3 – 2014nederlands tijdschrift voor evidence based practiceEBP

12 W E T E N S C H A P K R I T I S C H B E K E K E N

transforming the work environment of nurses.

Washington: National Academy Press; 2003.

Internetbron: http://iom.edu/Reports/2003/Kee-

ping-Patients-Safe-Transforming-the-Work-

Environment-of-Nurses.aspx (bezocht in april

2014).

3) Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den

Heede K, Griffiths P, Busse R, et al. for the

RN4CAST consortium. Nurse staffing and edu-

cation and hospital mortality in nine European

countries: a retrospective observational study.

Lancet 2014; Feb 25. pii: S0140-6736(13)62631-

8. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62631-8. [Epub

ahead of print].

4) Hughes RG, Rogers AE. Are your tired? Am J

Nurs 2004; 104(3):36-38.

5) Joint Commission. Health care worker fatigue

and patient safety. 2011. Internetbron: http://

www.pwrnewmedia.com/2011/joint_commis-

sion/fatigue/downloads/printfriendly.pdf.

6) Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, Wang

C, Kwan S, et al. Improving alertness and perfor-

mance in emergency department physicians and

nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med

2006; 48(5):596-604,604.e1-3.

7) Smith SS, Kilby S, Jorgensen, G, Douglas, JA.

Napping and nightshift work: effects of a short

nap on psychomotor vigilance and subjective

sleepiness in health workers. Sleep & Biological

Rhythms 2007; 5:117-125.

en daardoor een bedreiging vormen voor de patiëntveiligheid. De haalbaarheid van power naps, specifiek in een hectische omgeving als een ziekenhuissetting, maakt implementatie van power naps niet eenvou-dig. In de studie van Smith-Coggins et al. was voldoende personeel om de achter-wacht te houden. Echter, als er extra perso-neel ingezet moet worden om artsen en verpleegkundigen de mogelijkheid tot een power nap te geven, is een kosten-baten-analyse van belang. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de kosten voor de fouten (patiënt- en maatschappelijk per-spectief) en de verborgen kosten door de verminderde productiviteit en inefficiënt werken door artsen en verpleegkundigen (instellingsperspectief).

Literatuur

1) Ruggiero JS, Redeker NS. Effects of napping

on sleepiness and sleep-related performance

deficits in night-shift workers: a systematic

review. Biol Res Nurs 2014; 16(2):134-142. doi:

10.1177/1099800413476571. Epub 2013 Feb 13.

2) Institute of Medicine. Keeping patients safe:

power nap was het geheugen tijdelijk ver-slechterd en voor de rijsimulatie voor de terugrit naar huis werd geen verschil gevonden.6) De studie van Smith et al. laat een positief effect van een 30 minuten durende power nap zien op subjectieve sla-perigheid, objectieve en subjectieve alert-heid en reactievermogen.7)

Beschouwing

Deze redelijk goed uitgevoerde SR laat zien dat power naps tijdens nachtdiensten in potentie een positief effect hebben op werk-prestaties die door vermoeidheid en slape-righeid onder druk kunnen staan. Vanwege de methodologische beperkingen van de onderliggende studies en grote heterogeni-teit tussen de studies is deze formulering voorzichtig. Daarnaast is in geen enkele studie daadwerkelijk het effect op patiënt-veiligheid (bijvoorbeeld minder medicatie-fouten) of werknemersveiligheid (bijvoor-beeld prikaccidenten, minder stress) geme-ten. Het is wel aannemelijk dat vermin-derde alertheid en reactievermogen leiden tot fouten die in potentie vermijdbaar zijn

Conclusie

Het is te overwegen om de mogelijkheid van 20 tot 40 minuten durende power naps tij-

dens de nachtdienst te bespreken met zorgmanagers die patiënt- en werknemersveilig-

heid in hun portefeuille hebben. Een inschatting van de kosteneffectiviteit van verhoogde

alertheid, reactievermogen en productiviteit van artsen en verpleegkundigen op een ver-

laagde kans op stress en vermijdbare fouten dient een onderdeel van de discussie te

zijn. Dit is een kans voor de evidence-based manager (EBMgt)!

