prostate spanish translation

7/23/2019 Prostate Spanish Translation

http://slidepdf.com/reader/full/prostate-spanish-translation 1/102

Pautas de NCCN para la práctica clínica en oncología (NCCN Guidelines ® )

Cáncer de próstataVersión 1.2015

Continuación

NCCN.org

Versión 1.2015, 24/10/14 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN® y esta ilustración no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN®.

Pautas de NCCN para pacientes ® disponibles en www.nccn.org/patients



Índice de Pautas de NCCN

Índice de Próstata Discusión

Pautas de NCCN Versión 1.2015 Panel de MiembrosCáncer de Próstata

*

NCCN

Maria Ho, PhDDorothy A. Shead, MSDra. en farm. Sarika Trikha Divulgaciones del Panel de Pautas de NCCN

¥ Radiología intervencionista de diagnóstico§ Radioterapia/radiación oncológicaω Urología† Oncología médica£ Atención de apoyo, incluidos cuidados paliativos, tratamiento

del dolor, atención pastoral y trabajo social oncológico

¤ Patología‡ Defensor de pacientes*Miembro del comité de redacción


*

*

*

*

*

Continuación

James L. Mohler, MD/Chair ωRoswell Park Cancer Institute

Andrew J. Armstrong, MD/Vice-Chair †Duke Cancer Institute

Robert R. Bahnson, MD ωThe Ohio State University ComprehensiveCancer Center - James Cancer Hospitaland Solove Research Institute

Michael Cohen, MD ¤Huntsman Cancer Instituteat the University of Utah

Anthony Victor D’Amico, MD, PhD §Dana-Farber/Brigham and Women’sCancer Center | Massachusetts General

Hospital Cancer Center

James A. Eastham, MD ωMemorial Sloan Kettering Cancer Center

Charles A. Enke, MD §Fred & Pamela Buffett Cancer Center atThe Nebraska Medical Center

Thomas A. Farrington ‡Prostate Health Education Network (PHEN)

Celestia S. Higano, MD ω †

Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance

Eric Mark Horwitz, MD §Fox Chase Cancer Center

Christopher J. Kane, MD ωUC San Diego Moores Cancer Center

Mark H. Kawachi, MD ωCity of Hope ComprehensiveCancer Center

Michael Kuettel, MD, MBA, PhD §Roswell Park Cancer Institute

Timothy M. Kuzel, MD †Robert H. Laurie Comprehensive CancerCenter of Northwestern University

Richard J. Lee, MD, PhD †Dana-Farber/Brigham and Women’sCancer Center | Massachusetts GeneralHospital Cancer Center

Arnold W. Malcolm, MD §Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Elizabeth R. Plimack, MD, MS †Fox Chase Cancer Center

Julio M. Pow-Sang, MD ωMoftt Cancer Center

David Raben, MD §University of Colorado Cancer Center

Sylvia Richey, MD †St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Health Science Center

Mack Roach, III, MD §UCSF Helen Diller FamilyComprehensive Cancer Center

Eric Rohren, MD, PhD ¥The University of TexasMD Anderson Cancer Center

Stan Rosenfeld ‡University of California San FranciscoPatient Services Committee Chair

Edward Schaeffer, MD, PhD ωThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns Hopkins

Ted A. Skolarus, MDUniversity of MichiganComprehensive Cancer Center

Eric J. Small, MD † ωUCSF Helen Diller FamilyComprehensive Cancer Center

Guru Sonpavde, MD †University of Alabama at Birmingham

Comprehensive Cancer Center

Sandy Srinivas, MD †Stanford Cancer Institute

Cy Stein, MD, PhD †City of Hope Comprehensive Cancer Center

Seth A. Strope, MD, MPH ωSiteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and WashingtonUniversity School of Medicine

Jonathan Tward, MD, PhD §Huntsman Cancer Instituteat the University of Utah

Printed by Dr. Fernando Delfin Vallejo Choez on 3/11/2015 12:57:55 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.



Ensayos clínicos: La NCCN creeque la mejor manera de manejar alos pacientes de cáncer es mediante

un ensayo clínico. Se animaespecialmente a los pacientes aparticipar en ensayos clínicos.

Para buscar ensayos clínicos en líneaen las Instituciones Miembro de NCCN,haga clic aquí:nccn.org/clinical_trials/physician.html.

Categorías de prueba yconsenso de NCCN: Todas lasrecomendaciones son categoría 2A,excepto que se indique lo contrario.

Ver Categorías de Prueba yConsenso de NCCN.

Miembros del Panel de Cáncer de Próstata de NCCN

Resumen de las Actualizaciones de las Pautass

Diagnóstico Inicial de Cáncer de Próstata, Estudios de Estadicación para la

Evaluación Clínica Inicial, Grupo de Riesgo (PROS-1)

Riesgo Muy Bajo: terapia inicial, terapia adyuvante (PROS-2)

Riesgo Bajo: Terapia Inicial, Terapia Adyuvante (PROS-3)

Riesgo Intermedio: Terapia Inicial, Terapia Adyuvante (PROS-4)

Riesgo Alto, Riesgo Muy Alto y Enfermedad Metastásica:

Terapia Inicial, Terapia Adyuvante (PROS-5)

Monitoreo, Recidiva (PROS-6)

Prostatectomía Radical y Fracaso Bioquímico (PROS-7)

Recurrencia de Radioterapia (PROS-8)

Enfermedad Avanzada: Terapia Sistémica (PROS-9)Enfermedad Avanzada: Terapia Sistémica de Primera Línea para el CRPC -Estudios Negativos para Metástasis Distante (PROS-10)

Enfermedad Avanzada: Terapia Sistémica de Primera Línea para el CRPC:Estudios Positivos para Metástasis (PROS-11)

Enfermedad Avanzada: Terapia Sistémica Posterior para CRPC (PROS-12)

Principios de cálculo de expectativa de vida (PROS-A)

Principios de Diagnóstico por Imagen (PROS-B)

Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C)

Principios de Radioterapia (PROS-D)Principios de Cirugía (PROS-E)

Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F)

Principios de Inmunoterapia y Quimioterapia (PROS-G)

Estadicación (ST-1)

Las Pautas de NCCN® son una declaración de pruebas y consenso de los autores en cuanto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamientoaceptados en la actualidad. Se espera que cualquier médico que aplique o consulte las Pautas de NCCN utilice su juicio médico independiente en el contextode las circunstancias clínicas individuales para determinar el cuidado o el tratamiento de un paciente. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®)no ofrece representación ni garantía alguna en cuanto al contenido, el uso o la aplicación de las pautas, y se deslinda de cualquier responsabilidad por suaplicación o uso de modo alguno. Las Pautas de NCCN son propiedad de National Comprehensive Cancer Network®. Reservados todos los derechos. LasPautas de NCCN y las ilustraciones aquí contenidas no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el permiso expreso por escrito de NCCN. ©2014.

Pautas de NCCN Versión 1.2015 ÍndiceCáncer de Próstata

Índice de Pautas de NCCNÍndice de Próstata

Discusión






Discusión

ACTUALIZACIONES-1

Pautas de NCCN Versión 1.2015Actualizaciones de Cáncer de Próstata

Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-1• Se añadió la nota al pie“b” en la página. “Los hombres con enfermedad clínicamente localizada podrían considerar el uso de un ensayo

molecular basado en el tumor para estraticar mejor el riesgo de patología adversa en la prostatectomía radical o la probabilidad de

recidiva bioquímica o mortalidad especíca de la enfermedad después de la prostatectomía radical”.• Se añadió el grupo Localmente avanzada, riesgo muy alto: “patrón de Gleason primario 5 o >4 muestras con puntaje Gleason 8-10”.PROS-6• Tras la recidiva después de EBRT, se cambió “aumento de PSA” por “fracaso bioquímico”.• Se modicó la nota al pie “q”: “RTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology Group-American Society for Therapeutic Radiology and

Oncology) Phoenix Consensus-1) aumento de PSA por 2 ng/ml o más por encima del nadir de PSA es la denición estándar para fracasobioquímico tras EBRT con o sin HT; y 2) Se debería considerara una evaluación de la residiva cuando se haya conrmado el aumentode PSA después de la radiación, incluso si el aumento por encima del nadir aún no es de 2 ng/ml, especialmente en los candidatos jóvenes y saludables para la terapia local de rescate. La retención de una versión estricta de la denición de ASTRO permite realizar unacomparación con la vasta bibliografía existente. El aumento rápido de PSA puede justicar la evaluación (biopsia de próstata) antes decumplir la denición de Phoenix, especialmente en los hombres más jóvenes o saludables”.

PROS-9

• La vía se dividió en 2 ramas: 1) M0 o enfermedad M1 de bajo volumen y 2) enfermedad M1 de gran volumen.• Se añadió la nota al pie“r”: “La enfermedad de gran volumen se diferencia de la enfermedad de bajo volumen por las metástasis

viscerales y/o 4 o más metástasis óseas, con al menos una metástasis más allá de la pelvis y la columna vertebral”.• Se añadió “ADT continua y docetaxel 75 mg/m2 sin prednisona durante 6 ciclos” como una recomendación de terapia sistémica para

pacientes susceptibles a la castración y que tienen enfermedad M1 de gran volumen.• Se sustituyó “recidiva” por “progresión”.PROS-11• Después de CRPC, estudios postivos para las metástasis, se añadieron los siguientes puntos:Considere la terapia antirresortiva ósea con denosumab o ácido zoledrónico (ambos de categoría 1) si hay metástasis óseas presentesInmunoterapia con sipuleucel-T para enfermedad asintomática o mínimamente sintomática, sin metástasis hepáticas, expectativa de

vida >6 meses, estado de rendimiento ECOG 0-1

RT paliativa para las metástasis óseas dolorosasLa mejor atención de apoyo• Se modicó la nota al pie “v” mediante la adición de la siguiente declaración: “Sipuleucel-T no ha sido estudiado en pacientes con

metástasis viscerales”.• Se sustituyó “sintomático” por “metástasis viscerales”.• Terapia de primera línea, sin metástasis viscerales:Enzalutamida se añadió “(categoría 1)”Acetato de abiraterona se añadió “con prednisona (categoría 1)”Docetaxel se añadió “con prednisona (categoría 1)”Se añadió una viñeta nueva: “Radio-223 para metástasis óseas sintomáticas (categoría 1)”

Continúa en la próxima página


Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A, a menos que se indique lo contrario.Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos.





Discusión

ACTUALIZACIONES-2



Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-11 (continuación)• Terapia de primera línea, sin metástasis viscerales:Enzalutamida se añadió “(categoría 1)”Se modicó mitoxantrona por “quimioterapia alternativa (mitoxantrona)”

PROS-12• Esta es una página nueva.• Las recomendaciones de terapia de segunda línea para pacientes sin metástasis viscerales están estraticadas según la terapia previa:Terapia previa con enzalutamida/abiraterona:

◊ Docetaxel con prednisona (categoría 1) ◊ Acetato de abiraterona o enzalutamida ◊ Radio-223 (categoría 1) para enfermedad ósea predominante ◊ Ensayo clínico ◊ Otra terapia hormonal secundaria

– Antiandrógeno – Retiro de antiandrógenos – Ketoconazol – Corticosteroides – DES u otro estrógeno

◊ La mejor atención de apoyoTerapia previa con docetaxel:

◊ Enzalutamida (categoría 1) ◊ Acetato de abirateronal con prednisona (categoría 1) ◊ Radio-223 (categoría 1) para enfermedad ósea predominante

◊ Cabazitaxel con prednisona (categoría 1) ◊ Ensayo clínico ◊ Reexposición a docetaxel ◊ Quimioterapia alternativa ◊ Otra terapia hormonal secundaria

– Antiandrógeno – Retiro de antiandrógenos – Ketoconazol – Los corticosteroides – DES u otro estrógeno

◊ La mejor atención de apoyo






Discusión



ACTUALIZACIONES-3

Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-12 (continuación)• Las recomendaciones de terapia de segunda línea para pacientes con metástasis viscerales están estraticadas según la terapia previa:Terapia previa con enzalutamida/abiraterona:

◊ Docetaxel con prednisona (categoría 1) ◊ Ensayo clínico ◊ Acetato de abiraterona o enzalutamida ◊ Otra terapia hormonal secundaria

– Antiandrógeno – Retiro de antiandrógenos – Ketoconazol – Los corticosteroides – DES u otro estrógeno

◊ La mejor atención de apoyoTerapia previa con docetaxel:

◊ Enzalutamida (categoría 1) ◊ Acetato de abirateronal con prednisona (categoría 1) ◊ Cabazitaxel con prednisona (categoría 1)t

◊ Ensayo clínico ◊ Reexposición a docetaxelt

◊ Quimioterapia Alternativa (mitoxantrona)t

◊ Otra terapia hormonal secundaria – Antiandrógeno – Retiro de antiandrógenos – Ketoconazol

– Corticosteroides – DES u otro estrógeno ◊ La mejor atención de apoyo

PROS-B (1 de 3)• En “Objetivos de Diagnóstico por Imagen", se modicó la primera viñeta: “El diagnóstico por imagen se realiza para la detección y

caracterización de la enfermedad para seleccionar el tratamiento o guiar el cambio en el manejo”.• En “Ecacia del diagnóstico por imagen”, se modicó la tercera viñeta: “Las gammagrafías óseas convencionales raramente son positivas

en hombres asintomáticos con PSA <10 ng/mL. El riesgo relativo de metástasis ósea o muerte aumenta a medida que disminuye el PSADT.El diagnóstico por imagen de los huesos se debe realizar con mayor frecuencia cuando ≤8 meses, donde parece haber un punto de inexión”.

Nota: Todas las recomendaciones son categoría 2A, a menos que se indique lo contrario.

Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. Continúa en la próxima página





Discusión

ACTUALIZACIONES-4



Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-B (1 de 3) (continuación)• En “Radiografía Simple”, se añadió la segunda viñeta: “TC o IRM pueden ser más útiles para evaluar el riesgo de fractura, ya que estas

modalidades permiten una evaluación más precisa de la afectación cortical que las radiografías simples donde las lesiones osteoblásticas

pueden oscurecer la afectación cortical”.PROS-B (2 de 3)• En “Gammagrafía Ósea”, las dos primeras viñetas fueron sustituidas por lo siguiente:El uso del término “gammagrafía ósea“ se reere a la gammagrafía ósea convencional con tecnecio 99 donde el tecnecio 99 es absorbido

por el hueso que se está analizando y es escaneando con una cámara gamma utilizando imágenes planas o imágenes en 3-D con TC poremisión de fotón simple (SPECT).

◊ Los sitios de mayor captación implican el recambio óseo acelerado y pueden indicar la enfermedad metastásica. ◊ La enfermedad metastásica ósea puede ser diagnosticada en función del patrón de actividad general o junto con el diagnóstico porimagen anatómica.

Se puede utilizar la tecnología más reciente 18F-NaF como trazador para una PET para un estudio de estadicación de diagnóstico. Estaprueba parece tener mayor sensibilidad que la gammagrafía ósea con tecnecio-99. Sin embargo, existe controversia acerca de cómo los

resultados de la gammagrafía ósea PET 18F-NaF deben surtir efectos prácticos, ya q6ue todos los ensayos clínicos en fase 3 hasta la fechahan basado los criterios de progresión en las gammagrafías óseas con tecnecio-99.Las gammagrafías óseas PET e híbridas parecen más sensibles que las gammagrafías óseas con tecnecio-99 convencionales.

PROS-B (3 de 3)• En “Imágenes por Resonancia Magnética”, se añadieron las siguientes viñetas:La IRM multiparamétrica (mpMRI) se puede utilizar en la estadicación y caracterización del cáncer de próstata. Las imágenes de mpMRI se

denen como imágenes obtenidas con al menos una secuencia más además de las imágenes potenciadas en T2 anatómicas, tales comoimágenes mejoradas por contraste dinámico (DCE) o DWI.La mpMRI puede ser utilizada para estraticar mejor el riesgo de los hombres que están considerando la vigilancia activa. Además, la

mpMRI puede detectar el cáncer grande y mal diferenciado de próstata (es decir, puntaje de Gleason >7) y detectar extensión extracapsular(estadio T). La mpMRI ha demostrado ser equivalente a la TC para la evaluación de los ganglios linfáticos pélvicos.

PROS-C (1 de 2)

• Se añadieron las siguientes viñetas a la página:Es posible que se produzca la progresión del cáncer si:

◊ Se encuentra un cáncer de grado 4 ó 5 en la escala de Gleason al reiterar la biopsia de próstata ◊ Se encuentra cáncer de próstata en una mayor cantidad de biopsias de próstata o abarca una mayor supercie de las biopsias de próstata.

