PROTEİN-FOSFOR ÇELİŞKİSİDR. CANER ÇAVDAR

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAK.

İÇ HASTALIKLARI A.D – NEFROLOJİ B.D

BÖYLE KONU OLUR MU? İTİRAZ ETSEYDİN!

ÇOK GÜZEL BİR KONU. NE O DİYALİZ ÖNCESİ PROTEİNİ KIS;

DİYALİZ SONRASI PROTEİN VER??

DİYALİZDE SU SİSTEMİ DAHA KOLAY BİR KONUYDU. KEŞKE ONU ANLATSAYDIM

BİR ELEMENT OLARAK FOSFOR

• Metal dışı element,

• Molekül ağırlığı 31 Dalton,

• Doğada inorganik fosfat/kayalıklarda bulunur,

• Serbest olarak bulunmaz; anyon formu olarak bulunur (PO4:FOSFAT).

YAYGIN KULLANIM ALANLARI

• Fertilizer,

• Patlayıcılar,

• Havayi fişek,

• Diş macunu,

• Deterjanlar,

• Yiyeceklerde katkı maddesi **

BİYOLOJİK AÇIDAN ÖNEMİ

• Vücudumuzda büyük oranda “fosfat” olarak bulunur, (%85 kemik ve dişlerde – hidroksiapatit tuzu)

• Dolaşımdaki fosfor, toplam miktarın %0.1’idir,

• Fosfolipidler: Hücre membranı,

• ATP ve kreatin fosfat: Enerji,

• Nükleik asitlerin yapısında bulunur,

• Enzimlerin-hormonların ve hücre-içi yolakların aktivitesinin devamında rol oynar,

• Hidrojen iyonu için tampon,

• 2-3 DPG + HB….oksijenizasyon.

İLK ÇELİŞKİ:

DOPPS: >25.000HD HASTASI: YARISINDAN ÇOĞU HĠPERFOSFATEMĠK

FOSFOR DÜZEYİ VE TÜM NEDENLERE BAĞLI ÖLÜM ORANLARI

FOSFOR: VASKÜLER TOKSĠN

Date of download: 3/9/2014 Copyright © 2014 American Medical Association. All rights reserved.

From: Relations of Serum Phosphorus and Calcium Levels to the Incidence of Cardiovascular Disease in the

Community

Arch Intern Med. 2007;167(9):879-885. doi:10.1001/archinte.167.9.879

Multivariable-adjusted relations of serum phosphorus levels to the incidence of cardiovascular disease (CVD) on follow-up. Estimated multivariable hazard ratios for CVD (y-axis) in relation to serum phosphorus levels (x-axis) as a function of penalized regression splines are shown. Vertical lines indicate quartiles of phosphorus levels. The dotted lines indicate confidence intervals. To convert serum phosphorus levels to millimoles per liter, multiply by 0.3229.

Figure Legend:

BĠLĠNEN KALP HASTALIĞI OLMAYAN

3368 KĠġĠDE 16 YILA KADAR ĠZLEM

Figure 1. Fully adjusted risk of clinical outcomes by baseline serum phosphate.

Tonelli M et al. Circulation 2005;112:2627-2633

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

CARE çalıĢması:4127 hasta-post-hoc analiz sonuçları

BASAL FOSFOR DÜZEYĠNE GÖRE KLĠNĠK OLAY RĠSKĠ

DĠYALĠZ HASTALARINDA SORUN: STANDART HD

ĠLE FOSFOR ATILIMI YETERLĠ DEĞĠLDĠR

YAPILAN ÖNERİ:

• Fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımı +

• Fosfordan zengin gıdaların (yüksek biyolojik içerikli proteinlerin) kısıtlanması.

ÇOĞU KEZ YETERLĠ GELMĠYOR.

ÇÜNKÜ TAHMĠN EDĠLENDEN DAHA FAZLA

FOSFOR ALIYORLAR.

DİYETTEKİ FOSFOR VE METABOLİZMASI

• Fosfor özellikle proteinden-zengin gıdalarda bulunur (et-balık-süt ürünleri),

• Sağlıklı bireylerde 700mg/gün; çocuklarda ve gebelerde 1200mg/gün alınması önerilmektedir.

