PraxisrelevanteProktologie

12. Zürcher Oberländer Gastromeeting30.8.2012

Proktologie

Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

Beratungstelefon zum Thema

Hämorrhoiden

Proktologie - DD

Proktologie- Anamnese

• Beschwerden? � was, wann, wie lange• Blut? �am Papier, im WC, tropfend, auf Stuhl• Stuhlverhalten• Inkontinenz, Urin/Stuhl, Schmieren• Begleiterkrankungen (GI, UG, Derma, IM)• Begleiterkrankungen (GI, UG, Derma, IM)• Allergien• Medikamente• Sonstiges: Sport, Beruf, Sexualverhalten

Untersuchung

Proktologie- DD

Anatomie des Rektum

Rektum

Innere Hämorrhoiden

Anoderm

Sphinkter internusLinea dentata

Sphinkter externus

Linea dentata

Analer Venenplexus

Intersphinktäres Spatium

Anocutane Grenze

Programm

• Hämorrhoiden• Analthrombosen• Fissuren• Fisteln – Abszess• Analekzem• Analekzem

• spezielle KH Bilder und DD

39 jährige Patientin

• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren

39 jährige Patientin

• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang

39 jährige Patientin

• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang

• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I

39 jährige Patientin

• sie habe Hämorrhoiden seit über 2 Jahren • gel. Blut am Papier• keine Schmerzen, normaler Stuhlgang

• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I• Rektoskopie bland, Hämorrhoiden I

• ���� Koloskopie

39 jährige Patientin

Analer Blutabgangob frisches oder altes Blut :

Bitte nie ohne Bitte nie ohne Abklärung

behandeln !!!

Hämorrhoiden – Ätiopathogenese - Funktion

• genetische Disposition:� Venöse Stauung im C. cavernosum recti

• Begünstigende Faktoren:• Obstipation• Pressen• sitzende Tätigkeit• Adipositas• hoher Sphinktertonus• falsche Hygiene• Gravidität• Bindegewebsschwäche

Hämorrhoiden - Einteilung

Grad I Proktoskopisch sichtbarGrad II nach aussen prolabierend, insb. beim

Pressen, spontane RepositionGrad III Prolaps, digitale Reposition möglichGrad IV prolabierte innere, nicht reponierbare H.Grad IV prolabierte innere, nicht reponierbare H.

Hämorrhoiden - Anatomie

Hämorrhoiden - Symptome

• Symptome durch vergrösserte oder normal grosse H.

• Blut am Papier• Blut tropfende oder spritzend

• Pruritus , Brennen, Nässen � Dermatitis, Inkontinenz

• Schmerzen, z.B. beim Stuhlgang oder Sitzen

• Prolaps

Hämorrhoiden – Symptome – DD - Prolaps

• Hämorrhoiden• Analpapille• Fibrom• Polypen• Polypen• Rektumprolaps

Hämorrhoiden – Symptome – DD- Prolaps

Hämorrhoiden – Symptome – DD- Prolaps

Hämorrhoiden – Therapie

• Allgemeine Massnahmen

• topische Behandlung

• Proktolog. Massnahmen

• Operation• Operation

wrong defecation behaviour

Hämorrhoiden – Therapie

• Allgemeine Massnahmen• Stuhlregulation :

• Ernährung• Ballaststoffe: - Leinsamen/H20

- Colosan mite (Karaya Gummi)- Metamucil (Plantaginis Samenschale)- Metamucil (Plantaginis Samenschale)

• Laxativa: - Macrogol (Transipeg, Movicol)- Mg Hydroxid (Mg San Pellegrino)

• Biofeedback • Hygiene :

• H20• keine Feuchttüchli• kein Recyclingpapier

• Ernährung :

Hämorrhoiden – Therapie

• topische Behandlung•Suppositorien•Salbe/crème•Behandlung der Entzündung

Hämorrhoiden – Therapie

• Proktolog. Massnahmen• Gummibandligaturen• Mukosektomie

• Operation• klass. Hämorrhoidektomie• Staplerhämorrhoidektomie nach Longo• HAL

Hämorrhoiden – Therapie

• Gummibandligaturen

Hämorrhoiden – Therapie

• GummibandligaturenVorteile: - billig

- nicht invasiv- ambulant

Nachteile: - SchmerzenNachteile: - Schmerzen- häufig wenig effektiv- Blutungen

Hämorrhoiden – Therapie

• Mukosektomie

Hämorrhoiden – Therapie

• Mukosektomie

Hamorrhoiden - Therapie

• Staplerhämorrhoidektomie nach Longo

Hämorrhoiden – Therapie

• HAL (Hämorrhoididen Arterien Ligatur)• RAR (Rekto Anal Repair)

