prottica y la mucosa de la superficie de asiento. Es semejante a la cohesin y a la atraccin capilar o capilaridad. Uno de los requisitos de su valor retentivo es la deformacin o desplazamiento mnimo de los tejidos blandos por la impresin por la prtesis. Atraccin capilar o capilaridad. Es una fuerza (originada por la tensin superficial) que causa la elevacin o depresin del nivel de un lquido cuando se halla en contacto con un slido. La atraccin capilar produce la elevacin de un lquido en el tubo capilar por que la tensin superficial tiende a formar una superficie redondeada sobre el lquido. Cuando la adaptacin de la base prottica a la mucosa sobre la cual descansa es suficientemente prxima, el espacio lleno con una pelcula delgada de saliva funciona como tubo capilar y ayuda a la retencin de la prtesis. Factores anatmicos: como socavados que crean retencin.

2.2 Estabilidad. La retencin es resistencia contra el desplazamiento vertical. La estabilidad es la habilidad de la base de la dentadura de estar en contacto con los tejidos remanentes sin ser desprendida fuera de su posicin. La estabilidad depende de varios factores: a. Estabilidad dimensional del material usado en la base de la dentadura. Esta es la razn por lo que algunos dentistas prefieren dentaduras con base metlica en vez de bases acrlicas dimensionales en la base metal. b. Extensin de la base de la dentadura. Bases sobreextendidas por encima de tejidos lmites funcionales son literalmente dejados fuera de posicin cuando los tejidos se mueven. c. Contorno de la base de la dentadura. Las dentaduras podran ser hechas de tal forma que la lengua y mejillas tengan una oportunidad para asentar la dentadura y evitar que estas sean desplazadas. d. Inclinacin del plano oclusal. Se determina por los bordes incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unin del tercio medio y superior de la papila retromolar. Las fuerzas pueden ser orientadas hacia arriba y hacia delante en el maxilar superior y hacia abajo y atrs en el maxilar inferior, sirviendo la ruga palatina en la prevencin del movimiento anterior en el maxilar superior y la almohadilla retromolar prestando resistencia al movimiento posterior en el maxilar inferior. e. Paralelismo de las crestas. Una mejor relacin funcional existe cuando ambos rebordes alveolares son paralelos. Fuerzas contra rebordes paralelos asientan la dentadura mientras fuerzas contra rebordes con angulacin desplazan la dentadura hacia delante. f. Altura del plano oclusal. Entre ms alto es el plano oclusal ms fuerza es aplicada en la base de la dentadura. Esto es importante en los rebordes superior e inferior. Al reducir la cantidad de fuerza de inclinacin cuspdea no solo disminuye la fuerza de mordida, sino tambin aumenta la estabilidad. g. Centrado de la oclusin. El 80% de la masticacin toma lugar en la segunda premolar y la primera molar, fuerzas aplicadas en esa forma asientan la dentadura. h. Extensin posterior de la oclusin. Colocando los dientes muy posteriormente involucra la inclinacin de la mandbula resultando en desplazamiento hacia adelante de la base dental cuando las fuerzas son aplicadas. i. Relacin cntrica y oclusin cntrica deben estar en harmona. Un imperfecto resultado de la relacin cntrica resulta en desarmona oclusal, esto es uno de los mayores fracasos de las dentaduras totales. 2.3 Soporte. Existen cuatro reas de soporte: 1. Area de soporte primaria. Estos resisten las fuerzas verticales de la oclusin. Histolgicamente est formada por una cortical de hueso protegida por una unin de tejido. 2. Area soporte secundaria. Resisten fuerzas laterales y ayudan a resistir las fuerzas verticales de la oclusin. 3. Areas de alivios. Estas causan disconformidad al paciente o inestabilidad en la base de la dentadura y una eventual resorcin del hueso de soporte. 4. Area de sellado. Son las reas de los de tejidos suaves, en la cual la periferia de la dentadura debe contactar en orden para que los factores de la retencin sean efectivos. Esta rea se divide en dos partes: a- Area de borde resiliente: son esas reas en las cuales las fibras de los tejidos estn puestas verticalmente contra la base de la dentadura. b- Area de borde no resiliente: son esas reas en las cuales la mucosa o fibras musculares estn corriendo paralelas a la base de la dentadura.

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2.3.1 Areas de soporte en el maxilar superior. (Ver figura 2.1) 1. Area soporte primaria. Involucra la cresta del reborde residual, el cual est cubierto por una capa de tejido conectivo fibroso, el cual est unida firmemente al hueso. Este absorbe fcilmente las fuerzas verticales aplicadas. 2. Area soporte secundaria. Son los bordes laterales del paladar duro, rugas palatina, superficie labial y bucal del reborde alveolar. Los bordes laterales del paladar duro y rugas palatina estn compuesto por tejido glandular el cual por su naturaleza resiliente ayuda a la cresta del reborde a soportar contra las fuerzas verticales. Ellos con las superficies bucales y labiales estabilizan la dentadura contra las fuerzas laterales. 3. Areas de alivio. Estn localizadas: Por encima de la papila incisiva, en la cual emerge el nervio naso-palatino, el tejido que lo cubre es fibroso, la presin en esta rea produce dolor o sensacin de quemazn. Rafe medio, este est protegido por una delgada capa de membrana mucosa, no es de naturaleza resiliente, la presin en esta rea produce dolor e inestabilidad en la base de la dentadura Algunas veces por encima del proceso cigomtico, en algunos casos puede estar bastante baja en relacin con la cresta del reborde, produciendo ms irritacin y disconformidad en el paciente. Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Estas reas seran: el frenillo labial, frenillo bucal, ligamento pterigomandibular. El frenillo labial y bucal estn meramente reflectivos de la membrana mucosa y no tienen uniones musculares. El frenillo bucal puede estar cercanamente con el msculo canino. El ligamento pterigomandibular, forma el reborde posterior de la escotadura hamular y es la unin entre el msculo buccinador y el msculo constrictor superior. Las bases dentales podran terminar en el inicio de la lnea de movimiento del ligamento pterigomandibular el cual ocurre durante la apertura mandibular. b. Area de borde no resiliente. Incluyen al vestbulo labial, vestbulo bucal y paladar blando incluyendo la escotadura hamular. El vestbulo labial se extiende desde el frenillo labial al bucal. Si las escotaduras presentan las aletas extendidas se observar abultado en la zona del ala de la nariz. El vestbulo bucal se extiende desde el frenillo bucal hasta la escotadura hamular. Esta rea puede ser examinada antes de la impresin, para conocer la extensin (profundidad) del vestbulo. Aletas muy anchas pueden interferir con el movimiento lateral de la mandbula, causando desplazamiento de las bases dentales durante la funcin. La escotadura hamular est formada por el borde distal de la tuberosidad posterior y el rafe pterigomandibular. Bases de las dentaduras cortas pierden retencin.7 4 5 9 3 1 6 10 11 2 12 8

4.

1. 2. 3. 4.

Cresta de reborde residual Bordes laterales del paladar duro Rugas palatinas Superficie labial y bucal del reborde alveolar 5. Papila incisiva 6. Rafe medio 7. Frenillo labial 8. Frenillo bucal 9. Vestbulo labial 10. Vestbulo bucal 11. Paladar blando 12. Escotadura hamular

Fig. 2.1. Areas de soporte en el maxilar superior.

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2.3.2 Areas de soporte mandibular. (Ver Figura 2.2) 1. Area soporte primaria. Esta sera la repisa bucal (parte externa del reborde), las fibras inferiores del buccinador cubren la repisa bucal y estn unidos a la mandbula. 2. Area soporte secundaria. Seran: almohadilla retromolar y superficies labial y lingual del reborde alveolar. La almohadilla retromolar est compuesta por: tejido glandular, fibras del tendn del msculo temporal y el rafe pterigomandibular; fibras musculares del buccinador y el msculo constrictor superior. La almohadilla retromolar es de naturaleza resiliente. Como en el maxilar superior las superficies bucales y linguales ayudan en la prevencin de rotacin de la base dental (estabilidad). 3. Areas de alivio. Son: La cresta del reborde, reborde milohioidelo, foramen mentoneano. La reabsorcin alveolar ocurre desde la superficie labial, lingual y bucal. Como resultado la cresta est compuesta de hueso calloso incapaz de sostener fuerzas sobre un perodo de tiempo sin reabsorverse. La parte posterior del borde milohioideo en la mayora de los pacientes es bastante prominente y en forma de cuchillo, permitiendo fcilmente el examen digital. Las bases de las dentaduras que terminan en la lnea de unin de las fibras superiores del msculo milohioideo con la membrana mucosa del reborde causan presin en un rea no resiliente y por consiguiente disconformidad en el paciente. 4. Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Son: el frenillo labial, frenillo bucal, arco distobucal, rafe pterigomandibular, rea retromilohioidea, pliegue alveololingual, frenillo lingual. Frenillo labial. No tiene presente fibras musculares, cuando el labio est en movimiento empuja verticalmente contra la base de la dentadura. b. Area de borde no resiliente. Son: vestbulo labial, vestbulo mesiobucal. Vestbulo labial. Se extiende desde el frenillo labial al frenillo bucal y est bajo la influencia del msculo orbicular. Esas fibras corren paralelas a la base de la dentadura, creando un rea de borde no resistente, esta extensin depende de la tonicidad del labio inferior. La sobrextensin pudiera provocar que la dentadura no est bien asentada y la esttica no estara correcta. Vestbulo bucal. - Vestbulo mesiobucal. Est controlada por el msculo buccinador. Las fibras superiores e inferiores estn unidas a la parte posterior de la maxila y mandbula. Cuando se pierden los dientes naturales las fibras musculares pierden tonicidad y como consecuencia se mete en el espacio de la cavidad oral. Cuando se hace la dentadura uno los objetivos es devolver esta tonicidad, esto es posible por que las fibras corren paralelas a la base de la dentadura. - Vestbulo distobucal. Est bajo el control del msculo masetero, el cual se origina del arco cigomtico, este est unido al borde lateral de la mandbula, las dentaduras sobreextendidas interfieren en la contraccin de este msculo resultando disconformidad cuando el paciente cierra con fuerza.5 9 6 4 10 1 2 7 8 3

