project mediator

1

შესავალიშესავალიშესავალიშესავალი

I. I. I. I. ჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრების არასასის საჩივრების არასასის საჩივრების არასასის საჩივრების არასასამართლო გზით მოგვარეამართლო გზით მოგვარეამართლო გზით მოგვარეამართლო გზით მოგვარების გამოცდილება სხვაბის გამოცდილება სხვაბის გამოცდილება სხვაბის გამოცდილება სხვა

ქვეყნებშიქვეყნებშიქვეყნებშიქვეყნებში .......................................................................................................................................................................... 3

AAAA.... ავსტრალიაავსტრალიაავსტრალიაავსტრალია............................................................................................................................................................... 3 შესავალიშესავალიშესავალიშესავალი ................................................................................................................................................................. 3 ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები .............................................................................................................................................................. 3 შინაგანი წესები და პროცესებიშინაგანი წესები და პროცესებიშინაგანი წესები და პროცესებიშინაგანი წესები და პროცესები ........................................................................................................................... 4 საჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირება ................................................................................................................................. 7 საჩივრის საგანისაჩივრის საგანისაჩივრის საგანისაჩივრის საგანი ..................................................................................................................................................... 9 შესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაო ...................................................................................................................................... 9

BBBB.... ნიდერლანდებისნიდერლანდებისნიდერლანდებისნიდერლანდების სამეფოსამეფოსამეფოსამეფო..................................................................................................................................... 12 შესავალიშესავალიშესავალიშესავალი დადადადა ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები .................................................................................................................................... 12 სტრუქტურასტრუქტურასტრუქტურასტრუქტურა.......................................................................................................................................................... 12 ფონდის შექმნამდე არსებული სისტემა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ დავების ფონდის შექმნამდე არსებული სისტემა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ დავების ფონდის შექმნამდე არსებული სისტემა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ დავების ფონდის შექმნამდე არსებული სისტემა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ დავების მოგვარებისთვისმოგვარებისთვისმოგვარებისთვისმოგვარებისთვის.................................................................................................................................................. 13 შესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაო .................................................................................................................................... 15 ძიძიძიძირრრრითადიითადიითადიითადი პრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატური საკითხებისაკითხებისაკითხებისაკითხები .......................................................................................................... 18 დაფინსებადაფინსებადაფინსებადაფინსება ............................................................................................................................................................. 19

CCCC.... გერმანიაგერმანიაგერმანიაგერმანია ................................................................................................................................................................. 20 შესავალიშესავალიშესავალიშესავალი ............................................................................................................................................................... 20 ამოცანებიამოცანებიამოცანებიამოცანები დადადადა ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები................................................................................................................................... 20 საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის შემომტანიშემომტანიშემომტანიშემომტანი ........................................................................................................................................... 20 ფორმაფორმაფორმაფორმა, , , , წარმომადგენლობაწარმომადგენლობაწარმომადგენლობაწარმომადგენლობა ხარჯებიხარჯებიხარჯებიხარჯები ............................................................................................................... 20 პროცესისპროცესისპროცესისპროცესის პრინციპებიპრინციპებიპრინციპებიპრინციპები, , , , საფუძვლებისაფუძვლებისაფუძვლებისაფუძვლები ............................................................................................................... 21 შეთანხმებაშეთანხმებაშეთანხმებაშეთანხმება, , , , გადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილება ........................................................................................................................... 21 კონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობის ვალდებულებავალდებულებავალდებულებავალდებულება დადადადა მონაცემთამონაცემთამონაცემთამონაცემთა უსაფრთხოებაუსაფრთხოებაუსაფრთხოებაუსაფრთხოება ................................................... 21 საზოგადოებრივისაზოგადოებრივისაზოგადოებრივისაზოგადოებრივი ინფორმაციაინფორმაციაინფორმაციაინფორმაცია......................................................................................................................... 21 კერძოკერძოკერძოკერძო ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის ომბუომბუომბუომბუდსდსდსდსმენისმენისმენისმენის წლიურიწლიურიწლიურიწლიური ანგარიშშიანგარიშშიანგარიშშიანგარიშში გამოქვეყნებულიგამოქვეყნებულიგამოქვეყნებულიგამოქვეყნებული მონაცემებიმონაცემებიმონაცემებიმონაცემები 2006 2006 2006 2006 წლისათვისწლისათვისწლისათვისწლისათვის................................................................................................................................................... 22

II. II. II. II. რეკომენდაციები საქარრეკომენდაციები საქარრეკომენდაციები საქარრეკომენდაციები საქართველოში ჯანმრთელობისთველოში ჯანმრთელობისთველოში ჯანმრთელობისთველოში ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციისდაზღვევის მედიაციისდაზღვევის მედიაციისდაზღვევის მედიაციის სამსასამსასამსასამსახურის ხურის ხურის ხურის

დაფუძნებისთვისდაფუძნებისთვისდაფუძნებისთვისდაფუძნებისთვის .......................................................................................................................................................... 25

AAAA.... მედიაციისმედიაციისმედიაციისმედიაციის სამსახურისსამსახურისსამსახურისსამსახურის დაფუძნებისდაფუძნებისდაფუძნებისდაფუძნების ააააქქქქტტტტუალურობაუალურობაუალურობაუალურობა.................................................................................... 25 BBBB.... სამართლებრივისამართლებრივისამართლებრივისამართლებრივი საფუძვლებისსაფუძვლებისსაფუძვლებისსაფუძვლების მიმოხილვამიმოხილვამიმოხილვამიმოხილვა .................................................................................................... 27 CCCC.... დაინტერესებულიდაინტერესებულიდაინტერესებულიდაინტერესებული მხარეებისმხარეებისმხარეებისმხარეების მიმოხილვამიმოხილვამიმოხილვამიმოხილვა ....................................................................................................... 30

IIIIIIIIIIII. . . . შიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქცია................................................................................................................................................... 34

აააა.... პროცედურპროცედურპროცედურპროცედურებიებიებიები ....................................................................................................................................................... 34 საჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესი....................................................................................................................................... 34 ვადებივადებივადებივადები:::: .................................................................................................................................................................. 35 რა შემთხვევაში შეიძლერა შემთხვევაში შეიძლერა შემთხვევაში შეიძლერა შემთხვევაში შეიძლება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზე:::: .............................................. 36 გადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვით, , , , ამ დაწესებულებაში საჩივრის ამ დაწესებულებაში საჩივრის ამ დაწესებულებაში საჩივრის ამ დაწესებულებაში საჩივრის შეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაციასშეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაციასშეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაციასშეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაციას.................................................................................... 36

BBBB.... დასკვნადასკვნადასკვნადასკვნა,,,, რეკომენდაციებისრეკომენდაციებისრეკომენდაციებისრეკომენდაციების,,,, განმარტებაგანმარტებაგანმარტებაგანმარტება შემუშავებაშემუშავებაშემუშავებაშემუშავება დადადადა გადამისამართებაგადამისამართებაგადამისამართებაგადამისამართება.............................................. 36 CCCC.... მედიატორისმედიატორისმედიატორისმედიატორის ანგარიშიანგარიშიანგარიშიანგარიში ........................................................................................................................................ 39 DDDD.... დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის პირობებისპირობებისპირობებისპირობების შეთანხმებულიშეთანხმებულიშეთანხმებულიშეთანხმებული განმარტებებიგანმარტებებიგანმარტებებიგანმარტებები დადადადა ურთიერთობისურთიერთობისურთიერთობისურთიერთობის წესებიწესებიწესებიწესები სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო

კომპანიასთანკომპანიასთანკომპანიასთანკომპანიასთან ............................................................................................................................................................ 40 EEEE.... პრობლემებიპრობლემებიპრობლემებიპრობლემები უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის პროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით ............................................................ 42 FFFF.... სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო საჭიროებისსაჭიროებისსაჭიროებისსაჭიროების დადგენისდადგენისდადგენისდადგენის მეთოდურიმეთოდურიმეთოდურიმეთოდური მითითებებიმითითებებიმითითებებიმითითებები .................................................................... 46 GGGG.... სამუშაოსამუშაოსამუშაოსამუშაო პროცესისაპროცესისაპროცესისაპროცესისა დადადადა შედეგებისშედეგებისშედეგებისშედეგების შეფასებაშეფასებაშეფასებაშეფასება ................................................................................................... 46

IV. IV. IV. IV. ჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახუის მედიაციის სამსახუის მედიაციის სამსახუის მედიაციის სამსახურის დაფუძნებისთვის დრის დაფუძნებისთვის დრის დაფუძნებისთვის დრის დაფუძნებისთვის და ფუნქციონირებისთვისა ფუნქციონირებისთვისა ფუნქციონირებისთვისა ფუნქციონირებისთვის

საჭირო დოკუმენტაციასაჭირო დოკუმენტაციასაჭირო დოკუმენტაციასაჭირო დოკუმენტაცია................................................................................................................................................ 48

2

AAAA.... დებულებადებულებადებულებადებულება.............................................................................................................................................................. 48 BBBB.... საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის ფორმაფორმაფორმაფორმა .................................................................................................................................................... 52 CCCC.... საინფორმაციოსაინფორმაციოსაინფორმაციოსაინფორმაციო ბროშურაბროშურაბროშურაბროშურა .................................................................................................................................... 54

V. V. V. V. დანართებიდანართებიდანართებიდანართები ................................................................................................................................................................ 58

AAAA.... ინტერვიუებიინტერვიუებიინტერვიუებიინტერვიუები სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიებთანკომპანიებთანკომპანიებთანკომპანიებთან ................................................................................................. 58 1.1.1.1. ალდაგიალდაგიალდაგიალდაგი////BCIBCIBCIBCI................................................................................................................................................. 58 2.2.2.2. GPIHGPIHGPIHGPIH ............................................................................................................................................................. 68 3.3.3.3. ირაოირაოირაოირაო.............................................................................................................................................................. 84

BBBB.... სატელეფონოსატელეფონოსატელეფონოსატელეფონო ცენტრისცენტრისცენტრისცენტრის ---- ””””მედიატორისმედიატორისმედიატორისმედიატორის ცხელიცხელიცხელიცხელი ხაზისხაზისხაზისხაზის”””” აღწერააღწერააღწერააღწერა .............................................................. 92

3

I. I. I. I. ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრების ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრების ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრების ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრების

არასასამართლო გზით მოარასასამართლო გზით მოარასასამართლო გზით მოარასასამართლო გზით მოგვარების გამოცდილება სხვა გვარების გამოცდილება სხვა გვარების გამოცდილება სხვა გვარების გამოცდილება სხვა

ქვეყნებშიქვეყნებშიქვეყნებშიქვეყნებში

a. a. a. a. ავსტრალიაავსტრალიაავსტრალიაავსტრალია


ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ომბუდსმენის ინსტიტუტი, როგორც

დამოუკიდებელი ორგანო, ავსტრალიაში დაარსდა 2006 წელს სამედიცინო დაზღვევის

ახალი კანონმდებლობის - 2007 წლის კერძო სამედიცინო დაზღვევის აქტის და მასთან

დაკავშირებული წესების საფუძველზე. ახალი კანონი ამოქმედდა 2006 წლის ივლისში.

ამ კანონის თანახმად, კერძო სამედიცინო დაზღვევის ომბუდსმენის უფლებამოსილება

გაიზარდა და ის საჩივრებს ღებულობს დიაგნოსტიკური ან თერაპიული სერვისის

პროვაიდერების, სამედიცინო დაზღვევის ბროკერების, ჯანდაცვის

ფონდების/სადაზღვევო კომპანიების, საავადმყოფოებისა და სამედიცინო

პროვაიდერების შესახებ.

2007 წლის კერძო სამედიცინო დაზღვევის აქტით გატარდა რამოდენიმე

მნიშვნელოვანი რეფორმა, რომელთაგან ერთ-ერთი გახლავთ ,,ინფორმაციის

სტანდარტული პროტოკოლები” (Standard Information Statements (SISs). ამით

განისაზღვრა დაზღვევის თითოეული პოლისის ძირითადი მახასიათებლები და ეს

მომხმარებლებს უადვილებს სხვადასხვა პაკეტებს შორის არჩევანის გაკეთებას. ამ

სისტემის შემუშავების ძირითადი მიზანი გახლდათ, მომხმარებლისათვის

გაადვილებულიყო ისეთი პოლისის შერჩევა, რომელიც აკმაყოფილებს მის

საჭიროებებს. ამ პროტოკოლების გამოყენებით შეიქმნა სპეციალური ვებ-გვერდი, სადაც

შეიძლება ყველა მონაწილე სადაზღვევო კომანიისა თუ ფონდის ჯანმრთელობის

დაზღვევის პოლისების ნახვა და მათი შედარება - www.privatehealth.gov.au

ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები

ომბუდსმენის მთავარი როლია კერძო სამედიცინო დაზღვევასთან დაკავშირებული

საჩივრების განხილვა. 2007 წლის კერძო სამედიცინო დაზღვევის აქტის 238-5-ე

ნაწილით განსაზღვრულია ომბუდსმენის ფუნქციები:

• საჩივრების განხილვა და გამოძიება;

• საჩივრებთან დაკავშირებული ზოგადი მონაცემების გამოქვეყნება;

4

• ჯანდაცვის ფონდების ანგარიშის მდგომარეობის1 გამოქვეყნება;

• ჯანმრთელობისა და ხანდაზმულთა დეპარტამენტის ან მინისტრისათვის

რეკომენდაციების მიცემა;

• მინისტრის ან დეპარტამენტისათვის ანგარიშის წარდგენა კერძო მზღვეველების,

კერძო სამედიცინო პროვაიდერების, კერძო სამედიცინო დაზღვევის

ბროკერებისა და სხვა მონაწილე მხარეების შესახებ;

• სამედიცინო დაზღვევის პროდუქტების შესაბამისობაზე ინფორმაციის შეკრება

და გამოქვეყნება (როგორიცაა www.privatehealth.gov.au ვებ-გვერდის მართვა);

• ომბუდსმენის ფუნქციებთან დაკავშირებით მოსახლეობის ინფორმირებულობის

გაზრდა;

• ნებისმიერი სხვა ფუნქცია, რომელიც დაკავშირებულია პირველადი ფუნქციების

განხორციელებასთან.

ომბუდსმენის ოფისს აქვს კონტრაქტი კომერციულ სამედიაციო ფირმებთან, რომლებიც,

საჭიროების შემთხვევაში, გაუძღვებიან მედიაციის პროცესს.

საჩივრების განხილვის გარდა, ომბუდსმენის ოფისის მიზანია საჩივრებთან

დაკავშირებულ მონაცემებში ძირითადი, სისტემატური ხასიათის პრობლემების

განსაზღვრა და პასუხისმგებელ პირებთან ერთად მათი გადაჭრა.

შინაგაშინაგაშინაგაშინაგანანანანა წესი წესი წესი წესი დადადადა პროცეპროცეპროცეპროცედურებიდურებიდურებიდურები

ვის შეუძლია საჩივრით მიმართვავის შეუძლია საჩივრით მიმართვავის შეუძლია საჩივრით მიმართვავის შეუძლია საჩივრით მიმართვა????

ნებისმიერ მსურველს შეუძლია საჩივრით მიმართვა, თუ ეს კერძო სამედიცინო

დაზღვევასთან არის დაკავშირებული. კერძო სამედიცინო დაზღვევის ომბუდსმენის

მიზანი არის ,,ადამიანების ინტერესების დაცვა კერძო სამედიცინო დაზღვევასთან

დაკავშირებით.” ომბუდსმენი შეიძლება გაეცნოს საჩივარს, რომელიც კერძო

სამედიცინო დაზღვევასთანაა დაკავშირებული, მაგრამ ოფისმა შესაძლოა არ გამოიძიოს

წმინდა კომერციული სახის საჩივრები, რომელსაც მნიშვნელოვანი გავლენა არა აქვს

მომხმარებლის უფლებებზე.

ვის წინააღმდეგ შეიძლება საჩივრის შეტანავის წინააღმდეგ შეიძლება საჩივრის შეტანავის წინააღმდეგ შეიძლება საჩივრის შეტანავის წინააღმდეგ შეიძლება საჩივრის შეტანა

საჩივრის შეტანა შეიძლება:

• კერძო მზღვეველების;

• სამედიცინო პროვაიდერებისა; და

1 ამ ანგარიშში თავმოყრილია ჯანმრთელობის თითოეული ფონდის/სადაზღვევო კომპანიის ძირითადი

მახასიათებლები იმის ჩათვლით, თუ სად შეიძლება მათი პოლისების შეძენა, თითოეულ ტერიტორიულ

ერთეულში პროვაიდერების რამდენ პროცენტთან აქვთ ხელშეკრულება დადებული, უფლებამოსილების

ან გაწევრიანებისათვის საჭირო მოთხოვნები და ა.შ. აქ აგრეთვე მოცემულია ანგარიშის შედგენის

აღწერილობა და მეთოდოლოგია.

5

• კერძო სამედიცინო დაზღვევის ბროკერების წინააღმდეგ.

შემოსული შემოსული შემოსული შემოსული საჩივრსაჩივრსაჩივრსაჩივრების მართვაების მართვაების მართვაების მართვა

ომბუდსმენმა შესაძლოა საჩივრები შემდეგი გზით დაარეგულიროს:

• მედიაცია;

• საჩივრის გადაგზავნა მზღვეველის, ბროკერის, საავადმყოფოს ან

პროვაიდერისათვის და თხოვნა, რომ ომბუდსმენს წარუდგინონ ანგარიში

ამასთან დაკავშირებულ მოსაზრებებსა და გასატარებელ ღონისძიებებზე. თუ

ომბუდსმენი არ აკმაყოფილებს წარმოდგენილი განმარტებები ან ღონისძიებები,

მან შეიძლება უფრო დაწვრილებით შეისწავლოს საჩივარი და ოფიციალური

რეკომენდაციები გააკეთოს;

• საჩივრის გადაგზავნა ,,ავსტრალიის კონკურენციისა და მომხმარებელთა

კომისიისათვის”;

• საჩივრის გადაგზავნა ნებისმიერი სხვა ჩართული ორგანოსათვის.

ომბუდსმენს აგრეთვე შეუძლია გამოიკვლიოს მზღვეველების, სამედიცინო

პროვაიდერებისა და ჯანმრთელობის დაზღვევის ბროკერების პრაქტიკა და

პროცედურები. მინისტრმა შეიძლება მოთხოვოს ომბუდსმენს მსგავსი გამოძიების

ჩატარება.

ომბუდსმენს შეუძლია რეკომენდაციის შემუშავება, რომ:

• მზღვეველებმა, სამედიცინო პროვაიდერებმა და სამედიცინო დაზღვევის

ბროკერებმა კონკრეტული ღონისძიებები გაატარონ საჩივართან დაკავშირებით

და

• მზღვეველმა შეცვალოს თავისი წესები ან პრაქტიკა.

ცალკეულ შემთხვევებში ომბუდსმენმა შეიძლება მოსთხოვოს მზღვეველს, სამედიცინო

პროვაიდერს ან სამედიცინო დაზღვევის ბროკერს ანგარიშის წარდგენა იმ

ღონისძიებებთან დაკავშირებით, რომლებიც გატარდა ომბუდსმენის რეკომენდაციით.

საჩივრის მიღებაზე უარისაჩივრის მიღებაზე უარისაჩივრის მიღებაზე უარისაჩივრის მიღებაზე უარის ს ს ს თქმათქმათქმათქმა

2007 წლის კერძო სამედიცინო დაზღვევის აქტის 241-35 ნაწილში განსაზღვრულია

სხვადასხვა საფუძველი, რაც ომბუდსმენს უფლებას აძლევს თავად გადაწყვიტოს,

განიხილოს თუ არა საჩივარი. ეს მოიცავს შემდეგს:

• თუ დაზარალებულს არ უწარმოებია მოლაპარაკება საკითხის დარეგულირების

მიზნით;

• თუ დაზარალებულს შეუძლია ომბუდსმენისათვის დახმარების გაწევა

პრობლემის მოგვარებასთან დაკავშირებით, მაგრამ თხოვნის საფუძველზე ამას

არ აკეთებს;

• თუ საჩივრის სუბიექტს უკვე მიმართეს ან მიმართავენ საჩივრით ან ჯერ ამის

შესაძლებლობა არ ყოფილა;

6

• თუ დაზარალებული არ ავლენს სათანადო ინტერესს საჩივრის საკითხთან

დაკავშირებით;

• თუ საჩივარი უმნიშვნელოა, არასასიამოვნო ან არასერიოზული; ან

არაკეთილსინდისიერად მიმართეს საჩივრით;

• თუ ომბუდსმენი ან სხვა ორგანიზაცია უკვე განიხილავს ან სათანადოდ განიხილა

საჩივარი; ან

• თუ საჩივარი ძირითადად კომერციულ გარიგებებს ეხება და მიუღებელია

საჩივრის განხილვა.

საჩივრსაჩივრსაჩივრსაჩივრებებებების ის ის ის მოგვარების პროცესიმოგვარების პროცესიმოგვარების პროცესიმოგვარების პროცესი

ომბუდსმენი საჩივრების უმრავლესობას წერილობით, ტელეფონის და ელექტრონული

ფოსტის მეშვეობით განიხილავს. მიუხედავად იმისა, რომ მომჩივანი თავადაა

ვალდებული პირველ რიგში დაუკავშირდეს სადაზღვევო კომპანიას თავისი საჩივრით

და მხოლოდ სადაზღვევო კომპანიისგან უარის მიღების შემდეგ, საჩივრით მიმართოს

ომბუდსმენს. ომბუდსმენის პერსონალი ხშირად თავად უკავშირდება პროვაიდერებს,

რათა უფრო სწრაფი და სათანადო დონის სერვისი გაუწიონ დაზარალებულს.

თუ საკითხი რთულია ან თუ წინა კონტაქტმა მზღვეველთან ვერ გადაჭრა პრობლემა,

ომბუდსმენი შეატყობინებს მზღვეველს ან პროვაიდერს, რომ მას დამატებითი

ინფორმაცია მიაწოდონ.

პერსონალი რეგულარულად აწვდის ინფორმაციას დაზარალებულს საჩივრის

განხილვასთან დაკავშირებით, რაც ჩვეულებრივ ტელეფონის საშუალებით ხდება.

ომბუდსმენის გადაწყვეტილება მხარეებს ეცნობება წერილობით, ტელეფონით ან

ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით. თუ დაზარალებულს არ აკმაყოფილებს პასუხი

მას შეუძლია მოითხოვოს დამატებითი ახსნა-განმარტება მიღებულ

გადაწყვეტილებასთან დაკავშირებით, ან საქმის - ხელახალი გადახედვა

ანგარიშის წარდგენაანგარიშის წარდგენაანგარიშის წარდგენაანგარიშის წარდგენა

ომბუდსმენი გამოსცემს წლიურ ანგარიშს საჩივრებზე მზღვეველის ბაზრის წილის

მიხედვით.

7

საჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირებასაჩივართა კლასიფიცირება

ცხრილიცხრილიცხრილიცხრილი: : : : 1111 –––– საჩივართა კლასიფიკაცსაჩივართა კლასიფიკაცსაჩივართა კლასიფიკაცსაჩივართა კლასიფიკაციაიაიაია

მემემემე----3 3 3 3 დონე დონე დონე დონე ((((დავადავადავადავა)))) მემემემე----2 2 2 2 დონედონედონედონე ( ( ( (საჩივარისაჩივარისაჩივარისაჩივარი)))) 1111----ელი დონეელი დონეელი დონეელი დონე ( ( ( (პრობლემაპრობლემაპრობლემაპრობლემა))))

დროის ინტერვალიდროის ინტერვალიდროის ინტერვალიდროის ინტერვალი დროისდროისდროისდროის ინტერვალიინტერვალიინტერვალიინტერვალი დროის ინტერვალიდროის ინტერვალიდროის ინტერვალიდროის ინტერვალი

დამოკიდებულია საკითხზე და მის

სირთულეზე; მასზე პასუხისმგებელი

სადაზღვევო კომპანიაა თუ

პროვაიდერი.

ჩვეულებრივ 24 საათის

განმავლობაში.

დაუყოვნებლივ.

ღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებები ღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებები ღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებებიღონისძიებები

ომბუდსმენი უთანხმდება სადაზღვევო

კომპანიას ან პროვაიდერს და მათგან

მოითხოვს ანგარიშის წარდგენას,

შემდეგ ასრულებს მედიატორის როლს

მხარეებს შორის დავის მოგვარების

მიზნით ან უფრო დეტალურად

გამოიძიებს საკითხს.

დაზარალებულს მიეწოდება

ახსნა-განმარტება ან ინფორმაცია

საკითხის გადაჭრასთან

დაკავშირებით, ან თუ არ არის

იმის შესაძლებლობა, რომ

ომბუდსმენმა მოკიდოს ხელი ამ

საკითხს.

თუ დაზარალებულმა სათანადო

ძალისხმევა არ გამოავლინა, რომ

პრობლემა მოეგვარებინა

სადაზღვევო კომპანიასთან ან

პროვაიდერთან ურთიერთობის

გზით, მას შეუძლია, საჩივარი უკვე

მესამე დონეზე წარმართოს.

შედეგებიშედეგებიშედეგებიშედეგები შედეგებიშედეგებიშედეგებიშედეგები შედეგებიშედეგებიშედეგებიშედეგები

ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიის

ან პროვაიდერის მოქმედების

განმარტება; მედიაციის პროცესში

გადაწყვეტილების გამოტანა, რომელიც

აკისრებს ზარალის ანაზღაურებას ან

ომბუდსმენის მიერ გაკეთებული

ოფიციალური რეკომენდაციები.

დეტალური ინფორმაციის

მიწოდება, რომლის მეშვეობითაც

სათანადოდ გადაწყდება

საკითხი.

სადაზღვევო კომპანიისთვის ან

პროვაიდერისათვის მიმართვა.

საჩივრის საჩივრის საჩივრის საჩივრის 1111----ელი დონე ელი დონე ელი დონე ელი დონე ((((პრობლემებიპრობლემებიპრობლემებიპრობლემები): ): ): ): საჩივრის საშუალო დონე საჩივრის საშუალო დონე საჩივრის საშუალო დონე საჩივრის საშუალო დონე

პირველი დონის საჩივრების შემთხვევაში, დაზარალებულს აბრუნებენ უკან

მზღვეველთან. ეს იმ შემთხვევაში ხდება, როდესაც ომბუდსმენის მოსაზრებით

დაზარალებულმა სათანადო ძალისხმევა არ გამოიჩინა პრობლემის მოსაგვარებლად.

ომბუდსმენს შეუძლია დაზარალებულისათვის პრობლემის მოგვარების სხვა გზების

შეთავაზება. ამ კატეგორიაში შესაძლოა მთელი რიგი საჩივრები იყოს წარმოდგენილი,

რომლებიც ეხება პროდუქტის აღწერილობას, გადახდილ პრემიას, ინფორმირებულ

ფინანსურ თანხმობას, წინათ არსებულ პირობებს და სერვისის ხარისხს. ომბუდსმენის

პერსონალი უშუალოდ ეხმარება მომხმარებელს საკითხის მოგვარებაში და თუ ეს არ

ხერხდება, საჩივარს განაახლებენ.

ხშირად პერსონალი საჩივარს დაზარალებულის სახელით პირდაპირ გადააგზავნის

დანიშნულებისამებრ, რადგან ამ შემთხვევაში იზოგება დრო. ომბუდსმენის კლიენტთა

გამოკითხვა იმაზე მიუთითებს, რომ დაზარალებულები უფრო კმაყოფილი არიან, თუ

პერსონალი მათ ამგვარ დახმარებას უწევს.

თუ დაზარალებულები მაინც არ არიან კმაყოფილი მზღვეველის პასუხით, ის

განმეორებით უკავშირდება ომბუდსმენს და უკვე ომბუდსმენი ითხოვს მზღვეველისგან

ანგარიშს ამ კონკრეტულ საჩივართან დაკავშირებით. ასეთ შემთხვევაში, ხდება

საჩივრის ხელახალი კლასიფიცირება, როგორც მე-3 დონის საჩივარისა.

8

საჩივრის მესაჩივრის მესაჩივრის მესაჩივრის მე----2 2 2 2 დონე დონე დონე დონე ((((საჩივრებისაჩივრებისაჩივრებისაჩივრები): ): ): ): საშუალო დონე საჩივრისასაშუალო დონე საჩივრისასაშუალო დონე საჩივრისასაშუალო დონე საჩივრისა, , , , რომლის დაკმაყოფილება რომლის დაკმაყოფილება რომლის დაკმაყოფილება რომლის დაკმაყოფილება

არ საჭიროებს საჩივრის სუბიექტის მიერ ანგარიშის წარდგენას არ საჭიროებს საჩივრის სუბიექტის მიერ ანგარიშის წარდგენას არ საჭიროებს საჩივრის სუბიექტის მიერ ანგარიშის წარდგენას არ საჭიროებს საჩივრის სუბიექტის მიერ ანგარიშის წარდგენას

მე-2 დონის საჩივრებს განიხილავს ომბუდსმენის ოფისის პერსონალი, რომელიც

დაზარალებულის საჩივარს უშუალოდ შეისწავლის და მას დამატებით ინფორმაციას ან

ახსნა-განმარტებას მიაწოდებს. ამ კატეგორიაში შემავალი საჩივრები ძირითადად

გამოწვეულია იმით, რომ მომხმარებელს არასწორად ესმის პოლისის პირობები, არ

აკმაყოფილებს მზღვეველის ან პროვაიდერის მიერ გაწეული მომსახურების დონე,

ფასის ზრდა, პრემიის შეზღუდვა და მოცდის პერიოდი. ომბუდსმენის, როგორც მესამე

დამოუკიდებელი მხარის, მიერ გაკეთებული ახსნა-განმარტება ჩვეულებრივ საკმარისია

საჩივართან დაკავშირებული გადაწყვეტილების მისაღებად.

საჩივრის მესაჩივრის მესაჩივრის მესაჩივრის მე----3 3 3 3 დონე დონე დონე დონე ((((დავადავადავადავა):):):):ყველაზე მაღალი დონე საჩივრისაყველაზე მაღალი დონე საჩივრისაყველაზე მაღალი დონე საჩივრისაყველაზე მაღალი დონე საჩივრისა, , , , როდესაც საჭიროა როდესაც საჭიროა როდესაც საჭიროა როდესაც საჭიროა

ომბუდსმენისომბუდსმენისომბუდსმენისომბუდსმენის უშუალო ჩარევაუშუალო ჩარევაუშუალო ჩარევაუშუალო ჩარევა

მე-3 დონის საჩივრების შემთხვევაში უკავშირდებიან მზღვეველს, სამედიცნო

პროვაიდერს ან სამედიცინო დაზღვევის ბროკერს. ამ კატეგორიაში შემავალი საკითხები

მანამდე დაზარალებულსა და მოპასუხეს შორის დავის საგანი იყო, რომელიც ვერ

გადაწყდა. ომბუდსმენი ცდილობს მოაგვაროს საკითხი წერილობით ან სატელეფონო

საუბრის მეშვეობით. როგორც წესი, ამ კატეგორიის საჩივრები ეხება შეცვლილ

სადაზღვევო პირობებს, ინფორმირებულ ფინანსურ თანხმობას, პრემიას, რომელიც

ბროშურაში მოცემულ აღწერილობას არ შეესაბამება და შენატანებთან დაკავშირებულ

შეცდომებს.

2006/7 წლებში ავსტრალიაში ომბუდსმენის ოფისმა მე-3 დონის 793 საჩივარი მიიღო, მე-

2 დონის - 501 საჩივარი და 1-ელი დონის - 1046 საჩივარი. 1-ელი დონის საჩივრების

რაოდენობის ზრდა იმაზე მეტყველებს, რომ ომბუდსმენის ოფისის მიერ

მომჩივანებისთვის აღმოჩენილი დახმარება სადაზღვევო კომპანიასთან კომუნიკაციის

პროცესში, მნიშვნელოვნად ამცირებს იმ საკითხებს, რომელთა ესკალაცია ხდება მე-3

დონეზე.

მიღებული საჩივრებიმიღებული საჩივრებიმიღებული საჩივრებიმიღებული საჩივრები კატეგორიების მიხედვითკატეგორიების მიხედვითკატეგორიების მიხედვითკატეგორიების მიხედვით

9

საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის საგანისაგანისაგანისაგანი

საჩივართა უმრავლესობა სადაზღვევო კომპანიებს წინააღმდეგაა, თუმცა, არის

შემთხვევები, როდესაც საჩივარი როგორც სამედიცინო მზღვეველს, ასევე სამედიცინო

პროვაიდერს ეხება. მაგალითად, როდესაც ურთიერთსაწინააღმდეგო ინფორმაცია

ეძლევა დაზღვეულს, თუ საავადმყოფოში მკურნალობის ღირებულების რა წილი უნდა

გადაიხადოს მზღვეველმა.

მზღვეველებს ასევე შუძლიათ ომბუდსმენთან შეიტანონ საჩივარი სამედიცინო

პროვაიდერებზე, მათ შორის:

• საავადმყოფოებზე (ჩვეულებრივ, ეს ეხება ინფორმირებული ფინანსური

თანხმობის მიღების პროცესში, პროვაიდერის მიერ არაადექვატური

ინფორმაციის გაცემას);

• ექიმებზე (თითქმის ყოველთვის უკავშირდება ფასებსა და ,,მედიქეარსა” და

სადაზღვევო კომპანიიის მეშვეობით გადახდილ პრემიის შორის სხვაობას) ან

• სხვა სამედიცინო პირებზე (ჩვეულებრივ ეხება გადასახადებსა და

დიაგნოსტიკური და თერაპიული სერვისის პროვაიდერებისთვის გადასახდელ

და სადაზღვევო კომპანიის მიერ გადახდილ თანხას შორის სხვაობას); ან

• სამედიცინო დაზღვევის ბროკერებზე (ჩვეულებრივ უკავშირდება არაადექვატურ

ინფორმაციას, რომელსაც სადაზღვევო კომპანიაში გაწევრიანების დროს

ღებულობენ).

საერთოდ, მზღვეველების წინააღმდეგ შეტანილი საჩივრების რაოდენობა აღემატება

პროვაიდერების წინააღმდეგ შეტანილი საჩივრების რაოდენობას.

სამედიცინო პროვაიდერებს აგრეთვე შეუძლიათ საჩივრის შეტანა მზღვეველების

წინააღმდეგ. ასეთი საჩივრების რაოდენობა მცირეა, მაგრამ უფრო რთული სახისაა. ამ

ჯგუფში შემავალი საჩივრების უმრავლესობის შემთხვევაში ძნელია

დამაკმაყოფილებელი გადაწყვეტილების მიღება.

შესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაო

2006/07 წლების განმავლობაში ომბუდსმენმა მიიღო 2340 საჩივარი. ეს რაოდენობა 34-ით

(1.4%) ჩამორჩებოდა წინა წლის მაჩვენებელს. ეს ყველაზე დაბალი მაჩვენებელია

საჩივრებისა, რაც კი ოფისს ბოლო შვიდი წლის განმავლობაში მიუღია.

წლის განმავლობაში მე-3 დონის 793 საჩივარი შემოვიდა, რაც 47-ით (5.6%) ნაკლებია

წინა წელთან შედარებით. მე-3 დონის საჩივრები ჩვეულებრივ ომბუდსმენის

პერსონალის მიერ უფრო მეტი გამოძიების ჩატარებას მოითხოვს, რადგან ამ

შემთხვევაში საჭიროა ჯანდაცვის ფონდის (ან სხვა ობიექტის) მიერ ანგარიშის

წარდგენა, რომელსაც განიხილავს ოფისი და ან მიიჩნევენ როგორც დამაკმაყოფილებელ

პასუხს (საჩივართან დაკავშირებით გაკეთებულ ახსნა-განმარტებასთან ერთად) და

დაიხურება საქმე, ან უფრო დაწვრილებით გამოიძიებენ. ზოგჯერ გამოძიების პროცესში

ომბუდსმენის ოფისი რამდენიმეჯერ უკავშირდება მზღვეველს ან სხვა ორგანოს.

10

წლისწლისწლისწლის განმავლობაშიგანმავლობაშიგანმავლობაშიგანმავლობაში მიღებულ საჩივართა საერთო რმიღებულ საჩივართა საერთო რმიღებულ საჩივართა საერთო რმიღებულ საჩივართა საერთო რაოდენობააოდენობააოდენობააოდენობა

ზემოთ მოცემულ დიაგრამაზე ასახულია ბოლო 11 წლის (ომბუდსმენის ოფისის

დაარსებიდან) განმავლობაში ყოველწლიურად მიღებული საჩივრების რაოდენობის

საერთო მაჩვენებელი. 2002/2001 წლებში საჩივრების რაოდენობის მკვეთრი ზრდა

უკავშირდება მოსახლეობის რაოდენობის ზრდას, რომლებმაც კერძო სამედიცინო

დაზღვევა მიიღეს მთავრობის მიერ სამედიცინო დაზღვევის გაიაფების, სიცოცხლის

განმავლობაში ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ხარჯების ანაზღაურებისა და სხვა

კერძო სამედიცინო დაზღვევის ინიციატივების შედეგად.

სამუშაოს მოცულობასამუშაოს მოცულობასამუშაოს მოცულობასამუშაოს მოცულობა

2006/07 წლებში ოფისმა მიიღო 2340 საჩივარი (1-ელი, მე-2 და მე-3 დონის). თუ წინა

წლის მაჩვენებელი დაახლოებით 198 საჩივარი იყო თვეში, ამ წელში ყოველთვიურად

საშუალოდ 195 საჩივარი დაფიქსირდა. წლის განმავლობაში ოფისმა სულ 2362 საჩივარი

დააკმაყოფილა, საშუალოდ 197 - თვეში, ხოლო წინა წელს თვიური მაჩვენებელი

საშუალოდ 198-ს შეადგენდა. წლის განმავლობაში ოფისმა 815 გამოძიება ჩაატარა

საჩივრებთან დაკავშირებით (მე-3 დონის საჩივრები), წინა წლის მაჩვენებელი კი 840

შეადგენდა.

1-ელი აპრილიდან და 30 ივნისამდე პერიოდში ტელეფონით, ელექტორნული ფოსტითა

და ინტერნეტით ომბუდსმენმა 843 თხოვნა მიიღო მომხმარებლის ახალ ვებგვერდთან

www.privatehealth.gov.au დაკავშირებით ინფორმაციის მიწოდებაზე. ომბუდსმენს

ტელეფონით ყველაზე ხშირად უკავშირდებოდნენ ის მომხმარებლები, რომლებსაც

სურდათ სამედიცინო დაზღვევის შესახებ, ინფორმაციის მიღება, მაგრამ არ ჰქონდათ

ინტერნეტი.

მიღებული საჩივრებისმიღებული საჩივრებისმიღებული საჩივრებისმიღებული საჩივრების საგანისაგანისაგანისაგანი

საჩივრების უმრავლესობა ეხებოდა რეგისტრირებულ მზღვეველებს (2209), რომელთაც

რაოდენობით ჩამორჩებოდა საავადმყოფოებთან დაკავშირებული (141) და სამედიცინო

პირებთან დაკავშირებული საჩივრები (94).

11

საავადმყოფოებთან დაკავშირებული საჩივრებისაავადმყოფოებთან დაკავშირებული საჩივრებისაავადმყოფოებთან დაკავშირებული საჩივრებისაავადმყოფოებთან დაკავშირებული საჩივრები::::

საავადმყოფოებთან დაკავშირებულ საჩივართა უმრავლესობა ეხებოდა შეუსაბამო

ინფორმირებულ ფინანსურ თანხმობას, რისი მიღებაც პაციენტის ჰოსპიტალიზაციამდეა

საჭირო. პაციენტები უკავშირდებოდნენ ომბუდსმენს მას შემდეგ, რაც ღებულობდნენ

საავადმყოფოს მომსახურების ქვითრებს, სადაც დაფიქსირებული იყო მათთვის

მოულოდნელად გადასხდელი თანხა.

სამედიცინო პერსონალთან დაკავშირებული საჩივრებისამედიცინო პერსონალთან დაკავშირებული საჩივრებისამედიცინო პერსონალთან დაკავშირებული საჩივრებისამედიცინო პერსონალთან დაკავშირებული საჩივრები::::

ექიმებთან დაკავშირებულ საჩივართა უმრავლესობა ეხებოდა სამედიცინო

პროცედურებთან დაკავშირებულ პრობლემებსა და/ან ინფორმირებული ფინანსური თანხმობის არარსებობას.

დაკმაყოფილებული საჩივრებიდაკმაყოფილებული საჩივრებიდაკმაყოფილებული საჩივრებიდაკმაყოფილებული საჩივრები

საჩივართა 34% დააკმაყოფილა ომბუდსმენის ოფისმა, რომელმაც დამოუკიდებელი და

მიუკერძოებელი ახსნა-განმარტება გააკეთა მზღვეველის წარმომადგენლის საჩივართან

დაკავშირებით.

საჩივართა 41% უკან გაეგზავნა მზღვეველს ან სხვა სააგენტოს. ამ საჩივართა

უმრავლესობა ომბუდსმენის პერსონალის დახმარებით იქნა გადაგზავნილი.

საჩივართა 12% (მე-3 კატეგორიის საჩივართა 33%) დაკმაყოფილდა ჯანდაცვის

ფონდის/სადაზღვევო კომპანიის მიერ თანხის გადახდით ან საავადმყოფოების მიერ

ხარჯების ჩამოწერით. საავადმყოფოების მიერ ხარჯების ჩამოწერა ჩვეულებრივ მათ

მიერ პასუხისმგებლობის აღების შედეგია.

12

b. b. b. b. ნიდერლანდების სამეფონიდერლანდების სამეფონიდერლანდების სამეფონიდერლანდების სამეფო

შესავალიშესავალიშესავალიშესავალი დადადადა ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები

2006 წელს ნიდერლანდების სამეფოში გამოვიდა ჯანდაცვის დაზღვევის ახალი კანონი -

- მკურნალობითიმკურნალობითიმკურნალობითიმკურნალობითი დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის აქტიაქტიაქტიაქტი (Zvw). ამ კანონის საფუძველზე შეიქმნა

ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის დავებისადავებისადავებისადავებისა დადადადა საჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრების ფონდიფონდიფონდიფონდი.... მიუხედავად იმისა, რომ

ამ ახალი კანონის თანახმად, ბევრი ახალი ინიციატივა დაინერგა, არც ჯანმრთელობის

მზღვეველებთან წარმოქმნილა ადმინისტრაციული ქაოსი, არც მომწოდებლებთან და

არც მომხმარებლები იყვნენ უკმაყოფილოები. საჩივრებისა და დავების რიცხვიც

ნაკლები იყო, ვიდრე მოსალოდნელი.

ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრებისა და დავების ფონდის (ფონდი) შეიქმნა

ნიდერლანდების ჯანდაცვის მზღვეველებისა (ZN) და ნიდერლანდების პაციენტთა და

მომხმარებელთა ორგანიზაციების ფედერაციის (NPCF) მიერ. ახალი კანონის თანახმად,

მზღვეველები, გარდა სხვა მოვალეობებისა, ვალდებულები არიან შექმნან

დამოუკიდებელი სააგენტო, რომელიც მოაგვარებს ჯანმრთელობის დაზღვევის

განხორციელების დროს წარმოშობილ დავებს. ეს დამოუკიდებელი სააგენტო არის

ჯანმრთელობის დაზღვევის საჩივრებისა და დავების ფონდი.

ფონდის დაფუძნების მიზანი იყო, გამარტივებულიყო დაზღვეულ პირთა და

მზღვეველებს შორის წარმოშობილი პრობლემების მოგვარება. პრობლემების მოგვარება

ხდება როგორც ჯანდაცვის დაზღვევის ომბუცმენის შუამავლობის გზით, ასევე

ჯანმრთელობის დაზღვევის კომიტეტის მიერ დავასთან დაკავშირებული

რეკომენდაციების საფუძველზე, რომელთა შესრულებაც სავალდებულოა. ომბუდსმენი

განიხილავს საჩივრებს და აგვარებს დავებს დამატებითი დაზღვევის შესახებ.

