prolapso genital femina

REVISO

Resumo O prolapso genital condio comum. Ocorre por fraqueza ou defeitos nos rgos plvicos de suspenso, que so constitudos de ligamentos, e/ou aqueles de sustentao, constitudos por

fscias e msculos. Sua avaliao constitui uma etapa importante do exame ginecolgico, devendo, sempre que

possvel, ser classificado o grau de prolapso por meio de mtodos padronizados. Atualmente, a quantificao

realizada por meio do POP-Q, preconizada pela Sociedade Internacional de Continncia (ICS). Embora no

seja uma afeco fatal, pode determinar sequelas importantes para a sade da mulher, comprometendo sua

qualidade de vida. Seu diagnostico precoce previne o estgio final da doena. O tratamento pode ser conservador

ou cirrgico, dependendo do grau do prolapso, idade e estado clnico da paciente.

Abstract The pelvic prolapse is a common condition. Its occurs because of weakness or defects in the suspension pelvic organs consisting of ligaments, and/or those of support, which consist of

fascias and muscles. Its assessment is an important phase of the gynecological exam and, whenever possible,

the degree of prolapse should be identified by means of standard methods. Currently the measurement is

performed using POP-Q, as recommended by the International Continence Society (ICS). Although the disease

is not considered fatal, it can determine serious sequela for womens health, affecting their quality of life. Its

early diagnosis prevents the final stage of the disease. Treatment can be conservative or surgical depending on

the degree of prolapse, and the patient age and medical condition.

Maria Ins de Miranda Lima1

Claudia Teixeira da Costa Lodi2

Adriana de Almeida Lucena3

Mirian Viviane Maciel Barros Guimares3

Helena Rabelo Castro Meira4

Luiza de Miranda Lima5

Saulo Augusto de Lima6

Palavras-chaveProlapso genitalProlapso uterino

Distopias

KeywordsUterine prolapseGenital prolapse

Dystopias

1 Doutora em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Membro da Ps-graduao da Santa Casa de Belo Horizonte; Chefe da Clnica Ginecolgica I da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.

2 Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Professora Assistente em Ginecologia na Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais Belo Horizonte (MG), Brasil.

3 Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.

4 Ps-graduanda da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil; Assistente da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.

5 Mdica Residente em Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de Belo Horizonte Belo Horizonte (MG), Brasil.6 Acadmico de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Maria Ins de Miranda Lima Rua Manoel Teixeira Sales, 35 Mangabeiras CEP 30210-130 Belo Horizonte

(MG), Brasil E-mail: [email protected]

Prolapso genitalGenital prolapse

Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimares MVMB, Meira HRC, Lima LM, Lima SA

FEMINA | Maro/Abril 2012 | vol 40 | n 270

Introduo

O prolapso genital um problema de sade que afeta milhes

de mulheres em todo o mundo. A Sociedade Internacional de

Continncia (ICS) define prolapso genital com o desceno da pare-

de vaginal anterior e/ou posterior, assim como do pice da vagina

(tero ou cpula vaginal aps histerectomia)1 (B). A melhoria das

condies de sade levou ao progressivo aumento da expectativa de

vida e, com isso, ao aumento do nmero de pacientes com prolapso

genital desejosas de tratamento que melhore sua qualidade de vida.

difcil estimar a real incidncia do prolapso genital, podendo afetar

intensamente a qualidade de vida das mulheres, causando impacto

psicolgico, social e financeiro1 (B). As informaes epidemiolgicas

dessa doena so difceis de serem obtidas, uma vez que muitas

mulheres escondem o problema ou o aceitam como consequncia

natural do envelhecimento ou dos partos vaginais2 (A). A prevaln-

cia estimada de 21,7% em mulheres de 1883 anos, chegando

a 30% nas mulheres entre 50 e 89 anos. Aos 80 anos, 11,1% das

mulheres tm ou tiveram indicao cirrgica para a correo do

prolapso genital ou de incontinncia urinria2 (A).

O prolapso considerado uma hrnia do contedo plvico e/ou

intraperitoneal no canal vaginal e vrios fatores de risco para sua

ocorrncia so sugeridos. A doena pode ser atribuda a uma com-

binao de condies que varia de paciente para paciente1 (A).

Mtodo

Foram utilizados como base de dados o MEDLINE, LILACS

e PubMed no perodo de 1980 a 2010. As palavras-chave para

a pesquisa foram: prolapso genital, prolapso uterino e distopias.