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Repisa bucal Almohadilla retromolar Superficies labial del reborde alveolar Superficie lingual del reborde alveolar Frenillo labial Frenillo bucal Area retromilohioidea Frenillo lingual Vestbulo labial Vestbulo bucal

Fig. 2.2 Areas de soporte Mandibular

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2.4 Lmite posterior de la dentadura inferior. (Ver figura 2.3) El rafe pterigomandibular forma la unin del msculo constrictor superior con el msculo buccinador. Este corre desde el borde posterior de la escotadura hamular hacia abajo al pice de la almohadilla retromolar. El rafe se estira cuando se abre la boca empujando el borde distal de la almohadilla hacia arriba. Las dentaduras no deberan extenderse ms all de esta lnea. 2.5 Extensin distolingual de la dentadura inferior. El rea retromilohioidea llega lingual e inferior a la almohadilla retromolar. Esta est formada por la membrana mucosa del borde lateral lingual de la mandbula y est unido al lado posterior de la lengua. La cantidad de extensin lingual posterior de la base est controlado por el movimiento de esta rea. Dentaduras sobreextendidas causan dolor de garganta. Dentaduras cortas permiten el ingreso de alimento bajo de la dentadura. 2.6 Extensin lingual de la dentadura. Pliegue alveololingual. Este pliegue est formada por la unin de la membrana mucosa que est unida en el lado lingual de la mandbula y est unida a los bordes laterales de la lengua. Este pliegue es elevado cuando la lengua es protruida o cuando la lengua es movida lateralmente. Soportando la membrana mucosa y formando el piso de la boca est el msculo milohioideo posteriormente y la glndula sublingual anteriormente. Bases sobreextendidas en esta rea lingual podran causar que la dentadura quede fuera de posicin. Por esta razn es necesario que tomemos una impresin sin presin. Anteriormente est soportado por la glndula sublingual. Algunos autores creen que se puede extender la base de la dentadura a esta zona debido a que existe tejido no fibroso, otros opinan que no debera de extenderse, debido a que debajo de la glndula se encuentra el msculo milohioideo, el cual al contraerse se levanta y mueve la glndula sublingual desplazando a la dentadura.

1.4

2.3

3. 4.

1

2

Lmite posterior de la dentadura inferior (almohadilla retromolar) Extensin distolingual de la dentadura inferior (rea retromilohioidea) Extensin lingual posterior de la dentadura (Pliegue alveololingual) Extensin lingual anterior de la dentadura (glndula sublingual)

Fig. 2.3. Podemos observar el lmite posterior de la dentadura inferior, extensin distolingual de la dentadura inferior y la extensin lingual de la dentadura.

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Captulo III

EVALUACIN DEL PACIENTE Y PLAN DE TRATAMIENTO PARA PRTESIS TOTAL Esta parte debe ser bien minuciosa y bien documentada. 3.1 Datos personales. Deben ser anotados los siguientes datos: Nombre. Nmero de seguro social o nmero del paciente. Edad: hasta la cuarta dcada de la vida los tejidos cicatrizan bien, hay mayor resilencia y los individuos se adaptan mejor a la dentadura. Despus de los 50 aos esto se retrasa. Las mujeres se enfrentan adems a los problemas fisiolgicos y psicolgicos de la menopausia. Sexo. Raza. Ocupacin. Indice esttico: se clasifica de la Clase I (muy esttico) a la Clase III (baja esttica). Personalidad. House clasifica a los pacientes como: - Filosficos. Son adaptables, cooperadores, confan en el odontlogo. El pronstico es excelente. - Exigentes. Son precisos, inteligencia arriba de lo normal, dudan de la capacidad del odontlogo. - Indiferentes. No son perseverantes, no se adaptan bien, no les preocupa. - Histricos. Se someten al tratamiento como ltimo recurso, tiene una actitud negativa, sus intentos de prtesis fracasaron anteriormente, expectativas pocos realistas. El pronstico es malo. 3.2 Historia personal. 1. Salud General. El odontlogo debe estar consciente de los factores locales y sistmicos y considerarlos durante su plan de tratamiento. Factores Sistmicos. Dentro de estos factores estn: anemia, artritis, parlisis de Bell, carcinomas, diabetes, lupus eritematoso, estomatitis nicotnica, enfermedad de Paget, enfermedad de Parkinson, Pnfigo vulgar, Sndrome de Plummer-Vinson, esclerodermia, Tuberculosis y enfermedades o trastornos que producen xerostoma. Diabetes: las heridas tardan en cicatrizar, siendo los perodos de posinsercin ms largos, reabsorcin sea ms rpida. Discrasias sanguneas: pueden presentar tejidos dbiles y friables. Balance hormonal inadecuado (menopausia): reabsorcin sea, el paciente presenta posibilidad de quemazn y sequedad.

Factores Locales. Estas proporcionan una amplia gama de situaciones clnicas. 2. Patologas. Debe realizarse examen minucioso de cabeza y cuello. Registrando las patologas en dicho expediente clnico. 3.3 Historia Mdica Dental. El odontlogo debe conocer la personalidad psicolgica del paciente antes de conocer su boca. El dentista debe investigar, hacer preguntas para lograr su meta. Hay que tomar en cuenta el tipo de personalidad descrita anteriormente, de esta manera podremos realizar la(s) preguntas de acuerdo a ello y poder orientar el tratamiento y acondicionar mentalmente al paciente.

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1. Queja principal. Es la razn por la cual el paciente busca tratamiento prottico. 2. Dentaduras previas. Se pregunta en cuanto al nmero y tipo de prtesis anteriores. Se le pide que comente las razones para su reemplazo. 3. Dentaduras existentes o actuales. Es necesario preguntar acerca del tiempo que ha utilizado sus dentaduras actuales. La informacin que nos proporciona es acerca de la experiencia con la prtesis, el cuidado que tiene de ellas, el conocimiento que tenga, hbitos parafuncionales. 4. xito de la prtesis. Se pregunta acerca de la esttica y funcin de sus dentaduras superior e inferior. El xito de la prtesis para cada arcada se clasifica como favorable o desfavorable. 5. Registros pre-extraccin. Las fotografas pre-extraccin, radiografas, modelos y medidas faciales son tiles en el tratamiento de los candidatos a prtesis total. Esto nos permite copiar lo bueno y corregir lo que al paciente no le gusta o que funcione inadecuadamente. 3.4 Evaluacin Clnica. 1. Forma facial (frontal). Clasifquela segn House y Loop, Frush, Fisher y Williams en: Cuadrada Triangular Cuadrada Triangular

Ovoide

Forma facial (perfil). Segn Angle en: Clase I (normal)

Clase II (rectngulo)

Clase III (progntico)

2. Tono muscular. Segn House en: a. Clase 1. Paciente presenta tono y colocacin normal de los msculos de la masticacin y expresin facial. No hay cambios degenerativos manifiestos. b. Clase 2. El paciente presenta una funcin casi normal, hay ligeros cambios degenerativos en el tono muscular.

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c.

Clase 3. El paciente presenta una funcin y un tono muscular muy deteriorada, est asociada con una mala salud, dentaduras ineficaces, prdida de la dimensin vertical, disminucin en la fuerza de mordida y comisuras cadas.

3. Aspecto Fsico. El color de cabello, ojos y piel, proporcionan guas muy tiles en la seleccin del color. Cambios en el color de la piel podra significar una patologa. 4. Labios. El contorno y aspecto del borde del bermelln casi siempre se ven alterados por la prdida dental. El contorno labial se puede clasificar como de buen soporte o sin soporte. La movilidad labial como: normal (clase 1), movilidad reducida (clase 2), parlisis (clase 3). La longitud labial como: - Labio largo (muestra poco los dientes anteriores). - Labio corto (permite que se muestre la base de la dentadura). - Labio normal (muestra hasta el tercio cervical de los dientes anteriores). 5. 6. Articulacin Temporomandibular. Obsrvese cualquier ruido (crepitacin o chasquido), informe cualquier antecedente de molestia de la articulacin. Observe los movimientos mandibulares, obsrvese y anote cualquier desviacin de la mandbula. Evaluacin Neuromuscular. Habla. Los que son capaces de articular las palabras con las dentaduras existentes no tienen problemas para articular las palabras con sus dentaduras nuevas. Si la actividad muscular normal est alterada por cambios importantes en la colocacin de los dientes y en el contorno de la base de la prtesis, se puede anticipar con perodo de ajuste prolongado y ms difcil. Coordinacin. Esta se refiere a que el paciente aprenda a manipular la dentadura con relativa rapidez y se adapte con facilidad a sus nuevas prtesis. Los pacientes con una coordinacin deficiente o una alteracin neurolgica (como la producida por apopleja), quiz nunca se adapten a una dentadura por completo. Puede clasificarse en: - Clase 1 (excelente). - Clase 2 (media). - Clase 3 (mala.). Cavidad bucal. Tamao de la Arcada. - Clase 1. Grande (mejor para retencin y estabilidad). - Clase 2. Media (buena retencin y estabilidad pero no la ideal). - Clase 3. Pequea (difcil de obtener buena retencin y estabilidad). Forma del arco. Clase I. Cuadrada

7.