PROS-D (1 de 2)• En “Braquiterapia Primaria/de Rescate”, se modicó la primera viñeta: “La braquiterapia de índice de dosis baja (low-dose rate, LDR) como

monoterapia está indicada para pacientes con cánceres de bajo riesgo y pacientes seleccionados con cáncer de bajo volumen de riesgoinmediato. Los cánceres de riesgo intermedio pueden ser tratados mediante la combinación de braquiterapia LDR con EBRT (40-50 Gy) ± 4 a6 meses de ADT neoadyuvante/concomitante/adyuvante. Los pacientes con cáncer de alto riesgo pueden ser tratados con una combinaciónde EBRT (40-50 Gy) y braquiterapia LDR ± 2 a 3 y ADT neoadyuvante/concomitante/adyuvante”.


Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. Continúa en la próxima página




Pautas de NCCN versión 1.2015

Cáncer de Próstata



Versión 1.2015, 24/10/14 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN ® y esta ilustración no pueden ser reproducidas de forma alguna sin el consentimiento expreso por escrito de NCCN ®.


Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos.

ACTUALIZACIONES-5

Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-D (2 de 2)• En “Radioterapia Después de la Prostatectomía”, se añadió la siguiente viñeta: “El panel recomienda el uso de nomogramas y la

consideración de la edad y las comorbilidades, la información clínica y patológica, los niveles de PSA, y el tiempo de duplicación de PSA

para individualizar la discusión sobre el tratamiento. El panel también recomienda consultar con las Pautas AUA de la Sociedad Americanade Radiología Terapéutica y Oncología (ASTRO). Thompson IM, Valicenti RK, Albertsen P, et al. Adjuvant and salvage radiotherapy afterprostatectomy: AUA/ASTRO Guideline. J Urol 2013;190:441-449.”

• Se modicaron las dosis prescritas recomendadas para RT adyuvante/de rescate después de la prostatectomía “64–70 Gy” por “64–72 Gy” enel fraccionamiento estándar. Se añadió la siguiente armación: “La recidiva grave comprobada por biopsia puede requerir dosis más altas”.

• En “Terapia de Radiofármacos”, se añadió la siguiente declaración a la primera viñeta: “El radio-223 por sí solo no ha demostrado prolongar la supervivencia en hombres con metástasis viscerales o enfermedad ganglionar voluminosa mayor que 3 a 4 cm.”

PROS-E• En “Prostatectomía Radical”, se modicó la última viñeta: “La RP de rescate es una opción para pacientes altamente seleccionados con

recidiva local después de EBRT, braquiterapia o crioterapia con ausencia de metástasis, pero la morbilidad (es decir, incontinencia, pérdidade la erección, constricción anastomótica) es alta y la operación debe ser realizada por cirujanos con experiencia en RP de rescate. "

PROS-F (1 de 4)

• Se modicó “ADT para Enfermedad Localizada” por "ADT para Enfermedad Clínicamente Localizada”.Se añadió la siguiente viñeta: “La ADT no debe ser utilizada como monoterapia en cáncer de próstata clínicamente localizado”.• Se modicó “ADT para Fracaso Bioquímico” por “ADT para la Fracaso Bioquímico sin Metástasis”.Se modicó la primera viñeta: “El momento de ADT para los pacientes cuya única evidencia de cáncer es un aumento del PSA está

inuenciado por la velocidad de PSA, la ansiedad del paciente, los efectos secundarios a corto y largo plazo de la ADT y las comorbilidadessubyacentes del paciente”.Se añadió la siguiente declaración a la última viñeta: “Un análisis de subgrupo no planicado mostró que los hombres con cáncer de

próstata con puntaje de Gleason 8-10 en el grupo continuo tuvo una supervivencia media general 14 meses más larga (8 años) que enaquellos del grupo intermitente (6,8 años)”.

PROS-F (2 de 4)• “ADT Óptima”, se modicó la siguiente viñeta “no debe recomendarse” por “no se recomienda”: “La monoterapia antiandrógenos parece

ser menos ecaz que la castración médica o quirúrgica y no se recomienda. Se eliminó la siguiente declaración: “Los efectos secundarios

son diferentes, pero en general es más tolerable”.• Se modicó la última viñeta: “El nivel óptimo de testosterona sérica para efectuar la castración aún no se ha determinado”.PROS-F (3 de 4)• Se modicó la siguiente viñeta: “Un estudio en fase 3 de hombres no tratados con docetaxel anteriormente demostró que la enzalutamida

(160 mg al día) dio lugar a una mejora signicativa en el PSA y la supervivencia libre de progresión radiográca. El uso de enzalutamidaen este contexto es categoría 1, aunque el criterio de valoración coprincipal de la supervivencia generar no se ha cumplido. Los efectossecundarios de la enzalutamida que requieren control a largo plazo incluyen fatiga, diarrea, sofocos, dolor de cabeza y ataques (informadosen el 0,9 % de los hombres tratados con enzalutamida)”.

• Se ha cambiado la siguiente declaración para incluir enzalutamida: “Tanto la abiraterona como la enzalutamida están aprobadas en esteentorno y tienen recomendaciones de categoría 1. Ambas drogas son opciones adecuadas para hombres que no son buenos candidatospara recibir docetaxel”.

Actualizaciones de Cáncer de Próstata











ACTUALIZACIONES-6

Las actualizaciones en la Versión 1.2015 de las Pautas de NCCN para el Cáncer de Próstata con respecto a la Versión 2.2014 incluyen:PROS-G (1 de 2)• Se añadió una viñeta nueva: "Los hombres con enfermedadmetastásica de alto volumen no tratados con ADT previamente deben ser

considerados para ADT y docetaxel con base en los resultados del ensayo ECOG 3805 (CHAARTED). En este estudio, 790 hombres

fueron aleatorizados para recibir 6 ciclos de docetaxel de 75 mg/m 2 cada 3 semanas sin prednisona con ADT frente a ADT sola. En elsubgrupo mayoritario de pacientes con enfermedad de alto volumen, que se dene como 4 o más metástasis óseas, incluidas lesión óseaextraaxial o metástasis viscerales, se observó una mejora de 17 meses en la supervivencia general (HR 0,60; P = 0,0006). Las mejorasen la respuesta del PSA, el tiempo hasta la progresión clínica y el tiempo hasta la recidiva se observaron con el uso de docetaxel. Lastoxicidades de 6 ciclos de docetaxel sin prednisona incluyeron fatiga, neuropatía, estomatitis, diarrea y neutropenia con o sin ebre.El uso de factores de crecimiento de glóbulos blancos deben seguir las Pautas de NCCN en función del riesgo de neutropenia febril.Docetaxel no se debe ofrecer a hombres sin cáncer de próstata metastásico o a hombres con cáncer de próstata metastásico de bajovolumen, ya que este subgrupo no ha demostrado tener una mejora en la supervivencia, ya sea en el estudio ECOG o un ensayo europeo(GETUG-AFU 15) similar”.

• Se modicó la siguiente viñeta: “Docetaxel cada 3 semanas con o sin prednisona es el tratamiento de quimioterapia de primera líneapreferido según los datos de un ensayo clínico en fase 3 para hombres con mCRPC sintomático. El radio-223 ha sido estudiado en

pacientes sintomáticos que no son candidatos para los regímenes basados en docetaxel y dio lugar a la mejora de la supervivenciageneral. “La abiraterona y la enzalutamida han demostrado prolongar la supervivencia en pacientes que progresaron con docetaxel.La mitoxantrona y prednisona pueden proporcionar paliación, pero no han demostrado prolongar la supervivencia”.

PROS-G (2 de 2)• Se modicó la primera viñeta: “La mitoxantrona no ha demostrado una mejora de la supervivencia en el contexto posdocetaxel, pero sigue

siendo una opción terapéutica paliativa, especialmente en hombres que no son candidatos para terapia con cabazitaxel o radio-223”.

Actualizaciones de Cáncer de Próstata


P i t d b D F d D lfi V ll j Ch 3/11/2015 12 5755 PM F l l N t d f di t ib ti C i ht © 2015 N ti l C h i C N t k I All Ri ht R d










PROS-1

DIAGNÓSTICOINICIALDE CÁNCER DEPRÓSTATA

EVALUACIÓNCLÍNICA INICIAL

ESTUDIOS DEESTADIFICACIÓNc

GRUPO DE RIESGO e

• Tacto rectal• PSA• Escala de

Gleasonde primer

y segundogrado

Expectativade vidaa ≤5 años yasintomático

Expectativade vidaa > 5 años osintomáticab

aVer Principios de Estimación de Expectativa de Vida (PROS-A).bLos hombres con enfermedad clínicamente localizada podrían considerar el uso de un ensayo molecular basadoen el tumor para estratificar mejor el riesgo de patología adversa en la prostatectomía radical o la probabilidad derecidiva bioquímica o mortalidad específica de la enfermedad después de la prostatectomía radical

cVer Principios de Diagnóstico por Imagen (PROS-B).dEn pacientes seleccionados, en quienes es de esperar complicaciones como hidronefrosis o metástasis enun plazo de 5 años, se pueden conisderar la terapia de privación de andrógeno (ADT) o la radioterapia (RT).Entre los factores de alto riesgo se incluyen enfermedad voluminosa T3-T4 o un puntaje de Gleason 8–10.

eLos pacientes con múltiples factores adversos pueden cambiarse al grupo de riesgo superior.

Gammagrafía ósea encualquiera de estos casos:• T1 y PSA >20• T2 y PSA >10• Puntaje de Gleason ≥8• T3, T4

• Sintomático

No existen más estudios o tratamientos hastael grupo sintomático, excepto en los grupos deriesgo alto o muy altod

TC pélvica o IRM encualquiera de estos casos:• T3, T4• T1-T2 y el nomograma

indicaron unaprobabilidad deafectación de ganglioslinfáticos >10 %

Todos los demás: sin diagnósticos

por imagen adicionales

Clínicamente Localizado:Muy bajo:

• T1c• Puntaje de Gleason ≤6• PSA <10 ng/mL• Menos de 3 muestras

de biopsias de próstatapositivas, ≤50 % decáncer en cada densidad

• de muestra de PSA<0,15 ng/mL/g

VerTerapiaInicial(PROS-2)

Bajo:• T1-T2a

• Puntaje de Gleason ≤6• PSA <10 ng/mL

Intermedio:d

• T2b-T2c o• Puntaje de Gleason 7 o• PSA 10–20 ng/mL

• Alto:e

• T3a o• Puntaje de Gleason 8–10 o• PSA >20 ng/mL

Avanzado localmente:Muy alto:• T3b-T4• Patrón de Gleason

primario 5 o• >4 muestras con puntaje

de Gleason 8-10

Metastásico:Cualquier T, N1Cualquier T, cualquier N, M1

VerTerapia

Inicial(PROS-3)



Nódulossospe-chosos

Tengaencuentaunabiopsia

El tratamiento preferido

para cualquier terapia es unensayo clínico aprobado.


Printed b Dr Fernando Delfin Vallejo Choe on 3/11/2015 12 5755 PM For personal se onl Not appro ed for distrib tion Cop right © 2015 National Comprehensi e Cancer Net ork Inc All Rights Reser ed






Índice de Pr óstata Discusión




PROS-2

aVer Principios de Estimación de Expectativa de Vida (PROS-A).f El Panel sigue preocupado por los problemas del exceso de tratamientorelacionado con el aumento del diagnóstico de cáncer de próstata en estadiotemprano a partir de las pruebas de PSA. Ver Pautas de NCCN para laDetección Temprana del Cáncer de Próstata. Se recomienda la vigilancia activaen estos subgrupos de pacientes.

gLa vigilancia activa implica el control activo del curso de la enfermedad, con laexpectativa de intervenir con una terapia potencialmente curativa si el cánceravanza. Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

hVer Principios de Radioterapia (PROS-D).iVer Principios de Cirugía (PROS-E).

jLas características de laboratorio/patológicas adversas incluyen: márgenes positivos,invasión de vesículas seminales, extensión extracapsular o PSA detectable.

kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con laexpectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomas oun cambio de examen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes. VerPrincipios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).mLos criterios para la progresión no están bien definidos y requieren de laopinión de un médico; no obstante, un cambio en el grupo de riesgo sugiereenérgicamente una progresión de la enfermedad.

GRUPO DE RIESGO SUPERVIVENCIADEL PACIENTEPREVISTAa

TERAPIA INICIAL TERAPIA ADYUVANTE

Muy bajo:• T1c• Puntaje de Gleason ≤6

• PSA <10 ng/mL• Menos de 3 muestrasde biopsias depróstata positivas,≤50 % de cáncer encada densidad

• Densidad de PSA<0,15 ng/mL/g

Vigilancia activag

• PSA no más frecuente que cada 6 meses, a menos que se indique clínicamente

• DRE no más frecuente que cada 12 meses, a menos que se indique clínicamente• Repetición de biopsia de próstata no más frecuente que cada 12 meses, a menos que

se indique clínicamente

EBRTh o braquiterapia

Prostatectomía radical (RP)i

± disección de los ganglioslinfáticos pélvicos (PLND) sihay predicción de probabilidadde metástasis en los ganglios

linfáticos ≥2 %

Vigilancia activag • PSA no más frecuente que cada 6 meses, a menos que se

indique clínicamente• DRE no más frecuente que cada 12 meses, a menos que

se indique clínicamente• Repetición de biopsia de próstata no más frecuente que

cada 12 meses, a menos que se indique clínicamenteObservaciónk

≥20añosf

10-20añosf

<10

añosf

Características adversas: j EBRTh

o bienObservación j

Metástasis a ganglios linfáticos:ADTl (categoría 1) ± EBRTh (categoría 2B)o bienObservaciónk

VerMonitoreo(PROS-6)

Enfermedad progresivam Ver EvaluaciónClínica Inicial (PROS-1)


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PROS-3

aVer Principios de Estimación de Expectativa de Vida (PROS-A).f El Panel sigue preocupado por los problemas del exceso de tratamientorelacionado con el aumento del diagnóstico de cáncer de próstata en estadiotemprano a partir de las pruebas de PSA. Ver Pautas de NCCNpara la Detección Temprana del Cáncer de Próstata. Se recomienda la vigilanciaactiva en estos subgrupos de pacientes.

gLa vigilancia activa implica el control activo del curso de la enfermedad, con laexpectativa de intervenir con una terapia potencialmente curativa si el cánceravanza. Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).



kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con laexpectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomaso un cambio de examen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes.Ver Principios de Vigilancia Activay Observación (PROS-C).

lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).

GRUPO DERIESGO

SUPERVIVENCIADEL PACIENTEPREVISTAa


Bajo:• T1-T2a• Puntaje de

Gleason ≤6• PSA <10 ng/mL

≥10añosf

<10añosf

Vigilancia activag • PSA no más frecuente que cada 6 meses, a menos que se indique clínicamente• DRE no más frecuente que cada 12 meses, a menos que se indique clínicamente• Repetición de biopsia de próstata no más frecuente que cada 12 meses, a menos

que se indique clínicamente

EBRTh o braquiterapia

RPi ± PLND si hay probabilidad demetástasis en los ganglios linfáticos ≥2 %

Observaciónk

Ver

Monitoreo(PROS-6)

Características adversas: j EBRTh

o bien

Observación

k

Metástasis a ganglioslinfáticos:ADTl (categoría 1) ± RTh (categoría 2B)o bienObservaciónk












PROS-4

aVer Principios de Estimación de Expectativa de Vida (PROS-A).eLos pacientes con múltiples factores adversos pueden cambiarse al grupo deriesgo superior.



kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con laexpectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomaso un cambio de examen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes.Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).nLa vigilancia activa de los cánceres clínicamente localizados intermedios y

de alto riesgo no se recomienda en pacientes con una expectativa de vida de>10 años (categoría 1).

GRUPO DERIESGO

SUPERVIVENCIADEL PACIENTEPREVISTAa


Intermedio:e

• T2b-T2c o• Puntaje de Gleason

7 o• PSA 10–20 ng/mL

≥10añosn

<10años

RPi + PLND si hay probabilidadde metástasis en los ganglioslinfáticos ≥2%

EBRTh ± ADTl (4–6 meses) ±braquiterapiao braquiterapia solah

Observaciónk

Características adversas: j

EBRTh o bienObservaciónk

Metástasis a ganglioslinfáticos:ADTl (categoría 1) ± EBRTh (categoría 2B)o bienObservación (categoría 2B)k

PSAindetectableo nadir

Ver Monitoreo(PROS-6)

Fracasode PSA

VerProstatectomíaRadical yFracasoBioquímico(PROS-7)

Ver Radioterapiay Recidiva(PROS-8)












PROS-5

GRUPO DERIESGO


Alto:e• T3a o• Puntaje de

Gleason 8–10 o• PSA >20 ng/mL

EBRTh + ADTl (2–3 años) (categoría 1)o bien

EBRTh

+ braquiterapia ± ADTl

(2–3 años)o bien

RPi + PLND

Ver Monitoreo (PROS-6)

Características adversas: jEBRTh

o bienObservaciónk

Metástasis a ganglioslinfáticos:ADTl (categoría 1) ± EBRTpélvicah (categoría 2B)o bienObservaciónk (categoría 2B)

PSAindetectable

VerMonitoreo(PROS-6)

Muy alto:

• T3b-T4• Patrón deGleasonprimario 5 o

• >4 muestrascon puntaje deGleason 8-10

EBRTh + ADTl (2–3 años) (categoría 1)o bien

EBRTh + braquiterapia ± ADTl (2–3 años)

o bien

RPi + PLND (en pacientes seleccionados:sin jación)

o bien

ADTl en pacientes seleccionadoso

VerMonitoreo

(PROS-6) Características adversas: j

EBRTh

o bienObservaciónk

Metástasis a ganglioslinfáticos:ADTl (categoría 1) ± EBRTpélvicah (categoría 2B)o bienObservaciónk (categoría 2B)

PSAdetectable


Metastásico:

CualquierT, N1

Cualquier T,cualquier N, M1

ADTl

o bienEBRTh + ADTl (2–3 años) (categoría 1)

ADTl


eLos pacientes con múltiples factores adversos pueden cambiarse al grupo deriesgo superior.

hVer Principios de la radioterapia (PROS-D).iVer Principios de Cirugía (PROS-E).


kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con laexpectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomaso un cambio de examen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes.Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).oLa terapia primaria con ADT solo debe tenerse en cuenta para pacientes queno sean candidatos para la terapia definitiva.