Realizou-se uma busca por artigos nacionais e internacionais

(nos idiomas ingls, francs e espanhol) das melhores evidncias

cientficas disponveis, as quais foram classificadas de acordo com

seu nvel e grau de recomendao. Foram encontrados 530 artigos,

dos quais selecionamos 94 para anlise, restando 27, que foram

includos na presente reviso. A seleo inicial dos artigos foi rea-

lizada com base no desenho dos estudos e, quando relacionados ao

assunto, buscou-se o texto completo. Deu-se prioridade aos artigos

mais recentes, pois expem aplicabilidades mais coerentes com

a prtica atual, artigos com o maior nvel de evidncia, revises

narrativas e consensos de sociedades mdicas.

Discusso

Fatores de risco

O Quadro 1 resume os fatores predisponentes para prolapsos

dos rgos plvicos. Pesquisadores concordam que o prolapso

se origina de causas mltiplas e se desenvolve gradualmente

ao longo dos anos. No entanto, a importncia relativa de cada

fator desconhecida3 (A).

Riscos relacionados obstetrciaMultiparidade

Parto vaginal o fator de risco citado com maior frequncia.

No existe consenso sobre o fato de a gestao ou o parto em si

predisporem a disfuno do assoalho plvico. No entanto, vrios

estudos mostram que o parto aumenta o risco de a mulher desen-

volver prolapso. O risco aumenta 1,2% a cada parto vaginal. O

estudo de Oxford, envolvendo 17 mil mulheres, demonstrou que

as mulheres que tiveram 2 partos vaginais foram hospitalizadas

para correo de prolapso 8 vezes mais que as nulparas2 (A).

Outros riscos relacionados obstetrcia

Vrias situaes esto envolvidas, como macrossomia fetal,

segundo perodo do trabalho de parto prolongado, episiotomia,

lacerao do esfncter anal, analgesia peridural, uso de frceps e

estimulao do trabalho de parto com ocitocina. Cada um des-

ses fatores necessita de estudos adicionais, porm no existem

dvidas de que a soma cumulativa de todos esses eventos ao

passar no canal de parto predispe ao prolapso.

Atualmente, duas intervenes obsttricas no so defendidas

devido falta de evidncia de benefcios: o frceps eletivo e a

episiotomia. Pelo menos seis estudos randomizados controlados

comparando episiotomia eletiva e seletiva no mostraram bene-

fcio comprovado, mas uma associao com lacerao do esfncter

anal, incontinncia anal e dor no ps-parto4 (A).

Idade

A idade avanada est implicada no desenvolvimento do prolap-

so. No Pelvic Support Study (POSST) em mulheres de 2059 anos,

1-Gestao

2-Parto vaginal

3-Menopausa

Envelhecimento

Hipoestrogenismo

4-Presso abdominal cronicamente aumentada

Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

Constipao

Obesidade

5-Traumatismo do assoalho plvico

6-Fatores genticos

Raa

Distrbios do tecido conjuntivo

7-Histerectomia

8-Coluna vertebral bfida

Quadro 1 - Fatores de risco associados a prolapso de rgo plvico

thiagoRealce

thiagoRealce

Prolapso genital

FEMINA | Maro/Abril 2012 | vol 40 | n 2 71

a incidncia de prolapso dobra a cada dcada. difcil separar os

efeitos do hipoestrogenismo do processo do envelhecimento5 (A).

Fatores genticosDoena do tecido conjuntivo

Mulheres com distrbios do tecido conjuntivo podem ter

maior probabilidade de desenvolver prolapso. Pacientes por-

tadoras da sndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos tm maior

prevalncia de prolapso6 (B).

Raa

Diferenas raciais na prevalncia dos prolapsos foram de-

monstradas em vrios estudos7 (B). Mulheres brancas e asiticas

apresentam risco mais baixo que as hispnicas. Mulheres negras

apresentam um arco pbico estreito e pelve androide ou antro-

poide, mais frequentemente, e isso as protege do prolapso em

comparao com as mulheres brancas, que apresentam princi-

palmente pelve ginecoide.

Aumento da presso intra-abdominal

Acredita-se que a presso intra-abdominal cronicamente au-

mentada tenha um papel importante na patognese do prolapso.

Essa condio est presente na obesidade, constipao crnica,

tosse crnica e no levantamento repetitivo de peso. Vrios estudos

identificam a obesidade como fator de risco independente para

incontinncia urinria8,9 (A, B).

Classificao

Os termos cistocele, retocele, uretrocistocele, prolapso uterino,

retocele e enterocele so tradicionalmente usados para descrever

a localizao da protruso. Esses termos podem ser imprecisos

e no refletirem exatamente o rgo prolapsado, por exemplo,

numa retocele pode-se deparar com um enterocele importante

e a abordagem cirrgica difere10 (B).

Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados,

clinicamente mais til descrever o prolapso como, por exemplo:

prolapso da parede vaginal anterior, prolapso apical da parede

vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior,

prolapso perineal e prolapso retal10 (B).

Em 1999, a ICS11 (A) prope uma nova classificao visando

padronizar de forma mais reproduzvel e fiel os prolapsos genitais

conforme descrita por Bump et al. em 199612 (A).

O sistema proposto pela ICS contm uma srie de medidas

e pontos especficos de suporte dos rgos plvicos da mulher.

O prolapso de cada segmento avaliado de acordo com a sua

posio em relao ao hmen, que um ponto anatmico fixo de

fcil identificao. A partir desse ponto, as posies so descritas

por seis pontos definidos e as medidas expressas em centmetros.

Os valores positivos referem-se a posies abaixo ou distais ao

hmen, os valores negativos acima ou proximais ao hmen, e se

a localizao for ao nvel do hmen, denomina-se como zero.

Os seis pontos so localizados originalmente com referncia

ao plano himenal, sendo dois na parede anterior da vagina, dois

na parte vaginal superior e dois na parede vaginal posterior

(Figura 1).

Outras medidas incluem o hiato genital, que a medida do

ponto mdio do meato uretral at o ponto posterior da frcula

vaginal e o corpo perineal, que a medida da margem posterior

do hiato genital at a metade da abertura anal. O comprimento

total da vagina a maior medida, se estende at o ponto mais alto

da vagina, no fundo do saco posterior, quando h colo do tero

e na cicatriz da cpula vaginal, quando este est ausente.

Princpios estabelecidos: o examinador deve identificar o ponto

de maior distopia pedindo a confirmao da paciente, com esforo

(Valsalva), inclusive de p ou por meio de trao do ponto mximo

de prolapso. Ponto fixo: o hmen passou a ser o ponto de referncia

e o prolapso quantificado em centmetros a partir dele. Se acima do

hmen, ser negativo (-1,-2 e -3 cm), e se abaixo, ser positivo (+1,

+2 e +3 cm). Pontos de referncia: dois pontos na parede anterior,

dois na superior e dois na posterior. Ponto Aa (ponto A da parede

vaginal anterior): localizado a trs centmetros para dentro do hmen

na linha mdia da parede anterior da vagina. Sua posio varia de

-3 cm a +3 cm. Para sua determinao, coloca-se marcao (rgua)

no ponto -3 cm em repouso e observa onde ele se localiza quando a

paciente faz esforo. Ponto Ba (ponto B da parede vaginalanterior):

representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na

ausncia de prolapso, ele se localiza em -3 cm, e se h prolapso total,

ele equivale ao comprimento vaginal total. Para sua determinao

Figura 1 - Desenho esquemtico dos pontos da classificao dos prolapsos genitais12.



utiliza-se espculo de Sims para afastar a parede vaginal posterior

e pede-se para a paciente fazer esforo, sendo que o ponto que mais

exteriorizou ser o ponto Ba. Ponto C: ponto mais distal do colo

uterino ou da cpula vaginal ps-histerectomia. Para determinao

de seu ponto passa-se espculo de Sims e localiza-se o colo, encosta-se

a marcao (rgua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforo.

Dessa forma, determina-se at onde o colo vai em direo do hmen.

Ponto D: localizado no frnice vaginal posterior, no nvel de inser-

o dos ligamentos tero-sacro. Na ausncia do tero esse ponto

omitido. Ao se determinar o frnice posterior, coloca-se a marcao

e pede-se a paciente para que faa esforo e com isso encontra-se o

ponto D. Ponto Ap: localizado na linha mdia da parede vaginal

posterior, anlogo do ponto Aa. Ponto Bp: representa o ponto de

maior prolapso da parede vaginal posterior, anlogo do ponto Ba.

Comprimento vaginal total (CVT): medida da maior profundidade

vaginal. Para ser calculado no precisa da realizao de esforo pela

paciente. Hiato genital (HG): medida do meato uretral externo

at a linha posterior do hmen ou frcula. Medida determinada

em repouso. Corpo perineal (PB): medida da frcula at o centro

do orifcio anal. Tambm no necessita de esforo da paciente para

sua realizao.

Estadiamento

Utilizando o sistema de avaliao descrito acima, os estdios

de prolapsos dos rgos plvicos so definidos pelas posies de

cada ponto, esses pontos so colocados em um diagrama 3 x 3,

e a paciente estadiada em graus I, II, III, IV. Cinco estdios de

suporte de rgos plvicos podem ser definidos, como a seguir:

Aps a determinao dos pontos, classifica-se os prolapsos em11 (A):

Estdio 0: ausncia de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e

Bp esto em -3 cm, e os pontos C e D esto entre o CVT e o

CVT -2 cm.