Clase II. Forma de V

Clase III. Ovoide

15

Forma del maxilar superior (bveda). La forma cuadrada es la ms favorable para resistir los movimientos de rotacin de la prtesis. La de V lo hace en menor grado que la anterior y la plana es la que ofrece menos resistencia y la de peor pronstico. Clase I. Cuadrada o ligeramente redondeada

Clase II. Forma de V

Clase III. Plana

Forma del reborde mandibular. El mejor pronstico que da estabilidad a la prtesis es la de forma de U invertidas, la cual mantiene la prtesis en su sitio evitando el desalojo de la prtesis.

Clase 1. Forma de U invertida (favorable). Paredes paralelas hasta el techo con una cresta ancha.

Clase 2. En forma de U invertida (favorable). Corta con una cresta plana.

Clase 3. Desfavorable. V larga invertida

W invertida.

V corta invertida

Socavada

Defectos. Son un problema para la estabilidad de la dentadura, y hay que plantearse la posibilidad de tratamiento quirrgico. Exostosis o prominencias, torus (mandibular o maxilar).

16

Espacio interarco.

Clase 1 o espacio suficiente. Ideal para acomodar los dientes artificiales.

Clase 2 o espacio aumentado. Es el peor pronstico en cuanto a las fuerzas destructivas.

Clase 3 o espacio insuficiente. Produce problemas para colocar los molares artificiales.

Paralelismo del reborde. Si los rebordes no son paralelos, las dentaduras tienden a deslizarse de su soporte al aplicrseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronstico y en caso contrario el pronstico es malo.

Clase 1. Ambos rebordes paralelos al plano oclusal

Clase 2. Reborde mandibular divergente al plano oclusal en sentido anterior.

Clase 3. Reborde maxilar divergente del plano oclusal en sentido anterior o ambos bordes divergentes en sentido anterior.

Relacin del reborde. Clase 1. Normal

Clase 2. Retrogntico

Clase III. Progntico

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Forma del paladar blando (sellado posterior). Su unin con el paladar duro determina la longitud posterior de la dentadura superior y sirve para dar el sellado posterior. Lo que determina el pronstico es el ngulo que forma con el paladar blando con el paladar duro, si es de 180 entonces hay varios milmetros donde puede colocarse el sellado posterior. Este es el mejor pronstico. Este ngulo puede ir inclinndose como por ejemplo a 120, lo que hace que cada vez la zona del sellado posterior sea ms limitada y ms difcil de localizar. Si el paladar blando cae verticalmente, el ngulo ser de 90, siendo la zona del sellado posterior crtica y difcil de localizar, haciendo a la vez que tenga un pronstico malo para conseguir el sellado posterior.

Clase I. Grande y forma normal. Presenta una banda relativamente inmvil, de tejido resiliente de 5 12 mm distal a la lnea dibujada a travs del borde distal de las tuberosidades.

Clase II. Tamao medio y forma normal, con una banda resiliente relativamente inmvil de tejido de 3 a 5 mm distal a la lnea dibujada a travs del borde distal de las tuberosidades.

Clase III. Maxilar pequeo, el tejido blando se dobla hacia debajo de manera repentina 3 mm anterior a la lnea dibujada en el paladar.

Sensibilidad Palatina. Tiene que ver con la produccin de nuseas, cuanto mayor sea la sensibilidad palatina mayor produccin de nuseas, esto puede determinarla con la palpacin del paladar usando el dedo. - Clase 1. Normal. - Clase 2. Subnormal (hiposensible). - Clase 3. Supernormal (hipersensible). Condiciones de la mucosa. - Clase 1. Saludable. - Clase 2. Irritada. - Clase 3. Patolgica.

Inserciones de frenillos. Cuanto ms alejadas estn las inserciones de la cresta, ms favorable es el pronstico. Cuando la insercin es muy alta en la mandbula o baja en el maxilar deber hacerse ciruga preprottica. - Alto en el maxilar o bajo en la mandbula, con respecto a la cresta del reborde. - Medio. - Frenillo insertado en la cresta del reborde. Saliva. - Clase 1. Cantidad y calidad normal de la saliva, propiedades cohesivas y adhesivas. - Clase 2. Saliva excesiva. - Clase 3. Xerostoma.

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Lengua. Tienen un papel muy importante en la toma de impresin y en la posterior habilidad del paciente para mejorar la dentadura inferior. Una lengua en posicin retrada proporciona una estabilidad pobre. - Clase 1. Tamao, desarrollo y funciones normales. - Clase 2. Tamao medio. - Clase 3. Tamao grande. Posicin de la lengua. - Normal. Se ajusta al piso de la boca y est confinada por los dientes inferiores. - Clase 1. Retrada, la punta empujada hacia abajo, y los bordes laterales encima del plano oclusal. - Clase 2. Retrada, la punta hacia atrs y arriba, los bordes laterales por encima del plano oclusal.

3.5 Historia Dental. Dentaduras existentes. 1. Color de los dientes. 2. Esttica y fontica. 3. Relacin cntrica y dimensin vertical. 4. Paladar. 5. Post-dam sellado posterior. 6. Adaptacin de la base. 3.6 Plan de tratamiento. 1. Acondicionamiento de (preparacin bucal). 2. Ciruga preprottica. 3. Impresiones preliminares. 4. Impresiones definitivas. 5. Relaciones intermaxilares.

7. 8. 9. 10. 11.

Lnea media. Vestbulo bucal. Mordida cruzada. Higiene. Desgaste.

los

tejidos.

6. 7. 8. 9. 10.

Seleccin de dientes (color, forma). Articulador. Prueba esttica y funcional. Colocacin de la prtesis. Control de los tejidos del paciente despus de haber colocado la prtesis.

3.7 Pronstico. Si es favorable, desfavorable o reservado. 3.8 Resumen. Se presenta una lista de registros para utilizar en la evaluacin y planeacin minuciosa de cada tema y clasificacin.

19

Captulo IV

MANEJO DE LOS TEJIDOS ALTERADOS El reborde edntulo ideal debe. Proporcionar una soporte seo adecuado. Tener una cubierta sea con un tejido blando insertado normal. No tener protuberancias ni socavados seas ni de tejido blando. No tener bordes agudos. Proporcionar surcos linguales y vestibulares adecuados. No tener bandas de cicatrices. No tener frenillos y fibras musculares que movilicen las prtesis. No contener pliegues de tejido blando. No tener patologas.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Plan de tratamiento para recuperacin de tejidos (no quirrgicos). 4.1 Remocin de las dentaduras. 1. El mucoperiostio anormal debajo de las dentaduras es mejor tratado por una completa remocin de las dentaduras hasta el regreso de un tamao normal, forma, color consistencia y textura. 2. Eliminacin de las dentaduras durante la noche.

4.2 Forros resilientes para dentaduras (Acondicionadores de tejidos). Caractersticas. Estos materiales consisten en un lquido de tipo plstico, sin color, de tacto oleoso y un polvo de resina acrlica pulverizado muy fino. Una vez mezclado se gelifica rpidamente hasta formar una masa resiliente y cohesiva. Despus de estar ms de 2 semanas, se hace granuloso y se decolora. Se trata de un material que no irrita los tejidos, no se adhiere a la mucosa hmeda, pero lo hace con facilidad y rapidez a la resina acrlica seca y a acondicionadores viejos. Si los tejidos estn marcadamente alterados, algo ms que un fin de semana para la recuperacin de los tejidos sera requerida. Para esto use un forro o acondicionador suave de resina acrlica, sta es colocada en las dentaduras que usa el paciente sobre la superficie de contacto con los tejidos suaves. Tcnica. 1. Haga un chequeo de la dimensin vertical en oclusin y en reposo y antela. 2. Rebajar la base unos 2 mm para dejar espacio al material acondicionador. En la dentadura superior se deja la zona de sellado posterior. 3. Colocar la dentadura superior o inferior. 4. Mezclar el material acondicionador segn instrucciones del fabricante y hacerlo tan fluido cuanto ms blando son los tejidos. 5. Colocar el material en la parte interna de la dentadura (superior o inferior). 6. Colocar la dentadura con el acondicionador en la boca del paciente y pedirle al paciente que muerda y haga los movimientos para ajustar los bordes. 7. Corrobore la dimensin vertical en oclusin y deje fraguar el material. 8. Saque la dentadura y recorte los excesos de material. 9. Citar al paciente a las 72 horas. Advertirle que no use cepillo, ni agua caliente y que no ingiera nada de alcohol. Cambie el material si es necesario. 10. Cuando los tejidos han sanado, se puede efectuar la impresin de la dentadura completa.

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El acondicionador de tejidos tambin puede usarse en casos de prtesis inmediatas cuando la prtesis no tiene un ajuste correcto, este ayuda para dar a la prtesis un buen ajuste, retencin y a la cicatrizacin de los tejidos (fig. 4.1; 1-7). 4.3 Efectos de los tejidos alterados en la construccin de dentaduras. Un paciente que tiene buena retencin, estabilidad y buena oclusin, de cualquier forma, si el paciente se quita las dentaduras por 72 horas y luego se las coloca, podr encontrar que esa retencin, estabilidad y buena oclusin se han perdido. Cuando el paciente ha usado las dentaduras por varias horas despus de reinsertarlas, este usualmente encuentra esa retencin, estabilidad y buena oclusin.

