M. Marcos Cerecedo, M. Catasús Clavé, R. Planas Balagué,R. Rotllant Solà

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del HospitalUniversitario de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat.Barcelona. España.

INTRODUCCIÓN Los predictores implicados en el resultado

funcional de la reparación de cofia rotadora son (1) :

Tamaño de la ruptura.

Número de tendones involucrados.

La cronicidad de la ruptura.

Calidad del músculo(atrofia muscular e infiltración grasa).

(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728

INTRODUCCIÓN

Existen pocos estudios que hayan analizado el efecto directo de estas variables sobre los resultados (1).

(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728

OBJETIVO Valorar el pronóstico funcional de la reparación

quirúrgica de RCR en función de la calidad del músculo (atrofia muscular y degeneración grasa) y la vascularización de los tendones.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo multidisciplinar: Rx, AP, COT,

RHB

N=25 pacientes con Ruptura del manguito rotador diagnosticados por RM.

Edad media de 60 años (rango 47-72 a)

Sexo masculino (18:7)

Hombro derecho

MATERIAL Y MÉTODOS PREVIO A CIRUGIA:

T. Constant Murley (valor relativo)

Valora: Dolor, Movimiento, Fuerza y Función. Puede ser en valor absoluto o en valor relativo , y se normaliza

para población general por edad y sexo.

RM de Hombro Tamaño de ruptura

Atrofia muscular: INDICE DE TOMAZEAU

Infiltración grasa: PUNTUACIÓN DE GOUTALLIER

MATERIAL Y MÉTODOS

RM DE HOMBRO:

Tamaño de la ruptura:

PEQUEÑA : <1 cm:

MODERADA : 1 a 3 cm.

GRANDE : 3 a 5 cm.

MASIVA : > 5 cm.

MATERIAL Y MÉTODOS

RM DE HOMBRO: Atrofia muscular: (2) (3) Thomazeau et al

efectuaron medición de áreas del SPE en secuencia sagital oblicua T1, proponiendo el uso de la sección en Y griega, donde evaluaron : Ratio de ocupación (cociente músculo/fosa):

parámetro cuantitativo que refleja el área de ocupación (%) del SPE en fosa supraespinosa.

Signo de Tangent: parámetro cualitativo, que representa una línea que une el borde superior de la escápula y margen superior de la coracoides. Es indicador de atrofia muscular, limitado al SPE, con un alto VPP.

(2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J, A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. “Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”

(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China. “J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”

MATERIAL Y MÉTODOS RM DE HOMBRO:

CLASIFICACION DE GOUTALLIER Y BERNAGEAU ( 1994 ) (1)

MIDE EL GRADO DE DEGENERACION GRASA DE LOS MUSCULOS EN UNA TAC Y SE PODRIA APLICAR TAMBIEN EN LAS RESONANCIAS MAGNETICAS –

Estadio 0: Músculo normal sin degeneración grasa

Estadio 1: Mínima infiltración grasa del músculo

Estadio 2:Menos infiltración grasa que músculo

Estadio 3: Igual cantidad de grasa que músculo

Estadio 4: Casi todo con infiltración grasa(90-95% aproximadamente)

(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”

MATERIAL Y MÉTODOS Intervenidos quirúrgicamente del 2007-2008,por el

mismo cirujano ortopédico.

Se procedió a reparación de cofia rotadora mediante:

Transposición tendinosa : plastia posteroanterior (16/25)

Reinserción ósea (9/25)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó Bx intraoperatoria en forma de V( 2 mm alrededor de la ruptura) dividiéndola en 3 áreas: Borde anterior:

subescapular (SB)

Vértice: Supraespinoso (SPE) y

Borde posterior: Infraespinoso(IE).

MATERIAL Y MÉTODOS Se contabilizo el nº

vasos /mm2 en las 3 áreas .

Se cogieron 2 Biopsias de cadáveres que no tenían lesión del manguito rotador como control.

MATERIAL Y MÉTODOS Todos llevaron a cabo el mismo protocolo de

tratamiento rehabilitador.

Fisioterapia: 34,92 sesiones

Hidroterapia:21,32 sesiones

Resultado funcional: T. Constant , al final del tto de RHB (3-4 meses)

MATERIAL Y MÉTODOS Los datos fueron analizados

utilizando el paquete estadístico SPSS 14.0

comparación de medias con T Student (p<0.05) y correlación con coeficiente de Pearson.

