Orthopedi Orthopedi VeterinerVeterinerProgram S-2 Sain Veteriner Program S-2 Sain VeterinerFakultas Kedokteran Hewan Fakultas Kedokteran HewanUniversitas Gadjah ada Universitas Gadjah adaFrakturFrakturSuatu kondisi dimana terjadi pemisahan kontinuitas! kesinam"ungansuatu tulangPen#e"a"$raktur%&' a#oritas % dire(t injur#2' inoritas % pen#akit tulang! se"a" lain)ulang panjang *radius-ulna+ le"ih mudah patah di"anding tulang pendek *(arpus! tarsus+,okasi $raktur,okasi $rakturEpifisisGrowth plateMetafisisdiafisisCancellous boneproximalDistalcortexmedullaKlasi-kasi FrakturKlasi-kasi Fraktur&'Hu"ungan dengan udara luar2'Kondisi $raktur *komplit! tidak+.',okasi dan arah garis $raktur/'Peru"ahan letak $ragmen pe(ahan tulang0'Sta"ilitas $rakturHu"ungan dengan udara Hu"ungan dengan udara luarluarTertutupTerbukaFraktur in(ompleteFraktur in(ompleteGreenstick/ bendingFissura1rah garis $raktur1rah garis $rakturTransverse obliue !piral comminutedsegmentedimpacted avulsion "h#seal cond#lar intercond#larPindah tempatn#a $ragmen Pindah tempatn#a $ragmen patahanpatahanDistraksi/ avulsi$mpactedKesem"uhan $raktur normalKesem"uhan $raktur normalFraktur se(ara primer akan dijem"atani oleh 2 jenis tulang #aitu kartilago dan kalus *woven "one+ #ang keluar dari lapisan osteogenik periosteum dan endosteum'Pada$raktur #ang tidak sta"il2 jaringan tulang #ang men#am"ung $ragmen "erisi terutama kartilago namun pada $raktur sta"ildidominasi olehkalus atau tulang mudaKartilago atau woven "one selanjutn#a dialiri kapiler #ang di"awa oleh osteo(lastPada saat #ang sama osteo"last mema(u osteoid #ang sudah masak "eru"ah menjadi sel tulangelalui jalan ini selanjutn#a lapisan awal kartilago dan kalus #ang sudah sta"il se(ara perlahan diganti oleh lamellar "one masak'3emodelling oleh osteo(last dan osteo"last "erjalan terus menerus sampai "entuk tulang kem"ali seperti semula'Primar# "one unionPrimar# "one unionFungsi kalus adalah se"agai pensta"il $ragmen sehingga lamellar "one "isa tum"uh dan mengisi rongga $raktur'Konsekuensin#a ukuran $raktur "erkaitan dengan sta"ilitas $raktur4iasan#a $raktur #ang tidak sta"il men#e"a"kan kalus menjadi le"ih "esarkesem"uhan #ang "aik dikehendaki kalus #ang ada sesedikit mungkinPengurangan immo"ilisasi dpt di(apai dengan pemasangan pin atau kompresi sisi $ragmen)ujuan penanganan adalah agar ter(apai kesem"uhan tulang primer *primar# "one union+ tanpa ter"entuk (allus periosteum ataupun endosteumFaktor #ang "erpengaruh pada ke(epatanFaktor #ang "erpengaruh pada ke(epatan kesem"uhan kesem"uhanUmurSpe(ies5enis tulang #ang mengalami $raktur)ipe $rakturStruktur tulangStruktur tulangKesem"uhan $raktur Kesem"uhan $raktur normalnormal&' Hemoragi daerah $raktur2' Pem"entukan (lot.' 3adang dan edema/' Proli$erasi sel mesen(h#mal pluripotensial0' Formasi kartilago dan tulang6' Pem"entukan (allus dan tulangPem"entukanPem"entukan (allus(allusmedullar# "ridging (allusPeriosteal "ridging (allus7nter(orti(al "ridging (allusodel kesem"uhanodel kesem"uhanFungsi (allusFungsi (allus)er"entuk karena respon thdp lingkungan dan stimuli #ang adaPem"entukan (allus "ertujuan untuk sta"ilisasi awal patahan tulangKele"ihan (allus men#e"a"kan perkem"angan kesem"uhan