Estdio I: ponto de maior prolapso est localizado at 1 cm

para dentro do hmen (-1 cm).

Estdio II: o ponto de maior prolapso est localizado entre

-1 cm e +1 cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hmen).

Estdio III: o ponto de maior prolapso est a mais de 1 cm

para fora do hmen, porm sem ocorrer everso total.

Estdio IV: everso total do rgo prolapsado. O ponto

de maior prolapso fica, no mnimo, no comprimento vaginal

menos 2 cm.

Fisiopatologia

O assoalho plvico formado por vrias estruturas que vo

desde o peritnio parietal posterior at a pele da vulva. No

sentido proximal para o distal temos: peritnio, fscia visceral

e endoplvica, msculo elevador do nus, membrana perineal e

musculatura da genitlia externa. O suporte dessas estruturas

dado pela sua fixao aos ossos plvicos. As estruturas ligamentares

do assoalho plvico em conjunto com os grupos musculares que

vo dar sustentao e suporte aos rgos plvicos. Os msculos

tm a funo de coordenar, contrair e relaxar a regio perineal. As

fscias so responsveis pelo suporte atravs da sua ligao com

msculos e ossos13 (D).

Durante o esforo, as vsceras plvicas so empurradas para baixo.

A sustentao, como dito anteriormente, feita pela musculatura

e ligamentos flexveis e ntegros. Qualquer defeito no comparti-

mento anterior ou posterior pode resultar em descida patolgica

dos rgos plvicos assim como disfunes desse assoalho.

O assoalho plvico no age como uma plataforma esttica e

sim como um suporte dinmico que responde ao esforo exercido

sobre ele. Trs principais mecanismos que contribuem para um

suporte plvico normal so descritos:

1) suporte derivado da fscia endoplvica que ancora tero e

vagina parede plvica;

2) suporte muscular derivado placa elevadora que tende a

comprimir o lmen dos hiatos do assoalho plvico;

3) mecanismo valvar exercido pela compresso feita pelas fscias

e ligamentos, provocando horizontalizao da vagina contra

a placa elevadora do assoalho plvico13 (D).

Fundamentos anatmicos segundo a teoria integral

Com os estudos anatmicos de DeLancey14 (A) e a publicao da

teoria integral por Petros, em 199011 (A), o assoalho plvico ganha

a dimenso de estrutura nica, onde a anatomia est intimamente

relacionada funo. O fechamento e abertura da uretra e outras

funes e disfunes dos rgos plvicos so resultantes de foras

opostas entre as estruturas musculares, ligamentares e fasciais.

Assim sendo, alteraes na tenso dos msculos, ligamentos e

fscias do assoalho plvico seriam uma importante causa de in-

continncia urinria, dificuldade miccional, constipao intestinal,

incontinncia fecal e prolapsos de rgos plvicos.

Os elementos msculo-fasciais e ligamentos do perneo

feminino atuam de forma conjunta no mecanismo da mico,

evacuao e continncia.

Elementos musculares

A musculatura do assoalho plvico pode ser classificada em

trs componentes bsicos:

Camada superior: com contrao em direo horizontal, com

participao no mecanismo de continncia. composta pelo ms-

culo pubococcgeo (contrao em direo anterior) e pelo plat do

msculo elevador do nus (contrao em direo posterior).

Prolapso genital


Figura 2 - Suporte plvico (IS: squio; S: sacro; PS: snfise pbica; V: vagina; R: reto; U: uretra; PB: corpo perineal; Ut: tero; B: bexiga) Ligamentos (PUL: ligamento pubouretral; ATFP: arco tendneo da fscia plvica) Msculos (USL: ligamento tero-sacro; PCM: msculo pubococcgeo; LMA: msculo longitudinal do anus; PRM msculo puborretal; LP: placa elevadora fscias; RVF: fscia retovaginal; PM: Autorizado por Petros PP.

Camada intermediria: com contrao no sentido caudal, respon-

svel pelas angulaes do reto, vaginal e corpo vesical. O principal

componente dessa camada o msculo longitudinal do nus.

Camada inferior: com contrao horizontal e funo apenas de

sustentao dos componentes mais externos do aparelho genital

feminino, representado pelo diafragma urogenital3 (A).

Ligamentos

Ligamentos pubouretrais: tm sua origem na borda infe-

rior do pbis, apresentando poro pr-pbica e retropbica.

Inserem-se bilateralmente no arco tendneo da fscia plvica,

ao nvel do tero uretral mdio.

