prolaps genitalia

of 46 /46
1 I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Prolapsus genitalia yaitu turunnya organ genital ke dalam introitus vagina bahkan bisa hingga keluar dari introitus vagina disebabkan karena lemahnya ligamentum dan otot-otot penyokong organ genital. Prolapsus genitalia dapat berupa uretrokel, uretrovesikokel, vesikokel (sistokel), prolapsus uteri, enterokel dan rektokel (Junizaf, 2002). Prolapsus uteri adalah pergeseran letak uterus ke bawah sehingga seviks berada didalam introitus vagina hingga berada diluar introitus atau keseluruhan uterus berada diluar introitus vagina. Telah banyak dilakukan penelitian dan diketahui bahwa faktor presdisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri adalah melahirkan karena adanya trauma pada saat persalinan yang menyebabkan melemahnya otot-otot dan ligamentum penyokong uterus (Junizaf, 2007).

Author: nerdwaldo

Post on 28-Jan-2016

232 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tinjauan pustaka materi prolaps genitalia. Kepaniteraan klinik stase OBGYN

TRANSCRIPT

30

I. PENDAHULUANA. Latar Belakang Prolapsus genitalia yaitu turunnya organ genital ke dalam introitus vagina bahkan bisa hingga keluar dari introitus vagina disebabkan karena lemahnya ligamentum dan otot-otot penyokong organ genital. Prolapsus genitalia dapat berupa uretrokel, uretrovesikokel, vesikokel (sistokel), prolapsus uteri, enterokel dan rektokel (Junizaf, 2002).Prolapsus uteri adalah pergeseran letak uterus ke bawah sehingga seviks berada didalam introitus vagina hingga berada diluar introitus atau keseluruhan uterus berada diluar introitus vagina. Telah banyak dilakukan penelitian dan diketahui bahwa faktor presdisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri adalah melahirkan karena adanya trauma pada saat persalinan yang menyebabkan melemahnya otot-otot dan ligamentum penyokong uterus (Junizaf, 2007).Studi di Amerika Serikat dengan 16000 pasien menunjukkan frekuensi prolapsus uteri sebesar 14,2%. Rata-rata usia dilakukannya tindakan bedah untuk prolapsus uteri adalah 54,6 tahun. Perbedaan frekuensi berdasarkan ras atau suku bangsa dimungkinkan berhubungan dengan faktor genetik. Sekitar lebih dari 50% prolapsus uteri paling sering terjadi pada wanita yang sudah lebih dari sekali melahirkan (multipara) (DeLancey, 2003).Di Indonesia pendataan prolapsus uteri masih dikelompokkan menjadi prolapsus genital, dari data rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada tahun 1995-2000 telah dirawat 240 kasus prolapsus genitalia. Kasus tersebut adalah kasus prolasus genitalia yang telah menimbulkan keluhan dan memerlukan penanganan. Pada penelitian yang dilakukan Djafar Siddik tahun 1968-1970 diperoleh kasus prolapsus genitalia sebesar 65 kasus dari 5371 kasus ginekolgi di rumah sakit Dr. Pringadi Medan, 69% dari temuan kasus tersebut adalah wanita dengan umur 40 tahun. Sedangkan di rumah sakit Jamil Padang didapatkan 94 kasus selama kurun waktu 5 tahun (1993-1998) dan 40,03% terjadi pada wanita dengan grandemultipara (Junizaf, 2002; Erman, 2001). Penelitian tahun 1999-2003 yang dilakukan oleh Amir Fauzi dan K. Anhar telah menjadi lebih spesifik terhadap kejadian prolapsus uteri di Indonesia dan pada penelitiannya menemukan 43 kasus prolapsus uteri di rumah sakit Mohd. Hoesin Palembang. Kasus terbanyak yaitu 29 kasus prolapsus uteri didapatkan pada penderita dengan grandemultipara (47,44%), dan 14 kasus lainnya pada penderita dengan multipara (32,56%) (Erman, 2001; Junizaf, 2002; Kemas, 2003). Penelitian terbaru yang dilakukan oleh Said Alfin K pada rumah sakit Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh menemukan bahwa dari total 2163 pasien ginekologi yg dirawat di RSUZDA dari tahun 2007-2010, 71 diantaranya merupakan penderita prolapsus uteri (Said, 2011).Walaupun sudah dlakukan di beberapa kota di Indonesia tetapi belum terdapat penelitian tentang kejadian prolapsus uteri di wilayah kerja rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto. Sehingga peneliti merasa tertarik untuk melakukan penelitian terhadap hubungan antara kejadian prolapsus uteri dengan paritas di rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari - Desember 2011.