1

2

3

4

5

6

7 Fig. 4.1 En la figura 1, podemos observar la extensin de la dentadura, la cual se encuentra corta y sin retencin. La figura 2, muestra la superficie interna de la prtesis, la cual ha sido ligeramente raspada con un trimer. En la figura 3 se observa la mezcla del material acondicionador y la colocacin en la superficie interna de la prtesis. En la figura 4 podemos observar la colocacin del acondicionador dentro de la boca del paciente. Las figuras 5,6, muestran cuando se ha quitado la prtesis de la boca del paciente y el recorte de excesos del material acondicionador. En la figura 7, se observa la prtesis con el acondicionador ya recortado dentro de la boca del paciente.

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Algunas condiciones (Fig. 4.2) como papila inflamatoria e hiperplsica del paladar o pulis fisurado a menudo requieren intervencin quirrgica como parte del programa tejido-acondicionador.

1

2

3

4

5

Fig. 4.2 La figura 1 muestra una papilomatosis en el centro del paladar sobreagregada una estomatitis difusa y localizada. En la figura 2, podemos observar un pulis o hiperplasia en el fondo de surco superior. En la figura 3 observamos un papiloma. La figura 4, nos muestra un pulis. En la figura 5 podemos observar una lcera decubital.

4.4 Ciruga preprotsica para el paciente edntulo. Los socavados seos o las exostosis, torus palatinos y linguales, falta de altura y ancho seo, deficiencia de los tejidos blandos y otros son algunos problemas que pueden ir asociados con un maxilar edntulo. El alcance de dicha ciruga va desde procedimientos ambulatorios relativamente innocuos, hasta mtodos reconstructivos complejos en el paciente interno. Es necesario que el odontlogo est consciente de estas tcnicas, aunque sean aspecto de otra rama odontolgica especializada. 4.5 Plan de Tratamiento. Procedimientos quirrgicos preprosticos menores. 1. Extraccin de restos radiculares, o piezas incluidas. 2. Alveoloplasta bsica. 3. Alveoloplasta secundaria. 4. Reduccin de la tuberosidad maxilar y eliminacin de exostosis. 5. Eliminacin de tejido blando redundante de la cresta. 6. Frenectoma. 7. Excisin de pulis fisurado e hiperplasia papilar palatina. 8. Eliminacin de torus palatino. 9. Eliminacin de torus mandibular. 10. Reduccin del reborde milohioideo.

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1.

Procedimientos quirrgicos preprosticos complejos. Procedimientos de tejidos blandos. a. Vestibuloplasta con colgajo transposicional. b. Vestibuloplasta mandibular con injerto de piel con grosor dividido o mucosopalatino. c. Profundizacin del piso de la boca. d. Vestibuloplasta submucosa maxilar. e. Vestibuloplasta maxilar con epitelizacin secundaria, o injertos de piel o mucosa. Procedimientos de aumento seo. a. Injertos de bordes incrustrados. b. Injertos seos interposicionales. c. Injertos seos inferiores.

2.

23

Captulo V CONSIDERACIONES BIOLOGICAS SOBRE LAS IMPRESIONES EN PACIENTES DESDENTADOS 5.1 MAXILAR SUPERIOR. 5.1.1 Anatoma microscpica. Naturaleza histolgica de los tejidos blandos y seos. Las bases protticas se apoyan sobre la membrana mucosa que hace las veces de almohada entre las bases y el hueso de soporte. La membrana mucosa se compone de dos capas, la mucosa y la submucosa. La mucosa est formada por epitelio escamoso estratificado, que a menudo se halla queratinizado en su superficie externa y una delgada capa subyacente de tejido conectivo llamada lmina propia. La submucosa se compone de tejido conectivo. En bocas sanas la submucosa est firmemente unida al periostio del hueso subyacente del reborde residual y generalmente soporta sin inconvenientes la presin de la prtesis. Cuando la submucosa es delgada, el tejido blando no es resiliente y los movimientos pequeos de la prtesis tendern a romper el sellado retentivo. Si la submucosa no est unida al periostio (floja), el tejido es fcilmente desplazable, y se hallan afectadas la estabilidad y el soporte de la prtesis. 5.1.1.1 Clasificacin de la mucosa bucal. 1. Mucosa masticatoria: Cresta del reborde residual. Paladar duro. Se caracteriza por una capa queratinizada bien definida en su superficie ms externa que est sujeta a cambios de espesor. 2. Mucosa de revestimiento. Membrana mucosa de la cavidad bucal. Esta recubre a labios, mejillas, espacios vestibulares, el surco alveololingual, paladar blando, superficie inferior de la lengua y la enca libre de las vertientes de los rebordes residuales. Mucosa especializada. Tapiza la superficie dorsal de la lengua.Hueso Periostio

3.

5.1.1.2 Anatoma microscpica de los tejidos de soporte. Comprende cresta del reborde residual, vertientes del reborde residual y tejidos palatinos. En una boca sana la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual superior se halla firmemente adosada al periostio del hueso de los maxilares mediante tejido conectivo de la submucosa (fig. 5.1). La membrana que recubre la cresta del reborde desdentado es comparable a la enca adherida en bocas, excepto que en las desdentadas la capa submucosa es ms gruesa que la de la enca insertada. La superficie sea externa de la regin de la cresta del reborde residual superior de naturaleza compacta, est junto a la membrana mucosa firmemente insertada, hace que la cresta del reborde residual superior provea el soporte primario ms propicio para la prtesis superior.

Submucosa

Mucosa

Fig. 5.1 Histologa de la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual. Note que la submucosa es tiene suficiente espesor para proveer resiliencia a los tejidos.

24

A medida que la membrana mucosa desciende a lo largo de las vertientes del reborde residual hacia el repliegue de los tejidos, pierde insercin, se vuelve floja, esto no soporta fuerzas masticatorias u otras cargas. El material de impresin se halla prximo a zonas de escapes en esta zona (papila incisiva, rafe palatino). Es variable la consistencia y espesor del tejido blando que cubre el paladar duro en las diferentes zonas, aunque el epitelio es cornificado en toda su extensin. La mucosa del paladar duro en su porcin anterolateral, contiene tejido adiposo (fig. 5.2 a) y en la posterolateral, tejido glandular (fig. 5.2 b).

Hueso compacto

Hueso compacto

Tejido Adiposo

Tejido Glandular

Submocosa Submocosa

Mucosa Mucosa

a

b

Fig. 5.2 a. Histologa de la membrana mucosa de la porcin anterolateral del paladar duro, la submucosa contiene abundante tejido adiposo . b. Histologa de la membrana mucosa de la porcin posterolateral del paladar duro, observe la cantidad de tejido glandular en la submucosa.

Hueso compacto

La submucosa en la regin media de la sutura palatina media de los huesos maxilares es muy delgada. La capa mucosa se halla en contacto con el hueso subyacente (Fig. 5.3), por esta razn no es resiliente el tejido blando que recubre la sutura palatina media. Hay que evitar ejercer presin en esta zona a la hora de tomar impresiones o con la prtesis terminada.

Submocosa

Mucosa

Fig. 5.3 Histologa de la membrana mucosa que recubre la sutura palatina media. La submucosa se observa delgada, la cual la hace inadecuada para soporte protsico.

25

Hueso compacto

Un corte histolgico de la papila incisiva y del conducto nasopalatino revela que la submucosa contiene vasos y nervios nasopalatinos (fig. 5.4), tambin deber hacerse alivio en esta zona.

Vasos y nervios nasopalatinos

Mucosa

Fig. 5.4 Histologa de la regin de la papila incisiva , se pueden observar los vasos y nervios nasopalatinos. Esta regin necesita un alivio adecuado en prtesis completa.

5.1.1.3 Anatoma microscpica de las estructuras limitantes. Involucra: Espacios vestibulares, surcos hamulares, zona de sellado palatino posterior (lnea vibratoria). Espacios vestibulares. La capa submucosa es espesa y contiene gran cantidad de tejido areolar movible y fibras elsticas, por ello es fcil sobreextender o dar extensin insuficiente a los flancos vestibulares. El procedimiento que se siga para el modelado de bordes de una impresin que reproduzca la actividad muscular natural de labios y mejillas es importante en la obtencin de flancos adecuados. Lnea vibratoria. Es parecido a la submucosa del paladar duro, sin embargo al no descansar el paladar blando sobre hueso es posible deprimir ese tejido en forma controlada al tomarse la impresin. Surco hamular. La submucosa es gruesa y se compone de tejido movible areolar. Permite presin suplementaria en el centro del surco para realizar el sellado posterior sin traumatizar.

5.2 MAXILAR INFERIOR. 5.2.1 Anatoma Microscpica. 5.2.1.1 Anatoma microscpica de los tejidos de soporte. Cresta del reborde residual. La membrana mucosa que la recubre es similar a la del superior. La extensin de la insercin sea vara considerablemente, en algunos pacientes esta insercin mucosa al hueso es floja en toda la extensin de la cresta del reborde residual y el tejido blando que la recubre es muy mvil. Cuando esto ocurre se requiere reproducirlo exactamente en su posicin de reposo durante la impresin definitiva. Algunas veces es necesario realizar intervenciones quirrgicas para incrementar la cantidad de enca residual insertada. Cuando est firmemente unida la mucosa a la cresta del reborde residual inferior es capaz de proveer un soporte adecuado para la prtesis inferior, el hueso se compone de hueso esponjoso trabeculado (fig. 5.5) por lo que no es favorable como zona primaria de soporte para prtesis inferiores.

Mucosa

Submucosa

Hueso esponjoso

Fig. 5.5 Histologa de la cresta del reborde residual inferior. Observe que la capa de la submucosa es adecuada, pero el hueso que presenta es esponjoso, hacindola inadecuada como soporte primario en prtesis inferiores.