RESULTADOS TAMAÑO DE RUPTURA

Pequeña: 6,7%

Mediano : 62,5%

Grande : 20,8%

Masiva: 10%

Cuanto mayor es la ruptura del manguito rotador, mayor es la atrofia del SPE y el IF.

RESULTADOS ATROFIA MUSCULAR:

SPE y SB: No correlación entre ambas.

IE y SB: No correlación entre ambas

No existe relación entre la atrofia de SPE e IF con la atrofia de SB, es decir, el músculo SB se mantiene bastante preservado, desde el punto de vista macroscópico.

RESULTADOS ATROFIA

MUSCULAR:

Cuanto mayor es la atrofia del SPE y del IE mayor es el Puntación de Goutallier (p= 0.004 y p=0,000)

Crosstab

1 3 0 0 4

50,0% 27,3% ,0% ,0% 16,0%

1 3 4 0 8

50,0% 27,3% 44,4% ,0% 32,0%

0 5 4 2 11

,0% 45,5% 44,4% 66,7% 44,0%

0 0 1 1 2

,0% ,0% 11,1% 33,3% 8,0%

2 11 9 3 25

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Ausencia

Leve

Moderado

Grave

goutallier

IE

Total

No Leve Moderada Severa

Atrofia SE

Total

Crosstab

1 1 0 0 2

50,0% 9,1% ,0% ,0% 8,0%

1 10 4 0 15

50,0% 90,9% 44,4% ,0% 60,0%

0 0 5 3 8

,0% ,0% 55,6% 100,0% 32,0%

2 11 9 3 25

100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Count

% within Atrofia SE

Ausencia

Leve

Moderado

goutallier

SE

Total

No Leve Moderada Severa

Atrofia SE

Total

Goutallier SPE *Atrofia SPE

Goutallier IE * Atrofia SPE

RESULTADOS DEGENERACIÓN

GRASA:

El músculo subescapular es el que presenta menos atrofia muscular y degeneración grasa.(2/25) 0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

I.Goutallie

r

No SeveraAtrofia SB

Goutallier SB-Atrofia SB

Ausencia

Leve

Grave

RESULTADOS DEGENERACIÓN

GRASA: La puntación de

Goutallier de SPE e IE fue relacionado inversamente con el T. Constant post-operatorio (p=0,034 y p=0,038).

Prueba de muestras independientes

,885 ,357 -,594 22 ,558 -2,46875 4,15304 -11,08163 6,14413

-,679 19,823 ,505 -2,46875 3,63623 -10,05813 5,12063

,053 ,821 -,165 22 ,870 -,86875 5,25802 -11,77321 10,03571

-,174 16,114 ,864 -,86875 5,00192 -11,46627 9,72877

1,335 ,260 2,257 22 ,034 13,25000 5,87153 1,07320 25,42680

2,045 11,077 ,065 13,25000 6,47936 -,99886 27,49886

,187 ,670 ,760 22 ,455 4,22500 5,56118 -7,30818 15,75818

,741 13,212 ,472 4,22500 5,70333 -8,07624 16,52624

Se han asumido

varianzas iguales

No se han asumido

varianzas iguales

Se han asumido

varianzas iguales

No se han asumido

varianzas iguales

Se han asumido

varianzas iguales

No se han asumido

varianzas iguales

Se han asumido

varianzas iguales

No se han asumido

varianzas iguales

const pre abs

Const pre pond

constpostpond

constpostabs

F Sig.

Prueba de Levene

para la igualdad de

varianzas

t gl Sig. (bilateral)

Diferencia

de medias

Error típ. de

la diferencia Inferior Superior

95% Intervalo de

confianza para la

diferencia

Prueba T para la igualdad de medias

Prueba de muestras independientes

,010 ,923 1,052 22 ,304 4,06643 3,86457 -3,94819 12,08105

1,044 20,529 ,309 4,06643 3,89626 -4,04763 12,18050

,315 ,580 ,762 22 ,454 3,74615 4,91320 -6,44320 13,93551

,765 21,590 ,453 3,74615 4,89735 -6,42154 13,91385

,679 ,419 2,209 22 ,038 12,32028 5,57693 ,75444 23,88612

2,263 21,758 ,034 12,32028 5,44506 1,02060 23,61995

,451 ,509 2,506 22 ,020 11,78042 4,70115 2,03083 21,53001

2,499 21,102 ,021 11,78042 4,71405 1,97991 21,58093

Se han asumido

v arianzas iguales

No se han asumido

v arianzas iguales

Se han asumido

v arianzas iguales

No se han asumido

v arianzas iguales

Se han asumido

v arianzas iguales

No se han asumido

v arianzas iguales

Se han asumido

v arianzas iguales

No se han asumido

v arianzas iguales

const pre abs

Const pre pond

constpostpond

constpostabs

F Sig.

