SEGUNDA CLASE

ASPECTOS PROGRAMATICOS Y MARCO CONCEPTUAL

1.-La Salud y la Enfermedad

Existen muchos enfoques para abordar el proceso Salud-

Enfermedad. Hay dos formas de abordarlo: Una forma es mediante

modelos y paralelamente hay otra forma de abordaje que es

complementaria no disyuntiva, es el abordaje histrico del proceso.

-El primera, el abordaje de modelos, se va a expresar en modelos

interpretativos, y estos a su vez en categoras interpretativas, es

decir, en funcin de qu categoras voy a interpretar la salud-

enfermedad. As tenemos:

a) El modelo biologista: Con los descubrimientos cientficos de la

Europa del siglo XVIII y XIX, as como el dominio del sistema

capitalista del nivel mundial, va imponiendo la medicina occidental

llamada moderna o cientfica, con su concepcin biologista y

unilateral de la salud.

Dicha concepcin predomina hasta la actualidad, sosteniendo que

la salud significa ausencia de enfermedad, es decir una situacin de

armona funcional o falta de alteraciones orgnicas .

b) La concepcin de la OMS: Con la formacin de la Organizacin

Mundial de la Salud, en 1947, se arriba a una concepcin que

supera la tesis biologista: La salud es un completo estado de

bienestar fsico, mental y social y no slo ausencia de enfermedad.

Esta acepcin marca un gran avance porque nos orienta hacia una

percepcin tridimensional (biolgica, psicolgica y social) de la

salud.

- Se le critica por ser un concepto esttico y ahistrico.

- Se le critica por semejarse ms a una definicin de felicidad y a

otros les preocupa porque el bienestar sera una obligacin de la

sociedad y no creen que el Estado pueda asumirla.

c) Ecologista: propone que la salud es un proceso dinmico e

inestable de adaptacin del hombre a su medio ambiente,

adaptacin que se logra a travs de la satisfaccin de sus

necesidades. En otras palabras se trata de una manifestacin del

equilibrio inestable Algunos autores han expresado este mismo

punto de vista en trminos epidemiolgicos. As, anotan que la

salud es un estado resultante del ajuste del husped (hombre) a su

medio, por lo tanto la enfermedad ocurre cuando el husped no

puede adaptarse a las condiciones cambiantes del medio ambiente,

y el agente ingresa creando la enfermedad.

A ambos se les critica por no desligarse de la visin biologista. Se

enmarcan dentro del Estructural-funcionalismo y se pierden en el

bosque de los factores condicionantes y cuando tratan de precisar

los factores determinantes siempre caen en elementos biofsicos del

ambiente, otorgando a los factores socio-culturales un lugar

subordinado.

Se reconoce que esta corriente ha aportado mucho en salud

pblica.

d) El modelo tradicional: El nfasis est en la curacin. El enfoque

es que una causa tiene un efecto. No le da importancia a la

presencia de otros factores. Hay varias variantes:

- La ambientalista.- Viene desde Hipcrates. El seala que el

ambiente es causa de las enfermedades; as el clima fro

produce procesos respiratorios, el clima clido produce

problemas digestivos. Recordemos que Malaria, viene de mal

aire.

- Una segunda variante es la de Koch.- Es la causal, que surge

cuando se da el descubrimiento de los agentes infecciosos.

- Segn la trada ecolgica, los problemas de salud estn

causados por tres factores: El agente, el husped y el

ambiente.

Pero esta trada es engaosa, porque a fin de cuentas, se

basa en el modelo de causa simple----efecto simple. As, la

flecha va de agente a husped, donde el husped es vctima

que tiene mayor o menor susceptibilidad al agente. El

ambiente figura all como puente de una balanza, porque

afecta la exposicin del husped al agente. Por lo tanto,

agente y ambiente son pasivos.