Ligamento uretroplvico: principal estrutura de suporte

suburetral. Origina-se bilateralmente nos ligamentos pubou-

retrais, no seu ponto de insero na fscia pubocervical, e se

fundem na regio central. Atuam em conjunto com os liga-

mentos pubouretrais.

Ligamentos tero-sacro: origina-se bilateralmente na face

anterior do sacro e insere-se na fscia pubocervical no pice

vaginal, integrando o anel pericervical (Figura 2).

A estrutura nica do assoalho plvico, proposta por Petros

na teoria integral, funciona da seguinte forma: em repouso, h

um equilbrio entre a tenso aplicada para a frente pelo ms-

culo pubococcgeo e para baixo e, posteriormente, pela placa

elevadora do nus pelo msculo longitudinal do nus; durante

a mico h predomnio da fora realizada em direo posterior

pela placa elevadora do nus e pelo msculo longitudinal do nus

determinando abertura e afunilamento do colo vesical e reduo

dos ligamentos sobre o tero uretral mdio11 (A).

Manifestaes clnicas

Sintomas so pouco comuns em mulheres com prolapsos

iniciais (estdios I e II) e frequentemente no correlacionam-se

com o nvel anatmico dos prolapsos. O quadro clnico envolve

queixas urinrias, intestinais, sexuais e sintomas locais.

Muitas mulheres com prolapso leve e moderado no apre-

sentam incmodos. O agravamento do quadro imprevisvel,

sendo assim, os benefcios do tratamento devem ser avaliados

em relao aos riscos. A reabilitao dos msculos do assoalho

plvico pode ser oferecida s pacientes que desejam impedir a

progresso do prolapso15 (A).

Alguns autores16 (B) verificaram que 36 a 80% dos casos de

prolapsos estdios III e IV, apresentam incontinncia urinria de

esforo, no entanto, a perda urinria pode ser demonstrada obje-

tivamente somente aps a reduo do prolapso. Isso se justifica

pelo efeito obstrutivo das estruturas prolapsadas sobre a uretra, no

momento do esforo. Por isso, as mulheres candidatas a tratamento

cirrgico dos prolapsos devem ser investigadas quanto a ocorrncia

de incontinncia urinria na reduo dos prolapsos.

Os prolapsos genitais podem afetar a funo miccional, em-

bora um estudo revele que a maioria das mulheres com prolapsos

severos ainda urina normalmente. Fitzgerald17 encontrou que

exames pr-operatrios com reduo de prolapsos com pessrios

foi o melhor preditor de normalizao do resduo ps-miccional

aps tratamento cirrgico.

Outros sintomas: alguns sintomas so claramente atribudos

a alteraes locais, como presso ou sensao de peso vaginal, dor

vaginal e perineal ou visualizao de protruso de tecido vaginal

alm do hmen, podendo, ainda, ser notadas leses ulceradas no

tecido prolapsado.

As queixas sexuais esto relacionadas protruso de tecido

vaginal, ou do prprio tero, podendo dificultar a penetrao, di-

minuir a sensao vaginal e causar dor ou desconforto ao coito.

Alteraes da funo intestinal, como constipao, dificuldade

ou desconforto para evacuar, evacuao incompleta, necessidade de

auxlio de manobras manuais para esvaziar o intestino, incontinn-

cia de flato ou fecal, urgncia fecal, ocorrem principalmente nos

prolapsos de parede posterior da vagina, retoceles e enteroceles.

Quando o prolapso de longa durao pode surgir leso ul-

cerada no colo, em geral, de origem traumtica, que facilmente

sangra e se infecta, constituindo a lcera de decbito18 (D).



Abordagem do tratamento

Para mulheres assintomticas ou levemente sintomticas, o

tratamento expectante apropriado. Para as mulheres sintom-

ticas o tratamento pode ser conservador ou cirrgico. A escolha

do tratamento depende do tipo e gravidade dos sintomas, da

idade e das comorbidades mdicas, do desejo de funo sexual

futura e/ou fertilidade e dos fatores de risco para recorrncia. O

tratamento deve ter como objetivo o alvio dos sintomas, mas

os benefcios devem pesar mais que os riscos3 (A).

Tratamento no cirrgicoFisioterapia

Uma das primeiras descries da fisioterapia para restaurar

a fora do assoalho plvico foi referida por Arnold Kegel19 (A)

em um artigo de 1948. Estimulado por intensas investigaes e

experincias com fora muscular, durante a Segunda Guerra Mun-

dial, ele desenvolveu uma sequncia de exerccios para recuperar a

musculatura plvica no perodo de ps-parto imediato, e, a partir

da, ele especulou os benefcios desses exerccios para a preveno

de prolapsos e obteno de melhores resultados cirrgicos.