PROS-6

pPuede ser necesario un PSA con una frecuencia de por lo menos cada 3 meses para aclarar el estado de la enfermedad, especialmente en hombres de alto riesgo.qRTOG-ASTRO (Radiation Therapy Oncology Group-American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) Phoenix Consensus-1) aumento de PSA por 2 ng/mlo más por encima del nadir de PSA es la definición estándar para fracaso bioquímico tras EBRT con o sin HT; y 2) Se debería considerara una evaluación de laresidiva cuando se haya confirmado el aumento de PSA después de la radiación, incluso si el aumento por encima del nadir aún no es de 2 ng/ml, especialmente enlos candidatos jóvenes y saludables para la terapia local de rescate. La retención de una versión estricta de la definición de ASTRO permite realizar una comparacióncon la vasta bibliografía existente. El aumento rápido de PSA puede justificar la evaluación (biopsia de próstata) antes de cumplir la definición de Phoenix,especialmente en los hombres más jóvenes o saludables.

MANEJO INICIAL OPATOLOGÍA

CONTROL RECIDIVA

Terapia inicial denitiva

N1 o M1

• PSA cada 6-12 mesespara 5 años,p despuéstodos los años

• DRE cada año, peropuede omitirse si elPSA es indetectable

Examen físico + PSAcada 3-6 meses

Despuésde RP

Despuésde EBRT

Enfermedad avanzada

PSA que no cae aniveles indetectables(Persistencia de PSA)

Nivel de PSA indetectabledespués de RP con un PSAposterior detectable que aumentaen 2 o más determinaciones(recidiva de PSA).


Fracasobioquímicoq

o bienDRE positivo

See Recidivade Radioterapia(PROS-8)

Ver EnfermedadAvanzada(PROS-9) y (PROS-10)












PROS-7

cVer Principios de Diagnóstico por Imagen (PROS-B).hVer Principios de Radioterapia (PROS-D).kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con la expectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomas o un cambio deexamen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes. Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).

PROSTATECTOMÍA RADICAL Y FRACASO BIOQUÍMICO

PSA que no cae aniveles indetectables(persistencia PSA)

Nivel de PSA

indetectable despuésde RP, con un PSAposterior detectableque aumenta en 2 omás determinaciones(Recidiva de PSA)

• PSADT• ± TC/IRM TRUSc

• ± Gammagrafía ósea(difosfonato de metileno[MDP] o uoruro de sodio

[NaF])c• ± C-11 colina PETc

• ± Biopsia del lechoprostático (especialmente siel diagnóstico por imagensugiere recidiva local)

Estudiosnegativosparametástasisdistantes

Estudiospositivosparametástasisdistante

EBRTh ± ADTl

o bienObservaciónk

ADTl ± EBRT al sitio demetástasis, si es en loshuesos que soportanpeso o sintomáticah

o bienObservaciónk

Progresión

Ver

EnfermedadAvanzada(PROS-9)

ted by e a do e a ejo C oe o 3/ / 0 5 5 55 o pe so a use o y ot app o ed o d st but o Copy g t © 0 5 at o a Co p e e s e Ca ce et o , c , g ts ese ed










PROS-9

ENFERMEDAD AVANZADA: TERAPIA SISTÉMICA

cVer Principios de Diagnóstico por Imagen (PROS-B).kLa observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con la expectativade entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los síntomas o un cambio deexamen o PSA que sugiere que los síntomas son inminentes.Ver Principios de Vigilancia Activa y Observación (PROS-C).

M0 o M1de bajovolumenr

Orquiectomíao bienAgonista LHRH ± antiandrógeno≥7 días para prevenir brote detestosteronao bienAgonista LHRH+ antiandrógeno

o bienAntagonista LHRHo bienObservaciónk (solo paraenfermedad M0)o bienADT continua y docetaxel75 mg/m2 sin prednisona durante6 ciclos (solo para enfermedadM1r de gran volumen y sensiblea la castración)

Progresións

Estudiosnegativosc parametástasisdistantes

Estudiospositivosc parametástasisdistantes

Ver Terapia de Primera Línea paraCRPC (PROS-10)

Considerarbiopsia si haysospecha decélulas pequeñas

Célula no

pequeña

Ver TerapiaSistémica dePrimera Línea paraCRPC (PROS-11)

Célulapequeña

Cisplatino/etopósidot, u

o bienCarboplatino/etopósidot, u

o bienRégimen basado enDocetaxelt, u

o bien

Ensayo clínico

M1 de granvolumenr

r La enfermedad de gran volumen se diferencia de la enfermedad de bajovolumen por las metástasis viscerales y/o 4 o más metástasis óseas, con almenos una metástasis más allá de la pelvis y la columna vertebral.

sConservación de nivel de testosterona del castrado.tVer Principios de Inmunoterapia y Quimioterapia (PROS-G).uVer las Pautas de NCCN para Cáncer de Pulmón de Células Pequeñas.










PROS-11

cVer Principios de Diagnóstico por Imagen (PROS-B).lVer Principios de Terapia de Privación de Andrógenos (PROS-F).tVer Principios de Inmunoterapia y Quimioterapia (PROS-G).vSipuleucel-T no ha sido estudiado en pacientes con metástasis viscerales.wEl radio-223 no está aprobado para ser usado en combinación con docetaxelo con cualquier otra quimioterapia. Ver Principios de Radioterapia (PROS-D,página 2 de 2).

CRPC,

estudiospositivosc

parametástasis

• Conservación de niveles detestosterona del castrado

• Considere la terapia antirresortivaósea con denosumab o ácidozoledrónico (ambos de categoría 1)si hay metástasis óseas presentes

• La inmunoterapia consipuleucel-T para enfermedadasintomática o mínimamentesintomática, sin metástasishepáticas, expectativa de vida>6 meses, estado de rendimientoECOG 0-1 (ver PROS-G)v

• RT paliativa para las metástasisóseas dolorosas

• La mejor atención de apoyo

• Enzalutamidal (categoría 1)• Acetato de abirateronal,x con

prednisona (categoría 1)• Docetaxelt,y con prednisona

(categoría 1)• Radio-223 para metástasis ósea

sintomática (categoría 1)w

• Ensayo clínico• Terapia hormonal secundariaAntiandrógenoRetiro de antiandrógenosKetoconazolCorticosteroides

Sí

No

Metástasisviscerales

• Docetaxelt,y con prednisona(categoría 1)

• Enzalutamidal (categoría 1)• Acetato de abirateronal, x con

prednisona• Quimioterapia alternativa

(mitoxantrona)t,x

• Ensayo clínico

xPara pacientes que no sean candidatos para regímenes basados en docetaxel.y Aunque la mayoría de los pacientes sin síntomas no son tratados con

quimioterapia, los beneficios informados del docetaxel en cuanto a lasupervivencia aplican a aquellos con o sin síntomas. Docetaxel puedeconsiderarse para pacientes con signos de progresión rápida o metástasisviscerales a pesar de la ausencia de síntomas.

Progresión después de:• Acetato de abiraterona• Enzalutamida• DocetaxelVer Terapia Posterior paraCRPC (PROS-12)

ENFERMEDAD AVANZADA: TERAPIA SISTÉMICA DE PRIMERA LÍNEA PARA CRPC

Progresióndespués detodas lasdemás terapias









Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-B

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PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Objetivos del Diagnóstico por Imagen• El diagnóstico por imagen se realiza para la detección y caracterización de la enfermedad para seleccionar el tratamiento o guiar el cambio

en el manejo.• Se deben realizar estudios de diagnóstico por imagen basados en la mejor evidencia clínica disponible y no inuenciados por interesescomerciales o personales del proveedor de cuidado.

• Las técnicas de diagnóstico por imagen pueden evaluar parámetros anatómicos o funcionales.Las técnicas de diagnóstico por imagen anatómico incluyen radiografías simples, ultrasonido, TC y RM.Las técnicas de diagnóstico por imagen funcional incluyen gammagrafía ósea, PET, y las técnicas de RM avanzadas, como espectroscopia

e imagen ponderada de difusión (DWI).

Ecacia del Diagnóstico por Imagen• La utilidad del diagnóstico por imagen para hombres con fracaso bioquímico temprano después de RP depende de los grupos de riesgo

antes de la operación, el grado de Gleason y el estadio patológico, PSA y tiempo de duplicación de PSA (PSADT) después de la recidiva.

Los grupos de riesgo bajo e intermedio con bajo PSA en suero después de la operación tienen un riesgo muy bajo de obtener gammagrafíasóseas o TC positivas.

• La frecuencia del diagnóstico por imagen se debe basar en el riesgo individual, la edad, el PSADT, el puntaje de Gleason y la salud general.• Las gammagrafías óseas convencionales raramente son positivas en hombres asintomáticos con PSA <10 ng/mL. El riesgo relativo de

metástasis ósea o muerte aumenta a medida que disminuye el PSADT. El diagnóstico por imagen de los huesos se debe realizar con mayor frecuencia cuando ≤8 meses, donde parece que hay un punto de inexión.

Radiografía Simple• La radiografía simple se puede utilizar para evaluar regiones sintomáticas en el esqueleto. Sin embargo, los rayos X simples convencionales

no detectarán una lesión ósea hasta que casi el 50 % del contenido mineral del hueso se pierda o se gane.• TC o IRM pueden ser más útiles para evaluar el riesgo de fractura, ya que estas modalidades permiten una evaluación más precisa de la

afectación cortical que las radiografías simples donde las lesiones osteoblásticas pueden oscurecer la afectación cortical.

Ultrasonido• El ultrasonido utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes de pequeñas regiones del cuerpo.El diagnóstico por imagen de ultrasonido estándar proporciona información anatómica.El ujo vascular se puede evaluar utilizando técnicas de ultrasonido Doppler.

• El ultrasonido endorrectal se utiliza para guiar las biopsias transrectales de la próstata.• El ultrasonido endorrectal puede considerarse para pacientes con sospecha de recidiva después de la PR.• Las técnicas avanzadas de ultrasonido para el diagnóstico por imagen de la próstata y para la diferenciación entre el cáncer de próstata y la

prostatitis están bajo evaluación.










Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-D

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PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIARadioterapia Primaria de Haz Externo• Se deben utilizar técnicas de RT altamente conformal para tratar el cáncer de próstata.• Las dosis de 75,6 a 79,2 Gy en fracciones convencionales a la próstata (± vesículas seminales para parte de la terapia) son adecuadas para

pacientes con cáncer de bajo riesgo. Para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto, las dosis de hasta 81,0 Gy proporcionanun mejor control de la enfermedad evaluado mediante PSA.• Los regímenes de IMRT guiada por imagen moderadamente hipofraccionada (2,4-4 Gy por fracción durante 4-6 semanas) se han probado en

ensayos aleatorizados que informaron ecacia y toxicidad similares a IMRT fraccionada convencionalmente. Pueden considerarse como unaalternativa a los regímenes fraccionados convencionalmente cuando esté indicado clínicamente.

• Los regímenes de IMRT/SBRT guiada por imagen extremadamente hipofraccionada (6,5 Gy por fracción o más) son una modalidad detratamiento emergente con informes institucionales y agrupados simples de ecacia y toxicidad similares a los regímenes fraccionadosconvencionalmente. Pueden considerarse como una alternativa prudente a regímenes fraccionados convencionalmente en las clínicas contecnología, instalaciones y experiencia clínica adecuadas.

• Los pacientes con cáncer de alto riesgo son candidatos para irradiación de ganglios linfáticos pélvicos más ADT neoadyuvante/concomitante/adyuvante por un total de 2 a 3 años (categoría 1).

• Los pacientes con cáncer de riesgo intermedio pueden ser considerados para irradiación en los ganglios linfáticos pélvicos y ADT

neoadyuvante/concomitante/adyuvante de 4 a 6 meses.• Los pacientes con cáncer de bajo riesgo no deben recibir irradiación ni ADT en los ganglios linfáticos pélvicos.• La exactitud del tratamiento debe mejorar con atención a la localización diaria de la próstata mediante técnicas de IGRT usando una TC,

marcadores duciales implantados mediante ecografía, objetivo/rastreo electromagnético o un balón endorrectal para mejorar los índices decura oncológica y reducir los efectos secundarios.

Braquiterapia primaria/de rescate• La braquiterapia de índice de dosis baja (LDR) como monoterapia está indicada para pacientes con cánceres de bajo riesgo y pacientes

seleccionados con cáncer de bajo volumen de riesgo inmediato. Los cánceres de riesgo intermedio pueden ser tratados mediante la combinaciónde braquiterapia LDR con EBRT (40-50 Gy) ± 4 a 6 meses de ADT neoadyuvante/concomitante/adyuvante. Los pacientes con cáncer de alto riesgopueden ser tratados con una combinación de EBRT (40-50 Gy) y braquiterapia LDR ± 2 a 3 años de ADT neoadyuvante/concomitante/adyuvante.

• Los pacientes con una próstata muy grande o muy pequeña, con síntomas de obstrucción de salida vesical (IPSS alto) o con una reseccióntransuretral de la próstata anterior son más difíciles de someter a implantes y pueden sufrir un mayor riesgo de efectos secundarios. La ADT

neoadyuvante se puede utilizar para reducir el tamaño de la próstata a un tamaño aceptable; sin embargo, se esperaría el aumento de latoxicidad de la ADT y el tamaño de la próstata no se reduciría.• Debe realizarse una dosimetría luego del implante para documentar la calidad de este.• Las dosis recetadas recomendadas para monoterapia LDR son 145 Gy para yodo-125 y 125 Gy para paladio-103. Las dosis de estímulo

correspondientes luego de EBRT de 40 a 50 Gy son 110 Gy y 90 a 100 Gy, respectivamente.• La braquiterapia de índice de dosis alta (high-dose rate, HDR) puede utilizarse sola o en combinación con EBRT (40-50 Gy) en lugar de LDR.

Los regímenes de estímulo habitualmente utilizados incluyen 2 fracciones de 9,5 a 11,5 Gy, 3 fracciones de 5,5 a 7,5 Gy y 4 fracciones de4,0 a 6,0 Gy. Un regimen de uso común para el tratamiento con HDR solo incluye 2 fracciones de 13,5 Gy.

• La braquiterapia LDR permanente o la HDR temporal pueden usarse como tratamiento para una recidiva local después de EBRT o braquiterapiaprimaria. La dosis de radiación depende de la dosis de rayos externos primarios original y va de 100 a 110 Gy para LDR y 2 fracciones de9 a 12 Gy para HDR.











Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-D

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PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIARadioterapia Posterior a Prostatectomía• El panel recomienda el uso de nomogramas y la consideración de la edad y las comorbilidades, la información clínica y patológica, los niveles

de PSA, y el tiempo de duplicación de PSA para individualizar la discusión sobre el tratamiento. El panel también recomienda consultar las PutasAUA de American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO). Thompson IM, Valicenti RK, Albertsen P, et al. Adjuvant and salvageradiotherapy after prostatectomy: AUA/ASTRO Guideline. J Urol 2013;190:441-449. La evidencia respalda el ofrecimiento de RT adyuvante/derescate a la mayoría de los hombres con características patológicas adversas o PSA detectable y sin evidencia de enfermedad diseminada.

• Las indicaciones para la RT adyuvante incluyen enfermedad pT3, margen o márgenes positivos, puntaje de Gleason 8 a 10 o afectación devesícula seminal. La RT adyuvante suele administrarse dentro de 1 año después de RP y una vez que cualquier efecto quirúrgico secundariohaya mejorado o se haya estabilizado. La mayoría de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos pueden beneciarse.

