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Prostata 2016
Thomas Gasser Urologie
USB - KSBL
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Prostata 2016
Was soll / kann ich als Hausarzt tun?
� Gutartige Prostatavergrösserung � Screening Prostatakarzinom (PSA)
� Prostatitis � Lokalisiertes Prostatakarzinom � Fortgeschrittenes Prostatakarzinom
Aus Zeitgründen nicht behandelt:
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Patient 1
• 59 – jähriger Mann • Keine wesentlichen Nebenerkrankungen • Miktionsbeschwerden: Nykturie 1x,
Harnstrahlabschwächung wechselnd, gelegentlich imperativer Harndrang
• Labor unauffällig, PSA 1.3, Restharn 30 ml • Prostata: leicht vergrössert, unverdächtig
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Was tun?
(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)
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Prostatahyperplasie ≠ Krankheit
Symptome ≠ Behandlungsindikation
Grundsatz
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Begriffe
BPE
LUTS BOO Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) = Symptomatik
Benign Prostatic Enlargement (BPE) = Prostatavergrösserung
Bladder Outlet Obstruction (BOO) = Blasenauslassobstruktion
Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
Meist verwendeter Begriff Nicht korrekt, da histologische Diagnose
X
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Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
LUTS
Speicher- Symptome
Entleerungs- Symptome
Postmiktions- Symptome
• Imperativer Harndrang • Erhöhte Frequenz • Nächtliches
Wasserlassen
• Verzögerter Beginn • Harnstrahlabschwächung
• Pressen beim Wasserlassen
• 2-zeitiges Wasserlassen
• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung
• Nachträufeln
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Symptomen Index (IPSS oder andere)
Bother Score
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Was tun?
(A) Weitere Abklärung beim Urologen (B) Nichts, Patient beruhigen (C) Phytotherapeutika (D) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (E) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart)
Ja, gerne (aber nicht
nötig)
Nicht falsch
Noch nicht nötig
Noch nicht nötig
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http://www.awmf.org
Watchful Waiting
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Patient 2
• 63 – jähriger Mann • Metabolisches Syndrom, KHK, VHF und
Xarelto • Miktionsbeschwerden: Nykturie 3x,
Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten
• Restharn 145 ml • Prostata: deutlich vergrössert, unverdächtig
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Was tun?
(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen
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Placebo Effekt
Madersbacher et al, Eur Urol 2007;51:1522-1533
0
5
10
15
20
25
30
35
40
12 24 >48
Improvement of symptoms [%]
0
5
10
15
20
25
30
12 24 >48
Improvement of Qmax [%]
Follow-up [months]
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Phytotherapeutika
• Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Beta-Sitosterin (Phytosterol, Pygeum africanum) • Brennesselwurzel (Urtica radix) • Kürbissamen (Cucurbita pepo) • Roggenpollen (Secale cereale) • Afrikanische Wurzelknolle (Hypoxis rooperi)
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Phytotherapeutika Cernilton (Roggenpollen)
• Keine sign. Reduktion für Qmax, RH oder Prostatavolumen (Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, et al. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2))
Sägezahnpalme (Serenoa repens) • Signifikante Reduktion der Nykturie vs. Placebo • Keine sign. Reduktion für IPSS, Qmax, RH oder
Prostatavolumen (Tacklind J, Mac Donald R, Rutks I, et al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2009)
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Phytotherapeutika
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Alpha-Blocker Monotherapie Tamsulosin, Alfuzosin
• Am häufigsten verordnete medikamentöse Therapie • Verbesserung von Symptomen und Harnstrahl • Geringe Reduktion des Risikos eines Harnverhalts/
OP
Roehrborn. BJU int. 2008
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http://www.awmf.org
α - Blocker