B. Rumusan MasalahAdakah hubungan antara paritas dengan kejadian prolapsus uteri di RS Margono Soekarjo Purwokerto periode 01 Januari 2007 31 Desember 2011C. Tujuan Penelitian1. Tujuan UmumMengetahui hubungan antara paritas dengan kejadian prolapsus uteri di RS Margono Soekarjo Purwokerto periode 01 Januari 2007 31 Desember 2011.2. Tujuan Khususa. Mengetahui tingkat paritas penderita prolapsus uteri di RS Margono Soekarjo Purwokerto periode 01 Januari 2007 31 Desember 2011.b. Mengetahui jumlah kejadian prolapsus uteri di RS Margono Soekarjo Purwokerto periode 01 Januari 2007 31 Desember 2011.D. Manfaat Penelitian1. Manfaat Teoritisa. Menambah pengetahuan dan khasanah ilmu dalam bidang Obstetri dan Gynekologi terutama tentang kejadian prolapsus uteri.b. Menjadi sumber informasi dan data dasar khususnya tentang kejadian Prolapsus uteri.c. Sebagai bahan pertimbangan untuk penelitian selanjutnya.

2. Manfaat PraktisDapat dijadikan bahan atau bekal bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan terutama dalam upaya pencegahan dengan memberikan penyuluhan tingginya paritas wanita memiliki faktor resiko lebih besar terjadinya prolapsus uteri.

II. TINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi Panggul1. PanggulPelvis dibentuk oleh 4 buah tulang, yaitu:a. Dua buah ossae coxae yang membentuk dinding anterior dan lateral.b. Os. sacrum dan os. coccygis (bagian dari columna vertebralis) membentuk dinding dorsal pelvis (Wiknjosastro, 2007).Panggul dibagi oleh apertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang dibentuk oleh promontorium sacralis di sebelah dorsal, linea iliopectinea yang tersusun atas linea terminalis dengan pecten ossis pubis di sebelah lateral, dan symphysis os pubis di sebelah anterior, menjadi:a. Pelvis majorMerupakan bagian yang terdapat di depan vertebrae lumbalis sebagai batas dorsal; fossa iliaca dengan m. iliacus berada di sebelah lateral dan dinding abdomen bagian bawah di sebelah ventral. Pelvis spurium ini juga merupakan bagian rongga perut. Fungsinya menahan alat-alat atau organ-organ rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus pada wanita hamil sejak bulan ketiga (Wiknjosastro, 2007).b. Pelvis minor, yaitu rongga di bawah apertura pelvis superior tersebut.1) Mempunyai pintu masuk panggul; apertura pelvis superior dan pintu keluar; apertura pelvis inferior yang berupa 2 buah segitiga yang bersekutu pada alasnya (yakni garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica).a) Segitiga bagian dorsal trigonum anale dibentuk oleh kedua lig. sacrotuberosa dan puncaknya terletak pada os coccygis.b) Segitiga bagian ventral trigonum urogenitale dibentuk oleh ramus inferior ossis pubis dan ramus inferior ossis ischii sebelah kiri dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphysis ossium pubis (yang diperkuat oleh lig. arcuatum pubis) (Wiknjosastro, 2007).c. Cavum pelvis (rongga panggul) terletak di antara pintu masuk dan pintu keluar panggul, berupa saluran pendek yang melengkung dengan bagian cekung ke depan (Thomson, 2003).2. Dasar panggulKarena manusia berdiri tegak lurus, maka dasar panggul perlu mempunyai kekuatan untuk menahan semua beban yang diletakkan padanya, khususnya isi rongga perut dan tekanan intraabdominal.Beban ini ditahan oleh lapisan otot-otot dan fasia yang apabila mengalami tekanan dan dorongan berlebihan atau terus-menerusdapat timbul prolapsus genitalis (Wiknjosastro, 2007).Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-lapisan otot yang berada diluar (penutup genitalia eksterna).Diafragma pelvis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut, dan terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus yang menyerupai sebuah mangkok serta fasia endopelvik (Wiknjosastro, 2007).Muskulus levator ani ini terbagi menjadi iliokoksigeus, pubokoksigeus, dan puborektalis, walaupun jauh subdivisinya disebut pubouretralis, dan pubovaginalis dimana serabut-serabut levator ani berinsersi dalam fasia yang menutupi uretra (Wiknjosastro, 2007).Otot pubokoksigeus berjalan dari permukaan dalam tulang pubis bagian anterior dan median membentang ke belakang menuju bagian belakang rectum, setelah mengelilingi rectum dan vagina kembali ke tulang pubis di sisi lain (Wiknjosastro, 2007).Bagian lateral dari otot tersebut disebut iliokoksigeus yang membentang dari spina ischiadika dan arkus tendius yang menutup otot obturatorius interna terus kebelakang dan berinsersi di pinggir lateral tulang koksigeus dan sacrum bagian bawah (Wiknjosastro, 2007).Otot levator ani kanan-kiri membentuk levator plate yang kuat sekali dan terbentang dari titik penggabungannya di belakang hiatus levator dan terus ke belakang dan berinsersi di tulang koksigeus, central perineal body, dan pada ligament anokoksigeus (Wiknjosastro, 2007).Di bawah otot levator ani terdapat diafragma urogenital yang menutup hiatus genitalis, dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan muskulus transversus superfisialis berjalan antara arkus pubis kanan-kiri. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat muskulus rhabdosfingter urethrae (Wiknjosastro, 2007).Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang melingkari genital eksterna, muskulus perinei transversus superfisialis, muskulus iskhiokavernosus dan muskulus sfingter ani eksternus (Wiknjosastro, 2007).Semua otot dibawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut diatas adalah sebagai berikut:a. Muskulus levator ani berfungsi mengerutkan lumen rectum, vagina, uretra dengan cara menariknya ke arah dinding tulang pubis, sehingga organ-organ pelvis di atasnya tidak dapat turun (prolaps), mengimbagkan tekanan intraabdominal dan tekanan atmosfer, sehingga ligament-ligamen tidah perlu bekerja mempertahankan letak organ-organ pelvic di atasnya, sebagai sandaran uterus, vagina bagian atas, rectum dan kantung kemih. Bila otot levator rusak atau mengalami defek maka ligament seperti ligament kardinale, sakro uterine mempunyai kerja yang berat (Wiknjosastro, 2007).b. Diafragma urgenital berfungsi memberi bantuan pada otot levator ani menahan organ-organ pelvis (Wiknjosastro, 2007).c. Muskulus sfingter ani eksternus diperkuat oleh muskulus levator ani menutup anus (Wiknjosastro, 2007).d. Muskulus bulbokavernosus mengecilkan introitus vagina di samping meperkuat fungsi muskulus sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos (Wiknjosastro, 2007).Pada introitus vaginae ditemukan juga bulbus vestibuli yang terdiri atas jaringan yang mengandung banyak pembuluh darah sehingga dapat membesar jika pembuluh darah terisi (Wiknjosastro, 2007).3. Jaringan penunjang alat genitalUterus berada di rongga panggul dalam ateversiofleksio sedemikian rupa sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea (Wiknjosastro, 2007).Jaringan ikat di parametrium, dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu sistem penunjang uterus, sehingga uterus terfiksasi relatif cukup baik (Wiknjosastro, 2007).Jaringan-jaringan itu ialah:a. Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (mackenrodt) merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral ke dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina (Wiknjosastro, 2007).b. Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan, melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri dan kanan (Wiknjosastro, 2007).c. Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan(Wiknjosastro, 2007).d. Ligamentum puboservikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os pubis melalui kandung kencing, dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum sinistrum dan dekstrum ke serviks (Wiknjosastro, 2007).e. Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebetulnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba, dan berbentuk lipatan. Di bagian lateral dan belakang ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya (Wiknjosastro, 2007).f. Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya (Wiknjosastro, 2007).g. Ligamentum ovarii propium sinistrum dan dektrum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke ovarium (Wiknjosastro, 2007).Ligamentum-ligamentum dan jaringan-jaringan di parametrium tidak semuanya berfungsi sebagai penunjang uterus. Terdapat ligamentum-ligamentum yang mudah sekali dikendorkan, sehingga alat-alat genital mudah berganti posisi. Ligamentum latum sebenarnya hanya satu lipatam peritoneum yang menutupi uterus dan kedua tuba, dan terdiri atas mesosalpink, mesovariun, dan mesometrium. Di lipatam tersebut ditemukan jaringan ikat yang letaknya disebut intraligamenter (di dalam ruangan ligamentum latum). Ruangan tersebut berhubungan pula dengan ruangan retroperitoneal yang terdapat di atas otot-otot dasar panggul dan di daerah ginjal (Wiknjosastro, 2007).4. Sistem uropoetik di rongga panggulUreter yang di abdomen letaknya retroperitoneal masuk ke pelvis minor melewati arteria iliaka interna dan melintasi arteri uterina dekat pada serviks hampir tegak lurus, dan akhirnya bermuara di kandung kencing sisi belakang di trigonum Lieutaudi (Wiknjosastro, 2007).Vesika