Promoting sleep by nursing interventions in health care

settings: a systematic review1)

vingsfactoren, zoals een oncomfortabel bed, geluiden en ongemak van de appara-tuur, zoals infusen3), of handelingen die uit-gevoerd worden.4) Aangezien een goede nachtrust het herstel bevordert en postope-ratieve slaapproblemen maanden5) of zelfs jaren kunnen aanhouden3), is het van belang dat er effectieve verpleegkundige interventies worden uitgevoerd die het sla-

heidszorg, is bekend. In de NANDA-classi-ficatie van verpleegkundige diagnoses zijn dan ook verschillende verpleegkundige diagnoses geformuleerd rondom dit pro-bleem. Daarnaast weten we ook dat er meerdere factoren bijdragen aan het min-der of slecht slapen. Voorbeelden hiervan zijn, behalve de ziekte en de stress die een opname met zich meebrengen2), omge-

dr. Guus Muntendocent en onderzoeker, Fontys Hogeschool Verpleegkunde, lectoraat Implementatie en evaluatie van Evidence Based Practice

Context

Dat verpleegkundigen regelmatig te maken krijgen met patiënten die minder goed sla-pen tijdens hun opname in de gezond-

3 – 2014nederlands tijdschrift voor evidence based practice EBP

13W E T E N S C H A P K R I T I S C H B E K E K E N

Dezelfde conclusie wordt getrokken over de studies waarin verschillende ontspannings-technieken zijn onderzocht (onder andere gesproken ontspanningsoefeningen of op band, visualisering) waar geen of een klein effect (Cohen’s d = 0.34) werd gevonden op de slaapeffectiviteit. In de review zijn meerdere studies opgeno-men waarin de interventie bestond uit muziek of het aanbieden van natuurlijke geluiden, zoals de zee of een regenbui bij patiënten die een bypassoperatie ondergin-gen. In de afzonderlijke studies werden sig-nificante verschillen gevonden op de slaap-kwaliteit bij de interventiegroep die een muziekvideo aangeboden kregen7) en bij de patiënten die een bandje met natuurlijke geluiden te horen kregen.8) Aangezien beide studies positieve resultaten lieten zien bij patiënten die een bypass hebben gekregen, concluderen de auteurs van het review dat de interventies mogelijk effectief zijn bij deze doelgroep, maar dat er vanwege andere tekortkomingen toch vastgesteld moet worden dat er erg lage bewijskracht is voor deze interventie in het algemeen.De studie ten slotte waarin gekeken is naar het effect van aromatherapie op het slapen vond geen significant effect, zodat de revie-wers de bewijskracht van aromatherapie als zeer laag beoordelen.

Beschouwing

Deze review is van een goede kwaliteit. Er is gezocht naar aanleiding van een expliciete vraagstelling in de relevante databanken, de inclusie- en exclusiecriteria worden vermeld en de kwaliteit van de geïncludeerde studies is onafhankelijk beoordeeld op een manier die controleerbaar is. Daarnaast worden de resultaten van de afzonderlijke studies hel-der gepresenteerd en zijn ze relevant voor het beantwoorden van de vraag. Doordat de geïncludeerde artikelen diverse uitkomst-maten hanteren of werken met verschil-lende meetinstrumenten, lukt het niet of nauwelijks om de uitkomsten van verschil-lende studies bij elkaar te voegen. Dit heeft tot gevolg dat de evidence van de gevonden interventies als laag wordt beoordeeld. Van-uit het standpunt van de reviewers is dat begrijpelijk. Kijkend vanuit het perspectief van een verpleegkundige die evidence-based wil werken, is dat teleurstellend aan-gezien de review weinig houvast biedt bij het kiezen van effectieve interventies.

beelden en aromatherapie. ‘Slaaphygiëne’ is gericht op het verminde-ren van slaapverstorende factoren, zowel in de omgeving (bijvoorbeeld van reductie licht en geluid) als op persoonlijk niveau (onder andere abstinentie cafeïne en alco-hol voor het slapen). De twee studies in de review vonden een klein of verwaarloos-baar effect op de totale slaaptijd. Aangezien er in deze studies verschillende meetinstru-menten werden gebruikt en de ene studie een gemiddelde kwaliteit had, concluderen de reviewers dat slaaphygiëne een interven-tie is met een lage bewijslast. De interventie ‘stimuleren van acupunc-tuurpunten’ – die in Nederland niet onder de verpleegkundige interventies wordt gerangschikt – is onderzocht in twee Azia-tische studies. Hoewel in de studies grote effecten gevonden worden op de totale slaaptijd (Cohen’s d = 1.02) en op twee slaapschalen (Cohen’s d 1.34 en 1.11), con-cluderen de auteurs van het review dat de evidence voor deze interventie laag is. Debet hieraan zijn de verschillende meetin-strumenten die in beide studies zijn gebruikt en de gemiddelde kwaliteit van beide studies, waardoor er kans is dat de gevonden resultaten zijn vertekend.Ook de interventie ‘massage’ werd onder-zocht in twee studies van gemiddelde kwa-liteit. Hoewel de onderzoekers van de ene studie een middelgroot effect (Cohen’s d = 0.75) vonden op de totale slaaptijd en de auteurs van de andere studie een significant effect vonden, gemeten met de gevalideerde VSH-slaapschaal, concluderen de makers van het review dat de kwaliteit van evidence voor massage erg laag is. Dit wordt ver-klaard doordat de studies vanwege de ver-schillende uitkomstmaten niet samenge-voegd kunnen worden.