• Entre las indicaciones para RT de rescate se incluye un PSA que se vuelve detectable y que luego aumenta en 2 mediciones subsiguientes.El tratamiento es más ecaz cuando el PSA previo al tratamiento es <1 ng/ml y el PSADT es lento.

• Las dosis prescritas recomendadas para RT adyuvante/de rescate posterior a la prostatectomía son 64–72 Gy en fraccionamiento estándar.La recidiva grave comprobada por biopsia puede requerir dosis más altas.

• Los volúmenes de destino denidos incluyen el lecho prostático y pueden incluir toda la pelvis en pacientes seleccionados.

Terapia con Radiofármacos

• El radio-223 es un radiofármaco emisor de partículas alfa que ha demostrado extender la supervivencia en hombres que tienen CRPC conmetástasis ósea sintomática, pero no metástasis visceral. El radio-223 por sí solo no ha demostrado prolongar la supervivencia en hombrescon metástasis viscerales o enfermedad ganglionar voluminosa mayor que 3 a 4 cm. El radio-223 se diferencia de los agentes emisores departículas beta, como el samario 153 y estroncio 89, que son paliativos y no tienen ninguna ventaja de supervivencia. El radio-223 causaroturas dobles de la cadena de ADN y tiene un radio corto de actividad. La toxicidad hematológica de grado 3-4 (2 % neutropenia, 3 %trombocitopenia, 6 % anemia) se produce a baja frecuencia.

• El radio-223 se administra por vía intravenosa una vez al mes durante 6 meses en un establecimiento que cuente con las licenciasapropiadas, por lo general, en departamentos de medicina nuclear o de radioterapia.

• Antes de la dosis inicial, los pacientes deben tener recuento absoluto de neutrólos ≥1,5 x 109 /L, recuento de plaquetas ≥100 x 109 /L yhemoglobina ≥10 g/dL.

• Antes de dosis posteriores, los pacientes deben tener recuento absoluto de neutrólos ≥1 x 109 /L y recuento de plaquetas ≥50 x 109 /L (por

etiqueta, aunque esto puede ser demasiado bajo en la práctica). Debe interrumpirse el radio-223 si, luego de una demora de 6-8 semanas,los recuentos sanguíneos no regresan a dichos niveles.• Los efectos secundarios no hematológicos suelen ser leves e incluir náuseas, diarrea y vómitos. Es probable que estos síntomas estén

relacionados con el hecho de que el radio-223 se elimina principalmente por excreción fecal.• En la actualidad, excepto en un ensayo clínico, no se tienen intenciones de utilizar el radio-223 en combinación con quimioterapia debido

a la posibilidad de mielosupresión aditiva.• El uso concomitante de denosumab o ácido zoledrónico no interere con los efectos beneciosos del radio-223 en la supervivencia.

Radioterapia Paliativa• Se debe usar 800 cGy como dosis única en vez de 3000 cGy en 10 fracciones para metástasis no vertebral.• Las metástasis óseas extendidas pueden mitigarse usando estroncio 89 o samario 153, con radiación externa focal o sin ella.









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PRINCIPIOS DE TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS

Manipulación hormonal secundaria

• La activación del receptor de andrógeno y la síntesis autócrina/parácrina del andrógeno son mecanismos potenciales de recidiva del cáncer de próstata durante la ADT (cáncer de próstata recidivante tras castración [castration-recurrent prostate cancer, CRPC]). Por ende, losniveles de testosterona en casos con castración deben mantenerse a la vez que se aplican terapias adicionales.

• Una vez que el tumor se vuelve resistente a ADT inicial, hay una variedad de opciones que pueden proporcionar un benecio clínico. Lasopciones disponibles se basan en si el paciente tiene evidencia de metástasis mediante diagnóstico por imagen, CRPC no metastásicofrente a CRPC metastásico (mCRPC) y si el paciente es sintomático.

• En el entorno en el que los pacientes no fueron tratados con docetaxel y tienen síntomas mínimos o ninguno, puede considerarse laadministración de manipulaciones hormonales secundarias, que incluyen la adición de un antiandrógeno diferente (utamida, bicalutamida,nilutamida, enzalutamida), la adición de inhibidores de síntesis adrenal/parácrina de andrógeno (ketoconazol, abiraterona) o el uso de unestrógeno, como el DES (dietilestilbestrol).

• En un ensayo aleatorizado controlado en el contexto de mCRPC antes de la quimioterapia con docetaxel, la abiraterona (1000 mg al díacon el estómago vacío) y prednisona en dosis bajas (5 mg dos veces) en comparación con prednisona sola mejoró la supervivencia librede progresión radiográca (rPFS), el tiempo hasta el inicio de la quimioterapia, el tiempo hasta la aparición o el empeoramiento de dolor yel tiempo hasta el deterioro del estado funcional. Había una tendencia hacia la mejoría en la supervivencia general. El uso de la abirateronay la prednisona en este entorno es una recomendación para categoría 1. Los efectos secundarios de la abiraterona que requieren controlconstante incluyen hipertensión, hipokalemia, brilación auricular, insuciencia cardiaca congestiva, lesión hepática y fatiga, así comotambién los efectos secundarios conocidos de la ADT y del uso de corticosteroides a largo plazo.

• Un estudio en fase 3 de hombres no tratados con docetaxel anteriormente demostró que la enzalutamida (160 mg al día) dio lugar a unamejora signicativa en el PSA y la rPFS. El uso de enzalutamida en este contexto es categoría 1, aunque el criterio de valoración coprincipalde la supervivencia generar no se ha cumplido. Los efectos secundarios de la enzalutamida, que requieren control a largo plazo, incluyenfatiga, diarrea, sofocos, dolor de cabeza y ataques (informados en el 0,9 % de los hombres tratados con esta sustancia).

• Los ensayos aleatorizados de abiraterona y enzalutamida en el contexto previo al docetaxel se realizaron en hombres que tenían pocos oningún síntoma debido al mCRPC metastásico. No queda clara la manera en que estos agentes se comparan con el docetaxel en la paliacióndel dolor en esta población de pacientes. Ambas drogas tienen efectos paliativos en el contexto posterior al docetaxel. Tanto la abirateronacomo la enzalutamida están aprobadas en este contecto y tienen recomendaciones de categoría 1. Ambas drogas son opciones adecuadaspara hombres que no son buenos candidatos para recibir docetaxel.

• En ensayos aleatorizados y controlados, se ha demostrado que la enzalutamida y la abiraterona más prednisona extienden la supervivenciaen la población con CRPC después del docetaxel. Por lo tanto, cada agente tiene una recomendación de categoría 1.

• Las pautas basadas en las pruebas sobre el secuenciamiento de estos agentes, antes del docetaxel o después, siguen sin estar disponibles.











Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-F(4 DE 4)

PRINCIPIOS DE TERAPIA DE PRIVACIÓN DE ANDRÓGENOS

Control/vigilancia• La ADT tiene diversos efectos adversos, entre los que se incluyen sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil, encogimiento del pene

y los testículos, pérdida de fuerza y de masa muscular, fatiga, depresión, pérdida del cabello, osteoporosis, mayor incidencia de fracturasclínicas, obesidad, resistencia a la insulina, alteraciones lipídicas y mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Los pacientes ysus proveedores de atención médica deben estar al tanto de estos riesgos antes del tratamiento.

• Se recomiendan la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis de conformidad con las pautas para la población general de laNational Osteoporosis Foundation (www.nof.org). Las pautas de la National Osteoporosis Foundation incluyen recomendaciones paralo siguiente: 1) suplementos de calcio (1200 mg diarios) y vitamina D3 (800-1000 IU diarias) para todos los hombres >50 años de edad; y2) tratamiento adicional para los hombres cuando el la probabilidad de fractura de cadera a los 10 años es ≥3 % o la probabilidad de unafractura importante relacionada con la osteoporosis a los 10 años es ≥20 %. El riesgo de fractura se puede evaluar utilizando FRAX ® , elalgoritmo publicado recientemente por la OMS. La ADT debe considerarse“osteoporosis secundaria” cuando se usa el algoritmo FRAX ® .Las opciones de tratamiento para aumentar la densidad ósea, un sustituto del riesgo de fractura en hombres con metástasis, incluyendenosumab (60 mg subcutáneos cada 6 meses), ácido zoledrónico (5 mg IV anualmente) y alendronato (70 mg por vía oral por semana).

• Debe obtenerse una DEXA inicial antes de comenzar con la terapia en hombres con mayor riesgo de fractura en función de las pruebasFRAX ® . La International Society for Clinical Densitometry recomienda una DEXA de seguimiento después de 1 año de terapia, aunqueno hay consenso sobre la aproximación óptima al control de la efectividad de la terapia con drogas. No se recomienda usar marcadoresbioquímicos de recambio óseo para controlar la respuesta a la terapia.

• El nivel de suero de 25-hidroxivitamina D y un consumo dietario diario promedio de vitamina D ayudarán a que el nutricionista elabore unarecomendación especíca para el paciente para un complemento con vitamina D. Actualmente no existen pautas sobre la frecuencia decontrol de los niveles de vitamina D. Pero para aquellos que requieren controles con DEXA, resulta lógico comprobar el nivel de vitamina Den suero al mismo tiempo que se realiza este estudio.

• El denosumab (60 mg subcutáneos cada 6 meses), el ácido zoledrónico (5 mg IV anualmente) y el alendronato (70 mg por vía oral por semana)aumentan la densidad mineral ósea, un sustituto para el riesgo de fractura, durante la ADT para cáncer de próstata. El tratamiento con

denosumab, ácido zoledrónico o con alendronato de sodio se recomienda cuando el riesgo de fractura absoluta amerita la farmacoterapia.• Se recomienda la evaluación e intervención para prevenir o tratar la diabetes y la enfermedad cardiovascular en hombres que reciben ADT.Estos problemas médicos son comunes en hombres de más edad y aún no se sabe con certeza si las estrategias de evaluación, prevencióny tratamiento de la diabetes y la enfermedad vascular en hombres que reciben ADT deben diferir de las de la población general.










Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-G(1 DE 2)

PRINCIPIOS DE INMUNOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA• Es preciso instar a los hombres con cáncer de próstata avanzado a participar en ensayos clínicos y transferirlos cuanto antes a un

oncólogo médico.• Los hombres con enfermedad metastásica de alto volumen no tratados con ADT previamente deben ser considerados para ADT y docetaxel

con base en los resultados del ensayo ECOG 3805 (CHAARTED). En este estudio, 790 hombres fueron aleatorizados para recibir 6 ciclos dedocetaxel de 75 mg/m2 cada 3 semanas sin prednisona con ADT frente a ADT sola. En el subgrupo mayoritario de pacientes con enfermedadde alto volumen, que se dene como 4 o más metástasis óseas, incluidas lesión ósea extraaxial o metástasis viscerales, se observó unamejora de 17 meses en la supervivencia general (HR 0,60; P = 0,0006). Las mejoras en la respuesta del PSA, el tiempo hasta la progresiónclínica y el tiempo hasta la recidiva se observaron con el uso de docetaxel. Las toxicidades de 6 ciclos de docetaxel sin prednisonaincluyeron fatiga, neuropatía, estomatitis, diarrea y neutropenia con o sin ebre. El uso de factores de crecimiento de glóbulos blancosdeben seguir las Pautas de NCCN en función del riesgo de neutropenia febril. El docetaxel no se debe ofrecer a los hombres sin cáncer de próstata metastásico o a los hombres con cáncer de próstata metastásico de bajo volumen, ya que este subgrupo no demostró haber mejorado la supervivencia en ninguno de los estudios ECOG o un ensayo europeo similar (GETUG-AFU 15).

• Los hombres con mCRPC asintomático o mínimamente sintomático pueden considerar la inmunoterapia.El sipuleucel-T ha demostrado, en un ensayo clínico en fase 3, que extiende la supervivencia media de 21,7 meses en el grupo de control a

25,8 meses en el grupo de tratamiento, lo que constituye una reducción del riesgo de mortalidad del 22 %.El Sipuleucel-T se tolera bien; entre las complicaciones comunes se incluyen escalofríos, pirexia y dolor de cabeza.

El Sipuleucel-T puede ser tenido en cuenta para hombres con cáncer de próstata metastásico recidivante tras castración que tengan: ◊ Buen estado de rendimiento (ECOG 0-1) ◊ Expectativa de vida estimada de >6 meses ◊ Sin metástasis hepática ◊ Sin síntomas, o mínimos

• La quimioterapia sistémica se debe reservar para los hombres con mCRPC, en particular aquellos que son sintomáticos, excepto cuando seestudie en un ensayo clínico. Ciertos subgrupos de pacientes con mCRPC que tienen más características anaplásicas se pueden beneciarde la quimioterapia temprana, pero esto no se ha estudiado adecuadamente en ensayos prospectivos.

• Docetaxel cada 3 semanas con o sin prednisona es el tratamiento de quimioterapia de primera línea preferido según los datos de un ensayoclínico en fase 3 para hombres con mCRPC sintomático. El radio-223 ha sido estudiado en pacientes sintomáticos que no son candidatospara los regímenes basados en docetaxel y dio lugar a la mejora de la supervivencia general. La abiraterona y la enzalutamida handemostrado prolongar la supervivencia en pacientes que progresaron con docetaxel. La mitoxantrona y prednisona pueden proporcionarpaliación, pero no han demostrado prolongar la supervivencia. (Ver PROS-F, 3 de 4).

• Solo los regímenes que utilizan docetaxel cada 3 semanas demostraron tener un impacto benecioso sobre la supervivencia. La duración de laterapia debe basarse en la evaluación de benecios y toxicidades. En los ensayos fundamentales que determinaban la ventaja de supervivencia de laquimioterapia basada en docetaxel, los pacientes recibieron hasta 10 ciclos de tratamiento si no se notaban progresiones ni toxicidades prohibitivas.

• El PSA en aumento no debe emplearse como único criterio para la progresión. La evaluación de la respuesta debe incorporar criteriosclínicos y radiográcos.

• Los hombres con mCRPC que han progresado después de la quimioterapia basada en docetaxel deben ser alentados a participar enensayos clínicos. No obstante, se ha demostrado en un estudio aleatorizado en fase 3 que cabazitaxel con prednisona prolonga lasupervivencia general, la supervivencia sin progresión y las respuestas de PSA y radiológicas en comparación con mitoxantrona yprednisona, y está aprobado por la FDA en el entorno de segunda línea posterior a docetaxel. Es necesaria una selección de pacientes sinneuropatía grave y con función hepática, renal y de médula ósea adecuadas, dado el alto riesgo de neutropenia y otros efectos secundariosen esta población, teniendo en cuenta las inyecciones prolácticas de factor de crecimiento de granulocitos.











Ensayos clínicos: NCCN cree que la mejor manera de manejar a los pacientes con cáncer es mediante un ensayo clínico. Se anima especialmentea los pacientes a participar en ensayos clínicos. PROS-G(2 DE 2)

PRINCIPIOS DE INMUNOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

• La mitoxantrona no ha demostrado una mejora de la supervivencia en el contexto posdocetaxel, pero sigue siendo una opción terapéuticapaliativa, especialmente en hombres que no son candidatos para terapia con cabazitaxel o radio-223. Ningún régimen de quimioterapia ha

demostrado, hasta la fecha, una mejoría de la supervivencia o de la calidad de vida después del cabazitaxel, y es preciso fomentar coninsistencia la participación en ensayos. Fuera de un ensayo clínico, varios agentes sistémicos han demostrado benecios paliativos enestudios de un único grupo. Las decisiones de tratamiento deben ser personalizadas y estar basadas en las comorbilidades y el estadofuncional. Finalmente, para hombres que no hayan demostrado evidencia denitiva de progresión estando en terapia previa con docetaxel,puede intentarse un nuevo tratamiento con este agente.

• En hombres con CRPC que tengan metástasis ósea, se ha demostrado que el denosumab y el ácido zoledrónico previenen las complicacionesdel esqueleto relacionadas con la enfermedad, entre las que se incluyen fracturas, compresión de la médula espinal o la necesidad de cirugíao RT en los huesos.En comparación con el ácido zoledrónico, denosumab demostró ser superior en la prevención de eventos relacionados con el aspecto

del esqueleto.La elección del agente tal vez dependa de las comorbilidades subyacentes, de que el paciente haya sido tratado anteriormente con ácido

zoledrónico, de la logística y/o de los costos. ◊ El ácido zoledrónico se administra por vía intravenosa cada 3 a 4 semanas. La dosis se basa en la creatinina en suero obtenida justoantes de cada dosis, y debe ajustarse en casos de insuciencia renal. El ácido zoledrónico no se recomienda para la depuración decreatinina <30 ml/min.

