proposal usulan kegiatan ksm

PROGAMNASIONAL

PEMBERDAYAANMASYARAKAT MANDIRI

KABUPATEN SLEMANKECAMATAN DEPOK

KEL/DESA CONDONG CATUR

TAHUN 2010

NAMA BKM

NAMA KSM

:

:

MANDIRI MULIA

ARJUNA

A L A M A T : CONDONGCATUR

KEGIATAN

LOKASI

VOLUME

:

:

:

PENGERASAN JALAN

2 PADUKUHAN

550 m2

NILAI USULAN SWADAYA : Rp. 15.641.000,-

NILAI USULAN BLM P2KP : Rp. 18.496.000,-

T O T A L : Rp. 34.137.000,-

WAKTU PELAKSANAAN

PEMANFAATAN RTM

:

:

JULI s/d AGUSTUS 2010

20 KK

DAFTAR ISIPROPOSAL USULAN PELAKSANAAN KEGIATAN

No JENIS KELENGKAPAN Form Hal.

1. COVER2. DAFTAR ISI3. SURAT PENGANTAR4. USULAN KEGIATAN5. BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM6. PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN DAN

MEMELIHARA SARANA & PRASARANA7. BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA

MASYARAKAT8. PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG

(NEGATIF LIST)9. JADWAL PELAKSANAAN

10. ORGANISASI/TIM PELAKSANA/KSM 11. RAB SWADAYA DAN BLM/P2KP 12. DAFTAR KESEPAKATAN HARGA HASIL SURVEY 13. DAFTAR CALON TENAGA KERJA 14. DAFTAR CALON PENERIMA PROGRAM LINGKUNGAN 15. GAMBAR-GAMBAR/DATA PENDUKUNG 16. PHOTO-PHOTO KEGIATAN (0%)

FORM - 1

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. :BADAN KESWADAYAAN MASYARAKATDesa Condongcatur Kecamatan DepokKabupaten SlemanDi T e m p a t

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KSM ARJUNA Desa Condongcatur, Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman dengan hasil rembug/musyawarah, tanggal: 23 Juni 2010 yang telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu :

No. Nama Usulan Kegiatan

VolumeTotal Biaya ( Rp. )

LokasiSwadaya BLM/P2KP

1 Pengerasan Jalan 550m2 15.641.000,-

18.496.000,-

2 Padukuhan (Pondok, Kayen)

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih.

Condongcatur, 6 Juli 2010Ketua KSM ARJUNA

YATIMIN

FORM - 1

A. USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : SLEMAN

Kecamatan : DEPOK

Kelurahan/Desa : CONDONGCATUR

Nama BKM : MANDIRI MULIA

KSM/Panitia

: Nama KSM/Panitia

ARJUNA

Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia(Org)

L P Jumlah

6 1 7Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan : Pengerasan Jalan

Volume Pekerjaan : 550m2

Alasan PembangunanPrasarana

: - Agar Air hujan tidak menggenangi jalan sehingga tidak becek.- Mempermudah akses jalan bagi KK miskin di lingkungan

tersebut.

LokasiPekerjaan

: 2 Padukuhan (Pondok, Kayen)

Jumlah PenerimaManfaat

: Jumlah : 20 KK KK Miskin : 20KK Miskin : 100%

Metode Konstruksi : Semi Gotong Royong

V

Kerjasama Pihak Ketiga

Gotong Royong

StatusTanah LokasiKegiatan

:

MILIK SENDIRI

BERITA ACARA

Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat / Panitia

Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu tanggal: Dua Puluh Tiga Bulan: Juni tahun 2010 bertempat di Balai Kelurahan/Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia bernama KSM ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

No

Nama L/P Posisi dalam KSM

Umur

Alamat Pekerjaan Tanda tangan

1 YATIMIN L KETUA 48 Pondok SWASTA2 SURONO L SEKRETARIS 44 Kayen SWASTA3 SRI SUWARNI P BENDAHARA 45 Pondok Ibu Rumah

Tangga4 SUDARWANTO L PELAKS.

LAPANGAN43 Pikgondang SWASTA

5 WIDIYANTO L LOGISTIK 39 Gejayan SWASTA6 KLIWON L MANDOR 39 Karangasem SWASTA7 MUHADI L ANGGOTA 45 Soropadan SWASTA89

Pembentukan KSM bernama Arjuna ini telah berdasarkan pada hasil-hasil Pemetaan Swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk Pertemuan (misalnya Arisan anggota KSM, Pertemuan rutin mingguan dan sebagainya) Apabila pernyataan yang dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-Pedoman P2KP maupun BKM.

Condongcatur, 23 Juni 2010

Mengetahui, Dibuat BKM Ketua KSM/Panitia

( Rebo Ridho S ) (Yatimin)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :Nama : YATIMINJabatan : Ketua KSM/Panitia ARJUNA

Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman

Alamat : PONDOK Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Kegiatan Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)1.