Ainda no existem estudos bem-desenhados que suportem

o uso de exerccios da musculatura do assoalho plvico que pos-

sam prevenir as distopias. Alguns autores tm sugerido o uso de

exerccios de treinamento da musculatura como coadjuvante ao

tratamento cirrgico tanto de prolapsos quanto da incontinncia

urinria. Os exerccios agem aumentando a fora muscular usando

contrao durante o aumento da presso abdominal diariamente.

No entanto, h uma grande necessidade de que trials controlados

e randomizados com alta qualidade metodolgica sejam realiza-

dos usando mtodos de fisioterapia vlidos e reprodutveis para

qualquer grau de prolapso, com protocolos de treinamento apro-

priados. Somente aps o surgimento destes trials ser possvel uma

avaliao do real papel da fisioterapia para preveno e tratamento

dos prolapsos de rgos genitais18 (D).

O uso de pessrio no prolapso

So descritos diversos tipos de pessrios, incluindo metal,

marfim, cera, esponjas e cortia. Atualmente, os pessrios so feitos

de silicone ou plstico inerte e so seguros e simples de manusear. So

frequentemente usados quando a paciente tem forte preferncia por

tratamento no cirrgico do prolapso ou quando seu risco cirrgico

elevado, significando alta morbimortalidade20 (B).

Existem duas categorias principais de pessrios: para suporte e

para preenchimento. O pessrio para suporte usa um mecanismo

que repousa no frnice posterior e contra a poro posterior da

snfise pbica, similar ao diafragma contraceptivo. Eles so eficazes

em mulheres com prolapsos estdios III e IV, e quando ajustado

de maneira apropriada, o dispositivo deve situar-se atrs da snfise

pbica anteriormente e atrs da crvice posteriormente.

Pessrios para preenchimento mantm sua posio ao gerar um

vcuo entre o pessrio e as paredes vaginais (um cubo), criando

um dimetro maior que o hiato vaginal (um biscoito, tipo donut)

ou por meio de ambos os mecanismos (um Gellhorn). So usados

para prolapso estdios II e IV e para procidncia completa. A

escolha do tipo de dispositivo pode ser afetada por alguns fatores,

como estado hormonal, atividade sexual, histerectomia prvia,

estgio e local do prolapso (Figura 3)20 (B).

Aps a seleo, a mulher deve receber o maior tamanho

que ela possa usar confortavelmente. Aps insero deve fazer

manobras para verificar a sua adaptao. De modo ideal deve ser

removido noite, higienizado e recolocado na manh seguinte.

Complicaes so raras, pode ocorrer sangramento, eroso e dor,

Figura 3 - Modelos de pessrios.

Cubo

Donut Gellhorn

Hodge

Anel Anel largo

Prolapso genital


verificar o tamanho do pessrio e o uso de lubrificantes pode

prevenir essas complicaes20 (B).

Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico est indicado se a condio causar

algum sintoma ou disfuno que interfira nas atividades normais

da paciente. Pacientes com pequenos prolapsos no associados a

outras anormalidades ginecolgicas e sem manifestaes clnicas,

ao invs de serem imediatamente submetidas ao tratamento

cirrgico devem ser acompanhadas quanto evoluo.

O objetivo da teraputica cirrgica aliviar os sintomas,

restaurar a anatomia e corrigir alteraes funcionais quer sejam

sexuais, eventual incontinncia urinria ou fecal. Nas mulheres

jovens, em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se

cirurgias conservadoras, preservando o tero. Em todas as demais,

preconizam-se as cirurgias radicais3 (A). Entre as tcnicas ope-

ratrias compatveis com a manuteno da funo reprodutora,

destaca-se a operao de Manchester. Dentre as cirurgias incom-

patveis com a funo reprodutora, assinalam-se a histerectomia

vaginal e a colpocleise. importante informar que:

1) Nenhuma tcnica cirrgica tem eficcia total, sendo neces-

srio tambm tratar os fatores etiolgicos e agravantes, caso

presentes, para reduo das recidivas.

2) As pacientes devem ser muito bem informadas quanto

etiopatogenia dos prolapsos e doutrinadas a participar ativa-

mente na recuperao ps-operatria, evitando esforos fsicos

e identificando o surgimento de situaes de risco, como tosse

crnica e esforo evacuatrio, a tempo de tratamento antes de

eventual recidiva do prolapso ou falha cirrgica21 (A).

Tipos de correo cirrgica

Colporrafia anterior: para tratamento de defeitos da parede

vaginal anterior que provoquem manifestao clnica. As tc-

nicas de colporrafia anterior geralmente envolvem a disseco

da mucosa vaginal em relao fscia pubovesicocervical. A

seguir, a fscia suturada na linha mediana, dando suporte

bexiga e uretra21 (A). Em casos de grandes prolapsos, defeito

lateral da fscia ou em recidivas de prolapsos, o uso de telas

sintticas pode ser indicado para uma melhor sustentao.