◊ Denosumab se administra por vía subcutánea cada 4 semanas. Si bien no es obligatorio el control renal, no se recomienda administrardenosumab a pacientes cuya eliminación de creatinina sea inferior a <30 mL/min. Cuando la eliminación de creatinina es <60 mL/min,el riesgo de hipocalcemia grave aumenta. Aún en pacientes con función renal normal, la hipocalcemia se ve con el doble de frecuenciaen quienes reciben denosumab, en comparación con quienes reciben ácido zoledrónico, y todos los pacientes que reciban denosumabdeberán ser tratados con vitamina D y calcio y someterse a un control periódico de los niveles de calcio en suero.

Con ambos agentes se han observado casos de osteonecrosis mandibular; el riesgo aumenta en pacientes a quienes se les realizanextracciones de dientes, tienen una mala higiene dental o utilizan aparatos de ortodoncia. Debe derivarse a los pacientes para una

evaluación odontológica antes de comenzar con ácido zoledrónico o denosumab. Si hay que realizar procedimientos dentales invasivos,debe suspenderse la terapia dirigida a los huesos hasta que el odontólogo indique que el paciente está completamente curado de todoslos procedimientos dentales.La duración óptima de la terapia, tanto para el denosumab como para el ácido zoledrónico, sigue siendo incierta.Sigue siendo incierto el perl de toxicidad de denosumab cuando se usa en pacientes que ya fueron tratados con ácido zoledrónico.Hay ensayos clínicos en progreso que evalúan un rol para el ácido zoledrónico o el denosumab en hombres que comienzan terapia ADT

por metástasis ósea.






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Pautas de NCCN Versión 2.2014 EstadicaciónCáncer de Próstata

ST-1

Utilizado con el permiso de American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente originaly primaria de esta información es AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010), publicado por Springer Science+Business Media, LLC (SBM). (Para verinformación completa y datos que respaldan las tablas de estadificación, visite www.springer.com.) Cualquier mención o cita de este material debe acreditarse al AJCC

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Continuación

Tabla 1.Sistema de estadicación TNM para cáncer de próstataTumor primario (T)Clínico

TX Tumor primario que no se puede evaluar T0 Sin evidencia de tumor primarioT1 Tumor clínicamente inaparente, no palpable ni visible

mediante diagnóstico por imagenT1a Hallazgo de tumor incidental histológico en 5% o menos

del tejido extirpadoT1b Hallazgo de tumor incidental histológico en más de 5%

del tejido extirpadoT1c Tumor identicado mediante biopsia por punción

(p. ej., debido a un PSA elevado)T2 Tumor limitado dentro de la próstata* T2a Tumor que afecta la mitad de un lóbulo o menos

T2b Tumor que afecta a más de la mitad de un lóbulo pero noa ambos lóbulos

T2c Tumor que afecta a ambos lóbulosT3 Tumor que se extiende por la cápsula prostática** T3a Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) T3b Tumor que invade las vesículas seminalesT4 El tumor está jado o invade estructuras adyacentes

distintas de las vesículas seminales: vejiga, músculoselevadores y/o pared pélvica.

*Nota: un tumor encontrado en uno o ambos lóbulos según una biopsia por punción,pero que no sea palpable ni visible en forma confiable, se clasifica como T1c.

**Nota: la invasión a la cúspide prostática o a la cápsula prostática (pero no más allá deella) no se clasifica como T3 sino como T2.

Patológico(pT)*

pT2 Limitado al órgano pT2a Unilateral, que afecta la mitad de un lado o menos

pT2b Unilateral, que afecta a más de la mitad de un lado perono a ambos lados

pT2c Enfermedad bilateral pT3 Extensión extraprostática

pT3a Extensión extraprostática o invasión microscópica delcuello de la vejiga**

pT3b Invasión de la vesícula seminal pT4 Invasión de vejiga, recto

*Nota: no hay clasicación T1 patológica.

**Nota: el margen quirúrgico positivo debe estar indicado por un descriptor R1(enfermedad microscópica residual).

Ganglios linfáticos regionales (N)Clínico

NX Ganglios linfáticos regionales no evaluadosN0 Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionalesN1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Patológico

PNX Ganglios regionales no muestreadospN0 Ausencia de ganglios regionales positivospN1 Metástasis en ganglios regionales

Metástasis distante (M)*M0 Sin metástasis distanteM1 Metástasis distante M1a Ganglios linfáticos no regionales M1b Ósea(s) M1c Otros lugares con o sin enfermedad ósea

*Nota: Cuando hay metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más avanzada.pMIc es la más avanzada.






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GRUPOS DE ESTADIO ANATÓMICO/PRONÓSTICO*Grupo T N M PSA GleasonI T1a-c N0 M0 PSA <10 Gleason ≤6

T2a N0 M0 PSA <10 Gleason ≤6

T1-2a N0 M0 PSA X Gleason XIIA T1a-c N0 M0 PSA <20 Gleason 7

T1a-c N0 M0 PSA ≥10 <20 Gleason ≤6

T2a N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7

T2b N0 M0 PSA <20 Gleason ≤7

T2b N0 M0 PSA X Gleason XIIB T2c N0 M0 Cualquier PSA Cualquier Gleason

T1-2 N0 M0 PSA ≥20 Cualquier Gleason

T1-2 N0 M0 Cualquier PSA Gleason ≥8

III T3a-b N0 M0 Cualquier PSA Cualquier GleasonIV T4 N0 M0 Cualquier PSA Cualquier Gleason

Cualquier N1 M0 Cualquier PSA Cualquier GleasonT

Cualquier Cualquier M1 Cualquier PSA Cualquier GleasonT N

*Nota: Cuando no están disponibles los datos de PSA ni de Gleason, la agrupación debedeterminarse según el estadio T y/o PSA o Gleason, según estén disponibles.

Tipo histopatológicoEsta clasicación se aplica a adenocarcinomas y carcinomas escamosos,

pero no a sarcomas ni carcinomas de células transicionales de la próstata.

Los adjetivos utilizados para describir las variantes de adenocarcinomasde próstata inlcuyen carcinoma de células pequeñas mucinoso, de célulasen anillo de sello, ductal, adenoescamoso y neuroendócrino.El carcinoma de células transicionales (uroteliales) de la próstata se clasica

como tumor uretral. La enfermedad debe conrmarse mediante histología.

Grado histopatológico (G)Se recomienda el puntaje de Gleason, porque como sistema de calicación

de elección, que tiene en cuenta la heterogeneidad morfológica inherentede cáncer de próstata, y varios estudios han establecido claramente su

valor predictivo. Se asignaron un patrón primario y secundario (el rangode cada uno es de 1 a 5) y luego se sumaron para dar un puntaje total.Los puntajes de 2 a 10 son, por lo tanto, teóricamente posibles. La ampliamayoría de los casos nuevos de cáncer de próstata diagnosticados,detectados mediante biopsia por punción, se calican con un 6 en la

escala de Gleason o más. (Si se observa un patrón único de enfermedad,debe reportarse como ambos grados. Por ejemplo, si se observa un únicofoco de enfermedad con patrón 3 de Gleason, se reporta como puntaje deGleason 3 + 3 = 6.) En una prostatectomía radical, si hubiera presenciade un patrón terciario, se comenta pero no se reeja en el puntaje de

Gleason. Se recomienda que las muestras de prostatectomía radicalsean procesadas de manera organizada, donde se pueda hacer unadeterminación de un nódulo dominante o de nódulos tumorales separados.Si hubiera uno o más ganglios dominantes presentes, el puntaje deGleason de este ganglio debe mencionarse por separado, ya que esteganglio suele ser el foco con mayor grado y/o estadio de enfermedad.Gleason X Puntaje de Gleason no se puede procesar Gleason ≤6 Bien diferenciado (anaplasia leve)Gleason 7 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)Gleason 8-10 Diferenciado de forma deciente/no diferenciado

(anaplasia marcada)




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Discusión

Pautas de NCCN Versión 1.2015Cáncer de Próstata

Discusión

Categorías de Prueba y Consenso de NCCN

Categoría 1: Basado en pruebas de alto nivel, existe un consenso

uniforme de NCCN de que la intervención es adecuada.

Categoría 2A: Basado en pruebas de menor nivel, existe un

consenso uniforme de NCCN de que la intervención es adecuada.

Categoría 2B: Basado en pruebas de menor nivel, existe un

consenso de la NCCN de que la intervención es adecuada.

Categoría 3: Basado en pruebas de cualquier nivel, existe un

desacuerdo importante de la NCCN de que la intervención es adecuada.

Todas las recomendaciones son categoría 2A, excepto que se

indique lo contrario.

ÍndicePerspectiva general ............................................................................... MS-2

Criterios de Búsqueda de Bibliografía y Metodología de Actualizaciónde las Pautas ......................................................................................... MS-2

Cálculos de Expectativa de Vida .......................................................... MS-2

Clasificación de Riesgos ...................................................................... MS-3

Prueba Molecular................................................................................... MS-4

Diagnóstico por Imagen ........................................................................ MS-5

Riesgos del Diagnóstico por Imagen ................................................... MS-6

Observación ........................................................................................... MS-7

Vigilancia activa .................................................................................... MS-8

Fundamento ........................................................................................ MS-8

Aplicación ....................... ............... ............... ............... .............. .......... MS-9

Programa de Vigilancia y Criterios de Reclasificación ............... ........ MS-10

Prostatectomía Radical ....................................................................... MS-11

Disección de ganglios linfáticos pélvicos ........................................... MS-13

Radioterapia ......................................................................................... MS-13

Radioterapia de Haz Externo ............................................................. MS-13

Radioterapia Corporal Estereotáctica ................................................ MS-15

Braquiterapia ..................................................................................... MS-15

Terapia de Protones .......................................................................... MS-17

Radiación para Metástasis Distante .................................................. MS-18

Otras Terapias Locales ....................................................................... MS-19

Terapia de Privación de Andrógenos ................................................ MS-20 Tipos de ADT .................................................................................... MS-20

ADT para Pacientes de Riesgo Bajo ................... .............. ................ MS-20

ADT para pacientes con riesgo intermedio ............... ............... .......... MS-20

ADT para pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo ................ ........ MS-21

ADT adyuvante después de la pros tatectomía radical ............... ........ MS-21

ADT para Recidiva Bioquímica ............... ................ .............. ............. MS-21

ADT para Nodal o enfermedad metastásica ............................ .......... MS-23

Efectos adversos de los ADT Tradicional .................................. ........ MS-24

Terapia hormonal para el CRPC ....................................................... MS-25

Quimioterapia e Inmunoterapia .......................................................... MS-27

Docetaxel .......................................................................................... MS-27

Cabazitaxel................................................................................ ........ MS-27 Sipuleucel-T ...................................................................................... MS-28

Agentes relacionados con la salud ósea en el CRPC .............. .......... MS-28

Recomendaciones de NCCN .............................................................. MS-29

Diagnóstico Inicial de Cáncer de Próstata ......................................... MS-29

Evaluación Clínica Inicial y Evaluación de Estadificación .................. MS-29

Riesgo Muy Bajo ............................................................................... MS-30

Bajo Riesgo ....................................................................................... MS-30

Riesgo Intermedio ............................................................................. MS-30

Alto Riesgo ............................ ............... ............... ............... ............... MS-30

Muy Alto Riesgo ................................................................................ MS-31

Enfermedad Nodal y Metastásica ...................................................... MS-31

Monitoreo de Enfermedades ............................................................. MS-31

Terapia Adyuvante o de Rescate Luego de Prostatectomía Radical . MS-32

Recidiva Después de la Irradiación ................................................... MS-34

Manejo de Enfermedad Avanzada No Tratada Previamente con ADT .. MS-35

Progresión a CRPC ........................................................................... MS-36

CRPC sin Signos de Metástasis ........................................................ MS-36

Carcinoma de Células Pequeñas de la Próstata ............................... MS-37

CRPC Metastásico ............................................................................ MS-37

Resumen .............................................................................................. MS-40

Tabla 1. Experiencia de Vigilancia Activa en América del Nor te ..... MS-41

Referencias .......................................................................................... MS-42





Discusión


de próstata de diagnóstico y series de prostatectomías radicales porparte de Cleveland Clinic y fue validado en una biopsia de próstata dediagnóstico y una serie de prostatectomías radicales por parte de

University of California, San Francisco.35

El GPS realizado en la biopsiade próstata de diagnóstico ha proporcionado información más allá de lainformación clínica habitual que predice la probabilidad de puntaje deGleason 7 o enfermedad extraprostática en la prostatectomía radical.35 Prolaris ha cambiado recomendaciones de tratamiento en 32 % a 65 %de los casos y puede mejorar la adherencia al tratamientorecomendado.41,42 El GPS Oncotype DX mejoró en la asignación degrupos de riesgo de NCCN, lo que puede mejorar los índices decumplimiento con la vigilancia activa recomendada o disminuir el

número de biopsias de próstata de vigilancia.

35

Ambas pruebas de biomarcadores moleculares se han desarrollado conamplio apoyo, orientación y participación de la industria, y se hancomercializado bajo la vía de reglamentación de la FDA menos rigurosapara biomarcadores. Su utilidad clínica espera la evaluación a través deensayos clínicos aleatorizados prospectivos, lo que es poco probableque se haga. La investigación del mercado y de la eficacia comparativapuede ser la única forma para que estas pruebas y otras similaresganen su propio lugar para una mejor estratificación del riesgo para

hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado.

Diagnóstico por Imagen

Las técnicas de diagnóstico por imagen son útiles para la detección demetástasis y recidiva del tumor. Las técnicas de diagnóstico por imagenanatómicas incluyen radiografías simples, ultrasonido, TC e IRM. Lastécnicas funcionales incluyen gammagrafía ósea de radionucleidos(exploración convencional EDTMP Tc), PET, IRM e IRM avanzada,como la espectroscopía e imagen ponderada de difusión (diffusion-

weighted imaging, DWI). Se describen más detalles de cada técnica enPrincipios de Diagnóstico por Imagen en el algoritmo.

Ultrasonografía transrectal (transrectal ultrasonography, TRUS) es la técnicamás común para la visualización anatómica de la próstata. La TRUS seutiliza para guiar las biopsias transrectales y se puede considerar para lospacientes con recidiva bioquímica después de la cirugía.

La utilidad del diagnóstico por imagen para hombres con una recidivabioquímica temprana después de la prostatectomía radical depende delriesgo de enfermedad antes de la operación, el estadio y el gradopatológico, el PSA y el tiempo de duplicación de PSA después de larecidiva. Los pacientes con riesgo bajo e intermedio con niveles de

PSA séricos bajos después de la operación tienen un riesgo muy bajode obtener gammagrafías óseas o TC positivas.43,44 En una serie de414 gammagrafías óseas realizadas en 230 hombres con una recidivabioquímica después de la PR, el índice de gammagrafías óseaspositivas para hombres con PSA menor que 10 ng/mL fue de solo4 %.45 Las mediciones de PSA en serie pueden ser útiles para laestratificación de los hombres con mayor riesgo de progresión ymetástasis. Algunos hombres tienen PSA detectable después de laprostatectomía radical (PR) debido al tejido benigno de la próstata en la

fosa prostática. Tienen PSA estables y bajos, y un riesgo muy bajo deprogresión del cáncer de próstata.46

El uso de IRM multiparamétrica (mpMRI) en la estadificación ycaracterización de cáncer de próstata se ha desarrollado en losúltimos años. Para ser definidas como "multiparamétricas", las IRMdeben ser adquiridas con al menos una secuencia más aparte de la T2anatómica ponderada, como las DWI o las imágenes mejoradas porcontraste dinámico (dynamic contrast enhanced images, DCE).

Además, una mpMRI de alta calidad requiere un imán 3,0 T; la





Discusión


estos procedimientos, que incluyan el uso juicioso del diagnóstico porimagen solo cuando la situación clínica lo justifique. También hay quetener en cuenta que el daño puede surgir de la falta de diagnóstico por

imagen de un paciente, a través de la no detección de la enfermedad ode la estadificación incorrecta.

Muchos estudios de diagnóstico por imagen hacen uso de material decontraste suministrado por vía oral, intravenosa o rectal. El uso dematerial de contraste puede mejorar el rendimiento del estudio, peropueden ocurrir reacciones al material de contraste, que debería serusado solamente cuando sea necesario. Algunos pacientes desarrollanreacciones adversas al medio de contraste yodado intravenoso. Lamayoría de las reacciones son reacciones cutáneas leves (por ejemplo,

urticaria, picor), pero ocasionalmente las reacciones graves pueden serpotencialmente mortales (por ejemplo, broncoespasmo, anafilaxia). Conlos materiales de contraste no iónicos actuales, el r iesgo de reaccióngrave es bajo, en el orden de 1: 1:170.000 inyecciones.58 Tanto elmaterial de contraste yodado de la TC como los materiales de contrastebasados en gadolinio de la IRM pueden afectar la función renal,particularmente en el contexto de insuficiencia renal inicial. Losmateriales de contraste de la IRM también se han asociado con laesclerosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal.

Los centros que realizan estudios de diagnóstico por imagen conmateriales de contraste deben tener políticas para abordar el uso decontraste en estos pacientes.