pen bevorderen. Jammer genoeg hebben we daar nog niet zo veel kennis van. Deze review probeert de aanwezige kennis op dit gebied in kaart te brengen.

Doelstelling

Het doel van deze systematische review is het beschrijven en evalueren van effectieve slaap bevorderende verpleegkundige inter-venties in de gezondheidszorg.

Methode

Deze systematische review werd in 2009 uitgevoerd na een zoektocht in verschil-lende internationale databanken naar onderzoeksartikelen in de Engelse of een Scandinavische taal. Hierbij werden uitslui-tend experimentele onderzoeken of meta-analyses en andere reviews geïncludeerd. Van deze onderzoeken moest een samen-vatting beschikbaar zijn en moest het gaan om een niet-farmacologische interventie bij patiënten ouder dan 19 jaar die opgenomen waren in de gezondheidszorg. De weten-schappelijke kwaliteit van de studies werd door de onderzoekers onafhankelijk beoor-deeld met behulp van de Critical Appraised Skills Programme (CASP)6), waarbij de stu-dies werden onderverdeeld in studies van kwalitatief hoge, gemiddelde of lage kwali-teit. De studies met een lage kwaliteit wer-den vervolgens niet in de uiteindelijke review opgenomen.

Resultaten

Uiteindelijk bleven negen studies over die een gemiddelde of hoge kwaliteit bezaten. De interventies om slaap te bevorderen in deze negen studies werden gerubriceerd in de volgende categorieën: slaaphygiëne, sti-mulatie van acupunctuurpunten, massage, ontspanning, muziek, natuurgeluiden en

Conclusie

De auteurs concluderen dat de evidence van de verpleegkundige interventies die in deze

studie zijn bekeken, laag tot zeer laag is. Desondanks zijn er in verschillende afzonder-

lijke studies wel grote effecten gevonden bij het gebruik van massage, acupunctuur en

muziek(video’s) of het gebruik van natuurlijke geluiden. Het gebruik van slaaphygiëne,

aromatherapie en ontspanning lieten daarentegen alleen beperkte resultaten zien. Op

grond van deze conclusies adviseren de reviewers dan ook dat het raadzaam is meer

onderzoek naar het effect van slaapbevorderende interventies uit te voeren alvorens tot

implementatie over te gaan. Aangezien het zoeken naar literatuur voor deze review

plaatsvond in 2009, kunnen de conclusies van de reviewers aangevuld zijn met de uit-

komsten van onderzoeken die na de datum uitgevoerd zijn.

3 – 2014nederlands tijdschrift voor evidence based practiceEBP

14 W E T E N S C H A P K R I T I S C H B E K E K E N

gery. Am J Crit Care 1992; 1(1):91-97.

8) Zimmerman L, et al. The effects of music

interventions on postoperative pain and sleep in

coronary artery bypass graft (CABG) patients.

Sch Inq Nurs Pract 1996; 10(2):153-70; discus-

sion: 171-174.

emerging nursing model of sleep phases. Holist

Nursing Practice 1996; 10:1-11.

5) Cremeans-Smith JK, et al. Sleep disruptions

mediate the relationship between early postope-

rative pain and later functioning following total

knee replacement surgery. J Behav Med 2006;

29(2):215-222.

6) Unit PHR. Critical Appraisal Skills Pro-

gramme (CASP). 1993 [cited 2009 January 6];

Available from: http://www/phru.nhs.uk/Pages/

PHD/CASP.htm.

7) Williamson JW. The effects of ocean sounds

on sleep after coronary artery bypass graft sur-

Literatuur

1) Hellstrom A, Willman A. Promoting sleep by

nursing interventions in health care settings: a

systematic review. Worldviews Evid Based Nurs

2011; 8(3):128-142.