A Food and Drug Administration (FDA) americana, em

2008, publicou uma nota na qual, em virtude da divulgao

de diversos casos de complicaes de cirurgias com telas nos

Estados Unidos, fazia recomendaes aos mdicos que se

propunham a us-las, tais como a necessidade de treinamento

adequado e a imprescindvel elaborao de consentimento

informado com a paciente antes do procedimento22 (D).

Reparo paravaginal: o defeito paravaginal (lateral) carac-

terizado pelo destacamento da fscia pubocervical do arco

tendneo da fscia plvica. O arco tendneo da fscia plvica

uma condensao da fscia que recobre a face medial do ms-

culo obturador interno e levantador do nus, estendendo-se

do sulco lateral da vagina at a linha pectnea. A leso desse

tecido acarreta perda do ngulo uretrovesical, uretrocistocele

e, com frequncia, incontinncia urinria de esforo6 (B). Pode

ser uni- ou bilateral, variando na intensidade de leso das fibras.

A cirurgia est indicada para defeitos laterais da fscia com

herniao da bexiga. O objetivo dessa tcnica reconstruir a

fscia pubocervical em sua insero no arco tendneo. Faz-se

uma sutura da fscia em toda a extenso de sua insero no

arco tendneo. Essa correo pode ser feita via abdominal ou

vaginal, com ou sem uso de telas sintticas3,18 (A, D).

Colpoperineorrafia: indicada nos defeitos da parede poste-

rior da vagina e corpo perineal. A tcnica cirrgica bsica

envolve a disseco da mucosa vaginal at o nvel superior

retocele; a seguir, a fscia retovaginal suturada na linha

mediana. Os msculos elevadores do nus podem ou no

ser plicados na linha mediana para melhor reforo do septo

retovaginal, no entanto, essa prtica implica em cerca de

30% de dispareunia ps-cirrgica22 (B).

Operao de Manchester: essa cirurgia foi criada por Donald

no Reino Unido, em 1888, para correo de prolapso uterino,

e, posteriormente, sofreu alteraes por Fothergill, 1908. A

cirurgia inicial consistia em colporrafia anterior, colporrafia

posterior e posterior amputao do colo uterino. Depois,

Fothergill difundiu a tcnica e passou a amputar o colo pela

tcnica de Schroeder e Shaw. Aplica-se no tratamento do

prolapso uterino ou hipertrofia do colo uterino associado a

defeito das paredes vaginais. Essa operao mais simples e,

por no necessitar de abertura da cavidade peritoneal, apre-

senta menor morbidade que a histerectomia vaginal, sendo

mais indicada quando a paciente tiver idade mais avanada

ou apresentar risco cirrgico elevado. A tcnica combina

colporrafia anterior, amputao plana do colo uterino, fixao

dos ligamentos cardinais anteriormente ao tero e colpo-

perineorrafia. Essa tcnica est praticamente abandonada,

nas pacientes com prole incompleta aumenta o risco de

insuficincia istmo-cervical, assim como estenose cervical,

impedindo ou dificultando procedimentos para investigao

do canal cervical e da cavidade endometrial13,18 (D).

Histerectomia vaginal: considerada a cirurgia de escolha nos

casos de prolapso uterino em paciente sem desejo reprodu-

tivo, empregada nos casos de prolapsos estdios III e IV,

hoje indicada tambm para os casos de prolapso uterino de

thiagoRealce

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primeiro grau ou em teros sem prolapso com indicao de

histerectomia (mioma, adenomiose).

Diversas tcnicas so descritas para fixao dos paramtrios

e ligamentos tero-sacros na cpula vaginal, visando diminuir

a incidncia de prolapso de cpula vaginal. Sempre que neces-

srio, concomitantemente, devero ser realizadas a colporrafia

anterior e/ou a colpoperineorrafia18 (D).

Correo cirrgica de enterocele: se uma enterocele estiver

presente, o tempo de disseco da colpoperineorrafia dever

ser estendido at o seu local (frnice vaginal posterior). O

saco hernirio deve ser dissecado at sua base, geralmente

o fundode saco de Douglas; seu contedo reduzido, e o

peritnio, suturado em bolsa na base, sendo o excedente

ressecado. A seguir, a cpula vaginal recomposta por meio

de sutura dos ligamentos tero-sacro na linha mediana, assim

como toda a fscia retovaginal13 (D).

