prolapso rectal: up to date
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PUESTA AL DÍA:
PROLAPSO RECTAL
Dr JM Enríquez-Navascués
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• Clasificación. Definiciones
• Epidemiología
• Etiología. Patogenia
• Estudios complementarios
• Tratamiento
Prolapso rectal
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1. CLASIFICACIÓN
• Mucoso (Tipo I)
• Oculto (PRI) (Tipo II)
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2. EPIDEMIOLOGÍA: desconcertante.
• >50 a. Mujer 6:1 Hombre
• Mujeres: 1/3 son nulíparas (?)
• Pico de edad en la 7ª década
• Hombres: 40 a. Autismo, alt psiquiátricas/desarrollo
Frecuente trastorno defecatorio asociado
• Niños (FQ: 20%)
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Anatomía? Función?
3. FISIOPATOLOGÍA
Dismotilidad
HiposensibilidadObstrucción salida
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3. FISIOPATOLOGÍA
• Moschwitz, 1912. Factores anatómicos
• Saco Douglas profundo
• “Rectificación“ rectal
• Falta fijación al sacro
• Atonía muscular pelvis
• Colon redundante
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• Broden, 1968. Defecografía: invaginación
Invaginación recto-rectal
PRI(rectoanal: 20%)
PRE
(5%)
• Hotouras A, DCR, 2013
3. FISIOPATOLOGÍA
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3. FISIOPATOLOGÍA
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• Parks, 1977SPD: esfuerzo-denervación
• Devadhar, 1967Anterior rectal wall, “crucial point”
3. FISIOPATOLOGÍA
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• Oxford Rectal Prolapse Grade (ORPG)
3. FISIOPATOLOGÍA
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4. CLÍNICA
Inicio y curso gradual
Clínica inicial:
• Protusión con valsalva, reductible
• Mucosidad y “soiling”
• Ulceración y sangrado mucoso
Clínica avanzada
• Evacuaciones incompletas* y tenesmo
• Incontinencia fecal
• Disfunción simultánea o sucesiva (otros órganos)
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• Historia clínica (33% de IU; 25% prolapso genital asociado)
• Examen físico
• Si prolapso no aparente: “autofotografía”; E.B.A.
• Colonoscopia / sigmoidoscopia
• Defecografía; RMN dinámica; US
• Estudios funcionales: Selectivos (función e inervación esfinterianas)
5. EVALUACIÓN:
Diferenciación, Confirmación, Valoración funcional intestinal y pélvica
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Evaluación integral
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6. TRATAMIENTO
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• Cauterización
• Esclerosis• Gant-Miwa*
6. TRATAMIENTO: INFLAMACIÓN ANORRECTAL
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• Thiersch, 1891
6. TRATAMIENTO
• Shafik, 1987
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• Ekehorn's ,1909
6. TRATAMIENTO: RECTOPEXIA VÍA RETRO RECTAL
• Lasheen, 2003
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• R.A.B.• Graham-Moschcowitz, 1943
6. TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABDOMINAL
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Prolapso rectal. abordaje
Periné
Abdomen
Periné
Abdomen
1ª parte S.XX . Seguridad; Simplicidad técnica
Mediados S.XX. Laparotomías mas seguras;
Tasa recurrencia perineales (>50%)
Finales S. XX (80-90’). Re-evalución y popularidad
de los procedimiento perineales
… Laparoscopia; Nuevos materiales (mallas);
Visión integral de la pelvis
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• Delorme (1900)
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales
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• Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales
Deen, Br J Surg 1994*
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• Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales
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Procedimientos perineales
• Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
• Tras seguimiento: 14-58m
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• Movilización del recto: ant /post / lat
• Fijación del recto: malla o no
• Asociar resección o no
• Laparoscopia
Rectopexia abdominal: variaciones sobre un mismo tema
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PROLAPSO RECTAL: Rectopexia vía abdominal
2 ECC: Bocasanta, 1998Solomon, 2002
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- Colopexia (?) - Rectopexia - Resección –Rectopexia(Kümmell, 1919) (Frykman-Goldberg, 1955)
Rectopexia sin mallas, vía abdominal
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• Wells, 1959(Invalon)
• Orr-Loygue(PP)
• Ripstein, 1965(Teflon)
Rectopexia y mallas vía abdominal
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Rectopexia y mallas en el prolapso rectal
• Dismotilidad CI (estreñimiento)
• < Compliance e inercia rectal
Sección ligamentos laterales:
estenosis, infección, fístulas…
(Br J Surg 1991; DCR 2000; Cochrane 2003)
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PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse
• Colorectal Disease, 2013
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PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse
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• Time to recurrence by randomized comparison
PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse
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ABDOMINAL
• Menos recurrencias
• Mejores resultados funcionales
• Cirugía abdominal mayor
• Laparotomía / Laparoscopia
PERINEAL
• Recurrencias frecuentes
• Requiere “elevadorplastia”
• No cirugía abdominal
• No disección pélvica
Abdominal vs Perineal
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RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)
• Reparación total del suelo pélvico. Sullivan, 2001
Samaranayake CB, Colorectal Dis, 2010: meta-analisis (12 estudios de cohortes) con prolapso completo e invaginación interna:
• Mejora el estreñimiento obstructivo
• Corrige la incontinencia fecal asociada
• Corrige simultáneamente el prolapso del compartimento medio y posterior
• Recurrencias anatómicas: <5%
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INDICACIÓN DEFINITIVA: - Prolapso rectal completo
INDICACIÓN RELATIVA: - Invaginación interna (r-r/r-a*)- Prolapsos mixtos (genital + anorectal)- U.R.S.
CONTRAINDICACIONES: - Embarazo- No defecto anatómico demostrable (SDO)- Proctitis activa- Anismo resistente a biofeedback
• Persisten dudas…ej: en edad reproductiva, malla biologica?, pacientes hiperelasticidad..
RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)
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MENSAJES CLAVE
• La evaluación, anatómica y funcional, debe ser integral
• El enterocele y el descenso perineal son signos de debilidad pélvica
• La indicación quirúrgica del prolapso evidente es clara
• La indicación quirúrgica del prolapso interno debe ser más matizada
• No al aforismo: “Vía perineal para ancianos y abdominal para jóvenes”
• La falta de evidencia de superioridad no implica evidencia de igualdad
• La rectopexia ventral es la mejor intervención de que disponemos hoy