HAL RAR

Hämorrhoiden – Therapie- Post OP Prognose

• konventionelle OP• Rezidive 1%

• Longo• Rezidive 6% (n.6-48 Mten)

Tjandra JJ. Dis ColobnRectum 2007; 50: 878

• Rezidive 6% (n.6-48 Mten)

• HAL/RAR:• 11% Rezidive (n.12 Monaten)

Giordano et. al. Dis ColobnRectum 2009:;52: 1665

Tjandra JJ. Dis ColobnRectum 2007; 50: 878

Hämorrhoidal - Thrombose

• Stadium : akut (1.-2.Tag)

Hämorrhoidal - Thrombose

• Stadium : akut, perforiert

Hämorrhoidal - Thrombose

• Stadium : subakut (2. -? Tag)

Hämorrhoidal – Thrombose

• Stadium : akut: TherapieLA: 5ml Lidocain 1%/Epinephrin

Streuli+ 0,5ml Na Bic 8,4%

�Excision�Excision- schonen- ausduschen- Stuhlregulation

cave:Rezidive

Hämorrhoidal – Thrombose

• Stadium : akut: Therapie

- Analgesie- schonen- ausduschen- Stuhlregulation- Stuhlregulation

cave:5-10% RezidiveMarisken

vollst. proktolog. Untersuchungev. Ligatur

Hämorrhoidal – Thrombose

• Stadium : subakut: Therapie

- Analgesie mit NSAR- schonen, Kälte- Stuhlregulation- Daflon3x2 Tabl./d- Heparinol/Lyman 3-5x/d

cave:•Incision•Rezidive•Marisken

Hämorrhoidal – Thrombose

• Stadium : akut , perforiert: Therapie

nur wenn Schmerz und Blutung:�Excision- schonen- ausduschen- Stuhlregulation

cave:Rezidive

Rektum

SchmerzThrombose mit Verbindungzwischen Plexus

Ausgedehnte prolabierende Hämorrhoidal –Thrombose

Schmerzzwischen Plexus hämorhoidalis und Plexus venosus inferior

Chronische Analfissur

Diagnose:

• typ. Anamnese• Defäkationsschmerz• Blut am Papier, tropfend• Blut am Papier, tropfend

• Inspektion

• Palpation:

Chronische Analfissur

Therapie:

• Stuhlregulation

• Nifedipin crème 0,2% (Rose)• Nifedipin 0,2%/Lidocain 2%• Glyceryltrinitrat (GTN)0,2%)�3x/d in Analkanal (Fingerlinge)�4-8 Wochen

cave: Compliance

Chronische Analfissur

Therapie:

• Carbostesin 0,5% 5ml

• Botulinumtoxin A• Botulinumtoxin A

Chronische Analfissur

Therapierefraktäre Fissuren: DD• Anatomie � Marisken, Papillen � Op• hoher Tonus• Sexualpraktiken• sekundäre Fissuren: - M. Crohn• sekundäre Fissuren: - M. Crohn

- Tbc- Lues u.a.- Fistel- Karzinom

• � abklären

Analfistel - Abszess

Analfistel - Abszess

• Seit 2 Wochen anale Schmerzen• Stuhlgang massiv schmerzhaft• Schwellung

• calor• rubor• dolor

� notfallm. Entlastung

Analfistel - Abszess

• Proktodealdrüsen zw. Mm.internus und externus

�münden in Krypten d. L. denta

Fistelverlauf

submukös intersphinkter transspinkter supralevatorischextrasphinkter

Analabszess

Abklärung mittels Endosono

Perianalabszess Fistelgang

Fistelgang - Setondrainage

�sekundäre OP: - Fistelexcision oder Spaltung- Mukosaflap

Fistelgang – Therapie – Plug

Kollagenplug«Zapfen»vomSchweinedarmSchweinedarm

Analdermatitis

• Pruritus• Brennen• Blut am Papier• Unruhe, Schlafstörungen• Unruhe, Schlafstörungen

Analdermatitis

Analdermatitis – Aetiologische Faktoren I

• Analhygiene (zuviel, zuwenig, falsch)• Seifen, Duschmittel• Salben � Kontaktekzem• Feuchttücher• Recycling Papier• Recycling Papier• Kosmetika, Intimspray• Textilfarben• strings• ev. Nahrungsmittelallergien

Analdermatitis – Aetiologische Faktoren II

• Hämorrhoiden• Marisken• Fissuren, Fisteln• Prolaps• Hauterkrankungen (atop. Ekzem, etc)• Hauterkrankungen (atop. Ekzem, etc)

• Mitbeteiligung von Pilzen

Analdermatitis - DD

Psoriasis inversa M. Bowen

Analdermatitis - DD

Lichen sclerosus et atrophicansatopisches Ekzem

Analdermatitis – weitere DD

• Lues, GO, Herpes• Condylome, Moluscum contagiosum• Tbc• extramammärer M. Paget• M. Behcet• M. Behcet• Neoplasien (Melanom, Plattenepithel CA)