urinaria (kandung kencing) umumnya mudah menampung 350 ml, akan tetapi dapat pula terisi cairan 600 ml atau lebih. Bagian kandung kencing yang mudah berkembang adalah bagian yang diliputi oleh peritoneum viserale. Pada dasar kandung kencing terdapat trigonum Lieutaudi, yang bersamaan dengan uretra, dihubungkan oleh septum vesiko-uretro-veginale dengan dinding depan vagina. Di trigonum Lieutaudi bermuara kedua (atau lebih) ureter. Dasar kandung kencing ini terfiksasi, tidak bergerak atau tidak mengembang seperti bagian atas yang diliputi oleh serosa. Di septum septum vesiko-uretro-vaginale terdapat fasia yang dikenal sebagian fasia Halban (Wiknjosastro, 2007).Dinding kandung kencing mempunyai lapisan otot polos yang kuat, beranyaman seperti anyaman tikar. Selaput kandung kencing di daerah kandung kencing di daerah trigonum Lieutaudi licin dan melekat pada dasarnya. Pada daerah kandung kencing dan bagian atas uretra terdapat muskulus lissosfingter, terdiri atas otot polos, dan berfungsi menutup jalan urine setempat (Wiknjosastro, 2007).Uretra panjangnya 3,5-5 cm berjalan dari kandung kencing kedepan di bawah dan belakang simfisis, dan bermuara di vulva. Pada wanita yang berbaring arahnya kurang lebih horisontal. Di sepanjang uretra terdapat muskulus sfingter. Yang terkuat adalah muskulus lissosfingter dan muskulus rhabdosfingter. Yang terakhir ini adalah bagian dari diafragma urogenitale (Wiknjosastro, 2007).5. RektumRektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari atas ke anus. Antara rektum dan uterus terbentuk ekskavasio rektouterina, terkenal sebagai kavum Douglasi, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting: rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut. Dasar rongga tersebut terletak 5-6 cm di atas anus. Anus ditutup oleh muskulus sfingter ani eksternus, diperkuat oleh muskulus bulbokavernosus, muskulus levator ani, dan jaringan ikat perineum (Wiknjosastro, 2007).B. Prolapsus Uteri1. DefinisiProlapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya (Junizaf, 2007)2. Etiologia. Genetik dan RasPada penelitian (Schaffer, 2005) telah dibuktikan bahwa wanita berkulit hitam, dan dan wanita Asia menunjukkan risiko terendah terjadinya prolapsus, sedangkan wanita Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. Meskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin juga berperan. Misalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan umumnya bentuk panggulnya adalah android atau antropoid. Bentuk panggul ini mengurangi resiko untuk terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras barat dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid.b. Usia dan MenopausePada wanita yang telah lanjut usia atau usia lebih dari 60 tahun dan mengalami menopause hal ini menyebabkan karena turunnya kadar estrogen pada wanita yang telah menopause, kekurangan estrogen ini yang menyebabkan berkurangnya komponen jaringan ikat elastin yang mengakibatkan elastisitas struktur pada otot dasar panggul menurun dan menjadi lemah (Baziad, 2008; Moeloek, 2005; DeLancey, 2003).c. Tekanan IntraabdomenPeningkatan tekanan intraabdominal yang berlangssung lama diyakini mempunyai peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri. Contohnya dalam kasus ini adalah pasien yang sering mengangkat beban yang berat, batuk kronis dan berulang serta adanya massa intraabdomen berupa cairan (acites) dan padat (tumor). Selain itu, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga telah terlibat dalam pengembangan POP (Moeloek, 2005; DeLancey, 2003).d. Multiparitas Kelahiran merupakan faktor resiko terbesar karena berperan langsung terhadap trauma obstetrik yang dialami organ-organ panggul, kelahiran akan menimbulkan peregangan otot-otot dasar panggul dan jika terjadi beberapa kali kelahiran makan akan terjadi trauma berulang yang mengakibatkan kelemahan otot-otot dan ligamentum dasar panggul yang menyokong uterus (Moeloek, 2005; DeLancey, 2003).