ჯანმრთელობის დაზღვევის დავების კომიტეტი კი განიხილავს დავებს ძირითადი

დაზღვევის შესახებ.

სტრუქტურასტრუქტურასტრუქტურასტრუქტურა

ფონდს აქვს დამოუკიდებელი მმართველობითი საბჭო. საბჭო ინიშნება 4 წლით. მის

შემადგენლობაშია:

1. თავმჯდომარე;

2. თავმჯდომარის მოადგილე, მდივანი; დანიშნული ნიდერლანდების პაციენტთა

და მომხმარებელთა ორგანიზაციების ფედერაციის მიერ

3. ხაზინადარი, ნიდერლანდების ჯანმრთელობის მზღვეველების მიერ

დანიშნული.

გარდა ამისა, ფონდში არის ჯანმრთელობის დაზღვევის დავების კომიტეტი, ,

ჯანმრთელობის დაზღვევის ომბუდსმენი და დირექტორატი.

13

ფონდიფონდიფონდიფონდი

ოფისიოფისიოფისიოფისი

ჯანმრთელობის ჯანმრთელობის ჯანმრთელობის ჯანმრთელობის დაზღვევდაზღვევდაზღვევდაზღვევასთან დაკავშირებული ასთან დაკავშირებული ასთან დაკავშირებული ასთან დაკავშირებული დავების დავების დავების დავების მოგვარებმოგვარებმოგვარებმოგვარება ა ა ა

ფონდის შექმნამდეფონდის შექმნამდეფონდის შექმნამდეფონდის შექმნამდე

ფონდის დაფუძნებამდე დავებისა განხილვის სისტემა დანაწევრებული იყო. პირები,

რომლებსაც კერძო ჯანმრთელობის დაზღვევა ჰქონდათ საჩივრებით მიმართავდნენ

სამოქალაქო სასამართლოს, ჯანმრთელობის დაზღვევის ომბუდსმენს ან სადაზღვევო

კომპანიების ზედამხედველობით საბჭოს (საჩივრის საგანი დაკავშირებული უნდა

ყოფილიყო დაზღვევასთან დაკავშირებულ პრობლემებთან ან სადაზღვევო

პირობებთან). დამატებითი დაზღვევის მქონე პირების საჩივრებს კი განიხილავდა

WTZ-ის პროფესიული კომიტეტები. და ბოლოს, ჯანმრთელობის დაზღვევის აქტთან და

AWBZ-თან დაკავშირებული საჩივრების განხილვა და დავების მოგვარება ხდებოდა

ადმინისტრაციული კოდექსის თანახმად.

ინფორმაცია ფონდის შესახებ შეტანილია სადაზღვევო პოლისში. გარდა ამისა,

პრობლემების განხილვისას, ბევრი სადაზღვევო კომპანია პირდაპირ აძლევს

ინფორმაციას დაზღვეულებს ფონდის შესახებ.

მმართველობითიმმართველობითიმმართველობითიმმართველობითი საბჭოსაბჭოსაბჭოსაბჭო::::

თავმჯდომარე

თავმჯდომარის მოადგილე, მდივანი

ხაზინადარი

ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის

დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის

ომბუცმენიომბუცმენიომბუცმენიომბუცმენი

ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის

დავებისდავებისდავებისდავების კომიტეტიკომიტეტიკომიტეტიკომიტეტი

4 ადამიანი

დირექტორიდირექტორიდირექტორიდირექტორი

მრჩევლებმრჩევლებმრჩევლებმრჩევლებიიიი

კლინიკური

სტომატოლოგიური

სხვა

სამდივნოსამდივნოსამდივნოსამდივნო


სეკრეტარისეკრეტარისეკრეტარისეკრეტარი

საჩივრებისაჩივრებისაჩივრებისაჩივრები


დავებიდავებიდავებიდავები


14

იმისთვის რომ ინფორმაცია ფონდის შესახებ და მისი სერვისები უფრო ადვილად

ხელმისაწვდომი ყოფილიყო, შეიქმნა ვებ-გვერდი – www.skgz.nl. ამ გვერდზე

დაზღვეულებს შეუძლიათ მიიღონ სრული ინფორმაცია, როგორ უნდა წარადგინონ

საჩივარი. საჩივარის ინტერნეტით გაგზავნა შეუძლებელია, რადგან საჭიროა რომ

დაზღვეულმა პირადად წარადგინოს საჩივართან დაკავშირებული დოკუმენტები.

სხვა სხვა სხვა სხვა დაინტერესებულდაინტერესებულდაინტერესებულდაინტერესებულ მხარეებთანმხარეებთანმხარეებთანმხარეებთან კოორდინაციაკოორდინაციაკოორდინაციაკოორდინაცია

გარდა სადაზღვევო კომანიებისა და მომხმარებლებისა და პაციენტთა უფლებების

დამცავი ორგანიზაციებისა, ფონდს ინტენსიური კავშირი აქვს სხვადასხვა

სამინისტროებთან და არასამთავრობო ორგანიზაციებთან:

• საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის, სოციალური უზრუნველყოფისა და

სპორტის სამინისტრო;

• ჯანმრთელობის მზღვეველთა საბჭო (CVZ)

• ჰოლანდიის ჯანმრთელობის დაცვის კომიტეტი/სააგენტო (NZa)

• ფინანსთა სამინისტრო

• ფინანსური ბაზრების მარეგულირებელი (AFM)

• ეროვნული ომბუდსმენის ოფისი

• მომხმარებელთა უფლებების დამცავი ორგანიზაციები.

• ჯანდაცვის სხვადასხვა მომწოდებლებთან – დაწესებულებებთან და

ექიმებთან, სადაზღვევო საჩივრების ინსტიტუტთან, და ა.შ.

საჩივრებისა და დავების მოგვარების პროცედურებისაჩივრებისა და დავების მოგვარების პროცედურებისაჩივრებისა და დავების მოგვარების პროცედურებისაჩივრებისა და დავების მოგვარების პროცედურები

კავშირი ძირითადად ხორციელდება ტელეფონით. ზარების უმეტესი ნაწილი შეეხება

ინფორმაციის მიღებას. შედარებით მცირე ნაწილი, კი საჩივრის შემოტანას, ან დავის

აღძვრას, თუმცა გასაჩივრება ან დავის აღძვრა მხოლოდ წერილობით შეიძლება --

საჭიროა წერილობითი განაცხადი და საჭირო დოკუმენტების ჩაბარება. მომჩივანს,

შეუძლია განაცხადის ფორმა გადმოიწეროს ვებ-გვერიდანაც. ასევე შეუძლია

მოითხოვოს დამატებითი ინფორმაცია, ან ინფორმაციიის სახლში ფოსტით გაგზავნა.

წერილობითი განაცხადის მიღების შემდეგ, სამდივნოში იხსნება საქმე. ყველა სხვა

დოკუმენტი, რაც მუშაობის პროცესში შემუშავდება, ან მოგვიანებით მოიძიება, ემატება

ამ საქმეს. ამის შემდეგ, ხდება შეფასება, რა სახისაა (რა საკითხზეა) საჩივარი ან დავა და

საქმე შემდგომი განხილვებისთვის გადაეცემა შესაბამისი კომპეტენციის მქონე

საქმისწარმოების ოფისის თანამშრომელს.

საბუთების მიღებიდან 1 კვირის განმავლობაში, განცხადების შემომტანს ეგზავნება

დასტური საბუთების მიღების შესახებ და ინფორმაციას, რა ფორმით გაგრძელდება

საჩივრის განხილვა. სადაზღვევო კომპანიას, რომლის წინააღმდეგაც შემოვიდა

საჩივარი, ან დავა იმავე დროის ფარგლებში უკავშირდებიან.

15

დავების მოგვარებისთვის შემდეგი პროცედურაა შემუშავებული: მას შემდეგ, რაც

სადაზღვევო კომპანია, მოთხოვნის საფუძველზე, წერილობით დააფიქსირებს თავის

პოზიციას დავის საგანთან დაკავშირებით, მხარეებს საშუალება ეძლევათ კომიტეტის

სხდომაზე უფრო დეტალურად დააფიქსირონ თავიანთი პოზიცია. CVZ-სგან

რეკომენდაციის მიღების შემდეგ, დავების კომიტეტი საქმის განხილვას განარგძობს,

რათა მიიღოს სავალდებულო გადაწყვეტილება. მხარეებს გადაწყვეტილების შესახებ

წერილობით ეცნობებათ, ხოლო საქმე არქივში ინახება. ამ პროცედურას 5, ან 6 თვე

სჭირდება.

შესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაოშესრულებული სამუშაო

ინფორმაციისინფორმაციისინფორმაციისინფორმაციის მოთხოვნამოთხოვნამოთხოვნამოთხოვნა დადადადა განაცხადებიგანაცხადებიგანაცხადებიგანაცხადები

ფონდის ოფისმა 4969 სატელეფონო და 435 წერილობითი მოთხოვნა მიიღო

ინფორმაციის მიწოდებასთან დაკავშირებით. სატელეფონო ზარების უმეტესობა

ეხებოდა სადაზღვევო პაკეტით გათვალისწინებულ სარგებლებს, კონტრაქტის

გაწყვეტას და პრემიებს.

საჩივრებისაჩივრებისაჩივრებისაჩივრები 2006 2006 2006 2006 წელსწელსწელსწელს

2006 წელს განხილული იყო 1822 საჩივარი. აქედან 328 საჩივარი ეხებოდა პრობლემებს

2004 და 2005 წლებიდან. 2006 წელს ომბუდსმენის ოფისში გაიხსნა 1494 საქმე და აქედან

1949 საჩივარი (89%) მოგვარდა ამავე წელს. საქმის საშუალო ხანგრძლივობა იყო ხუთი

კვირა.

2006 წლის პირველ ნახევარში მიღებული საჩივრების უმეტესობა დაკავშირებული იყო

სადაზღვევო სქემის ცვლილებებთან. ძალიან ხშირი იყო პრობლემები კონტრაქტის

შეწყვეტასა და ორმაგ დაზღვევასთან (ორ სადაზღვევო კომპანიაში ერთდროულად)

დაკავშირებით. ამ პრობლემების მოგვარება ძალიან ხანმოკლე ვადებში იყო

შესაძლებელი. ბევრმა სადაზღვევო კომპანიამ გამოიჩინა ინიციატივა თვითონვე

მოეგვარებინათ მსგავსი პრობლემები. შეიძლება ესეც იყო მიზეზი, რომ ნაკლები

საჩივარი შემოვიდა, ვიდრე მოსალოდნელი იყო – ბევრი პრობლემა მანამადე

გვარდებოდა, სანამ ფონდამდე მიაღწევდა.

2006 2006 2006 2006 წელსწელსწელსწელს შემოსული შემოსული შემოსული შემოსული დავებიდავებიდავებიდავები

დავების კომიტეტმა სულ განიხილა. 420 საქმე. 31 დეკემბრისთვის, 189 (45%)

მოგვარებული იყო. აქედან 104 დავის შედეგად, კომიტეტმა მიიღო სავალდებულო

რეკომენდაცია, ხოლო 85 შემთხვევაში მოიძებნა საქმის მოგვარების ალტერნატიული

გზა. 14 შემთხვევაში დავა შეჩერდა მისი აღმძვრელის მიერ. განხილვის საშუალო

ხანგრძლიობა 6 თვემდე იყო, ანუ დაახლოებით 15 კვირა.

დავების კომიტეტი CVZ–ისგან ითხოვს რეკომენდაციას. CVZ–ის რეკომენდაცია საჭირო

ისეთ საკითხებზე, რომელიც ეხება სტანდარტულ პაკეტს -- დავები პრემიის

ოდენობასთან დაკავშირებით, პაციენტის საკუთარი რისკი ან პირადი შენატანები.

16

დავების უმრავლესობა დაკავშირებულია სადაზღვევო კომპანიის

გადაწყვეტილებასთან, უარი თქვას გარკვეული სახის მკურნალობის დაფინანსებაზე,

რაც ძირითადად პლასტიკურ ოპერაციებს ეხება. როგორც წესი, დავების კომიტეტი არ

აკამაყოფილებს ასეთ დავებს, რადგან ოპერაციების ისეთი სახეები, როგორიცაა მუცლის

კედლის კორექტირება/გასწორება, კანის სხვადასხვა დეფექტის გამოსწორება, კანონის

თანახმად, იფარება მხოლოდ განსაკუთრებულ შემთხვევებში. როგორც წესი,

შემოტანილი დავები არ აკმაყოფილებდნენ ამ მოთხოვნებს.

დავებისადავებისადავებისადავებისა დადადადა საჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრების რაოდენობარაოდენობარაოდენობარაოდენობა 2006 2006 2006 2006 წელსწელსწელსწელს

საჩივრებისაჩივრებისაჩივრებისაჩივრები საკითხებისსაკითხებისსაკითხებისსაკითხების მიხედვითმიხედვითმიხედვითმიხედვით -------- 2006 2006 2006 2006

17

საჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრებისსაჩივრების მოგვარებამოგვარებამოგვარებამოგვარება –––– 2006 2006 2006 2006

II II კვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

ი

II

II

II

II კ

ვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

III

III

III

III

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

IV

IV

IV

IV კ

ვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

20

06

20

06

20

06

20

06

20

05

20

05

20

05

20

05

შემოსულიშემოსულიშემოსულიშემოსული 119 542 448 385 1494 1438

მოგვარებულიმოგვარებულიმოგვარებულიმოგვარებული 118 537 431 250 1336 1370

მთლიანისმთლიანისმთლიანისმთლიანის % % % %----იიიი 100% 99% 96% 65% 89% 95%

გარჩევაზეგარჩევაზეგარჩევაზეგარჩევაზე

დახარჯულიდახარჯულიდახარჯულიდახარჯული

საშუალოსაშუალოსაშუალოსაშუალო დროდროდროდრო

6 კვირა

4 დღე

6 კვირა

1 დღე

6 კვირა

2 დღე

3 კვირა

4 დღე

5 კვირა 1 დღე არ არის

აღრიცხული

წარმატებულიწარმატებულიწარმატებულიწარმატებული

გადაჭრაგადაჭრაგადაჭრაგადაჭრა

67 382 253 139 841 (მოგვარებული

საჩივრები 63%)

407 (მოგვარებული

საჩივრების 49%)

2006 2006 2006 2006 წლისწლისწლისწლის დავებიდავებიდავებიდავები საკითხისსაკითხისსაკითხისსაკითხის მიხედვითმიხედვითმიხედვითმიხედვით

18

დავებისდავებისდავებისდავების მოგვარებამოგვარებამოგვარებამოგვარება –––– 2006 2006 2006 2006

I I I I კვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

ი

II

II

II

II კ

ვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

III

III

III

III

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

IV

IV

IV

IV კ

ვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

კვარ

ტალ

იკვ

არტ

ალი

20

06

20

06

20

06

20

06

შემოსულიშემოსულიშემოსულიშემოსული 18 95 152 155 420

მოგვარებულიმოგვარებულიმოგვარებულიმოგვარებული 18 82 68 21 189

მთლიანისმთლიანისმთლიანისმთლიანის % % % %----იიიი 100% 86% 45% 14% 45%

გარჩევაზეგარჩევაზეგარჩევაზეგარჩევაზე დახარჯულიდახარჯულიდახარჯულიდახარჯული

საშუალოსაშუალოსაშუალოსაშუალო დროდროდროდრო

18 კვირა, 1

დღე

19 კვირა 11 კვირა, 6

დღე


დღე


დღე

ძიძიძიძირრრრითადიითადიითადიითადი პრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატური საკითხებისაკითხებისაკითხებისაკითხები

პრემიპრემიპრემიპრემიაააა

ფონდი არ იღებს საჩივარებს სადაზღვევო პრემიის ოდენობის შესახებ. მიუხედავად

ამისა, ფონდი დაინტერესებულ პირებს აძლევს ინფორმაციას პრემიის გამოთვლის ორ

მეთოდთან დაკავშირებით – უნივერსალური/საბაზისო პრემია და შემოსავლის

ოდენობაზე დამოკიდებული პრემია. საჩივრით პრემიის ოდენობის შესახებ, მათ უნდა

მიმართონ საგადასახადო სამსახურს, CVZ-ს ან სადაზღვევო კომპანიას.

უცხოუცხოუცხოუცხო ქვეყნებთანქვეყნებთანქვეყნებთანქვეყნებთან დაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებული პრობლემებიპრობლემებიპრობლემებიპრობლემები

სამედიცინო დაზღვევის ახალი სისტემის დანერგვამ პრობლემები შეუქმნა უცხო

ქვეყნებში მცხოვრებ ჰოლანდიელებს. განსაკუთრებით ეს ეხებოდათ პენსიონერებს.

ისინი აპროტესტებდნენ იმ ფაქტს, რომ უნდა გადაეხადათ AWBZ–ის შენატანი იმავე

ოდენობით, რაც ნიდერლანდებში მაცხოვრებლებს. მათ სურდათ, რომ შენატანის

ოდენობა გამოთვლილი ყოფილიყო მათ საცხოვრებელ ქვეყანაში მიღებული

შემოსავლების ადექვატურად. ასეთ შენატანს “მოლაპარაკებითი” ეწოდება. შემუშავდა

რეკომენდაციები, რომელთა თანახმად სამედიცინო დაზღვევის შესახებ კანონში

შეტანილ იქნა ცვლილებები საცხოვრებელი ადგილის შესახებ, რითიც ეს პრობლემები

აღმოიფხვრა.

მიღებულ საჩივრებისა და დავების შინაარსის გათვალისწინებით კიდევ არაერთი

ცვლილების შეტანა მოხდა.

მკურნალობისმკურნალობისმკურნალობისმკურნალობის აღიარებულიაღიარებულიაღიარებულიაღიარებული მეთოდებიმეთოდებიმეთოდებიმეთოდები

მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებთან დაკავშირებით შემუშავებული პოლიტიკა

საკმაოდ ერთმნიშვნელოვანია. დაზღვეულისთვის თავიდანვე ნათელია, მისი დაზღვევა

ანაზღაურებს თუ არა მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებს. მიუხედავად ამისა,

ძირითად პრობლემები იქმნება გარკვეული ალტენეტიული მკურნალობის

ღირებულების ანაზღაურებაზე, თუკი სადაზღვევო კომპანიის მიერ ეს ექიმი ან კლინიკა

19

არ არის აღიარებული, მაგალითად, იმ მიზეზით, რომ ის გაერთიანებული არ არის

შესაბამის პროფესიულ გაერთიანებაში.

პირადიპირადიპირადიპირადი რისკირისკირისკირისკი

მიუხედავად სხვადასხვა პოლიტიკური გადაწყვეტილებების, ახალმა რეგულაციებმა

საკმაო გაურკვევლობები გამოიწვია პირადი რისკის განმარტებაში. სიტუაციას ასევე

ართულებს გადახდების სისტემა -- DBC. განსაკუთრებით რთულია შემთხვევები, როცა

პირველადი დიაგნოსტიკა მოხდა 2005 წელს, ხოლო მკურნალობა 2006 უნდა

განხორციელდეს. რადგან ამ ორ წელს შორის განსხვავება არის პირადი რისკის

განსაზღვრაში, ძნელი გადასაწყვეტია სადაზღვევო კომპანიამ უნდა აუნაზღაუროს თუ

არა მკურნალობის ხარჯები. გარდა ამისა, არის შემთხვევები, როცა უკვე

გამოჯანმრთელებულ ადამიანს მოეთხოვება სადაზღვევო კომპანიისთვის გაწეული

ხარჯების ანაზღაურება, რადგან მისი შემთხვევა საკუთარი რისკის ფარგლებში ჯდება.

მსგავსი შემთხვევები კიდევ უფრო გაურკვეველია.

DBS DBS DBS DBS –––– დიაგნოზისდიაგნოზისდიაგნოზისდიაგნოზის ჯგუფებზეჯგუფებზეჯგუფებზეჯგუფებზე დაფუძნებდაფუძნებდაფუძნებდაფუძნებულიულიულიული დანახარჯებისდანახარჯებისდანახარჯებისდანახარჯების გამოთვლისგამოთვლისგამოთვლისგამოთვლის სისტემასისტემასისტემასისტემა

DBS-თან დაკავშირებით ბევრი პრაქტიკული პრობლემა წარმოიშვება. განსაკუთრებით

რთულია შემთხვევები, როცა პაციენტმა იმკურნალა საზღვარგარეთ, სადაზღვევო

კომპანიები კი მხოლოდ DBS-ის ტარიფით ანაზღაურებენ ხარჯებს. არადა ტარიფში

განსხვავება შეიძლება ძალიან დიდი იყოს და ორივე მხარისთვის ძნელად დასაფარი.

სტომატოლოგიასტომატოლოგიასტომატოლოგიასტომატოლოგია

სტომატოლოგიური მკურნალობის ხარჯების ანაზღაურების შესახებ საკითხი ბევრ

გაურკვევლობას წარმოშობს. მაგალითად, კბილის დაბჟენა 100% ანაზღაურებადია,

მაგრამ ეს ეხება მხოლოდ ხარჯების იმ ნაწილს, რაც გულისხმობს თვითონ პროცედურას

და არ მოიცავს მასალის ღირებულებას და სხვა დამატებით მანიპულაციებს. რომ

დავაზუსტოთ, ამ 100%-ს ადამიანები შეცდომაში შეყავს და ყველა შესაძლო ხარჯი რაც

ამ პროცედურის თან ახლავს, არ ანაზღაურდება.

დაფინდაფინდაფინდაფინანანანანსებასებასებასება

ახალი კანონის თანახმად, ფონდი მზღვეველების მიერ ფინანსდება. გარდა ამისა,

ფონდის შემოსავალს წარმოადგენს დავების შენატანები (ნომინალური თანხა, რასაც

თითოეული მომჩივანი იხდის ფონდის სასარგებლოდ, რომ მისი დავა განიხილონ).

2006 წელს ფონდის მთლიანი შემოსავალი იყო 1.473.378 ევრო და აქედან სადაზღვევო

კომპანიების შენატანები – 1.460.186 ევრო. ეს თანხა დაიხარჯა როგორც ფონდის

გახსნასა და მისი მიმდინარე ხარჯების ანაზღაურებაზე, ისე დავების განხილვაზე.

20

c. c. c. c. გერმანიაგერმანიაგერმანიაგერმანია


გერმანიაში ჯანმრთელობის კერძო სფეროში მოქმედებს დამოუკიდებლად არსებული

და სადაზღვევო კომპანიების გაერთიანების მიერ დაარსებული სამსახური

“ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ომბუდსმენი”.

ამოცანებიამოცანებიამოცანებიამოცანები დადადადა ფუნქციებიფუნქციებიფუნქციებიფუნქციები

• დაზღვეულსა და სადაზღვევო კომპანიას/მზღვეველს შორის დავის არსებობის

შემთხვევაში გაუწიოს შუამავლობა და მოახდინოს მხარეების

შეძლებისდაგვარად მორიგება

• ომბუდსმენი არ განიხილავს საჩივარს, როდესაც

o საქმე იგივე საკითხზე უკვე შეტანილია სასამართლოში ან მისი განხილვა

მოცემული მომენტისთვის მიმდინარეობს

o დავა არასასამართლო გზით არის დარეგულირებული

o განაცხადი პროცესუალური ხარჯების საფუძველზე იქნა უარყოფილი,

რადგანაც არსებული სასამართლო პრაქტიკა საქმის რაიმე წარმატებით

დასრულებას გამორიცხავდა.

o საქმე იგივე საგანზე მსგავსი ტიპის ორგანიზაციულ ერთეულში ამ

საჩივრის შემოტანამდე იქნა განხილული

საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის შემომტანიშემომტანიშემომტანიშემომტანი

ნებისმიერი ფიზიკური პირი, რომელიც გერმანიის ფედერაციული რესპუბლიკის

ტერიტორიაზე არსებულ სადაზღვევო კომპანიასთან იმყოფება ჯანმრთელობის კერძო

სადაზღვევო ურთიერთობაში.

ფორმაფორმაფორმაფორმა, , , , წარმომადგენლობაწარმომადგენლობაწარმომადგენლობაწარმომადგენლობა ხარჯებიხარჯებიხარჯებიხარჯები

საჩივარი ომბუდსმენს წარედგინება მას შემდეგ, თუ იგი ვერ მოგვარდა სადაზღვევო

კომპანიასთან . ომბუდსმენმა უნდა მიიღოს დავის შინაარსის ამსახველი მოკლე

აღწერილობა, კონკრეტული განაცხადი და დამატებით საჭირო ყველა დოკუმენტაცია.

ტელეფონით საჩივარი მიღებულად ჩაითვლება, თუ ამისთვის მნიშვნელოვანი

საფუძველი არსებობს. ომბუდსმენის მიერ საჩივრის განხილვა მხარეებისთვის არის

უფასო. ხარჯები, რომლებიც პროცესის წარმოებისას წარმოიშვება (ადვოკატის

21

დაქირავება, ექსპერტის მოწვევა, მგზავრობის ხარჯები) ანაზღაურებულ იქნება

მხარეების მიერ.

პროცესისპროცესისპროცესისპროცესის პრინციპებიპრინციპებიპრინციპებიპრინციპები, , , , საფუძვლებისაფუძვლებისაფუძვლებისაფუძვლები

საჩივრის მიწოდების შემდეგ ომბუდსმენი წერილობით განიხილავს მის საგნობრივ

შინაარსს და სადავო საკითხებს. ასევე, იგი ვალდებულია მოისმინოს მხარეების

მოსაზრებები. არსებული მტკიცებულების შეფასების მიზნით მან მხარეებისგან უნდა

მოიძიოს ყველა შესაძლო ინფორმაცია. გამონაკლის შემთხვევებში ომბუდსმენი

უფლებამოსილია მოიწვიოს მხარეები და სხვა მონაწილეები პირად გასაუბრებაზე.

შეთანხმებაშეთანხმებაშეთანხმებაშეთანხმება, , , , გადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილება

ომბუდსმენი ვალდებულია საჩივრის განხილვის პროცესის ნებისმიერ მომენტში

ისწრაფვოდეს მხარეების კეთილი მორიგებისკენ, მორიგების შემთხვევაში მასზე დგება

ოქმი და გადაეგზავნება მხარეებს, ასეთის არ არსებობის შემთხვევაში ომბუდსმენი

დავას გადაწყვეტს არამავალდებულებელი წერილობითი რეკომენდაციის ფორმით.

ომბუდსმენს შეუძლია, გადაწყვიტოს, რომ საჩივარი აშკარად დაუშვებელი ან

დაუსაბუთებელია და ამის საფუძველზე შემდგომ განხილვას აღარ ექვემდებარება. ასეთ

შემთხვევაში იგი ატყობინებს მიღებული გადაწყვეტილებას მხარეებს.

კონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობისკონფიდენციალურობის ვალდებულებავალდებულებავალდებულებავალდებულება დადადადა მონაცემთამონაცემთამონაცემთამონაცემთა უსაფრთხოებაუსაფრთხოებაუსაფრთხოებაუსაფრთხოება

ომბუდსმენი ვალდებულია, დავის მონაწილეების ვინაობა საიდუმლოდ შეინახოს მანამ

სანამ, მონაწილეები მას თავად არ გაათავისუფლებენ აღნიშნული ვალდებულებისაგან

ან მათი ვინაობის გამჟღავნება მედიატორის სრულფასოვანი საქმიანობისათვის

აუცილებელი არ გახდება.

საზოგადოებრივისაზოგადოებრივისაზოგადოებრივისაზოგადოებრივი ინფორმაციაინფორმაციაინფორმაციაინფორმაცია

ომბუდსმენი ნებისმიერ მსურველს უსასყიდლოდ მიაწვდის წესდების ტექსტს

ომბუდსმენი ყოველწლიურად კალენდარული წლის დასრულებიდან 6 თვის ვადაში

გამოსცემს წლიურ ანგარიშს, რომელშიც აღწერილი იქნება მისი საქმიანობა და აქედან

მიღებული გამოცდილება.

ომბუდსმენის სამსახური FIT-NET-ის წევრია (ევროპული კომისიის საზღვრებისგარეშე

საჩივრების კავშირის ორგანიზაცია) http://wwhttp://wwhttp://wwhttp://www.finw.finw.finw.fin----net.orgnet.orgnet.orgnet.org

22

ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის კერძოკერძოკერძოკერძო დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის ომბუომბუომბუომბუდსდსდსდსმენისმენისმენისმენის წლიურიწლიურიწლიურიწლიური ანგარიშშიანგარიშშიანგარიშშიანგარიშში

გამოქვეყნებულიგამოქვეყნებულიგამოქვეყნებულიგამოქვეყნებული მონაცემებიმონაცემებიმონაცემებიმონაცემები 2006 2006 2006 2006 წლისათვისწლისათვისწლისათვისწლისათვის

პირველად 2006 წელს დასაშვები საჩივრების რაოდენობამ, ანუ იმ საჩივრებისა,

რომელიც საჭირო ფორმას მთლიანად აკმაყოფილებს, 3000-ს გადააჭარბა და 3095

შეადგინა.

როგორც წინა წელს, 2006 წელსაც დავის მთავარ საგანს წარმოადგენდა ავადმყოფობის

ხარჯების ანაზღაურებასთან დაკავშირებული უკმაყოფილებები. 81,0% 2006 წელს და

83,0% 2005 წელს

2006 წელს შემოსული საჩივრების წარმატებით დასრულების შემთხვევებმა წინა

წელთან შედარებით (41,7%) იკლო და 35,6% შეადგინა. ეს ფაქტი მიუთითებს იმაზე,

რომ უკვე ნაკლებად მიდის საქმე საჩივრებამდე და კომპანიებმა გაითვალისწინეს წინა

წლებში ომბუდსმენის მიერ გამოცემული რეკომენდაციები, ამიტომაც უფრო მეტად

ისეთ საკითხებზე შემოდის საჩივრები, რომლებიც მისი ბუნებიდან გამომდინარე

მოუგვარებელია

23

როდესაც ომბუდსმენსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის შეთანხმება შეუძლებელია და

კომპანია უარს აცხადებს კომპრომისზე წასვლაზე, ომბუდსმენი აქვეყნებს

არამავალდებულებელ რეკომენდაციას, რომელსაც საჯარო ხასიათი აქვს. ასეთი

რეკომენდაციების კლებაც (41დან 37მდე) მიუთითებს იმაზე, რომ სადაზღვევო

კომპანიები სულ უფრო მეტ მზადყოფნას აცხადებენ მოიქცნენ ომბუდსმენის

გადაწყვეტილების შესაბამისად და დააკმაყოფილონ საჩივრის შემომტანი

(დაზღვეული).

25

IIIIIIII. . . . რეკომენდაციები საქართველოში ჯანმრთელობის რეკომენდაციები საქართველოში ჯანმრთელობის რეკომენდაციები საქართველოში ჯანმრთელობის რეკომენდაციები საქართველოში ჯანმრთელობის

დაზღვევის მედიაციის სამსახურის დაფუძნებისთვისდაზღვევის მედიაციის სამსახურის დაფუძნებისთვისდაზღვევის მედიაციის სამსახურის დაფუძნებისთვისდაზღვევის მედიაციის სამსახურის დაფუძნებისთვის

a. a. a. a. მედიაციის სამსახურის დაფუძნების ამედიაციის სამსახურის დაფუძნების ამედიაციის სამსახურის დაფუძნების ამედიაციის სამსახურის დაფუძნების აქქქქტუალურობატუალურობატუალურობატუალურობა

2007 წლის აგვისტოში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის

სამინისტრომ წამოიწყო პილოტური პროგრამა მოსახლეობის სოციალურად დაუცველი

ფენების დაზღვევისთვის. პილოტურმა ინციატივამ თავდაპირველად მოიცვა 200 ათასი

ადამიანი თბილისსა და იმერეთის რეგიონში, რასაც 2008 წლიდან დაემატება 500 000

უმწეო ადამიანი და სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული კერძო სამედიცინო

დაზღვევის ბენეფიციარების რიცხვი დაახლოებით 1 მილიონს მიაღწევს.

გარდა ამისა, 2008 წლიდან, უმწეო მოსახლეობის გარდა, ჯანმრთელობის დაზღვევით

ისარგებლებენ სპეციალური ჯგუფები -- პედაგოგები, ძალოვანი სტრუქტურები და

საჯარო მოხელეები. საქართველოს ჯანმრთელობის სახელმწიფო პოლიტიკა.

ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევას განიხილავს როგორც ჯანდაცვის დაფინანსების

ძირითად მეთოდს სამომავლოდ და 2009 წლისთვის მოსახლეობის 2/3 მოცული იქნება

ჯანმრთელობის დაზღვევით.

ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისი წმინდა კერძო ხასიათის კონტრაქტია და იმ

შემთხვევებშიც კი, როცა მთავრობა იხდის სადაზღვევო პრემიას სახელმწიფო

ბიუჯეტიდან (არის გადამხდელი), ის არ წარმოადგენს ხელშეკრულების მხარეს და

ამდენად, არ მონაწილებს სადაზღვევო პროცესებსა და ასევე, დავების განხილვაში.

შესაბამისად, მოსახლეობის პრობლემებს მზღვეველი ან სასამართლო ინსტანციები

განიხილავს.

სხვა ქვეყნების გამოცდილება, სადაც ჯანმრთელობის დაზღვევა კარგადაა

განვითარებული, აჩვენებს, რომ კონფლიქტები და დავები ამ პროცესის განუყრელი

ნაწილია. მაგალითად ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ომბუდსმენი გერმანიაში

ყოველწლიურად საშუალოდ 3000 დავას განიხილავს. ეს ციფრი შედარებით მაღალია

ნიდერლანდების სამეფოსა და ავსტრალიისთვის. საქართველოში ჯანდაცვის

რეფორმების საწყის ეტაპზე მოსალოდნელია, რომ ყოველწლიურად საჩივრების

რიცხვმა დაზღვეულთა 1%-ს ანუ ორი ათასს გადააჭარბოს. მსგავსი პრობლმების

მოგვარებისთვის სხვა ქვეყნებში ძირითადად ომბუდსმენისა თუ მედიატორის

ინსტიტუტს მიმართავენ. უმეტეს შემთხვევაში ამ ინსტიტუტს აფუძნებს და აფინანსებს

თვითონ სადაზღვევო ინდუსტრია. მედიატორის გადაწყვეტილება სავალდებულოა

სადაზღვევო კომპანიისთვის (ასანაზღაურებელი თანხის გარკვეულ ზღვრამდე), მაშინ

როცა დაზღვეულს შეუძლია მიმართოს სასამართლოსაც. იმ შემთხვევაშიც კი, როცა

მედიატორის დასკვნა არ არის სავალდებულო სადაზღვევო კომპანიისთვის, ის ატარებს

სარეკომენდაციო ხასიათს, რაც შემდგომში, სასამართლოსთვის მიმართვის

შემთხვევაში, გაამარტივებს საქმის განხილვას.

სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული ჯანდაცვის პროგრამებიდან ჯანმრთელობის

კერძო დაზღვევის სისტემაზე გადასვლა ასეთ მოკლე დროში, ბუნებრივია,

მნიშვნელოვნად გაზრდის დაზღვევასთან დაკავშირებული საჩივრებისა და დავების

რიცხვს. ძირითადი მიზეზი, მზღვეველებისა და დაზღვეულების მიერ სადაზღვევო

26

პოლისის არასწორი და არაერთგვაროვანი ინტერპრეტაციაა. ჯანმრთელობის დაზღვევა

რთული საკონტრაქტო ურთიერობაა და მისი ინტერპრეტაციისთვის სპეციალური

ცოდნაა საჭირო. მოსახლეობისთვის ჯანმრთელობის დაზღვევის უკეთ ახსნისთვის

ბევრ განვითარებულ ქვეყანაში იქმნება სპეციალური სამსახურები, რომლებიც ეხმარება

დაზღვეულს სადაზღვევო პაკეტის არჩევასა და მის გაგებაში. საქართველოში მსგავსი

სერვისი არ არსებობს. მედიტორისა და ომბუდსმენის ოფისები მსოფლიოში აქტიურად

არიან ჩართული მოსახლეობის ინფორმირების პროცესში ჯანმრთელობის დაზღვევის

შესახებ. მედიატორი მოსახლეობასთან შეხვედრებისა და საჯარო პრეზენტაციების

მეშვეობით, ხოლო მისი თანამშრომლები -- სატელეფონო საუბრებითა და ახსნა-

განმარტებების მიცემით, ეხმარება რიგით დაზღვეულს, პროვაიდერს, თუ სხვა სამიზნე

ჯგუფებს, მიიღონ პასუხები დაზღვევასთან დაკავშირებულ კითხვებზე.

მედიატორის ოფისს შეუძლია დახმარება გაუწიოს მოსახლეობას იმ შემთხვევაშიც კი,

როცა საჩივრის საგანი სცილდება მედიატორის კომპეტენციას. ოფისი ითანამშრომლებს

იმ ორგანიზაციებთან, რომლებიც უზრუნველყოფენ მოქალაქეების, პაციენტების,

ექიმების და ა.შ. უფლებების დაცვას და დაეხმარებიან დაზღვეულს, თავისი

პრობლემით მიმართოს სათანადო ინსტანციას.

სადაზღვევო კომპანიებთან წარმოშობილი პრობლემების სიმრავლე, რა თქმა უნდა,

გამოიწვევს პრობლემების სასამართლოში მოხვედრას. სასამართლო პროცესი, არა

მარტო დროის მხრივ, არამედ ფინანსურადაც საზიანოა ორივე მხარისთვის, მით

უმეტეს რომ ქართული სასამართლო სისტემაც არ არის მზად განიხილოს დავები

ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ.

მიგვაჩნია, რომ მედიაციის სამსახურის მეშვეობით შესაძლებელი იქნება მოსახლეობის

ინფორმირებულობის გაზრდა ჯანმრთელობის დაზღვევის საკითხებთან

დაკავშირებით, მათთვის პროფესიონალური და ადვილად ხელმისაწვდომი დახმარების

უზრუნველყოფა, თუ პრობლემა შეექმნათ სადაზღვევო კომანიასთან, როგორც

მზღვეველები, ისე დაზღვეულები კი ორმხრივად ისარგებლებენ მარტივი და

არაფორმალური გზით პრობლემის მოგვარების მომსახურებით, რაც უდაოდ ხელს

შეუწყობს სადაზღვევო კომპანიების საქმიანობას, მათი ფინანსური თუ სხვა

რესურსების დაზოგვას. და ბოლოს, მედიატორის ექსპერტული გუნდი აქტიურად

იქნება ჩართული ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში არსებული სისტემური

პრობლემების წარმოჩენასა და ერთობლივი, თანამშრომლობითი მეთოდებით მათ

მოგვარებაში, ისევე როგორც ჯანმრთელობის დაზღვევის პოლისის ენის დახვეწაში.

27

b. b. b. b. სამართლებრივი საფუძვლების მიმოხილვასამართლებრივი საფუძვლების მიმოხილვასამართლებრივი საფუძვლების მიმოხილვასამართლებრივი საფუძვლების მიმოხილვა

საქართველოს კონსტიტუცია, რომელიც მიღებულია 1995 წლის 24 აგვისტოს, ადამიანის

ძირითადი უფლებების და თავისუფლებების დამცველ ნორმებში განსაკუთრებულ

ადგილს უთმობს ჯანმრთელობის დაზღვევას, როგორც ხელმისაწვდომ სამედიცინო

დახმარების საშუალებას. კერძოდ, კონსტიტუციის 37-ე მუხლში ჩაწერილია, რომ

”ყველას აქვს უფლება ისარგებლოს ჯანმრთელობის დაზღვევით, როგორც

ხელმისაწვდომი სამედიცინო დახმარების საშუალებით ”.

აღნიშნულმა ნორმამ, ფაქტიურად, საფუძველი ჩაუყარა პოსტსაბჭოთა

საქართველოსათვის პრინციპულად ახალ სოციალურ ურთიერთობას და, ბუნებრივია,

დღის წესრიგში მისი სამართლებრივი რეგულაციის აუცილებლობაც დააყენა.

1997 წლის აპრილში მიღეუბლ იქნა კანონი სამედიცინო დაზღვევის შესახებ. იმავე წლის

მაისში მიღებულ იქნა კანონი დაზღვევის შესახებ, ხოლო იმავე წლის 25 ნოემბერიდან

ძალაში შევიდა საქართველოს ახალი სამოქალაქო კოდექსი, რომელიც დეტალურად

არეგულირებს სადაზღვევო ურთიერთობებს.

ზოგადად, საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის მიღებით, ქვეყანაში დამკვიდრდა

ქონებრივ ურთიერთობებში დეცენტრალიზაციის პრინციპებზე დაფუძნებული და

პირთა კერძო ინიციატივაზე დამყარებული კერძო სამართალი, რაც

უმნიშვნელოვანეს როლს ასრულებს დასავლურ პრინციპებზე ორიენტირებულ

სამოქალაქო საზოგადოების მშენებლობაში.

ჯანმრთელობის დაზღვევიდან წარმოშობილი ურთიერთობები სწორედ კერძო

სამართლის უმნიშვნელოვანესი ნაწილის - სახელშეკრულებო ურთიერთობების

ელემეტია, რაც თავის მხრივ, ვალდებულებითი სამართლებრივი ურთიერთობების

საფუძველს წარმოადგენს.

ბუნებრივია, რომ სახელშეკრულებო ურთიერთობის მონაწილენი არ არიან

დაზღვეულნი ნაკისრი ვალდებულების განზრახ თუ შემთხვევით დარღვევისაგან,

რაც დაზარალებულ მხარეს უფლებას აძლევს სასამართლოს მეშვეობით მოითხოვოს

ნაკისრი ვალდებულების შესრულება ან ზიანის ანაზღაურება.

ახალი მატერიალური და საპროცესო სამოქალაქო კანონმდებლობის მიღების

შემდეგ, როგორც პრაქტიკა გვიჩვენებს, მნიშვნელოვნად გაიზარდა დარღვეული

უფლებების დასაცავად საერთო სასამართლოებში შეტანილი სარჩელების

რაოდენობა, რომლის მნიშვნელოვანი ნაწილიც სადაზღვევო ურთიერთობებს, მათ

შორის ჯანმრთელობის დაზღვევას ეხება.

სასამართლო პრაქტიკის ანალიზი ასევე გვიჩვენებს, რომ დავათა მნიშვნელოვანი

ნაწილი, როგორც წესი, მართლაც დაზღვევის ხელშეკრულებით ნაკისრი

ვალდებულებების შეუსრულებლობიდან, ან არასათანადო შესრულებიდანაა

წარმოშობილი, მაგრამ ასევე მნიშვნელოვანი წილი დავებისა მხარის მიერ ნაკისრი

ვალდებულების არასწორ გაგებასთან, ან შეგნებულად არასწორ

ინტერპრეტაციასთანაა დაკავშირებული. ვფიქრობთ, სასამართლოსადმი

მიმართვამდე სათანადო კონსულტაციების შემთხვევაში ამგვარი საჩივრების რიცხვი

გაცილებით შემცირდებოდა.

სამწუხაროდ, საერთო სასამართლოების სისტემაში მიმდინარე დაუსრულებელმა

ორგანიზაციულმა ცვლილებებმა ( თბილისის მასშტაბით რაიონული

28

სასამართლოების გაუქმება და საქალაქო სასამართლოს შექმნა, საოლქო

სასამართლოების გაუქმება და ა.შ.) და არა რეფორმამ , სასამართლო დავათა

უსაშველოდ გაჭიანურება გამოიწვია. თავის მხრივ ეს გარემოება განაპირობებს

მოდავე მხარეთა მატერიალური და მორალური ხარჯების ზრდას , პრობლემები კი

წლობით მოუგვარებელი რჩება.