Posteriormente se intent ampliar el concepto mencionando

otros elementos como los agentes qumicos o fsicos, o la

dieta etc, pero lamentablemente este enfoque no explica otros

problemas de salud donde no es fcil determinar cul es la

causa. El cncer puede ser dado como ejemplo, igual el

asma, la diabetes, en los cuales hay implicancias genticas.

e).- El modelo del Campo de la Salud.- En este modelo se

considera una red compleja de factores, cuya presencia est

relacionada con la presencia de salud o enfermedad. En este

modelo no se habla entonces de causa, sino de riesgo, como

probabilidad de enfermar, la cual depende de los factores asociados

a ella.

Estos factores pueden ser presentados en 4 grupos:

- Biologa humana: incluye los factores genticos, herencia,

maduracin y envejecimiento.

- El medio ambiente: en sus distintas acepciones; ambiente fsico, el

psicolgico, el fetal y el socio-cultural.

- Estilos de vida: son riesgos autogenerados. Esos riesgos son

personales.

- El sistema de atencin de salud: de cmo la sociedad organiza la

atencin en salud para la colectividad.

f) El modelo social.- Esta teora parte de las relaciones y procesos

sociales en los cuales participan los hombres, los grupos y las

clases sociales, pretendiendo aclarar cmo esas relaciones y

procesos explican determinadas patologas. Por lo tanto, se infiere

que son los procesos sociales los que desencadenan y transforman

las relaciones entre husped, agente y ambiente. En resumen, la

teora social de la salud, que otros llaman concepcin popular de la

salud, es totalizante, al poner el acento en una salud que integra el

organismo humano a la naturaleza, las prcticas sociales y la

dimensin espiritual.

La teora social se sustenta tambin en el hecho de que la salud de

la poblacin de un pas, es una de las expresiones de su desarrollo,

de su nivel de vida. La salud est muy relacionada con la vivienda,

la alimentacin, educacin, saneamiento ambiental etc.

Necesidades cuya satisfaccin dependen de los ingresos de la

poblacin, de su ubicacin en la estratificacin social. En sntesis, la

salud es parte del nivel de vida y a la vez, resultado del mismo ,

Pero hay otra forma de abordar el problema de la salud y es ver que se desarrolle el

proceso en la historia.

Se dan varias etapas:

a) La Etapa mgico religiosa: En la que las relaciones

fundamentales que se dan entre el hombre y la naturaleza son

relaciones mediadas por fuerzas sobrehumanas. Lo mgico pasar

a tener una estructura religiosa.

Hay dos caractersticas:

- Primero que el sentido bsico del proceso salud

enfermedad, se expresa como la relacin entre hombres y

fuerzas sobrenaturales (dioses u otras cosas).

- Una segunda caracterstica es la oncogenia, en el que la

enfermedad es un ente en s misma y existe fuera de los

dogmas. La salud - enfermedad es adquirida fuera de los

hombres. El hombre gana o pierde salud. El hombre sufre la

enfermedad como un castigo, pecado.

Quien hace salud es el sacerdote que est ms cerca del

dios.

b) La etapa Hipocrtica. -Plantea una concepcin naturista. l dice

que los problemas de salud - enfermedad son problemas de los

hombres. Es el primero que comprende la relacin del organismo

con el ambiente.

Cerca de 6 siglos despus surge Galeno, un griego nacido en

Pergamo, en plena influencia y dominio de Roma. Desarrolla los

postulados de Hipcrates. Elabora una serie de normas, que

constituyen el Corpus Galnico, son formas de vida que buscan

estandarizar el comportamiento de los hombres que tiene que ver

con los hbitos de alimentacin, de vida cotidiana, de aseo, de

limpieza, de vida sexual.

c).- La escolstica.- La base de su estructuracin son

conocimientos ya adquiridos, segn el cual ya no hay nada ms que

descubrir, ya no hay nada ms que analizar, lo nico que cabe es

interpretar. Descansa sobre dos elementos: - El Corpus Galnico,

traduccin galnica del pensamiento hipocrtico. - La visin

teocntrica impuesta con el dominio del cristianismo en el mundo

occidental. El pensamiento hipocrtico fue inductivista, y el

escolstico es deductivo, ya que no hay nada que investigar. El

agente por excelencia es el religioso y los monasterios vienen a ser

los conductos del conocimiento clsico.

d) El paradigma moderno.- El nacimiento de la medicina desde la

alquimia. El surgimiento de la gnosis pura de la realidad. En

Saberno, ciudad costera de Italia se crea la Escuela de Saberno

que pasa a ser la confluencia del viejo pensamiento aristotlico.