26

Repisa vestibular. Es aquella parte de la zona de la superficie de asiento que se halla ubicada por detrs del frenillo lateral y que se extiende desde la cresta del reborde residual inferior hasta la lnea oblicua externa. La mucosa que la recubre es laxa y la queratina espesa, se observan fibras del msculo buccinador que corren horizontalmente en la submucosa inmediatamente sobre el hueso. Esta se halla cubierto por hueso compacto (fig. 5.6) por lo que la convierte en una zona primaria de soporte. Las fibras horizontales del msculo buccinador posibilita que la prtesis se apoye en esa porcin del msculo sin lesionarlo y sin que sea desplazada la dentadura.

Mucosa

Submucosa

M. buccinador

Hueso compacto

Fig. 5.6 Histologa de la repisa bucal de la mandbula. El hueso que presenta es compacta, sta la hace adecuada como zona de soporte primario para la prtesis inferior.

5.2.1.2 Anatoma microscpica de tejidos limitantes. Espacios vestibulares y surco alveololingual. La mucosa es similar a la que recubre al espacio vestibular maxilar. El epitelio es delgado y no queratinizado, la submucosa se compone de fibras de tejido conectivo laxo con fibras elsticas. As la membrana mucosa se mueve libremente lo cual posibilita los movimientos necesarios de labios, lengua y mejillas. En su porcin anterior, la submucosa de la membrana mucosa que reviste el surco alveololingual contiene componentes de la glndula sublingual y se inserta en el msculo geniogloso. En la regin molar, la submucosa se inserta en el msculo milohioideo, y la mucosa que forma parte del velo retromilohioideo se inserta mediante su submucosa en el msculo constrictor superior. Hacia atrs de las fibras musculares del constrictor superior, que corren en direccin horizontal, se encuentra el msculo pterigoideo interno de posicin horizontal (fig. 5.7 a). La longitud y forma del flanco lingual de la cubeta individual inferior ha de reflejar la actividad fisiolgica de esas estructuras, de no ser as se restringir el movimiento normal y tender a desplazar la prtesis inferior. Almohadilla retromolar. Se compone de epitelio delgado no queratinizado, contiene tejido glandular, fibras musculares del buccinador y constrictor superior, el rafe pterigomandibular y la porcin terminal del tendn del msculo temporal (fig. 5.7 b). A causa de esto se debe de reproducir en posicin de reposo en la impresin final.

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Hueso compacto

LINGUAL

BUCAL

Msculo pterigoideo medio

Mucosa Rafe Pterigomandibular

Msculo constrictor superior

Submucosa

Submucosa

Msculo constrictor superior

Msculo buccinador

Tendn Temporal Mucosa Hueso compacto

a

b

Fig. 5.6 a. Histologa de los espacios vestibulares, obsrvese el msculo constrictor superior y posteriormente al mismo el msculo pterigoideo medio, la contraccin de este msculo limita el espacio disponible para la parte posterior del flanco lingual en el rea retromilohioidea. b. Histologa de la porcin posterior de la almohadilla retromolar, debido a la estructura histolgica de la almohadilla retromolar no se la desplazar al tomarse la impresin definitiva.

28

Captulo VI

PROCEDIMIENTOS PREVISIBLES PARA TOMAR IMPRESIONES EN PROTESIS TOTAL El objetivo de los procedimientos para tomar impresiones en prtesis total es registrar todas las superficies que soportarn y limitan la dentadura de manera tan exacta, que se puedan construir prtesis estables y retentivas. 6.1 I. 1. 2. 3. Impresiones Preliminares. Las Tres M para una buena impresin en prostodoncia. Molde. Portaimpresiones, cubetas. Material. Material de impresin. Mtodo. Tcnica de impresin.

1. Molde (Cubetas) Fig.6.1 Debe de cumplir con las siguientes caractersticas: - Rigidez. - Fcil modificacin. - Compatibilidad con el material para impresin. - Superficie lisa o comodidad en el medio bucal. - Capacidad de ser esterilizado para reutilizarlo.

Fig. 6.1 Moldes o cubetas metlicas correctamente esterilizadas para la toma de impresiones preliminares.

La identificacin de la forma de la arcada edntula ayuda en la seleccin de portaimpresiones. Cada cucharilla debe cubrir las estructuras anatmicas que se requieran para la estabilidad y retencin de la prtesis. Los portaimpresiones deben ser de tamao suficiente para permitir que se escurran de 2 a 3 mm del material de impresin entre las paredes del mismo y las reas del reborde edntulo. (fig. 6.2 a,b)

a

b

Fig. 6.2 a. Seleccin del molde o cubeta en el maxilar superior. b. Seleccin del molde o cubeta en el maxilar inferior. Observe en ambos casos que la separacin debe ser aproximadamente entre 2 a 3 mm entre los tejidos edntulos y la cubeta.

29

2.

Material. El material elegido es el hidrocoloide irreversible [(alginato) fig.6.3], se puede mezclar con una espatulacin mecnica o manual. Ventajas. - Bajo costo. - Naturaleza hidrfila. - Habilidad de que el clnico pueda modificar su tiempo de gelificacin y viscosidad con los cambios en la temperatura del agua.

Desventajas. - Ejerce presin. - Falta de detalles en la superficie. - Estabilidad dimensional. - Deben desinfectarse de inmediato y vaciarse antes de 10-15 minutos despus de ser retirada de la boca.

Las impresiones se vacan en yeso, se debe tener cuidado de retirar el yeso fraguado antes de la deshidratacin del hidrocoloide irreversible, si no se hace esto produce dao en la superficie del modelo obtenido.Fig. 6.3 Materiales a usar para la toma de impresin preliminar.

Las impresiones obtenidas se compara con la anatoma del sujeto para verificar la extensin de la periferia de la dentadura planeada, antes que se vaya el paciente. Esta comparacin es necesaria para la construccin adecuada del portaimpresines individual para el procedimiento de impresin final. La extensin perifrica de la prtesis se indica con un lpiz indeleble en la impresin, o con un lpiz en el modelo resultante. 3. Mtodo. Una vez seleccionada la cubeta y el material de impresin, se procede a la toma de impresin.

A. Maxilar Superior. - Posicin del paciente. Maxilar paralelo al piso. (fig. 6.4) - Posicin del operador. Atrs y a la derecha del paciente. - Se mezcla el material y se carga la cubeta. - Se retrae la mejilla del paciente con el dedo ndice de la mano izquierda y se lleva la cubeta con el material de impresin a la boca del paciente introducindola con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior, teniendo el cuidado de que si el paciente tiene nuseas decirle que coloque el mentn lo ms cerca del pecho. - Sostenga la cubeta con los dedos ndices a nivel de premolares y luego retire la cubeta de 3-4 minutos. - Evale la impresin.Fig. 6.4 Toma de impresin del maxilar superior, observe la colocacin del operador detrs del paciente y la posicin de la cabeza del paciente con el maxilar superior paralela al piso

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Evaluacin de la Impresin. Tiene que observar las siguientes estructuras. (Fig. 6.5 a,b) 1. Rebordes alveolares residuales. 6. 2. Arrugas palatinas. 7. 3. Tuberosidades maxilares. 4. Vestbulos labial y bucal. 8. 9. 5. Escotaduras hamulares.

Inserciones de frenillo labial y bucal. Regin del sellado palatino posterior (foveolas palatinas). Rafe palatino medio. Papila incisiva.

6 9 2 6

4

1

8 3 7 5

a

b

Fig. 6.5 a. Estructuras a tomar en cuenta para la crtica de la impresin. b. Crtica de la impresin del maxilar superior despus de haberla tomado en la boca del paciente.

B. Maxilar Inferior. - Colocacin del paciente. Maxilar inferior paralelo al piso. - Colocacin del operador. Enfrente y a la derecha del paciente. - Si la cubeta es muy corta y no cubre todo el reborde se le coloca cera utility con el objeto de agrandarla, que cubra el reborde y que el material de impresin fluya. (Fig. 6.6) - Se mezcla el material de impresin y se carga la cubeta. - Se retira la mejilla con el dedo ndice de la mano izquierda. - Se lleva la cubeta con el material de impresin a la boca del paciente cambiando la posicin de la cubeta con el material de impresin hacia abajo y luego introdzcala en el paciente con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior. - Se le pide al paciente que levante y lleve la punta de la lengua hacia la papila incisiva, esto para poner en actividad el msculo milohioideo.Fig. 6.6 Colocacin de cera utility en la extensin distal de la cubeta con el objeto de agrandar la cubeta y poder impresionar todas las estructuras edntulas posteriores.

31

Crtica de la impresin. Tiene que tomar en cuenta las siguientes estructuras. (Fig. 6.7, a,b,c) 1. Repisa bucal. 2. Escotadura maseterina 3. Papila retromolar. 4. Fosa retromilohioidea. 5. Surco alveololingual. 6. Vestbulo bucal. 7. Frenillo bucal. 8. Frenillo labial. 9. Frenillo lingual. 10. Vestbulo labial.

a

b

c

Fig. 6.7 a. Estructuras a tomar en cuenta despus de tomar la impresin preliminar. b y c, crtica de la impresin despus de haberla tomada en el paciente.

Luego de haber tomado las impresiones (superior e inferior), se procede al chorreado y obtencin del modelo preliminar. Pasos: 1. La impresin debe ser chorreada no despus de 10-15 minutos de haberla retirado de la boca del paciente. 2. Cuando las impresiones son removidas de la boca: a. Remueva las secreciones de la impresin (saliva) con agua. b. Desinfctela. 3. Cubra el tejido superficial de las impresiones con yeso, cuando el brillo del yeso ha desaparecido, invierta la impresin y forme la base del modelo. (Fig. 6.8 a, b) 4. Remueva el alginato y la cubeta para obtener el modelo de 45 minutos a 1 hora. (Fig. 6.8 c, d) 5. Recorte el modelo preservando las reas anatmicas mencionadas anteriormente. (Fig. 6.8 e, f)

32

a

b

c

d

e

f

Fig. 6.8 a y b, vaciado de las impresiones superior e inferior con yeso amarillo. c y d, obtencin del modelo superior e inferior despus de 45 minutos de haberla vaciado. e y f, recorte de los modelos superior e inferior.