mengarah pada dela#ed union'Kesem"uhan normalKesem"uhan normalFraktur dijem"atani (artilago dan (allus *woven "one+ #ang ter"entuk dari lapisan osteogenik periosteum dan endosteumPada $raktur #ang tidak sta"il2 (allus terutama mengandung (artilago2 namun pada $raktur #ang sta"il 2sel tulang muda #ang mendominasiOsteo"last "eru"ah menjadi osteoid masak untuk mem"entuk tulang8ollagen mem"entuk lamellar "oneSedikit demi sedikit (artilago dan woven "one #ang mensta"ilkan $raktur diganti oleh mature lamellar "oneProses ini "erlangsung terus sampai tulang asli ter"entuk3in(ian proses 3in(ian proses kesem"uhankesem"uhanFase 3adang %a' $ase hematoma"' $ase granulasiFase 3eparasi % a $ase (alus -"ro-(artilago"' $ase (alus menulangFase 3emodellingFase hematomaFase hematomaSaat tulang rusak2 gap diisi darah dari pem"uluh darah periosteal dan endosteal #ang rusak' 9arah akhirn#a menjendal mem"entuk hematoma' Proses ini "erjalan selama &-2 hari'FaseFase granulasigranulasi5endalan darah dan jaringan ikat muda "eru"ah menjadi jar'granulasi2 elemen sel pada jendalan ini "erupa sel mesen(h#mal multi potensial #ang mampu "eru"ah menjadi -"ro"last2 (hondro"last dan osteo"last' Peristiwa ini "erlangsung selama 2 mgFase (allusFase (allus5aringan granulasi "eru"ah menjadi masa -"ro(artilago #angmelekatkan $ragmen satu sama lainFi"ro(artilago "erkem"ang menjadi spong# immature "one2kemudian "erkem"ang menjadi mature lamellar "one *:-&2 mg+Fase 3emodellingFase 3emodelling4utuh & tahun3emodelling dipengaruhi oleh tekanan "erat dan mus(ulusPr#mar# "one unionPr#mar# "one unionFungsi (allus mensta"ilkan $ragmen dan mempersilahkan lamellar "one tum"uh dan mengisi gap pada $rakturUkuran (allus "erkaitan dengan sta"ilitas $rakturKesem"uhan $raktur -ksasi sta"il harus tanpa ter"entuk (allusKe(epatan kesem"uhan Ke(epatan kesem"uhan $raktur$rakturUmurSpesies% anjing le"ih (epat dari sapi atau kuda)#pe tulang #ang terli"at8an(ellous "one mengandung l"h "an#ak pem"uluh darah jadi sem"uh le"ih (epat)#pe $rakturKomplikasi $rakturKomplikasi $raktur9ela#ed union! non union&' 7mmo"ilisasi tidak sempurna2' Gap antar $ragmen % ada jaringan2 distraksi.' Kehilangan suplai darah/' 7n$eksiKesem"uhan sempurnaKesem"uhan sempurna)erdapat dire(t (onta(tinimal 0;< (onta(tGap seminimal mungkinKekuatan -ksasi "erpengaruh pada sta"ilitas2 karena sel #ang ter"entuk akan mengalami ruptur jika ada pergeseran% &'( &'( )&'(sembuhPrinsip )reatmentPrinsip )reatmentemper"aiki anatomi $ragmen patahanSta"ilisasi dengan -ksasiPer"aikan suplai darah pada daerah patahan dan sekelilingn#aPen(egahan gerakan muskulus dan sendi daerah $raktur untuk men(egah perkem"angan pen#akit tulang)eknik treatment)eknik treatment3eduksi % upa#a untuk mengem"alikan $ragmen patahan ke tempat normaln#a'7mmo"ilisasi % upa#a men(egah $ragmen #ang sudah dikem"alikan ke tempat normaln#a lepas kem"alia(am reduksia(am reduksi)ertutup % tanpa mengin(isi kulit)er"uka% dengan mem"uka kulit3eduksi tertutup3eduksi tertutup&' )raksi2 (ountertraksi2 manipulasi2' )raksi2 (ountertraksi2 toggelling! "endingGordon e=tenderGordon e=tender3eduksi ter"uka3eduksi ter"ukaHati-hati2jangan mem"uat "an#ak manipulasi pada jaringan lunakKontrol