El Islamismo, acogi el pensamiento galnico-hipocrtico y lo

engrandeci.

-El pensamiento crtico es para muchos equivalente a decir

pensamiento moderno.

-La ilustracin: el pensamiento ilustrado es la base de pensamiento

filosfico cientfico sobre la cual se sienta la Revolucin Francia y la

reforma.

-Caractersticas bsicas de la Racionalidad Cientfica.

Es a partir de Descartes que se instala la racionalidad mecnica.

La concepcin de Racionalidad es uno de los estmulos de la

concepcin de modernidad.

Es un paradigma que descansa fundamentalmente en una concepcin biologista. La investigacin cientfica en la salud y la enfermedad se inicia en la condicin anatmica del cuerpo. Como respuesta al cansancio del pensamiento especulativo-deductivo, surge el otro extremo que era la posicin objetivista (objetivo positivo).

LA PREVENCIN

La prevencin es un trmino amplio. Prevencin quiere decir evitar

algo o sea se previene evitando algn problema de salud. Es

continuo porque hablamos de prevencin primaria, prevencin

secundaria y prevencin terciaria. Segn el momento en que un

problema de salud est desarrollndose y el momento en que

podemos intervenir como equipo de salud.

La prevencin es la base principal del enfoque moderno en el

campo de la salud. Se habla de tres niveles de prevencin.

- La prevencin primaria se refiere a la promocin de la salud, la

calidad de vida y evitar la enfermedad.

-La prevencin secundaria significa evitar progresin de la

enfermedad.

-La prevencin terciaria, significa evitar las secuelas y evitar la

muerte. Rehabilitar al paciente.

PROCURAR UN MEJOR NIVEL DE SALUD

Segn seala el informe del Departamento de Salud de los Estados

Unidos de Norteamrica, Healthy People: The Surgeon Generals

Report on Health Promocion an Disease Prevention (1979)

(individuos sanos: Informe de la Secretara de salud sobre

promocin de la salud y prevencin de enfermedades): Si

deseamos mejorar el nivel de salud de la poblacin de nuestro pas,

es necesario establecer un reordenamiento de las actuales

prioridades de la atencin de la salud poniendo mayor nfasis en la

prevencin de las enfermedades y en la promocin de la salud .

Es necesario que los administradores de salud participen en este

esfuerzo con una mayor comprensin de los problemas de salud

que presentar los pacientes y ampliando sus actividades dentro de

la comunidad o poblacin objetivo.

El concepto de prevencin de las enfermedades y promocin de la

salud no se limita a los principios expresados en Healthy People,

sino que incluye su aplicacin a la administracin de los servicios de

salud.

EXPANSIN DE LOS SERVICIOS

La prevencin y la promocin de la salud constituyen una manera

de dar respuesta a los cambios ocurridos en el sector y a los

servicios en expansin. Muchos cambios se han producido en la

industria de la salud. Los costos de atencin muestran un continuo

aumento; a la vez, los ndices de ocupacin hospitalaria y la

duracin promedio de las internaciones disminuyen. Al mismo

tiempo, la tasa de sobrevivencia en el caso de muchas

enfermedades crnicas ha aumentado y la poblacin de personas

de ms de 65 aos es cada vez mayor. Estas dos ltimas

tendencias muestran una necesidad creciente de la prevencin en

el nivel secundario y terciario. La prevencin primaria es para los

administradores de la salud una forma de responder a estos y otros

cambios.