Cada prueba de diagnóstico por imagen tiene sus limitaciones encuanto a sensibilidad, especificidad y exactitud, que se modulan aúnmás por la experiencia del médico que lo interpreta. Mientras que sepueden producir daños por la falta de detección de un tumor o de larecidiva de un tumor (es decir, falsos negativos), también se pueden

producir daños al paciente y gastos añadidos para el sistema médico

debido a las exploraciones de falsos positivos. La interpretaciónincorrecta de un hallazgo benigno como potencialmente maligno puedeconducir a la ansiedad significativa de los pacientes, a la toma de

imágenes adicionales innecesarias y a procedimientos invasivos queconllevan su propio riesgo de resultados adversos.

La interpretación precisa y médicamente relevante de los estudios dediagnóstico por imagen requiere la familiaridad y la experiencia en lamodalidad de diagnóstico por imagen, la atención a los detalles en larevisión de la imagen, el conocimiento de la biología del tumor y lafamiliaridad con las opciones de tratamiento y los algoritmos. Los casosdesafiantes se abordan mejor a través de la comunicación directa, yasea de médico a médico o a través de un entorno de comité

multidisciplinar sobre tumores.

EL diagnóstico por imagen médico es una herramienta fundamental enla evaluación y el manejo de los pacientes con tumores malignos. Sinembargo, como con cualquier procedimiento médico, el diagnóstico porimagen no está exento de riesgos para los pacientes. El usoinapropiado de diagnóstico por imagen también ha sido identificadocomo un contribuyente importante a los costos de salud en los EstadosUnidos y en todo el mundo. Por lo tanto, el diagnóstico por imagen se

debe realizar solo cuando sea clínicamente apropiado y de una maneraque reduzca los riesgos (por ejemplo, minimizando la dosis deradiación). Un enfoque algorítmico para el uso de diagnóstico porimagen, como el de NCCN y los Criterios de Adecuación desarrolladospor American College of Radiology,59 puede ayudar en la toma dedecisiones médicas.

Observación

La observación implica el monitoreo del curso de la enfermedad con la

expectativa de entregar la terapia paliativa para el desarrollo de los






Discusión


síntomas o un cambio de examen o PSA que sugiere que los síntomasson inminentes. Por lo tanto, la observación difiere de la vigilanciaactiva. El objetivo de la observación es mantener la calidad de vida

evitando el tratamiento no curativo cuando es poco probable que elcáncer de próstata cause mortalidad o morbilidad significativa. Laprincipal ventaja de la observación es la evitación de los posiblesefectos secundarios de la terapia definitiva innecesaria o la terapia deprivación de andrógenos (androgen deprivation therapy, ADT). Pero lospacientes pueden estar en riesgo de retención urinaria o fracturapatológica sin síntomas previos o aumento del nivel de PSA.

La observación se aplica a los hombres de edad avanzada o apacientes frágiles con comorbilidad que probablemente sea mayor que

el cáncer de próstata. Johansson y otros colegas60 observaron que soloel 13 % de los hombres desarrolló metástasis 15 años después deldiagnóstico de enfermedad T0-T2, y solo el 11 % murió a causa delcáncer de próstata. Dado que el cáncer de próstata no será tratadopara la cura en pacientes con expectativa de vida más corta, laobservación durante el mayor tiempo posible es una opción razonablesegún la decisión del médico. El seguimiento debe incluir PSA y DREno más frecuente que cada 6 meses, pero no incluirá biopsias devigilancia. Cuando se desarrollan síntomas o estos son inminentes, los

pacientes pueden comenzar la ADT paliativa.

Vigilancia activa

La vigilancia activa (también denominada observación, espera atenta,manejo a la expectativa o tratamiento diferido) implica el control activodel curso de la enfermedad, con la expectativa de intervenir si el cánceravanza. A diferencia de la observación, la vigilancia activa se aplicaprincipalmente a hombres más jóvenes con cáncer aparentementeindolente con el objetivo de aplazar el tratamiento y sus efectos

secundarios potenciales. Como estos pacientes tienen una expectativa

de vida más prolongada, deben ser sometidos a un seguimientominucioso y el tratamiento debe comenzar inmediatamente en cuanto seconstate la progresión del cáncer, para no perder la oportunidad de cura.

Las ventajas de la vigilancia activa incluyen: 1) la posibilidad de evitarlos efectos secundarios de la terapia definitiva, que tal vez no seanecesaria; (2) la conservación de la calidad de vida y las actividadesnormales; (3) la garantía de que los tipos de cáncer latentes de escasamalignidad no reciban tratamiento innecesario y (4) menos costosiniciales. Las desventajas de la vigilancia activa incluyen: (1) laposibilidad de perder una oportunidad de cura; 2) una posibleprogresión del cáncer o metástasis antes del tratamiento; (3) eltratamiento de un cáncer más grande o agresivo puede ser más

complejo y tener efectos secundarios más graves; 4) una posible mayordificultad para preservar los nervios en una prostatectomía posterior, loque reduciría las posibilidades de conservar la potencia después de lacirugía; 5) mayor ansiedad por el hecho de vivir con un cáncer notratado;61 (6) la necesidad de exámenes médicos frecuentes y biopsiasprostáticas periódicas; (7) incertidumbre sobre la evolución natural alargo-plazo del cáncer de próstata no tratado y (8) la falta dedeterminación del momento oportuno y del valor de los estudios dediagnóstico por imagen periódicos.

Fundamento

El Panel de Pautas de NCCN sigue preocupado por los problemas delexceso de tratamiento relacionado con el aumento de la frecuencia dediagnóstico de cáncer de próstata a partir del uso extendido del PSApara la detección temprana o la evaluación (ver Pautas de NCCN parala Detección Temprana de Cáncer de Próstata).

El debate acerca de la necesidad de diagnosticar y tratar a cada hombre

que tiene cáncer de próstata es alimentado por: la alta prevalencia de

http://fileserver/ho/Maria%20GL/Prostate/Pros%20v11/NCCN%20Prostate%20Cancer%20Early%20Detection%20Guidelines








Discusión


próstata insignificante, en especial cuando se detecta precozmentemediante PSA en suero, representa una amenaza mínima para loshombres con una expectativa de vida de menos de 20 años. La

confianza en que los estadounidenses con cáncer de próstata de muybajo riesgo tienen muy poco riesgo de muerte por el cáncer de próstatase enfatiza por el sesgo de anticipación diagnóstica temprana mediantePSA, que varía entre unos 12,3 años estimados en un hombre de55 años y 6 años en un hombre de 75 años.74

El rol de la vigilancia activa debería aumentar, debido a la tendencia afavor del diagnóstico en estadios precoces mediante pruebas de PSA.No obstante, los resultados de estudios aleatorizados o de cohortesque comparan esta estrategia de aplazamiento con el tratamiento

inmediato son variados, en parte debido a la heterogeneidad de laspoblaciones de pacientes (revisados por Sanda y Kaplan79).

En última instancia, una recomendación para la vigilancia activa debebasarse en la ponderación individualizada cuidadosa de una serie defactores: expectativa de vida, estado general de salud, característicasde la enfermedad, efectos secundarios potenciales del tratamiento ypreferencia del paciente. La raza se perfila como otro factor importantea considerar, ya que se ha informado que los hombres afroamericanos

que cumplen los criterios de riesgo muy bajo muestran índices mayoresde progresión y patología adversa en comparación con los hombres deotras razas.80

Programa de Vigilancia y Criterios de Reclasificación

Cada una de las principales series de vigilancia activa ha utilizadodiferentes criterios para la reclasificación.81-85 Los criterios dereclasificación fueron cumplidos por el 23 % de los hombres con unseguimiento promedio de 7 años en la experiencia de Toronto,83 33 %

de los hombres con un seguimiento promedio de 3 años en la

experiencia de Johns Hopkins,85 y 16 % de los hombres con unseguimiento promedio de 3,5 años en la experiencia de UCSF82 (Tabla1). La incertidumbre respecto a los criterios de reclasificación y el

deseo de evitar omitir una oportunidad de cura han impulsado a variosinformes del año pasado que trataron acerca de la validez de loscriterios de reclasificación habitualmente utilizados. El grupo de Torontodemostró que un punto de activación de tiempo de duplicación de PSA<3 años podría no ser mejorado mediante el uso de un umbral de PSAde 10 o 20, calculando el tiempo de duplicación de PSA de variasmaneras, o velocidad de PSA >2ng/mL/año.86 El grupo de JohnsHopkins usó una reclasificación demostrada por biopsia del patrón deGleason de 4 ó 5 o por un volumen de tumor aumentado según biopsia

como su único criterio de reclasificación. De 290 hombres en unprograma anual de biopsia prostática, el 35 % demostró unareclasificación luego de un seguimiento promedio de 2,9 años.87 Lamentablemente, ni el tiempo de duplicación de PSA (AUC 0,59) ni lavelocidad de PSA (AUC 0,61) se asociaron con la reclasificación de labiopsia de próstata. Ambos grupos llegaron a la conclusión de que lacinética del PSA no puede sustituir a la biopsia prostática periódica,aunque el tratamiento de la mayoría de los hombres que demostraronuna reclasificación basada en la biopsia prostática impide que lareclasificación de biopsias sea un criterio de tratamiento o de reducciónde supervivencia. Las primeras experiencias apoyan la utilización dempMRI en protocolos de biopsia para una mejor estratificación de loshombres que están bajo vigilancia activa.88,89

Repetir la biopsia es útil para determinar si los elementos demayor- grado están evolucionando aunque los riesgos parezcanpequeños,90 lo que puede influir en el pronóstico y, por lo tanto, en ladecisión de continuar la vigilancia activa o para proceder a la terapialocal definitiva. El tratamiento de todos los hombres que desarrollaron

un patrón 4 de Gleason en las biopsias prostáticas anuales ha evitado,






Discusión


hasta ahora, una muerte por cáncer de próstata entre los 769 hombresen el estudio de Johns Hopkins.85 No obstante, aún no se sabe concerteza si el tratamiento de todos quienes progresaron al patrón 4 de

Gleason era necesario. Los estudios siguen en curso para identificarlos mejores puntos gatillo cuando las intervenciones con intencióncurativa aún pueden tener éxito.

El grupo de Toronto publicó que 3 pacientes murieron de cáncer depróstata en su experiencia, que incluyó a 450 hombres.83 Estas 3muertes llevaron a realizar una revisión de los criterios para ofrecer alos hombres la vigilancia activa, ya que cada uno de estos 3 hombresprobablemente tenía enfermedad con metástasis al inicio de lavigilancia activa. En 450 hombres sometidos a un seguimiento

promedio de 6,8 años, la supervivencia general fue de 78,6 % y lasupervivencia específica del cáncer de próstata fue de 92,2 %.83 Del30 % (n=145) de los hombres en quienes hubo una progresión, el 8 %se debió al aumento del puntaje de Gleason, el 14 % se debió a untiempo de duplicación de PSA de < 3 años, el 1 % se debió aldesarrollo de un nódulo prostático y el 3 % se debió a la ansiedad.Ciento treinta y cinco de estos 145 hombres fueron tratados de lasiguiente manera: 35 con prostatectomía radical, 90 con RT con o sin

ADT y 10 con ADT únicamente. Hay un seguimiento disponible para

110 de estos hombres, y la supervivencia bioquímica a 5 años sinprogresión de la enfermedad es de solo el 62% para quienes sesometieron a prostatectomía radical y 43% para quienes se sometierona radioterapia. En comparación, entre los 192 hombres en vigilanciaactiva que se sometieron a un tratamiento tardío a un promedio de2 años después del diagnóstico en la experiencia de Johns Hopkins,85 la supervivencia bioquímica a 5 años sin progresión de la enfermedadfue de 96 % para quienes se sometieron a cirugía y de 75 % paraquienes se sometieron a radioterapia. Estas experiencias contrastaron

con la experiencia de UCSF, donde 74 hombres que sufrieron

progresión de la enfermedad bajo vigilancia activa y se sometieron aprostatectomías radicales se compararon con 148 hombres quecoincidían según parámetros clínicos. Los dos grupos eran similares

según la clasificación patológica de Gleason, el estadio patológico y lapositividad del margen. Todos los hombres tratados medianteprostatectomía radical luego de una progresión de la enfermedadestando en vigilancia activa estuvieron libres de progresión bioquímicaa un seguimiento promedio de 37,5 meses, en comparación con el 97%de los hombres en el grupo de prostatectomía radical primaria a unseguimiento promedio de 35,5 meses.

El panel considera que existe una necesidad urgente de llevar a cabonuevas investigaciones clínicas acerca de los criterios para recomendar

la vigilancia activa, los criterios para la reclasificación de vigilancia activay el cronograma de vigilancia activa, especialmente en lo referente a lasbiopsias prostáticas, que lamentablemente llegan con una carga enaumento. La bibliografía sugiere que hasta un 7 % de los hombres quese someten a biopsias prostáticas sufrirán un evento adverso,68 aquelloscon infección de las vías urinarias con frecuencia mostraron resistencia ala fluoroquinolona91 y la prostatectomía radical puede transformarse enun desafío técnico luego de múltiples conjuntos de biopsias, en especialen lo referente a la conservación de la potencia.92

Prostatectomía Radical

La prostatectomía radical es adecuada para cualquier paciente cuyotumor esté clínicamente limitado a la próstata. No obstante, debido a lapotencial morbilidad perioperatoria, la prostatectomía radical debereservarse para pacientes cuya expectativa de vida sea de 10 omás años. Stephenson y otros colegas14 reportaron una mortalidadespecífica por cáncer de próstata a 15 años baja en 12 % de lospacientes sometidos a prostatectomía radical (5 % para pacientes de

bajo riesgo), aunque no queda claro si el pronóstico favorable se debe



Í






Discusión


acumuladas más altas para ser entregados con un menor riesgo deefectos tardíos.26,121-123 La técnica 3D de segunda generación, laradioterapia de intensidad modulada (IMRT), se utiliza cada vez más en

la práctica124

porque en comparación con 3D-CRT, reducesignificativamente el riesgo de toxicidades gastrointestinales y losíndices de tratamiento de rescate en algunos, pero no todos losestudios, a pesar de que el costo del tratamiento se incrementa.125-128

La localización diaria de la próstata mediante radioterapia guiada porimagen (image-guided radiation therapy, IGRT) es esencial tanto con3D-CRT o IMRT para apuntar a la reducción del margen y lograrprecisión en el tratamiento. Las técnicas de diagnóstico por imagen,como ecografía, fiduciales implantados, orientación y seguimiento

electromagnético o globo endorrectal, pueden mejorar los índices decuración y disminuir las complicaciones.

Estas técnicas han permitido un aumento escalonado de dosis conmayor seguridad, y los resultados de los ensayos aleatorizadossugieren que el aumento escalonado de dosis está asociado conmejores resultados bioquímicos.129-133 Kuban y sus colegas132 publicaron un análisis sobre el ensayo de aumento escalonado dedosis de 301 pacientes con estadio T1b o T3 para el cáncer de

próstata. La ausencia de fracaso bioquímico o clínico fue mayor en elgrupo aleatorizado a 78 Gy en comparación con 70 Gy (78 % frente a59 %, P = 0,004) con un seguimiento promedio de 8,7 años. Ladiferencia fue aún mayor entre los pacientes con PSA de diagnóstico>10 ng/mL (78 % frente a 39 %, P = 0,001). En vista de estoshallazgos, ya no se considera adecuada la dosis de 70 Gyconvencional. Una dosis de 75,6 a 79,2 Gy en fraccionesconvencionales a la próstata (con o sin vesículas seminales) esadecuada para pacientes con cáncer de bajo-riesgo. Los pacientes de

riesgo intermedio-y alto-deben recibir dosis de hasta 81,0 Gy.

125,134,135

Los regímenes de IMRT guiada por imagen moderadamentehipofraccionada (2,4-4 Gy por fracción durante 4-6 semanas) se hanprobado en ensayos aleatorizados y la eficacia y toxicidad fueron

similares a IMRT fraccionada convencionalmente.136,137

Estas técnicasde RT pueden considerarse como una alternativa a los regímenesfraccionados convencionalmente cuando esté indicado clínicamente.

EBRT del tumor de próstata primario muestra varias ventajas sobre laprostatectomía radical. La RT evita complicaciones asociadas con lacirugía, como hemorragias y efectos relacionados con transfusiones-,así como también riesgos asociados con la anestesia, como infarto demiocardio o embolia pulmonar. Las técnicas de CRT e IMRT 3D-estándisponibles ampliamente y son posibles para los pacientes de un

amplio rango de edades. La EBRT incluye bajo riesgo de incontinenciaurinaria y de constricción, así como también una buena probabilidad deconservación a corto-plazo de la función eréctil.138

Entre las desventajas de la EBRT se incluyen una ronda de tratamientode 8 a 9 semanas. Hasta el 50% de los pacientes tienen algunossíntomas de la vejiga o del intestino temporales durante el tratamiento.Existe un riesgo bajo pero definido de síntomas rectales prolongadosde proctitis por radiación, y el riesgo de la disfunción eréctil aumenta

con el tiempo.138,139

Además, si el cáncer reaparece, prostatectomíaradical de rescate se asocia con un mayor riesgo de complicacionesque la prostatectomía radical primaria.140 Las contraindicaciones de laRT incluyen irradiación pélvica anterior, enfermedad inflamatoria activadel recto o catéter Foley permanente. Las contraindicaciones relativasincluyen muy poca capacidad de vejiga, diarrea crónica moderada ograve, obstrucción de la salida vesical, que requiere una sondasuprapúbica, y colitis ulcerosa inactiva.