აღნიშნულიდან გამომდინარე, იმის გათვალისწინებით, რომ მიმდინარე ეტაპზე

ხორციელდება უწეოთა ვაუჩერიზაცია და დაზღვევა., რაც სადაზღვევო

კომპანიებისადმი მიმართული საჩივრებისა და დავების უფრო მეტად ზრდის

საწინდარია, უაღრესად დიდ მნიშვნელობას იძენს ამ დავების არასასამართლო

გზით გადაწყვეტის მექანიზმის შექმნა.

ამ მხრივ მეტად საყურადღებოა სხვადასხვა ქვეყნების (მათ შორის გერმანიის,

ჰოლანდიის, ავსტრალიის) გამოცდილება, სადაც ამგვარი მექანიზმი ჯანმრთელობის

დაზღვევის ომბუდსმენის თუ დავების განხილვის საბჭოს სახით შექმნილია

სპეციალური კანონის საფუძველზე. ამ გამოცდილებას, რასაკვირველია, დიდი

სარგებლობის მოტანა შეუძლია, მაგრამ ამასთანავე საჭიროა გავითვალისწინოთ

საქართველოს, როგორც გარდამავალი ქვეყნის საპროცესო და მატერიალური

საკანონმდებლო ბაზის თავისებურებანი, სამართლებრივი კულტურა, ტრადიციები

და მიმდინარე პოლიტიკური პროცესები.

რამდენადაც ამგვარი მექანიზმის არსებობა ძალზე აქტუალურია, მის შესაქმნელად

სპეციალური კანონპროექტის შემუშავება, საკანონმდებლო ინიციატივით მისი

პარლამენტში შეტანა და ლობირება მიმდინარე პოლიტიკური და ეკონომიკური

სიტუაციის ფონზე მხოლოდ გააჭიანურებს ამ პროცესს, რაც საბოლოო ჯამში

უარყოფითად აისახება ჯანმრთელობის დაზღვევის სუბიექტების მდგომარეობაზე.

საქართველოს მოქმედი კანონმდებლობა სრულად იძლევა ამგვარი მექანიზმის

შექმნის შესაძლებლობას სპეციალური კანონის მიღების გარეშე, რამდენადაც კერძო

სამართლის უზოგადესი პრინციპი დასაშვებად მიიჩნევს ყველა საქმიანობას, რაც

კანონით არაა აკრძალული.

დღეისათვის მოქმედ კანონმდებლობაში არ არსებობს რაიმე ნორმა, რომელიც

ამგვარი მექანიზმის შექმნის პრეროგატივას მხოლოდ სასამართლოს, ან

აღმასრულებელ ხელისუფლებას მიანიჭებდა. არ არსებობს აგრეთვე რაიმე

ამკრძალავი კანონი ან კანონქვემდებარე ნორმატიული აქტი, რომელსაც

სამართლებრივი კოლიზიის გამოწვევა შეუძლია.

პირიქით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსი პირდაპირ

ავალდებულებს სასამართლოს, რათა მან ყველანაირად შეუწყოს ხელი და მიიღოს

კანონით გათვალისწინებული ყველა ზომა, რათა მხარეებმა საქმე მორიგებით

დაამთავრონ ( სსსკ-ის 218-ე მუხლის 1 პუნქტი).

ასევე, თუ წარმოდგენილი წერილობითი მასალები მოსამართლეს აძლევს ვარაუდის

საფუძველს, რომ მხარეებმა საქმე შეიძლება მორიგებით დაამთავრონ. მხარეთა

წერილობითი მასალების მიღების შემდეგ მას შეუძლია დანიშნოს მოსამზადებელი

სხდომა (სსსკ-ის 205-ე მუხლის 1 პუნქტი).

გარდა ამისა მოსამართლეს შეუძლია მიუთითოს დავის გადაწყვეტის შესაძლო

შედეგებზე და მხარეებს შესთავაზოს მორიგების პირობები (სსსკ-ის 218-ე მუხლის

მე-2 პუნქტი).

29

სამწუხაროდ, სასამართლო პრაქტიკის ანალიზი გვიჩვენებს, რომ მორიგებით

დამთავრებული დავების ხვედრითი წილი ძალზე დაბალია. ზემოთაღნიშნული

ნორმების გამოყენება ფორმალურ ხასიათს იძენს და მხარეთათვის მორიგებისაკენ

მოწოდება სათანადო მექანიზმის არარსებობის პირობებში ხშირად სხდომების

გადადების და პროცესის გაჭიანურების ლეგალურ საფუძველს წარმოადგენს, რაც

კიდევ უფრო მეტ აქტუალობას ანიჭებს დასახელებულ პრობლემას.

ვფიქრობთ, საქართველოს პირობებში ჯანმრთელობის დაზღვევის

ხელშეკრულებებიდან გამომდინარე დავების არასასამართლო გზით გადაწყვეტის

მიზნით ყველაზე უფრო მისაღები შეიძლება იყოს მედიაციის ფორმა, რაც კარგად

ესადაგება არაკომერციული იურიდიული პირების საქმიანობის სფეროს.

აღნიშნული საქმიანობის განხორციელება შეიძლება იტვირთონ უკვე არსებულმა

ასოციაციებმა ახალი იურიდიული პირის შექმნის გარეშე. ეს კიდევ უფრო შეუწყობს

ხელს დეცენტრალიზაციის პრინციპის განვითარებას და გარკვეულწილად

შეუმსუბუქებს სახელმწიფოს ამ სფეროში რეგულაციის ტვირთს.

ინტერესმოკლებული არ უნდა იყოს ის გარემოება, რომ ამგვარი ინსტიტუტის

არსებობა უცხო არ არის ქართული სამართლისათვის. იგი ქართული სამართლის

ისტორიაში გვიანფეოდალური ხანიდან არის ცნობილი ე.წ. ბჭე-მედიატორთა

სასამართლოს სახელწოდებით. გარდა ამისა, საბჭოთა პერიოდის კანონმდებლობაშიც

ფიგურირებდა არბიტრაჟთან ერთად სამედიატორო სასამართლო, მაგრამ იგი

მხოლოდ ქაღალდზე არსებობდა.

მიგვაჩნია, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის სფეროში მედიაციის სამსახურის შექმნა

უდაოდ ხელს შეუწყობს სადაზღვევო კომპანიების საქმიანობას, მათი ფინანსური თუ

სხვა რესურსების დაზოგვას, ჯანსაღი კონკურენციის განვითარებას და პაციენტთა

უფლებების დაცვას.

30

c. c. c. c. დაინტერესებული მხარეების მიმოხილვადაინტერესებული მხარეების მიმოხილვადაინტერესებული მხარეების მიმოხილვადაინტერესებული მხარეების მიმოხილვა

საქართველოში მედიაციის სამსახურის დაფუძნების იდეა გაეცნოთ ქვეყენაში მოქმედ

ჯანმრთელობის დაზღვევის განმახორციელებელ სადაზღვევო კომპანიებს. ჩატარდა

კონსულტაციები ქვემოთ ჩამოთვლილ სადაზღვევო კომპანიების მმართველ პირებთან

და გაეცნოთ ჯანმრთელობის დაზღვევის სამედიატორო სამსახურის ორგანიზების, მისი

ფუნქციონირებისა და უფლებამოსილების საკითხები. აგრეთვე იმ ღონისძიებების

შესახებ, რომლებიც უზრუნველყოფენ ამ სამსახურის საიმედოობას და

ნეიტრალურობის დაცვას. სადაზღვევო კომპანიების მმართველი პირებისგან მიღებულ

იქნა თანხმობა ამ სამსახურთან თანამშრომლობაზე.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ალდაგი ბისიაიალდაგი ბისიაიალდაგი ბისიაიალდაგი ბისიაი””””

სადაზღვევო კომპანია ”ალდაგი” 1995 წელს დაფუძნდა. ის საქართველოს კერძო

სადაზღვევო ბაზარზე ერთ-ერთი პირველი კომპანია იყო, რომელმაც მოსახლეობას

ჯანმრთელობის დაზღვევა შესთავაზა. კომპანია ბისიაი კი 1998 წელს დაარსდა. 2006

წლის დეკემბერში მოხდა ამ ორი კომპანიის შერწყმა და ჯანმრთელობის დაზღვევის

კოორდინაციას ბისიაი ასისტანსი ახორციელებს. კომპანიას 150 137 ჯანმრთელობის

დაზღვეული ყავს, სადაც 65 091 სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული უმწეოთა

პროგრამის ბენეფიციარია.

საკონტაქტო პირები:

სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ნიკა გამყრელიძე.

სამედიცინო დაზღვევის მენეჯერი ნინო მიქავა.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ჯიპიაი ჰოლდინგიჯიპიაი ჰოლდინგიჯიპიაი ჰოლდინგიჯიპიაი ჰოლდინგი””””

ჯიპიაი ჰოლდინგი დაარსდა 2001 წლის 8 მაისს, როგორც პირველი კერძო საპენსიო

ფონდი საქართველოში. ორგანიზაციის დამფუძნებელთა შორის წარმოდგენილნი არიან

,,თიბისი ბანკი” – ქვეყნის წამყვანი ბანკი და TBIH ჯგუფი – აღმოსავლეთ ევროპის ერთ-

ერთი უმსხვილესი საფინანსო კომპანია, რომელიც ფლობს და მართავს სადაზღვევო და

საპენსიო კომპანიებს ბულგარეთში, რუმინეთში, ხორვატიაში, სლოვენიაში, სერბეთში,

უკრაინასა და რუსეთში. კომპანია აზღვევს სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული

უმწეოთა პროგრამის 29 000 ბენეფიციარს, ხოლო ინდივიდუალური თუ დაზღვეულთა

რიცხვი 62 231-ია. კომპანიას 235 კონტრაქტირებული პროვაიდერი ყავს და ამასთანავე,

რიგი ამბულატორიული დაწესებულებები, სადაც თუმცა არ არსებობს კონტრაქტული

ვალდებულებები, მაგრამ დამყარებულია პარტნიორული ურთიერთობა.


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი გიორგი კვირიკაძე.

სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი სოფო გასიტაშვილი.

31

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””იმედიიმედიიმედიიმედი----L”L”L”L”

იმედი-L საქართველოს სადაზღვევო ბაზარზე 1995 წლიდან ფუნქციონირებს. ამ

პერიოდის განმავლობაში, კომპანიამ 65 000 ადამიანი დააზღვია და აქედან 35 000 არის

სოციალურად დაუცველი მოსახლეობა (სპეციალური პროგრამა აჭარის რეგიონში).


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ალექსანდრე ლორთქიფანიძე.

სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის უფროსი ნინო შონია.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ირაოირაოირაოირაო””””

კომპანია დაფუძნდა 2004 წელს. დაზღვეულთა რიცხვი 40 000-ია, სადაც სოციალურად

დაუცველი მოსახლეობის რიცხვი 30 000-ია. სხვა სადაზღვევო პროდუქტებში,

ჯანმრთელობის დაზღვევის წილი 25-30%-ია. კომპანიას არ აქვს ინდივიდუალური

ჯანმრთელობის დაზღვვევა, მხოლოდ კორპორატიული.


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ვასილ ახრახაძე.

სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის უფროსი არჩილ მორჩილაძე.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””სახალხო დაზღვევსახალხო დაზღვევსახალხო დაზღვევსახალხო დაზღვევაააა””””

კომპანია ჯანმრთელობის დაზღვევის ბაზარზე მეორე წელია რაც მუშაობს.

სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული უმწეოთა სადაზღვევო პროგრამის დაახლოებით

30 000 ბენეფიციარი ყავს დაზღვეული. ”სახალხო დაზღვევა” არის სახალხო ბანკის

კონსორციუმის ნაწილი.


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ეკატერინე იაშვილი.

სამედიცინო დაზღვევის მენეჯერი რუსუდან რუხაძე.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””აიაიაიაი სი გრუპისი გრუპისი გრუპისი გრუპი::::


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი თენგიზ მეზურნიშვილი.

ჯანმრთელობის და პიროვნული რისკების დაზღვევის მენეჯერი ქეთი ცუცქირიძე

32

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””არქიმედეს გლობალ ჯორჯიაარქიმედეს გლობალ ჯორჯიაარქიმედეს გლობალ ჯორჯიაარქიმედეს გლობალ ჯორჯია””””


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ნიკა რამიშვილი.

სადაზღვევო დირექტორი მამუკა თენეიშვილი.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ტაოტაოტაოტაო””””


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი პაატა გიორგაშვილი.

სიცოცხლის და სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის დირექტორის მ/შ ოლღა

კუპრაძე.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ქართუქართუქართუქართუ””””


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი არჩილ მამაცაშვილი.

მთავარი სპეციალისტი ზურაბ ჩაჩხიანი.

სადაზღვევო პროგრამების ხელმძღვანელი თამაზ ბუტიკაშვილი.

სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია სადაზღვევო კომპანია ””””ვესტივესტივესტივესტი””””


სადაზღვევო კომპანიის გენერალური დირექტორი ალექსანდრე ჭითანავა.

ზემოთ ჩამოთვლილი კომპანიების მმართველმა პირებმა გამოხატეს თავიანთი

დაინტერესება და ობიექტური მხარდაჭერა აღუთქვეს ჯანმრთელობის დაზღვევის

მედიაციის სამსახურს და აღნიშნეს მისი შექმნის აუცილებლობის შესახებ. მათვე

მიაჩნიათ, რომ მედიატორის გადაწყვეტილება სადაზღვევო კომპანიებისათვის

შესასრულებლად უნდა იყოს სავალდებულო წინასწარ შეთანხმებული თანხის

ფარგლებში.

დაზღვეულმა მედიატორს უნდა მიმართოს სადაზღვევო კომპანიის მიერ მიცემული

უარყოფითი გადაწყვეტილების მიღების შემდეგ და მედიატორს წარუდგინოს ის

დოკუმენტი, სადაც დასაბუთებული იქნება უარის თქმის მიზეზები.

სადაზღვევო კომპანიების მმართველი პირების მხრიდან გამოითქვა თანამშრომლობის

სურვილი არა მხოლოდ სახელმწიფოს მონაწილეობით განხორციელებულ

ჯანმრთელობის სადაზღვევო პროგრამებში, არამედ აგრეთვე ჯანმრთელობის

ნებაყოფილობითი დაზღვევის სფეროშიც.

33

სადაზღვევო კომპანიებს მნიშვნელოვნად მიაჩნიათ, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის

მედიაციის სამსახურის და სადაზღვევო კომპანიების ურთიერთთანამშრომლობის

დეტალები ზუსტად უნდა განისაზღვროს.

და ბოლოს სადაზღვევო კომპანიების მმართველი პირები მიესალმებიან იმ ფაქტს, რომ

ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახური იფუნქციონირებს საქართველოს

სადაზღვევო ასოციაციასთან, რომლის წევრებიც არიან სადაზღვევო კომპანიები.

მედიატორის მუშაობა რეგიონშიმედიატორის მუშაობა რეგიონშიმედიატორის მუშაობა რეგიონშიმედიატორის მუშაობა რეგიონში

იმის გათვალისწინებით, რომ ჯანმრთელობის დაზღვევის საკითხები აქტუალურია

ყველა რეგიონში2 და ნაკლებადაა ფოკუსირებული მხოლოდ თბილისში, აუცილებელია

შემუშავდეს მედიაციის მუშაობის ისეთი პრინციპი, რაც ამ სამსახურის

ხელმისაწვდომობას უზრუნველყოფს როგორც თბილისის, ისე რეგიონების

მაცხოვრებელთათვის.

რეგიონალური ოფისების გახსნასთან დაკავშირებული დანახარჯების

გათვალისწინებით, სასურველია, მოვიძიოთ უკვე არსებული რეგიონალური

სტრუქტურები, რომლებთანც ჩამოყალიბდება პარტნიორული ურთიერთობა.

პილოტურ ეტაპზე, იმერეთის რეგიონის მოცვის მიზნით, ჩვენ განვიხილავთ

პარტნიორულ ურთიერთობას ადგილობრივად წარმოდგენილ საერთაშორისო

ორგანიზაციებთან (როგორიცაა World Vision, JSI/Healthy Women Georgia project), ისე

ადგილობრივ ორგანიზაციასთან. საერთაშორისო ორგანიზაციებთან თანამშრომლობა

მოხდება ძირითადად ინფორმაციის გავრცელების მიზნით, ხოლო ადგილობრივი

ორგანიზაცია შეასრულებს ე.წ. მედიატორის წარმომადგენლის როლს -- დაეხმარება

მოსახლეობას შეავსოს საჩივრის ფორმა და უზრუნველყოფს საჩივრის ფორმის

მედიატორის ოფისისთვის მიწოდებას.

2 სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული ჯანმრთელობის დაზღვევის ინციატივები, როგორიცაა დაზღვევა

პედაგოგებისთვის, შეიარაღებული ძალებისთვის, პოლიციისა და რაც მთავარია, უმწეოთათვის, წლის

ბოლოსთვის მთლიანად მოიცავს საქართველოს.

34

IIIIIIIIIIII. . . . შიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქციაშიდა ინსტრუქცია

აააა. . . . პროცედურებიპროცედურებიპროცედურებიპროცედურები

საჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესისაჩივრის მიღების წესი

ჯდმ-მა საჩივარი შეიძლება მიიღოს შემდეგი გზებით:

1. პირადი განაცხადი -- დაზღვეული, ან მისი წარმომადგენელი, ან სხვა მომჩივანი

პირის მიერ ფიზიკურად მედიაციის ოფისში შევსებული განაცხადი.

2. ელექტრონული განაცხადი -- დაზღვეული, ან მისი წარმომადგენელი, ან სხვა

მომჩივანი პირის მიერ ჯდმ-ის ვებ გვერდზე ან სხვა ფორმით მიღებული

ელექტრონული განაცხადის შევსებული ფორმა, რომელსაც ჯდმ ღებულობს

ელექტრუნულ მისამართზე.

3. სატელეფონო განაცხადი -- ცხელ ხაზზე შემოსული საჩივრები, სადაც განაცხადის

ფორმას ავსებს ცხელი ხაზის ოპერატორი მომჩივანი პირის მიერ მიწოდებული

ინფორმაციის საფუძველზე.

მიღებული საჩივრები და ზარები აღირიცხება ელექტრონულად პროგრამაში.

მიღებული საჩივრები შეიძლება დახარისხდეს შემდეგ კატეგორიებად:

1. საჩივარი, რომლის საგანიც სცილდება მედიატორის კომპეტენციას,

ექვემდებარება გადამისამართებას (იხ. გადასამისამართებელი ინსტანციების

საჩივრის საგნის მიხედვით, ამ დაწესებულებაში საჩივრის შეტანის პროცედურა

და საკონტაქტო ინფორმაციას).

2. საჩივარი, რომლის მოგვარებისთვისაც საჭიროა მედიატორის მიერ ახსნა-

განმარტება. საჩივრების ამ რიცხვს მიეკუთვნება სადაზღვევო პოლისის

პირობების განმარტება, პოლისით დაფარული მომსახურებების/სარგებლების

განმარტება.

3. საჩივარი, რომელიც საჭიროებს მედიატორის მიერ საქმის შემდგომ გამოკვლევას

და დასკვნის, ან რეკომენდაციის მიცემას. საჩივრების ამ კატეგორიას

განეკუთვენება საქმე როცა დაზღვეულს დაუდგა სადაზღვევო შემთხვევა და

მზღვეველისგან უარი მიიღო ანაზღაურებაზე, თიმცა

a. უარის მიზეზი პოლისში ნათლად არ არის გაწერილი; ამ შემთხვევაში

მედიატორის სამსახური დამატებითი კითხვებით მიმართავს სადაზღვევო

კომპანიას და სხვა მონაწილე მხარეებს (ვთქვათ, ექიმს) შემთხვევის

დაზუსტების მიზნით. მედიტორის გადაწყვეტილებით, ან მხარეების

მოთხოვნით, შეიძლება ჩატარდეს მხარეების პირიდაპირი შეხვედრა

მედიატორის თანდასწრებით (მედიაცია) (იხ. რა შემთხვევაში შეიძლება

მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის განხილვაზე). შედეგად მედიტორი

შეიმუშავებს დასკვნას, რომელიც სავალდებულოა სადაზღვევო

კომპანიისთვის ასანაზღურებელი ზარალის ოდენობის იმ ფარგლებში, რაც

განსაზღვრულია სადაზღვევო კომპანიებსა და საქართველოს სადაზღვევო

ასოციაციას შორის ხელმოწერილ ურთიერთგაგების მემორანდუმში.

35

თუმცა, თუ დაზღვეული უკამაყოფილოა მედიატორის დასკვნით, მას

შეუძლია მიმართოს სასამართლოს. თუ ასანაზღაურებელი ზარალის

ოდენობა აჭარბებს ზემოთ აღნიშნულ თანხას, მედიატორი შეიმუშავებს

რეკომენდაციას მხარეებისთვის და მხარეები თავად გადაწყვეტენ,

გაითვალისწინონ თუ არა მედიატორის რეკომენდაცია. ამ შემთხვევაშიც

მათ შუძლიათ ისარგებლონ მედიაციით.

b. დაზღვეულმა არ დაიცვა სადაზღვევო პოლისის პირობები, თუმცა

მიღებული სერვისი, ან პროდუქტი დაფარულია მისი პოლისით, რის

გამოც უარი მიიღო ზარალის ანაზღაურებაზე. მედიატორი აფასებს

დარღვეული პირობის ხარისხს, ხომ არ ქონდა ადგილი

არაკეთილსინდისიერ ქმედებას დაზღვეულის მხრიდან და შეიმუშავებს

რეკომენდაციას სადაზღვევო კომპანიისთვის. ამ შემთხვევაშიც

მედიატორის სამსახური დამატებითი კითხვებით მიმართავს სადაზღვევო

კომპანიას და სხვა მონაწილე მხარეებს (ვთქვათ, ექიმს) შემთხვევის

დაზუსტების მიზნით. მედიტორის გადაწყვეტილებით, ან მხარეების

მოთხოვნით, შეიძლება ჩატარდეს მხარეების პირიდaპირი შეხვედრა

მედიატორის თანდასწრებით (მედიაცია).

ვადებივადებივადებივადები::::

1. I კატეგორიის საჩივრის მიღების შემთხვევაში, მედიაციის სამსახური

ვალდებულია მომჩივანს დაუდასტუროს 3 სამუშაო დღის განმავლობაში და

სასურველია დაუყოვნებლივ. თუ პასუხის გაცემა შეფერხებულია, მედიაციის

სამსახური მომჩივანთან უკუკავშირს ახორციელებს 24 საათის განმავლობაში

(მხოლოდ სამუშაო დღეებში).

2. II კატეგორიის საჩივარზე ჯდმ ვალდებულია მომჩივანს 2 სამუშაო დღის

განმავლობაში დაუდასტუროს განაცხადის მიღება და 5 სამუშაო დღის

განმავლობაში მიაწოდოს წერილობითი ან სიტყვიერი ახსნა-განმარტება.

სიტყვიერი ახსნა-განმარტება, ჯდმ-მ შეიძლება განახორციელოს

დაუყოვნებლივაც. წერილობითი ახსნა-განმარტება გაიცემა მოთხოვნის

საფუძველზე არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა. ჯდმ ვალდებულია მომჩივანს

დაუკავშირდეს და აცნობოს შეფერხებების შესახებ.

3. III კატეგორიის საჩივრების მიღების შემთხვევაში, ჯდმ ვალდებულია მომჩივანს

2 სამუშაო დღის განმავლობაში დაუდასტუროს განაცხადის მიღება და მომჩივანს

2 სამუშაო დღის განმავლობაში დაუკავშირდეს მოპასუხე მხარეს. ჯდმ მოიძიებს

დამატებით ინფორმაციას სადაზღვევო კომპანიას და სხვა ჩართულ მხარეებისგან

(ვთქვათ, ექიმი) შემთხვევის დაზუსტების მიზნით და შეიმუშავებს დასკვნას ან

რეკომენდაციას არაუგვიანეს 1 თვის. დსმ ვალდებულია გაითვალისწინოს ის

დროითი შეზღუდვები, რაც შეიძლება დაზღვეული ჯანმრთელობას საფრთხეს

უქმნიდეს. საქმის მოკველევის პროცესში წარმოქმნილი შეფერხებების შესახებ,

დსმ ვალდებულია მხარეებს აცნობოს ვადის ამოწურვის თარიღამდე 5 სამუშაო

დღის განმავლობაში. III კატეგორიის საჩივრების შესახებ მედიატორის დასკვნა

ან რეკომენდაცია წერილობითი სახით ეგზავნება სადაზღვევო კომპანიას და

ხელმისაწვდომია მომჩივანისთვისაც.

36

რა შემთხვევაში შეიძლება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზერა შემთხვევაში შეიძლება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზერა შემთხვევაში შეიძლება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზერა შემთხვევაში შეიძლება მედიატორმა უარი თქვას საჩივრის მიღებაზე::::

მედიატორს შეუძლია უარი თქვას საჩივრის მიღებაზე, თუ:

1. დავა იხილება სასამართლოში;

2. საჩივარი შეტანილია განმეორებით ერთსა და იმავე მხარეებს შორის, ერთსა და

იმავე საგანზე და ერთი და იგივე საფუძვლით;

3. თუ აღნიშუნულ საჩივარზე არსებობს კანონიერ ძალაში შესული სასამართლო

გადაწყვეტილება.

გადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვითგადასამისამართებელი ინსტანციების საჩივრის საგნის მიხედვით, , , , ამ დაწესებულებაში ამ დაწესებულებაში ამ დაწესებულებაში ამ დაწესებულებაში

საჩივრის შეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაცსაჩივრის შეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაცსაჩივრის შეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაცსაჩივრის შეტანის პროცედურა და საკონტაქტო ინფორმაციასიასიასიას

1. საჩივრები სამედიცინო დაწესებულებების მიმართ --

a. სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტო --

2. საჩივრები სამედიცინო პერსონალის მიმართ --


3. საჩივრები გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხის თაობაზე --


4. საჩივრები დაზღვევის პოლისით გათვალისწინებული ბენეფიტების თაობაზე

(ჯანმრთელობის დაზღვევის სახლმწიფო პროგრამის ბენეფიციარებისთვის) –

a. ჯანდაცვის სამინისტრო

5. საჩივრები სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით გათვალისწინებული

მომსახურებების თაობაზე --

a. ჯანდაცვის სამინისტრო

b. სოციალური და ჯანმრთელობის პროგრამების სააგენტო

6. საჩივრები ჯანმრთელობის დაზღვევის სახლმწიფო პროგრამაში მონაწილეობის

თაობაზე --

a. სოციალური მომსახურეობისა და დასაქმების სუბსიდირების სახელმწიფო

სააგენტო

b. b. b. b. დასკვნდასკვნდასკვნდასკვნების და ების და ების და ების და რეკომენდაციებისრეკომენდაციებისრეკომენდაციებისრეკომენდაციების შემუშავებაშემუშავებაშემუშავებაშემუშავება, , , , განმარტებგანმარტებგანმარტებგანმარტების მიცემაის მიცემაის მიცემაის მიცემა და და და და

გადამისამართებაგადამისამართებაგადამისამართებაგადამისამართება

1. მედიატორის დასკვნამედიატორის დასკვნამედიატორის დასკვნამედიატორის დასკვნა -- მედიატორი დასკვნას შეიუმშავებს III კატეგორიის

საჩივრებთან მიმართებაში, როცა საკითხი ეხება დამდგარი სადაზღვევო

შემთხვევის ანაზღაურებას და მზღვეველის მიერ ზარალის ანაზღაურებაზე

უარის მიზეზი პოლისში ნათლად არ არის გაწერილი და ზარალის ოდენობა არ

37

აღემატება სადაზღვევო კომპანიებსა და საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციას

შორის ხელმოწერილ ურთიერთგაგების მემორანდუმში განსაზღვულ ლიმიტს.

მედიატორის დასკვნა სავალდებულოა სადაზღვევო კომპანიებისთვის, თუმცა

დაზღვეულს შეუძლია, მიმართოს სასამართლოს.

a. დასკვნის შემუშავების ვადები: დასკვნა მედიატორმა უნდა შეიმუშაოს 1

თვის განმავლობაში. ამ პროცესში აღმოცენებული შეფერხებების შესახებ,

მედიატორმა მხარეებს უნდა აცნობოს, ვადის ამოწურვამდე არაუგიანეს 5

სამუშაო დღისა.

b. დასკვნის შემუშავების პროცესი:

ჯდმ ვალდებულია მომჩივანს 2 სამუშაო დღის განმავლობაში დაუდასტუროს

განაცხადის მიღება და მომჩივანს 2 სამუშაო დღის განმავლობაში

დაუკავშირდეს მოპასუხე მხარეს.

განაცხადის მიღების შემდეგ დგება საქმე. საქმეს ადგენს მედიაციის

სამსახურის აპარატი. საქმე შედგება: (1) საჩივრის განცხადება, (2) მომჩივანის

სადაზღვევო პოლისის/კონტრაქტის ასლი; (3) მიმოწერა მომჩივანსა და

სადაზღვევო კომპანიას შორის (თუკი არსებობს); (4) სადაზღვევო კომპანიიის

მიერ ზარალის ანაზღაურების შესახებ მოტივირებული უარის

დამადასტურებელი დოკუმენტის ასლი; (5) მედიტორის კორესპონდენცია

მხარეებთან; (6) სხვა დამატებით მოძიებული მასალების ასლები და ა.შ.

მასალების სადაზღვევო, სამედიცინო და სამართლებრივ ანალიზს

ახორციელებს საჩივრების განხილვის კომიტეტი და მისი წევრები

ინდივიდუალურად. საჩივრების განხილვის კომიტეტი შედგება

თავმჯდომარისა და ორი წევრისგან, რომლეთაგან ერთ-ერთი არის

სამედიცინო დაზღვევის სპეციალისტი, ხოლო მეორე- იურისტი. კომიტეტს

ხელმძღვანელობს (თავმჯდომარე) მედიატორი. საჩივრების განხილვის

კომიტეტის სხდომა უფლებამოსილად ითვლება თუ მას ესწრება სულ მცირე

2 წევრი და აქედან ერთ-ერთი არის თავმჯდომარე. მედიატორის არყოფნის

შემთხვევაში, თავმჯდომარის ფუნქციას ასარულებს მისი მოადგილე,

რომელიც აირჩევა კომიტეტის პირველივე სხდომაზე. კომიტეტის ყოველი

სხდომის შედეგები ფიქსირდება ოქმში.

კომიტეტის სხდომაზე საჩივრის განხილვის შედეგებზე დაფუძნებით (რაც

ასახულია სხდომის ოქმში), მედიატორი შეიმუშავებს დასკვნას. ამასთანავე,

ცალკეულ შემთხვევებში, მედიატორს შეუძლია დასკვნა შეიმუშავოს

ერთპიროვნულად.

მედიატორი დასკვნის შემუშავებამდე, საჭიროების შემთხვევაში, მხარეებს

მოუწოდებს მედიაციის პროცესში ჩართვისკენ. თუკი მხარეები მორიგდებიან,

მორიგება აისახება მედიატორის დასკვნაში.

გარდა ამისა, მედიაცია შეიძლება განხორციელდეს მხარეების მოთხოვნითაც.

მედიაციის პროცესს შეიძლება დაესწოროს როგორც ყველა მხარე, ასევე

ცალკეული მხარეც.

მედიაციის პროცესში შეიძლება მონაწილდეობდეს მხარის

წარმომადგენლებიც (რომლებსაც ის საკუთარი ნებით არჩვეს და წინასწარ

38

ათანხმებს მედიატორთან). თუკი მხარე მედიაციაში წარმოდგენილია

მხოლოდ მისი წარმომადგენლით, აუცილებელია ნოტარიულად

დამოწმებული რწმუნებულების (მინდობილობა) წარმოდგენა.

2. მედიატორის რეკომენდაციამედიატორის რეკომენდაციამედიატორის რეკომენდაციამედიატორის რეკომენდაცია -- მედიატორი რეკომენდაციას შეიმუშავებს მესამე

კატეგორიის საჩივრებთან მიმართებაში, როცა (1) საკითხი ეხება დამდგარი

შემთხვევის ანაზღაურებას და მზღვეველის მიერ ზარალის ანაზღაურებაზე

უარის მიზეზი პოლისში ნათლად არ არის გაწერილი და ზარალის ოდენობა

აღემატება სადაზღვევო კომპანიებსა და საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციას

შორის ხელმოწერილ ურთიერთგაგების მემორანდუმში განსაზღვულ ლიმიტს ან

(2) დაზღვეულმა არ დაიცვა სადაზღვევო პოლისის პირობები, თუმცა მიღებული

სერვისი, ან პროდუქტი დაფარულია მისი პოლისით, რის გამოც უარი მიიღო

ზარალის ანაზღაურებაზე. მედიატორი აფასებს დარღვეული პირობის ხარისხს,

ხომ არ ქონდა ადგილი არაკეთილსინდისიერ ქმედებას დაზღვეულის მხრიდან

და შეიმუშავებს რეკომენდაციას სადაზღვევო კომპანიისთვის.

a. რეკომენდაციის შემუშავების ვადები: რეკომენდაცია მედიატორმა უნდა

შეიმუშაოს 1 თვის განმავლობაში. ამ პროცესში აღმოცენებული

შეფერხებების შესახებ, მედიატორმა მხარეებს უნდა აცნობოს, ვადის

ამოწურვამდე არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა.

b. რეკომენდაციის შემუშავების პროცესი:

ჯდმ ვალდებულია მომჩივანს 2 სამუშაო დღის განმავლობაში დაუდასტუროს

განაცხადის მიღება და მომჩივანს 2 სამუშაო დღის განმავლობაში

დაუკავშირდეს მოპასუხე მხარეს. საჩივართან დაკავშირებით საქმე დგება

იმავე წესით, რაც დასკვნის მომზადებისათვის.

რეკომენდაცია მედიტორმა შეიძლება მიიღოს როგორც საჩივრების განხილვის

კომიტეტის სხდომაზე წევრებთან შეთანხმებით, ასევე ერთპიროვნულად. თუ

საჩივრის საგანი რეკომენდაციისთვის განხილულ იქნა კომიტეტის მიერ,

დგება შესაბამისი ოქმი და საკომიტეტო განხილვა მიმდინარეობს იგივე

წესით, რა წესიც მოქმედებს დასკვნის მომზადებისთვის.

მედიატორი რეკომენდაციის მომზადებამდე, საჭიროების შემთხვევაში,

მხარეებს მოუწოდებს მედიაციის პროცესში ჩართვისთვის. თუკი მხარეები

მორიგდებიან, მორიგება აისახება მედიატორის რეკომენდაციაში.

გარდა ამისა, მედიაცია შეიძლება განხორციელდეს მხარეების მოთხოვნითაც.

მედიაციის პროცესს შეიძლება დაესწოროს როგორც ყველა მხარე, ასევე

ცალკეული მხარეც.

3. მედიატორის განმარტებამედიატორის განმარტებამედიატორის განმარტებამედიატორის განმარტება -- მედიაციის სამსახური, ან თავად მედიატორი

განმარტებას აძლევს მეორე კატეგორიის საჩივრებთან დაკავშირებით, როცა

საჩივრის საგნიდან გამომდინარე, მისი მოგვარებისთვის საკმარისია ახსნა-

განმარტების მიცემა მომჩივანი მხარისთვის. განმარტების გაცემა შეიძლება

სიტყვიერად, ისევე როგროც წერილობით. მომჩივანს მოთხოვნის საფუძველზე,

მიეცემა განმარტება წერილობით.

39

a. განმარტების შემუშავების ვადები: II კატეგორიის საჩივარზე ჯდს

ვალდებულია მომჩივანს 2 სამუშაო დღის განმავლობაში დაუდასტუროს

განაცხადის მიღება და 5 სამუშაო დღის განმავლობაში მიაწოდოს

წერილობითი ან სიტყვიერი ახსნა-განმარტება. სიტყვიერი ახსნა-

განმარტება, ჯდმ-მ შეიძლება განახორციელოს დაუყოვნებლივაც.

წერილობითი ახსნა-განმარტება გაიცემა მოთხოვნის საფუძველზე

არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა. დსმ ვალდებულია მომჩივანს

დაუკავშირდეს და აცნობოს შეფერხებების შესახებ.

b. განმარტების შემუშავების პროცესი:

განმარტება წინასწარშეთანხმებული წესის თანახმად შეიძლება გაიცეს

მედიაციის სამსახურის ნებისმიერი თანამშრომლის მიერ. საჭიროების

შემთხვევაში, ეს შეიძლება იყოს მედიატორი და საჩივარი ასევე განიხილოს

კომიტეტმაც ზემოთ განსაზღვრული წესის თანახმად.

c.c.c.c. მედიატორის ანგარიშიმედიატორის ანგარიშიმედიატორის ანგარიშიმედიატორის ანგარიში

მედიატორი ამზადებს წლიურ ანგარიშს, რასაც წინ უძღვის კვარტალური ანგარიში.

კვარტალური ანგარიში აჯამებს კვარტალში მიღებულ საჩივრებს საჩივრის საგნისა და

მზღვეველი კომპანიის მიხედვით. კვარტალური ანგარიშში ასევე უნდა იყოს მოცემული

შემოსული საჩივრების რა პროცენტის მოგვარება დასრულდა მიმდინარე კვარტალში

და რამდენი საჩივარი მოგვარდა გასული კვარტლიდან, რამდენი დასკვნა და

რეკომენდაციის შემუშავება მოხდა და რამდენი ახსნა-განმარტება გაიცა.

წლიურ ანგარიშში მოცემულია წლის განამვალობაში მიღებულ საჩივრების რაოდენობა

საჩივრის საგნისა და მზღვეველი კომპანიის მიხედვით (ასევე რეგიონალური),

შემოსული საჩივრების რა პროცენტის მოგვარება დასრულდა მიმდინარე წელს და

რამდენი საჩივარი მოგვარდა გასული წლიდან, რამდენი დასკვნა და რეკომენდაციის

შემუშავება მოხდა და რამდენი ახსნა-განმარტება გაიცა.

გარდა ამისა, წლიურ ანგარიშში შეჯამებულია:

1. ძირითადი დაინტერესებული მხარეებისთვის გაცემული რეკომენდაციები,

კერძოდ კი, ის სისტემური პრობლემები რაც მიღებული საჩივრების ანალიზმა

გამოავლინა.

2. ჯანმრთელობის დაზღვევასთან დაკავშირებული გაურკვევლობები, რაც

დაზღვეულების მიერ განხორციელებული ზარების ანალიზის შედეგად

წარმოჩინდა და მათი ახსნა.

3. რამოდენიმე თვალასაჩინო შემთხვევა (არაპერსონიფიცირებული).

40

წლიურ ანგარიშში სავალდებულოდ უნდა იყოს წარმოდგენილი ინფორმაცია

ორგანიზაციის მუშაობის შეფასებისთვის შემუშავებული ინდიკატორების მიღწევის

პროგრესის შესახებ (იხ. შეფასება).

წლიური ანგარიში უნდა ასახავდეს ინფორმაციას მედიაციის სამსახურის შესახებ, მისი

ფუნქციებისა და განხორციელებული საქმიანობის ჩათვლით.

პირველი საანგარიშო წლის დასასრულისთვის, უნდა მომზადდეს მედიაციის

სამსახურის პირველადი (პილოტური) განხორციელების გეგმის გადასინჯვა და

რეკომენდაციები სამომავლო ფუნქიონირებისთვის -- ე.წ. მედიაციის სამსახურის

მდგრადობის გეგმა. რეკომენდაციების პირველი სამუშაო ვერსია, უნდა დასრულდეს

2008 წლის აგვისტოს.

d. d. d. d. დაზღვდაზღვდაზღვდაზღვევის პირობების შეთანხმებული განმარტებები და ურთიერთობის ევის პირობების შეთანხმებული განმარტებები და ურთიერთობის ევის პირობების შეთანხმებული განმარტებები და ურთიერთობის ევის პირობების შეთანხმებული განმარტებები და ურთიერთობის

წესები სადაზღვევო კომპანიასთანწესები სადაზღვევო კომპანიასთანწესები სადაზღვევო კომპანიასთანწესები სადაზღვევო კომპანიასთან

ძირითადი პრობლემები დაზღვევის პირობების განმარტებისას:

როგორც ჯანრთელობის კერძო დაზღვევისას, ისე სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული

სამედიცინო დაზღვევისას, არსებობს გარკვეული პრობლემები დაზღვევის პირობების

განმარტებისას, კერძოდ:

1. დაზღვევით მოცული სარგებლები/სერვისები და გამონაკლისები

დაზღვევის პოლისი უნდა მოიცავდეს დეტალურ აღწერას დაზღვეულისთვის, თუ რა

სერვისები და რა ლიმიტით არის დაფარული ამ პოლისით. სამწუხაროდ, არის

შემთხვევები როცა, სადაზღვევო კონტრაქტები თუმცა კი აღწერს მოცულ სერვისებს,

მაგრამ არასპეციალისტი მომხმარებლისთვის კონტრაქტის ენა ძნელად გასაგებია, ან თუ

კონტრაქტი კორპორატიულ კლიენტთან ფორმდება, ხშირად ხელმისაწვდომი არ არის

ყველა დაზღვეულისთვის. რა თქმა უნდა, სადაზღვევო კომპანიის წარმომადგენელი

დაზღვეულს პირობებს, დაინტერესების შემთხვევაში, განუმარტავს, მაგრამ

სასურველია, არსებობდეს ობიექტური და წერილობითი ფორმით მარტივი

სახელმძღვანელო სერვისების ცალკეული ჯგუფის განმარტებისთვის, ვთქვათ, რა

სერვისებით და რა მოცულობით შეუძლია ისარგებლოს ორსულ მომხმარებელს, რას

გულისხმობს გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება და ზღვარი გადაუდებლსა

და გეგმიურ მდგომარეობებს შორის.

გამონაკლისები განსაკუთრებით გასაგები ენით და დეტალურად უნდა იყოს

დაწერილი, ვინაიდან ყველაზე მეტი გაუგებრობები, სწორედ, გამონაკლისების

ინტერპრეტირებისას ხდება ხოლმე. მაგალითად: თუ დაზღვეულის კონკრეტული

(დაფარული) მდგომარეობის მკურნალობისთვის საჭიროა მედიკამენტი, ან გამოკვლევა

რაც გამონაკლისის სახითაა მოცემული, გაურკვეველია, რატომ ვერ მიიღებს/ ან მიიღებს

41

ეს ინდივიდი ამ მდგომარეობის სრულ მკურნალობას, ანუ ეს სადაზღვევო კომპანიის

წარმომადგენლის ინდივიდუალურ გადაწყვეტილებაზეა დამოკიდებული.

2. მომწოდებლების ქსელი

მეტწილად უთანხმოებებს დაზღვეულსა და მზღვეველს შორის მომწოდებლების

შეზღუდული ქსელი იწვევს. შესაბამისად, ხშირია შემთხვევები, როცა დაზღვეული

მზღვეველისგან ანაზღაურებას ითხოვს სადაზღვევო პირობებით მოცული

სერვისისთვის, რომლითაც არაკონტრაქტირებულ მომწოდებელთან ისარგებლა.