PROTEİN ALIMINA GÖRE GÜNLÜK ALINAN FOSFOR MİKTARI TAYİN EDİLEBİLİR

DİYETTE FOSFOR KISITLAMASI YAPILANLARDA AĞIZDAN BESLENME TAKVİYESİ DE ARTIYOR

HEMO ÇALIŞMASI KATILAN HASTALARDA POST-HOC ANALİZ (1750 HASTA)

FOSFOR ALIMI KISITLANANLARDA ÖLÜM RİSKİ DAHA FAZLA SAPTANMIŞ

• PROTEİN KISITLAYACAK MIYIZ? KISITLAMAYACAK MIYIZ?

• PROTEİNİ KISITLAMADAN FOSFOR ALIMINI KISITLAMAK MÜMKÜN MÜDÜR?

ĠKĠNCĠ ÇELĠġKĠ

• Organik fosfor

– Hayvansal kaynaklı proteinlerde

– Süt ürünleri-kümes hayvanları-et-balık

– Bağırsaklarda enzimatik yolla hidrolize olur,

– İnorganik fosfor olarak emilir

– Emilme oranı %40-60

– D vitamini varlığında emilme oranı artar

• Fosfor miktarı

• Peynir

– 220-700mg/100g

• Yumurta sarısı

– 586mg/100g

• Et-balık

– 170-290mg/100g

HAYVANSAL KAYNAKLI PROTEİNLER

BİTKİSEL ÜRÜNLERDEN FOSFOR ALIMI:FİTATLAR

Sebze ve meyvelerde genel olarak fosfor düşük oranda bulunur.

BUNUNLA BİRLİKTE ORGANİK FOSFOR’UN YOĞUN BULUNDUĞU BİTKİSEL ÜRÜNLER DE VARDIR:

• Yağlı tohumlar,

• Ceviz-fındık gibi kabuklu çerezler,

• Baklagiller

• Fasulye-taneli sebzeler,bezelye,

• Tahılgiller; Ceviz-fındık vb kabuklu çerezler

– Fosfor, fitik asit yada fitat halinde bulunur,

(300-590mg/100g baklagiller; 120-360mg/100g)

– İnsanlarda FİTAZ enzimi bulunmadığından bitkisel kaynaklardan alınan fosforun biyoyararlanımı oldukça düşüktür (<%50).

• Bitkisel fosfor kaynağı zengin olan gıdaların emilimleri daha az olduğundan fosfor yükü daha az olabilir,

• Çok sıkı kısıtlanmamalıdır,

• Hiperpotasemi riski taşıyabilir

• Magnezyum-çinko-demir eksikliğine yol açabilirler

• Mayalı ekmekler fitaz enzimi içerdiğinden fosfor yükünü artırabilir; Probiyotikli yoğurtların ise etkisi tam bilinmiyor.

KATKI MADDESİ OLARAK İNORGANİK FOSFOR

• Raf ömrünü uzatmak,

• Renk özelliği vermek,

• Tadı ve lezzeti artırmak vb amaçlı kullanılırlar.

İNORGANİK FOSFOR YÜKÜ:

• İnorganik fosfor, proteine bağlı değildir,

• GİS’te hızlıca çözünür ve emilir (>90!),

• ARTMIŞ FOSFOR YÜKÜ (1000mg/gün gibi)

DİKALSİYUM FOSFAT Unlu mamüller, unlar, çukulata barlar, bebek mamaları, sütlü atıştırmalıklar, multivitaminler, yoğurt vb

DİSODYUM FOSFAT Mısır gevreği, işlenmiş peynir, krema, işlenmiş sütler, jeller, dondurma, cheeecake, pudding, yağsız süt, makarna vb

MONOSODYUM FOSFAT Kolalı içecekler, yumurta sarısı, işlenmiş peynirler vb

FOSFORİK ASİT Kolalı içecekler; gazlı-gazsız içecekler

SODYUM HEKSAMETA-FOSFAT Et (taze etlere enjeksiyon!), deniz ürünleri, kümes hayvanları, sebzeler, krema, dondurma, yumurta sarısı vb

SODYUM TRİPOLİFOSFAT

TETRASODYUM PİROFOSFAT

TRİSODYUM FOSFAT

• E338-E343,

• E442, E450-E452,

• E544-E545

• KİMSE SATIN ALIRKEN ANLAMINI BİLMİYOR

*ĠÇERĠK OLARAK BAZEN YAZILIYOR AMA MĠKTARLARI GENEL

OLARAK BELĠRTĠLMĠYOR.

*BU BESĠNLERDE PROTEĠN KAYNAKLI-ORGANĠK VE

KATKI AMAÇLI-ĠNORGANĠK FOSFOR YÜKÜNÜ

TAM SAPTAYABĠLMEK MÜMKÜN DEĞĠLDĠR.