Prueba de Lev ene

para la igualdad de

v arianzas

t gl Sig. (bilateral)

Dif erencia

de medias

Error típ. de

la dif erencia Inferior Superior

95% Intervalo de

conf ianza para la

dif erencia

Prueba T para la igualdad de medias

RESULTADOS

T. CONSTANT:

Preoperatorio: 58,7708 % (32,90-80)

Postoperatorio: 82,183 %(46,80-100)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CONSTANT

Preoperatorio

Postoperatorio

RESULTADOS VASCULARIZACIÓN:

Cadáveres:

Borde Anterior: 6,9 vasos/mm2

Borde Posterior: 8,5 vasos/mm2

Vértice: 4,5 vasos/mm2

RESULTADOS VASCULARIZACIÓN:

Casos:

Anterior: 35,74 vasos/mm2

Posterior: 28,10 vasos/mm2

Vértice: 45,086 vasos/mm2

RESULTADOS

05

101520253035404550

Nº

VASOS/MM2

BIOPSIA

VASCULARIZACIÓN

SB

SPE

IE

RESULTADOS Las biopsias de los pacientes con RCR, en la zona de

inserción tendinosa presentaban mayor número de vasos que los cadáveres.

En las biopsias de pacientes, hay una respuesta vascular significativamente más alta en el vértice que en el área posterior.

RESULTADOS

No Leve Moderada Severa

Atrofia IE

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Po

ste

rio

r (I

nfr

ae

sp

ino

so

): n

º v

as

os

/mm

2

1

No Leve Moderada Severa

Atrofia SE

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

Vé

rtic

e (

Su

pra

es

pin

os

o):

nº

va

so

s/m

m2

23

CONCLUSIÓN

En la RCR, la atrofia muscular y la degeneración grasa están ambas relacionadas.

La infiltración grasa y la atrofia muscular se asocia a resultado funcional no satisfactorio , después de reparación del manguito rotador (1)(3)

(1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”

(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan,

Republic of China.

“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”

CONCLUSIÓN El resultado final de reparación del manguito

rotador, está en relación con la calidad del tejido, mejor calidad (menor atrofia muscular y degeneración grasa), mejores resultados funcionales.

(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.

“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”

DISCUSIÓN El mayor grado de vascularización objetivado en las

biopsia de los pacientes respecto a los cadáveres, puede explicarse como un intento de reparación –cicatrización de la ruptura.

DISCUSIÓN Podemos pensar que el ambiente microcirculatorio es

muy distinto en el supraespinoso e infraespinoso dado la diferente respuesta de vascularización .

DISCUSIÓN La reparación quirúrgica debería ser desarrollada

antes de que ocurran cambios musculares irreversibles.(3)

(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.

“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”

BIBLIOGRAFÍA (1) James N. Gladstone, Julie Y. Bishop, Ian K.Y Lo and

Evan L. Flatow, Shoulder Service, Department of Orthopaedic Surgery , Mount Sinai Medical Center, New York.Fatty infiltratiojn and atrophy of the rotator cuff do not improve after cuff repair and correlate with poor functional outcome.” Am J Sports Med 2007 May;35(5): 719-728”

BIBLIOGRAFÍA (2) Schaefer O, Winterer J, Lohrmann C, Laubenberger J,

Reichelt A, Langer. Department of Radiology, University Hospital of Freiburg, Freiburg, Germany.Magnetic resonance imaging for supraspinatus muscle atrophy after cuff repair. “Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):93-9”

(3) Shen PH, Lien SB, Shen HC, Lee CH, Wu SS, Lin LC. Deparment of Orthopedics, Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan, Republic of China.

“J Shoulder Elbow Surg.2008.Jan-Feb; 17(1 Suppl): 1S-7S.Epub 2007 Nov 1.”

BIBLIOGRAFÍA (4) Steinbacher P, Tauber M, Kogler S, Stoiber W,

Resch H, Sänger AM.Division of Zoology and Functional Anatomy, Department of Organismic Biology, University of Salzburg, Hellbrunnerstr.34,A-5020 Salzburg, Austria. “Tissue Cell.2009 Aug 24.”

(5) Mellado JM, Calmet J, Olona M, Esteve C, Camins A, Perez Del Palomar L, Giné J, Saurí A.“AJR Am J Roentgenol.2005 May; 184 (5): 1456-63”