Índice de Pautas de NCCNPautas de NCCN Versión 1 2015






Discusión


de estos pacientes, en última instancia, morirán debido a su cáncer. Elmomento de ADT para los pacientes cuya única evidencia de cáncer esun aumento del PSA está influenciado por la velocidad de PSA, la

ansiedad del paciente, los efectos secundarios a corto- y largo- plazode la ADT y las comorbilidades subyacentes del paciente. Aunque seatemprana, la ADT sostenida es aceptable; una alternativa es laobservación atenta hasta que el cáncer avance; en ese momentodeberán tenerse en cuenta las opciones terapéuticas adecuadas. Una

ADT temprana puede resultar mejor que una terapia tardía, aunque lasdefiniciones de temprano y tardío (es decir, qué nivel de PSA)continúan siendo controvertidos. Como el beneficio de la ADT no quedaclaro,200 el tratamiento debe personalizarse hasta que se completen losestudios definitivos. Es preciso instar a los pacientes con un PSAelevado y/o un tiempo de duplicación de PSA más corto (rápidavelocidad de PSA) y una expectativa de vida por otra parte larga atener en cuenta la ADT cuanto antes.

Intermitente Versus ADT continua (no metastásico)

ADT se asocia con efectos secundarios importantes, que generalmenteaumentan con la duración del tratamiento. Intermitente ADT es unenfoque basado en la premisa de que los ciclos de privación deandrógenos, seguido de reexposición pueden retrasar "andrógeno

independencia," reducir la morbilidad del tratamiento, y mejorar lacalidad de vida.218,219

El juicio PR.7 liderada por Canadá proporciona la mejor fase III de datoshasta la fecha comparando ADT intermitente y continua en pacientes nometastásicos que experimentan fracaso bioquímico. Crook y suscolegas220 aleatorizaron 1386 pacientes con PSA >3 ng/mL después dela radioterapia para ADT intermitente o continua. Con una mediana deseguimiento de 6,9 años, el enfoque intermitente no fue inferior a ADTcontinua con respecto a la supervivencia general (8,8 frente a 9,1 años,

respectivamente; HR, 1,02; IC del 95%, 0,86-1,21). Más pacientesmurieron a causa de cáncer de próstata en el grupo de ADT intermitente(120 de 690 pacientes) que en el grupo de ADT continua (94 de 696

pacientes), pero esto se equilibra con más muertes no debido a cáncerde próstata en el grupo de ADT continua. La función física, la fatiga, losproblemas urinarios, los sofocos, la libido y la disfunción eréctilmostraron mejoría modesta en el grupo de ADT intermitente.

La población de ensayo fue heterogénea, por lo que aún no está clarocuál de estos pacientes asintomáticos se benefició del tratamiento. Esposible que muchos de estos pacientes pudieran haber retrasado ADTsin daño. La población de prueba tenía una baja carga de laenfermedad y el 59% de las muertes en el juicio no se relaciona con el

cáncer de próstata. Seguimiento de más de 6,9 años puedan sernecesarios para las muertes de enfermedades específicas a lasmuertes fuera de balance por otras causas.

Un análisis de regresión de Cox no planificado del ensayo mostraronmostró que los hombres con puntaje de Gleason >7 en el grupo de

ADT continua tuvieron una mediana de supervivencia (8 años) de 14meses más que los que tienen el mismo puntaje de Gleason en elgrupo de ADT intermitente (6,8 años).220 Las advertencias de este

análisis son que la patología no fue revisada en el centro y que elestudio no fue diseñado para detectar una pequeña diferencia con baseen el puntaje de Gleason.

La consideración para elegir intermitente o continua ADT

Si la ADT va a ser administrada a todos, la ADT intermitente es unaopción razonable con base en la no inferioridad en el ensayo NCIC PR-7. Sin embargo, aquellos con un puntaje de Gleason de 8 o más debenconsiderar ADT continua sobre intermitente debido a la diferencia de 14meses en la mediana de supervivencia a favor del grupo de CAD.221 En







Discusión


esta situación, los pacientes deben tener la opción de ponderar losefectos de la IMD en la calidad de la vida contra el posible impacto enla supervivencia.

ADT para Nodal o enfermedad metastásica

El ensayo EORTC 30846, asignados al azar 234 pacientes conganglios positivos no tratados previamente con inmediata versus tardía

ADT.222 A los 13 años, los autores notificaron una supervivencia similaren ambos grupos, aunque el estudio no logró demostrar superioridad.

ADT es el estándar de oro del tratamiento inicial para los pacientes conenfermedad metastásica en el momento de presentación.200 Un valorde PSA de 4 ng / ml o menos después de 7 meses de ADT se asocia

con una mejor supervivencia de los pacientes recién diagnosticadoscon cáncer de próstata metastásico.223

Intermitente Versus ADT continua (metastásico)

Hussain y sus colegas224 llevado a cabo el ensayo SWOG (SouthwestOncology Group) 9346 para comparar ADT intermitente y continua enpacientes metastásicos. Después de 7 meses de ADT inducción, 1.535pacientes cuyo PSA bajó a 4 ng / ml o por debajo (lo que demuestra lasensibilidad de andrógenos) fueron asignados al azar a ADT

intermitente o continua. Con una mediana de seguimiento de 9,8 años,la mediana de supervivencia fue de 5,1 años para el grupo de TPAintermitente y 5,8 años para el grupo de TPA continua. La razón deriesgo de muerte con ADT intermitente fue de 1,10 con un intervalo deconfianza del 90% entre 0,99 y 1,23, que superó el límite superiorespecificado previamente de 1,20 para no inferioridad. Los autoresseñalaron que los resultados de supervivencia no fueron concluyentes,y que el riesgo de mortalidad 20% mayor con el enfoque intermitente nose pueden descartar. El estudio demostró una mejor función eréctil ysalud mental en los pacientes que recibieron ADT intermitente a los 3

meses, pero la diferencia se hizo insignificante a partir de entonces,muy probablemente debido a la contaminación de las evaluaciones delos pacientes del grupo intermitente que eran en realidad volvieron a

ADT en los momentos preespecificados.En un análisis post hoc de la estratificación de la prueba, los pacientescon enfermedad mínima tuvieron una supervivencia media de 5,4 años,cuando la recepción intermitente ADT frente a 6,9 años al recibircontinua ADT (HR, 1,19; IC del 95%, 0,98-1,43).224 La mediana desupervivencia fue de 4,9 años en el grupo de TPA intermitente encomparación con 4,4 años en el grupo de ADT continua para lospacientes con enfermedad extensa (HR, 1,02; IC del 95%, 0,85-1,22).Estos análisis de subgrupos son generadores de hipótesis.

Dos metaanálisis sobre los ensayos aleatorizados controlados noinformaron ninguna diferencia en la supervivencia entre la ADTintermitente y continua.225,226

Consideraciones para elegir la ADT intermitente o continua

Todos los pacientes con enfermedad metastásica deben ser tratadosinicialmente con ADT. Después de 7 meses de ADT, los pacientes seles puede asignar una categoría de riesgo basado en el valor de PSAen ese punto de tiempo223: Bajo riesgo se define por un PSA inferior a0,2 ng / ml (mediana de supervivencia de 75 meses); riesgo intermediose define por PSA entre 0,2 y 4,0 ng / ml (mediana de supervivencia 44meses), y de alto riesgo se define por PSA superior a 4,0 ng / ml(mediana de supervivencia 13 meses). Aquellos pacientes que tienenpocos o ningún síntoma relacionado con ADT después de 7 meses detratamiento no se beneficiarán de ADT intermitente en términos decalidad de vida, y por lo tanto, la terapia continua tiene sentido, ya quees más fácil de administrar.221 Sin embargo, para aquellos pacientescon efectos secundarios significativos que afectan la calidad de vida,







Discusión


intermitente ADT se debe considerar para aquellos con riesgo bajo ointermedio después de una discusión sobre el impacto en lasupervivencia. Las personas con enfermedad de alto riesgo

probablemente tienen la enfermedad temprana resistente castración ydeben permanecer en ADT. Una última consideración se basa en unanálisis de subgrupos de S9346 que sugiere que los que se presentaninicialmente con dolor tienen una mejor supervivencia en continuo de laterapia intermitente.

Efectos adversos de los ADT Tradicional

La ADT tiene diversos efectos adversos entre los que se incluyensofocos, ruborización, inestabilidad vasomotora, osteoporosis, mayorincidencia de fracturas clínicas, obesidad, resistencia a la insulina,alteraciones lipídicas y mayor riesgo de diabetes, lesiones agudas en elriñón y enfermedad cardiovascular.227-229 En general, los efectossecundarios de la ADT continua aumentan con la duración deltratamiento. Los pacientes y sus proveedores de atención médicadeben estar al tanto de estos riesgos antes del tratamiento.

Salud ósea Durante ADT

La ADT se asocia con un mayor riesgo de fracturas clínicas. Enestudios basados en grandes poblaciones, por ejemplo, la ADT se

asoció con un aumento relativo del riesgo de fracturas de entre el 21 yel 54%.230-232 La mayor duración del tratamiento confirió un mayorriesgo de fracturas. La edad y la comorbilidad también se asociaron conuna mayor incidencia de fracturas. ADT aumenta el recambio óseo ydisminuye la densidad mineral ósea,233-236 un sustituto para el riesgo defractura en pacientes con enfermedad no metastásica. La densidadmineral ósea de la cadera y la columna disminuye aproximadamente2 % a 3 % por año durante la terapia inicial. La mayoría de los estudioshan informado que la densidad mineral ósea sigue disminuyendo a

ritmo constante durante la terapia a largo plazo. La ADT reduce

significativamente la masa muscular,237 y la sarcopenia relacionada conel tratamiento parece contribuir con la fragilidad y el aumento del riesgode caídas en hombres adultos mayores.

El Panel de Pautas de NCCN recomienda la detección y el tratamientode la osteoporosis según las pautas para la población general de laNational Osteoporosis Foundation.238 Las pautas de la NationalOsteoporosis Foundation incluyen: (1) complementos de calcio(1200 mg diarios) y vitamina D3 (800-1000 UI diarias) para todos loshombres mayores de 50 años; y (2) tratamiento adicional para hombrescuando la probabilidad de fractura de cadera a 10 años es de ≥ 3 % ola probabilidad de una fractura grave relacionada con la osteoporosis a10 años es de ≥ 20 %. El riesgo de fractura puede evaluarse usando el

algoritmo FRAX®, recientemente lanzado por la OMS.239 La ADT debeconsiderarse “osteoporosis secundaria” al usar el algoritmo FRAX®.

Anteriores ensayos controlados, de asignación aleatoria, handemostrado que los bifosfonatos aumentan la densidad mineral ósea,un sucedáneo para el riesgo de fractura, durante la ADT.240-242 En 2011,la FDA aprobó el denosumab como tratamiento para prevenir la pérdidade hueso y fracturas durante el ADT. El denosumab se une e inhibe al

receptor activador del NF-Ligando B (RANKL), que disminuyen la

función de los osteoclastos y retrasar la resorción ósea generalizada yla destrucción ósea local. La aprobación se basó en un estudio en faseIII donde 1468 pacientes con cáncer de próstata no metastásico fueronaleatorizados para someterse a ADT o recibir denosumab o placebodos veces al año. A los 24 meses, el denosumab aumentó la densidadmineral ósea un 6,7 % y redujo las fracturas (1,5 % frente a 3,9 %) encomparación con el placebo.243 El denosumab también fue aprobadopara la prevención de SRE en pacientes con metástasis ósea (veaQuimioterapia e inmunoterapia).






Índice de PróstataDiscusión


Actualmente, el tratamiento con denosumab (60 mg cada 6 meses),ácido zoledrónico (5 mg IV por año) o alendronato (70 mg orales porsemana) se recomienda cuando el riesgo absoluto de fractura amerita la

farmacoterapia. La International Society for Clinical Densitometryrecomienda una absorciometría de rayos X de energía dual (dual-energyx-ray absorptiometry, DEXA) inicial antes del comienzo de la terapia yuna DEXA de seguimiento después de un año de terapia para controlarla respuesta. No se recomienda el uso de marcadores bioquímicos derecambio óseo. Actualmente, no hay pautas que establezcan lafrecuencia óptima para la prueba de vitamina D; no obstante, los nivelesde vitamina D se pueden medir cuando se obtiene la DEXA.

Diabetes y afección cardiaca

En un estudio basado en población de referencia, la ADT se asoció conuna mayor incidencia de diabetes y enfermedad cardiovascular.244 Después de controlar por otras variables, como la edad y lacomorbilidad, ADT con un agonista de la GnRH se asoció con un mayorriesgo de diabetes de nueva (HR, 1,44; P <0,001), enfermedad de laarteria coronaria (HR, 1,16; P <0,001), y el infarto de miocardio (HR,1,11; P = 0,03). Los estudios que han evaluado la posible relación entrela ADT y la mortalidad cardiovascular arrojaron diversosresultados.209,244-250

Varios mecanismos podrían contribuir a un mayor riesgo de diabetes yenfermedad cardiovascular durante la ADT. La ADT aumenta la masaadiposa y reduce la masa corporal magra.237,251,252 ADT con un agonistade la GnRH aumenta los niveles de insulina plasmática en ayunas253,254 y disminuye la sensibilidad a la insulina.255 La ADT también aumentalos niveles de colesterol y triglicéridos en suero.253,256

La enfermedad cardiovascular y la diabetes son causas principales demorbimortalidad en la población general. Sobre la base de los efectos

metabólicos adversos observados de la ADT y la asociación entre la ADT y una mayor incidencia de diabetes y enfermedad cardiovascular,se recomiendan la evaluación y la intervención para prevenir o tratar la

diabetes y la enfermedad cardiovascular para hombres que reciban ADT. Aún no se sabe con certeza si las estrategias de evaluación, prevencióny tratamiento de la diabetes y la enfermedad cardiovascular en hombresque reciben ADT deben diferir de las de la población general.

Terapia hormonal para el CRPC

La mayoría de los hombres con enfermedad avanzada con el tiempodejan de responder a la ADT tradicional y se clasifican como castraciónrecurrente (también denominado resistente a la castración). Lainvestigación ha demostrado la mejora de la síntesis de andrógenosautocrina y / o paracrina en el microambiente tumoral de los hombresque recibieron ADT.257,258 Esto demuestra la importancia de laseñalización de andrógenos a partir de fuentes no gonadales en CRPC,que anteriormente se consideraban resistentes a otras terapiashormonales. El desarrollo de nuevos agentes hormonales quedemuestran la eficacia en el entorno metastásico CRPC cambiódrásticamente el paradigma de tratamiento CRPC.

Acetato de abiraterona

En abril de 2011, la FDA aprobó el inhibidor de síntesis de andrógenos,acetato de abiraterona, en combinación con prednisona de dosis baja,para el tratamiento de hombres con CRPC metastásico que habíanrecibido anteriormente quimioterapia con docetaxel.

La aprobación de la FDA en el entorno posterior a docetaxel se basóen los resultados de un ensayo en fase III, aleatorizado, controlado conplacebo (COU-AA-301) en hombres con CRPC metastásicopreviamente tratados con regímenes que contienen docetaxel.259,260 Lospacientes fueron aleatorizados para recibir 1000 mg de acetato de



Índice de Pautas de NCCNÍ

Pautas de NCCN Versión 1.2015







Riesgo Muy Bajo

Los hombres con todas las siguientes características de tumores seclasifican en el grupo de muy bajo riesgo: estadio clínico T1c, puntaje

de Gleason ≤6 en la biopsia, PSA <10 ng/mL, presencia de laenfermedad en menos de 3 muestras de la biopsia, afectación decáncer de próstata ≤50% en cualquier muestra y densidad de PSA<0,15 ng/mL/g. Teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios dela terapia definitiva, los hombres de este grupo que tienen unaexpectativa de vida estimada de menos de 10 años deben someterse aobservación (monitoreo no más a menudo que cada 6 meses). Adiferencia de la vigilancia activa, los horarios de observación noincluyen las biopsias. Los hombres con un riesgo muy bajo y una

expectativa de vida de 10 a 20 años deben someterse a vigilanciaactiva. Para los pacientes que cumplen los criterios de muy bajo riesgo,pero que tienen una expectativa de vida de 20 años o más, el Panel deNCCN acordó que la vigilancia activa, RT o braquiterapia, o laprostatectomía radical son opciones viables.