Obviamente, toda la carga que representa mejorar la prctica de la

prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud no

puede descansar sobre la institucin o los profesionales mdicos en

su conjunto. Es necesario ampliar el mercado de promocin de la

salud, de manera que la gente comience a hacerse ms

responsable del cuidado de su propia salud.

EL PROGRAMA PARA LAS DCADAS DE 1980 y 1990

En l973, cuando Laframboise propuso un marco conceptual para el

campo de la salud, se dise un plan para las dcadas de 1980 y

de 1990. Este enfoque, ms tarde conocido como concepto de

campo de salud e incluido en un trabajo del gobierno canadiense

que fue la base sobre la que se proyect la poltica sanitaria del

pas, implica que la salud est determinada por una variedad de

factores que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias:

estilo de vida, medio ambiente, organizacin de la atencin de la

salud y biologa humana.

En l974, Blum propuso un modelo de ambiente de salud que luego

se llam campo causal y paradigmas de bienestar en la salud.

En l976, basndose en el modelo de Laframboise y Lalonde, Dever

lo present como Modelo epidemiolgico para el anlisis de una

poltica sanitaria.

Blum plantea que la amplitud de los cuatro factores determinantes

de la salud demuestra la importancia relativa de los mismos. Los

cuatro factores se relacionan y se modifican entre s mediante un

circulo envolvente formado por la poblacin, los sistemas culturales,

la salud mental y el equilibrio. La cuestin importante a resolver es

cmo operan estos cuatro factores en el caso de enfermedades

especficas, o, alternativamente cmo funcionan en ausencia de la

enfermedad ( es decir en estado de salud). El anlisis de los

factores de riesgo para las categoras de enfermedad dentro del

marco del modelo epidemiolgico de Dever para el anlisis de una

poltica sanitaria arroja resultados similares a aquellos que resultan

de la teora de Blum.

En resumen, es necesario ubicar el concepto de salud dentro de un

marco general para poder analizar y estudiar la relacin existente

entre los factores de riesgo y los estados de salud y enfermedad. El

propsito fundamental de este enfoque es la preservacin de la

salud. El investigador o analista deber tener en cuenta todos los

factores que contribuyen a la preservacin y recuperacin de la

salud.

Al respecto ,Kerr dice :

El enfoque mecanicista o reduccionista de salud y enfermedad

debe ser complementado desde una perspectiva ms amplia con un

enfoque psicobiolgico del hombre; es decir, que tenga en cuenta

que el hombre, con su alcuota inicial de genes , atraviesa la vida de

complejas transacciones internas y externas que hasta ahora slo

conocemos vagamente. Es clara la necesidad de un encuadre

terico que considere como agentes nocivos no solamente los

fsicos, qumicos o biolgicos si no tambin incluya ruidos, la fatiga

de avin, el estrs ocupacional, la violencia domstica, la falta de

amor paterno/materno, los conflictos sexuales, como factores

perniciosos para la salud.

ETAPAS DE LA VIDA Y PATRONES DE ENFERMEDAD

POSIBILIDAD DE PREDICCIN

El trabajo titulado Pasajes: Predictable Mortality Through the Life

Stages (Estractos: posibilidad de predecir la mortalidad en las

distintas etapas de la vida ) constituyen un ejemplo de la aplicacin

del concepto de campo de salud y sus cuatro componentes en las

diferentes etapas de la vida en la promocin de la salud y la

prevencin de las enfermedades. Este documento fechado en 1980

seala, que para eliminar mayores causas de muerte y lesiones en

la sociedad, es necesario poner mayor nfasis en la prevencin. El

anlisis de los patrones, social, psicolgico y epidemiolgico

aplicado a las distintas etapas de la vida demuestra la importancia

que tiene la administracin de los servicios de salud en el rea de la

promocin de la salud.

Que a una persona le ocurra un hecho determinado en una etapa

en particular de su vida depende de varios factores (de acuerdo a la

propuesta de modelo de campo de la salud): estilo de vida, medio

ambiente, factores biolgicos, y sistemas de atencin de la salud.