perdarahan jangan sampai tim"ul komplikasi post operasiem"uka dengan memisahkan muskulus! $as(ia tidak memotong)ahu dengan pasti lokasi pem"uluh darah ma#or sekitar sasaran operasi5angan melakukan traksi "erle"ihan terutama dekat nervus karena akan men#e"a"kan gangguan sementara! permanen4iarkan perlekatan $ragmen dengan muskulus saat traksiPergunakan su(tion agar daerah e=pose tetap "ersih4ilamana perlu man$aatkan tampon #ang di"asahi dengan ringer solution untuk mem"ersihkan permukaan2 (egah gerakan mengusap7rigasi "erlr"ihan untuk menghilangkan jendalan darahmetodametodaengungkit *osteotome2 "one skid2 elevator2 handle s(alpel+enarik dengan tangan langsung3eduksi kemudian mempertahankan posisi dengan alat9istraksi dengan "one holding $or(ep"enggunaan fraktur distraktor,atihan &,atihan &*agaimana memperbaiki masalah ini+7mmo"ilisasi7mmo"ilisasi,im" splintage4one splintage8ompression *lag s(rew2 (er(lage! inter$ragmentar# wire2 tension "and wire! tension "and! (ompression plate+SplintageSplintageSe(ara tidak langsung % (ast dan splint,angsung % dengan pin2 -=ator2 plat)emporar# splintage)emporar# splintage3o"ert 5ones dressing8oaptation splint)homas splintFraktur distal dan siku2 sti>e jointHewan dikandangkan dan di"eri sedasi ringanPada reduksi awal dan -ksasi7ndikasi (oaptation %8losed $raktur di"awah el"ow ? sti>eFraktur #ang "isa ditangani dengan reduksi tertutupFraktur #ang $ragmenn#a sta"il setelah direduksi7ndikasi spesi-k % Green sti(k2 $raktur tulang panjang #ang selu"ung periosteumn#a ma#oritas utuhFraktur impa(t,ong leg (#linder (ast,ong leg (#linder (ast9ari jari hingga a=illa atau selangkangan9engan Paris Plaster atau resin! -"erglass7ndikasi % immo"ilisasi el"ow dan sti>e2 radius ulna dan ti"ia -"ulaShort leg (#linder (astShort leg (#linder (astHan#a sampai pro=imal radius atau ti"ia&-2 in(hi di"awah epi(ond#lus humeri atau tu"er(ula ti"ialis5adi tidak ada pem"engkokan selama @e=i atau e=tensiKe"engkakan di"awah "alutan mengindikasikan "alutan terlalu erat7ndikasi % immo"ilisasi (arpus dan meta(arpus2 tarsus-metatarsus'Pi(a splints Kaki depanPi(a splints Kaki depan4isa di"uat dari ka#u2 rigid plastik2 aluminium)oleransi le"ih "aik dan immo"ilisasi juga le"ih "aik7ndikasi % immo"ilisasi "ahu2 humerus dan el"ow,ong lateral splint,ong lateral splint,e"ih pendek dari spi(aPada kondisi khusus "isa juga sampai a=illa atau selangkangan7ndikasi % immo"ilisasi el"ow dan sti>e jointShroeder-)homas SplintShroeder-)homas Splint7mmo"ilisasi $raktur sta"il "agian distal-el"ow! sti@e)idak "isa digunakan untuk $raktur $emur! humerus7mmo"ilisasi sekunder operasi persendian7mmo"ilisasi pada penanganan sendi2 tendo dan nervus injur#)emporar# splintingSkeletal Fi=ationSkeletal Fi=ationAksternal -ksasi tulang panjang terdiri atas %&'dua "uah hal$ pindipasang di"agian pro=imal dan distal segmen2' 4ar2 penghu"ung pinindikasiindikasiFraktur sta"il dan tidak sta"ilFraktur ter"ukaFraktur karena tem"akanOsteotomi9ela#ed union dan non union1rthrodesis persendianSta"ilisasi persendian setelah rekonstruksi ligamentum atau tendoProsedur standarProsedur standarFraktur direduksi terle"ih dahuluPasang / pin2 2 pin tiap segmen sampai masing