3. Usia dan Menoupose(usia >60 tahun)Berkurangnya kadar hormon estrogenPeregangan otot, fascia, dan ligamentum dasar panggulPatofisiologi

sering mengangkat beban, batuk kronis dan berulang, massa intraabdomen (tumor, acites) , PPOKPersalinan per vaginam

Trauma ObstetriLaserasi

Otot, fascia, dan ligamentum kehilangan elastisitas dan kekuatannya

Prolapsus Uteri

Skema 2.1. Patofisiologi Prolapsus Uteri (Smith, 1989; Norton, 1990; Junizaf, 2007).4. Gejala Gejala-gejala prolapsus sangat berbeda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu berbeda dengan yang lainnya dan prolapsus yang cukup berat dapat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolapsus yang ringan saja telah mempunyai banyak keluhan. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut :a. Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari.b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya.c. Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan. Kadang-kadang dapat terjadi retensio urine pada sistokel besar sekali.d. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan portio uteri oleh celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada portio uteri.e. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada portio uteri (Sakala EP, 1997; Erman, 2001; Junizaf, 2002; DeLancey, 2003)5. KlasifikasiDi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo/FK UI pembagian prolapsus uteri sebagai berikut:1. Prolapsus derajat I, bila serviks uteri belum melewati introitus vagina tetapi uterus terletak di bawah kedudukan normal,2. Prolapsus uteri derajat II, bila serviks sudah melewati introitus vagina,3. Prolapsus uteri derajat III, bila seluruh uterus sudah melewati introitus vagina (Junizaf, 2007).Menurut International Continence Society Terminology menggunakan POP Quantification membagi klasifikasi prolapsus sebagai berikut :

Tabel 2.1. Staging Prolapsus UteriStage 0No prolapse is demonstrated. Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at 3 cm and either point C or D is between TVL (total vaginal length) cm andVL2) cm (ie, the quantitation value for point C or D is [TVL2] cm).

Stage IThe criteria for stage 0 are not met, but the most distal portion of the prolapse is > 1 cm above the level of the hymen (ie, its quantitation value is < 1 cm).

Stage IIThe most distal portion of the prolapse is 1 cm proximal to or distal to the plane of the hymen (ie, its quantitation value is 1 cm but +1 cm).

Stage IIIThe most distal portion of the prolapse is > 1 cm below the plane of the hymen but protudes no further than 2 cm less than the total vaginal length in centimeters (ie, its quantitation value is > +1 cm but < +[TVL2] cm).