Bajo Riesgo

Las Pautas de NCCN definen el grupo de bajo riesgo como pacientescon tumores en estadio T1 a T2a, puntaje de Gleason bajo (≤6) y nivelde PSA sérico por debajo de 10 ng/mL. Se recomienda observación paralos hombres con cáncer de próstata de bajo-riesgo y expectativa de vidade menos de 10 años. Si la expectativa de vida del paciente es de10 años o más, las opciones iniciales de tratamiento incluyen:1) vigilancia activa; 2) EBRT o braquiterapia; o 3) prostatectomía radicalcon o sin un PLND si la probabilidad predicha de compromiso de losganglios linfáticos pélvicos es del 2% o mayor. La ADT como tratamientoprimario para el cáncer de próstata localizado no mejora la supervivenciay no está recomendada por el Panel de Pautas de NCCN.

En este momento, la crioterapia u otros tratamientos locales no serecomiendan como tratamiento primario de rutina para el cáncer depróstata localizado, debido a la falta de datos a largo plazo quecomparen estos tratamientos a la radiación o la prostatectomía radical.

Riesgo Intermedio

Las Pautas de NCCN definen el grupo de riesgo intermedio-comopacientes con cualquier tipo de cáncer T2b a T2c, puntaje de Gleason7 o valor de PSA de 10 a 20 ng/mL. Los pacientes con múltiplesfactores adversos pueden cambiarse a la categoría de alto-riesgo.

Las opciones para los pacientes con una expectativa de vida inferior a10 años incluyen: 1) observación; 2) EBRT con o sin ADT (4 a 6

meses), y con o sin braquiterapia; 3) braquiterapia para pacientesseleccionados con enfermedad de bajo volumen.

Opciones de tratamiento inicial para pacientes con una supervivenciaesperada de 10 años o más son: 1) prostatectomía radical, que incluyeuna LDNP si la probabilidad predicha de metástasis en los ganglioslinfáticos es del 2% o mayor; 2) EBRT con o sin 4 a 6 meses de ADT, ycon o sin braquiterapia; 3) braquiterapia para pacientes seleccionadoscon factores favorables (cT1c, Gleason 7, bajo volumen). La vigilancia

activa no se recomienda para los pacientes con una expectativa de vidade >10 años (categoría 1).

Alto Riesgo

Los hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado en estadioT3a, puntaje de Gleason 8 a 10 o nivel de PSA superior a 20 ng/mLson clasificados por el Panel de Pautas de NCCN como de alto riesgo.Los pacientes con múltiples factores adversos pueden cambiarse a lacategoría de riesgo muy alto-. El tratamiento de elección es la EBRT enconjunción con 2 a 3 años de ADT (categoría 1); ADT sola es

Índice de Pautas de NCCNÍ di d P ó t t








insuficiente. En particular, los pacientes con bajo volumen, orden de laradiación del tumor local intensiva de alta calidad combinados contípicamente 2 o 3 años de ADT. La combinación de radioterapia externay la braquiterapia, con o sin ADT (por lo general 2 o 3 años), es otraopción de tratamiento primario. No obstante, la duración óptima de la

ADT en este entorno aún no está clara.

La prostatectomía radical con PLND sigue siendo una opción como unsubconjunto de los hombres en el grupo de alto riesgo puedenbeneficiarse de la cirugía.

Muy Alto Riesgo

Los pacientes con riesgo muy alto (localmente avanzado) están

definidos por las Pautas de NCCN como aquellos con estadio clínicoT3b a T4, patrón de Gleason primario 5 o más de 4 muestras conpuntaje de Gleason de 8 a 10.282 Las opciones de este grupo incluyen:1) EBRT y ADT a largo plazo (categoría 1); 2) EBRT más braquiterapiacon o sin ADT a largo plazo; 3) prostatectomía radical más PLND enpacientes seleccionados sin fijación a órganos adyacentes; o 4) ADTpara los pacientes que no son elegibles para el tratamiento definitivo.

Enfermedad Nodal y Metastásica

ADT o RT del tumor primario más 2 o 3 años de ADT son opcionespara los pacientes diagnosticados con enfermedad N1 en lapresentación. Enfermedad ganglionar positiva identificada durante laprostatectomía se trata en Terapia Adyuvante o de Rescate tras

Prostatectomía Radical .

La ADT se recomienda para pacientes con cáncer M1.

Monitoreo de Enfermedades

Para los pacientes que optan por la vigilancia activa, un programa devigilancia activa adecuada incluye una determinación de PSA no más a

menudo que cada 6 meses, a menos que esté clínicamente indicado, elexamen rectal digital no más a menudo que cada 12 meses, salvo quese indique clínicamente, y repetir la biopsia de próstata no másfrecuentemente que cada 12 meses, a menos que esté clínicamenteindicado. Una repetición de la biopsia de próstata dentro de los 6 mesesdel diagnóstico está indicada si la biopsia inicial fue de menos de 10muestras o si los resultados de la evaluación muestran discordancia.

Los parámetros confiables de la progresión del cáncer de próstataaguardan los resultados de los ensayos clínicos en curso. Un cambio

en el examen de la próstata o aumento en el nivel de PSA puede llevara la consideración de la repetición de la biopsia según el criterio delmédico. Una repetición de la biopsia se puede considerar tan a menudocomo cada año para evaluar la progresión de la enfermedad. Repetirlas biopsias no está indicado cuando la expectativa de vida es demenos de 10 años o cuando los hombres están en observación. Sepuede considerar la MpMRI para excluir la presencia de cáncer anteriorsi el nivel de PSA aumenta y biopsia prostática sistemática siguesiendo negativa.283 El tiempo de duplicación de PSA no se considera lo

suficientemente confiable como para ser utilizado solo para detectar laprogresión de la enfermedad.284

Si la repetición de la biopsia muestra enfermedad con puntaje deGleason 4 o 5 o si se encuentra tumor en un mayor número demuestras o en un porcentaje más alto de una muestra dada, laprogresión del cáncer puede haber ocurrido.

Para los pacientes tratados inicialmente con la intención de curar, unnivel de PSA sérico debe determinarse cada 6 a 12 meses para los



Índice de Pautas de NCCNÍ di d P ó t t






Índice de PróstataDiscusiónCáncer de Próstata

bioquímica a 5 años mejoró significativamente con la RT encomparación con la observación en pacientes con márgenesquirúrgicos positivos (78% frente a 49%), pero no se observaronbeneficios para pacientes con márgenes quirúrgicos negativos.

Un estudio realizado en Alemania por Wiegel y sus colegas informó losresultados sobre 268 pacientes.291 Todos los participantes presentaronenfermedad pT3 y niveles de PSA indetectables luego de unaprostatectomía radical. La radiación posoperatoria mejoró 5 años lasupervivencia libre de progresión bioquímica en comparación con laobservación sola (72% frente a 54%; HR, 0,53; IC del 95%, 0,37-0,79).En conjunto, estos resultados del ensayo sugieren que elseguimiento-continuo de esta serie de pacientes puede mostrar una

ventaja de supervivencia.

A pesar de que la observación después de la prostatectomía radical esadecuada, la EBRT adyuvante después de la recuperación de laoperación (por lo general, dentro de 1 año) es probablementebeneficiosa en los hombres con laboratorio adverso o característicaspatológicas, que incluyen márgenes quirúrgicos positivos, invasión devesículas seminales y/o extensión extracapsular, según lorecomendado por la pauta de American Urological Association (AUA) y

ASTRO.

292

Los márgenes quirúrgicos positivos son desfavorables,especialmente si son difusos (afectación de margen de >10 mm o ≥3sitios de positividad) o están asociados con niveles séricos de PSApersistentes. Los volúmenes de destino definidos incluyen el lechoprostático.293 El valor de la irradiación pélvica completa no está clarodebido a la falta de beneficio en la supervivencia sin progresión en 2ensayos (RTOG 9413 y GETUG 01);294-296 puede ser apropiada parapacientes seleccionados.

Se deben considerar varias opciones de manejo si se encuentranganglios positivos durante o después de la prostatectomía radical. ADTes una opción de categoría 1. Otra opción es la observación, que esuna recomendación categoría 2A para pacientes de muy bajo riesgo ode bajo riesgo, pero categoría 2B para los pacientes con riesgointermedio, alto o muy alto. Una tercera opción es la adición de EBRTpélvica a ADT (categoría 2B). Esto se basa en estudios retrospectivosque demuestran una mejor supervivencia libre de recidiva bioquímica ysupervivencia específica del cáncer con RT y ADT tras prostatectomíaen comparación con ADT adyuvante sola en pacientes con metástasisen los ganglios linfáticos.297,298

Recidiva Bioquímica

Varios estudios retrospectivos han evaluado el valor predictivo dediferentes combinaciones de los niveles de PSA antes del tratamiento,los puntajes de Gleason, el tiempo de duplicación de PSA y lapresencia o ausencia de márgenes quirúrgicos positivos.299-303 Una granrevisión retrospectiva de 501 pacientes que recibieron radioterapia derescate para PSA detectable y en aumento después de laprostatectomía radical302 mostró que los factores predictivos de laprogresión fueron el puntaje de Gleason de 8 a 10, nivel de PSAantes-de RT superior a 2 ng/mL, invasión de vesículas seminales,

márgenes quirúrgicos negativos y tiempo de duplicación de PSA de 10meses o menos. Sin embargo, la separación de los hombres en los queprobablemente tienen recidiva local frente a la enfermedad sistémica, ypor lo tanto la respuesta a la radiación posoperatoria, no hademostrado que es posible para los pacientes individuales utilizandocriterios clínicos y patológicos.304 Lamentablemente, la administraciónde RT adyuvante o de rescate se vuelve tanto terapéutica como dediagnóstico: la respuesta de PSA indica la persistencia o recidiva local.El retraso en la recidiva bioquímica requiere reestadificación y un





PSA ha estado aumentando después de la radiación, incluso si elaumento por encima del nadir aún no es de 2 ng/mL, especialmente enlos candidatos para la terapia local de rescate que son jóvenes y sanos.La retención de una versión estricta de la definición de ASTRO permiterealizar una comparación con la vasta bibliografía existente. El rápidoaumento de PSA puede justificar la evaluación (biopsia de próstata)antes de cumplir con la definición de Phoenix, especialmente en loshombres más jóvenes o más saludables.

El proceso de diagnóstico adicional está indicado en pacientes que sonconsiderados candidatos para la terapia local. Estos pacientes incluyenaquellos con estadio clínico inicial T1-2, expectativa de vida mayor que10 años y PSA actual menor que 10 ng/mL.310 El tratamiento suele

incluir un cálculo de tiempo de duplicación del PSA, biopsia TRUS,gammagrafía ósea y pruebas adicionales, como TC/IRMabdominal/pélvica, resonancia magnética de la próstata y/o C-11 PETde colina. Los fracasos de la radiación local son más sensibles a laterapia de rescate cuando los niveles de PSA en el momento deltratamiento son bajos (<5 ng/ml). La biopsia debe fomentarse en elmomento del fracaso bioquímico de la radiación si la estadificación norevela la enfermedad metastásica. Al realizar la biopsia de próstata enel contexto de sospecha de recidiva local después de la radiación, se

debe considerar la biopsia en la unión de la vesícula seminal y lapróstata, ya que este es un sitio común de fracaso del tratamiento.

Las opciones para el tratamiento de rescate primario para aquellos conbiopsia positiva pero baja sospecha de metástasis a órganos distantesincluyen la observación o la prostatectomía de rescate en casosseleccionados por cirujanos altamente experimentados. Otras opcionespara intervenciones localizadas incluyen crioterapia311 y braquiterapia(revisado por Allen y sus colegas312). El tratamiento, sin embargo, tiene

que ser individualizado basado en el riesgo de progresión del paciente, laprobabilidad de éxito y los riesgos que implica el tratamiento de rescate.

Una biopsia TRUS negativa tras una recidiva bioquímica después de la

radiación plantea incertidumbres clínicas. La observación, la ADT o lainscripción en ensayos clínicos son opciones viables. Alternativamente,los pacientes pueden ser sometidos a un proceso de diagnóstico másagresivo, como repetición de la biopsia, espectroscopia por RM y/o IRMde la próstata.313,314

Los pacientes con resultados positivos del estudio que indicanenfermedad metastásica distante o los pacientes que no soncandidatos iniciales para la terapia local deben ser tratados con ADT o

sometidos a observación.

Manejo de Enfermedad Avanzada No Tratada Previamente con ADT

Las opciones para los pacientes con enfermedad avanzada que no hansido tratados con ADT incluyen: 1) orquiectomía; 2) agonista LHRH cono sin antiandrogenos durante al menos 7 días para prevenir lallamarada; 3) antagonista de LHRH; 4) CAB; 5) la observación depacientes asintomáticos sin metástasis; o 6) ADT continua y docetaxel(75 mg / m2) sin prednisona durante 6 ciclos para enfermedad

metastásica de alto volumen. La última opción de docetaxel poradelantado combinado con ADT se basa en los resultados de unensayo en fase III (ECOG 3805, o CHAARTED) que informaron enforma de resumen y se prevé para convertirse en el nuevo estándarpara los pacientes con metástasis de alta carga de morbilidad.270 ElPanel ha optado por discutir el ensayo en detalle cuando se publiquedespués de la revisión por pares.

El docetaxel no se debe ofrecer a hombres sin cáncer de próstatametastásico o a hombres con cáncer de próstata metastásico de bajo








volumen, ya que este subgrupo no ha demostrado tener mejoresresultados de supervivencia en el estudio ECOG o en un ensayoeuropeo similar (GETUG-AFU 15).270

En el entorno de la recidiva bioquímica después de la terapia local,primero se debe determinar si el paciente es candidato para la terapiade rescate. Los hombres que optan por ADT deben considerar elenfoque intermitente. El momento de la iniciación de ADT debe serpersonalizado de acuerdo con la velocidad de PSA, la ansiedad delpaciente y los efectos secundarios potenciales. Los pacientes conmenor tiempo de duplicación de PSA o velocidad de PSA rápida yexpectativa de vida prolongada deben ser alentados a considerar ADTtemprana. Los hombres mayores con tiempos de duplicación de PSA

prolongados pueden ser excelentes candidatos para la observación.

Los pacientes metastásicos deben ser consultados acerca de losefectos adversos relacionados con ADT. La ADT intermitente se debeutilizar para aquellos que experimentan efectos secundariossignificativos de ADT. Algunos hombres que no tienen morbilidadrelacionada con ADT pueden encontrar la incertidumbre de que la ADTintermitente no vale la pena. La ADT intermitente requiere unamonitorización cuidadosa de los niveles de PSA y testosterona

especialmente durante los períodos fuera de tratamiento y lospacientes pueden necesitar cambiar a la terapia continua ante laaparición de signos de progresión de la enfermedad.

La terapia CAB se agrega al costo y los efectos secundarios, y faltaevidencia de ensayos prospectivos aleatorizados que indiquen queCAB es más eficaz que la ADT.

Progresión a CRPC

Los pacientes que progresan a CRPC durante la ADT primaria debenrecibir una evaluación de laboratorio para asegurar el nivel de

testosterona del castrado. Además, se pueden indicar estudios dediagnóstico por imagen en busca de signos de metástasis distante.Entre los factores que afectan la frecuencia del diagnóstico por imagense encuentran el riesgo individual, la edad, la velocidad de PSA, elgrado de Gleason y el estado de salud general del paciente.

Se deben considerar varias opciones para la terapia sistémicabasándose en el estado de metástasis, como se discute en lassiguientes secciones.

CRPC sin Signos de MetástasisEl ensayo clínico es la opción preferida para los pacientes sin signos demetástasis distante (M0). La observación es otra opción, especialmentesi el tiempo de duplicación de PSA es de 10 meses o más, ya queestos pacientes tienen un historial de enfermedad relativamenteindolente.315 La terapia hormonal secundaria es una opciónprincipalmente para pacientes con un tiempo de duplicación de PSAmás corto (<10 meses), ya que el receptor de andrógenos puedepermanecer activo. Los pacientes que progresan durante CAB deben

tener el antiandrógeno descontinuado para excluir una "respuesta deprivación de antiandrógeno".316,317 La terapia hormonal secundariapuede ser un antiandrógeno para los pacientes que inicialmenterecibieron la castración médica o quirúrgica, ketoconazol (inhibidor dela enzima suprarrenal), corticosteroides, dietilestilbestrol (DES) u otrosestrógenos.318,319 No obstante, ninguna de estas estrategias aún hademostrado prolongar la supervivencia en ensayos clínicosaleatorizados en hombres que aún no recibieron quimioterapia basadaen docetaxel.




Pautas de NCCN Versión 1.2015Cá d P ó t t





DiscusiónCáncer de Próstata

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