6.2 Construccin de Cubetas Individuales. 6.2.1 Delineado del maxilar superior. 1. Dibuje una lnea a lo largo del reborde posterior para contactar las dos escotaduras hamulares. Al conectar o juntar las lneas podran pasar justamente por el punto B (foveolas palatinas). (Fig. 6.9 a) 2. Dibuje una lnea delineando el pliegue mucobucal exactamente en el punto donde la desviacin bucal deja la pared lateral de la cresta alveolar. 3. Lleve el delineado bien encima del frenillo (labial y bucal) al punto C. (Fig. 6.9 b) 4. Observe el delineado de la cubeta a nivel posterior y a nivel del fondo de surco, los cuales delimitan la extensin del alivio (lnea azul), la extensin de cubeta (lnea roja) y fondo de surco (lnea punteada negra) (Fig. 6.9 c,d) 5. Todas las cubetas estn sujetas a un refinamiento en la boca en lugares donde la cubeta est desplazando los tejidos en el borde.

A B

A B

C Ca b

33

3 2 1 4 5

c

d

Fig. 6.9 a y b, delineado en el modelo y extensin de la cubeta superior. c y d, vista del modelo superior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zonas de soporte secundario (2 ,3, 4 y 5).

6.2.2 Delineado del maxilar inferior. 1. Delinee con lpiz indeleble, dibuje una lnea a lo largo del borde distal de la almohadilla retromolar en ambos lados de la cubeta. (Lnea ABC). (Fig 6.10 a) 2. Dibuje una lnea a lo largo de la cresta anteriormente a la lnea ABC en ambos lados (Lnea BD). (Fig. 6.10 b) 3. Bisecte el ngulo CBD, una lnea que caiga de B en ambos lados a donde ste intercepte la lnea oblicua externa en E. (Fig. 6.10 c) 4. Una lnea del rea cuspdea a H en ambos lados hasta que la lnea alcance la profundidad del pliegue mucobucal en G. (Fig. 6.10 d) 5. Una lnea de B en ambos lados hacia abajo lingualmente hasta que el inicio de la desviacin lingual alcance a F. 6. Conecte E y G en ambos lados con una lnea que est recta cuando es vista de arriba. (Fig. 6.10 e) 7. Conecte los puntos GG con una lnea que est continua con el pliegue mucobucal. 8. Empezando en F en un lado, siga la desviacin lingual alrededor del lado opuesto. (Fig. 6.10 f) 9. Todas las cubetas estn sujetas a un refinamiento en la boca, en lugares donde la cubeta est desplazando los tejidos en el borde. (Fig. 6.10 g, h)

B C----------------A

B c-----------A

B C---------AE

D

D

aB C-----------A E D E D H H G G B C--------A

b

c

F

d

e

f

34

1 2

g

h

Fig. 6.10 a -f, se demuestra el delineado en el modelo inferior y la extensin de la cubeta. g y h, vista del modelo inferior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zona de soporte secundario (2).

6.2.3 Construccin de cubetas con acrlico autopolimerizable. 1. Materiales: esptula para cera rosada, separador, acrlico lquido y polvo rpido, cera rosada, bistur, pincel, pieza de baja velocidad, trimer, modelos. (Fig. 6.11a) 2. Delinee la extensin de la cubeta en el modelo con un lpiz indeleble. 3. Alivie las reas de soporte secundaria con una cera rosada, aproximadamente 1mm de grosor. 4. Realice unos socavados cuadrados en la cera, esto con el objeto de crear topes que servirn para darle estabilidad a la cubeta individual a la hora de toma de impresin definitiva. ( Fig. 6.11 b-d) 5. Cubra el modelo primario con separador para prevenir que el acrlico se adhiera al modelo. (Fig.6.11 e) 6. Provea una medida de proporcin de acrlico y mzclela en un frasco de vidrio. 7. Cuando se observe una consistencia de masa, Coloque una loseta envaselinada con una moneda por debajo, presinela para que quede un grosor uniforme de 3mm. (Fig. 6.11 f-i) 8. Una pequea cantidad de acrlico es ocupada para formar un mango (3mm de grosor y 15 mm de largo), luego la cubeta y el mango son humedecidos con una gota de monmero y son ajustadas a la vez siguiendo la posicin de incisivos. (Fig. 6.11 j-l) 9. Cuando ha curado completamente, la cubeta es recortada al delineado propuesto. Maxilar superior. 1. Incluya las reas conectando las escotaduras hamulares y que termine 2mm posterior a la lnea de vibracin. 2. Cree con una fresa #8 un agujero en el rea de la papila incisiva para el escape del material de impresin definitivo. Maxilar Inferior. 1. Extensin del reborde de la almohadilla retromolar bucalmente y anteriormente para interceptar la lnea oblicua externa, el frenillo y la profundidad del pliegue mucobucal. 2. Extendindose lingualmente desde el borde de la almohadilla retromolar inferiormente y luego anteriormente en la profundidad de la desviacin lingual al frenillo lingual. 3. Una serie de agujeros son creados con la fresa redonda #8.

a

b

c

35

d

e

f

g

h

i

j

k

l

Fig. 6.11 a, materiales a usar para la confeccin de cubetas individuales. b-d, alivio en las zonas de soporte secundario con cera rosada, observe los agujeros o topes para dar estabilidad a la cubeta a la hora de tomar la impresin definitiva y las lneas negra superior, roja en la parte media y negra inferior en las figuras b y d correspondientes al largo de la cera, longitud de la cubeta y localizacin del fondo de surco vestibular. e, colocacin de separante al modelo. f-i, mezclado del acrlico lquido y polvo con las medidas correspondientes en un recipiente de vidrio y colocacin de la mezcla de acrlico en el modelo de yeso una vez en su fase plstica. j-l, confeccin del mango para la cubeta con un exceso del acrlico mezclado y cubetas recortadas una vez polimerizado el acrlico autopolimerizable.

36

6.3 Impresin Definitiva. I. Equipos y Materiales. (Fig. 6.12) 1. Babero para pacientes. 2. Espejo bucal. 3. Modelina. 4. Lpiz indeleble. 5. Bistur. 6. Material de Impresin.

Fig. 6.12 Materiales a usar para la toma de impresin definitiva

Existen 3 tcnicas bsicas para la toma de impresin en la construccin de una prtesis total. 1. La tcnica de presin baja. Conocida tambin como mucosttica, intenta registrar los tejidos bucales en reposo, requiere una presin mnima en los tejidos bucales durante el asentamiento del portaimpresiones, requiere alta fluidez del material de impresin. Esta tcnica busca eliminar toda distorsin de los tejidos y crear una base de prtesis que modele los tejidos sin carga. 2. Tcnica de impresin funcional. Utiliza una dentadura completa que se le eliminan o alivian todas las superficies internas y se rellena con un material para impresin de lento endurecimiento (material acondicionador de tejidos). Esta tcnica busca crear una base de prtesis que modele los tejidos bajo carga en funcin. 3. Tcnica de presin seleccionada. Utiliza portaimpresiones individuales, construidas con menos alivios en las reas de soporte de tensin bsicas sobre la dentadura y mayor alivio en reas que no soportan presin (ms material de impresin). Esta tcnica busca crear una base de dentadura que distribuya la carga de manera selectiva en los tejidos bucales durante la funcin de las prtesis y as haga ptima estabilidad y retencin de la prtesis. II. Procedimientos. 1. Evale la extensin de todos los bordes. (Fig. 6.13 a, b) a. Corrobore la extensin del fondo de surco vestibuar y los bordes laterales de la cresta bucal. b. Corrobore la extensin del fondo de surco vestibular y lingual por examinacin digital del msculo milohioideo cuando la lengua es colocada en varias posiciones. Observe la extensin lingual de la cubeta, y modifique si es necesario. Evite Sobreextensiones. 2. Libere la cubeta en la regin de todas las uniones de los frenillos. (Fig. 6.13 a, b) 3. Los bordes deben ser cortos, para que la cubeta no sea desplazada por extremos movimientos de los tejidos y por movimientos extremos de la lengua del paciente. Libere el borde lingual de la cubeta mandibular para la accin del msculo milohioideo, corte adentro para formar la S curva.

37

a

b

Fig. 6.13 Prueba de la cubeta individual en la boca del paciente, podemos observar que el fondo de surco y los frenillos estn completamente liberados para no maltratar los tejidos del paciente y poder tomar una buena impresin definitiva.

III. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Recorte Muscular. Esta la podemos realizar con modelina o material elstico (Putty)(Fig.6.14 a) A. Maxilar Superior. Lleve la barra de la modelina directamente a la llama de la lmpara de alcohol hasta que la barra de modelina se ablande. Tambin puede realizar el recorte con putty. Si es con putty coloque adhesivo en la cubeta antes de mezclar y mzclelo con las manos limpias y sin guantes. Trace la modelina o el putty sobre el borde de la cubeta (Fig. 6.14 b) Flamee con la lmpara de alcohol (evite quemarla), introdzcala en el bao Mara para homogenizar la modelina. Asintela en la boca con los dedos, manipule los labios y mejillas (Fig. 6.14 c), remueva la cubeta de la boca y revise si el recorte en esa zona fue correcto, si no repita el procedimiento. (Fig. 6.14 d, e) Siga los mismos procedimientos como se describi en la seccin del delineado de la cubeta hasta completar el sellado perifrico. (Fig. 6.14 f, g) Adicione el Post-dam sellado posterior en la cubeta (Fig. fig. 6.14 h, i). Esta se da en la zona de tejidos blandos, en donde el surco debe ser un poco ms profundo que en las zonas laterales del paladar. El objeto del sellado palatino posterior es mantener el sellado en los movimientos extremos del paladar blando que pueden hacer desprender la dentadura superior al perderse el sellado perifrico posterior.