შესაბამისად, საჭიროა, სადაზღვევო კომპანიები აქტიურად აწოდებდნენ ინფორმაციას

მომხმარებლებს კონტრაქტორი დაწესებულებების შესახებ. რაც შეეხება, დაზღვეულებს

თბილისის გარეთ, ისინი სიძნელეებს აწყდებიან მომწოდებლების სიმცირის გამოც და

ზოგ შემთხვევებში, ვერ სარგებლობენ კუთვნილი მომსახურებით. სასურველია,

სადაზღვევო კომპანიებმა უფრო აქტიურად გააფართოვონ მომწოდებელთა ქსელი (რაც

მიმდინარე რეფორმების გამო რიგ პრობლემებს აწყდება). ჯანდაცვის სახლემწიფო

პოლიტიკისა და ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ კანონის თანახმად, განსაზღვრულია

ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმები და სადაზღვევო კომპანიის ვალდებულება,

უზრუნველყოს (ან არ შეზღუდოს) ჯანდაცვის მომწოდებლის არჩევანი. შესაბამისად,

მომწოდებლების სიმცირის შემთხვევაში, მზღვეველბმა უნდა გაითვალისწინონ

მომწოდებელთა ქსელის შეზღუდვის მოხსნა.

მომწოდებლების ქსელის არსებობის პირობებში, სადაზღვევო კომპანიებმა უნდა

უზრუნველყონ მომწოდებლების ჯეროვანი ინფორმირებულობა იმ ურთიერთობის

წესების შესახებ, რაც სადაზღვევო ხელშეკრულებითაა განსაზღვრული. ხშირ

შემთხვევებში და განსაკუთრებით, ეს ეხება რეგიონებში არსებულ დაწესებულებებსა და

უმწეოთა დაზღვევის პროგრამის ბენეფიციარებს, მომწოდებლები არ ფლობენ საკმარის

ინფორმაციას სადაზღვევეო პირობების შესახებ, და შესაბამისად, დაზღვეულის ამ

დაწესებულებაში მიმართვის შემთხვევაში, ვერ უწევენ დაზღვევის პირობებით

გათვალისწინებულ მომსახურებას. ნებისმიერ ასეთ შემთხვევაში, ეს დაზღვეულისთვის

დიდი დისკომფორტს ქმნის, რადგან დაზღვეულს თავად უხდება გაარკვიოს ამ

მომწოდებელსა და სადაზღვევო კომპანიას შორის ურთიერთობის დეტალები. აქვე

უნდა აღინიშნოს, რომ სადაზღვევო კომპანიებთან დაკავშირება, განსაკუთრებით

რეგიონებში, უკიდურესად გართულებულია. ამასთანავე, დაზღვეული არ არის

დაცული პროვაიდერის მხრიდან არაკეთილსინდისიერი ქმედებებისგან, რამაც

შეიძლება მას და სადაზღვევო კომპანიასაც მიაყენოს ფინანსური ზარალი.

3. სადაზღვევო კომპანიასთან ურთიერთობის წესები:

ხშირად გაუგებრობისა და უკმაყოფილების მიზეზი ხდება სადაზღვევო კომპანიების

მიერ დადგენილი წესები, როგორიცაა, ოჯახის ექიმის მიმართვის აუცილებლობა,

სადაზღვევო კომპანიის წინასწარი გაფრთხილება დაზღვევით გათვალისწინებული

მომსახურების მიღებისას და ა.შ. უნდა აღინიშნოს, რომ ძირითადი პრობლემა, აქაც

ინფორმირებულობის ნაკლებობაა. სასურველია მსგავსი ინფორმაცია, გარდა

ხელშეკრულებისა (რაც ზოგ შემთხვევაში არასრულყოფილი სახით არსებობს, ან არ

არის ხელმისაწვდომი კორპორატიული დაზღვეულების შემთხვევაში), ხელმისაწვდომი

იყოს ცალკეული განმარტებების მეშვეობით.

42

e. e. e. e. პრობლემები უმწეოთა დაზღვევის პროგრამასთან დაკავშირპრობლემები უმწეოთა დაზღვევის პროგრამასთან დაკავშირპრობლემები უმწეოთა დაზღვევის პროგრამასთან დაკავშირპრობლემები უმწეოთა დაზღვევის პროგრამასთან დაკავშირებითებითებითებით

მთავრობის დადგენილების თანახმად (რომლითაც უნდა იხელმძღვანელონ

სადაზღვევო კომპანიებმა), სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო და სადაზღვევო

სერტიფიკატის ერთობლიობა და სადაზღვევო ხელშეკრულება უნდა გაფორმებულიყო

სადაზღვევო კომპანიასა და ბენეფიციარი ოჯახის უფლებამოსილ წარმომადგენელთან.

რეალურად, ზოგიერთი სადაზღვევო კომპანიის მიერ დარიგდა მხოლოდ სადაზღვევო

სერტიფიკატები, სადაც არ არის განმარტებული დაზღვევის პირობები, ზოგ

შემთხვევაში განმარტებული დაზღვევის პირობები არ ემთხვევა მთავრობის

დადგენილება #166-ში მოცემულ პირობებს და ზოგ შემთხვევაში, დაზღვეულის

ერთადერთი საინფორმაციო წყარო კუთვნილი მომსახურების შესახებ, იყო მთავრობის

მიერ გამოცემული ბროშურა, რომლიც ვაუჩერთან ერთად დარიგდა და ადგილობრივი

ოჯახის ექიმი (რამდენად ობიექტურად იყო მიწოდებული ინფორმაცია ამ უკანასკნელ

შემთხვევაში, ძნელი განსასაზღვრია).

უმწეოთა ჯანმრთელობის დაზღვევის პროგრამით გათვალისწინებული მომსახურებები

აღწერიალია საქართველოს მთავრობის # 166-ე დადგენილებაში:

““““მუხლიმუხლიმუხლიმუხლი 3. 3. 3. 3. სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო ვაუჩერითვაუჩერითვაუჩერითვაუჩერით დაფინანსებულიდაფინანსებულიდაფინანსებულიდაფინანსებული სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის

პირობებიპირობებიპირობებიპირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი იმ სამედიცინო მომსახურების ხარჯების

ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი:

ა. ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელიც არ იფარება

პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით:

ა.ა. გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება;

ა.ბ. ოჯახის ექიმის, ექთნის, ექიმი-სპეციალისტების კონსულტაცია და სხვა სახის

სამედიცინო მომსახურება ბინაზე სამედიცინო მომსახურების ჩათვლით საჭიროების

შემთხვევაში;

ა.გ. ექიმის დანიშნულებით ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები,

გეგმურ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და

ინტსრუმენტული გამოკვლევები;

ბ. სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას:

ბ.ა. გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მ.შ. გართულებულ

ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ. გეგმიური ქირურგიული ოპერაციები, სადაზღვევო ლიმიტი ერთ დაზღვეულზე

წლიური 12 000 ლარი;

ბ.გ. თანაგადახდის ხარჯები, რომელიც არ იფარება სტაციონარული მომსახურების

სახელმწიფო პროგრამებით;

ბ.დ. ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადაზღვევო ლიმიტი 12 000

ლარი;

43

გ. მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები – სადაზღვევო ლიმიტი ერთ

დაზღვეულზე 400 ლარი;

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად სადაზღვევო ვაუჩერით არ

ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილ სამედიცინო მომსახურებებზე გაწეული ხარჯები:

ა. სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით (მათ შორის მუნიციპალური)

დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ. თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ. სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა,

თვითმკურნალობა;

დ. საზღვარგარეთ ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე. სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ. ესთეტიური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ. სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ. შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი. თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების,

ტერორისტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან ნარკოტიკული

ზემოქმედების შედეგად;

კ. ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები”

აღსანიშნავია, რომ დადგენილებაში მოცემული დაზღვევის პირობები შეიძლება

არაერთგვაროვნად იყოს განმარტებული და გაგებული და გარდა ამისა, სადაზღვევო

კომპანიების მიერ პროგრამის ბენეფიციარებთან გაფორმებულ ხელშეკრულებებში, ეს

პირობები არაერთგვაროვნად და ასევე ბუნდოვნად იქნა ასახული. შესაბამისად,

სხვადასხვა სადაზღვევო კომპანიების დაზღვეულებმა, შესაძლებელია, ერთიდაიგივე

პროგრამის ფარგლებში სხვადასხვა მოცულობის სერვისები მიიღონ.

სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები

პუნქტ ”ა”-ში განსაზღვრულია, რომ ბენეფიციარს უნდა აუნაზღაურდეს ყველა ის

ამბულატორიული მომსახურება, რაც პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით

არ იფარება. საკმაოდ ძნელი აღმოჩნდა ხაზის გავლება, თუ სად მთავრდება პირველადი

ჯანდაცვის პროგრამები და იწყება სადაზღვევო კომპანიების ვალდებულებები.

მომხმარებლისთვის ასეთი განმარტება არ არის მისაღები, ვინაიდან რიგითმა ადამიანმა

სულაც არ იცის, რა მომსახურებებს მოიცავს პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო

პროგრამა. გარდა ამისა, სშჯსდ სამინისტროს მიერ გამოცემულ ბროშურაში, ნახსენები

არ არის რა სახის ამბულატორიული მომსახურებებისთვის მიმართავს დაზღვეული

სადაზღვევო კომპანიას, და რომელ შემთხვევაში სარგებლობს პირველადი ჯანდაცვის

სახელმწიფო პროგრამით. ეს არა მარტო მოსახლეობას, არამედ სადაზღვევო

კომპანიებსაც უქმნის პრობლემებს.

44

პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით 2007 წელს შემდეგი მომსახურებები

არის გათვალისწინებული:

”ა) მოსახლეობის (მათ შორის, მაღალმთიანი რეგიონების მოსახლეობის)

ამბულატორიული დახმარების კომპონენტი, რომელიც მოიცავს:

ა.ა) ზოგადი ამბულატორიულ დახმარების ქვეკომპონენტს;

ა.ბ) ოჯახის ექიმის მომსახურების ქვეკომპონენტს;

ა.გ) ინკურაბელური პაციენტების პალიატიური სამედიცინო დახმარების

ქვეკომპონენტს;

ა.დ) სუბსიდირებული მედიკამენტებით უზრუნველყოფის ქვეკომპონენტს;

ბ) სპეციალიზებული ამბულატორიული დახმარების კომპონენტი, რომელიც მოიცავს:

ბ.ა) ფსიქიატრიული დახმარების ქვეკომპონენტს;

ბ.ბ) ფთიზიატრიული დახმარების ქვეკომპონენტს;

ბ.გ) ანტენატალური, მ.შ. ფენილკეტონურიაზე ახალშობილთა სკრინინგი და

ფენილკეტონურიითა და ჰიპერფენილალანინემიით დაავადებულ პაციენტთა

ამბულატორიული დახმარების ქვეკომპონენტს;

ბ.დ) პატიმართა და მსჯავრდებულთა კომისიური წესით შემოწმების უზრუნველყოფის

ქვეკომპონენტს;

გ) გადაუდებელი სასწრაფო დახმარების კომპონენტი;

დ) დიაბეტიან ბავშვთა და მოზარდთა მკურნალობის კომპონენტი (დიაბეტიან ბავშვთა

დაცვის ასოციაციის ბაზაზე).”

დადგენილებაში მითითებული შემდეგი პრობლემური ტერმინია ”გადაუდებელი

ამბულატორიული მომსახურება”. არ არსებობს ერთიანი განმარტება, თუ რა

მდგომარეობებს მოიცავს ეს ტერმინი. ნემისმიერმა კომპანიამ შეიძლება თავისებული

ინტერპრეტაცია მისცეს და გარკვეულწილად, დადგენილების მიხედვით, ისინი, ამ

მხრივ, თავისუფლები არიან.

”გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება”, ზოგადად, გულისხმობს ყველანაირ

ტრავმას, ჭრილობას, მოწამვლას და სხვა გადაუდებელ მდგომარეობას, როდესაც

პაციენტს უნდა გაეწიოს გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურება სამედიცინო

დაწესებულებაში, ვინაიდან მისი გადავადების გამო მოსალოდნელია ჯანმრთელობის

მდგომარეობის მკვეთრი გაუარესება და ამასთან, აღნიშნული მწვავე პრობლემა არ

საჭიროებს სტაციონარულ დახმარებას. ეს არის ზოგადად მიღებული განმარტება.

ბუნებრივია, ჩვენ გვესმის, რომ ასეთი ზოგადი განმარტებაც წარმოშობს კითხვებს

კონკრეტული შემთხვევებიდან გამომდინარე, მაგრამ რადგან არ არსებობს

სახელმწიფოს მიერ დადგენილი სტანდარტული განსაზღვრება, ამ ეტაპზე უნდა

ვიხელმძღვანელოთ მიზანშეწონილობიდან და მიღებული სამედიცინო პრაქტიკიდან

გამომდინარე.

პუნქტ ”ა.ბ.”-ში ბუნდოვნად არის აღწერილი კუთვნილი მომსახურება, ვინაიდან

მითითებულია, რომ გარდა ექიმების კონსულტაციებისა, დაზღვეულს უნაზღაურდება

”სხვა სახის სამედიცინო მომსახურება”, რამაც შეიძლება მოიცვას ამბულატორიული

მომსახურებების ფართო სპექტრი. ამავე პუნქტში ნათლად არ არის განსაზღვრული, რას

ეხება ”საჭიროების შემთხვევაში” -- ეს განსაზღვრავს, რა შემთხვევებშია საჭირო ბინაზე

მისვლა (თუმცა ესეც არ არის დაკონკრეტებული), თუ ადგენს ”საჭიროების” პრინციპს

საერთოდ ექიმის კონსულტაციის მიღებისთვის.

45

პუნქტ ”ა.გ” მითითებულია, რომ ნაზღაურდება ”გეგმიურ ჰოპიტალიზაციასთან

დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები”. ამ ფრაზის

მიხედვით, ნებისმიერ (როგორც თერაპიულ, ისე ქირურგიულ) გეგმიურ

ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული კვლევები უნდა ანაზღაურდეს და არა

მხოლოდ ქირურგიული ჰოპიტალიზაციის შემთხვევებში, როგორც ამას სადაზღვევო

კომპანიები განმარტავენ.

პუნქტ ”ბ.ა”-ში მითითებულია ”გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება”, რაც

ასევე იწვევს გაუგებრობებს უნივერსალური განსაზღვრების არარსებობის გამო. მაგ.:

სახელმწიფოს მიერ დადგენილი პროგრამების მიხედვით, გადაუდებელ სტაციონარულ

მომსახურებად არ მოიაზრებოდა მოტეხილებები, რაც სადაზღვევო პროგრამის

ფარგლებში მიუღებელია. თუმცა, ამ სტანდარტით სარგებლობა ნებისმიერი

სადაზღვევო კომპანიის სამართლიანი უფლებაა.

აღსანიშნავია, რომ გადაუდებელი და გეგმიური ჰოპიტალიზაციების გამიჯვნა

განსაკუთრებით პრობლემატურია თერაპიული ჰოპიტალიზაციისას, ვინაიდან

გადაუდებელი თერაპიული ჰოპიტალიზაცია ნაზღაურდება სადაზღვევო პროგრამით,

მაშინ როცა გეგმიური თერაპიული ჰოსპიტალიზაცია - არა. ასევე, ლიმიტის არსებობის

გამო, პრობლემატური შეიძლება გახდეს გეგმიური და გადაუდებელი ქირურგიული

ჰოსპიტალიზაციის დიფერენცირების საკითხი.

პუნქტ ”გ”-ში მოცემულია ლიმიტი მშობიარობის ხარჯების ანაზღაურებისთვის, რამაც

შეიძლება, გარკვეულწილად, დააზარალოს დაზღვეული, თუ სადაზღვევო კომპანია

ხელშეკრულებას გააფორმებს ისეთ პროვაიდერთან, რომლის მომსახურების

ღირებულება აღემატება ამ ლიმიტს და მშობიარობა უმწეოსათვის უფასო სულაც არ

აღმოჩნდება.

ყოველივე ზემოთქმულიდან გამომდინარე, გვინდა ავღნიშნოთ, რომ ამ დოკუმენტში

ასახულია ზოგადი პრობლემები, რაც თვალნათლივ წარმოჩინდა უმწეოთა დაზღვევის

პროგრამის განხორციელების პირველ ეტაპზე. პრობლემების ანალიზისას,

გათვალისწინებულ იქნა როგორც სამთავრობო დადგენილებები, კანონები და

პროგრამები, ასევე კერძო დასაზღვევო კომპანიების მიერ დასმული საკითხები და

პრობლემები. ბუნებრივია, პრობლემურ საკითხთა ჩამონათველი სრული არ არის,

ხოლო პრობლემების მოგვარებისთვის კი საჭიროა დაინტერესებულ მხარეთა შორის

მჭიდრო თანამშრომლობა.

რა შეიძლება მედიატორმა ამ პრობლემების მოგვარებისთვის გააკეთოსრა შეიძლება მედიატორმა ამ პრობლემების მოგვარებისთვის გააკეთოსრა შეიძლება მედიატორმა ამ პრობლემების მოგვარებისთვის გააკეთოსრა შეიძლება მედიატორმა ამ პრობლემების მოგვარებისთვის გააკეთოს????

1. ინფორმირებულობის გაზრდა

2. მიღებული საჩივრების საფუძველზე პრობლემების დეტალურად წარმოჩენა და

ანალიზი

3. დაინტერესებული მხარეების თანამშრომლური შეხვედრების ინიცირება,

ერთიანი დეფინიციებისა და პრობლემების მოგვარების გზების დასახვის

მიზნით.

46

4. საკუთარი მიდგომების შემუშავება

f. f. f. f. სამედიცინო საჭიროების დადგენის მეთოდური მითითებებისამედიცინო საჭიროების დადგენის მეთოდური მითითებებისამედიცინო საჭიროების დადგენის მეთოდური მითითებებისამედიცინო საჭიროების დადგენის მეთოდური მითითებები

სახელმწიფოს მიერ, ამ ეტაპზე არ არის შემუშავებული სამედიცინო საჭიროების

დადგენის მეთოდოლოგია. ამდენად, როდესაც საჩივრის თემა შეეხება სამედიცინო

საჭიროების დადგენის პრობლემატიკას და თუ ეს შემთხვევა გასცდა მედიატორის

კომპეტენციის ფარგლებს, ანუ საჭიროა წმინდა სამედიცინო ექსპერტიზა, მედიატორი

კონსლტაციისთვის მიმართავს წინასწარ განსაზღვრულ სპეციალისტთა გუნდს,

რომელიც დაკომპლექტებულია ქვეყნის მასშტაბით დარგის აღიარებული

სპეციალისტებით.

g. g. g. g. სამუშაო პროცესისა და შედეგების შეფასებასამუშაო პროცესისა და შედეგების შეფასებასამუშაო პროცესისა და შედეგების შეფასებასამუშაო პროცესისა და შედეგების შეფასება

შედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფი 1 1 1 1 –––– რჩევა და რეკომენდაცირჩევა და რეკომენდაცირჩევა და რეკომენდაცირჩევა და რეკომენდაციაააა ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევის

ინდუსტრიის შესინდუსტრიის შესინდუსტრიის შესინდუსტრიის შესახებახებახებახებ

1.1 ინდიკატორი: ხარისხიანად და დროულად მნიშვნელოვანი რეკომენდაციების შემუშავება და ანგარიშები.

საზომი: დაინტერესებული მხარეების კმაყოფილება,. ეს იზომება მათთან

უკუკავშირით.

მიღწეული შედეგები: 12 შემუშავებული წერილობითი დოკუმენტი (რეკომენდაცია,

პრეზენტაცია და ა.შ); 4 კვარტალური პრეზენტაცია ძირითადი დაინტერესებული

მხარეებისთვის.

1.2 ინდიკატორი: მედიაციის სამსახურის მიერ მიცემული რეკომენდაციების შედეგად გაუმჯობესებული მუშაობის პრაქტიკა სადაზღვევო ინდუსტრიაში

საზომი: რეკომენდაციების წილი, რომლებსაც შედეგად სადაზღვევო ინდუსტრიაში ან

მთავრობაში გავრცელებულ სამუშაო პრაქტიკაში ცვლილებები მოჰყვა.

მიღწეული შედეგები: სულ მცირე, შემუშავებული რეკომენდაციების 30% მიღებულია

სადაზღვევო ინდუსტრიისა და მთავრობის მიერ.

შედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფიშედეგების ჯგუფი 2 2 2 2 –––– უშუალოდ სერვისების მოწოდება უშუალოდ სერვისების მოწოდება უშუალოდ სერვისების მოწოდება უშუალოდ სერვისების მოწოდება ((((ინფორმაცია და დავების ინფორმაცია და დავების ინფორმაცია და დავების ინფორმაცია და დავების

მოგვარების სამსახურიმოგვარების სამსახურიმოგვარების სამსახურიმოგვარების სამსახური))))

2.1 ინდიკატორი: საჩივრების მოგვარების ეფექტური სერვისი

საზომი: წლის განმავლობაში მიღებული და მოგვარებული საჩივრების რაოდენობა

მიღწეული რეზულტატები: სულ მცირე 85% მიღებული საჩივრებისა დასრულებულია

იმავე წელს.

2.2 ინდიკატორი: ხელმისაწვდომი, ეფექტური და დროული საჩივრების მოგვარების სერვისი

საზომი: მომხმარებელთა კმაყოფილება (გამოკითხვა)

47

მიღწეული რეზულტატები: გამოკითხულ მომხმარებელთა 75% კმაყოფილია მედიაციის

სამსახურის მიერ გაწეული მომსახურებით.

2.3 ინდიკატორი: შემუშავებული საინფორმაციო პროდუქტები სასარგებლო და ინფორმატიულია მომხმარებლებისთვის

საზომი: გამოქვეყნებული საინფორმაციო მასალისა და სხვა საინფორმაციო წყაროების

საშუალებით გაცემული ინფორმაციის სიზუსტე და ხარისხი

მიღწეული რეზულტატი: სულ მცირე 2 საინფორმაციო ბროშურის მომზადება, სულ

მცირე 2 საჯარო პრეზენტაცია, ან საჯარო გამოჩენა თვეში.

48

IV. IV. IV. IV. ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურის

დაფუძნებისთვის და ფუნქციონირებისთვის საჭირო დაფუძნებისთვის და ფუნქციონირებისთვის საჭირო დაფუძნებისთვის და ფუნქციონირებისთვის საჭირო დაფუძნებისთვის და ფუნქციონირებისთვის საჭირო

დოკუმენტაციადოკუმენტაციადოკუმენტაციადოკუმენტაცია

a. a. a. a. დებულებადებულებადებულებადებულება

საქართველოს სადაზღვევო

ასოციაციის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის სამსახურის

დებულება

1.ზოგადი დებულებები

1.1 საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციის ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიაციის

სამსახურის (შემდგომში ”მედიაციის სამსახური”) ამოცანაა დაზღვევის სუბიექტებს

შორის სახელშეკრულებო ურთიერთობებიდან წარმოშობილი დავების

(უთანხმოების) არასასამართლო გზით გადაწყვეტა (მორიგება). ამ ამოცანის

შესრულების მიზნით მედიაციის სამსახური:

• ეხმარება მოქალაქეებს ჯანმრთელობის დაზღვევასთან დაკავშირებული

საჩივრების მოგვარებაში;

• ახორციელებს მედიაციას მოქალაქეებსა და მზღვეველებს შორის;

• შეისწავლის და განაზოგადებს ჯანმრთელობის მზღვეველთა, დაზღვევის

ბროკერების და ჯანდაცვის მომწოდებლების მუშაობის პრაქტიკას,

პროცედურებს;

• ავრცელებს ინფორმაციას ჯანმრთელობის დაზღვევის სამართლებრივ

ურთიერთობებში მზღვეველთა და დაზღვეულთა უფლება-მოვალეობების

შესახებ.

1.2 მედიაციის სამსახური თავის საქმიანობას წარმართავს საქართველოს მოქმედი

კანონმდებლობის შესაბამისად.

49

2.სტრუქტურა

2.1 მედიაციის სამსახური შედგება უშუალოდ საჩივრების განმხილველი

კომიტეტისაგან და აპარატისგან.

2.2 საჩივრების განმხილველი კომიტეტი შედგება თავმჯდომარისა და ორი წევრისაგან,

რომელთაგან ერთ-ერთი არის სამედიცინო დაზღვევის სპეციალისტი, ხოლო მეორე-

იურისტი. კომიტეტის თავმჯდომარე ამავე დროს არის მედიაციის სამსახურის

ხელმძღვანელი.

2.3 მედიაციის სამსახურის შემადგენლობა ინიშნება სადაზღვევო ასოციაციის

გამგეობის გადაწყვეტილებით.

2.4 კომიტეტის თავმჯდომარის მოადგილე აირჩევა კომიტეტის წევრთა მიერ

ურთიერთშეთანხმების საფუძველზე.

2.5 კომიტეტის წევრები არიან დამოუკიდებელნი. გადაწყვეტილებების მიღებისას

ისინი ეყრდნობიან მხოლოდ კანონს, ხელმძღვანელობენ სამართლიანობის, ნდობისა

და კეთილსინდისიერების პრინციპებით და მოქმედებენ დაზღვევის

ხელშეკრულების სუბიექტების ორმხრივი ინტერესების გათვალისწინებით.

2.6 აპარატი ახორციელებს ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით ნაკისრი

ვალდებულების შესრულებასთან დაკავშირებული საჩივრების მიღებას, მათ

ანალიზს და ამზადებს საქმეს კომიტეტის სხდომაზე განსახილველად.

2.7 მედიაციის სამსახურს გააჩნია თავისი რეგიონალური წარმომადგენლობები.

3.საჩივრების განხილვის წესი.

3.1 საჩივრების კომიტეტი განიხილავს ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელშეკრულებო

ურთიერთობებიდან გამომდინარე დავებს.

3.2 განხილვას არ ექვემდებარება საჩივარი:

ა) თუ დავა იხილება სასამართლოში

ბ) შეტანილია განმეორებით ერთსა და იმავე მხარეებს შორის, ერთსა და იმავე

საგანზე და ერთი და იგივე საფუძვლით.

გ) თუ აღნიშნულ საჩივარზე არსებობს კანონიერ ძალაში შესული სასამართლო

გადაწყვეტილება.

3.3 საჩივრის შეტანა შეუძლია ნებისმიერ ფიზიკურ პირს, ან პირთა ჯგუფს,

რომლებთანაც სადაზღვევო კომპანიას გაფორმებული აქვს ჯანმრთელობის

დაზღვევის ხელშეკრულება.

3.4 საჩივრის შეტანა შეუძლია აგრეთვე სადაზღვევო კომპანიას.

50

3.5 საჩივრების განხილვა ხდება როგორც მედიაციის სამსახურის მიერ მოპოვებული

მასალების საფუძველზე ახსნა-განმარტების(სიტყვიერი არ წერილობითი) მიცემის

გზით, ისე კომიტეტის სხდომაზე მხარეთა მონაწილეობით.

3.6 საჩივარი წარედგინება მედიაციის სამსახურს დებულების თანდართული

სარეგისტრაციო ფორმით.

3.7 საჩივარს კომიტეტის სხდომაზე განსახილველად ამზადებს აპარატი.

საქმის მომზადების მიზნით, საჩივრის ასლი და თანდართული მასალები

ეგზავნება სადაზღევვო კომპანიას. სადაზღვევო კომპანია ვალდებულია 15 სამუშაო

დღის ვადაში წერილობით აცნობოს სამედიატორო სამსახურს მომჩივანის სამედიცინო

დაზღვევის პირობები, ასევე თავისი მოსაზრებები საჩივართან დაკავშირებით და

მორიგების შესაძლო ვარიანტები.

მზღვეველის მოსაზრებების შესახებ ეცნობება საჩივრის ავტორს.

საჭიროების შემთხვევაში რეკომენდაციის მისაღებად მოიწვევა შესაბამისი

სპეციალისტი ან ინიშნება ექსპერტიზა.

3.8 საჩივრების განმხილველი კომიტეტი შეისწავლის საქმის მასალებს და მათი

სამართლებრივი ანალიზის შემდეგ მხარეებს მიუთითებს დავის გადაწყვეტის

შესაძლო შედეგებზე. აგრეთვე სთავაზობს მათ მორიგების შესაძლო პირობებს.

3.9 მორიგების მიუღწევლობის შემთხვევაში, კომიტეტი იღებს გადაწყვეტილებას,

რომელიც სარეკომენდაციო ხასიათისაა.

3.10 მხარეთა შორის მორიგება ფორმდება შესაბამისი აქტით, რომელიც სავალდებულოა

შესასრულებლად.

4.ხანდაზმულობა

4.1 საჩივრის შეტანის ხანდაზმულობის ვადაა 1 წელი და მისი ათვლა დაიწყება

სადაზღვევო კომპანიის მიერ მოტივირებული უარის მიღებიდან.

5.კონფიდენციალურობა

5.1 მოდავე მხარეთა ვინაობა და დავის შინაარსი კონფიდენციალურია.

51

5.2 დავის შინაარსი განზოგადებული ფორმით აისახება მხოლოდ სამედიატორო

სამსახურის წლიურ ანგარიშში.

6.ინფორმაცია

6.1 მედიაციის სამსახური თავისი საქმიანობის წლიურ ანგარიშს წარუდგენს

სადაზღვევო ასოციაციას.

6.2 ანგარიშში მოცემული უნდა იყოს ინფორმაცია ჯანმრთელობის დაზღვევის

სფეროში მომუშავე ყველა სადაზღვევო კომპანიის საქმიანობისა და მათ მიერ

მიწოდებული სერვისების, თითოეული მათგანის მიმართ შეტანილი საჩივრების

რაოდენობის და მედიაციის შედეგების შესახებ.

6.3 პრეცედენტული პრაქტიკის ჩამოყალიბების მიზნით მედიაციის სამსახური

სადაზღვევო ასოციაციის გამგეობას პერიოდულად აწვდის ინფორმაციას ყველაზე

უფრო ხშირი, ტიპიური საჩივრების განხილვის შედეგების შესახებ, რათა

სადაზღვევო კომპანიებისათვის წინასწარ იყოს ცნობილი მსგავსი დავების

შემთხვევაში მოსალოდნელი შედეგი.

6.4 დაზღვეულთა და სადაზღვევო კომპანიების ინფორმირებისათვის მედიაციის

სამსახური უზრუნველყოფს მეთოდოლოგიურ და საცნობარო მასალების

შემუშავებას.

დამტკიცებულია საქართველოს სადაზღვევო ასოციაციის გამგეობის

მიერ 2008 წლის ______

52

b. b. b. b. საჩივრის ფორმასაჩივრის ფორმასაჩივრის ფორმასაჩივრის ფორმა

(ეს ფორმა უნდა იყოს ორგანიზაციის სატიტულო ბლანკზე დაბეჭდილი, სადაც მითითებული იქნება მედიაციის სამსახურის მისამართი და სხვა საკონტაქტო ინფორმაცია)

საჩივრის სარეგისტრაციო ფორმა

გთხოვთ, შეავსოთ მოცემული ფორმა, ხელი მოაწეროთ და თან დაურთოთ სათანადო

დოკუმენტების ასლები.

1. საჩივრის წარმომდგენის (მომჩივანის) მონაცემები

• სახელი, გვარი ___________________________

• დაბადების თარიღი _____________________

• მისამართი ________________________________________

• ტელეფონი _________________________

• ელ. ფოსტა ____________________________

2. თუ საჩივარი გაკეთებულია მომჩივანის წარმომადგენლის მიერ, გთხოვთ,

მიუთითოთ მისი მონაცემები

• სახელი და გვარი __________________________

• მისამართი _____________________________

• ტელეფონი ________________________

• ნათესაური ან სხვა კავშირი დაზღვეულთან (მომჩივანთან) ____________

3. ინფორმაცია თქვენი სამედიცინო დაზღვევის შესახებ

• სადაზღვევო კომპანიის დასახელება _______________________

• მისამართი ___________________________

• სადაზღვევო პოლისის (ბარათის) ნომერი _____________

დაზღვევა: □ კოლექტიური (მიუთითეთ ორგანიზაცია) □

ინდივიდუალური □ სახელმწიოფო პროგრამით (მიუთითეთ პროგრამა)

4. გთხოვთ, მიუთითოთ საჩივრის დეტალები

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

გთხოვთ, მიგვითითოთ პრობლემის მოგვარების გზები (თქვენი აზრით, როგორ

შეიძლება არსებული პრობლემის მოგვარება?)

______________________________________________________

________________________________________________________

53

_______________________________________________________

5. დამატებითი მონაცემები

• მიმართეთ თუ არა სადაზღვევო კომპანიას წერილობითი საჩივრით?

• □ დიახ □ არა

თუ მიმართეთ, გთხოვთ, მიუთითოთ სადაზღვევო კომპანიის თანამშრომლის

სახელი და გვარი.

• მიიღეთ თუ არა სადაზღვევო კომპანიიდან წერილობითი პასუხი თქვენს

პრობლემასთან დაკავშირებით?

□ დიახ □ არა

თუ მიიღეთ, გთხოვთ, დაურთოთ წერილობითი პასუხი თქვენს სარჩელს.

• გაქვთ თუ არა იგივე საქმეზე სარჩელი (საჩივარი) სხვა ადგილას შეტანილი (მაგ.,

სასამართლოში)?

□ დიახ □ არა

თუ შეტანილი გაქვთ საჩივარი, სად და როდის? _____________

6. თუ თქვენს საჩივარს თანდართული აქვს სათანადო დოკუმენტები, გთხოვთ,

მიუთითოთ:

o სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ასლი

o სამედიცინო დაზღვევის პირობები

o მოცემულ საჩივართან დაკავშირებული კორესპონდენცია

o მზღვეველის წერილობითი პასუხი

სამედიცინო დოკუმენტაცია

o ექიმის დანიშნულება/მიმართვა

o ცნობა ჩატარებული ან ჩასატარებელი მკურნალობის შესახებ სამედიცინო

დაწესებულებიდან

o ფინანსური დოკუმენტაცია (ანგარიშ-ფაქტურა და ა.შ.) სამედიცინო

დაწესებულებიდან

o თქვენს მიერ გადახდილი თანხის დამადასტურებელი დოკუმენტაცია

o სხვა (მიუთითეთ) _____________________________

7. მედიაციის პროცესის ფარგლებში შესაძლებელია აუცილებელი გახდეს ჩემი ჯანმრთელობის მდგომარეობის მონაცემების შემოწმება. ჩემი ხელმოწერით ვადასტურებ თანხმობას მედიატორის მიერ ამ მონაცემების გაცნობაზე. ამავე დროს, სამედიცინო დაწესებულებების წარმომადგენლებს, ჩემს მზღვეველს და ნებისმიერ პირს, რომელთა მონაწილეობაც აუცილებელი გახდება მედიაციის პროცესში, ვათავისუფლებ სამედიცინო საიდუმლოების დაცვის ვალდებულებისაგან.

თარიღი ხელმოწერა

54

c. c. c. c. საინფორმაციო ბროშურასაინფორმაციო ბროშურასაინფორმაციო ბროშურასაინფორმაციო ბროშურა

ინფორმაცია ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორის შესახებ

ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორის ამოცანაა იმ საჩივრების განხილვა, რომლებიც

შეეხება ჯანმრთელობის დაზღვევის სხვადასხვა ასპექტებს.

ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორი არის დამოუკიდებელი სადაზღვევო

კომპანიებისაგან, სამედიცინო მომსახურების მომწოდებლებისაგან (საავადმყოფოები,

პოლიკლინიკები და ა.შ.), ასევე ნებისმიერი კერძო თუ სახელმწიფო სტრუქტურისაგან.

საკონტაქტოსაკონტაქტოსაკონტაქტოსაკონტაქტო ინფორმაციაინფორმაციაინფორმაციაინფორმაცია::::

ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორი

თბილისი, 0103, ბარათაშვილის ხიდი

მარცხენა მიწისქვეშა გადასასვლელი

ელ. ფოსტა: [email protected]

ვებ-გვერდი: www.him.ge

საკონტაქტო ტელეფონი: 555 115

მედიამედიამედიამედიატორისტორისტორისტორის მუშმუშმუშმუშააააობისობისობისობის პრინციპებიპრინციპებიპრინციპებიპრინციპები

� მედიაციის პროცესში ჩართული ნებისმიერი მხარისათვის მედიატორის მიერ

მიცემული რეკომენდაცია იქნება მიუკერძოებელი, კეთილსინდისიერი და

დასაბუთებული.

� მედიატორი ყურადღებით მოეკიდება თქვენს მოსაზრებებს.

� ნებისმიერი საკითხის გადაჭრისას მედიატორი მჭიდროდ ითანამშრომლებს

მედიაციის პროცესში ჩართულ ყველა მხარესთან.

� მედიატორის მუშაობის პრინციპია – ნებისმიერ მხარეს მოემსახუროს

გულისხმიერად და პატივისცემით;

� მედიატორი მუდმივ მონიტორინგს უწევს თავისი მუშაობის სტანდარტებს, რათა

დარწმუნებული იყოს მიწოდებული მომსახურების მაღალკვალიფიციურობაში.

ხელმისაწვდომობახელმისაწვდომობახელმისაწვდომობახელმისაწვდომობა

• საკონტაქტო ტელეფონი 555 115 საჩივრებისათვის მუშაობს ორშაბათიდან

პარასკევის ჩათვლით, 10:00-18:00 (გარდა ოფიციალური დასვენების დღეებისა).

55

დროულიდროულიდროულიდროული მომსახურებამომსახურებამომსახურებამომსახურება

• თქვენს მიერ გამოგზავნილი საჩივრის (ფოსტით, ელექტრონული ფოსტით თუ

სატელეფონო შეტყობინებით) მიღებას მედიაციის სამსახური 2 სამუშაო დღის

განმავლობაში.

• მედიატორი შეეცდება საჩივრის განხილვას და პროცესის დასრულებას ერთი

თვის ვადაში, მაგრამ თუ ამ ვადის დაცვა შეუძლებელია საჩივრის სირთულის

გამო, მედიატორი პერიოდულად გაცნობებთ საქმის მიმდინარეობის შესახებ.

• თუ თქვენს მიერ საჩივარში დასმული საკითხი სცილდება მედიატორის

კომპეტენციის ფარგლებს, იგი უზრუნველყოფს თქვენი საჩივრის

გადამისამართებას სათანადო ორგანოში.

ყურადღებაყურადღებაყურადღებაყურადღება დადადადა კონფიდენციალობაკონფიდენციალობაკონფიდენციალობაკონფიდენციალობა

• თქვენსა და მედიატორის ოფისს შორის წარმოებული მიმოწერისას, თქვენ

გეყოლებათ კონკრეტული საკონტაქტო პირი.

• თქვენთან ურთიერთობისას მედიაციის სამსახურის მთელი შემადგენლობა

იცავს კონფიდენციალობას.

• მედიატორის ოფისი მხოლოდ თქვენი ნებართვის შემდეგ მოიძიებს საჭირო

სამედიცინო ინფორმაციას თქვენი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ.

• მედიატორი უზრუნველყოფს თქვენთვის სარწმუნო ინფორმაციის და

კვალიფიციურო რჩევის მოწოდებას.

• მედიატორის მიერ მოწოდებული ინფორმაცია იქნება ადვილად გასაგები.

• მედიატორი აუცილებლად მოგცემთ განმარტებებს მის მიერ მიღებული

გადაწყვეტილებების და რეკომენდაციების შესახებ.

რასრასრასრას მოელისმოელისმოელისმოელის მედიატორიმედიატორიმედიატორიმედიატორი თქვენგანთქვენგანთქვენგანთქვენგან????

• მედიატორი თქვენი მხრიდან მოელის პატიოსან და კეთილსინდისიერ

მოპყრობას.

• მედიატორის მოთხოვნის შესაბამისად, თქვენ დროულად მიაწვდით საჭირო

ინფორმაციას, რათა დაეხმაროთ მას თქვენი საჩივრის განხილვაში.

• მედიატორს მიაწვდით ნებისმიერ ახალ ინფორმაციას და ცვლილებას, რამაც

შეიძლებ გავლენა იქონიოს თქვენი საჩივრის განხილვაზე.

საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის წარდგენაწარდგენაწარდგენაწარდგენა

რის შესახებ შეიძლება იყოს საჩივარი?

56

საჩივარი, რომლითაც მიმართავთ მედიატორს, უნდა შეეხებოდეს ჯანმრთელობის

დაზღვევასთან დაკავშირებულ ამა თუ იმ საკითხს.

საჩივრები, რომლებიც შეეხება სამედიცინო დაწესებულების ან სამედიცინო

პერსონალის მიერ გაწეული მომსახურების ან ჩატარებული მკურნალობის ხარისხს,

უნდა წარედგინოს სათანადო ორგანოს: სამედიცინო ომბუდსმენს ან შრომის,

ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს.

ამასთან მედიატორი არ განიხილავს საჩივრებს, რომლებიც დაკავშირებულია

სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამებთან. ამ ტიპის საჩივრებს განიხილავს შრომის,

ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო.

აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ მედიატორი არ განიხილავს წმინდა კომერციული ხასიათის

საჩივრებს.

ვისვისვისვის შეუძლიაშეუძლიაშეუძლიაშეუძლია საჩივრისსაჩივრისსაჩივრისსაჩივრის წარდგენაწარდგენაწარდგენაწარდგენა????

ნებისმიერ პირს, რომელიც სადაზღვევო (ჯანმრთელობის დაზღვევა) ურთიერთობებში

მონაწილეობს, შეუძლია აღძრას საჩივარი. ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორის

ამოცანა ხომ სწორედ ისაა, რომ დაიცვას იმ ადამიანთა უფლებები, რომლებიც

სარგებლობენ ჯანმრთელობის დაზღვევით და წარმოშობილი დავა გადაწყიტოს

მორიგების (არასასამართლო) გზით.

როგორროგორროგორროგორ უნდაუნდაუნდაუნდა წარმოვადგინოთწარმოვადგინოთწარმოვადგინოთწარმოვადგინოთ საჩივარისაჩივარისაჩივარისაჩივარი????

თავდაპირველად, თქვენ უნდა მიმართოთ იმ სადაზღვევო კომპანიას, რომლის

წინააღმდეგაც უნდა აღძრათ საჩივარი. მათ, შესაძლოა, თქვენს სასარგებლოდ

გადაწყვიტონ საკითხი.

თუ ამის შედეგად არ მოგვარდება თქვენი პრობლემა, თქვენ შეგიძლიათ მიმართოთ

ჯანმრთელობის დაზღვევის მედიატორს:

• საკონტაქტო ტელეფონის ნომერზე 555 115

• წერილობით გამოაგზავნოთ თქვენი საჩივარი წერილობიღ ან ელ. ფოსტით, ასევე

შეგიძლიათ თავად მოგვაწოდოთ თქვენი წერილობითი საჩივარი შემდეგ

მისამართზე:

რარარარა სახისსახისსახისსახის ინფორმაციაინფორმაციაინფორმაციაინფორმაცია ესაჭიროებაესაჭიროებაესაჭიროებაესაჭიროება მედიატორსმედიატორსმედიატორსმედიატორს????

როდესაც თქვენ აღძრავთ საჩივარს, თქვენ უნდა შეავსოთ საჩივრის სარეგისტრაციო

ფორმა და ამ ფორმის საშუალებით მედიატორს უნდა მიაწოდოთ შემდეგი ინფორმაცია:

• თქვენი საჩივრის დეტალური აღწერა.

• თქვენი სადაზღვევო კომპანიის დასახელება და თქვენი პოლისის (ბარათის)

ნომერი.

• პრობლემის გადაჭრის თქვენი ხედვა.

57

მედიაციის სამსახური გაცნობებთ, თუ დამატებით სხვა ინფორმაციის მიწოდება იქნება

საჭირო.

რარარარა მოჰყვებამოჰყვებამოჰყვებამოჰყვება თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს საჩივარსსაჩივარსსაჩივარსსაჩივარს????

ბევრი საჩივრის მიზეზია გარკვეული გაუგებრობა. თანამშრომელი აგიხსნით და

განგიმარტავთ თქვენს საჩივართან დაკავშირებულ საკითხებს და ძალიან ხშირად ამით

პრობლემა იჭრება ხოლმე.