DİYETTEKİ PROTEİN VE FOSFOR ALIMININ DENGELENMESİ

DİYETTEKİ PROTEİN VE FOSFOR ALIMININ DENGELENMESİ

FOSFORU DÜġÜRMEK ĠÇĠN PROTEĠNĠ KISMAK

YARARDAN DAHA ÇOK ZARAR GETĠREBĠLĠR.

ZATEN HASTALARIMIZ HEDEF DEĞERLERİN ALTINDA

BESLENİYOR

FOSFOR(mg)/PROTEİN(g) ORANI

• FOSFORDAN ZENGİN, PROTEİN İÇERİĞİ AZ OLAN GIDALARA DİKKAT EDİLMESİNİ SAĞLAR,

• Yemek porsiyonundan bağımsızdır,

• Hem fosfora hem de proteine dikkat edilmesini sağlar,

• Hastaların ve sağlık personelinin uyumunu artırır,

• Besinlerin emilimi hakkında bilgi vermez.

TÜM NEDENLERE BAĞLI ÖLÜM SIKLIĞINDAFOSFOR/PROTEİN ORANI OLDUKÇA ÖNEMLİDİR CJASN2010

224 HD HASTASI 5 YIL İZLENMİŞ

Özellikle sakınılması gerekenler:

• İşlenmiş peynir çeşitleri,

• Yumurta sarısı,

• Kabuklu çerezler,

• İşlenmiş/pişirilmiş hazır gıdalar,

• Kremalı gıdalar,

• Gazlı/gazsız içecekler.

NELER YAPILABİLİR?

NELER YAPILABİLİR?

YUMURTA AKI MI? YUMURTANIN SARISI MI?

BĠR YUMURTANIN AKINDA 3.7 G PROTEĠN VARDIR; FOSFOR YOKTUR,

BĠR YUMURTANIN SARISINDA 100 MG FOSFOR VARDIR

NELER YAPILABĠLĠR?

pişirme teknikleri. Haşlama-düdüklü tencere-fırında-az suyla

pişirme

PHOSPHOSODA

• 45 mL…

• 29.7g sodyum fosfat

• 5g elemental fosfor

NELER YAPILABİLİR?

NELER YAPILABİLİR?

FOSFOR BAĞLAYICI İLAÇ KULLANIMI ÖNEMLİDİRPPI KULLANIMI?

GELECEKTE NELER YAPILABİLİR?

İNTESTİNAL TRANSPORT SİSTEMİ BOZULMUŞ4 HAFTALIK FARELERDE PLAZMA FOSFOR

DÜZEYİ DAHA DÜŞÜK BULUNMUŞ

fosfor bağlayıcı ilaçlar bu sistemi

uyarabilir

NIACIN…..BLOKE EDĠYOR

J Clin Invest. Feb 1, 2013; 123(2): 812–822.

GELECEKTE NELER YAPILABİLİR?

SPĠRONOLAKTON ETKĠLĠ OLABĠLĠR MĠ?

GELECEKTE NELER YAPILABİLİR?

FOSFOR DÜZEYĠ NORMAL OLAN KBY HASTALARINDA DA FOSFOR

ALIMINI KISITLAYALIM MI?

FOSFOR DÜZEYĠMĠ ÖNEMLĠ YOKSA SADECE FGF-23 DÜġÜRÜLSE

YETERLĠ OLUR MU

SONUÇ OLARAK:

• Yüksek protein alımı, düşük fosfor alımı ve normal serum fosfor düzeyi KBY hastalarında en düşük ölüm oranını temsil eder,

• Protein alımı kısılmadan fosfor yükü azaltılmalıdır,

• Özellikle alkolsüz içecekler-atıştırmalıklar-işlenmiş peynir –dondurulmuş pişirilmiş hazır gıdalar vb gibi katkı maddeli yiyecekler inorganik fosfordan çok zengindir; çoğu emilir,kaçınılmalıdır,

• Hayvansal ve bitkisel doğal besinler kararında tercih edilmelidir,

• Hasta eğitimi ve farkındalığı artırmak, yemek pişirme teknikleri, daha fazla selektif vitamin D kullanımı,fosfor bağlayıcıların diyetteki fosfor yüküne göre kullanımı diğer konulardır.

• Günümüzde proteinden zengin ve organik ama özellikle inorganik fosfordan fakir beslenme ve yanında fosfor bağlayıcı tedavi hastaların yaşam süresini uzatmada en önemli noktadır.