Criterios: Demuestre el efecto del movimiento de las estructuras limitadas. No cause disconformidad al paciente. Desarrolle el rea de sellado palatino. Demuestre la retencin positiva.

a

b

c

38

d

e

f

g

h

i

Fig. 6.14 a, mezclado del material elstico (putty) con las manos limpias y sin guantes para la toma de impresin definitiva. b, colocacin del material de impresin en el borde o flanco de la cubeta individual. c, colocacin de la cubeta con el material de impresin en la boca del paciente. d, remocin de la cubeta fuera de la boca del paciente y chequeo del recorte muscular. e,f, terminado del recorte muscular con material elstico (putty). g-i, recorte muscular con modelina de baja fusin.

B. Maxilar Inferior (Mandbula). Fig. 6.15 Los primeros cuatro pasos igual al descrito anteriormente. 5. Asiente la cubeta en la boca y con los dedos manipule los labios y mejillas e instruya al paciente que haga los movimientos de la lengua. 6. Los bordes estn divididos en reas. Del rea maseterina al rea labial mandibular, a lo largo de la repisa bucal hacia el rea del frenillo labial en el lado derecho. En el lado izquierdo de la misma forma pero separados. Del rea maseterina al rea del frenillo labial, a lo largo del surco bucal en el lado derecho, el lado izquierdo de la misma forma pero separados. Del rea de la glndula sublingual derecha al rea de la glndula sublingual izquierda. Del rea del frenillo lingual derecha al rea del frenillo lingual izquierdo. 7. Despus del recorte muscular, los bordes son ligeramente reducidos con un cuchillo 1-2mm.

a

b

c

39

d

e

f

g

i

Fig. 6.15 a, Bao Mara para homogenizar la modelina. b-f, recorte muscular con modelina del maxilar inferior por zonas. g,i, recorte muscular con material elstico (putty) en el maxilar inferior.

IV. 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Toma de Impresin. A. Maxilar Inferior. Haga agujeros en la cubeta para que salga el material de impresin y no sobrepresionar mucho las reas de soporte secundario. (Fig. 6.16 a) Mezcle el material de impresin (pasta zinquenlica o adhesivo + material elstico liviano). Coloque 3 pulgadas de material en un papel de mezcla (base) y luego al lado otras 3 pulgadas del otro tubo (catalizador). Mezcle hasta que resulte un color homogneo. Cargue la cubeta con el material. (Fig. 6.16 b) Cercirese de que la cubeta est seca. Pinte una delgada capa del material en el borde y adentro de la cubeta. Asiente la cubeta. Aplicar poca presin con el dedo ndice en la cubeta y el pulgar debajo del mentn. Modelado del borde. En labial y bucal, levante los labios y mejilla e instruya al paciente a mover la lengua hacia adelante, atrs, izquierda y derecha. Remueva la cubeta. (Fig. 6.16 c-e)

40

a

b

c

dFig. 6.16 a, perforacin de la cubeta del inferior para que el exceso del materiral de impresin fluya y no sobrepresionar los tejidos edntulos. b, material de impresin dentro de la cubeta inferior. c,d, impresin definitiva realizada con pasta zincquenlica. e, impresin definitiva realizada con material elstico (putty).

e

1. 2. 3. 4. 5.

6.

B. Maxilar Superior. Realice un agujero en el rea de la papila incisiva para evitar presin en esa rea (Fig. 6.17 a) Mezcle el material de impresin (pasta zinquenlica o material elstico liviano) Cargue la cubeta. (Fig. 6.17 b) Cubra todos los bordes. Asiente la cubeta. Aplique ligera presin en el centro de la cubeta. Modelado del borde. Manipule los labios y la mejilla. Con la mano derecha sostenga la prtesis y con la mano izquierda haga movimientos circulares en la mejilla izquierda y viceversa. Remueva la impresin, si queda un defecto pequeo y se ha tomado con pasta zinquenlica puede agregarse un poco de material y corregir la impresin (Fig. 6.17. c-e).

a

b

c 41

d

e

Fig. 6.17 a, realizacin de agujero a nivel de la papila incisiva para no sobrepresionar esta zona. b, mezclado del material y colocacin del material de impresin en la parte interna de la cubeta. c,d, toma de impresin definitiva con pasta zincquenlica, correccin de la misma. e, Toma de impresin definitiva con material elstico.

6.4 Encajonado y Vaciado de la Impresin. Encajonado. 1. Materiales: yeso blanco, amarillo, piedra pmez cera rosada, separador, pincel, base para modelo de encajonado. (Fig. 6.18 a) 2. Haga una mezcla de mitad yeso blanco y mitad de piedra pmez. 3. Vierta la mezcla en una base para modelos de encajonado y coloque la impresin con el lado hacia abajo. 4. Con una esptula pequea o un excavador, lleve el material liberando los bordes de la impresin. 5. Permita que la mezcla de yeso blanco-pmez frague y remueva el encajonado de la base. (Fig. 6.18 b, c) 6. Con una hoja de bistur o cuchilla colquela horizontalmente, corte cerca de 2mm del borde de la impresin, lo que corresponde al grosor y fondo de surco. (Fig. 6.18 d, e) 7. Aplicar separador al material de encajonado (yeso blanco-pmez).

a

b

c

d

e

Fig. 6.18 a, materiales para la realizacin del encajonado de la impresin definitiva tanto para el modelo superior como inferior. b,c, mezclado de la mezcla de yeso blanco con piedra pmez y obtencin del encajonado una vez fraguado la mezcla. d,e, Observe la separacin entre el borde superior de la impresin y el material de encajonado.

42

Vaciado. 1. Coloque alrededor del yeso encajonado una lmina de cera rosada, dndole la altura de un scalo a partir del material de impresin. (Fig. 6.19 a-d) 2. Haga una mezcla delgada libre de burbujas con yeso piedra (proporcin yeso-agua). 3. Vibre y virtala a la profundidad requerida. (Fig. 6.19 e,f) 4. Una vez fraguado el yeso amarillo quite la cera rosada (Fig. 6.19 g), coloque el modelo en agua tibia de 3-5 minutos (Fig. 6.19 h), saque el modelo del agua tibia y separe el yeso amarillo del yeso blancopiedra pmez (Fig. 6.19 i-k), recorte el modelo (Fig. 6.19 l).

. a b c

d

e

f

g

h

Fig. 6.19 a-d, colocacin de cera alrededor del encajonado para evitar que el yeso amarillo se salga por los bordes y aplicacin de separante al material de encajonado. e,f, vaciado de la impresin con yeso amarillo. g, yeso amarillo fraguado, se observa como debe de quedar el vaciado con yeso amarillo junto con el encajonado (yeso blanco+piedra pmez). h, colocacin del encajonado con el vaciado en agua tibia.

43

i

j

kFig. 6.20 i-k, obtencin del modelo definitivo.

Criterios. El modelo debe: Ser una reproduccin exacta de la impresin incluyendo los bordes. Estar libre de burbujas y suficientemente fuerte para resistir las operaciones subsecuentes. Tener en los bordes perifricos no ms de 2mm abajo del borde encajonado. Una base paralela a la creta alveolar o proyeccin oclusal, y debe ser de 15mm de grueso.

Fig. 6.21. Recorte del modelo .definitivo.

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Captulo VII

PLACAS BASES Y RODETES DE CERA. A las placas bases tambin se les llama base prottica de prueba o de articulacin. Se construyen sobre los modelos definitivos de yeso piedra y su finalidad es facilitar el registro de las relaciones intermaxilares, hacer las pruebas estticas y funcionales del desdentado con el objeto de construirle una prtesis. Los rodetes de cera se colocan sobre las cubetas bases para el establecimiento de relaciones maxilomandibulares precisas, determinacin de posicin, ancho y largo de dientes artificiales, lnea media de la arcada y soporte adecuado de labios (armona facial) y eminencias caninas. 7.1 Requisitos que se deben tener en la confeccin de placas bases y rodetes de cera. 7.1.1 Placas bases. Ajuste en boca igual que en los modelos de trabajo para que la transferencia de relaciones maxilares en articulador sea exacta. Rigidez y resistencia, que no se deformen durante los registros. Diseo, grosor y extensin de base protsica terminada; sus caractersticas determinan relaciones funcionales y estticas con sistema labio-lengua-carrillo. Estabilidad tanto en modelo como en boca. Fcil retiro de modelo. 7.1.2 Rodetes de cera. Plastificar con facilidad y adaptar su forma a las necesidades del caso. Susceptibles al desgaste y agregados del material sin dificultad. Suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y para sostener aditamentos de registro. 7.2 Elaboracin. 1. Colocar cera o aliviar zonas retentivas tanto en modelo superior como en el inferior,(Fig. 7.1 a, b), coloque separador al modelo de yeso. (Fig. 7.1 c, d) 2. Colocar acrlico lquido y polvo como si estuviera chorrendolo hasta conformar la placa base y djelo que polimerice (Fig. 7.1 e, f), se termina de recortar con piedras de acrlico eliminando asperezas, rugosidades o bordes agudos. (Fig. 7.1 g, h) 3. Una lmina de cera se ablanda con calor conformando un rollo y se coloca en moldes previamente envaselinados. Se espera a que plastifique y se quitan excedentes. 4. Los rodetes se centran y se unen bien en la cubeta base. 5. Determinacin de las medidas de los rodetes de cera: Superior: Anteroposteriormente tiene un ngulo de 85 , tienen una altura de 10-12 mm en el rea anterior y 5-7 mm en el rea posterior. (Fig. 7.1 i-n) Inferior:Anteroposteriormente tiene una posicin vertical vestibular. Una altura de 6-8 mm en el rea anterior y a la altura de la parte anterior de la almohadilla retromolar. El ancho de la cera de los 2 rodetes es de 10 mm en el rea molar, 7 mm en el rea premolar y 5 mm en la regin anterior. (Fig. 7.1 -p) 6. Modelado del rodete, dndole forma a sus contornos vestibulares, palatinas o labiales. Con una esptula caliente se inclina en anterior hacia afuera y posterior hacia adentro en forma arbitraria. En boca se termina de dar las medidas apropiadas agregando o recortando cera hasta obtener el contorno adecuado. (Fig. 7.1 q-t)

45

a

b

c

d

e

Fig. f g h

Fig. 7.1 a-b, alivio de zonas retentivas con cera rosada. c,d, aplicacin de separante en el yeso amarillo. e,f, aplicacin de acrlico lquido y polvo a la vez hasta formar la placa base. g,h, obtencin y recorte de placas bases.