სხვა შემთხვევაში, მედიაციის სამსახურის თანამშრომელი დაუკავშირდება თქვენს

სადაზღვევო კომპანიას და მიიღებს მათ ახსნა-განმარტებებს და მოსაზრებებს თქვენი

პრობლემის მოგვარებასთან დაკავშირებით.

მედიატორი საჩივრების უმეტესობას აგვარებს ტელეფონით, ელ. ფოსტით და ფაქსით

და ამდენად, მათი უმრავლესობა რეგულირდება სწრაფად.

როდესაც საჩივარი არის უფრო რთული, მედიატორი წერილობით მიმართავს

სადაზღვევო კომპანიას, რათა მოიპოვოს დამატებითი ინფორმაცია საჩივრის

გადასაჭრელად. ასეთ შემთხვევაში, საჩივრის განხილვას უფრო მეტი დრო სჭირდება,

მაგრამ მედიაციის სამსახურის რეგულარულად მოგაწოდებთ ინფორმაციას თქვენი

საჩივრის მიმდინარეობის შესახებ.

58

V. V. V. V. დანართებიდანართებიდანართებიდანართები

a.a.a.a. ინტერვიუები სადაზღვევო კომპანიებთანინტერვიუები სადაზღვევო კომპანიებთანინტერვიუები სადაზღვევო კომპანიებთანინტერვიუები სადაზღვევო კომპანიებთან

1.1.1.1. ალდაგიალდაგიალდაგიალდაგი////BCIBCIBCIBCI

ინტერვიუინტერვიუინტერვიუინტერვიუ სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია ,,,,,,,,აააალდაგილდაგილდაგილდაგი----BCI””””----ისისისის ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის მენეჯერმენეჯერმენეჯერმენეჯერ ---- ნინონინონინონინო

მიქავასთანმიქავასთანმიქავასთანმიქავასთან

-------- მოგესამოგესამოგესამოგესალმებითლმებითლმებითლმებით.... პირველპირველპირველპირველ რიგშირიგშირიგშირიგში მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , , რამდენად კმაყოფილები არიან თქვენი რამდენად კმაყოფილები არიან თქვენი რამდენად კმაყოფილები არიან თქვენი რამდენად კმაყოფილები არიან თქვენი

სადაზღვევეო კომპანიის მიერ დაზღვეული უმწეოთა პროგრამის მონაწილეები და სადაზღვევეო კომპანიის მიერ დაზღვეული უმწეოთა პროგრამის მონაწილეები და სადაზღვევეო კომპანიის მიერ დაზღვეული უმწეოთა პროგრამის მონაწილეები და სადაზღვევეო კომპანიის მიერ დაზღვეული უმწეოთა პროგრამის მონაწილეები და

დღევანდელიდღევანდელიდღევანდელიდღევანდელი მონაცემებითმონაცემებითმონაცემებითმონაცემებით,,,, რარარარა არისარისარისარის ყველაზეყველაზეყველაზეყველაზე ხშირიხშირიხშირიხშირი უკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილების მიზეზეზიმიზეზეზიმიზეზეზიმიზეზეზი????

-- პროგრამის საწყის ეტაპზე, უკმაყოფილებასა და გაუგებრობებს იწვევდა დაზღვეულთა

არაინფორმირებულობა, დღევანდელი მოცანემებით, ეს უკვე საშიშროებას აღარ წარმოადგენს.

ამ პერიოდის განმავლობაში ბევრი რამ დაზუსტდა, ინფორმირებულობის დონეც გაიზარდა და

ჩვენი მომსახურებაც დაიხვეწა.

დღესდღეობით უკმაყოფილების მთავარ მიზეზს წარმოადგენს პროვაიდერების შეზღუდვის

საკითხი. ხშირია შემთხვევა, როდესაც დაზღვეულს სხვა ექიმთან სურს ოპერაციის გაკეთება და

ამის გამო უკმაყოფილებას გამოთქვამს.

-------- იქნებიქნებიქნებიქნებ მისიმისიმისიმისი უკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილების მიზეზიმიზეზიმიზეზიმიზეზი ისისისის ფაქტიაფაქტიაფაქტიაფაქტია, , , , რომრომრომრომ ამამამამ შეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვის შესახებშესახებშესახებშესახებ დადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაში, , , ,

დადადადაზღვევისზღვევისზღვევისზღვევის პირობებშიპირობებშიპირობებშიპირობებში დადადადა ხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაში არაფერიარაფერიარაფერიარაფერი წერიაწერიაწერიაწერია? ? ? ? შესაბამისადშესაბამისადშესაბამისადშესაბამისად,,,, დაზღვეულმადაზღვეულმადაზღვეულმადაზღვეულმა

უბრალოდუბრალოდუბრალოდუბრალოდ არარარარ იცოდაიცოდაიცოდაიცოდა პოლისისპოლისისპოლისისპოლისის მიღებისმიღებისმიღებისმიღების დროსდროსდროსდროს ამამამამ შეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვის შესახებშესახებშესახებშესახებ, , , , ამიტომაცამიტომაცამიტომაცამიტომაც თავსთავსთავსთავს

მოტყუებულადმოტყუებულადმოტყუებულადმოტყუებულად გრძნობსგრძნობსგრძნობსგრძნობს....

-- მართალია, დადგენილებაში ზუსტად სიტყვა-სიტყვით არ წერია რომ გეგმიური ოპერაციის

გაკეთება უმწეოს მხოლოდ პროვაიდერ სამედიცინო დაწესებულებაში შეუძლია, თუმცა

დადგენილებით იგულისხმება, რომ გეგმიური ჰოსპიტალიზაციის დროს, უმწეო პროვაიდერის

არჩევანში შეზღუდული უნდა იყოს. დადგენილებაში ხაზგასმულია თავისუფალი არჩევანი

გადაუდებელ შემთხვევებში. ხოლო გეგმიური მომსახურების მიღებისას, ერთადერთი

შეზღუდვა რაც არსებობს, არის ტერიტორიული ხელმისაწვდომობის დაცვა – დაწესებულება

საზოგადოებრივი ტრანსპორტით 20 წუთის მანძილზე უფრო შორს არ უნდა მდებარეობდეს.

-------- როგორია როგორია როგორია როგორია კომპანიისკომპანიისკომპანიისკომპანიის მოგებამოგებამოგებამოგება----ზარალისზარალისზარალისზარალის მდგომარეობამდგომარეობამდგომარეობამდგომარეობა უშუალოუშუალოუშუალოუშუალოდდდდ ამამამამ პროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთან

მიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაში? ? ? ? გადააჭარბაგადააჭარბაგადააჭარბაგადააჭარბა თუთუთუთუ არაარაარაარა ხარჯებმახარჯებმახარჯებმახარჯებმა მოსალოდნელსმოსალოდნელსმოსალოდნელსმოსალოდნელს? ? ? ?

-- პროგრამა ზარალიანია. უკვე ანაზღაურებული და მოსალოდნელი ზარალების ჯამი

მნიშვნელოვნად აღემატება მოზიდულ პრემიას.

59

-------- რამდენადაც მესმისრამდენადაც მესმისრამდენადაც მესმისრამდენადაც მესმის, , , , პოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიური სიაშისიაშისიაშისიაში მოცემულიამოცემულიამოცემულიამოცემულია მომსახურებებიმომსახურებებიმომსახურებებიმომსახურებები,,,, რომელრომელრომელრომელსაცსაცსაცსაც თქვენთქვენთქვენთქვენ

ანაზღაურებთანაზღაურებთანაზღაურებთანაზღაურებთ, , , , ხოლოხოლოხოლოხოლო ნეგატიურშინეგატიურშინეგატიურშინეგატიურში ---- ამამამამ პირობებიდანპირობებიდანპირობებიდანპირობებიდან გამონაკლისებიგამონაკლისებიგამონაკლისებიგამონაკლისები.... თუმცათუმცათუმცათუმცა ხშირიახშირიახშირიახშირია

შემთხვევაშემთხვევაშემთხვევაშემთხვევა, , , , როდესაცროდესაცროდესაცროდესაც კონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტული შემთხვევაშემთხვევაშემთხვევაშემთხვევა ეხებაეხებაეხებაეხება ისეთისეთისეთისეთ საკითხსსაკითხსსაკითხსსაკითხს, , , , რომელიცრომელიცრომელიცრომელიც არცარცარცარც პოზიტიუპოზიტიუპოზიტიუპოზიტიურრრრ

სიაშიასიაშიასიაშიასიაშია დადადადა შესაბამისადშესაბამისადშესაბამისადშესაბამისად ვერცვერცვერცვერც ამამამამ სიიდანსიიდანსიიდანსიიდან გამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებში იქნებაიქნებაიქნებაიქნება. . . . მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს თქვენითქვენითქვენითქვენი მიდგომამიდგომამიდგომამიდგომა

ამამამამ საკითხისსაკითხისსაკითხისსაკითხის მიმართმიმართმიმართმიმართ. . . . აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ ყველაფერსყველაფერსყველაფერსყველაფერს გარდაგარდაგარდაგარდა ნეგატიურისანეგატიურისანეგატიურისანეგატიურისა???? თუთუთუთუ პოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიური სიისსიისსიისსიის

მიდგომამიდგომამიდგომამიდგომა ---- არაფერსარაფერსარაფერსარაფერს ვაფინანსებთვაფინანსებთვაფინანსებთვაფინანსებთ გარდაგარდაგარდაგარდა პოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიურიპოზიტიური სიისასიისასიისასიისა????

-- დადგენილების პირობებში მოცემული მომსახურებების გარდა, სხვა მომსახურების

ანაზღაურება არ ხდება. ანუ ვემხრობით პოზიტიური სიის მიდგომას. ის, რაც არის ნეგატიურ

სიაში, ცალსახად გამონაკლისს წარმოადგენს, თუმცა არის შემთხვევები, როდესაც ნეგატიურ

სიაში კონკრეტულად გაწერილი არ არის, მაგრამ არ ჯდება პოზიტიური სიის არც ერთ პუნქტში.

-------- რაზერაზერაზერაზე დაყრდნობითდაყრდნობითდაყრდნობითდაყრდნობით ხდებახდებახდებახდება კონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტული შემშემშემშემთთთთხვევებისხვევებისხვევებისხვევების ინტერპრინტერპრინტერპრინტერპრეტირებაეტირებაეტირებაეტირება? (? (? (? (არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს თუთუთუთუ არაარაარაარა

კომპანიისკომპანიისკომპანიისკომპანიის შიდაშიდაშიდაშიდა სტანდარტისტანდარტისტანდარტისტანდარტი????))))

- დადგენილების შინაარსის, დაზღვეულის მკურნალი ექიმის, კომპანიის ექსპერტი ექიმის

(კონკრეტულ შემთხვეებში) დასკვნებზე დაყრდნობით.

-------- რამდენადრამდენადრამდენადრამდენად იყენებთიყენებთიყენებთიყენებთ სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსსსს ურგენტულურგენტულურგენტულურგენტულ სტანდარტსსტანდარტსსტანდარტსსტანდარტს? ? ? ? მისიმისიმისიმისი გაუქმებისგაუქმებისგაუქმებისგაუქმების შემდეგშემდეგშემდეგშემდეგ,,,, რარარარა

სტანდარტითსტანდარტითსტანდარტითსტანდარტით იხელმძღვანელებთიხელმძღვანელებთიხელმძღვანელებთიხელმძღვანელებთ დადადადა როგორროგორროგორროგორ ფიქრობთფიქრობთფიქრობთფიქრობთ,,,, აუცილებელიაუცილებელიაუცილებელიაუცილებელი არისარისარისარის თუთუთუთუ არაარაარაარა

სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიებისკომპანიებისკომპანიებისკომპანიების მიერმიერმიერმიერ საერთოსაერთოსაერთოსაერთო სტანდარტისსტანდარტისსტანდარტისსტანდარტის შექმნაშექმნაშექმნაშექმნა????

-- სახელმწიფოს ურგენტული სტანდარტი არ არის გადამწყვეტი, თუმცა ვიყენებთ

პროვაიდერებთან ფასების განსაზღვრისას. სასურველია, სადაზღვევო კომპანიების მიერ

საერთო სტანდარტის შექმნა. უმჯობესია თუ სახელმწიფოს მიერ DRG-ი დაინერგება.

-------- ამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულ მომსახურებაშიმომსახურებაშიმომსახურებაშიმომსახურებაში,,,, სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პირველადიპირველადიპირველადიპირველადი ჯანდაცვისჯანდაცვისჯანდაცვისჯანდაცვის ფარგლებს მიღმაფარგლებს მიღმაფარგლებს მიღმაფარგლებს მიღმა, , , ,

ექოსკოპიისაექოსკოპიისაექოსკოპიისაექოსკოპიისა დადადადა რენტგენისრენტგენისრენტგენისრენტგენის გარდაგარდაგარდაგარდა დამატებითდამატებითდამატებითდამატებით თუთუთუთუ უნაზღაურებთ სხვა სერვისებსაცუნაზღაურებთ სხვა სერვისებსაცუნაზღაურებთ სხვა სერვისებსაცუნაზღაურებთ სხვა სერვისებსაც????

-- ჩვენ თუ თავიდან გვეგონა, რომ მხოლოდ ექოსკოპიასა და რენტგენოლოგიურ კვლევას

ავანაზღაურებდით, ამას გზადაგზა შეემატა კომპიუტერული ტომოგრაფია, დოპლერი. იგივე

რენტგენოლოგიურ გამოკვლევებში გაერთიანდა გასტროფიბროსკოპია.

-------- ამამამამ ორ სერვისშიორ სერვისშიორ სერვისშიორ სერვისში ამდენიამდენიამდენიამდენი გამოკვლევისგამოკვლევისგამოკვლევისგამოკვლევის გაერთიანგაერთიანგაერთიანგაერთიანებაებაებაება როგორროგორროგორროგორ მოხდამოხდამოხდამოხდა???? ეს ეს ეს ეს ფონდის ფონდის ფონდის ფონდის

გადაწყვეტილება იყოგადაწყვეტილება იყოგადაწყვეტილება იყოგადაწყვეტილება იყო????

- სახელმწიფომ თქვა, რომ ამაში ეს მოიაზრება, რაც ცოტა საკამათო საკითხია. თავის დროზე

ასოციაციაში როცა შევიკრიბეთ სადაზღვევო კომპანიები, იყო ასეთი პოზიცია, რომ რთული

იქნებოდა საწინააღმდეგოს დამტკიცება, ამიტომ გადავწყვიტეთ ,,მოდით, რადგან

რენტგენელოგიური ჰქვია, ყველამ დავაფინანსოთ” და დიდი პროტესტი არ გამოგვიხატავს.

---- რაც შეეხება რაც შეეხება რაც შეეხება რაც შეეხება ლაბორატორიულლაბორატორიულლაბორატორიულლაბორატორიულ დადადადა ინსტრუმენტულინსტრუმენტულინსტრუმენტულინსტრუმენტულ კვლევებკვლევებკვლევებკვლევებსსსს,,,, ისინი ისინი ისინი ისინი მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ იმიმიმიმ შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში

ანაზღაურდებაანაზღაურდებაანაზღაურდებაანაზღაურდება,,,, თუკითუკითუკითუკი დაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებული იქნებაიქნებაიქნებაიქნება გადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელ შემთხვევასთანშემთხვევასთანშემთხვევასთანშემთხვევასთან აააანნნნ გეგმურგეგმურგეგმურგეგმურ

ოპერაციასთანოპერაციასთანოპერაციასთანოპერაციასთან????

- ანაზღაურდება გადაუდებელი ამბულატორიის ფარგლებში, ან თუ არის წინა საოპერაციო

გამოკვლევა. აქაც იყო გაურკვევლობა, ნათლად არ წერია. მე ასე მესმის, რომ თუკი ოპერაცია

სჭირდება, ანუ დაგეგმილია ოპერაცია და იმისთვის რომ ეს ოპერაცია გაკეთდეს, საჭიროა

დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შეფასება. ამ შემთხვევაში საჭირო ტესტებზე და

გამოკვლევებზე არის საუბარი, მაგრამ სხვა სადაზღვევო კომპანიების მიერ ასე იყო გაგებული,

60

რომ ოპერაციის საჭიროების მიუხედავად, მაინც ეკუთვნის მას გამოკვლევები. მე იდეურად არ

ვეთანხმები იმიტომ, რომ მაშინ უნდა ეწეროს ვთქვათ ,,მკურნალობის ტაქტიკის

განსასაზღვრად”, რადგანაც ცალსახად წერია, რომ არის წინასაოპერაციო, ამიტომ უნდა იყოს

ოპერაციასთან დაკავშირებული. ჩვენს შემთხვევაში ხდება case by case განხილვა, ანუ როდესაც

ზუსტად არ ვიცით საჭიროა თუ არა ოპერაციის გაკეთება, ვეკითხებით ექიმს ; რა შანსია, რომ

თერაპიული მკურნალობა იყოს საკმარისი, თუ მაინც ოპერაციამდე მივალთ, ანუ თუ ჭირდება

ოპერაცია, მაინც ვაფინანსებთ. მოკლედ რომ ვთქვათ, რთულად არის საქმე, ამიტომაც

ინდივიდუალურად ვუდგებით ყველა შემთხვევას. ეს დიდ დროსაც და რესურსსაც

გვახარჯინებს. რასაკვირველია ყველანაირად უკეთესი იქნება, თუკი ცალსახად გაწერილი

იქნება და ჩვენ, ჩვენი მხრივ, ან დავეთანხმებოდით და ან არა.

---- მეცმეცმეცმეც ესესესეს კითხვაკითხვაკითხვაკითხვა დამებადადამებადადამებადადამებადა თავისთავისთავისთავის დროზედროზედროზედროზე. . . . ხომხომხომხომ შესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელია, , , , რომრომრომრომ საესაესაესაერთოდრთოდრთოდრთოდ ამამამამ კვლევებისკვლევებისკვლევებისკვლევების

შედეგადშედეგადშედეგადშედეგად დდდდადადადადგინდაგინდაგინდაგინდა საოპერაციოასაოპერაციოასაოპერაციოასაოპერაციოა თუთუთუთუ არაარაარაარა ისისისის პიროვნებაპიროვნებაპიროვნებაპიროვნება, , , , თუთუთუთუ საბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდ დადგინდადადგინდადადგინდადადგინდა რომრომრომრომ არარარარ

არისარისარისარის საოპერაციოსაოპერაციოსაოპერაციოსაოპერაციო? ? ? ? მაშინმაშინმაშინმაშინ გამოდისგამოდისგამოდისგამოდის რომრომრომრომ ამამამამ გამოკვლევებსგამოკვლევებსგამოკვლევებსგამოკვლევებს თერაპიულითერაპიულითერაპიულითერაპიული მკურნალობისმკურნალობისმკურნალობისმკურნალობის

დატვირთვადატვირთვადატვირთვადატვირთვა ქონდაქონდაქონდაქონდა????

- დიახ, მაშინ გამოდის რომ ეს იყო გეგმური ამბულატორია.

---- დადადადა გეგმურიგეგმურიგეგმურიგეგმური აააამბულატორიისმბულატორიისმბულატორიისმბულატორიის ფარგლებშიფარგლებშიფარგლებშიფარგლებში არარარარ დაიფარებადაიფარებადაიფარებადაიფარება????

- არ დაიფარებოდა. გეგმურ ამბულატორიაში მხოლოდ იფარება ის ჩამონათვალი, რაც

ეკუთვნის. ამიტომ, თუ ოპერაცია საჭირო არ არის და ეს ირკვევა შემდეგ, პოსტ-ფაქტუმ, რომ ის

ყოფილა მარტო გეგმური ამბულატორია და არა სტაციონართან დაკავშირებული. ჩემი აზრით

მე ასე მესმის და ასე ვკითხულობ ამ დადგენილებას, რომ ეს არის დაგეგმილი ოპერაციის ანუ

წინასაოპერაციო კვლევები და არა ტაქტიკის განსასაზღვრი. თავის დროზე დავწერეთ კიდევაც

ამის შესახებ და ვაპირებდით, რომ წერილობით მიგვემართა ფონდისთვის, მაგრამ შემდეგ

მოხდა რაღაც გაურკვევლობა, საბოლოო ჯამში სადაზღვევო კომპანიებმა თანხმობა განაცხადეს

და ამ წერილმაც ვეღარ მიაღწია ფონდამდე.

---- ანუანუანუანუ საბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდ ყველაყველაყველაყველა შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში იფარებაიფარებაიფარებაიფარება????

- თითქმის. არის რაღაც შემთხვევები, როდესაც ჩვენ უარს ვეუბნებით. ინდივიდუალურად თუ

არის აუცილებელი ამ გამოკვლევების ჩატარება, რათა განისაზღვროს არის თუ არა საოპერაციო,

მაშინ ვანაზღაურებთ. მაგრამ როდის რა სახის ოპერაცია უნდა გაკეთდეს, ამის განსასაზღვრად

არა. მაგრამ მაინც თუკი იქამდე მიდის ხოლმე, რომ დაზღვეულს სხვანაირად ესმის, მაშინ

გამონაკლის შემთხვევაში ვუნაზღაურებთ.

---- დადადადა ამამამამ საკითხშისაკითხშისაკითხშისაკითხში თქვენთქვენთქვენთქვენ დადადადა სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიებიკომპანიებიკომპანიებიკომპანიები შეთანხმდითშეთანხმდითშეთანხმდითშეთანხმდით დადადადა გაერთიანდითგაერთიანდითგაერთიანდითგაერთიანდით....

- მართალია, წერილობით მოვამზადეთ საკითხები, რაზეც უნდა მიგვემართა

სახელმწიფოსთვის და მასზე წერილობითი პასუხები უნდა მიგვეღო. მე ვერ ვიტყვი, რომ ეს

ყველაფერი გარკვეულია სადაზღვევო კომპანიებს შორის და ყველაფერს ამას ვეთანხმებით,

უბრალოდ მერე მივუშვით დინებაზე, რომ არ გაიგზავნა, გადაიდო, გაიწელა, მერე პედაგოგების

პროგრამა დაიწყო, ჩვენც მივუშვით თვითდინებაზე.

---- სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო პროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზე მინდამინდამინდამინდა გკითხოთგკითხოთგკითხოთგკითხოთ. . . . ხომხომხომხომ არსებობდაარსებობდაარსებობდაარსებობდა სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო

პროგრამებიპროგრამებიპროგრამებიპროგრამები, , , , რომლებიცრომლებიცრომლებიცრომლებიც ამამამამ დროისათვისდროისათვისდროისათვისდროისათვის უკვეუკვეუკვეუკვე გაუქმებულიაგაუქმებულიაგაუქმებულიაგაუქმებულია, , , , ანუანუანუანუ მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც ნაწილინაწილინაწილინაწილი

სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებისპროგრამებისპროგრამებისპროგრამების ისევისევისევისევ მოქმედებსმოქმედებსმოქმედებსმოქმედებს უმწეოებზეუმწეოებზეუმწეოებზეუმწეოებზე დადადადა რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც ნაწილინაწილინაწილინაწილი მოიხსნამოიხსნამოიხსნამოიხსნა????

61

- დიახ, იგივე ონკოლოგიური პროგრამა, ურგენტული პროგრამა, იგივე დიალიზის პოგრამა,

კარდიოქირურგიული პროგრამა - ნაწილი მოიხსნა, ნაწილი დარჩა. თუმცა ჩვენ ახლა როდესაც

პედაგოგების თემაზე ვმუშაობდით, დავაყენეთ მთავრობასთან ამ რისკის საკითხი და ჩვენ

კონტრაქტზე მოვაწერეთ ხელი, იმ დროითვის რა პირობებიც იყო. მას შემდეგ რამე თუ

შეიცვლება ან გაუქმდება, ჩვენ არ ვართ ვალდებულნი, იგივე პირობებით გავაგრძელოთ

მომსახურება და იგივე პირობებით ავანაზღაუროთ, რაზეც მივიღეთ მთავრობის დასტური.

ამიტომ პედაგოგების ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ მთავრობის დადგენილებაში

გაკეთდა ასეთი ჩანაწერი: თუ რაღაც შეიცვლება, გადაიხედება პირობები, ან ჩვენ დაგვემატება

ის ანაზღაურება, ან რაიმე სხვა სახით მოგვარდება. მაგრამ ფაქტია, რომ არ მოგვიწევს

ცვლილებების შედეგად დამატებული მომსახურებების საკუთარ თავზე აღება.

---- უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების პროგრამასაპროგრამასაპროგრამასაპროგრამასა დადადადა პედაგოგებისპედაგოგებისპედაგოგებისპედაგოგების პროგპროგპროგპროგრამისრამისრამისრამის დაწყებასდაწყებასდაწყებასდაწყებას შორისშორისშორისშორის ამამამამ კუთხითკუთხითკუთხითკუთხით შეიცვალაშეიცვალაშეიცვალაშეიცვალა

რაიმერაიმერაიმერაიმე????

- დიახ, შეიცვალა, თუნდაც იგივე ამბულატორიულ მომსახურებაში. ამბულატორიული

მომსახურებების ჩამონათვალი განევრცო. მაგალითად დაემატა ლაბორატორიული ანალიზები,

მათ შორის სისხლის ანალიზი, რომელიც ადრე გათვალისწინებული არ იყო. დადგენილებაზე

გაკეთდა დანართი, რომელიც საბოლოოდ არ ვიცი, დამტკიცდა თუ არა. მაგრამ რომ შეიცვალა,

ეს დანამდვილებით შემიძლია ვთქვა.

---- ახალახალახალახალ დადგენილებასდადგენილებასდადგენილებასდადგენილებას რაცრაცრაცრაც დაემატადაემატადაემატადაემატა, , , , ამისამისამისამის აუცილებლობააუცილებლობააუცილებლობააუცილებლობა ალბათალბათალბათალბათ გამოაჩინაგამოაჩინაგამოაჩინაგამოაჩინა წინაწინაწინაწინა

დადგენილებამდადგენილებამდადგენილებამდადგენილებამ, , , , ვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობ დადგენილებასდადგენილებასდადგენილებასდადგენილებას უმწეობუმწეობუმწეობუმწეობისისისის ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის

შესახებშესახებშესახებშესახებ....

- დიახ, თანაც პირველადი ჯანდაცვის პროგრამა შეიცვალა. წინა წელს ის ანაზღაურებდა უფრო

ბევრ გამოკვლევას, უფრო ვრცელი ჩამონათვალი არსებობდა. წელს ეს ჩამონათვალი შემცირდა

და სახელმწიფო დადგა პრობლემის წინაშე: რჩებოდა ძალიან დიდი ნაწილი აუნაზღაურებელი,

რაც ამ წელს სადაზღვევო კომპანიებმა საკუთარ თავზე ავიღეთ. ეს კი ბუნებრივია გაგვიზრდის

ხარჯებს. წარმოიდგინეთ, ელემენტარულად, ყველა პედაგოგმა სისხლის ანალიზი რომ

გაიკეთოს, ეს უკვე რამხელა ხარჯია, ამიტომაც მოვითხოვეთ პრემიის გაზრდა.

---- სხვასხვასხვასხვა სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზე, , , , კონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულიიიი დაავადებებისდაავადებებისდაავადებებისდაავადებების სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზეპროგრამებზე? ? ? ?

- ჯერ-ჯერობით რჩება იგივე ჩამონათვალი, რაც იყო. არანაირი სიახლე ამასთან დაკავშირებით

ჩვენთვის ცნობილი არ არის.

---- სხვასხვასხვასხვა სადაზღვევოებთანაცსადაზღვევოებთანაცსადაზღვევოებთანაცსადაზღვევოებთანაც მქონდამქონდამქონდამქონდა საუბარისაუბარისაუბარისაუბარი ამამამამ საკითხზესაკითხზესაკითხზესაკითხზე. . . . გამოდისგამოდისგამოდისგამოდის ისეისეისეისე, , , , რომრომრომრომ ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ

ჩვეულებრივიჩვეულებრივიჩვეულებრივიჩვეულებრივი მოქალაქემოქალაქემოქალაქემოქალაქე იმიმიმიმ სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით უფროუფროუფროუფრო მეტმეტმეტმეტ მომსახურებასმომსახურებასმომსახურებასმომსახურებას იღებსიღებსიღებსიღებს, , , ,

ვიდრევიდრევიდრევიდრე უმწეოუმწეოუმწეოუმწეო ამამამამ პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით ხომხომხომხომ????

- არა, უმწეო (ვგულისხმობ ჩვენთან დაზღვეულებს) უფრო მეტ მომსახურებას იღებს საბოლოო

ჯამში, ვიდრე ჩვეულებრივი მოქალაქე, იმიტომ რომ სადაზღვევო კომპანია იხდის ამ

მომსახურების ფულს. მაგრამ დაზღვეულ ჩვეულებრივ მოქალაქეზე და დაზღვეულ უმწეოზე

სადაზღვევო კომპანია განსხვავებულად იხდის, იმიტომ რომ დაზღვეულ ჩვეულებრივ

მოქალაქეზე ვრცელდება ზემოხსენებული ურგენტული პროგრამა.

---- არაარაარაარა,,,, ესესესეს გასაგებიაგასაგებიაგასაგებიაგასაგებია, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ ავიღოთავიღოთავიღოთავიღოთ CCCC ჰეპატიტისჰეპატიტისჰეპატიტისჰეპატიტის შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , ხომხომხომხომ არისარისარისარის CCCC

ჰჰჰჰეპატიტისეპატიტისეპატიტისეპატიტის სპეციალურისპეციალურისპეციალურისპეციალური სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამაპროგრამაპროგრამაპროგრამა.... აიაიაიაი,,,, ამამამამ პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით უფროუფროუფროუფრო მეტმეტმეტმეტ

მომსახურებასმომსახურებასმომსახურებასმომსახურებას იღებსიღებსიღებსიღებს ჩვეულებრივიჩვეულებრივიჩვეულებრივიჩვეულებრივი ადამიანიადამიანიადამიანიადამიანი უმწეოსთანუმწეოსთანუმწეოსთანუმწეოსთან შედარებითშედარებითშედარებითშედარებით თუთუთუთუ არაარაარაარა????

62

- იცით რა, C ჰეპატიტთან დაკავშირებით მე არ მგონია. როცა გაირკვევა, რომ სადაზღვევო

კომპანიას არ ეკუთვნის მისი ანაზღაურება, სახელმწიფო ამას არ მოხსნის. უბრალოდ ახლა არის

გაურკვევლობა. თუკი მოიხსნება C ჰეპატიტის პროგრამა, მაშინ ის მოიხსნება მთლიანად. არ

იქნება ვთქვათ ისე, რომ არც სახელმწიფო ფარავდეს და არც სადაზღვევო კომპანია. აქ თავიდან

გადაფარვაზე იყო საუბარი, ანუ რასაც სადაზღვევო ფარავს, იმას სახელმწიფო აღარ უფარავს.

---- თუთუთუთუ პირიქითპირიქითპირიქითპირიქით? ? ? ? მემემემე როგორცროგორცროგორცროგორც ვიცივიცივიცივიცი რასაცრასაცრასაცრასაც სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო არარარარ ფარავსფარავსფარავსფარავს, , , , იმასიმასიმასიმას ფარავსფარავსფარავსფარავს უკვეუკვეუკვეუკვე

დამატებითდამატებითდამატებითდამატებით სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია? ? ? ? ანუანუანუანუ პირველიპირველიპირველიპირველი დაფარვადაფარვადაფარვადაფარვა ვივივივისსსსზეზეზეზე მოდისმოდისმოდისმოდის????

- პირველი დაფარვა მოდის სახელმწიფოზე. უმწეოები როცა დააზღვიეს, სახელმწიფომ

ამოაგდო რაღაც ნაწილი პროგრამებისა - იგივე რეფერალური, ურგენტული, ონკოლოგიური.

ამას უნაზღაურებს სადაზღვევო კომპანია, მაგრამ იგივენაირად, როგორც ამას უნაზღაურებს

სახელმწიფო. C ჰეპატიტის პროგრამა თუ დარჩა, უმწეოსაც ჩვეულებრივად ავუნაზღაურებთ,

როგორც უბრალო მოქალაქეს, ანუ მე აქ რაიმე დისკრიმინაციას ვერ ვხედავ. უბრალოდ

განსხვავება არის სადაზღვევო კომპანიისათვის.

---- დადადადა ახლაახლაახლაახლა როგორროგორროგორროგორ დამოკიდებულებაადამოკიდებულებაადამოკიდებულებაადამოკიდებულებაა თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს კომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაში CCCC ჰეპატიტთანჰეპატიტთანჰეპატიტთანჰეპატიტთან მიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაში? ? ? ?

- ახლა მე ზუსტად არ ვიცი. C ჰეპატიტის პროგრამა თუ გაუქმდა, ყველასთვის გაუქმდებოდა C

ჰეპატიტის მკურნალობის პროგრამა. არ მგონია, რომ ის დარჩენილიყო არაუმწეო

კონტიგენტისთვის.

---- მემემემე როგორცროგორცროგორცროგორც ვიცივიცივიცივიცი,,,, არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო პროგრამებისპროგრამებისპროგრამებისპროგრამების ჩამონათვალიჩამონათვალიჩამონათვალიჩამონათვალი, , , , რომელსაცრომელსაცრომელსაცრომელსაც

გვერდზეგვერდზეგვერდზეგვერდზე მიწერილმიწერილმიწერილმიწერილიიიი აქვსაქვსაქვსაქვს: : : : ,,,,,,,,ვრცელდებავრცელდებავრცელდებავრცელდება საქართველოსსაქართველოსსაქართველოსსაქართველოს ყველაყველაყველაყველა მოქალაქეზემოქალაქეზემოქალაქეზემოქალაქეზე” ” ” ” ანანანან ,,,,,,,,ვრცელდებავრცელდებავრცელდებავრცელდება

საქართველოსსაქართველოსსაქართველოსსაქართველოს ყველაყველაყველაყველა მოქალაქეზემოქალაქეზემოქალაქეზემოქალაქეზე, , , , გარდაგარდაგარდაგარდა უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა კონტიგენტისაკონტიგენტისაკონტიგენტისაკონტიგენტისა”. ”. ”. ”.

- C ჰეპატიტზე მე კონკრეტულად არ ვიცი, ეს ჩანაწერიც არ მინახავს, ანუ 100%-ით ვერ ვიტყვი.

მე ვიცი, რომ ამას არ ვანაზღაურებთ და ჩვენ პოზიციაზე საკმაოდ მყარი არგუმენტი გვაქვს.

ჯერ-ჯერობით არც არავის მოუწერია ან დაუძალებია სახელმწიფოს მხრიდან, რომ ეს ჩვენ უნდა

ავანაზღაუროთ. ანუ მე მგონია, რომ ამ ხალხს სახელმწიფო უნაზღაურებს ჩვეულებრივად.

უბრალოდ არის გაურკვევლობა და ეს საკითხი უახლოეს მომავალში არის გასარკვევი. აქ

საუბარი იყო იმაზე, რომ საერთოდ გაუქმდეს C ჰეპატიტის პროგრამა, მაშინ დაუფარავი რჩება

ეს ნაწილი. მაგრამ თუკი არსებობს ეს პროგრამა, ეკუთვნის როგორც ნებისმიერ ჩვენგანს, ისე

უმწეოს.

---- უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების თემასთემასთემასთემას ნაკლებადნაკლებადნაკლებადნაკლებად ეხებაეხებაეხებაეხება, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ისევისევისევისევ პროვპროვპროვპროვაიდერებსაიდერებსაიდერებსაიდერებს რომრომრომრომ დავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთ, , , ,

პროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერის დადადადა არაპროვაიდერისარაპროვაიდერისარაპროვაიდერისარაპროვაიდერის შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , გართულებებისგართულებებისგართულებებისგართულებების დროსდროსდროსდროს, , , , რარარარა დონემდედონემდედონემდედონემდე

ანაზღაურებსანაზღაურებსანაზღაურებსანაზღაურებს თქვენითქვენითქვენითქვენი კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია გართულებებსგართულებებსგართულებებსგართულებებს? ? ? ? ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ,,,, თუკითუკითუკითუკი არარარარ არისარისარისარის შეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდული

პროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერით დადადადა ისისისის წავიდაწავიდაწავიდაწავიდა არაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთან, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც არაობიექტურიარაობიექტურიარაობიექტურიარაობიექტური გარემოებგარემოებგარემოებგარემოებეეეებისბისბისბის

გათვგათვგათვგათვალისწინებითალისწინებითალისწინებითალისწინებით გაურთულდაგაურთულდაგაურთულდაგაურთულდა სიტუაციასიტუაციასიტუაციასიტუაცია....

- ასეთ შემთხვევაში თვითონ დაზღვეულს ვერ ვედავებით, ასეთ დროს თვითონ სამედიცინო

დაწესებულებასთან მიდის ჭიდილი. თუ დასტურდება, რომ ეს შეცდომა მისი ბრალეულობით

იქნა დაშვებული, მან ან თავად უნდა გამოასწოროს ეს შეცდომა, ან დაზღვეულს გადაუხადოს

სხვაგან მკურნალობის ხარჯები. თუ დგება ასეთი სახის პრობლემა, ნებისმიერ შემთხვევაში

მივდივართ პროვაიდერთან რეგრესამდე. არსად არ წერია, რომ ჩვენ არ უნდა ავუნაზღაუროთ.

ანუ შენ უნდა უმკურნალო, მაგრამ რადგანაც იყო სამედიცინო დაწესებულების შეცდომა, უნდა

ედავო მას და რეგრესის წესით მისგან ამოიღო ეს თანხა.

63

---- როდესაცროდესაცროდესაცროდესაც,,,, ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ,,,, დაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეული პროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერით არისარისარისარის შეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდული, , , , მასმასმასმას აქვსაქვსაქვსაქვს უფლებაუფლებაუფლებაუფლება

ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ სხვასხვასხვასხვა სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო დაწესებულებაშიდაწესებულებაშიდაწესებულებაშიდაწესებულებაში წავიდესწავიდესწავიდესწავიდეს, , , , თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს არაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთან დადადადა იქიქიქიქ

გაიკეთოსგაიკეთოსგაიკეთოსგაიკეთოს ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია, , , , ოღონდოღონდოღონდოღონდ იმიმიმიმ ფასითფასითფასითფასით, , , , რარარარა ფასითაცფასითაცფასითაცფასითაც ეეეესსსს ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია განსაზღვრულიაგანსაზღვრულიაგანსაზღვრულიაგანსაზღვრულია თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს

პროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთან????

- არა, გამონაკლისები ყოფილა, რა თქმა უნდა, როდესაც დაჟინებული თხოვნით მოგვმართავს

უმწეო, წერილობით ფორმასაც იყენებს, ესეთი შემთხვევებიც ყოფილა და აგვინაზღაურებია,

თუმცა წესით მას ამის მოთხოვნის უფლება არ აქვს. ამ შემთხვევაში საქმე მხოლოდ ფულს არ

ეხება და მხოლოდ ფასზე არ არის საუბარი. პირველ რიგში, მკურნალობის ხარისხი უნდა იყოს

ჩვენთვის მისაღები. მხოლოდ გამონაკლის შემთხვევებში ვუშვებთ, როდესაც წერილობით

მოგვმართავს ან ფონდი, ან სამინისტრო.

---- ანტირაბიულანტირაბიულანტირაბიულანტირაბიულ დადადადა ანტიტანტიტანტიტანტიტეტანურეტანურეტანურეტანურ აცრებსაცრებსაცრებსაცრებს რაცრაცრაცრაც შეეხებაშეეხებაშეეხებაშეეხება, , , , ამამამამ სახისსახისსახისსახის აცრებსაცრებსაცრებსაცრებს თუთუთუთუ აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ????

- დიახ, ეს აცრები გადაუდებელ ამბულატორიაში გადის და ამიტომ სრულად ვაფინანსებთ.

---- გადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელ ამბულატორიაშიამბულატორიაშიამბულატორიაშიამბულატორიაში გადისგადისგადისგადის ნაკბენისნაკბენისნაკბენისნაკბენის პირველადიპირველადიპირველადიპირველადი დამუშავებადამუშავებადამუშავებადამუშავება დადადადა პირველიპირველიპირველიპირველი აცრააცრააცრააცრა, , , ,

თუმცათუმცათუმცათუმცა შემდგომშემდგომშემდგომშემდგომ მასმასმასმას რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც პერიოდისპერიოდისპერიოდისპერიოდის მანძმანძმანძმანძილზეილზეილზეილზე სისტემატიურადსისტემატიურადსისტემატიურადსისტემატიურად ესაჭიროებაესაჭიროებაესაჭიროებაესაჭიროება ინექციებიინექციებიინექციებიინექციები. . . . ამამამამ

საკითხისადმისაკითხისადმისაკითხისადმისაკითხისადმი როგორიროგორიროგორიროგორი მიდგომამიდგომამიდგომამიდგომა გაქვთგაქვთგაქვთგაქვთ? ? ? ?

- ჩვენ ამას ვუყურებთ როგორც სიცოცხლესთან შეუთავსებელს, ანუ შენ თუ ეს არ გაუკეთე,

მიგიყვანს ფატალურ შედეგამდე. ამიტომ ეს გადის გადაუდებელ ამბულატორიაში და ამიტომ

ვანაზღაურებთ ჩვეულებრივად.

---- თქვენითქვენითქვენითქვენი მოსაზრებამოსაზრებამოსაზრებამოსაზრება მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს ერთერთერთერთ საკითხთანსაკითხთანსაკითხთანსაკითხთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით. . . . სტაციონარისტაციონარისტაციონარისტაციონარი

განიმარტებაგანიმარტებაგანიმარტებაგანიმარტება, , , , როგორცროგორცროგორცროგორც 24 24 24 24 საათიანისაათიანისაათიანისაათიანი ჰოსპიტალიაზაციაჰოსპიტალიაზაციაჰოსპიტალიაზაციაჰოსპიტალიაზაცია, , , , უფროუფროუფროუფრო სწორადსწორადსწორადსწორად 24 24 24 24 საათსსაათსსაათსსაათს უნდაუნდაუნდაუნდა

აჭარბებდესაჭარბებდესაჭარბებდესაჭარბებდეს. . . . ოპერაციებიოპერაციებიოპერაციებიოპერაციები, , , , რომლებიცრომლებიცრომლებიცრომლებიც არარარარ საჭიროებენსაჭიროებენსაჭიროებენსაჭიროებენ 24 24 24 24 საათიანსაათიანსაათიანსაათიან ჰოსპიტალიზაციასჰოსპიტალიზაციასჰოსპიტალიზაციასჰოსპიტალიზაციას, , , , ასეთასეთასეთასეთ

ოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებს თქვთქვთქვთქვენენენენ როგორროგორროგორროგორ განმარტავთგანმარტავთგანმარტავთგანმარტავთ, , , , სტაციონარსსტაციონარსსტაციონარსსტაციონარს მიაკუთვნებთმიაკუთვნებთმიაკუთვნებთმიაკუთვნებთ თუთუთუთუ არაარაარაარა???? ამამამამ

დეფინიციისდეფინიციისდეფინიციისდეფინიციის მიხედვითმიხედვითმიხედვითმიხედვით ასეთიასეთიასეთიასეთი ტიპისტიპისტიპისტიპის ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია შესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელია ბევრისბევრისბევრისბევრის მოსაზრებითმოსაზრებითმოსაზრებითმოსაზრებით არარარარ

ჩაითვალოსჩაითვალოსჩაითვალოსჩაითვალოს სტაციონარულსტაციონარულსტაციონარულსტაციონარულ მომსახურებადმომსახურებადმომსახურებადმომსახურებად,,,, ამიტომამიტომამიტომამიტომ ამამამამ ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციის ანაზღაურებისანაზღაურებისანაზღაურებისანაზღაურების

ვალდებულებაცვალდებულებაცვალდებულებაცვალდებულებაც სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიებისთვისკომპანიებისთვისკომპანიებისთვისკომპანიებისთვის შესაძლოაშესაძლოაშესაძლოაშესაძლოა არარარარ დადგედადგედადგედადგესსსს. . . . თქვენთქვენთქვენთქვენ როგორროგორროგორროგორ

ფიქრობთფიქრობთფიქრობთფიქრობთ????

