PProjecterojecte dede gestigestióó integral enintegral enseguretatseguretat dede pacientspacients a la l’’ hospital de hospital de 

PalamPalamóós s 

17 d17 d’’abril de 2012abril de 2012

Xavier Arrebola Trias

Objectius Objectius 

Millorar la seguretat clínica

Minimitzar els efectes adversos iatrogènics

Aplicació de metodologia d’anàlisis prospectiva (AMFE) per detecció de riscos i retrospectiva (ACA) per anàlisis de casoscentinelles i Efectes Adversos(EA) greus

Potenciar la cultura de la seguretat entre els professionals del’organització

IMPORTANT: Implicació directa de tots els estaments, desde la Direcció del centre fins a tot els professionals assistencials 

ContingutsContinguts i cronograma deli cronograma del projecte projecte 

2009 2010 2011

FASE III (set 09 a nov.10)

· Desenvolupament formatiu i comunicació

FASE IV (gen a des.10)

· Implantació i posta en marxa de FASE II

· Obtenció de resultats

· Plans de millora

MILLORA CONTINUA

FASE II (feb 09 a jul. 10)

· Nucli de seguretat

· Quadre de comandament (QCSP)

· Elaboració i conscens de protocols*

· Línies col·laboratives (OMS)**

· SiNASP

· Briefing de seguretat

*Gestió farmacioles, Ordres mèdiques verbals, Valoració del dolor EVA, SiNASP, Control carros RCP, Gestió SiNASP i metodologia ACR.**Higiene de mans, Identificació de pacients, Protocol cirugia segura i prevenció de caigudes 

FASE I (nov.08 a des. 09)

· Selecció referent i responsables

de seguretat del centre

· Objetius

· Consens d’indicadors

NucliNucli dede seguretatseguretat

Components: Experts  en seguretat,  direcció,  personal assistencial i  comandaments intermedis

Motor  que  impulsa  totes  les mesures  d’anàlisi  i  millora    i noves  estratègies    i  projectes  en seguretat del pacient de l’entitat.

NucliNucli dedeSeguretat Seguretat 

Direcció

Urgències

Hospitalització

Bloc quirúrgic

C. Mortalitat

C. FarmaciaC. Infeccioses

Organigrama Seguretat de Pacients SSIBE

QuadreQuadre dede comandamentcomandament (QMSP)(QMSP)indicadorsindicadors dede seguretatseguretat

42 Indicadors (37 activats i 5 pendents d’activar).

Indicadors amb resultats de forma automàtica i resultats mitjançant auditories

S’analitzen i es treballa per millorar‐los cada 3 mesos passant per l’aprovació del NS

URGÈNCIESTemps admissió‐triatge<10minPèrdues prèvies al triatgePacients no visitats després del triatge Demora primera asistència segon nivell de grau(I‐V)Temps porta‐agulla en IAM. Temps porta‐ballon en IAMDemora en la realització d’ECG en pacients amb SCAControl i supervisió en pacients politraumatitzatsCumpliment del Codi ICTUS Demora inici de tractament antibiòticCaigudes de pacients Estades superiores a 24 h.Temps de demora d’ingréReadmissions 72 h.Readmissions amb ingrésRevisió de material i aparells de la sala de reanimacióTaxa de mortalitatAvaluació de la Mortalitat

HOSPITALIZACIÓTaxa de caigudesPrevalença d’UPPValoració de risc d’UPPValoració de risc de caigudesITU en pacient sondatBacteriema per catèterAvaluació periòdica del dolorAvaluació dolor post‐operatorio pacients amb dolor (EVA <3)

Revisions periòdiques de carros ACRCompliment Higiene de MansPacients identificats

ÀREA QUIRÚRGICAInfecció localització quirúrgica en cirurgia neta Infecció localització quirúrgica pròtesi de maluc i genollIncidències en el control de gases Incidències en el control de material Retorn no previst en el quiròfan en 72h Programat/urgent

Mortalitat durant les primeres 24h Programat/urgent 

Transfusions no previstes Dotació de personal en les intervencions quirúrgiquesProfilaxi quirúrgica antibiòtica correctaPeces i mostres biològiques correctament identificadesBroncoaspiració C. Programada/urgent Reaccions anafilàctiquesReintubacions àrea quirúrgica

Protocols

Identificació Inequívoca de pacients

Protocol prevenció incidents en cirurgia 

Composició i funcionament farmacioles hospitalització

Revisió protocol cateterisme venós perifèric hospitalització

Protocol d’ordres mèdiques verbals

Protocol i revisió carro d’aturades

Valoració del dolor agut (EVA)

LiniesLinies col.col.laborativeslaboratives de la OMSde la OMS

Higiene de mans

Identificació inequívoca de pacients

Prevenció de caigudes a pacients hospitalitzats

Cirurgia Segura/Check‐list (3, 4 temps)