46

i

k

l

m

n o

Fig. 7.2 i-p, medidas de los rodetes superior e inferior. q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior

47

q

r

s

tFig. 7.3 q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior.

48

Captulo VIII

REGISTROS DE LAS RELACIONES MAXILARES EN PACIENTES EDNTULOS.

8.1 Relacin mandibular con 4 componentes. 8.1.1 Posicin de Reposo Fisiolgico. Es la posicin postural habitual de la mandbula cuando el individuo est sentado confortablemente con la espalda recta y los cndilos en la fosa glenoidea en una posicin neutra, sin fuerza con los msculos elevador y depresores de la oclusin en contraccin tnica (la actividad suficiente para contrarrestar la fuerza de la gravedad) o balance. 8.1.2 Dimensin vertical. Es una medida vertical de la cara entre 2 puntos convenientemente localizados y escogidos de forma arbitraria, generalmente en la lnea media, uno por encima y otro por debajo de la boca. 8.1.3 Dimensin vertical en oclusin. Es la dimensin vertical de la cara cuando los molares o los rodetes estn en contacto en la oclusin cntrica. 8.1.4 Espacio libre o distancia interoclusal. Distancia entre las superficies oclusales maxilares y mandibulares cuando la mandbula est en su posicin de reposo fisiolgico, siendo este espacio entre 2-3mm. Dimensin vertical + Espacio = Dimensin Vertical De oclusin libre de reposo 8.1.5 Relacin cntrica. Es la posicin ms retruda de la mandbula. Es la relacin de la mandbula con respecto al maxilar cuando los cndilos estn en su posicin ms posterior y superior en la fosa glenoidea (Ash, 1993). 8.2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Algunos efectos de la Dimensin vertical excesiva. El diente se observa excesivamente. Los msculos de la masticacin se sienten fatigados. Apretamiento de los dientes posteriores. Tensin o estiramiento de los labios. Molestias del paciente al usar dentaduras. Sentimiento de disconformidad. Excesiva destruccin del soporte (hueso).

8.3 Algunos efectos de la dimensin vertical insuficiente. 1. Una apariencia ms vieja en el tercio inferior de la cara debido a: a. Labios angostos. b. Arrugas. c. Mentn demasiado cerca de la nariz. d. Angulos de la boca se caen hacia abajo. 2. La fuerza de mordida est disminuida. 3. Queilitis angular. 8.4 Orientacin de los Rodetes. Puntos de referencia anatmicas para la colocacin de los rodetes en las placas bases: a. Superior: Papila incisiva, es importante porque aproximadamente a 10mm de la parte posterior de la papila hacia anterior se colocan los dientes anterosuperiores, adems que sirve como referencia para marcar la posicin de la cspide de los caninos superiores con una lnea trazada perpendicular a la porcin posterior de la papila incisiva. 49

b.

Rafe palatino, sirve como referencia de la lnea media. Eminencia canina, sirve para determinar la posicin que ocupar el canino en la dentadura. Reborde residual, Porque los rodillos deben seguir la misma direccin del reborde, estos solo reemplazan a los dientes naturales en dimensin. Inferior: Almohadilla retromolar, la unin del tercio medio con el tercio superior de la almohadilla nos seala la altura del plano oclusal en la parte posterior. Reborde residual, igual que en el superior.

8.4.1 Estructuras anatmicas como referencia para la orientacin de rodetes: a. Superior: Lnea bipupilar - Labio Superior. Paralelidad de lnea bipupilar y lnea de Camper con la plano de Fox, salida en 2 mm. debajo del labio e inclinacin vestibular que restablece contornos faciales normales. (Fig. 8.1 a-d) 8.4.2 Lnea de Camper. Es una lnea proyectada desde el ala de la nariz hasta el borde superior del tragus de la oreja. Se ocupa para modificar el plano oclusal del rodete superior despus de haber ajustado la altura vertical de este. Lo que se trata de lograr es que el plano oclusal sea paralelo a la lnea de Camper en el rodete. 8.4.3 Plano de Fox. Sirve para establecer por medio de sus reglas frontalmente la paralelidad del rodete del maxilar superior con la lnea bipupilar y en el plano anteroposterior con la lnea de Camper. Secuencia para orientar rodetes superior e inferior. a. Superior: Contorneado del labio superior agregando o retirando cera. Se debe de realizar con criterio esttico: evitar el levante del labio bajo las alas de la nariz. Establecimiento de una relacin labio-rodete adecuado con respecto a la visibilidad de los dientes anteriores por debajo del labio en reposo: 1-2 mm para labios de dimensiones regulares, 3-5 mm para labios de dimensiones pequeas y 0 mm para labios de dimensiones grandes. Con el rodete y la placa base en boca, se coloca la plano de Fox buscando la paralelidad con la lnea de Camper y la lnea bipupilar por cada lado de la arcada. Se ajusta la cera procurando que quede un poco alta pero aproximando el paralelismo con los planos establecidos. Se chequea el ancho del rodete. b. Inferior. Con la placa base y rodete superior ya orientado, se coloca la placa base y el rodete inferior con altura arbitraria. Se le pide al paciente que cierre y abra, observando zonas de contactos prematuros. Se agrega o recorta cera hasta lograr que ambos rodillos entren en contacto. Una vez logrado esto, ambos rodetes deben de tener la misma medida que la dimensin vertical en reposo (DVR). Se desgasta la cera de 2-4 mm que corresponde al espacio libre interoclusal (ELI), hasta llegar a la dimensin vertical en oclusin.

Fig. a b c d

Fig. 8.1 a-d, parelelismo del rodete superior colocado en el paciente con la lnea de camper y lnea bipupilar

50

b.

Inferior: Rojo bermelln del labio - Dorso lingual - Almohadilla retromolar. Rodete debe estar a ras del rojo bermelln del labio, superficies laterales de la lengua y almohadillas retromolares.

Es de considerar el surco nasolabial y mentolabial, filtrum y comisuras bucales por mesial (modiolo). Cuando se ha logrado un soporte adecuado para los labios estos puntos anatmicos presentan un aspecto definido y normal; si no hay soporte adecuado se profundizan, en cambio cuando hay demasiado soporte se da un aspecto estirado. El sitio donde se encuentra el modiolo forma una prominencia cnica bien diferenciada en la comisura bucal (fig. 8.2). El modiolo da la sensacin de una nuez si se coloca el pulgar por dentro de la comisura y el ndice por fuera de la eminencia. El modiolo se fija cada vez que se contrae el buccinador, que es el acompaamiento natural de todos los esfuerzos masticatorios. La contraccin del modiolo presiona la comisura bucal contra los premolares de modo que la meseta oclusal se cierra en el frente. El alimento es desmenuzado por los premolares y los molares; y no se escapa por las comisuras salvo que haya una lesin del sptimo par, como sucede en la parlisis de Bell.

Fig. 8.2 Posicin del modiolo en el carrillo y funcin que ejerce durante la masticacin.

8.5 Registro de la Dimensin vertical. Hay varios mtodos diferentes para determinar la dimensin vertical, usando varios de ellos en conjunto se puede, en general, llegar a una dimensin vertical aceptable. Dentro de estos mtodos tenemos: La posicin de reposo fisiolgico. Fontica, se basa en pronunciar la letra S. El sonido de la S es el contacto de la lengua con el paladar duro. Para pronunciar la S la lengua forma un canal con el paladar, si este canal es demasiado profundo, la S tiene un sonido sibilante. Tambin al pronunciar dicha letra los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores quedan separados 1mm. Deglusin, los maxilares pasan a la dimensin vertical de oclusin al tragar. Medidas faciales.

1. 2.

3. 4.

8.5.1 Dimensin vertical tentativa. 1. Remueva las bases de registro de la boca y coloque al paciente en posicin recta, sentado y mirando hacia delante. 2. Coloque 2 puntos en el paciente, uno en la punta de la nariz y otro en el mentn. 3. Instruya al paciente en abrir y cerrar varias veces para condicionar los msculos. 4. Instruya al paciente juntar sus labios y permitir a la mandbula regresar a la posicin de reposo desde una posicin abierta. 5. Coloque el borde de la regla entre el punto de la nariz y el punto del mentn, luego registre dicha distancia de la dimensin vertical tentativa marcndola en una tarjeta. Repita este