Fixao no ligamento sacroespinhoso: a fixao da cpula va-

ginal no ligamento sacroespinhoso foi originalmente descrita

como bilateral, porm, pela maior probabilidade de leso retal,

a maioria dos cirurgies prefere a fixao s no lado direito.

Estudos avaliando os resultados da colpopexia transvaginal

no sacroespinhoso revelaram taxas iniciais de 90% de cura

e manuteno de 80% aps 4 anos de seguimento23 (B). O

sangramento uma das complicaes temidas, exigindo

transfuso sangunea em, aproximadamente, 2% dos casos.

As causas incluem leso da artria e veia pudenda, veias pe-

rirretais ou sacrais. A fixao da cpula vaginal no ligamento

sacroespinhoso efetiva, porm no seguimento a longo prazo,

pode haver a recorrncia do defeito, em especial do compar-

timento anterior. Acredita-se que a acentuada retroverso

vaginal subsequente a fixao no ligamento sacroespinhoso,

modificando o eixo da vagina, pode predispor ao surgimento

da cistocele e da hipermobilidade uretral24 (B).

Colpocleise ou operao de Le Fort: trata-se de tcnica

cirrgica obliterativa empregada no tratamento do grande

prolapso uterino e/ou de cpula vaginal sintomticos,

em pacientes que no mais desejam ter vida sexual, de

idade avanada e risco cirrgico elevado. Uma faixa da

mucosa vaginal anterior e outra da posterior so retiradas.

A seguir, procede-se sutura da parede anterior com a

parede posterior da vagina, obliterando parcialmente seu

lmen, o que cria um septo largo entre as paredes ante-

rior e posterior da vagina, proporcionando a sustentao

uterina e da cpula vaginal3 (A).

Sacropexia infracoccgea: A sacropexia infracoccgea ou IVS

posterior (intravaginal slingplasty) foi primeiramente descrita

por Petros, em 1997. O autor referiu como sendo cirurgia

minimamente invasiva que baseia-se na colocao de uma faixa

livre de tenso, na poro posterior da vagina, para a suspenso

da cpula vaginal, criando um neoligamento tero-sacral ar-

tificial, com mnima disseco e tempo cirrgico aproximado

de 30 min. Aps seguimento de 1 a 4,5 anos, o autor observou

taxas de sucesso de 94% em 75 mulheres25 (D).

Utilizao de telas: o objetivo principal das cirurgias das dis-

topias do assoalho plvico reconstruir a anatomia corrigindo

defeitos de fscias e/ou ligamentares. O material sinttico

uma nova opo para a substituio de tecidos deficitrios e

lesados das mulheres portadoras de prolapsos. Nos ltimos anos,

vrias prteses biolgicas e sintticas destinadas a correo de

prolapsos vaginais foram desenvolvidas, e para a aplicao dessas

telas foram tambm descritas muitas tcnicas especficas26 (B).

Os conhecimentos relativos ao emprego de telas na correo

de hrnias e defeitos de parede abdominal no podem, de ma-

neira alguma, ser extrapolados ao emprego de telas na correo

dos prolapsos, quando a tela inserida entre duas paredes de

vscera, seja vagina e bexiga ou vagina e reto27 (B). Ao se em-

pregar uma tela, alm das possveis complicaes comuns s

cirurgias, adicionam-se vrios potenciais riscos de complicaes

inerentes presena da tela; como infeces graves, disfuno

sexual com dispareunia persistente devido a enrijecimento da

parede vaginal, fstulas genitourinrias, migrao do material

sinttico para vsceras ocas (vagina e reto). Mais estudos quan-

to s caractersticas intrnsecas e biossegurana dos materiais

sintticos so necessrios para se obter uma melhor definio

das mulheres que realmente sero beneficiadas com o emprego

de telas sintticas. Hoje, os materiais sintticos so indicados

em casos muito especficos, como as recidivas aps cirurgias

convencionais, grandes prolapsos em idosas ou nas mulheres

com muitos fatores de risco para recidiva13 (D).

Concluso

O prolapso genital uma preocupao de sade significativa

para as mulheres. A avaliao deve focalizar os sintomas, sua

correlao anatmica e seu efeito sobre a qualidade de vida da

paciente. A escolha do tratamento cirrgico ou no cirrgico

deve ser compartilhada, baseada em sintomas e avaliao de

resultados baseados em evidncia.

A pesquisa atual est focalizada na melhora dos resultados

do tratamento. No futuro, um conhecimento maior dos fatores

de risco modificveis, como fisioterapia, obesidade, gravidez e

o parto podero permitir melhores oportunidades para prevenir

a ocorrncia do prolapso.

Prolapso genital


Leituras suplementares

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prolapso genital femina

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