Stage IVEssentially, complete eversion of the total length of the lower genital tract is demonstrated. The distal portion of the prolapse protrudes to at least (TVL2) cm (ie, its quantitation value is +[TVL2] cm). In most instances, the leading edge of stage IV prolapse is the cervix or vaginal cuff scar.

6. Diagnosisa. Anamnesis Gejala yang timbul akan diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari karena banyaknya aktifitas (DeLancey, 2003).b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik berupa pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual (DeLancey, 2003). Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau pada pemeriksaan perkusi kandung kemih berbunyi timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen (DeLancey, 2003).7. KomplikasiKomplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri menurut Junizaf. 2007 adalah:a. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri.Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversio), karena itu mukosa vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan.b. Dekubitus.Jika serviks uteri terus ke luar dari vagina maka ujungnya bergeser dengan paha pada pakaian dalam, sehingga hal ini dapat menyebabkan luka dan radang yang lambat laun dapat menjadi ulkus yang disebut ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian perlu dipikirkan kemungkinan suatu keganasan, lebih-lebih pada penderita yang berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi biopsi perlu dilakuakan untuk mendapatkan kepastian akan adanya proses keganasan tersebut.c. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli.Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat maka akibat tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta karena pembendungan pembuluh darah, maka serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli. Hipertrofi ditentukan dengan pemeriksaan pandang dan perabaan. Pada elongasio kolli serviks uteri pada perabaan lebih panjang dari biasanya.d. Gangguan miksi dan stress inkontinensia.Pada prolapsus uteri tutunnya uterus dapat mengakibatkan penyempitan pada ureter sehingga dapat menyebabkan terjadinya hidroureter dan hidronefrosis.e. Infeksi saluran kencing.Adanya retensi air kencing akan mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis yang akhirnya keadaan tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal.f. Infertilitas..Serviks uteri yang turun sampai dekat pada introitus vagina atau sama sekali ke luar dari vagina sehingga tidak akan mudah terjadi kehamilang. Kesulitan pada waktu persalinan.Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil maka pada waktu persalinan dapat menimbulkan kesulitan dikala pembukaaan sehingga kemajuan persalinan jadi terhalang8. PenatalaksanaanPenatalaksanan pada prolapsus uteri bersifat individual, terutama pada mereka yang telah ditemukan gejala yang menimbulkan keluhan dan pada pasien prolapsus uteri dengan komplikasi, namun secara umum penatalaksanan dengan kasus ini terdiri dari dua cara yakni konservatif dan operatif (Junizaf, 2007; Decherrney, 2007; Schorge, 2008).a. Pengobatan KonservatifPengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu para penderita dengan prolapsus uteri. Cara ini biasanya diberikan pada penderita prolapsus ringan tanpa keluhan, pada penderita yang masih ingin mendapatkan anak lagi, penderita yang menolak untuk melakukan tindakan operasi dan pada kondisi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi (Junizaf, 2007).Tindakan yang dapat diberikan pada penderita antara lain, adalah:1) Latihan-latihan otot dasar panggul. Latihan ini sangat berguna pada penderita prolapsus uteri ringan terutama yang terjadi pada penderita pasca persalinan yang belum lewat enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan. Latihan ini disebut dengan latian kegel atau lebih dikenal dengan nama senam kegel. Caranya adalah di mana penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah buang air besar atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tiba-tiba menghentikannya (Decherrney, 2007; Moeloek, 2005; DeLancey, 2003).2) Stimulasi otot-otot dengan alat listrik.Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang di dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam liang vagina (Moeloek, 2005; DeLancey, 2003; Junizaf, 2007).3) Pengobatan dengan pessarium.Pengoabatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus ditempatnya selama alat tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka timbul prolapsus kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggulnya terlalu lemah maka pessarium akan jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali (Moeloek, 2005; DeLancey, 2003; Junizaf, 2007).b. Pengobatan OperatifProlapsus uteri biasanya disertai dengan adanya prolapsus vagina, sehingga jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri maka prolapsus vagina perlu ditangani pula secara bersamaan.Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dilakukan tindakan operasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina ialah jika didapatkan adanya keluhan pada penderita (Junizaf, 2007).Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, kemungkinannya untuk masih mendapatkan anak lagi atau untuk mempertahankan uterus, tingkatan prolapsus uteri dan adanya keluhan yang ditemukan pada penderita (Junizaf, 2007).C. ParitasParitas (para) menurut kamus kedokteran Dorland adalah seorang wanita yang pernah melahirkan keturunan yang mampu hidup tanpa memandang apakah anak tesebut hidup pada saat lahir (Dorland, 2002).Paritas dapat diklasifikasikan menurut jumlahnya, yaitu sebagai berikut:1. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup didunia luar.2. Multipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu kali dan kurang dari lima.3. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 anak atau lebih (Varney, 2006).D. Hubungan Paritas dengan Prolapsus UteriProlapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan per vaginam yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamentum dan otot yang tergolong dalam fascia endopelvis dan fascia dasar panggul (Decherrney AH, 2007; Junizaf, 2007).Proses persalinan pervaginam meneyebabkan peregangan dan robekan ligamentum dan otot-otot pada dasar panggul. Proses persalinan per vaginam yang berulang kali (lebih dari empat kali) dan terjadi terlampau sering merupakan faktor utama dan merupakan penyebab paling signifikan dari terjadinya prolaps uteri pada wanita. Kelainan prolapsus ini dapat menimbulkan gejala ataupun tanpa menimbulkan gejala tergantung pada beratnya kelainan itu sendiri, ini juga yang menjadikan salah satu faktor atas indikasi dilakukannya tindakan operatif pada kasus prolapsus uteri. Selain faktor tersebut masih terdapat beberapa faktor lain seperti umur penderita, keinginan untuk masih mendapatkan anak dan atau untuk mempertahankan uterus (Smith, 1989; Norton, 1990; Junizaf, 2007).