masing sisi (orte= tertem"usPasang single! dou"le (lamPasang "arodel pemasanganodel pemasanganOne plane unilateral)wo plane unilateral4ilateral one plane4ilateral two planeKeuntunganKeuntungan1plikasi mudah4erman$aat untuk reduksi $raktur dengan metoda ter"uka maupun tertutup5ika dikom"inasikan dengan open approa(h2 meminimalkan approa(h terse"utPin -ksator disisipkan dalam jarak tertentudari luka ter"uka8o(ok dikom"inasikan dengan teknik -ksasi internal lainn#audah ditolerir oleh anjing dan ku(ingPengam"ilan kem"ali tidak perlu anestesi umummurah7ntramedullar# pin7ntramedullar# pin4an#ak ma(am pin2 namun pin Steinmann *"ulat+ adalah #ang paling sering dipergunakan9ipasang sepanjang diameter tulang2 ukuran tergantung dari diameter medulla7ndikasi % $raktur sta"il2 tidak sta"il4isa digunakan se(ara kom"inasi dengan #ang lain1pproa(h "isa se(ara tertutup atau ter"ukaetoda lainetoda lain8er(lage! hemi(er(lage wireHal$! $ull Kirs(hner Splint4one s(rew7nter$ragmentar# orthopedi( wire8er(lage! hemi(er(lage 8er(lage! hemi(er(lage wirewire9igunakan untuk $raktur o"liBue2 (omminuted2 spiralem"antu mempertahankan segmen $raktur saat reduksi4ahan %stainless steel #ang (ukup kuat untuk immo"ilisasi *&:22;222+7katkan erat pada segmen $raktur jangan sampai mengganggu sirkulasi4atasi penggunaan han#a #ang se(ara anatomis "isa dikem"alikan posisin#a seperti semula5angan dipergunakan pada $raktur #ang sulit direduksi4one s(rews4one s(rews1da 2 jenis sekrup tulang %&' (an(ellous s(rewdigunakan untuk penanganan $raktur meta-sisdan epi-sis2' (orti(al s(rewdigunakan untuk penanganan $raktur pada dia-sis7ndikasi penggunaan7ndikasi penggunaanFiksasi primer"iasa di meta-sis dan daerah arti(uler namun "ukan di dia-sis'Kompresi antar $ragmensekrup dipasang langsung menautkan $ragmen $rakturem"antu reduksi dan -ksasi tam"ahanSekrup dipasang untuk men#empurnakan reduksi2 kemudian di"antu imo"ilisasi dengan plat4one plates4one platesUntuk memperoleh hasil #ang optimal %&' Pemahaman anatomi2' Prinsip tekanan akti$.' Pemahaman -ksasi mekanik/' Surgi(al approa(h0' Kesem"uhan tulangterminologiterminologiPlat di$ungsikan se"agai %Plat penekan4ila plat dipasang pada sisi #ang paling sering mendapat tekanan' 5enis plat % regular plate2 d#nami( (ompression plate atau semitu"ular platePlat #ang "er$ungsi menetralkanplat dipasang untuk menetralkan tensi tulangPlat #ang "er$ungsi se"agai penopangplat dipakai untuk menahan2 mempertahankan panjang tulang dan $ungsiindikasiindikasiPlat dipakai pada situasi %$raktur tulang panjangFraktur multiple atau (omple=1njing large "reed atau semi domestikasiPlat penekanPlat penekanPlat -ksasiPlat -ksasiPlat semitu"ulerPlat semitu"uler9#nami( (ompression 9#nami( (ompression plateplate4one gra$ting4one gra$ting)eknik operasi mengganti tulang #ang hilang menggunakan material milik individu #ang "ersangkutan2 "uatan2 sintetik atau "ahan alami')ipe (angkok tulang)ipe (angkok tulang8an(ellous "one gra$t % "erasal dari tulang tra"e(ular2 meta-sis tulang panjang8orti(al "one gra$t % dari dia-sis8orti(o(an(ellous "one gra$t % (ostae2 os iliumOsteo(hondral gra$t % (orti(al "one2 (an(ellous "one dan kartilago arti(ularis *$emur pro=imal+Fungsi (angkok tulangFungsi (angkok tulang8angkok tulang "er$ungsi se"agai osteogenesis dan osteokonduksiSe"agai osteogenetik% sum"er osteoprogenitor selFungsi osteokonduksi % se"agai pendukung mekanis "agian tulang #ang terpisahOsteoOsteokkonduonduksiksi)erjadi pada saat material (angkokan "er$ungsi se"agai penutup "agian tulang #ang hilang' Osteo"las dari tepi tulang #ang terganggu menggunakan material (angkokan se"agai sarana untuk menghasilkan sel tulang "aruOsteoinductionOsteoinductionOsteoinduksi meliputi stimulasisel osteoprogenitor sampai di$erensiasi menjadi osteo"las2 kemudian memulai $ormasi tulangCStudi paling "an#ak adalah pada mediator sel osteoinduksi #aitu "one morphogeneti( protein *4P+Daitu suatu "ahan pen(angkok tulang #ang "er$ungsi tidak han#a se"agai pen#am"ung tetapi juga memi(u pem"entukan osteo"las #ang memper(epat integrasi (angkokanOsteogenesisOsteogenesis o((urs when vital osteo"lasts originating $rom the "one gra$t material (ontri"ute to new "one growth along with "one growth generated via the other two me(hanisms'E&F1sal "ahan (angkokan1sal "ahan (angkokan AllograftsOtogenus4erasal dari spesies #ang sama. tipe % Fresh atau $resh-$roGen "one FreeGe-dried "one allogra$t *F941+ 9emineraliGed $reeGe-dried "one allogra$t *9F941+XenograftsXenografts4ahan "erasal dari spesies lain misaln#a sapi4ahan "erupa matri=terkalsi-kasiPernah di(o"a "ahan matri= "erasal dari ka#uSynthetic variantsSynthetic variantsFle=i"le h#drogel-H1 (omposite2 emiliki struktur organik mineral sampai matri= seperti tulang)ulang "uatan di"uat dari keramik seperti (a-phosphat2 hidro=iapatit dan tri(al(ium phosphat2 "ioglass dan (al(ium sulphataterial dapat ditam"ahkan growth $a(tor2 ion seperti strontium atau (ampuran dengan "one marrow'Strontium dapat meningkatkan densitas mineral tulang dan proli$erasi osteo"lasAlloplastic graftsAlloplastic grafts4isa di"uat dari hidroksiapatit4isa di"uat juga dari "ioa(tive glass9isukai kareana kekerasan2 mudah diterima oleh tulaang dan "isa diman$aatkan se"agai osteokonduksi)ulang sintetis di"uat dr (al(ium (ar"onat2 diserap dengan mudah tetapi mudah pe(ahPenggunaan tri(al(ium phosphat dan hidroksiapatiti #ang "er$ungsi se"agai osteokonduksi dan pen#erapGrowth FactorsGrowth Factorseningkatkan mutu (angkokan9iproduksi dari 9H1 rekom"inanengandung Growth $a(tor atau mor$ogen *"one morphogeni( proteins+ (ollagen1plikasi "one gra$t1plikasi "one gra$tOtogra$t %1septis)ulang dari su"tro(hanter2 (ond#lus medialis2 pro=imoti"ial2 spina (raniodorsal ilia(a8orteks tulang di"uka dengan trokar! trephine dengan ujung "ulat9isimpan dalam (ontainer di"alut ga"us #ang di"asahi larutan ringer)idak digunakan anti"iotika1llogra$t %1llogra$t %)ulang dikoleksi se(ara aseptis)ulang terpilih dari donor disterilkan dengan A)O *eth#l oksida+ disimpan dalam $reeGer8ostae "iasa dipakai mengandung "an#ak (an(ellous "oneSemua periosteum dan jaringan lunak dipisahkan9ipotong dengan elevator8analis medularis dikerok dan di(u(i untuk menghilangkan jaringan lunak9itam"ah larutan 3inger supa#a terjaga kelem"a"ann#a! men(egah dehidrasi9isimpan dalam (ontainer2 dila"elasal donor! ukuran9isimpan dalam -&:I8Pemilihan A)OPemilihan A)OKonsentrasi :/