- სტაციონარში გაგვყავს, ვერ ეტყვი უმწეოს, რომ ასეთ ოპერაციას არ დაუფინანსებ. ჩვენ თავის

დროზე დავაყენეთ ეს საკითხი სამინისტროსთან შეხვედრისას. არსებობს რაღაც ძველი

დადგენილება, რომელიც კრძალავს ამბულატორიულად ანუ დღის სტაციონარში რაღაც

ოპერაციების გაკეთებას, ანუ იგივე ლითოტრიფსიას. ამ დადგენილების მიხედვით

მაინცდამაინც 24 საათი უნდა იყოს პაციენტი საავადმყოფოში. რადგანაც ის ძველი

დადგენილება არსებობს, აღარ ჩათვალეს საჭიროდ ამ დადგენილებაში განემარტათ დღის

სტაციონარი ან ის, რომელიც არ აღემატება 24 საათს, ამიტომ ჩვენ ამას მაინც ვაფინანსებთ და

ვფარავთ. გადის სტაციონარში და გადის ქირურგიაში.

---- კატარაქტისკატარაქტისკატარაქტისკატარაქტის ოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებს აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ მიუხედავადმიუხედავადმიუხედავადმიუხედავად იმისაიმისაიმისაიმისა, , , , რომრომრომრომ ტრანსპლანტაციაატრანსპლანტაციაატრანსპლანტაციაატრანსპლანტაციაა? ? ? ? თუთუთუთუ არარარარ

გადისგადისგადისგადის ტრანსპლანტაციაშიტრანსპლანტაციაშიტრანსპლანტაციაშიტრანსპლანტაციაში????

- არა, ვაფინანსებთ ჩვეულებრივად. ტრანსპლანტაციაში რაც გადის, ბროლის იმპლანტაციაა.

იგივე მოსაზრებით, შუნტირებაც გამოდის მაშინ აუტო-ტრანსპლანტაცია - იღებ ერთი

ადგილიდან და მეორე ადგილში ნერგავ. აქ არის საუბარი, რომ გამონაკლისი არის

ტრანსპლანტაცია. ჩვენ რაღაც შემთხვევებში კონსულტაციებს გავდივართ ტრანსპლანტატორთა

ასოციაციასთან იმიტომ, რომ ხშირად არის ხოლმე პრობლემატური გავმიჯნოთ ერთმანეთისგან,

64

რა არის აუტო-ტრანსპლანტაცია და რა არის ტრანსპლანტაცია. კატარაქტა არ ითვლება

ტრანსპლანტაციად, ხდება ბროლის იმპლანტაცია. იგივე ენდოპროთეზირების დროსაც ხდება

სახსრის ჩადგმა, მაშინ ასეთ შემთხვევაშიც უარი უნდა ვუთხრათ დაფინანსებაზე.

---- რაიმერაიმერაიმერაიმე თუთუთუთუ შეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათ გამოყოთგამოყოთგამოყოთგამოყოთ, , , , ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია, , , , ანანანან მომსახურებამომსახურებამომსახურებამომსახურება, , , , რაცრაცრაცრაც ამამამამ დადგენილებისდადგენილებისდადგენილებისდადგენილების პირობებისპირობებისპირობებისპირობების

მიხედვითმიხედვითმიხედვითმიხედვით არარარარ უნდაუნდაუნდაუნდა დააფინანსოთდააფინანსოთდააფინანსოთდააფინანსოთ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ საბოლოოსაბოლოოსაბოლოოსაბოლოო ჯამშიჯამშიჯამშიჯამში გამოდისგამოდისგამოდისგამოდის ისეისეისეისე, , , , რომრომრომრომ წარმოწარმოწარმოწარმოშშშშობისობისობისობის

ხარჯებსხარჯებსხარჯებსხარჯებს მაინცმაინცმაინცმაინც ფარავთფარავთფარავთფარავთ????

- იგივე კომპიუტერული ტომოგრაფია, რაზეც თავის დროზე გვქონდა მკაცრად და ცალსახად

საუბარი, რომ არ უნდა ჩადებულიყო მომსახურებებში და საბოლოოდ გვიწევს მაინც

ანაზღაურება. იყო ასეთი შემთხვევა: გეგმიური ამბულატორიის ჩამონათვალში არის ,,და სხვა

მომსახურებები ბინაზე გამოძახებით”. ჩვენ მივმართეთ წერილობით სამინისტროს

განმარტებისთვის, თუ რას ნიშნავდა სხვა მომსახურებები და მივიღეთ პასუხი, რომ ამაში

იგულისხმებოდა მხოლოდ ექიმის კონსულტაციები, მაგრამ სანამ ამ პასუხს მივიღებდით,

მოგვიწია გადაუდებელ შემთხვევებში ბინაზე ლაბორატორიული ანალიზის და სისხლის

ანალიზის აღება.

---- ექიმექიმექიმექიმ----სპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტის მომსახურებამომსახურებამომსახურებამომსახურება არარარარ შედისშედისშედისშედის????

- ექიმ-სპეციალისტს კი ვაგზავნით, მაგრამ დაკონკრეტებული არის ექიმ-სპეციალისტის, ექთნის

და სხვა მომსახურება ბინაზე. ეს ,,და სხვა” მოიცავდა ბევრ რამეს, ვთქვათ იგივე ლაბორანტის

გაგზავნა ბინაზე, ვთქვათ პაციენტი ვერ მოძრაობს და გადაუდებელი სასწრაფო ჩვენება არის

ბინაზე ექოსკოპიის ჩატარება. რაღაც შემთხვევებში ეს მომსახურებებიც დაგვიფინანსებია.

თუმცა ახლა უკვე გაირკვა და ცალსახად ვიცით, რომ იგულისხმება მხოლოდ ექიმის

კონსულტაცია.

---- ბინაზებინაზებინაზებინაზე გამოძახებისგამოძახებისგამოძახებისგამოძახების დროსდროსდროსდროს მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , , შესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელია, , , , რომრომრომრომ პაციენტმაპაციენტმაპაციენტმაპაციენტმა დარეკოსდარეკოსდარეკოსდარეკოს დადადადა თავადთავადთავადთავად

მოითხოვოსმოითხოვოსმოითხოვოსმოითხოვოს კონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტული ექიმექიმექიმექიმ----სპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტი დადადადა თქვენცთქვენცთქვენცთქვენც მისმისმისმის ნათქვამსნათქვამსნათქვამსნათქვამს მიენდოთმიენდოთმიენდოთმიენდოთ დადადადა პირდაპირპირდაპირპირდაპირპირდაპირ

გააზავნოთგააზავნოთგააზავნოთგააზავნოთ მოთხოვნილიმოთხოვნილიმოთხოვნილიმოთხოვნილი სპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტი. . . . თუთუთუთუ თავდაპირველადთავდაპირველადთავდაპირველადთავდაპირველად უბნისუბნისუბნისუბნის ექიმისექიმისექიმისექიმის ვიზიტივიზიტივიზიტივიზიტი

აუცილებელიააუცილებელიააუცილებელიააუცილებელია????

- როდესაც დაზღვეული რეკავს და ამბობს, რომ ჭირდება დავუშვათ ნევროლოგის

კონსულტაცია, ვეკითხებით თუ რატომ, ვინ დაუნიშნა. ამის გარდა, უბნის ექიმი ვალდებულია

გადაუდებელი შემთხვევაში მივიდეს ბინაზე მწოლიარე პაციენტთან. ამიტომ პირველ რიგში,

ვთხოვთ უბნის ექიმს, რომ მივიდეს ნახოს, რა არის, როგორ არის, მისცეს დანიშნულება და იმის

მიხედვით გაუგზავნოს სპეციალისტი. ასე რომ, ურალოდ პაციენტის სურვილზე იყოს

დამოკიდებული, ასე არ ხდება.

---- დადადადა თუკითუკითუკითუკი ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ,,,, თვითონთვითონთვითონთვითონ უბნისუბნისუბნისუბნის ექიმმაექიმმაექიმმაექიმმა თქვათქვათქვათქვა, , , , რომრომრომრომ არარარარ არისარისარისარის მისიმისიმისიმისი მისვლამისვლამისვლამისვლა აუცილებელიაუცილებელიაუცილებელიაუცილებელი დადადადა მანმანმანმან

იციციციცისისისის რარარარა სპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტი სსსსჭჭჭჭირდებაირდებაირდებაირდება პაციენტსპაციენტსპაციენტსპაციენტს????

- არა, ასეთი შემთხვევა არ გვქონია. რას ქვია, არ არის აუცილებელი.

---- ხელოვნურიხელოვნურიხელოვნურიხელოვნური ბარიერებისბარიერებისბარიერებისბარიერების თემასაცთემასაცთემასაცთემასაც შევეხოთშევეხოთშევეხოთშევეხოთ. . . . ასეთიასეთიასეთიასეთი დათქმადათქმადათქმადათქმა არისარისარისარის დადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაში, , , , რომრომრომრომ

ხელოვნურიხელოვნურიხელოვნურიხელოვნური ბარიერებისგანბარიერებისგანბარიერებისგანბარიერებისგან თავისუფალითავისუფალითავისუფალითავისუფალი უნდაუნდაუნდაუნდა იყოსიყოსიყოსიყოს მომსახურებამომსახურებამომსახურებამომსახურება. . . .

- დიახ, იგივე პროვაიდერებთან ისეთი ხელშეკრულებები არ უნდა ქონდეს სადაზღვევო

კომპანიას, რომ ხელოვნური ბარიერები შეექმნას დაზღვეულს მომსახურების მიღებისას.

---- თქვენითქვენითქვენითქვენი აზრითაზრითაზრითაზრით რასრასრასრას გულისხმობენგულისხმობენგულისხმობენგულისხმობენ ხელოვნურხელოვნურხელოვნურხელოვნურ ბარიერშიბარიერშიბარიერშიბარიერში????

65

- ჩემი აზრით გულისხმობენ, რომ ისეთი პირობები არ უნდა ქონდეთ პროვაიდერებს, რომელიც

არათანაბარ პირობებში ჩააყენებდა დაზღვეულს სხვა მომსახურების მიმღებ პირთან

შედარებით. აი, მაგალითისთვის, პირობა, რომ უნაზღაურებს მხოლოდ პირველ 3

კონსულტაციას, აქედან გამომდინარეობს რომ ის უკვე მეოთხედ აღარ მოემსახურება, იმიტომ

რომ მე ასეთი ხელშეკრულება მაქვს გაფორმებული პროვაიდერთან. ამაზე არის საუბარი. ანუ

ისეთი ხელშეკრულება დავუდე, რომ ამის გამო მოსახურებისას დაზღვეულს ბარიერები

ექმნება.

---- როგორროგორროგორროგორ ფიქრობთფიქრობთფიქრობთფიქრობთ, , , , რიგებირიგებირიგებირიგები არარარარ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება ჩაითვალოსჩაითვალოსჩაითვალოსჩაითვალოს ხელოვნურხელოვნურხელოვნურხელოვნურ ბარიერადბარიერადბარიერადბარიერად????

- არა, რომ ორთვიანი პერიოდი იმიტომ არის, არა ორთვიანი მოცდის, არამედ დალოდების

პერიოდი, იმიტომ არის დაშვებული, რომ რიგები ვაკონტროლოთ.

---- ესესესეს ორთვიანიორთვიანიორთვიანიორთვიანი პერიოდიპერიოდიპერიოდიპერიოდი არისარისარისარის გეგმიურგეგმიურგეგმიურგეგმიურ ჰოსპიტალიაზაციაზეჰოსპიტალიაზაციაზეჰოსპიტალიაზაციაზეჰოსპიტალიაზაციაზე? ? ? ?

- ეს არის გეგმიურ ჰოსპიტალიზაციაზე დალოდების. მოცდის პერიოდი აღიქმება, რომ

დაზღვევიდან ამდენი თვე რაც არ უნდა დაემართოს გეგმიური ჰოსპიტალიზაცია არ ეკუთვნის.

ამ შემთხვევაში ეს არის დალოდების პერიოდი, ანუ აღმოაჩნდება, დადგება ამ ოპერაციის

აუცილებლობა და ამ მომენტიდან ორი თვე იცდის.

---- გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური დადადადა გადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელი ოპერაციებისოპერაციებისოპერაციებისოპერაციების გამიჯვნაგამიჯვნაგამიჯვნაგამიჯვნა როგორროგორროგორროგორ ხდებახდებახდებახდება? ? ? ?

არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს რარარარაიმეიმეიმეიმე სტანდარტისტანდარტისტანდარტისტანდარტი? ? ? ? გაშიფრულიგაშიფრულიგაშიფრულიგაშიფრული არისარისარისარის, , , , რარარარა არისარისარისარის გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური დადადადა რარარარა არისარისარისარის გადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელი

ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია????

- დიახ, არსებობს ამის დეფინიცია. გადაუდებელი ოპერაცია შემდეგნაირად განიმარტება: თუ

არ გაკეთდა ოპერაცია, მიგიყვანს ფატალურ შემთხვევამდე, ანუ დაგეღუპება. ამის საფუძველზე

მოქმედებს ექიმი და ამ დეფინიციით ხელმძღვანელობს, როდესაც წერს დასკვნას, ეს არის

გეგმიური თუ ეს არის გადაუდებელი შემთხვევა.

---- შიდაშიდაშიდაშიდა სტანდარტისტანდარტისტანდარტისტანდარტი თუთუთუთუ გაქვთგაქვთგაქვთგაქვთ კომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაში, , , , შესაძლოაშესაძლოაშესაძლოაშესაძლოა წერილობითიწერილობითიწერილობითიწერილობითი სახითსახითსახითსახით არარარარ გქონდეთგქონდეთგქონდეთგქონდეთ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ

გამოცდილებიდანგამოცდილებიდანგამოცდილებიდანგამოცდილებიდან გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე სტანდარტებისტანდარტებისტანდარტებისტანდარტები კონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულ დაავდაავდაავდაავადებებთანადებებთანადებებთანადებებთან მიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაში????

- გვაქვს, მაგალითად, ასეთია შედარებითი ფასები, ან სხვანაირად რომ ვთქვათ, საშუალო

საბაზრო ღირებულება დიაგნოზების მიხედვით. გამომდინარე იქიდან, რომ ჩვენ ბევრ

სხვადასხვა პროვაიდერთან ვურთიერთობთ, ჩვენ ვიცით საშუალო ფასი რა არის ბაზარზე და რა

ღირს ამ ოპერაციის გაკეთება. ვთქვათ, თუ არის ეს ოპერაცია, ჩვენ ვიცით სად კეთდება

შეძლებისდაგვარად იაფად და ამავდროულად შედარებით იაფად. თუ გვაქვს ამის

შესაძლებლობა, ჩვენ პირველ რიგში ვაგზავნით ამ პროვაიდერთან. ისე გაწერილი, რომ ეს

ოპერაცია ამდენი უნდა ღირდეს, ანუ უნივერსალური და შიდა სტანდარტი არ გვაქვს. მხოლოდ

საშუალო საბაზრო ღირებულებიდან გამომდინარე, ჩვენ ვთხოვთ პროცენტულ ფასდაკლებას,

ან ვულიმიტებთ კიდეც.

---- ყოფილაყოფილაყოფილაყოფილა შემთხვევაშემთხვევაშემთხვევაშემთხვევა, , , , რომრომრომრომ თვითონთვითონთვითონთვითონ სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო დაწესებულებაცდაწესებულებაცდაწესებულებაცდაწესებულებაც ითხოვდაითხოვდაითხოვდაითხოვდა, , , , რომრომრომრომ რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც

კონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტული შემთშემთშემთშემთხვევახვევახვევახვევა აგენაზღაურებინათაგენაზღაურებინათაგენაზღაურებინათაგენაზღაურებინათ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ თქვენთქვენთქვენთქვენ პრინციპულადპრინციპულადპრინციპულადპრინციპულად, , , , გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე

პირობებიდანპირობებიდანპირობებიდანპირობებიდან არარარარ ანაზღაურებდითანაზღაურებდითანაზღაურებდითანაზღაურებდით????

- დიახ ყოფილა, მაგალითად იგივე C ჰეპატიტთან დაკავშირებით. თვითონ დაწესებულება

გვეკონტაქტება ძალიან აქტიურად და მოითხოვს ჩვენგან ანაზღაურებას. ყოფილა მაგალითად,

იგივე პლასტიკური ოპერაცია ძვირადღირებული და სამედიცინო დაწესებულებას უთქვამს,

66

რომ ეს არ არის ესეთეტიკური და კოსმეტიკური, არამედ ის არის უფრო ორგანული. თუმცა ჩვენ

არ დაგვიფინანსებია.

---- პლასტიკურპლასტიკურპლასტიკურპლასტიკურ ოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებსოპერაციებს თუთუთუთუ აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ დადადადა რარარარა შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში????

- პლასტიკურს არ ვაფინანსებთ, თუკი ეს არის კოსმეტიკური და ესთეტიკური დანიშნულების

მატარებელი. სამედიცინო ჩვენება და საჭიროება თუ არის ამ პლასტიკის გაკეთების, მაშინ

ვფარავთ.

---- დადადადა თუკითუკითუკითუკი სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო დაწესებულებადაწესებულებადაწესებულებადაწესებულება ამბობსამბობსამბობსამბობს, , , , რომრომრომრომ არარარარ არისარისარისარის კოსმეტიკურიკოსმეტიკურიკოსმეტიკურიკოსმეტიკური????

- მაშინ ჩვენ სპეციალისტებთან მოთათბირების შემდეგ და მათთან შეთანხმებით ვიღებთ

გადაწყვეტილებას, დავაფინანსოთ თუ არა.

---- მშობიარობასთანმშობიარობასთანმშობიარობასთანმშობიარობასთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით მინდამინდამინდამინდა გკითხოთგკითხოთგკითხოთგკითხოთ.... რაიმერაიმერაიმერაიმე უკმაყოფილებაუკმაყოფილებაუკმაყოფილებაუკმაყოფილება თუთუთუთუ არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს ამამამამ

საკითხთანსაკითხთანსაკითხთანსაკითხთან მიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაში უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების მხრიდანმხრიდანმხრიდანმხრიდან????

- არა, არ არსებობს.

---- ხომხომხომხომ არარარარ არისარისარისარის იმისიმისიმისიმის მოლოდინიმოლოდინიმოლოდინიმოლოდინი მამამამათითითითი მხრიდანმხრიდანმხრიდანმხრიდან, , , , რომრომრომრომ მშობიარობამშობიარობამშობიარობამშობიარობა თავისთავადთავისთავადთავისთავადთავისთავად უფასოაუფასოაუფასოაუფასოა დადადადა ისინიისინიისინიისინი

დამატებითდამატებითდამატებითდამატებით საჩუქრისსაჩუქრისსაჩუქრისსაჩუქრის სახითსახითსახითსახით მიიღებენმიიღებენმიიღებენმიიღებენ 400 400 400 400 ლარსლარსლარსლარს? ? ? ?

- ასეთი შემთხვევები მშობიარობაზე არ გვქონია.

---- მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ისეისეისეისე ითვლებაითვლებაითვლებაითვლება, , , , რომრომრომრომ უმწეოებისთვისუმწეოებისთვისუმწეოებისთვისუმწეოებისთვის მშობიარობამშობიარობამშობიარობამშობიარობა უფასოაუფასოაუფასოაუფასოა, , , , თუთუთუთუ თქვენთქვენთქვენთქვენ აუნაზღაურებთაუნაზღაურებთაუნაზღაურებთაუნაზღაურებთ

მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ 400 400 400 400 ლარსლარსლარსლარს რაცრაცრაცრაც არარარარ უნდაუნდაუნდაუნდა ჯჯჯჯდებოდესდებოდესდებოდესდებოდეს მშობიარობამშობიარობამშობიარობამშობიარობა????

- ამ ასპექტთან დაკავშირებით ითვლებოდა, რომ ჩვენ უნდა გვქონოდა ისეთი კონტრაქტი

პროვაიდერთან, რომ მთელი ოპერაცია ჩატეულიყო ამ 400 ლარში. პრობლემები ამასთან

დაკავშირებით არ გვქონია, ყველა აკეთებს 400 ლარად.

---- ეპილეფსიაეპილეფსიაეპილეფსიაეპილეფსია, , , , პარკინსონიპარკინსონიპარკინსონიპარკინსონი, , , , ამამამამ დდდდაავადებებზეაავადებებზეაავადებებზეაავადებებზე მოქმედებსმოქმედებსმოქმედებსმოქმედებს სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებიპროგრამებიპროგრამებიპროგრამები????

- ეპილეფსიაზე მოქმედებს და პარკინსონზე კი მგონი არა, თუმცა არც ჩვენ პროგრამაში ზის, არც

ერთ ჩამონათვალში. ანუ ისევ პოზიტიურ სიას რომ დავუბრუნდეთ, არსად არ ჯდება, არც ერთ

პირობებში, რომლის მიხედვითაც ჩვენ შეგვიძლია რომ ვუმკურნალოთ. ამიტომ ჩვენ არ

ვმკურნალობთ, იგივე გეგმიურ ამბულატორიაშიც არ ჯდება ამის გამოკვლევები, მაგრამ თუ

რაიმე კვლევა ჭირდება- რენტგენელოგიური ან ექოსკოპიური- ეს კვლევა აუნაზღაურდება,

მაგრამ სხვა არაფერი, იგივე გეგმიური თერაპიაც არ აუნაზღაურდება.

---- სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებთანპროგრამებთანპროგრამებთანპროგრამებთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით ისევისევისევისევ მინდამინდამინდამინდა გკითხოთგკითხოთგკითხოთგკითხოთ. . . . უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების პროგრამისპროგრამისპროგრამისპროგრამის

ამოქმედებიდანამოქმედებიდანამოქმედებიდანამოქმედებიდან მასწავლებელთამასწავლებელთამასწავლებელთამასწავლებელთა დაზღვევამდედაზღვევამდედაზღვევამდედაზღვევამდე პერიოდშიპერიოდშიპერიოდშიპერიოდში, , , , კიდევკიდევკიდევკიდევ შეიცვალაშეიცვალაშეიცვალაშეიცვალა რაიმერაიმერაიმერაიმე სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო

სამედიცინოსამედიცინოსამედიცინოსამედიცინო პროგრამებისპროგრამებისპროგრამებისპროგრამების კუთხითკუთხითკუთხითკუთხით? ? ? ?

- დიახ, როგორც უკვე ვახსენე პირველადი ჯანდაცვის პროგრამა შეიცვალა და უკვე უფრო

ნაკლები მომსახურება იფარება სახელმწიფოს მიერ.

---- პირველადიპირველადიპირველადიპირველადი ჯანდაცვისჯანდაცვისჯანდაცვისჯანდაცვის პროგრამაზეპროგრამაზეპროგრამაზეპროგრამაზე გასაგებიაგასაგებიაგასაგებიაგასაგებია, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ კონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულკონკრეტულ დაავადებებთანდაავადებებთანდაავადებებთანდაავადებებთან

დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით თუთუთუთუ შეიცვალაშეიცვალაშეიცვალაშეიცვალა რამერამერამერამე????

67

- ჯერ-ჯერობით ოფიციალურად რაიმე ცვლილებაზე არაფერი თქმულა, თუმცა ჩვენ გვქონდა

კულუარული ინფორმაცია ამ თემასთან დაკავშირებით, მაგრამ ეს საკითხი რომ დავაყენეთ, ჩვენ

გვითხრეს, რომ დამატებით არაფერი არ იცვლება და თუკი რამე შეიცვლება ეს ჩვენს

პროგრამაზე არ აისახება. ამიტომ მე მიჭირს რაიმე ისეთის გახსენება, რაც ამოვარდა

პედაგოგებიდან და ვთქვათ უმწეოების დროს იყო. შეიძლება რაიმე ერთი ამოვარდა, მაგრამ

ჩვენ მასთან შეხება არ გვქონია, არ გვეკუთვნის ამ დადგენილების მიხედვით და ამიტომაც ვერ

ვგრძნობთ ცვლილებას. მაგრამ ისეთი რაიმე, რაც ჩვენ გვეხებოდა და ამოვარდა, პირველადი

ჯანდაცვის პროგრამის გარდა არაფერი მახსენდება.

---- ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ,,,, თუკითუკითუკითუკი სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო მოგთხოვთმოგთხოვთმოგთხოვთმოგთხოვთ იმიმიმიმ დაავადებებისდაავადებებისდაავადებებისდაავადებების შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , რომელიცრომელიცრომელიცრომელიც ამოვარდაამოვარდაამოვარდაამოვარდა ანანანან

მომავალშიმომავალშიმომავალშიმომავალში ამოვარდებაამოვარდებაამოვარდებაამოვარდება იგივეიგივეიგივეიგივე პირობებითპირობებითპირობებითპირობებით დაფინანსებასდაფინანსებასდაფინანსებასდაფინანსებას, , , , როგორცროგორცროგორცროგორც ესესესეს გათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებული იყოიყოიყოიყო

სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით. . . . თქვენთქვენთქვენთქვენ რარარარა პოზიციაპოზიციაპოზიციაპოზიცია გექნებათგექნებათგექნებათგექნებათ ამამამამ შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში????

- არა, ვერ ავანაზღაურებთ და არ ავანაზღაურებთ იმიტომ, რომ ჩვენ როდესაც გავაფორმეთ

ხელშეკრულება სახელმწიფოსთან, მაშინ იყო სხვა პირობები. მაშინ ტარიფი უნდა გადაიხედოს

და გაიზარდოს, მოკლედ დაკორექტირდეს ყველა შემთხვევაში.

---- ტარიფიტარიფიტარიფიტარიფი მასწავლებლებისმასწავლებლებისმასწავლებლებისმასწავლებლების შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში გაიგაიგაიგაიზარდაზარდაზარდაზარდა ხომხომხომხომ? ? ? ? დადადადა გაიზარდაგაიზარდაგაიზარდაგაიზარდა მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ

ამბულატორიაშიამბულატორიაშიამბულატორიაშიამბულატორიაში შესულიშესულიშესულიშესული ცვლილებებისცვლილებებისცვლილებებისცვლილებების გამოგამოგამოგამო????

- არამარტო, ჩვენ დავაყენეთ ის საკითხი, რომ მასწავლებელები არის უფრო ზარალიანი

კონტიგენტი, რადგანაც უფრო მაღალი ასაკობრივი ჯგუფია, განსხვავებით უმწეოების

კონტიგენტისგან, სადაც ყველა ასაკობრივი ჯგუფი გვხვდება, მოზარდი და ა. შ. ამასთანავე

უფრო გადაადგილებადი კონტიგენტია და საშუალება მეტი აქვთ, რომ გამოკვლევებზე

სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულებებს მიმართონ, შესაბამისად ხარჯები იქნებოდა უფრო

მეტი. ეს იყო პრემიის გაზრდის ძირითადი მიზეზი. ამასთან რაოდენობრივად იყო ნაკლები და

ეხებოდა საქართველოს ყველა რეგიონს, ამიტომ გამოდიოდა, რომ ჩვენ უფრო მეტი ხარჯი უნდა

გაგვეწია, რომ გაგვეწევრიანებინა ეს პედაგოგები და რაოდენობა უფრო ნაკლები გამოდიოდა

ვიდრე უმწეოების.

- დადადადა ესესესეს დადგენილებადადგენილებადადგენილებადადგენილება მასწავლებლებისმასწავლებლებისმასწავლებლებისმასწავლებლების შესახშესახშესახშესახებებებებ საბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდსაბოლოოდ დამტკიცებულიადამტკიცებულიადამტკიცებულიადამტკიცებულია????

- ძირითადი ნაწილი კი, მაგრამ დანართი ცვლილებების შესახებ ჯერ არა, რამდენადაც ჩემთვის

არის ცნობილი.

68

2.2.2.2. GPIHGPIHGPIHGPIH

ინტერვიუინტერვიუინტერვიუინტერვიუ სადაზსადაზსადაზსადაზღღღღვევოვევოვევოვევო კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია ,, ,, ,, ,,GPI GPI GPI GPI

HoldingHoldingHoldingHolding””””----ისისისის ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის

დაზდაზდაზდაზღღღღვევისვევისვევისვევის მენეჯერმენეჯერმენეჯერმენეჯერ

ბესობესობესობესო ფესტვენიძესთანფესტვენიძესთანფესტვენიძესთანფესტვენიძესთან

---- მოგესალმმოგესალმმოგესალმმოგესალმებითებითებითებით.... პირველპირველპირველპირველ რიგშირიგშირიგშირიგში გვაინტერესებსგვაინტერესებსგვაინტერესებსგვაინტერესებს უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა პროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთანპროგრამასთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით რარარარა

უკმაყოფილებაუკმაყოფილებაუკმაყოფილებაუკმაყოფილება დაგროვდებადაგროვდებადაგროვდებადაგროვდება თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს კომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაში ამამამამ ეტაპზეეტაპზეეტაპზეეტაპზე????

- ამ ეტაპზე სიმართლე გითხრათ, მკვეთრად შემცირებულია საჩივრები და პრეტენზიები,

ვიდრე პროექტის დასაწყისში იყო. მაშინ მოლოდინი, ინფორმირებულობა სხვა იყო და ახლა ის

ხარვეზები, რომელიც მომსახურებაში გვქონდა, შევეცადეთ რომ მეტნაკლებად აღმოგვეფხვრა.

---- ანუანუანუანუ ამამამამ პეროდშიპეროდშიპეროდშიპეროდში მიღებულმამიღებულმამიღებულმამიღებულმა პრაქტიკამპრაქტიკამპრაქტიკამპრაქტიკამ თქვენცთქვენცთქვენცთქვენც გარკვეულწილადგარკვეულწილადგარკვეულწილადგარკვეულწილად წინწინწინწინ წაგწიათწაგწიათწაგწიათწაგწიათ, , , , გამოჩნდაგამოჩნდაგამოჩნდაგამოჩნდა ისისისის

ხარვეზებიხარვეზებიხარვეზებიხარვეზები რაცრაცრაცრაც თქვენშითქვენშითქვენშითქვენში იყოიყოიყოიყო დადადადა დაინახეთდაინახეთდაინახეთდაინახეთ. . . . მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს რარარარა იიიიყოყოყოყო პრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატური????

-თავიდან არ იყო ბოლომდე აწყობილი მომსახურების სქემები. იგივე ის პროვაიდერი

სამედიცინო დაწესებულებები, რომლებთანაც ხელშეკრულებები გავაფორმეთ, მათაც ბევრი

კითხვა ქონდათ და როგორც კი ეს ურთიერთობები დალაგდა, ანუ სადაზღვევო კომპანიას და

სამედიცინო დაწესებულებებს შორის, შესაბამისად მომსახურებაც უფრო დაიხვეწა და ასეთი

სახის პრობლემები უკვე აღარ არის.

---- კონკკონკკონკკონკრეტულადრეტულადრეტულადრეტულად რარარარა ტიპისტიპისტიპისტიპის პრობლემებსპრობლემებსპრობლემებსპრობლემებს გულისხმობთგულისხმობთგულისხმობთგულისხმობთ????

- მაგ: დაზღვეული მივიდა პოლიკლინიკაში, იქიდან სადღაც გააგზავნეს, ისე რომ ვერ გაერკვა

რა იყო საჭირო, იქიდან კიდევ სადღაც გააგზავნეს და ბოლოს მიაგნო იმ ადამიანს, რომელმაც

რაღაც პასუხი გასცა. ასეთი რაღაცეები შეიძლება მომხდარიყო. იგივე, ვთქვათ, ის ფაქტი, რომ

ვერ დგინდებოდა პიროვნება ჩვენთან დაზღვეული იყო თუ არა, რამდენიმე კომპანიის პოლისი

ჰქონდა, რიგები იყო თავდაპირველად მომსახურე სერვის ცენტრებში. მიუხედავად იმისა, ჩვენ

შეგვეძლო რომ გეგმიურ ოპერაციებზე რიგები დაგვეყენებინა, პირველ 2 თვეში შევეცადეთ, რომ

ეს არ მომხდარიყო და ნაკადი, რომელიც მოსული იყო, ყველა დაგვეკმაყოფილებინა. ეს

მოვახერხეთ კიდევაც, თუმცა სამაგიეროდ ბევრი გვაქვს ზარალი ამ 3 თვის განამვლობაში,

თუმცა ის პირველი ტალღა ადამიანებისა დავაკმაყოფილეთ და მომართვიანობა შედარებით

სტაბილური გახდა. ეს არის დღევანდელი სურათი და სავარაუდოდ, სხვა კომპანიებშიც ასევე

იქნება.

---- კარგითკარგითკარგითკარგით, , , , მაშინმაშინმაშინმაშინ რარარარა საკითხისაკითხისაკითხისაკითხი დარჩადარჩადარჩადარჩა ჯჯჯჯერერერერ კიდევკიდევკიდევკიდევ ყველაზეყველაზეყველაზეყველაზე მეტადმეტადმეტადმეტად პრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატურიპრობლემატური????

- ამ დროისთვის ყველაზე ხშირად, რაზეც უკმაყოფილებას აფიქსირებენ, არის პროვაიდერების

თავისუფალი არჩევანი. ანუ ჩვენ ვთავაზობთ ოპერაციის დაფინანსებას ჩვენს პროვაიდერ

კლინიკებში და მათ უნდათ ოპერაციის ჩატარება კონკრეტულ სამედიცინო დაწესებულებაში ან

კონკრეტულ ექიმთან, ხოლო რომელსაც ჩვენ ვთავაზობთ, ის არ უნდათ. ასევე არის ისეთი

ოპერაციები ან მკურნალობა, რომელიც გამონაკლისებშია და არ ფინანსდება და ხშირად ამაზეც

არის ხოლმე უკმაყოფილება. ითხოვენ ოფიციალურ განმარტებებს, ყველაზე ხშირად ისეთი

69

დაავადებების მკურნალობისას, რომლებიც პროგრამით არ არის გათვალისწინებული. ჩვენს

მიერ მომზადებული წერილებიდანაც ასე ჩანს, ძირითადად ეს 2 მიზეზი არსებობს.

---- უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში პირობებითპირობებითპირობებითპირობებით როგორროგორროგორროგორ არისარისარისარის განსაზღვრულიგანსაზღვრულიგანსაზღვრულიგანსაზღვრული? ? ? ? მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ პროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთან

შეუძლიაშეუძლიაშეუძლიაშეუძლიათთთთ მმმმისვლაისვლაისვლაისვლა????

- დიახ, უმწეოების შემთხვევაში მხოლოდ პროვაიდერთან. ანუ მას აქვს თავისუფალი არჩევანი

მხოლოდ კომპანიის პროვაიდერებს შორის. ურგენტულ შემთხვევაში მას უფინანსდება

ყველგან, ანუ მწვავე გადაუდებელ შემთხვევაში - ყველგან, სადაც მოხდება ეს შემთხვევა.

---- პროვპროვპროვპროვაიდერებითაიდერებითაიდერებითაიდერებით შეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვის შესახებშესახებშესახებშესახებ არიანარიანარიანარიან თუთუთუთუ არაარაარაარა დაზღვეულებიდაზღვეულებიდაზღვეულებიდაზღვეულები ინფორმირებულებიინფორმირებულებიინფორმირებულებიინფორმირებულები? ? ? ? არისარისარისარის

თუთუთუთუ არაარაარაარა ესესესეს ხელშეკრულებისხელშეკრულებისხელშეკრულებისხელშეკრულების პირობებშიპირობებშიპირობებშიპირობებში ჩადებულიჩადებულიჩადებულიჩადებული? ? ? ? მემემემე სამთავრობოსამთავრობოსამთავრობოსამთავრობო დადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაში მსგავსიმსგავსიმსგავსიმსგავსი

შეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვისშეზღუდვის შესახებშესახებშესახებშესახებ ვერაფერივერაფერივერაფერივერაფერი ამოვიკითხეამოვიკითხეამოვიკითხეამოვიკითხე. . . .

- კი, წერია დადგენილებაში. პროვაიდერებს შორის თავისუფალი არჩევანით.

----მაინცმაინცმაინცმაინც სადსადსადსად? ? ? ? იქნებიქნებიქნებიქნებ მანახოთმანახოთმანახოთმანახოთ? ? ? ? აქაქაქაქ წერიაწერიაწერიაწერია მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ ლიმიტისლიმიტისლიმიტისლიმიტის შესახებშესახებშესახებშესახებ....

-ზეპირად არ მახსოვს, მაგრამ სადღაც წერია.

მოკლედ, დადგენილებაში ვერ ვიპოვეთ. როგორც განმიმარტა ბატონმა ბესომ, ამის შემდეგ კიდევ გამოვიდა განახლებული სახით დადგენილება, სადაც ეს შეზღუდვა უკვე ჩაწერილია.

---- კარგითკარგითკარგითკარგით,,,, წერიაწერიაწერიაწერია,,,, არარარარ წერიაწერიაწერიაწერია ამასამასამასამას დიდიდიდიდიდიდიდი მნიშვნელობამნიშვნელობამნიშვნელობამნიშვნელობა არარარარ აქვსაქვსაქვსაქვს, , , , დადგენილებითდადგენილებითდადგენილებითდადგენილებით ხომხომხომხომ ვერვერვერვერ

იხელმძღვანელებენიხელმძღვანელებენიხელმძღვანელებენიხელმძღვანელებენ დაზღვეულებიდაზღვეულებიდაზღვეულებიდაზღვეულები, , , , ესესესეს ანანანან ხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაში უნდაუნდაუნდაუნდა იყოსიყოსიყოსიყოს ჩადებულიჩადებულიჩადებულიჩადებული ანანანან პოლისისპოლისისპოლისისპოლისის

პირობებშიპირობებშიპირობებშიპირობებში....

- პოლისს წაიკითხავენ შენ როგორ ფიქრობ? იქ წერია დადგენილების შესაბამისად. ადგნენ და

წაიკითხონ, ყველა მოქალაქეს შეუძლია ნახოს დადგენილება. რატომ არ კითხულობენ?

---- კარგითკარგითკარგითკარგით პოლისშიპოლისშიპოლისშიპოლისში არაარაარაარა, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ხელშეკრულებასხელშეკრულებასხელშეკრულებასხელშეკრულებას ხომხომხომხომ უფორმებენუფორმებენუფორმებენუფორმებენ პოლისისპოლისისპოლისისპოლისის გადაცემისგადაცემისგადაცემისგადაცემის შემდეგშემდეგშემდეგშემდეგ? ? ? ?

იქიქიქიქ წერიაწერიაწერიაწერია????

- იქ შეიძლება წერია, მაგრამ გადმოტანილი იქნება დადგენილების პირობებიდან ზუსტი

ტექსტით. ზოგ სადაზღვევო კომპანიას თანდართული აქვს ვრცელი პირობები, ზოგს - არა, ჩვენ

არ გვაქვს, ბევრი მიზეზის გამო.

---- არარარარ მიგაჩნიათმიგაჩნიათმიგაჩნიათმიგაჩნიათ, , , , რომრომრომრომ უფროუფროუფროუფრო სწორისწორისწორისწორი იქნებოდაიქნებოდაიქნებოდაიქნებოდა ჩადებულიყოჩადებულიყოჩადებულიყოჩადებულიყო ხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაში, , , , უბრალოდუბრალოდუბრალოდუბრალოდ მასმასმასმას

საშუალებასაშუალებასაშუალებასაშუალება არარარარ აქვსაქვსაქვსაქვს იცოდესიცოდესიცოდესიცოდეს, , , , როგორროგორროგორროგორ უნდაუნდაუნდაუნდა მოიქცესმოიქცესმოიქცესმოიქცეს. . . . თქვთქვთქვთქვენსავეენსავეენსავეენსავე ინტერესებშიინტერესებშიინტერესებშიინტერესებში არარარარ არისარისარისარის? ? ? ? ამითამითამითამით დიდდიდდიდდიდ

უკმაყოფილებასუკმაყოფილებასუკმაყოფილებასუკმაყოფილებას არარარარ აიცილებდითაიცილებდითაიცილებდითაიცილებდით? ? ? ?

- არა, კარგი იქნებოდა ალბათ, მაგრამ ისე ხდებოდა, რომ ეს დადგენილება უფრო გვიან

გამოვიდა, ვიდრე ჩვენ პოლისები დავბეჭდეთ, დარიგება უფრო ადრე დავიწყეთ და ა.შ. გარდა

ამისა, ბევრ კითხვას ბადებდა, ამ კითხვებზე ახსნა-განმარტება არ იყო და ამას დეტალურად

ხომ ვერ ჩავუწერდით პოლისში. ამიტომ ყველამ, სადაზღვევო კომპანიებმა, არჩიეს, რომ

მიეთითებინათ უბრალოდ დადგენილების ნომერი.

---- დიახდიახდიახდიახ,,,, მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ თქვენთქვენთქვენთქვენ თვითონთვითონთვითონთვითონ როგორცროგორცროგორცროგორც თქვითთქვითთქვითთქვით, , , , უკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილებისუკმაყოფილების 2 2 2 2 მთავარიმთავარიმთავარიმთავარი მიზეზიმიზეზიმიზეზიმიზეზი არისარისარისარის

არჩევანისარჩევანისარჩევანისარჩევანის პროვაიდერებითპროვაიდერებითპროვაიდერებითპროვაიდერებით შეზღუდვაშეზღუდვაშეზღუდვაშეზღუდვა დადადადა გამონაკლისიგამონაკლისიგამონაკლისიგამონაკლისი შემთხვევებიშემთხვევებიშემთხვევებიშემთხვევები, , , , რომლებიცრომლებიცრომლებიცრომლებიც არარარარ

70

ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება. . . . ანუანუანუანუ სწორედსწორედსწორედსწორედ ისისისის 2 2 2 2 რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც, , , , რაცრაცრაცრაც დადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაშიდადგენილებაში წერიაწერიაწერიაწერია დადადადა ხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაშიხელშეკრულებაში არარარარ

დევსდევსდევსდევს, , , , აქედანაქედანაქედანაქედან გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე, , , , უფროუფროუფროუფრო სწორისწორისწორისწორი იქნებოდაიქნებოდაიქნებოდაიქნებოდა ჩადებულიყოჩადებულიყოჩადებულიყოჩადებულიყო....

- არა, ესე არ არის. ამას ჩვენ პირობებში ვერ ჩავუდებდით. გამონაკლისები ჩამოთვლილი გვაქვს,

მაგრამ მერე იმის ინტერპრეტირება ხდება, იქ ხომ არ წერია კონკრეტულად რომელი ოპერაცია

არ ფინანსდება. იქ წერია, მაგალითად, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული ოპერაცია არ

ფინანსდება, მაგრამ რომელია კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული, ამაშია საქმე. ის იცის, რომ

კოსმეტიკური არ ფინანსდება, მაგრამ გეუბნება, რომ არ არის კოსმეტიკური, ან მართლა ასე

ჰგონია. ან მაგალითად, ქრონიკული C ჰეპატიტი არ ფინანსდება, მიწერია პოლისში, მაგრამ

მაინც ვერ იგებს.

---- გასაგებიაგასაგებიაგასაგებიაგასაგებია, , , , ზოგიზოგიზოგიზოგი რამრამრამრამ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება მართლაცმართლაცმართლაცმართლაც ორაზროვანიორაზროვანიორაზროვანიორაზროვანი იყოსიყოსიყოსიყოს....