SiNASPSiNASP

ACR (anàlisi causa arrel) o Mètode London

Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar l’aparició de un nou cas 

Classificació per SAC (Severity Assessment Code)

Es gestionen com dades agregades per prendre mesures de millora generals i minimitzar la seva apariciói o que es converteixi amb un EA

Efectes adversos 

Casos sentinela

Errors 

Condiciones latentes

Incidents 

Accions insegures

• Existeix un grup gestor del SiNASP. Gestiona  cada una de  lasnotificacions• IMPORTANT: Feed‐Back con el personal. Publicació d’informestrimestrals amb les millores adoptades

BriefingBriefing de Seguretatde Seguretat

Millora de comunicació entre professionals al servei d’urgències amb la detecció i “etiquetació” de pacients segons uns riscos de seguretat de pacients detectats prèviament pactats i consensuats (Prova pilot).

Projecte autoimportat d’altres centres

Prova pilot al servei d’urgències amb possibilitat d’ampliar‐lo a altres serveis

Desenvolupament formatiuDesenvolupament formatiu ii comunicacicomunicacióó

Formació específica al personal del Nucli de Seguretat (formació gral. de seguretat, metodologies d’anàlisi(AMFE, ACR, Diagramas, Ishikawa,...)

Formació i informació a tot el personal assistencial a on s’implanta el projecte de seguretat de pacients.

Durant els anys 2009‐2010 es van destinar 1.044 hores de formació en Seguretat de Pacients a tot el personal de les àrees implicades (metges, aux.d’infermeria, personal d’infermeria, zeladors, administratius...)

Comunicació

interna•Reunions de direcció•Sessions de servei •Comissions de qualitat •Comandaments intermedis•Junta assistencial facultativa•Intranet

externa•WEB: www.ssibe.cat•Mitjans de comunicació

Professionals assistencials 3árees implicades

733 h

Nucli deSeguretat 96 h 

Formació1.044 h

Directius i referents 

6 h

Gestió SiNASP15 h

Avaluadors10 h

SiNASPon‐line118 h

Línies Col∙laboratives 

66 h

Resultats Resultats 

S’ha minimitzat la possibilitat d’aparició d’EA

Millora  de  circuits  assistencials mitjançant  anàlisi  ACR  (casos sentinella)    i  aplicació de  protocols  que modifiquin  la manera  de treballar cap a un model més segur

Canvis en el sistema per a la millora dels indicadors

Integració de  la  cultura  de  la  seguretat  en  els  professionals  de l’entitat, un nou paradigma

Es mostra   seguretat  i confiança en el projecte. Valoració positiva entre els professionals

Alertes de Seguretat

Resultats Resultats 

Implantació de  més  de  20  accions  importants  amb  resultats directes (barreres) sobre el sistema on es treballa fent‐lo més segur (Confusió aire  mèdic/Oxigen,  Transfusions  de  sang  desesperades més  segures, alertes de  seguretat,  canvi  cadires adaptades planta COT,...)

Fins a dia d’avui 330 notificacions d’EA al SiNASP

Petits Grans canvis en el programa informàtic que fan la feina dels professionals més segura

Punts clau dPunts clau d’è’èxitxit

Creure amb la Seguretat de Pacients. La bibliografia parla per si sola

Implicació del projecte des de la direcció fins a tot el personal assistencial de base

Crear una estructura paral∙lela al Nucli de seguretat de referents i responsables d'àrees, referents de projectes concrets, responsables de grups de treball, persones implicades amb auditories manuals, persones participants amb grups d’ACR, treball integrat amb altres comissions i sobretot amb comandaments intermedis, tant mèdics, com d’infermeria com d’admissions.

Punts clau dPunts clau d’è’èxitxit

Disposar de recursos (hores de formació, noves tecnologies, serveis annexes de suport, finançament per noves compres,...)

Reconeixement a les DPOs

Comunicació vertical però sobretot transversal. Aprofitant els foros, comissions, reunions, grups de treball,....

FEED‐BACK

..... I un llarg etc........

Banner a la Intranet

Gestió dela Seguretat

Cultura deCultura de seguretatseguretat dede pacients pacients en unaen una organitzaciorganitzacióó

SISTEMÀTICAD’APRENENTATGE

CONSCIÈNCIADE FALIBILITAT

Sensibilitzar i crear consciènciaMàxima implicació i compromís del lideratge de les organitzacions

sanitàries: Gestors i Professionals

Proactivitat per evitar riscosLIDERATGE: difondre la

cultura de no tolerar les pràctiques insegures

COMUNICAR al pacient i familia: oferir reparació

ASSUMIRRESPONSABILITAT

Registres INTERNS de notificacióMetodologies per sistematitzar

l’aprenentatgeTraslladar l’aprenentatge a la gestió i

millora dels procesos. Benchmarking

Moltes gràcies per la vostra atenció

xarrebola@ssibe.cat