• weitere seltene Hauterkrankungen und Neoplasien

Analdermatitis – Therapie I

• Behandlung von Begleiterkrankungen

• richtige Analhygiene:- Reinigung mit Wasser � Geberit- keine Seife, oder pH neutral, rückfettend (Prurimed)- keine Feuchttücher, Kosmetika, Öle- keine Feuchttücher, Kosmetika, Öle- keine Weichspüler- kein Recyclingpapier- weisse Baumwollwäsche, cave strings

Analdermatitis – Therapie II

• Pilz Elimination• Superinfekt• Steroide

• Hautschutz

� topische Behandlung:�z.B. Pevisone, Imacort, Triderm 3 Wochen� z.B. Tannohermal Lotio, Bepanthene

�später Zinksalbe: Multilind, Oxyplastin

� Kaliumpermanganat Sitzbäder

Analdermatitis – Therapie/Zusatzabklärungen

• systemische Pilzelimination: Itraconazol, Diflucan, 1-2 Wo

• IgE/Eosinophilie – allergolog. Abklärungen

• Parasiten (Oxyuren)• Parasiten (Oxyuren)

• � falls nicht besser: - PE zum Ausschluss einer Dermatose- STD-Abstrich/Sexualpraktiken

41j. Patient

• 1993 unspez. Kolitis• 2004 Hufeisenabszess � OP

� Koloskopie unauff. • 2005 Rezidiv Fistel

• 9/2011 - anale Schmerzen, Schmerzen in der Leiste• 9/2011 - anale Schmerzen, Schmerzen in der Leiste- subfebrile Tempi, vermehrte Stuhlfrequenz- Blutauflagerungen und Schleimabgänge- ständiger Stuhldrang

41j. Patient

Rektum Rektum

41j. Patient

distaler Rektum, Linea dentata - Analkanal

41j. Patient

41j. Patient

• Histo: unklare Entzündung, wenig Strukturveränderungeinzelne Riesenzellen, einzelne Granulome

DD: - Infekt (Tbc)- mechanische Schädigung, Prolaps- IBD, indeterminate, eher Crohntyp

• Stuhlbact./Parasiten neg.

41j. Patient

• Therapie: Salofalk supp, Nifedipine crème

• 11/2011Verlauf: weniger Symptome, Befund eine Spur besserHisto idem

• 1/2012 wenig Beschwerden, Befund/Histo idem• 1/2012 wenig Beschwerden, Befund/Histo idem

� weiteres Vorgehen, DD?

- GO- Lues- Chlamydia trachomatis- Herpes- Ureaplasma urealyticum; Mycoplasmen

41j. Patient

• PCR: Chlamydia trachomatis

• Serologie: Chlamydia trachomatis IgG 20,8 U (<8,5)IgA 10.9 U (<8,5)

• Lymphogranuloma venerum Proktitis

• Therapie: 2x100mg Doxycyclin für 3 Wochen

• Verlauf 3/2012: beschwerdefreiPCR: negativ

41j. Patient

Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum

• Tropen/Subtropen• 2-10% der genitalen Ulzera• Chlamydia trachomatis Serotypen L1-3

• 3 Stadien• 3 Stadien1. Stadium nach 2 Wochen Inkubationszeit

� schmerzlose Papel �� oberflächliches Ulkus �� rasche spontane Abheilung

•

Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum

2. Stadium:• LN Schwellung lokoregional (schmerzhaft)• Rötung über LN• Einschmerlzung, weissliche Sekretion, pus• ev. grippale Allgemein - Sy

• femorale und inguinale LN• � Furchenbildung Lig. ing.• � groove sign

Chlamydia trachomatis / Lymphogranuloma venerum

3. Stadium:• Chron. Ulzera, Fibrosen, Strikturen� fibrotische Proktitis, Fisteln, Abszesse, Strikturen� Elephantiasis des männl. und weibl. Genitale

Condylome

Condylome

Condylomata acuminata (Feigwarzen)

• HPV Typ 6/11• gesamte Anogenitalregion untersuchen• Partner untersuchen• HIV

• Therapie• medikamentös: Aldara• Laser, Hitze, Kryotherapie, APC

• Regelmässige Kontrollen: «Rezidive»

Condylome

Condylome

• Condylome bei intim - Rasur

Condylome

• Condylome am männl. und weibl. Genitale

Praktische Proktologie - Fazit

• Anamnese oft schwierig/mühsam• proktolog. Untersuchung

�Weichen richtig stellen�was häufig ist, ist…..

• differenzierte Therapie• differenzierte Therapie• bei mühsamem Verlauf � DD• STD werden häufiger