- ორაზროვანი არ არის, უბრალოდ დაზუსტებას მოითხოვს, მაგალითად, ცხვირის ოპერაცია

პლასტიკურია თუ არა. დადგენილებაში არ არის ჩამოწერილი, რა ფინანსდება ან არ

ფინანსდება. იქ წერია, არ ფინანსდება კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული ოპერაცია. შემდეგ

ამის ინტერპრეტირება ხდება უკვე, კონკრეტულად იმის მოთხოვნიდან გამომდინარე. ასეთი

დეტალური პირობები არ არსებობს, სადაც ყველაფერი ასე გაწერილია. მაგალითად, რა

შემთხვევაში ჩაითვლება ძგიდის ოპერაცია არაკოსმეტიკურად, ამის კრიტერიუმი არ არსებობს.

რა ხარისხის უნდა იყოს გამრუდება და სუნთქვის დარღვევა, რომ ჩვენ ჩავთვალოთ ეს

არაკოსმეტიკურად. იგივე ტრანსპლანტაცია. თვითონ ექიმები აყენებენ ხოლმე ამ პრობლემას.

მაგალითად, არის ასეთი ოპერაცია კერატოპლასტიკა, გადანერგვა ხდება ამ დროს თვალში, ეს

არ დაფინანსდა, ამ დროს სამედიცინო დაწესებულებასაც ჰქონდა პრეტენზია, თუ რატომ არ

დავაფინანსეთ. როდესაც ჩვენ ავუხსენით, რომ დადგენილებაში წერია, რომ ტრანსპლანტაცია

არ ფინანსდება, მან გაიგო და გაჩუმდა. სამედიცინო დაწესებულებებმაც არ იცოდნენ, რადგანაც

სიღარიბის პროგრამას თავიდან ხომ სახელმწიფო აფინანსებდა, იმ პროგრამას კი

გამონაკლისები არ ქონდა.

---- მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ისისისის სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებიპროგრამებიპროგრამებიპროგრამები ხომხომხომხომ დღესაცდღესაცდღესაცდღესაც არისარისარისარის დადადადა მოქმედებსმოქმედებსმოქმედებსმოქმედებს????

- არის და ამ პროგრამებს არ აქვს ეს გამონაკლისები. ეს დადგენილება კი ვრცელდება მხოლოდ

თბილისსა და იმერეთზე და სხვა რეგიონებზე არანაირი დადგენილება არ არსებობს, ანუ

არანაირად არ რეგულირდება პირობები, ლიმიტიც კი არ აქვს დაფიქსირებული სახელმწიფო

პროგრამას. მე რამდენადაც ვიცი, დეკემბრის თვეში გამოვიდა მინისტრის ბრძანება, იქ

შეიძლება შეიცვალა, ყოველ შემთხვევაში მანამდე სანამ ის დადგენილება გამოვიდოდა,

სახელმწიფო ამას აფინანსებდა იმიტომ, რომ ამ დაავადებებზე გამონაკლისები არ იყო. ეს

დაწესებულებებისთვისაც ახალია.

---- ისევისევისევისევ პროვაიდერებსპროვაიდერებსპროვაიდერებსპროვაიდერებს რომრომრომრომ დავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთ, , , , გამოდისგამოდისგამოდისგამოდის რომრომრომრომ უმწეოებისუმწეოებისუმწეოებისუმწეოების დროსდროსდროსდროს არაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთან

მისვმისვმისვმისვლლლლისისისის შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში კატეგორიულკატეგორიულკატეგორიულკატეგორიულიიიი უარიუარიუარიუარიაააა დდდდაფინანსებაზეაფინანსებაზეაფინანსებაზეაფინანსებაზე? ? ? ?

- დიახ, ოღონდ მხოლოდ გეგმიურის დროს. გადაუდებელის დროს არა.

---- ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ,,,, არაუმწეოთაარაუმწეოთაარაუმწეოთაარაუმწეოთა შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , მივიდამივიდამივიდამივიდა არაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთან. . . . პროცესიპროცესიპროცესიპროცესი რომრომრომრომ აღვწეროთაღვწეროთაღვწეროთაღვწეროთ. . . .

თავიდანთავიდანთავიდანთავიდან პიროვნებაპიროვნებაპიროვნებაპიროვნება მიდისმიდისმიდისმიდის ოჯახისოჯახისოჯახისოჯახის ექიმთანექიმთანექიმთანექიმთან, , , , შემდგომშემდგომშემდგომშემდგომ ოჯახისოჯახისოჯახისოჯახის ექიმიექიმიექიმიექიმი აგზავნისაგზავნისაგზავნისაგზავნის შესაბამისშესაბამისშესაბამისშესაბამის

სპეციალისტთანსპეციალისტთანსპეციალისტთანსპეციალისტთან, , , , გეგმგეგმგეგმგეგმიურიიურიიურიიური ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციის შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში ისისისის ითხოვსითხოვსითხოვსითხოვს მისთვისმისთვისმისთვისმისთვის სასურველსასურველსასურველსასურველ ექიმთანექიმთანექიმთანექიმთან

ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციის ჩატარებასჩატარებასჩატარებასჩატარებას, , , , თქვენთქვენთქვენთქვენ სთავაზაობთსთავაზაობთსთავაზაობთსთავაზაობთ მასმასმასმას პროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერის მიერმიერმიერმიერ ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციის ჩატარებასჩატარებასჩატარებასჩატარებას. . . . ასეთასეთასეთასეთ

დროსდროსდროსდროს რარარარა ხდებახდებახდებახდება? ? ? ? აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ თუთუთუთუ არაარაარაარა? ? ? ? არაუმწეოსარაუმწეოსარაუმწეოსარაუმწეოს შემთხვევასშემთხვევასშემთხვევასშემთხვევას ვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობ????

- თუ მას პირობებში უდევს, რომ აქვს თავისუფალი არჩევანი, დავუფინანსებთ, რა თქმა უნდა.

71

---- დაუფინანსებთდაუფინანსებთდაუფინანსებთდაუფინანსებთ იმიმიმიმ ლიმიტისლიმიტისლიმიტისლიმიტის ფარგლებშიფარგლებშიფარგლებშიფარგლებში, , , , რაცრაცრაცრაც გათვალისწინებულიაგათვალისწინებულიაგათვალისწინებულიაგათვალისწინებულია პოლისისპოლისისპოლისისპოლისის პირობებითპირობებითპირობებითპირობებით????

- დიახ, თუ პირობებში უწერია, რომ ჩვენ შეგვიძლია პროვაიდერებით შევზღუდოთ, მაშინ ჩვენ

შეგვიძლია შევთავაზოთ იმ ნაწილის ანაზღაურება, რაც ღირს ეს ჩვენ პროვაიდერებთან. ხოლო

დამატებითი სერვისები გარკვეული ექიმის აყვანისთვის, ან გარკვეული კომფორტის

შექმნისთვის, მან თვითონ უნდა აანაზღაუროს. უმწეოების შემთხვევაში ასე არ ხდება. ჩვენთვის

პრობლემა არ არის, მაგრამ წესით უმწეოს არ უნდა ქონდეს საშუალება, რომ ფული დაამატოს.

და თუკი აქვს ამის საშუალება, მაშინ გამოდის, რომ იგი არასწორად არის შეყვანილი ამ

პროგრამაში.

---- დადადადა თუკითუკითუკითუკი დავუშვებთდავუშვებთდავუშვებთდავუშვებთ, , , , რომრომრომრომ უმწეოსუმწეოსუმწეოსუმწეოს ძალიანძალიანძალიანძალიან დიდიდიდიდიდიდიდი უნდობლობაუნდობლობაუნდობლობაუნდობლობა აქვსაქვსაქვსაქვს ამამამამ კონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტულიკონკრეტული

პროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერისპროვაიდერის მიმართმიმართმიმართმიმართ? ? ? ?

- ფული საიდან უნდა ჰქონდეს? უმწეო იმას ნიშნავს, რომ ის შიმშილის ზღვარზეა. ფული

საიდან უნდა დაამატოს? თუმცა 80 და 100 ლარი სადაც არის განსხვავება, იქ შეიძლება წავიდეთ

დათმობაზე და დავამატოთ. მაგრამ თიაქრის ოპერაცია, რომელიც ღირს 800-900 ლარი და მას,

ვთქვათ, ივა კუზანოვთან უნდა და იქ ღირს 2000 ლარამდე, როგორ გადაიხადოს? ჩვენ კი,

ბატონო, მზად ვართ რომ ის 1000 ლარი გადავიხადოთ, მაგრამ დანარჩენი თანხა როგორ

დაამატოს? სხვა დაზღვეულებთან კი მოლაპარაკება ხდება პოლისით გათვალისწინებული

მსგავსი პირობების შემთხვევაში.

---- ყოფილაყოფილაყოფილაყოფილა ისეთიისეთიისეთიისეთი შემთხვევაშემთხვევაშემთხვევაშემთხვევა, , , , როდესაცროდესაცროდესაცროდესაც გამგამგამგამოაშკარავდაოაშკარავდაოაშკარავდაოაშკარავდა რომრომრომრომ პირიპირიპირიპირი არასწორადარასწორადარასწორადარასწორად არისარისარისარის მოხვედრილიმოხვედრილიმოხვედრილიმოხვედრილი

უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა პროგრამაშიპროგრამაშიპროგრამაშიპროგრამაში????

- დიახ, ბევრი შემთხვევა დაფიქსირდა. ანუ დამალა მან თავისი შემოსავლები, მოატყუა

სახელმწიფო, ვითომ სადღაც სოფელში, შვილებისგან მიტოვებული, ღარიბულად ცხოვრობს.

რეალურად აღმოჩნდა, რომ მთლად ასეც არ არის საქმე, მას შვილებიც ეხმარებიან და

ნორმალური შემოსავალი აქვს. მსგავსი ფაქტებიც ხდება.

---- მემემემე,,,, როგორცროგორცროგორცროგორც გავიგეგავიგეგავიგეგავიგე, , , , თუკითუკითუკითუკი დაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეული პოლისისპოლისისპოლისისპოლისის პირობებითპირობებითპირობებითპირობებით პროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერითპროვაიდერით არარარარ არისარისარისარის

შეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდულიშეზღუდული, , , , თუკითუკითუკითუკი არაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთანარაპროვაიდერთან მივამივამივამივა, , , , მიმიმიმიუხედავაუხედავაუხედავაუხედავადდდდ იმისაიმისაიმისაიმისა,,,, რომრომრომრომ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება იგივეიგივეიგივეიგივე

ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია ორორორორმაგიმაგიმაგიმაგი თანხათანხათანხათანხა დაუჯდესდაუჯდესდაუჯდესდაუჯდეს, , , , თქვენთქვენთქვენთქვენ მაინცმაინცმაინცმაინც აუნაზღაურებთაუნაზღაურებთაუნაზღაურებთაუნაზღაურებთ მთლიანმთლიანმთლიანმთლიან თანხასთანხასთანხასთანხას? ? ? ?

- დიახ, რასაკვირველია.

---- კიკიკიკი მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ რატომრატომრატომრატომ???? ნორმალურინორმალურინორმალურინორმალური საბაზროსაბაზროსაბაზროსაბაზრო ფასითფასითფასითფასით დადადადა თქვენითქვენითქვენითქვენი სტანდარტითსტანდარტითსტანდარტითსტანდარტით თუთუთუთუ ესესესეს ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია

ჯდებაჯდებაჯდებაჯდება 1500 1500 1500 1500 ლარილარილარილარი რატომრატომრატომრატომ უნდაუნდაუნდაუნდა გადაიხადოთგადაიხადოთგადაიხადოთგადაიხადოთ ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ 2500 2500 2500 2500 ლარილარილარილარი????

- თუ არ აქვს შეზღუდული პროვაიდერის არჩევა, არც დაწესებულების არჩევა, მიუხედავად

იმისა, ჩვენ რამდენი დაგვიჯდება, ჩვენ ამას ბოლომდე ავუნაზღაურებთ.

---- გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური ჰოსპიტალიზაციისჰოსპიტალიზაციისჰოსპიტალიზაციისჰოსპიტალიზაციის დროსდროსდროსდროს, , , , რარარარა სახისსახისსახისსახის გამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევები ანაზღაურდებაანაზღაურდებაანაზღაურდებაანაზღაურდება? ? ? ?

ლაბორატორიულილაბორატორიულილაბორატორიულილაბორატორიული გამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევები შედისშედისშედისშედის ჰოსპიტალიზაციაშიჰოსპიტალიზაციაშიჰოსპიტალიზაციაშიჰოსპიტალიზაციაში????

- გეგმიური ჰოსპიტალიზაციის დროს, თუ ანალიზები სჭირდება, რა თქმა უნდა ანაზღაურდება,

მაგრამ ცალკე აღებული ლაბორატორიული კვლევა არ ფინანსდება, თუ ეს არ არის წინა

საოპერაციო, წინა საჰოსპიტალიზაციო. არ ანაზღაურდება არანაირი კვლევა, არც

ლაბორატორიული არც ინსტრუმენტული წესით, გარდა რენტგენისა და ექოსკოპიისა.

72

---- ესესესეს სადსადსადსად წერიაწერიაწერიაწერია? ? ? ? სადმესადმესადმესადმე პირობებშიპირობებშიპირობებშიპირობებში არისარისარისარის ზუსტადზუსტადზუსტადზუსტად გაწერილიგაწერილიგაწერილიგაწერილი? ? ? ? გამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებში არისარისარისარის

მითითებულიმითითებულიმითითებულიმითითებული????

- არა, გამონაკლისებში არ არის, პროგრამაში არ არის ჩამოთვლილი. გეტყვით, უფინანსდებათ

პირველ რიგში ამბულატორიაში გადაუდებელი ამბულატორია, თუ ეს გადაუდებელია, თავის

კვლევებიან-ყველაფრიანად აუნაზღაურდება. ან ვთქვათ საშიში მდგომარეობაა და რაღაც

ინსტრუმენტული კვლევაა ჩასატარებელი, ეს ფინანსდება. ოჯახის ექიმის, ექთნის,

სპეციალისტის კონსულტაცია და სხვა სახის მომსახურება ბინაზე გამოძახების ჩათვლით

საჭიროების შემთხვევაში.

---- სხვასხვასხვასხვა სახისსახისსახისსახის მომსახურებაშიმომსახურებაშიმომსახურებაშიმომსახურებაში რარარარა იგულისხმებაიგულისხმებაიგულისხმებაიგულისხმება????

- ექიმის მომსახურება, არა მარტო კონსულტაცია, არამედ მომსახურება. გასინჯვა, პატარა

ოპერაციის ჩატარება, მანიპულაცია, დრენირება, ინექცია, ინტრავენური თუ საჭიროა, რასაც

ექიმი უშუალოდ ხელით აკეთებს. ანუ ამ მუხლში იგულისხმება უშუალოდ ექიმის

კონსულტაცია და სხვა სახის მომსახურება, რომელიც ექიმ-სპეციალისტს შეუძლია რომ

გაუწიოს, ფიზიკური გასინჯვიდან დაწყებული, მცირე მანიპულაციებით დამთავრებული.

შემდგომ, გამოკვლევებზე წერია, ექიმის დანიშნულებით ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური

გამოკვლევები, მეტი არაფერი არ არის დაფინანსებული და გეგმიურ ჰოსპიტალიზაციასთან

დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები. ლაბორატორიული

და ინსტრუმენტული ყველა კვლევა ფინანსდება, რაც უკავშირდება გეგმიურ

ჰოსპიტალიზაციას. გეგმიური ჰოსპიტალიზაციიდან, ვინაიდან როგორც წესი ფინანსდება

გეგმიური ოპერაციები, რადგანაც გეგმიური თერაპიული ჰოსპიტალიზაცია არ ფინანსდება, აქ

იგულისხმება წინასაოპერაციო გამოკვლევები. როდესაც გადაწყდება ოპერაცია, უნდა ჩატარდეს

წინასაოპერაციო კვლევები.

---- გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური დადადადა გადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელიგადაუდებელი ოპერაციებისოპერაციებისოპერაციებისოპერაციების გამიჯვნაგამიჯვნაგამიჯვნაგამიჯვნა როგორროგორროგორროგორ ხდებახდებახდებახდება????

- რთული შეკითხვაა. ადრე არსებობდა სახელმწიფო სტანდარტები, რომლებსაც ეწოდებოდა

ურგენტული, რაც სახელმწიფოს მიაჩნდა გადაუდებლად. მაგრამ მაინც იყო ისეთი შემთხვევები,

რომლებიც იმ სტანდარტებში არ იყო ჩამოთვლილი. ჩვენ ვსარგებლობდით წინა წლის

სახელმწიფო პროგრამების სტანდარტებით, სადაც ტერმინთა განმარტებაში გადაუდებელი

სტაციონარული დახმარება განმარტებული იყო როგორც სიცოცხლისათვის საშიში მგომარეობა.

ისეთი სახის დახმარება, რომლის არ ჩატარება გამოიწვევს ჯანმრთელობის მკვეთრ გაუარესებას

ან გარდაცვალებას. ასე არის განმარტებული 2007 წლის სტაციონარული მომსახურების

პროგრამაში, რა არის გადაუდებელი სტაციონარი. ახალი ბიუჯეტი რომ დამტკიცდება,

შესაბამისად ის პროგრამა გაუქმდება, შემდეგ შესაბამისად თუ ახალ პროგრამაში არ იქნება

განმარტებული რა არის გადაუდებელი სტაციონარი, ეს გამოიწვევს გარკვეულ აზრთა

სხვადასხვაობას. მაშინ შესაძლებელია სხვადასხვა სადაზღვევო კომპანიამ სხვადასხვა

ინტერპრეტირება მისცეს.

---- სხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვა კომპანიამკომპანიამკომპანიამკომპანიამ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ თვითონთვითონთვითონთვითონ სპეციალისტმასპეციალისტმასპეციალისტმასპეციალისტმა ხომხომხომხომ უნდაუნდაუნდაუნდა მისმისმისმისცესცესცესცეს

ინტერპრეტირებაინტერპრეტირებაინტერპრეტირებაინტერპრეტირება, , , , ანუანუანუანუ თვითონთვითონთვითონთვითონ ექიმმაექიმმაექიმმაექიმმა უნდაუნდაუნდაუნდა განსაზღვროსგანსაზღვროსგანსაზღვროსგანსაზღვროს, , , , შემთხვევაშემთხვევაშემთხვევაშემთხვევა გადაუდებელიაგადაუდებელიაგადაუდებელიაგადაუდებელია თუთუთუთუ

გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური....

- გააჩნია, ექიმი რის მიხედვით განსაზღვრავს. ის სამედიცინო თვალსაზრისით შეხედავს, თუ

სახელმწიფო სტანდარტებით, შედეგი იქნება განსხვავებული. თუ ურგენტულ პროგრამაში არ

ითვლება მოტეხილობა გადაუდებელ შემთხვევად, თუ კი არ არის ტრავმული შოკი, მაშინ

შეგვიძლია ვთქვათ, რომ ეს მოტეხილობა არ არის ურგენტული შემთხვევა. ჯობს,

განმარტებული იყოს ეს ყველაფერი იმ დოკუმენტში, რომელიც უშუალოდ ეხება უმწეოთა

73

პროგრამას. ჩვენ სულ სხვა პროგრამის განმარტებით ვსარგებლობდით ამ შემთხვევაში, უფრო

ზოგადის და პაციენტისთვის უფრო ხელსაყრელის. მაინც ყველა განმარტება, ყველა ტერმინი

უფრო ნათლად ჩამოყალიბებული უნდა იყოს. რას არის, მაგალითად, სტაციონარული

მომსახურება? აქ რომ წერია სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას

ითვალისწინებსო ხომ? რა არის სტაციონარული მომსახურება? ასეთი განმარტება არ არსებობს.

იგივე სახელმწიფო პროგრამებში არის განმარტება, რომ სტაციონარი არის ისეთი შემთხვევა,

როდესაც 24 საათზე მეტი ხნით ჩერდება პაციენტი სტაციონარში. ანუ თუ დაზღვეული რჩება

მხოლოდ 2-3 საათით, ამ განმარტების მიხედვით გამოდის, რომ ეს არ არის სტაციონარული

შემთხვევა. შესაბამისად ისეთი ოპერაციები, რომლებიც არ საჭიროებს სტაციონარში მოთავსებას

24 საათზე მეტი ხნით, ვიღაცამ შეიძლება თქვას, რომ არ დაფინანსდება. მაგალითად, ბევრმა არ

იცის, რომ კატარაქტის ოპერაცია უმწეოთა პროგრამის მიხედვით არ ეკუთვნით უმწეოებს და

არ უნდა დავუფინანსოთ. თუმცა ჩვენ ვუფინანსებთ, რადგანაც ასეთი შეთანხმება გვქონდა.

მაგრამ ეს განმარტება საფუძველს გვაძლევს, თუ კი იურიდიულად ვიდავეთ, დაგიმტკიცოთ,

რომ ანაზღაურება არ ეკუთვნით. კატარაქტის ოპერაციიდან 1 საათში პაციენტს სახლში

უშვებენ, შესაბამისად ეს სტაციონარულ მკურნალობად ვერ ჩაითვლება. ამიტომ ჯობს რომ

არსებობდეს კონკრეტული განმარტებები. რომ ვანაზღაურებთ, ესეც ჯენტლმენური

შეთანხმების საფუძველზეა სადაზღვევო კომპანიებსა და სახელმწიფოს შორის, იმიტომ, რომ ეს

თავიდანვე იგულისხმებოდა და ტარიფშიც გათვალისწინებული იყო. მაგრამ ჯობს, რა თქმა

უნდა, გაწერილი იყოს, იმიტომ რომ რამე კონკრეტული დავის შემთხვევაში, ჩვენ შეგვიძლია

დავამტკიცოთ, რომ საერთოდ არ ეკუთვნის და თქვენი მედიატორი ვერაფერს გააკეთებს. არ

გექნებათ დოკუმენტი, რომლითაც თქვენ შეძლებთ საპირისპიროს დამტკიცებას.

---- ჩვენიჩვენიჩვენიჩვენი მედიატორიმედიატორიმედიატორიმედიატორი არცარცარცარც აპირებსაპირებსაპირებსაპირებს თქვენთანთქვენთანთქვენთანთქვენთან რაიმესრაიმესრაიმესრაიმეს მტკიცებასმტკიცებასმტკიცებასმტკიცებას, , , , ისისისის იქნებაიქნებაიქნებაიქნება პირველპირველპირველპირველ რიგშირიგშირიგშირიგში

მომრიგებელიმომრიგებელიმომრიგებელიმომრიგებელი. . . . მასმასმასმას არარარარ ექნებაექნებაექნებაექნება მავალდებულებელიმავალდებულებელიმავალდებულებელიმავალდებულებელი ძალაძალაძალაძალა, , , , ექნებაექნებაექნებაექნება სარეკომესარეკომესარეკომესარეკომენდაციონდაციონდაციონდაციო ხასიათისხასიათისხასიათისხასიათის

გადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილებაგადაწყვეტილება. . . .

- არა, რატომ, ვთქვათ, უმწეო ითხოვს კატარაქტის ოპერაციის დაფინანსებას. მე დავარღვიე

ჯენტლმენური შეთანხმება და არ ვუფინანსებ, შემდეგ მოვიდა თქვენთან, და თქვენ,

ბუნებრივია, იკითხავთ, რატომ არ ვუფინანსებთ კატარაქტას, ხომ? მიუხედავად იმისა, რომ არ

არის პროგრამით გათვალისწინებული.

---- ამიტომამიტომამიტომამიტომ,,,, ჩვენცჩვენცჩვენცჩვენც არარარარ გვექნებაგვექნებაგვექნებაგვექნება არანაირიარანაირიარანაირიარანაირი იურიდიულიიურიდიულიიურიდიულიიურიდიული საფუძველისაფუძველისაფუძველისაფუძველი დადადადა ისედაცისედაცისედაცისედაც,,,, ჩვენჩვენჩვენჩვენ მოთხოვნებიმოთხოვნებიმოთხოვნებიმოთხოვნები

არარარარ გვექნებაგვექნებაგვექნებაგვექნება არავისარავისარავისარავის მიმართმიმართმიმართმიმართ, , , , ჩვენიჩვენიჩვენიჩვენი მიზანიმიზანიმიზანიმიზანი იქნებაიქნებაიქნებაიქნება, , , , როგორცროგორცროგორცროგორც უკვეუკვეუკვეუკვე ვთქვივთქვივთქვივთქვი, , , , მხარეთამხარეთამხარეთამხარეთა მორიგებამორიგებამორიგებამორიგება....

- დიახ, მაგრამ რატომ უნდა მოვურიგდე იმ ადამიანს, თქვენ თქვენი არგუმენტი ხომ უნდა

წარმოგვიდგინოთ? თუ თქვენ დამიმტკიცებთ, რომ მე მტყუანი ვარ, მაშინ სასამართლომდე

აღარ წავა ხომ საქმე? ასეთ შემთხვევებს თქვენ ვერ დამიმტკიცებთ, თუ კი კონკრეტულად არ

იქნება დაწერილი.

---- ჩვენიჩვენიჩვენიჩვენი ერთადერთიერთადერთიერთადერთიერთადერთი არგუმარგუმარგუმარგუმენტიენტიენტიენტი ალბათალბათალბათალბათ ისისისის იქნებაიქნებაიქნებაიქნება, , , , რომრომრომრომ ტარიფშიტარიფშიტარიფშიტარიფში გათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებული არისარისარისარის

კატარაქტისკატარაქტისკატარაქტისკატარაქტის ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია დადადადა თავიდანვეთავიდანვეთავიდანვეთავიდანვე გათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებული იყოიყოიყოიყო, , , , რომრომრომრომ უნდაუნდაუნდაუნდა ანაზრაურებულიყოანაზრაურებულიყოანაზრაურებულიყოანაზრაურებულიყო

ასეთიასეთიასეთიასეთი ოპერაციაოპერაციაოპერაციაოპერაცია, , , , სხვასხვასხვასხვა თუთუთუთუ არაფერიარაფერიარაფერიარაფერი, , , , ჯენტლმენურიჯენტლმენურიჯენტლმენურიჯენტლმენური შეთანხმებაცშეთანხმებაცშეთანხმებაცშეთანხმებაც შეთანხმებააშეთანხმებააშეთანხმებააშეთანხმებაა ხომხომხომხომ? ? ? ?

- მოკლედ, რომ შევთანხმდეთ, რეალურად ჯობს ყველასთვის, რომ განმარტებული იყოს

კონკრეტულად ყველა ნიუანსი. ყველაფერი რომ გაითვალისწინონ, ამას წლები დაჭირდება.

თვითონ პროცედურებიც კი გაწერილი უნდა იყოს: როგორ უნდა მოვემსახურო, სად უნდა

მივიღო, რიგში რამდენ ხანს უნდა დავაყენო, რამდენი მენეჯერი უნდა მყავდეს, რომ ის რიგში

არ იდგეს. მაგალითად, შეიძლება თუ არა, რომ 15 წუთზე მეტხანს გავაჩერო რიგში?

დადგენილებაში წერია, რომ ხელოვნურად არ დავაბრკოლო, არ ვაბრკოლებ ხელოვნურად,

თუმცა 12 საათიანი რიგი მაქვს.

74

---- ხომხომხომხომ არისარისარისარის დადგენილებისდადგენილებისდადგენილებისდადგენილების ერთერთერთერთ----ერთერთერთერთ მუხლშიმუხლშიმუხლშიმუხლში, , , , რომრომრომრომ ტერიტორიულადტერიტორიულადტერიტორიულადტერიტორიულად 20 20 20 20 წუთისწუთისწუთისწუთის სავალზესავალზესავალზესავალზე უნდაუნდაუნდაუნდა

იყოსიყოსიყოსიყოს, , , , ალბათალბათალბათალბათ ესეცესეცესეცესეც გარკვეულწილადგარკვეულწილადგარკვეულწილადგარკვეულწილად რიგებისრიგებისრიგებისრიგების თავიდანთავიდანთავიდანთავიდან აცილებისაცილებისაცილებისაცილების საშუალებასსაშუალებასსაშუალებასსაშუალებას მოგცემთმოგცემთმოგცემთმოგცემთ....

- დიახ, მაგრამ მოგიყვანთ ასეთ შემთხვევას. მაგალითად, დავიბარე დაზღვეული გეგმიური

ჰოსპიტალიზაციის შესათანხმებლად, საგარანტიო წერილი უნდა მივცე. გავაგზავნე ოჯახის

ექიმთან, რომელიც 20 წუთის სავალზეა, მაგრამ იმ ოჯახის ექიმთან არის 5 საათიანი რიგები.

ამიტომ დაზღვეული უნდა იდგეს რიგში და ელოდოს 5 საათი.

---- დიახდიახდიახდიახ,,,, მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ამამამამ პრობლემისპრობლემისპრობლემისპრობლემის მოგვარებამოგვარებამოგვარებამოგვარება ვისივისივისივისი პრეროგატივააპრეროგატივააპრეროგატივააპრეროგატივაა? ? ? ? ესესესეს ვისივისივისივისი პრობლემააპრობლემააპრობლემააპრობლემაა????

- ამის გამო დაზღვეულებს ექმნებათ პრობლემა და მე იმას ვამბობ, რომ საბოლოოდ ასეთი

დეტალებიც კი შეიძლება იყოს გაწერილი, მაგალითად ,,შენ უმწეოს უნდა მოუგვარო ისე

პრობლემა, რომ ის ერთ საათზე მეტ ხანს არ ელოდოს ექიმს”. ეს საჭიროა, თუ ჩვენ მართლა იმ

ხალხის უფლებების დაცვა გვინდა. ეს ჩემი სერვისიც არის და მეც ვზრუნავ იმაზე, რომ

დიდხანს რიგში არ იდგეს. მაგრამ ყველა შემთხვევაში თუ დეტალურად დაიწერება პირობები,

ისეთ ნიუანსებიც კი როგორიც არის, ექიმთან ჩაწერა, დარეკვა - ანუ ყველა დეტალი იქნება

განმარტებული, ეს ყველასათვის მომგებიანი იქნება. დადგენილებაში წერია, რომ არ უნდა

შევუქმნათ ხელოვნური ბარიერი. ხელოვნური ბარიერი რა არის? 5 წუთი რომ რიგში დგას ეგეც

ხელოვნური ბარიერია? შეიძლება, ამაზეც ქონდეთ პრეტენზია. 10 წუთი რომ დგას, ეგ არის

ხელოვნური ბარიერი თუ 3 საათი? სად გადის ხელოვნური ბარიერის ზღვარი?

---- დიახდიახდიახდიახ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ხელოვნურშიხელოვნურშიხელოვნურშიხელოვნურში იგულისხმებაიგულისხმებაიგულისხმებაიგულისხმება ალბათალბათალბათალბათ ძალითძალითძალითძალით დადადადა ხელოვნურადხელოვნურადხელოვნურადხელოვნურად შექმნილიშექმნილიშექმნილიშექმნილი

დაბრკოლებადაბრკოლებადაბრკოლებადაბრკოლება დადადადა არაარაარაარა რეალურირეალურირეალურირეალური მდგომარეობიდანმდგომარეობიდანმდგომარეობიდანმდგომარეობიდან გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე ბარიერიბარიერიბარიერიბარიერი. . . .

- ხელოვნური ბარიერია, მაგალითად, თუ მე მჭირდება ათი ექიმი და მიზის ერთი ექიმი, ის

ერთი ექიმი ათი ექიმის საქმეს ვერ გააკეთებს, ხომ მართალია?

ანუ 20 წუთის სავალზე კი გავაკეთე, მაგრამ ათის მაგივრად ერთი ექიმი ავიყვანე.

- ესესესეს უკვეუკვეუკვეუკვე სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიისკომპანიისკომპანიისკომპანიის პრობლემააპრობლემააპრობლემააპრობლემაა....

- კი, მაგრამ თქვენ როგორ დამიმტკიცებთ მე სად არის ხელოვნური ბარიერი? 10 წუთიან რიგში

თუ 2 საათიან რიგში?

---- დდდდიახიახიახიახ მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ, , , , არარარარ მგონიამგონიამგონიამგონია, , , , რომრომრომრომ ჩვენთანჩვენთანჩვენთანჩვენთან ბევრიბევრიბევრიბევრი მოვიდესმოვიდესმოვიდესმოვიდეს ისეთიისეთიისეთიისეთი, , , , რომელსაცრომელსაცრომელსაცრომელსაც პრეტენზიპრეტენზიპრეტენზიპრეტენზიაააა მხოლოდმხოლოდმხოლოდმხოლოდ

იმაზეიმაზეიმაზეიმაზე ექნებაექნებაექნებაექნება, , , , რომრომრომრომ ისისისის 10 10 10 10 წუთითწუთითწუთითწუთით ანანანან თუნდაცთუნდაცთუნდაცთუნდაც 2 2 2 2 საათითსაათითსაათითსაათით ჩააყენესჩააყენესჩააყენესჩააყენეს რიგშირიგშირიგშირიგში....

- კარგით, მაგალითად, დაზღვეული ჩაეწერა ოჯახის ექიმთან მიღებაზე. შეიძლება ოჯახის

ექიმს არ ეცალოს ერთი თვე ამ ადამიანისთვის. სახელმწიფო ამბობს: „არ შექმნა ხელოვნური

ბარიერი“, მე იმის თქმა მინდა, რომ როცა დაიწერება დეტალური პირობები, ესეც

გათვალისწინებული იქნება. ჰოსპიტალიზაციაზე წერია, რომ 2 თვეზე მეტი არ უნდა

ვალოდინოთ, აი ოჯახის ექიმთან რამდენი ხანი შეიძლება ჩავაყენოთ რიგში? 6 თვე, 2 თვე თუ 1

კვირა?

---- სადსადსადსადააააზღვევოზღვევოზღვევოზღვევო კომპანიებსაცკომპანიებსაცკომპანიებსაცკომპანიებსაც ხომხომხომხომ შეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათ საკუთარისაკუთარისაკუთარისაკუთარი ინიციატივითინიციატივითინიციატივითინიციატივით,,,, საკუთარისაკუთარისაკუთარისაკუთარი

დაკვირდებიდანდაკვირდებიდანდაკვირდებიდანდაკვირდებიდან გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე განსაზღვროთგანსაზღვროთგანსაზღვროთგანსაზღვროთ ზღვარიზღვარიზღვარიზღვარი????

- დაკვირვებიდან გამომდინარე, ჩემთვის სულ არ არის ხელსაყრელი და ვიტყვი, რომ 2 თვეს

ვალოდინებ. მე მირჩევნია, რომ 2 თვის მერე მივიდეს.

75

---- შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება ეს ეს ეს ეს თქვენთვის ხელსაყრელიათქვენთვის ხელსაყრელიათქვენთვის ხელსაყრელიათქვენთვის ხელსაყრელია, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ მეორესმეორესმეორესმეორეს მხრივმხრივმხრივმხრივ,,,, ხომხომხომხომ არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს იმისიმისიმისიმის საშიშროებასაშიშროებასაშიშროებასაშიშროება, , , ,

რომრომრომრომ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება გაუმწვავდესგაუმწვავდესგაუმწვავდესგაუმწვავდეს ამამამამ 2 2 2 2 თვისთვისთვისთვის მანძილზემანძილზემანძილზემანძილზე დადადადა გადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელგადაუდებელ ოპერაციაშიოპერაციაშიოპერაციაშიოპერაციაში გადაიზარდოსგადაიზარდოსგადაიზარდოსგადაიზარდოს? ? ? ?

- მწვავე თუ არის, ის რა თქმა უნდა მიიღებს, მაგრამ ოჯახის ექიმმა იცის, რომ არ გართულდება,

ვთქვათ კოქსართროზი. ქრონიკული ხასიათის, გეგმიური პრობლემა აქვს, დარეკა, რომ უნდა

მოსვლა. ექიმმა ჩაწერა 2 თვის შემდეგ ვიზიტზე, სწორი იყო თუ არა? დაირღვა დაზღვეულის

უფლება თუ არა? ხელოვნური ბარიერია თუ არა?

---- ხელოვნხელოვნხელოვნხელოვნურიურიურიური ბარიერიბარიერიბარიერიბარიერი იქნებაიქნებაიქნებაიქნება, , , , თუთუთუთუ კიკიკიკი ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ იმიმიმიმ ექიმსექიმსექიმსექიმს ქონდაქონდაქონდაქონდა საშუალებასაშუალებასაშუალებასაშუალება ჩაეწერაჩაეწერაჩაეწერაჩაეწერა უფროუფროუფროუფრო ადრეადრეადრეადრე

დადადადა განზრახგანზრახგანზრახგანზრახ არარარარ ჩაწერაჩაწერაჩაწერაჩაწერა....

- არა მარტო, მე ყოველთვის მაქვს საშუალება ავიყვანო დამატებით კიდევ ექიმი, ანუ იმის თქმა

მინდა, რომ ბევრი რამ არის დასაზუსტებელი. პირველი რამ, რაც უნდა განიმარტოს და

გამოვიდეს, ადრეც იყო ბროშურის გაკეთებაზე ლაპარაკი, სადაც უფრო დეტალურად იქნებოდა

რიგი საკითხები განსაზღვრული. რაც უფრო მეტი დრო გავა, მით უფრო დეტალებამდე ჩავალთ

და საბოლოოდ მივიღებთ სქელტანიან დოკუმენტს, რომელშიც ყველა დეტალი იქნება

გაწერილი, რათა დაცული იქნას ორივე მხარის უფლებები. აქ სადაზღვევოს უფლებებიც

ირღვევა. ვთქვათ, მოვიდა, 5 წუთი დგას და უკვე იწყებს ჩხუბს, რომ უკვე 5 წუთია დგას. მან

უნდა იცოდეს, რომ შეიძლება 15 წუთიც იდგეს და ეს ნორმალურია. რა თქმა უნდა ამ

ყველაფერს, სახელმწიფო გარკვეულწილად აკონტროლებს და კომპანიებიც კონკურენციიდან

გამომდინარე ცდილობენ, რომ მაქსიმალურად გააუმჯობესონ სერვისი, მაგრამ თუ მაგალითად,

იგივე თქვენ, დეტალურად შეისწავლით, მერე შეიძლება აღმოჩნდეს, რომ რაღაც შემთხვევებს

ჩვენ ვაფინანსებთ და სხვა სადაზღვევო კომპანიები არა, იმიტომ რომ ისინი სხვანაირად

ახდენენ ინტერპრეტირებას. ან შეიძლება პირიქით აღმოჩნდეს, რომ რაზეც მე უარს ვეუბნები,

სხვა კომპანია თანახმაა აუნაზღაუროს. საბოლოოდ, კი შეიძლება აღმოჩნდეს, რომ სულ

სხვადასხვა პირობებში არიან ერთი პროგრამით დაფინანსებული უმწეოები.

---- სწორედსწორედსწორედსწორედ ამიტომამიტომამიტომამიტომ ჩვენსჩვენსჩვენსჩვენს წლიურწლიურწლიურწლიურ ანგარიშშიანგარიშშიანგარიშშიანგარიშში გამოქვეყნდებაგამოქვეყნდებაგამოქვეყნდებაგამოქვეყნდება ზუსტადზუსტადზუსტადზუსტად მსგავსიმსგავსიმსგავსიმსგავსი აცდენებიაცდენებიაცდენებიაცდენები, , , , ანუანუანუანუ ჩვენჩვენჩვენჩვენ

გავაკეთებთგავაკეთებთგავაკეთებთგავაკეთებთ მთელიმთელიმთელიმთელი წლისწლისწლისწლის მანძილზემანძილზემანძილზემანძილზე დაკვირვებებსდაკვირვებებსდაკვირვებებსდაკვირვებებს.... მაგალითადმაგალითადმაგალითადმაგალითად,,,, სხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვა სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო

კომპანიებისკომპანიებისკომპანიებისკომპანიების მიერმიერმიერმიერ რარარარა ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება დადადადა რარარარა არარარარ ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება ერთიერთიერთიერთი სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო პირობისპირობისპირობისპირობის

ფარგლებშფარგლებშფარგლებშფარგლებშიიიი. . . . სწორედსწორედსწორედსწორედ ინტერპრეტაციასთანინტერპრეტაციასთანინტერპრეტაციასთანინტერპრეტაციასთან დაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებულიდაკავშირებული პრობლემებიპრობლემებიპრობლემებიპრობლემები....

- დიახ, მაგალითად იგივე კომპიუტერული ტომოგრაფია- რა შემთხვევაში უნდა დაფინანსდეს?

მხოლოდ გეგმიური ოპერაციის წინ გამოკვლევებში? ამაზე შეიძლება სხვადასხვა აზრი

არსებობდეს.

---- კომპიუტერულიკომპიუტერულიკომპიუტერულიკომპიუტერული ტომოგრაფიატომოგრაფიატომოგრაფიატომოგრაფია რორორორომელმელმელმელ ნაწილშინაწილშინაწილშინაწილში შედისშედისშედისშედის? ? ? ? გემიურგემიურგემიურგემიურ ჰოსპიტალიაზაციაშიჰოსპიტალიაზაციაშიჰოსპიტალიაზაციაშიჰოსპიტალიაზაციაში????

- არა, ინსტრუმენტული ამბულატორიულ კვლევაში შედის. ფინანსდება თუ არა? შეიძლება

სხვადასხვა აზრი იყოს, შეიძლება ჩვენი კომპანია აფინანსებდეს და სხვა არა. იგივე, მაგალითად,

ქრონიკული C ჰეპატიტის მკურნალობა.

---- კიკიკიკი მმმმაგრამაგრამაგრამაგრამ CCCC ჰჰჰჰეპატიტიეპატიტიეპატიტიეპატიტი ხომხომხომხომ პირდაპირპირდაპირპირდაპირპირდაპირ შესულიაშესულიაშესულიაშესულია გამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებშიგამონაკლისებში????

- შესულია, მაგრამ არის სპეციალური ინფექციური პროგრამა, რომელშიც გათვალისწინებულია

თანაგადახდა 70 ლარი. ამაზეც სხვადასხვა აზრი არსებობს, ჩვენ მაგალითად არ ვაფინანსებთ.

მერე რა რომ თანაგადახდა არის, გამონაკლისებში გვიწერია, რომ C ჰეპატიტი არ ფინანსდება.

ჩვენ გვიწერია, რომ თანაგადახდის ხარჯები, რომლებიც არ იფარება სახელმწიფო პროგრამით

უნდა დავაფინანსოთ, კი ბატონო, მაგრამ გარდა ამისა ჩვენ გვაქვს ნეგატიური სია, სადაც წერია,

რომ C ჰეპატიტი გამონაკლისია და არ ანაზღაურდება. იმიტომ, რომ ნეგატიური სია ნიშნავს,

76

ყველაფერი გარდა ამისა. სააგენტოს მაგალითად სხვანაირი პოზიცია აქვს ამასთან

დაკავშირებით. მოგვწერეს წერილი, რომ ჩვენ ვთვლით, რომ ეს უნდა დაფინანსდეს.

---- თვითონთვითონთვითონთვითონ სააგენტოსააგენტოსააგენტოსააგენტო არარარარ მუშაობსმუშაობსმუშაობსმუშაობს ამამამამ მხრივმხრივმხრივმხრივ????

- სააგენტო ხომ პირობებს არ ადგენს, სააგენტო ჩვეულებრივ ამ დადგენილებით სარგებლობს.

---- სააგენტოსსააგენტოსსააგენტოსსააგენტოს მთავარიმთავარიმთავარიმთავარი ფუნქციაფუნქციაფუნქციაფუნქცია რარარარა არისარისარისარის კომპანიებთანკომპანიებთანკომპანიებთანკომპანიებთან მიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაშიმიმართებაში????