E. Kerangka Teori

ParitasKejadian Prolapsus UteriPrimiparaMultiparitasGrande MultiparaGenetik dan RasUsia dan MenopauseTekanan intraabdomenPPOKSering mengangkat beratBatuk kronis dan berulangMassa intraabdominal, berupa cairan (acites), dan atau padat (tumor)

Skema 2.2. Kerangka Teori PenelitianF. Kerangka Konsep

ParitasProlapsus Uteri

Skema 2.3. Kerangka Konsep PenelitianG. HipotesisTerdapat hubungan antara paritas dengan kejadian prolapsus uteri di rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto Periode Januari - Desember 2011..

III. METODE PENELITIANA. Rancangan PenelitianRancangan penelitian ini menggunakaan rancangan analitik observasional asosiasi dengan pendekatan studi case control untuk mengetahui hubungan atara variabel bebas berupa paritas dengan variabel terikat berupa kejadian prolapsus uteri.B. Populasi dan Sampel Penelitian1. Populasia. Populasi TargetPopulasi target pada penelitian ini adalah semua pasien wanita dengan prolapsus uteri di rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto.b. Populasi TerjangkauPopulasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua pasien wanita dengan prolapsus uteri yang dirawat inap di rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto periode Januari Desember 2011.c. Populasi SampelPopulasi sampel pada penelitian ini adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.2. SampelTeknik pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling, dengan kelompok kontrol diambil dengan teknik pengambilan simple random sampling dengan jumlah menyesuaikan jumlah kelompok kasus. Estimasi besar sampel minimal menurut Lemeshow(1997) yaitu :n1=n2 = n1=n2= n1=n2= n1=n2= 30,093 Keterangan :n = Jumlah minimal sampel penelitianZ = Standar deviasi normal dengan derajat kemaknaan 95% (1,96)ZKekuatan penelitian (80%) =0,842OR = Odd Ratio = 5,667P2 = Proporsi untuk sifat tertentu yang diperkirakan terjadi pada populasi 50% (0,5)P1 = P = Q = 1 PSampel penelitian yang diambil memenuhi kriteria berikut:a. Kriteria inklusi untuk kelompok kasus1) Pernah melahirkan secara per vaginam.2) Sudah dilakukan tindakan operatif berupa histerektomib. Kriteria inklusi kelompok kontrol1) Pernah melahirkan secara per vaginam.2) Tidak terdiagnosis prolapsus uteri.c. Kriteria eksklusi kelompok kasus1) Sampel dengan data sekunder tidak lengkap2) Tidak memiliki riwayat peningkatan intraabdominal, dilihat dari pekerjaan, lama bekerja, riwayat batuk kronis berulang, dan ada tidaknya massa di abdomen berupa cairan (acites) dan padat (tumor)3) Berusia lebih dari 60 tahun.d. Kriteria eksklusi kelompok kontrol1) Sampel dengan data sekunder tidak lengkap2) Tidak memiliki riwayat peningkatan intraabdominal, dilihat dari pekerjaan, lama bekerja, riwayat batuk kronis berulang, dan ada tidaknya massa di abdomen berupa cairan (acites) dan padat (tumor)3) Berusia lebih dari 60 tahun.C. Variabel Penelitian1. Variabel Bebas (Independen Variable)Variabel bebas dalam penelitian ini adalah paritas2. Variabel Terikat (Dependen Variable)Variabel terikat dalam penelitian ini adalah kejadian prolapsus uteriD. Definisi Operasional Variabel1. Prolapsus Uteriadalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya diperoleh dari data dalam catatan medik Sumber data: Data sekunderSkala: Kategorikal, NominalKategori: Terjadi prolapsTidak terjadi prolaps2. Paritas Adalah seorang wanita yang pernah melahirkan keturunan secara per vaginam yang mampu hidup tanpa memandang apakah anak tesebut hidup pada saat lahir.Sumber data: Data sekunderSkala: Kategorikal, OrdinalKategori: PrimiparaMultiparaGrande MultiparaE. Prosedur Pengumpulan Data1. Instrument yang digunakan :Data sekunder yang didapatkan dari catatan rekam medik selama kurun waktu satu tahun dan Checklist yang berisi tentang:a. Nomor register catatan medik.b. Umur.c. Jumlah anak.d. Keluhan.e. Paritas yang dikategorikan dalam primipara, multipara dan grande multipara.f. Kejadian prolapsus uteri yang digolongkan menjadi prolaps dan tidak prolaps.2. Cara Pengumpulan DataData yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu dengan melihat catatan medik pasien dalam hal ini ibu yang pernah melahirkan per vaginam di RSMS dengan di diagnosis prolapsus uteri sebagai kelompok kasus dan yang tidak terjadi prolapsus uteri sebagai kelompok kontrol. Adapun cara pengambilan data dalam penelitian ini adalah :a. Peneliti mengajukan ijin pada direktur rumah sakit Margono Soekarjo Purwokerto.b. Setelah mendapat ijin, peneliti mengamati catatan medik pasien untuk mendapat data yang diperlukan.c. Dari populasi yang didapatkan selama satu tahun, diambil secara keseluruhan untuk digunakan sebagai sampel penelitian.d. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dipilih dan dilakukan pencatatan data dengan mengisi lembar checklist sesuai dengan data yang dibutuhkan berdasarkan catatan medik pasien.F. Analisa DataAnalisis data pada penelitian ini meliputi analisis univariat dan analisis bivariat. Analisis data menggunakan program SPSS (Statistical Package for the Social Sains). Analisis univariat digunakan untuk mendiskripsikan tiap variabel dan hasil penelitian, kemudian dihitung frekuensi dan presentasenya. Analisis bivariat digunakan untuk menyatakan hubungan analisis terhadap dua variabel yakni hubungan antara kejadian prolapsus uteri dengan paritas, analisis bivariat menggunakan uji Chi-Square jika uji Chi-Square tidak memenuhi syarat maka digunakan uji Kolmogorov-Smirnov sebagai uji alternatif.G. Lokasi dan Waktu PenelitianPenelitian atau pengambilan data sampel akan dilakukan selama satu bulan yaitu pada bulan Juni 2012. Penelitian dilakukan di Bagian Rekam Medik/ Catatan Medik RS Margono Soekarjo Purwokerto.