2) Humphries JD. Sleep disruption in hospitali-

zed adults. Medsurg Nurs 2008; 17(6):391-395.

3) Edell-Gustafsson UM, Gustavsson G, Yngman

Uhlin P. Effects of sleep loss in men and women

with insufficient sleep suffering from chronic

disease: a model for supportive nursing care. Int

J Nurs Pract 2003; 9(1):49-59.

4) Dreher HM. Beyond the stages of sleep: an

Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a

double-blind, randomized, placebo-controlled study1)

dr. Bea Tiemenssenior wetenschappelijk medewerker, Pro-Persona Centre for Education and Science; hoofd Onderzoek en Monitoren, Indigo Ser-vice Organisatie

Context

Een hoestend kind kan het hele gezin ’s nachts uit de slaap houden. Dikwijls wordt eerst de toevlucht gezocht in huismiddeltjes of vrij verkrijgbare hoestdranken. Op inter-net worden veel huismiddeltjes beschreven, waarvan meerdere met honing als een van de ingrediënten. De standaard ‘Acuut hoes-ten’ van de huisartsen2) raadt vrij verkrijg-bare hoestprikkelremmende middelen niet aan, omdat de werkzaamheid niet is aange-toond en doet in het geheel geen uitspraak over huismiddeltjes. De Wereldgezond-heidsorganisatie (WHO) daarentegen onderzocht welke evidentie er is voor veel-gebruikte huismiddelen en noemt honing een potentiële interventie om verlichting te geven.3)

Honing is niet alleen een smeermiddel dat verzachtend werkt, maar al langer is bekend dat honing ook een antibacteriële werking heeft. De interesse voor de geneeskundige eigenschappen van honing bestaat daarom binnen verschillende specialisaties. In twee eerdere studies is honing als effectief hoest-middel aangetoond. Een van de studies was

echter niet geblindeerd en in de andere stu-die werd slechts één soort honing getest.

Doelstelling

In deze studie is bij kinderen de effectiviteit vergeleken van een enkele dosis van drie honingproducten met een placebo op nach-telijk hoesten door een verkoudheid en problemen met slapen van zowel het kind als de ouders.

Methode

De studie is uitgevoerd in Israël met een dubbelblind gerandomiseerd design in zes algemene jeugdgezondheidsklinieken. Geïncludeerd werden kinderen tussen 1 en 5 jaar oud die met hun ouders een van de klinieken bezochten met als klacht ’s nachts hoesten als gevolg van een verkoudheid (upper respiratory tract infections, URI). De klachten mochten niet langer dan 7 dagen aanwezig zijn. Geëxcludeerd werden kinderen met astma, longontsteking, bron-chitis, sinusitis of allergische rhinitis. Ook werden patiënten geëxcludeerd wanneer ze de nacht voor inclusie enige zelfmedicatie tegen verkoudheid of hoesten of honing hadden gebruikt. Nadat de ouders een informed consent hadden getekend, vulden ze een Hebreeuwse vertaling in van de Cold Ser-verity Assessment Questionnaire. Dit is een

vragenlijst van vijf vragen over de frequen-tie van het hoesten van het kind in de afge-lopen nacht, de ernst van het hoesten, de mate waarin het hoesten hinderlijk was, in hoeverre het van invloed was op de slaap van het kind en op de slaap van de ouders. Alle antwoorden werden gegeven op een 7-punts Likert-schaal die liep van 0 (hele-maal niet) tot 6 (extreem). Kinderen wer-den geïncludeerd als er minimaal een score 3 was gegeven op twee van de drie vragen over de frequentie van het hoesten, invloed op de slaap van het kind en invloed op de slaap van de ouders. Kinderen die in aanmerking kwamen voor de studie werden gerandomiseerd naar vier behandelcondities, drie condities waarin de kinderen honing kregen en een placebo-conditie. De drie honingcondities varieer-den in de soort honing die de kinderen kre-gen: eucalyptushoning (familienaam Myr-taceae), labiataehoning (Labiatae) en citrushoning (Rutaceae). Als placebo werd een dadelextract gebruikt vanwege de met honing vergelijkbare structuur, kleur en smaak. Alle preparaten werden in plastic bakjes van 10 gr verpakt. Ouders kregen de instructie om de 10 gr van het betreffende product aan het kind te geven binnen 30 minuten voordat het kind ging slapen. Zowel de ouders als de artsen, de onder-