PROPUESTADEINVESTIGACIONPROTOCOLODELONDRES

Dra.ImeldaLeytonValenciaASOCIACIONDECALIDADENSALUDDELPERU

CAUSALIDAD DE LOS EVENTOS ADVERSOS

La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adversoocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesosdefectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo hanprevenido

Lastasasdeerrormédicosehancitadoparaestarenlaregiónde5-15%poringresoenelhospitalenelmundo

desarrollado

Patient Safety Workshop . LEARNING FROM ERROR WHO/IER/PSP/2008.09

ESTUDIODEPREVALENCIADEEVENTOSADVERSOSENLATINOAMERICA2007-2008

14,000 CAMAS58 HOSPITALES

IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente en Latinoamérica .Organización Mundial de la Salud, 2010

IBEAS:REDPIONERAENLASEGURIDADDELPACIENTEENLATINOAMÉRICA– OMS- 2010

Seestimaqueunodecadadiezpacienteshospitalizadosufriráunincidentequeleprovocarádañodurantesuestancia.

Enundíacualquiera,1,4millonesdepersonasestán

sufriendoenelmundoalgunainfeccióncontraídaenel

entornosanitario.

Enalgunospaíses,unodecadadiezingresosenelhospitalesdebidoareaccionesadversasa

medicamentos.

Alrededordelamitaddelosincidentespodríanhaberseevitadoconlosestándaresde

cuidadossanitarios.

Consecuenciasmuynegativasparalospacientes:ademásdeldañofísicoymoral,laslesionespuedenproducirbajaslaboralestemporales,permanentesoincluso,enalgunoscasosextremos,sumuerte.

Costeeconómicoanualdevariosmilesdemillonesde

dólares(bajaslaborales,aumentande

díasextraenelhospitalyconsumodemásrecursos).

IBEAS:REDPIONERAENLASEGURIDADDELPACIENTEENLATINOAMÉRICA– OMS- 2010

• LaseguridadenlaatenciónesconsideradahoyendíacomounPROBLEMADESALUDPÚBLICAMUNDIAL

• Todaslaspersonasyentidadesquedeunmodouotrotienenquevelarporloscuidadosdelospacientes(nosóloelpersonalsanitario,sinotambiénlaspersonasconresponsabilidadenlagestiónyenlaautoridadsanitaria)sonesencialesparaqueseestablezcaunaculturadeseguridad

SECUENCIADEACCIONESPARAMEJORARLASEGURIDADDELPACIENTE

GENERARBARRERASDESEGURIDADYMEJORARPROCESOS

ANALIZARLASCAUSASDIRECTASYFACTORES

CONTRIBUYENTES

IDENTIFICARACCION

INSEGURA

EVENTOADVERSO

CULTURA DESEGURIDAD

• Despuésdequehaocurridounerrorquehadañadoaunpaciente,amenudolapregunta:¿Cómosucedióesto?

• Esurgenteareforzarlasdefensasenelsistemadeatencióndelasaludcomountodo.

• Sinecharlaculpaalostrabajadores

NEGATIVOREACTIVO

BUROCRÁTICO

PROACTIVO

INTEGRADO

A. ¿Por qué perder el tiempo en

seguridad?

B. Hacemos algo

cuando tenemos un

incidente

C. Tenemos sistemas

para gestionar todos los riesgos

identificados

D. Estamos siempre

alerta ante los riesgos

que pudiesen aparecer

E. La gestión del riesgo es

una parte integrante de todo lo que hacemos

CULTURA DE SEGURIDAD

OBJETIVOSDELAINVESTIGACIONCUANDOOCUREUNEVENTOADVERSO

Identificaraccionessepueden

desarrollarparaevitarelerror

Valorarlaimportanciadelaseguridaddelaatenciónenlos

hospitales

Identificarpolíticaslocalesyprocedimientosparaimplementarlaseguridaddela

atencion

Comprenderlascausasdelerror

SISTEMAHOSPITALARIOSEGURO

Sistemasquesonfácilmente

accesiblesatodoslostrabajadoresde

lasalud

Disponerdeunaformaprecisadeclasificacióndeerroresmédicos

Estrategiasparareducirlosdañosa

lospacientes

Patient Safety Workshop . LEARNING FROM ERROR WHO/IER/PSP/2008.09

Convertir los datos recogidos en sistemas reales de cambio

OMS: APRENDIENDO DEL ERROR

PROTOCOLODELONDRES

• Tiene sus orígenes en investigaciones realizadas en la aviación, las industrias del petróleo y nuclear.

• Los especialistas en seguridad han desarrollado métodos de análisis, adaptados para su uso en contextos clínico -asistenciales

SallyTaylor-AdamsyCharlesVincent.System AnalysisOfclinicalincidents:theLondonprotocol.

PROTOCOLODELONDRESObjetivo: Facilitar la investigación de los eventos adversos.

factores organizaciona

les o fallas latentes

Fallas activas

Factores contribuyent

es

Elementos y circunstancias

que se encuentran en

el sistema

PROTOCOLODELONDRESCOMOHERRAMIENTADEANALISISDEEVENTOSADVERSOS

Organización y cultura

Factores contributivos

Acciones Inseguras

Barreras y defensas

DESICIONES GERENCIALES Y

PROCESOS ORGANIACIONAL

ES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGIA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

CONDICIONES QUE PREDISPONEN

A EJECUTAR ACCIONES

INSEGURAS

ACCIONES OMISIONES

VIOLACIONES CONSCIENTES

FALLAS ACTIVAS

FISICAS

ADMINISTRATIVAS

NATURALES

HUMANAS

CASI EA

FALLAS LATENTES

EA

EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS

• Nomonitorizar,observaroactuar.• Tomarunadecisiónincorrecta.• Nobuscarayudacuandosenecesita.• Fallasenlacomunicación• Trabajoenequipodeficiente• Nolavarselasmanos• Nocontargasasantesdecerrarperitoneo.