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5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid
• Signifikante Verbesserung von Symptomen • Reduktion des Risikos eines akuten Harnverhalts/OP
Roehrborn. BJU int. 2008
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5α-Reduktase Hemmer Finasterid, Dutasterid
Parameter Dutasterid Finasterid Hemmung Enzym Typ 1 und 2 Typ 1 Dosierung 0.5 mg/d 5 mg/d
Keine vergleichende Studie zwischen beiden Präparaten bzgl. klinischer Wirksamkeit
Gravas & Oelke. World J Urol. 2010
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http://www.awmf.org
5α – Reduktase – Hemmer
BPH assozierte Hämaturie ↓ Blutungsrisiko bei TUR-P ↓ PSA ↓ 50%
EAU Guidelines: Prostata > 40 g
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http://www.awmf.org
Kombinationsbehandlung 5α – Reduktase – Hemmer +
α -Blocker
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PDE-5 Hemmer Tadalafil
• Medikation für Erektionsstörung • Tadalafil 5 mg/d und Tamsulosin mit vergleichbarer
Wirkung
Oelke et al. Eur Urol. 2012
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Anticholinergika Solifenacin, Tolterodin, Fesoterodin
• Bei Patienten mit vorwiegenden Speichersymptomen • Signifikante Verbesserung der Symptome • Kombination mit α-Blocker • Regelmässige Kontrolle des Restharnvolumens
EAU Guidelines. 2014
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Medikamentös – Anticholinergika Tamsulosin und Solifenacin
Drake et al. Eur Urol. 2014
Anhaltende Symptomreduktion über 52 Wochen
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Muscarinrezeptorantagonisten „Anticholinergika“
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http://www.awmf.org
Kombinationsbehandlung α –Blocker +
Muskarinrezeptorantagonisten
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Wann welches Medikament bei symptomatischer Prostatavergrösserung?
1. Prostatavolumen < 40 ml – α-Blocker
2. Prostatavolumen > 40 ml – 5-α Reduktase-Hemmer ± α-Blocker
3. Vorwiegende Speichersymptome – Anticholinergikum ± α-Blocker
4. Miktionsbeschwerden und Erektile Dysfunktion – PDE-5 Hemmer
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Operation
• Wann operieren? • Wiederholter Harnverhalt • Wiederholt Blut im Urin wegen
Prostatavergrösserung • Wiederholte Harnwegsinfekte • Nierenfunktionsstörung, Blasensteine • Nicht-ansprechen medikamentöser Therapie
EAU Guidelines. 2014
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Operation
• Welche Operation? • Abhängig von Prostatavolumen und Risikoprofil
TUR-Prostata Laseroperationen Offene OP
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Vorher
Bildlegende
32 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
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33 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
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34 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
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Nachher
Bildlegende
35 Prof. Dr. med. Thomas Gasser, Chefarzt Urologische Universitätsklinik beider Basel, Liestal, 18.03.2016
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Therapieoptionen
Medikamentös Operativ
α-Blocker
5-α-Reduktase Hemmer
PDE-5-Hemmer Offene Operation
Laseroperationen
TUR-Prostata
Anticholinergika
Phytotherapeutika
Konservativ
Kombinationen
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Indikationen für Therapie
BPE
LUTS BOO
Keine Indikation per se
Keine Indikation per se
Beste Indikation
Gute Indikation
Cave: Andere Pathologie?
Manchmal Indikation
Cave: Andere Pathologie?
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Was tun?
(A) Phytotherapeutika (B) Alpha – Blocker (z.B. Tamsulosin) (C) Kombinationsmedikament (z.B. Duodart) (D) TUR-P empfehlen (E) Laservaporisation empfehlen
Symptomatisch, zu viel Restharn
Möglichkeit, Prostata gross
Zurückhaltung, Antikoagulation
Möglichkeit bei Medikamenten
Unverträglichkeit
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Patient 3
• 73 – jähriger Mann • Wünscht «Prostatavorsorge» • Miktionsbeschwerden: Nykturie 1-2 x,
Harnstrahlabschwächung, imperativer Harndrang, initiales Warten
• Restharn 45 ml • Prostata: vergrössert, unverdächtig
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Was tun?