La sociedad tiene la posibilidad de reducir sustancialmente y en

algunos casos erradicar los mayores factores de lesin y muerte en

cada etapa de la vida, mediante la accin concentrada de todos los

elementos en el campo de la salud.

La prevencin y el tratamiento son tan necesarios como la

promocin de la salud

Dichas medidas deben ser dirigidas especialmente a las

poblaciones bajo riesgo.

La epidemiologa provee los mtodos y las tcnicas necesarios para

que las autoridades a cargo de los servicios de salud puedan

identificar los problemas y responder a los requerimientos.

CAMBIO EN LOS PATRONES DE ENFERMEDAD

En l925, aproximadamente se produjo en los Estados unidos de

Norteamrica un cambio decisivo con respecto a las enfermedades

infecciosas y crnicas. Las muertes por enfermedades infecciosas

disminuyeron en forma colectiva de alrededor de 650 cada 100.000

habitantes en 1900, a alrededor de 20 cada 100.000 habitantes en

1970 (una reduccin del 96%). Una importante epidemia de gripe en

1918 elev el promedio de muerte a 850 cada 100.000 habitantes.

Por otra parte, las enfermedades crnicas colectivamente sumaron

alrededor de 350 muertes cada 100.000 habitantes en 1900 y

aumentaron a alrededor de 690 cada 100.000 en 1970 ( un salto del

97%). No obstante, desde 1970 hasta 1980 ha habido una

disminucin del 5,6%.

Esta transicin, que no se diferencia de la transicin demogrfica,

representa un cambio en los modelos de enfermedad. Su causa

puede hallarse en el paso de una sociedad agraria a una

industrializada.

En principio de siglo el estilo de vida era agrario por naturaleza: con

el advenimiento de la industrializacin el estilo de vida se

transform trayendo como consecuencia el cambio de los modelos

de salud.

La sociedad agraria gener enfermedades infecciosas, parasitarias,

desnutricin, que llevaron a una elevada tasa de mortalidad infantil

y de nios en edad preescolar.

En esa sociedad agraria, la fertilidad era elevada. Se necesitaba

mano de obra.

La sociedad industrializada produjo cambios drsticos en los

modelos de enfermedad. Debido a sus valores cambiantes,la

sociedad contempornea puede provocar determinados tipos de

enfermedad : ciertas formas nocivas de vida ,en lo social,fsico,

emocional y ambiental pueden ser resultado de la riqueza ,los

valores variables, y el aumento del tiempo libre .

Se produjo disminucin de la fertilidad: En 1970 la poblacin menor

de 20 aos haba disminuido a un 40 % y la poblacin mayor de 65

aos haba aumentado a un 8%. En consecuencia tambin

aumentaron las enfermedades en el grupo de edad avanzada. Con

el incremento de las enfermedades crnicas y del nivel general de

mortalidad ,el 51 % de las defunciones ocurri en el grupo de

mayores de 65 aos. Al igual que en 1980 ms del 60% de las

defunciones fueron por causa de las tres enfermedades ms

importantes: cardacas, cncer, y apoplejas.

Debido a estos cambios (conocidos hoy como ,transicin

epidemiolgica) los epidemilogos comenzaron a estudiar no slo

las enfermedades infecciosas ,si no tambin las crnicas. Como

resultado ,actualmente la mayora de los libros texto definen la

epidemiologa como el estudio de la distribucin y causas de las

enfermedades que afectan a la poblacin humana.

EL CONCEPTO DE SALUD SEGN EL MODELO SISTMICO

FUNCIONAL

La teora sistmica funcional parte de la necesidad de conocer la

estructura del sistema y tomar en cuenta el resultado, como eje

organizador del sistema. Aplicado a la vida, decimos que la vida, en

general es un sistema sometido a leyes que la rigen, modifican y

transforman permanentemente.

En especial la vida humana es un conjunto de actividades, cuyo eje

organizador es la salud y en especial, la salud mental. Tomando en

cuenta que la vida mental es lo que ms exquisitamente expresa lo

que es el ser humano.