PROTOCOLODELONDRES

Los eventos adversos y los incidentes son el punto de partida para el análisis

En el Diagrama de Ishikawa se sitúan en el encabezado (la cabeza del pescado)

PROTOCOLODELONDRES

Organización y cultura

Factores que dependen de Fallas latentes: las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente

Contiene todas las decisiones gerenciales y organizacionales

PROTOCOLODELONDRESFactores contributivosCondiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras pueden ser:• Factoresdepaciente• Factoresindividuales• Factoresdetarea• Factoresdecomunicación• Factoresdeequipoy

sociales• Factoresdeentrenamiento

yotros

PROTOCOLODELONDRES

Acciones insegurasErrores cometidos por acción u omisión por el personal o miembros del equipo de salud . Son las fallas activas.Es probable que estos actos peligrosos repercutan de forma directa e inmediata en la seguridad del sistema.

PROTOCOLODELONDRES

Barreras y defensasPara evitar accidentes para mitigar las consecuencias de acciones inseguras:

} Humanas} Físicas} Naturales } Administrativas

PROTOCOLO DE LONDRES SECUENCIA DE ACTIVIDADES

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

SELECCIÓN DEL EQUIPO

OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE

IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES

INSEGURAS

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES

CONTRIBUYENTES

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

FECHA 2O/03/2014 20/03/2014 21/03/2014 21/03/2014 21/03/2014 21/03/2014HORA 6:20AM

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION

DESCRIPCIONDELOSHECHOS

LUGARDELOSHECHOS

LINEA DE TIEMPO

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZESQUEMA DE

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES

CONTRIBUYENTES

National Patient Safety Agency (NPSA) – National

Health Service (NHS)Reino Unido

FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y

ENTRENAMIENTO

FACTORES LIGADOS A TAREA

FACTORES DE COMUNICACIÓN

FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES

CONDICIONES DE TRABAJO

FACTORES ORGANIZATIVOS Y

ESTRATÉGICOS

(FACTORES LATENTES)

FACTORES DE LOS

PACIENTES

FACTORES INDIVIDUALES

FACTORES LIGADOS A

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

Identificación de Factores contribuyentes :Diagrama de Ishikawa

CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)

• Sonlosaspectosúnicosyespecíficosdelpersonaldesaludinvolucradaeneleventoadverso.Incluyenaspectospsicológicos,familiares,relacioneslaborales.

FACTORESINDIVIDUALES(PERSONALDE

SALUD)

• Relacionadosconformadegestionar,lasestructurasdejerarquíayelrespetoporlosmiembrosdelequipo

FACTORESDEEQUIPOYSOCIALES

• Relacionadosconcualquieraspectodelacomunicación(oral,escritaono-verbal)queafectealarealizacióndelastareasofunciones

FACTORESDECOMUNICACIÓN

CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)

• Sonaquéllosqueayudanyapoyaneldesarrolloseguroyefectivodelasfuncionesrelacionadasconlosprocesossanitarios.

FACTORESLIGADOSALATAREA

• Relacionadosconlaefectividaddelaformaciónafectadaenloscontenidos,laformaenqueseimparta,laformaenqueseevalúanlashabilidadesadquiridas.

FACTORESLIGADOSAFORMACIÓNY

ENTRENAMIENTO

• Incluyenpersonalbienentrenado,comodineroparapermitirlaimplantacióndeprogramasdeformación,lacompradenuevoequipamiento

FACTORESLIGADOSAEQUIPAMIENTOY

RECURSOS

CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)

• Sontodosaquéllosfactoresqueafectanalacapacidaddetrabajarencondicionesóptimasenelpuestodetrabajo

CONDICIONESDETRABAJO

• Sonfactoresadquiridos,opropiosdelaorganización.Puedenpermanecerlatentes

FACTORESORGANIZATIVOSYESTRATÉGICOS

• Incluyenaquéllosaspectosquesonespecíficosdecadapaciente,opacientesinvolucradoseneleventoadverso.

FACTORESDELOSPACIENTES

RECOMENDACIONESYPLANDEACCIÒN

Priorizacióndelosfactorescontributivosdeacuerdoconelimpactosobrelaseguridaddelospacientes

Listadeaccionesparaenfrentarcadafactorcontributivoidentificado

IdentificarunresponsabledeimplementarlasaccionesDefinirtiempodeimplementacióndelasacciones

Asignarlosrecursosnecesarios

Seguimientoalaejecucióndelplan

Cierreformalcuandolaimplementaciónsehayaefectuado

PLANDEACCION

N°

FACTORES CONTRIBUTIVOS

ACCIONES DE MEJORA/CORRECTIVA

NIVEL DE RECOMENDACIÓN RESPONSABLE PLAZO PARA SU

IMPLEMENTACION

REQUERIMIENTO DE

RECURSOS

FORMATODEPLANDEACCION-PROTOCOLODELONDRES

EVENTOCENTINELA:……………………………………………………………….

PROTOCOLO DE LONDRES COMO HERRAMIENTA DE ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS EN OBSTETRICA

PRINCIPALES ACTIVIDADES ORIENTRADAS A MEJORAR LA SEGURIDAD OBSTETRICA HSR NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

Gracias…