(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie
(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie
(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α
Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker
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PSA – Gesicherter Stellenwert
• Therapieüberwachung 1. PCA-Patienten unter Active Surveillance 2. Patienten mit metastasiertem PCA
• PCA-Nachsorge 1. Nach radikaler Prostatektomie 2. Nach Radiotherapie
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PCA - Statistiken
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics
1 von 6 Männern wird mit PCA diagnostiziert
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PCA - Statistiken
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-key-statistics
1 von 36 Männern wird am PCA versterben
(…aber nicht am PCA zu sterben, heisst nicht, gesund und beschwerdefrei zu sein…)
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Randomisierte Studien PSA-Screening Primärer Endpunkt: PCA-spezifische
Mortalität
Studien Details Göteborg ERSPC PLCO
Zahl der Teilnehmer
20 000 182 000 77 000
Alter (Jahre) 50-64 50-74 55-74
Screening Intervall
2-jährlich 2-4 jährlich Jährlich
PSA-Grenzwert 3 µg/L 3 µg/L 4 µg/L
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2009 Andriole et al., NEJM. 2009
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Göteborg – Follow-up 14 Jahre
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010
-45%
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ERSPC – Follow-up 11 Jahre
Schroder et al., NEJM. 2012
-21%
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ERSPC – Follow-up 11 Jahre
Korrektur von Nichterscheinen und PSA-Kontamination
Bokhorst et al., Eur Urol. 2014
-51%
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PLCO – Follow-up 13 Jahre
Andriole et al., JNCI. 2012
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Randomisierte Studien PSA-Screening
Studien Details Göteborg ERSPC PLCO
PCA Mortalität im Screening Arm reduziert
✓ ✓ ✗ Number needed to be invited 293 1055 -
Number needed to be diagnosed 12 37 -
Hugosson et al. Lancet Oncol. 2010 Schroder et al., NEJM. 2012
Andriole et al., JNCI. 2012
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Wichtiges Kriterium beim Screening: Lebenserwartung!
18.0
14.2
10.8
7.9 5.8
4.3
12.4
9.3
6.7 4.7
3.2 2.3
6.7 4.9
3.3 2.2 1.5 1.0 0
5
10
15
20
70 75 80 85 90 95
Lebe
nser
war
tung
in
Jahr
en
Alter
Top 25th Percentile 50th Percentile Lowest 25th Percentile
Walter et al., JAMA. 2001
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PSA-Screening Empfehlung der Fachgesellschaften
Kein Screening
Massen- screening
USPSTF
AUA 55-69 J.
SGU 50-70 J.
DGU > 40 J.
Aufgeklärter Mann Lebenserwartung > 10 J.
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Screening
….but the times they are a changin...
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PSA-Screening – Golden Rules
1. Get consent
2. Don‘t screen men who won‘t benefit
3. Don‘t biopsy without a compelling reason
4. Don‘t treat low-risk disease
5. If you have to treat, do so at a high volume
center
Vickers et al., Eur Urol. 2014
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Fazit: PSA – Screening: Wer/Wann?
� Aufgeklärter Mann zwischen 50-70 � Risikopatienten (Familie!) ab 45 J.
� Kein Massenscreening! � Männer mit geringer Lebenserwartung (<10 J.)
Gasser et al., Schweiz Med Forum. 2012
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Was tun?
(A) Urinstatus, Rektale Palpation, PSA, Beruhigen, keine Therapie
(B) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, Beruhigen, keine Therapie
(C) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker (D) U-Status, PSA, Rektale Palpation, α- Blocker + 5 α
Reduktase Hemmer (E) U-Status, kein PSA, Rektale Palpation, α- Blocker
>70, kein PSA
Option, aber symptomatisch
>70, kein PSA
>70, kein PSA
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