El hombre posee un organismo cuya existencia es producto de

fenmenos, influencias y condicionamientos biolgicos y sociales

que actan mediante acciones y reacciones, a pesar suyo o con su

voluntad, en un incesante intercambio de causas y consecuencias.

Desde este punto de vista, la salud, entendida como estado de

equilibrio fsico, mental y afectivo, capaz de promover en un hombre

o en un pueblo la habilitacin de sus potencialidades, es resultado

del proceso econmico, social y cultural en el que est inmerso.

Salud, en definitiva, es accin, participacin, forma y estilo de vida,

individual y colectivo de la persona, en un orden social dado.

Geografa, historia y organizacin social y econmica, son los

elementos principales que condicionan la existencia de los pueblos.

Son las contradicciones de estos elementos, especialmente las de

carcter interno, las que se reflejan en su organizacin sanitaria.

FACTORES INMERSOS EN LOS PROBLEMAS DE SALUD

Los problemas de salud de las personas no deben ser considerados

aisladamente del contexto social donde se producen. Los factores

ms importantes son:

a).- El ambiente.- Es factor externo al hombre que conserva o

deteriora su salud. Es necesario valorar un ambiente natural y un

ambiente social.

El ambiente natural se viene deteriorando progresivamente

afectando cada vez ms la salud. Ejemplo es el aire contaminado.

El ambiente social, son los estilos de vida que el hombre aprende

en ese largo proceso de alineacin en una sociedad orientada al

consumo.

b).- El agua.- Est vinculada a la vida de la humanidad. Es

insustituible como el aire y los alimentos. Segn la OMS: En 75

pases del tercer mundo las reservas de agua para uso pblico son

insuficientes en cantidad y calidad. Es un vehculo de

enfermedades.

c) La alimentacin.- La fuente de enfermedades es la falta de

protenas, caloras y sales minerales en la alimentacin popular.

Para vivir se requiere ingerir, 2,600 caloras diarias y el trmino

medio en el mundo slo alcanza a unas 2,400 caloras por

habitante. El 60 % de la poblacin dispone de menos de 2,200

caloras per cpita.

d).- El trabajo.- A travs de la actividad laboral el hombre adquiere

su mxima realizacin ya que el trabajo constituye una de las

fuerzas principales que le enlaza con su tierra, su ambiente y su

comunidad. Por el trabajo el hombre satisface sus necesidades,

transforma su hbitat, se ubica dentro de la sociedad y lucha contra

la naturaleza para arrancarle su subsistencia. El trabajo

displacentero enferma al hombre.

PROMOCIN DE LA SALUD

La promocin de la salud empieza con las personas que estn

bsicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e

individuales que puedan ayudar a adoptar estilos de vida,

permitiendo mantener y realizar el estado de bienestar . El informe

del Department of Health, Education and Welfare Task Force on

Prevention (USDHEW, 1978) define la promocin de la salud en

trminos de programas de bienestar y de estilos de vida. El informe

identifica doce categoras de conducta que son objetivo de las

actividades de la promocin de la salud:

1.- Fumar; 2.- Nutricin; 3.- Uso del alcohol; 4.- Uso de las drogas

que crean hbito 5.-Conducir; 6.-ejercicio; 7.-Sexo, anticoncepcin

humanos; 8.- desarrollo familiar; 9.- manejo de riesgos; 10.- manejo

de tensiones;11.- adaptacin / confrontacin; 12.- Aumentar el valor

de la estimacin por s mismo.

Estas categoras de la conducta o aspectos de la salud son parte

del estilo de vida norteamericano y son tan importantes para el

estado de la salud, que cualquier intento verdadero para mejorar la

salud de la poblacin requerira atenderlas.

Las actividades de promocin de la salud pueden incluir cambios de

polticas para proporcionar un ambiente que ofrezca ms facilidades

(por ejemplo, reas de no fumadores en los lugares pblicos), as

como la educacin para la salud.