Pengerasan Jalan 2 Padukuhan ( Pondok,

Kayen)2.Dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasaranatersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatanpembangunan sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.Condongcatur, 23 Juni 2010Yang Menyatakan ,Ketua Panitia KSM Arjuna

YATIMIN

Mengetahui :Nama Jabatan TandatanganRebo Ridho S BKM/Mewakili

Marsudi, SH Kepala Desa

Tokoh Masyarakat

BERITA ACARAKesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap

Usulan Kegiatan : Pengerasan JalanPada hari Kamis tanggal 2 bulan Juli tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Propinsi Yogyakarta,berdasarkan hasil rembug/musyawarah kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat Kelurahan/Desa/Dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM Arjuna disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana dibawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan HargaSatuan (Rp)

Jumlah( Rp )

1. Tenaga KerjaTukang dan Pekerja

2. Bahan :Material

3. Administrasi (papan nama proyek, perangko, cetak foto, fotokopi, jilid, dll)

Total Jumlah Swadaya

Swadaya atau sumbangan warga masyarakat sebagaimana tersebut diatas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah bersama warga masyarakat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Condongcatur, 6 Juli 2010

Mengetahui, Dibuat Kepala Desa Condongcatur Koordinator BKM Ketua KSM/Panitia

( Marsudi, SH ) ( Rebo Ridho S ) ( Yatimin )

PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana P2KP ?

No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung KantorPemerintah atau Kantor BKM;

V

2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah; V3. Pembebasan Lahan; V4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis

(kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);V

5. Kegiatan Militer atau semi-militer(pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

V

6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadaplingkungan (seperti pestisida; tembakau atau produkyang terkait; bahan yang membahayakan ozon,penggunaan material dari bahan asbes; kegiatanproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya,kegiatan yang memproduksi, memakai, menyimpanatau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbahberbahaya, kegiatan diarea yang dilidungi), pendudukasli dan kelestarian budaya lokal;

V

7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupukbunga Bank;

V

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminanatau agunan atau garansi, baik yang berhubungandengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihakketiga lainnya;

V

9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilaiagama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalandengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

V

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (Yatimin)

BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

Desa CondongcaturKecamatan DepokKabupaten Sleman

Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu tanggal : Dua Puluh Tiga Bulan : Juni tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia bernama KSM ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

No. Posisi Nama L/P

Umur Alamat Pekerjaan

Tanda Tanga

n1. Ketua KSM YATIMIN L 48 Pondok Swasta

Sekretaris SURONO L 44 Kayen SwastaBendahara SRI

SUWARNIP 45 Pondok Ibu

Rumahtangga2. Tim

PelaksanaSUDARWANTO

L 43 Pikgondang Swasta

Anggota WIDIYANTO L 39 Gejayan SwastaKLIWON L 39 Karangasem SwastaMUHADI L 45 Soropadan Swasta

Tim KSM ini akan bertugassesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM MP di lokasi12 Padukuhan, desa/kel. Condongcatur kec. Depok kab. Sleman Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui : Kepala Koordinator BKM a.n. PertemuanWarga

Desa/Kel Condongcatur Desa/KelCondongcatur RT......RW...... Desa/Kel Condongcatur Ketua KSM

(Marsudi, SH) (Rebo Ridho S) (Yatimin)

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No N A M A P O S I S I

1. 1 YATIMIN Ketua/Penanggungjawab

2. SURONO Sekretaris

3. SRI SUWARNI Bendahara

4. SUDARWANTO Pelaksana Lapangan

5. WIDIYANTO Logistik/Pengadaan

6. KLIWON Pengawasdst

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh : Faskel UPL KSM/Panita

(.......................) (Jani Sulistyo, SE) (yatimin)

DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN ALAT

Kab : SLEMAN Nama KSM/Panitia : ARJUNAKecamatan : DEPOK Jenis Kegiatan : PENGERASAN JALANKelurahan : CONDONGCATUR Volume : 550m2

BKM : MANDIRI MULIA Lokasi : 2 DUSUN

No Jenis Bahan SatuanHarga Satuan

Penetapan Harga

1.

2

3

4

5

6

7

8

10

11

Condongcatur, 3 Juli 2010


(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (YATIMIN)

BERITA ACARA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA BLM P2KP / SWADAYA

Kab : SLEMAN Nama KSM/Panitia : ARJUNAKecamatan : Depok Jenis Kegiatan : PENGERASAN JALANKelurahan : Condongcatur Volume : 550m

BKM :Mandiri Mulia Lokasi : 2 DUSUN

No. Nama L/PMampu/Kurang

MampuUmur Alamat

Tanda Tangan/Cap Jempol Kiri

1

2

3

4 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Keterangan : L : Laki-laki M : MampuP : Perempuan M : Kurang Mampu

Di verifikasi Oleh :Fasilitator

Diverifikasi Oleh :UPL

Disiapkan oleh :KSM/Panitia

(……………………..) (Jani Sulistyo, SE) (Yatimin)

CALON PENERIMA MANFAAT PROGRAM PENGERASAN JALAN

PNPM MANDIRI TAHUN ANGGARAN 2010 KSM ARJUNA

NAMA DUSUNALAMAT RT/RW JUMLAH

1 PONDOK 400M2

2 KAYEN 150M2

JUMLAH 550M2

Condongcatur, 2010


(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (yatimin)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)

DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1Kondisi : 0%

Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :


Lokasi ;




Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :


Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :


Lokasi ;


Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :


Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :


LOKASI

proposal usulan kegiatan ksm

Documents