- გაკონტროლება იმისა, თუ რამდენად დროულად სრულდება, ანგარიშების მიწოდება და

ფულის ჩარიცხვა. ასე ვთქვათ, სხვა ადმინისტრაციული ბერკეტი არ აქვს სააგენტოს. ამის

შესახებ შეუძლია მოახსენოს სამინისტროს, რომ ის არ ასრულებს ნაკისრ ვალდებულებას და

მერე სამინისტრო მიიღებს რაღაც გადაწყვეტილებას. თვითონ პირდაპირ მითითების უფლება

არ აქვს. ანუ მთავარი ფუნქცია არის ის, რომ ანგარიშებს იბარებს და ნაღდი ფულის ჩარიცხვას

აფიქსირებს და სახელმწიოფოს აწვდის ინფორმაციას, როგორ მიდის პროგრამა.

---- კარგითკარგითკარგითკარგით, , , , მოდითმოდითმოდითმოდით,,,, მაშინმაშინმაშინმაშინ გავიაროთგავიაროთგავიაროთგავიაროთ თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს მიერმიერმიერმიერ მოწოდებულიმოწოდებულიმოწოდებულიმოწოდებული ყველაზეყველაზეყველაზეყველაზე ხშირადხშირადხშირადხშირად დასმულიდასმულიდასმულიდასმული

კითხვეებიკითხვეებიკითხვეებიკითხვეები. . . . კონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულად რასრასრასრას ითვალისწინებსითვალისწინებსითვალისწინებსითვალისწინებს პოლიკლინიკებშიპოლიკლინიკებშიპოლიკლინიკებშიპოლიკლინიკებში ამბოლატორიულიამბოლატორიულიამბოლატორიულიამბოლატორიული

მომსახურებამომსახურებამომსახურებამომსახურება? ? ? ? აააამაზემაზემაზემაზე შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება სხვადასხვანაირისხვადასხვანაირისხვადასხვანაირისხვადასხვანაირი ინტერპრეტირებაინტერპრეტირებაინტერპრეტირებაინტერპრეტირება გაკეთდესგაკეთდესგაკეთდესგაკეთდეს თუთუთუთუ არსითარსითარსითარსით არისარისარისარის

ნათელინათელინათელინათელი დადადადა მკაფიომკაფიომკაფიომკაფიო????

- გეტყვით, მანდ ერთადერთი რაც გვშველის არის ის, რომ თვითონ სადაზღვევო კომპანიები

შევთანხმდით პოლიკლინიკებში რა უნდა დაგვეფინანსებინა და ვაფინანსებთ ერთი და იგივე

სერვისებს. 3 სადაზღვევო კომპანიას, ,,სახალხო დაზღვევას” ,,Aldagi BCI”-ის და ჩვენ გვაქვს

საერთო ხელშეკრულებები პოლიკლინიკებთან. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ჩვენ შევძელით

და პოლიკლინიკების დონეზე გავასტანდარტეთ ის სერვისები, რომლებსაც ვაწვდით უმწეოებს.

ამაში შედის ისეთი მომსახურებაც, რაც ჩამონათვალში არ არის.

---- მაგალითადმაგალითადმაგალითადმაგალითად????

- ზოგიერთ ლაბორატორიულ გამოკვლევას პოლიკლინიკაში ჩვენ ვაფინანსებთ, მიუხედავად

იმისა, რომ ეს არ გვევალება. დადგენილების მიხედვით ამბულატორიულ გამოკვლევებში

შედის მხოლოდ ექოსკოპიური გამოკვლევები და რენტგენი. თუმცა, დამატებით გაფორმებული

ხელშეკრულებების საფუძველზე 3 კომპანია ვაფინანსებთ სხვა გამოკვლევებსაც, მაგალითად

ღვიძლის ფუნქციებს, რომლებიც არც სახელმწიფო პროგრამით ფინანსდება და არც ამ

ჩამონათვალშია, მაგრამ ჩვენ მაინც ჩავდეთ დაზღვევის პირობებში. ეს პაკეტი განვსაზღვრეთ

ჩვენ თვითონ ზემოთ ხსენებულმა სამმა კომპანიამ. დაზღვეულს შეიძლება პრეტენზიები

ჰქონდეს, რატომ არ უფინანსდება ფიზიოპროცედურები, მაგრამ ყოველ შემთხვევაში ჩვენ,

ყველა კომპანია, ვაფინასებთ ერთნაირად, ვაფინანსებთ რენტგენს და ექოსკოპიას და პლუს

დამატებით რამდენიმე ლაბორატორიულ კვლევას. ეს არის ერთადერთი შემთხვევა, როდესაც

ლაბორატორიას ყველა შეთანხმებულად ვაფინანსებთ პოლიკლინიკებში.

---- აუნაზღაურდებათაუნაზღაურდებათაუნაზღაურდებათაუნაზღაურდებათ თუთუთუთუ არაარაარაარა ისეთიისეთიისეთიისეთი ლაბორატორიულილაბორატორიულილაბორატორიულილაბორატორიული გამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევები პოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაში, , , ,

როგორიცააროგორიცააროგორიცააროგორიცაა,,,, მაგალითადმაგალითადმაგალითადმაგალითად ნაცხისნაცხისნაცხისნაცხის ანალიზიანალიზიანალიზიანალიზი, , , , გამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევებიგამოკვლევები ჰორმონებზეჰორმონებზეჰორმონებზეჰორმონებზე????

- ამას არ ვანაზღაურებთ, გამომდინარე იმ ინტერპრეტაციიდან, რაზეც ზემოთ უკვე მოგახსენეთ.

ამ ხელშეკრულების ჩამონათვალში ეს ანალიზები არ წერია.

---- კონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულად რრრრომელიომელიომელიომელი გამოკვლევებისგამოკვლევებისგამოკვლევებისგამოკვლევების შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში იგზავნებაიგზავნებაიგზავნებაიგზავნება პოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდან

დაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეული ფორმაფორმაფორმაფორმა 27 27 27 27----ითითითით სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაში????

77

- ეს კითხვა ჩვენს კომპანიაზეა კონკრეტულად? რა შემთხვევაში იგზავნება? დადგენილებას თუ

ჩავხედავთ, ეს უნდა იყოს რენტგენი, ექოსკოპია, ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული

საკითხების მოგვარება. ანუ, ვთქვათ, ვერ ხერხდება რეტგენოლოგიური და ეკოსკოპიური

კვლევების ჩატარება რომელიმე პოლიკლინიკაში, ან გეგმიური ჰოსპიტალიაზაციის შემთხვევა

არის განსახილველი და ამის გამო მიეცეს ფორმა 27.

---- სასწრაფოსსასწრაფოსსასწრაფოსსასწრაფოს გამოძახებისგამოძახებისგამოძახებისგამოძახების მექანიზმიმექანიზმიმექანიზმიმექანიზმი. . . . ქოლქოლქოლქოლ----ცენტრიცენტრიცენტრიცენტრი იძახებსიძახებსიძახებსიძახებს თუთუთუთუ თვითონთვითონთვითონთვითონ დაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეულიდაზღვეული????

- სასწრაფო დახმარება ჩვენს პირობებში არ შედის, თუმცა 03-ს გამოძახება მათთვის უფასოა.

---- რომელირომელირომელირომელი კლინიკებიკლინიკებიკლინიკებიკლინიკები ემსახურებაემსახურებაემსახურებაემსახურება უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა პროგრამასპროგრამასპროგრამასპროგრამას? ? ? ?

- ეს კითხვა იქიდან გამომდინარეობს, რომ ჩამოთვლილი არ ყოფილა პროვაიდერი კლინიკები.

---- მაშინმაშინმაშინმაშინ საიდანსაიდანსაიდანსაიდან უნდაუნდაუნდაუნდა გაეგოგაეგოგაეგოგაეგო დაზღვეულსდაზღვეულსდაზღვეულსდაზღვეულს ვისთანვისთანვისთანვისთან შეეძლოშეეძლოშეეძლოშეეძლო მისვლამისვლამისვლამისვლა????

- ამას იგებენ პოლიკლინიკიდან ან ჩვენი ცხელი ხაზით.

---- რამდენირამდენირამდენირამდენი კლინიკაკლინიკაკლინიკაკლინიკა ემსახურებაემსახურებაემსახურებაემსახურება თქვენსთქვენსთქვენსთქვენს დაზღვეულებსდაზღვეულებსდაზღვეულებსდაზღვეულებს? ? ? ?

- იცით როგორ არის, სხვადასხვა მიმართულებების მიხედვით არის სხვადასხვა. მაგალითად

ონკოლოგია ცალკეა, ძირითადად 15 სამედიცინო დაწესებულებაში იღებენ მომსახურებას.

ძირითადი ყველაზე დიდი პროვაიდერი ჩვენი არის რესპუბლიკური საავადმყოფო, ბავშვთა

საავადმყოფოები - ბავშვების შემთხვევაში, დანარჩენი უკვე სპეციალიზაციის მიხედვით.

---- თუთუთუთუ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება ჩამომითვალეთჩამომითვალეთჩამომითვალეთჩამომითვალეთ სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო სტანდარტითსტანდარტითსტანდარტითსტანდარტით განსაზღვრულიგანსაზღვრულიგანსაზღვრულიგანსაზღვრული მწვავემწვავემწვავემწვავე,,,,

ურგენტულიურგენტულიურგენტულიურგენტული დაავადებებისდაავადებებისდაავადებებისდაავადებების სრულისრულისრულისრული სსსსიაიაიაია....

- ეს ჩვენს ქოლ-ცენტრს აინტერესებდა. ხშირად იყო ამაზე საუბარი, თუ რა არის მწვავე

შემთხვევა. ვთქვათ, დაზღვეული მოხვდა სტაციონარში, სტაციონარმა არ იცის მიიღოს თუ არა.

ამ დროს სტაციონარი გვეკითხება, ჩვენ რას ვთვლით გადაუდებელ შემთხვევად. მით უმეტეს

თუ არაპროვაიდერია, უფრო ხშირად უჩნდებათ ეს კითხვა, ,,რა არის ურგენტული შემთხვევა,

ის რაც სახელმწიფო სტანდარტებშია, თუ რაღაც სხვა განმარტება გაქვთ?” ჩვენ ვაფინანსებთ

იმას, რაც სახელმწიფო სტანდარტით ურგენტულია და გარდა ამისა, არის სხვა გადაუდებელი

შემთხვევები.

---- კონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულადკონკრეტულად შეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათ მითხრათმითხრათმითხრათმითხრათ,,,, რასრასრასრას აფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთაფინანსებთ ურგენტულიურგენტულიურგენტულიურგენტული სტანდარტისსტანდარტისსტანდარტისსტანდარტის გარეთგარეთგარეთგარეთ????

- მაგალითად, საშვილოსნოს კისრის შემოგრეხვა არც ერთ ურგენტულ სტანდარტში არ არის,

მაგრამ რეალურად ეს არის მწვავე გადაუდებელი შემთხვევა. საშვილოსნოდან სისხლდენა, ასევე

არც ერთში არ არის, მაგრამ შეიძლება იყოს გადაუდებელი. თუნდაც მოტეხილობები არ შედის

ურგენტულ სტანდარტებში, ჭრილობები, თუ კი მაგისტრალური სისხლძარღვი არ არის

დაზიანებული, არ ითვლება ურგენტულ შემთხვევად. მაგრამ ჩვენთან რომ დარეკავს

საავადმყოფო, ჩვენ ვეუბნებით, რომ ეს არის მწვავე. მაგრამ პრობლემა ის არის, რომ

სახელმწიფოს მიერ დადგენილი, კონკრეტულად რა არის მწვავე და რა - არა, არ არსებობს.

მხოლოდ ის ზოგადი განმარტებაა, რომელიც უკვე გითხარით. იგივე შეიძლება ითქვას

თერაპიულ პათოლოგიებზე. რა შემთხვევაში არის მწვავე გულის უკმარისობა, ვთქვათ,

ქრონიკული პაციენტია და რა შემთხვევაში უნდა ჩაითვალოს ის გადაუდებელად, ასეთი

კონკრეტული ჩამონათვალი არ არის.

78

---- ესესესეს გასაგებიაგასაგებიაგასაგებიაგასაგებია, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ თქვენცთქვენცთქვენცთქვენც ალბათალბათალბათალბათ წლებთანწლებთანწლებთანწლებთან ერთადერთადერთადერთად დადადადა პრაქტიკისპრაქტიკისპრაქტიკისპრაქტიკის ზრდასთან ზრდასთან ზრდასთან ზრდასთან ერთადერთადერთადერთად

გარკვეული გარკვეული გარკვეული გარკვეული შიდაშიდაშიდაშიდა სტანდარტებისტანდარტებისტანდარტებისტანდარტები ჩამოგიყალიბდათჩამოგიყალიბდათჩამოგიყალიბდათჩამოგიყალიბდათ კომპანიისკომპანიისკომპანიისკომპანიის შშშშიგნითიგნითიგნითიგნით????

- ჩვენი სტანდარტია: ,,არ ვავნოთ”, ჩვენ ჩვენი სტანდარტი გვაქვს, მაგრამ სხვა სადაზღვევო

კომპანიას რომ არ ქონდეს იგივე სტანდარტი? 5-6 სადაღვევო კომპანიაა, რომელიც ამ

პროგრამაში მონაწილეობს, ამიტომ ჯობს არსებობდეს რაიმე ჩამონათვალი, ან დეტალური

განმარტება, რა არის გადაუდებელი შემთხვევა. ის ურგენტული სტანდარტები გვეხმარება ამ

პირობების ინტერპრეტირებაში, იმიტომ რომ 80 % ხვდება ურგენტულ სტანდარტში. რაც არ

ხვდება, ჩვენი ქოლ-ცენტრი ისეა მომზადებული რომ, შეუძლია თვითონ განსაზღვროს რა

შემთხვევა ჩათვალოს მწვავედ და უთხრას სტაციონარს: ,,მიიღეთ, ეს შემთხვევა

დაგიფინანსდებათ”. მაგრამ ჯობს, რომ ამაზე ერთი აზრი არსებობდეს.

---- შესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელიაშესაძლებელია თუთუთუთუ არაარაარაარა ბინაზებინაზებინაზებინაზე სპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტის გამოძახებაგამოძახებაგამოძახებაგამოძახება პოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდანპოლიკლინიკიდან მწოლიარემწოლიარემწოლიარემწოლიარე

დაზღვეულისათვისდაზღვეულისათვისდაზღვეულისათვისდაზღვეულისათვის, , , , საჭიროასაჭიროასაჭიროასაჭიროა თუთუთუთუ არაარაარაარა აუცილებლადაუცილებლადაუცილებლადაუცილებლად ჯერჯერჯერჯერ პირადიპირადიპირადიპირადი ექიმისექიმისექიმისექიმის ვივივივიზიტიზიტიზიტიზიტი დადადადა შემდეგშემდეგშემდეგშემდეგ

მისიმისიმისიმისი მიმართვითმიმართვითმიმართვითმიმართვით სპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტისსპეციალისტის გამოძახებაგამოძახებაგამოძახებაგამოძახება????

- ბინაზე გამოძახება ეკუთვნის უმწეოს, მაგრამ ხანდახან არის შემთხვევა, როცა რეკავს და

ითხოვს: ,,გამომიგზავნეთ ნევროლოგი”. ამ დროს შეიძლება ნევროლოგი კი არა, დავუშვათ სხვა

ექიმი ჭირდება, ვთქვათ ქირურგი. ანუ რამდენად აფასებს ის თვითონ, ვინ ჭირდება. ჩვენ ასეთი

ინსტრუქცია გვაქვს, რომ ჯერ მივიდეს უბნის ექიმი, მან ნახოს და ის თუ ჩათვლის, რომ მას

ნევროლოგი ესაჭიროება, ნევროლოგს გავუშვებთ. თუ ჩათვლის რომ ქირურგია საჭირო,

ქირურგს და ა.შ. ანუ თვითონ პაციენტის მოთხოვნაზე, რომ გავუგზავნოთ ესა და ეს

სპეციალისტები, ასე არ ხდება. ამასთანავე ბინაზე მომსახურების საჭიროებაც უნდა

განისაზღვროს.

---- მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ თუთუთუთუ კიკიკიკი ოჯახისოჯახისოჯახისოჯახის ექიმიექიმიექიმიექიმი სატელეფონოსატელეფონოსატელეფონოსატელეფონო საუბრიდანსაუბრიდანსაუბრიდანსაუბრიდან უკვეუკვეუკვეუკვე მიხვდებამიხვდებამიხვდებამიხვდება, , , , პაციენტსპაციენტსპაციენტსპაციენტს რარარარა

სპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტი ჭირდებაჭირდებაჭირდებაჭირდება, , , , მაშინმაშინმაშინმაშინ როგორროგორროგორროგორ ხდებახდებახდებახდება????

- მაშინ ვუკავშირდებით ოჯახის ექიმს და ის ოჯახის ექიმი აგზავნის შემდეგ იმ

პოლიკლინიკიდან.

---- ანუანუანუანუ ესესესეს იმიმიმიმ შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , როდესაცროდესაცროდესაცროდესაც ზარიზარიზარიზარი სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაშიკომპანიაში შემოდისშემოდისშემოდისშემოდის????

- ზარი შემოდის ჩვენთან და ჩვენ ვეუბნებით: ”მიმართეთ ოჯახის ექიმს”. შემდეგ ის ოჯახის

ექიმი გვიკავშირდება, ან პირდაპირ აგზავნის ან გვიკავშირდება, თუ არ ჰყავთ საჭირო

სპეციალისტი. მაგალითად, არის შემთხვევები, როდესაც ქირურგი ჰყავთ, მაგრამ იმ ქირურგს

არ შუეძლია მიხედოს. ან არ ჰყავთ, დავუშვათ, უროლოგი და საჭიროა უროლოგიური

დახმარება ბინაზე. ჩვენ გვიკავშირდებიან და გვთხოვენ, რომ იქნებ ჩვენ უზრუნველვყოთ.

---- მომსახურებისმომსახურებისმომსახურებისმომსახურების ყველაყველაყველაყველა შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , ვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობვგულისხმობ პოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაშიპოლიკლინიკაში, , , , ამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულ დონეზედონეზედონეზედონეზე

აუცილებელიააუცილებელიააუცილებელიააუცილებელია კომპანიისკომპანიისკომპანიისკომპანიის გაფრთხილებაგაფრთხილებაგაფრთხილებაგაფრთხილება წინასწარწინასწარწინასწარწინასწარ? ? ? ?

- არა, მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც არ ჰყავთ სპეციალისტი. ასეთ შემთხვევაში

კონსულტანტს მოვძებნით ჩვენ და გავუგზავნით.

---- ანუანუანუანუ ოჯახისოჯახისოჯახისოჯახის ექიმექიმექიმექიმიიიი სატელსატელსატელსატელეეეეფონოფონოფონოფონო საუბრიდანსაუბრიდანსაუბრიდანსაუბრიდან როდესაცროდესაცროდესაცროდესაც დაასკვნისდაასკვნისდაასკვნისდაასკვნის, , , , რომრომრომრომ პაციენტსპაციენტსპაციენტსპაციენტს ჭირდებაჭირდებაჭირდებაჭირდება

ნევროლოგინევროლოგინევროლოგინევროლოგი, , , , თავისუფლადთავისუფლადთავისუფლადთავისუფლად შეუძლიაშეუძლიაშეუძლიაშეუძლია პირდაპირპირდაპირპირდაპირპირდაპირ, , , , ისეისეისეისე რომრომრომრომ ჯერჯერჯერჯერ თვითონთვითონთვითონთვითონ არარარარ მივიდესმივიდესმივიდესმივიდეს, , , , გააგზავნოსგააგზავნოსგააგზავნოსგააგზავნოს

სპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტისპეციალისტი დადადადა არარარარ არისარისარისარის აუცილებელიაუცილებელიაუცილებელიაუცილებელი, , , , რომრომრომრომ ჯერჯერჯერჯერ თქვენთქვენთქვენთქვენ შეგატყობინოშეგატყობინოშეგატყობინოშეგატყობინოთთთთ????

79

- დიახ, რა თქმა უნდა. ოღონდ ამას პოლიკლინიკა აგვარებს უკვე შიგნით, ეს არის სუფთად

პოლიკლინიკის შიდა პრობლემა. უბრალოდ, არავის არ აქვს სურვილი, სპეციალისტებს

ვგულისხმობ, რომ წარა-მარა იარონ ვიღაცის კაპრიზზე, სიცივეა ელემენტარულად და ხალხს

გარეთ გამოსვლა უჭირს. ამას თვითონ პოლიკლინიკა არეგულირებს. ჩვენ ვეუბნებით, რომ თუ

საჭირო იქნება და გაიგზავნება, ჩვენ დაგიფინანსებთ, მაგრამ იმ სპეციალისტსაც შეზღუდული

აქვს თავისი რესურსები და ჩვენც რაღაც თანხაზე მეტს არ გადავუხდით თვეში,

ლიმიტირებულია. ამიტომ მისთვისაც არ არის ხელსაყრელი, რომ ტყუილად იაროს და

დაიხარჯოს. ხოლო ჩვენ გვიკავშირდება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ისეთ

მომსახურებაზეა საუბარი, რომელიც ხელშეკრულების პირობებს სცილდება.

---- ამასთანამასთანამასთანამასთან კავშირშიკავშირშიკავშირშიკავშირში არარარარ არისარისარისარის, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ უბრალოდუბრალოდუბრალოდუბრალოდ გამახსენდაგამახსენდაგამახსენდაგამახსენდა დადადადა მინდამინდამინდამინდა გკითხოთგკითხოთგკითხოთგკითხოთ, , , ,

არაპარაპარაპარაპროვაიდერთანროვაიდერთანროვაიდერთანროვაიდერთან ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციის გაკეთებისგაკეთებისგაკეთებისგაკეთების შემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაშიშემთხვევაში, , , , ვთქვათვთქვათვთქვათვთქვათ ოპერაციასოპერაციასოპერაციასოპერაციას მოყვამოყვამოყვამოყვა

გართულებებიგართულებებიგართულებებიგართულებები დადადადა ხარჯიხარჯიხარჯიხარჯი იმდენადიმდენადიმდენადიმდენად გაიზარდაგაიზარდაგაიზარდაგაიზარდა, , , , რომრომრომრომ ჩვეულებრივჩვეულებრივჩვეულებრივჩვეულებრივ საბაზროსაბაზროსაბაზროსაბაზრო ფასზეფასზეფასზეფასზე ბევრადბევრადბევრადბევრად ძვირიძვირიძვირიძვირი

ჯდებაჯდებაჯდებაჯდება. . . . ასეთასეთასეთასეთ დროსდროსდროსდროს თქვენთქვენთქვენთქვენ ანაზღაურებთანაზღაურებთანაზღაურებთანაზღაურებთ თუთუთუთუ არაარაარაარა იმიმიმიმ გართულებებისგართულებებისგართულებებისგართულებების შედეგადშედეგადშედეგადშედეგად წარმოშობილწარმოშობილწარმოშობილწარმოშობილ

ზარალებსზარალებსზარალებსზარალებს? ? ? ? ანუანუანუანუ შეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათშეგიძლიათ თუთუთუთუ არაარაარაარა თქვენთქვენთქვენთქვენ, , , , რომრომრომრომ პაციენტსპაციენტსპაციენტსპაციენტს წაუყენოთწაუყენოთწაუყენოთწაუყენოთ არგუმენტიარგუმენტიარგუმენტიარგუმენტი, , , , რომრომრომრომ თუთუთუთუ კიკიკიკი ისისისის

წავიდოდაწავიდოდაწავიდოდაწავიდოდა პროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთანპროვაიდერთან, , , , მასმასმასმას ესესესეს გართულებებიგართულებებიგართულებებიგართულებები არარარარ მოყვებოდამოყვებოდამოყვებოდამოყვებოდა ანანანან რამერამერამერამე მსგავსიმსგავსიმსგავსიმსგავსი? ? ? ? მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , ,

სადსადსადსად გადისგადისგადისგადის ზღვარიზღვარიზღვარიზღვარი, , , , სადამდესადამდესადამდესადამდე აუნაზღაურებსაუნაზღაურებსაუნაზღაურებსაუნაზღაურებს კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია????

- ეს ცოტა რთული სათქმელია. გააჩნია, რა შეთანხმება მოხდა ჩვენსა და მათ შორის, ხანდახან

შეიძლება დააყენოს მოთხოვნა, რომ უნდა კუზანოვთან ოპერაცია, მაგრამ ძვირია იქ ოპერაცია,

კი, ბატონო, აი მე ამ თანხას გაძლევ, მიბრძანდი და მერე პასუხს არ ვაგებ უკვე არაფერზე. თუ

ასეთი შეთანხმებით გავუშვით, მერე, რა თქმა უნდა, ჩვენთან ვეღარ მოვა. იმიტომ რომ ჩვენ

თანხა უკვე დაფიქსირებული გვაქვს, რა თანხაშიც შემდეგ ავუნაზღაურებთ. ვთქვათ, წავიდა

პროვაიდერთან, მაგრამ ცოტა სხვა შეთანხმებით. შეიძლება ობიექტურად დამძიმდა სიტუაცია,

არა იმ პროვაიდერის მიზეზით, ასეთ შემთხვევაში თავიდან განვიხილავთ ამას, როგორც ახალ

სარჩელს და ამის მიხედვით გადავწყვეტთ. შეიძლება ავუნაზღაუროთ გართულება, ოღონდ

ისევ ჩვენი პროვაიდერის ფასით. ეს უკვე კონკრეტული შემთხვევაა, თუ ეს გართულება

გამოწვეული იყო რაღაც ობიექტური გარემოებებით.

---- მაშინმაშინმაშინმაშინ მითხარითმითხარითმითხარითმითხარით, , , , რასრასრასრას ეწოდებაეწოდებაეწოდებაეწოდება ობიექტურიობიექტურიობიექტურიობიექტური გარგარგარგარემოებებიემოებებიემოებებიემოებები????

- არა ექიმის შეცდომით და ეს იყო ჩვეულებრივი გართულება, არასამედიცინო შეცდომით, არა

კლინიკის ბრალეულობით.

---- თუთუთუთუ კიკიკიკი არასწორადარასწორადარასწორადარასწორად დაისვადაისვადაისვადაისვა დიაგნოზიდიაგნოზიდიაგნოზიდიაგნოზი????

- თუ კი არასწორად დაისვა დიაგნოზი, კლინიკაში სანიტარული პირობების გამო დაჩირქდა და

ა.შ. ეს უკვე დავის საგანი ხდება. მაგრამ თუ იმ ოპერაციას უწერია გართულებებში, ესა და ეს

გართულებები ახლავს და ოპერაცია გართულდა და ეს არ იყო გამოწვეული ექიმის

ბრალეულობით, ეს უკვე ექსპერტების შესაფასებელია. თუ კი ყველაფერი სწორად გააკეთა

ექიმმა და კლინიკამ, მაშინ რა თქმა უნდა, ასეთ შემთხვევაში ეს უნდა დაექვემდებაროს

ანაზღაურებას. აქაც შეიძლება უკვე პროვაიდერის ფასით დაისვას ანაზღაურების საკითხი.

---- ექიმისექიმისექიმისექიმის ბრალეულობისბრალეულობისბრალეულობისბრალეულობის საკითხისაკითხისაკითხისაკითხი რამდენადრამდენადრამდენადრამდენად ხშირადხშირადხშირადხშირად დამდგარადამდგარადამდგარადამდგარა????

- არა, ფაქტიურად არა, ექიმებიც ცდილობენ, რომ თუ რამე შეეშალათ თვითონ მოაგვარონ

ხოლმე, ანუ უფასოდ გამოასწორონ ის შეცდომა, რაც დაუშვეს. სხვა ასეთი მძიმე შემთხვევები არ

გვქონია.

80

---- კარგითკარგითკარგითკარგით, , , , დავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთდავუბრუნდეთ ისევისევისევისევ კითხვებსკითხვებსკითხვებსკითხვებს. . . . ფინასდებაფინასდებაფინასდებაფინასდება თუთუთუთუ არაარაარაარა ანტირაბიულიანტირაბიულიანტირაბიულიანტირაბიული, , , , ანტიტეტანურიანტიტეტანურიანტიტეტანურიანტიტეტანური დადადადა

სხვასხვასხვასხვა სახისსახისსახისსახის აცრებიაცრებიაცრებიაცრები? ? ? ? სადსადსადსად შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება უფასოდუფასოდუფასოდუფასოდ ჩაიტარონჩაიტარონჩაიტარონჩაიტარონ ესესესეს აცრებიაცრებიაცრებიაცრები????

- აი, ვთქვათ, ძაღლის ნაკბენი. ძაღლმა უკბინა და ჭირდება აცრები. ვაქცინაციაზე აქ არსად არ

წერია, რომ უნდა დავაფინანსოთ. უფასო არ არის ეს აცრები, საქმეც მაგაშია. ვთქვათ, მოვიდა

პაციენტი, ძაღლმა დაკბინა, ჭირდება აცრა. სად შედის აცრები? სად მიწერია პირობებში?

გადაუდებელი ამბულატორიაა, გადაუდებელი ამბოლატორიული დახმარება არის პირველი

ვიზიტი, როდესაც მოვიდა და ჭრილობა დაუმუშავეს ნაკბენის შემდეგ და პირველი აცრა

გაუკეთეს, მერე უკვე გეგმიური ვაქცინაცია იწყება, ან დავუშვათ ანტიტეტანური შრატი

გაუკეთეს, შრატი ეს გადაუდებელია და ვაქცინაცია ეს არის გეგმიური. ასეთ შემთხვევაში ჩვენ

კი ვაფინანსებთ ამას, მაგრამ შეიძლება სხვადასხვა ინტეპრეტაციები იყოს სხვადასხვა

კომპანიების მიერ. ამას ექპერტები წყვეტენ, ჩაითვლება თუ არა ეს გადაუდებელ

ამბულატორიულ დახმარებად.

---- ხომხომხომხომ მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ, , , , გადაუდებელისგადაუდებელისგადაუდებელისგადაუდებელის გარდაგარდაგარდაგარდა ხომხომხომხომ არისარისარისარის კიდევკიდევკიდევკიდევ გეგმიურიგეგმიურიგეგმიურიგეგმიური ამბულატორიაამბულატორიაამბულატორიაამბულატორია????

- კი, მაგრამ იქ არსად წერია, რომ აცრები უნდა დავაფინანსო, იქ არაფერი წერია ბევრ სხვა

მომსხაურებაზეც.

---- რატომრატომრატომრატომ არარარარ წამოიჭრაწამოიჭრაწამოიჭრაწამოიჭრა ესესესეს საკითხისაკითხისაკითხისაკითხი დადგენილებისდადგენილებისდადგენილებისდადგენილების შემუშავებიშემუშავებიშემუშავებიშემუშავები პროცესშიპროცესშიპროცესშიპროცესში? ? ? ? ყველაყველაყველაყველა სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო

კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია ხომხომხომხომ თანამშრომლობდთანამშრომლობდთანამშრომლობდთანამშრომლობდაააა სამინისტროსთანსამინისტროსთანსამინისტროსთანსამინისტროსთან????

- ამას ნუ მეკითხებით რა. არ ვიცი, რა გიპასუხოთ.

---- მართლაცმართლაცმართლაცმართლაც ძალიანძალიანძალიანძალიან ბევრიბევრიბევრიბევრი ხარვეზიახარვეზიახარვეზიახარვეზია....

- არის, მერე რა, ამას პრაქტიკა და ურთიერთთანამშრომლობა გამოასწორეს. ჩვენ ანტირაბიულ

აცრებს ვუფინანსებთ. თვითონ შრატს სახელმწიფო ყიდულობს ბავშვებისთვის და

უმწეოებისთვის, დანარჩენი ადამიანებისთვის ფასიანი გახდა. ჩვენ კი ვაქცინაციის

პროცედურის ღირებულებას ვაფინანსებთ. მაგრამ ანტიტეტანური, ეს უკვე აღარ არის

სახელმწიფო პროგრამით განსაზღვრული ვაქცინაცია. ცოფის საწინააღმდეგო აცრაც

რომელიღაც სახელმწიფო პროგრამაში დევს და რადგანაც იმ პროგრამის ნაწილია, შეიძლება

ამას ისე შეხედო, რომ ის ურგენტულ პროგრამაში შედის. ის ურგენტული პროგრამა კი მაინც

ჩვენი დასაფინანსებელია რომელიღაცა მუხლით, ამიტომაც ცოფის ვაქცინაციაც ვაქცინის

ღირებულების გარეშე ფინანსდება, მაგრამ ანტიტეტანური არ არის სახელმწიფო პროგრამაში

შესული. ასე რომ ანტიტეტანური, წესით და რიგით, შეგვიძლია არ დავაფინანსოთ, იმიტომ რომ

პირობებში არაფერი წერია, მაგრამ ჩვენ მაინც ხშირად ვაფინანსებთ.

---- ხომხომხომხომ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ მეორესმეორესმეორესმეორეს მხრივმხრივმხრივმხრივ,,,, გამონაკლისებშიცგამონაკლისებშიცგამონაკლისებშიცგამონაკლისებშიც არაფერიარაფერიარაფერიარაფერი წერიაწერიაწერიაწერია. . . . ანუანუანუანუ დაფინანსებადაფინანსებადაფინანსებადაფინანსება----

არდაფინანსებისარდაფინანსებისარდაფინანსებისარდაფინანსების საკითხისაკითხისაკითხისაკითხი გაურკვეველიაგაურკვეველიაგაურკვეველიაგაურკვეველია დადადადა გადაჭრითგადაჭრითგადაჭრითგადაჭრით იმისიმისიმისიმის თქმათქმათქმათქმა,,,, რომრომრომრომ არარარარ ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება ანანანან

ფინასდებაფინასდებაფინასდებაფინასდება შეუძლებელიაშეუძლებელიაშეუძლებელიაშეუძლებელია....

- პოზიტიურ სიაში არ არის.

---- არცარცარცარც ნეგატიურშიანეგატიურშიანეგატიურშიანეგატიურშია, , , , მეორესმეორესმეორესმეორეს მხრივმხრივმხრივმხრივ, , , , რაცრაცრაცრაც ნეგატიურნეგატიურნეგატიურნეგატიურ სიაშისიაშისიაშისიაში არარარარ არისარისარისარის ისისისის ხომხომხომხომ ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება....

- არა, ნეგატიური სია არის პოზიტიურიდან გამონაკლისი. ესეც შესათანხმებელია, აი

პოზიტიური სია არსებობს და ნეგატიური სია ეხება ამ პოზიტიურიდან გამონაკლისებს წესით,

მე რა ვიცი, თეორიულად ასე უნდა იყოს.

81

---- მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ნეგატიურშინეგატიურშინეგატიურშინეგატიურში ხომხომხომხომ არარარარ არისარისარისარის, , , , აქედანაქედანაქედანაქედან გამომდინარეგამომდინარეგამომდინარეგამომდინარე ვერცვერცვერცვერც ერთსერთსერთსერთს იტყვიიტყვიიტყვიიტყვი დადადადა ვერცვერცვერცვერც მეორესმეორესმეორესმეორეს....

- აი, ხომ ხედავთ სხვადასხვა აზრი გვაქვს.

---- კარგითკარგითკარგითკარგით,,,, შემდეგშემდეგშემდეგშემდეგ კითხვაზეკითხვაზეკითხვაზეკითხვაზე გადავიდეთგადავიდეთგადავიდეთგადავიდეთ. . . . მშობიარობასთანმშობიარობასთანმშობიარობასთანმშობიარობასთან დაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებითდაკავშირებით, , , , როგორროგორროგორროგორ ხდებახდებახდებახდება 400 400 400 400

ლარისლარისლარისლარის გაცემაგაცემაგაცემაგაცემა? ? ? ? გაიცემაგაიცემაგაიცემაგაიცემა ხელზეხელზეხელზეხელზე თუთუთუთუ გადაირიცხებაგადაირიცხებაგადაირიცხებაგადაირიცხება? ? ? ?

- გეტყვით მშობიარობაზე. ჩვენ ასეთი პრობლემა გვაქვს, ჩვენ დადგენილებაში გვიწერია, რომ

ჩვენ უნდა ავანაზღაუროთ მშობიარობა 400 ლარით, მაგრამ ჩვენ არსად გვიწერია, რომ ეს

მშობიარობა უნდა იყოს პაციენტისთვის უფასო, კი ბატონო 400 ლარს ავუნაზღაურებთ, მაგრამ

იქნებ იმ კონკრეტულ სამშობიაროში 800 ლარი ღირს. ანუ მე ვალდებული ვარ, სრულად

გავუფორმო მშობიარობა. მაგრამ ჯერ-ჯერობით სამშობიარო სახლს სახელმწიფოსთან აქვს

ასეთი შეთანხმება, რომ უმწეოებს მოემსხახურონ 400 ლარად. მაგრამ უცებ სამშობიარო

სახლებმა რომ თქვან, რომ ჩვენ აღარ მოვემასხურებით 400 ლარად და მოვემსახურებით 1000-ად.

სადაზღვევო კომპანია ამ შემთხვევაში იტყვის, რომ ეს მისი პრობლემა აღარ არის და

დააფინსებს მხოლოდ 400 ლარით. ხომ ხვდებით, ამ შემთხვევაში სახელმწიფოს უნდოდა, რომ

მშობიარობა ყოფილიყო უფასო, მაგრამ ისე გააკეთა, რომ ჩვენსა და სამშო-

ბიარო სახლებს შორის მოლაპარაკების თემად დატოვა. არის თუ არა მშობიარობა უფასო, მე ვერ

გეტყვით.

---- დადადადა ესესესეს თანხათანხათანხათანხა თვითონთვითონთვითონთვითონ მშობიარესმშობიარესმშობიარესმშობიარეს გადაეცემაგადაეცემაგადაეცემაგადაეცემა ხხხხელზეელზეელზეელზე, , , , ანანანან ერიცხებაერიცხებაერიცხებაერიცხება, , , , თუთუთუთუ ანაზღაურებაანაზღაურებაანაზღაურებაანაზღაურება თქვენსათქვენსათქვენსათქვენსა დადადადა

სამშობიაროსამშობიაროსამშობიაროსამშობიარო სახლსსახლსსახლსსახლს შორისშორისშორისშორის წარმოებსწარმოებსწარმოებსწარმოებს????

- არა, ამას ჩვენ ვუგვარებთ ისე, რომ თვითონ სამშობიარო სახლს ვურიცხავთ. ამაზე ჰქონდათ

კითხვა; ,,ამ 400 ლარს ხელზე მომცემთ?” მათ ეგონათ, რომ მშობიარობა თავისთავად უფასო იყო

და დამატებით კიდევ 400 ლარს მიიღებდნენ. ამ დებულებაში ჩადებულია, რომ 400 ლარია

ლიმიტი, მაგრამ იგულისხმება, რომ ჩვენ თვითონ უნდა მოვძებნოთ ისეთი სამშობიარო სახლი,

რომელიც 400 ლარად ამშობიარებს. თუ არა და ჩვენ შეგვიძლია, ეს 400 ლარი მივცეთ და

ვუთხრათ მეტი ჩვენ არ გვეხება.

---- ანუანუანუანუ არისარისარისარის ხომხომხომხომ ისეთიისეთიისეთიისეთი სამშობიაროებისამშობიაროებისამშობიაროებისამშობიაროები, , , , სადაცსადაცსადაცსადაც უფასოაუფასოაუფასოაუფასოა მშობიარობამშობიარობამშობიარობამშობიარობა????

- არის. სამშობიარო სახლების უმრავლესობა თანახმა არის ამ ტარიფზე და ფულს აღარ

ართმევს.

---- იმერეთიმერეთიმერეთიმერეთისისისის რეგიონშირეგიონშირეგიონშირეგიონში რომელრომელრომელრომელ კლინიკაშიკლინიკაშიკლინიკაშიკლინიკაში უნდა წარადგინოსუნდა წარადგინოსუნდა წარადგინოსუნდა წარადგინოს დაზღვეულდაზღვეულდაზღვეულდაზღვეულმამამამა ფორმაფორმაფორმაფორმა 27 27 27 27

ამბულატორიულიამბულატორიულიამბულატორიულიამბულატორიული მომსახურებისმომსახურებისმომსახურებისმომსახურების მისაღებადმისაღებადმისაღებადმისაღებად ანანანან ოპერაციისოპერაციისოპერაციისოპერაციისათვის ათვის ათვის ათვის საჭიროსაჭიროსაჭიროსაჭირო საბუთებისაბუთებისაბუთებისაბუთები????

- ეს იგივე საკითხია. საქმე იმაშია, რომ დაზღვეულებს რეგიონების მიხევით

გაცნობიერებულები არ ქონდათ, სად იღებდნენ სერვისებს. ჩვენმა კომპანიამ ეს პრობლემა მეტ-

ნეკლებად მოაგვარა, ყველგან ჩვენი წარმომადგენლობები გვყავს, პოლიკნლინიკებმაც გაიგო და

ხალხმაც.

---- ყველაზეყველაზეყველაზეყველაზე ხშირიხშირიხშირიხშირიაააა შეკითხვებიშეკითხვებიშეკითხვებიშეკითხვები სხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვასხვადასხვა დაავდაავდაავდაავაააადებებისდებებისდებებისდებების დაფინანსებისდაფინანსებისდაფინანსებისდაფინანსების შესახებშესახებშესახებშესახებ, , , , მაგალითადმაგალითადმაგალითადმაგალითად

ფსიქიატრიულიფსიქიატრიულიფსიქიატრიულიფსიქიატრიული დაავადებებიდაავადებებიდაავადებებიდაავადებები, , , , ეპილეფსიაეპილეფსიაეპილეფსიაეპილეფსია ანანანან პარკინსონიპარკინსონიპარკინსონიპარკინსონი, , , , ესენიესენიესენიესენი უკვეუკვეუკვეუკვე სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით

დაფინანსებულიდაფინანსებულიდაფინანსებულიდაფინანსებული დაავადებებიადაავადებებიადაავადებებიადაავადებებია ხომხომხომხომ????

- ყველა არა. კონკრეტულად აინტერესებთ, ეს დაავადება უფინასდებათ თუ არა. ფსიქიატრია

არ უფინანსდებათ, იმიტომ, რომ სახელმწიფო პროგრამაში შედის. ეპილეფსიის შემთხვევაში,

ექიმის კონსულტაცია უფინანსდებათ, როგორც სხვა შემთხვევაში, მაგრამ სტაციონარი უკვე -

82

აღარ, თუ კი არ არის ეპილეფსიური შეტევა, ანუ მწვავე გადაუდებელი დახმარება თუ არ

ესაჭიროება, არ ფინანსდება. ენცეფალოგრამის გადაღებაც უკვე აღარ ფინანსდება, იმიტომ რომ

არსად წერია, რომ ეს უნდა დაიფაროს. არადა ეს კვლევა ეპილეფსიის მკურნალობისას

აუცილებელია კვლევაა. ჩვენ კი ვცდილობთ, რომ სხვადასხვა გზით მაინც დავუფინანსოთ,

რაიმე უფასო პროგრამაში ჩავსვათ, მაგრამ ამ პროგრამით არ არის გათვალისწინებული

ენცეფალოგრამის გადაღება.

---- ფიზიოთერაპიაფიზიოთერაპიაფიზიოთერაპიაფიზიოთერაპია ფინაფინაფინაფინანნნნსდებასდებასდებასდება თუთუთუთუ არაარაარაარა????

-ფიზიოთერაპიაზე ვეუბნებით უარს, იმიტომ რომ პირობებში არ არის, თუმცა არც

გამონაკლისებშია, თქვენ როგორც მითხარით.

---- დიაბეტიდიაბეტიდიაბეტიდიაბეტი? ? ? ?

- დიაბეტიც, არც პროგრამის პირობებშია და არც გამონაკლისებში. აუნაზღაურდებათ ექიმის

კონსულტაცია. სხვა სადაზღვევოები პრინციპში ამის გარდა არაფერს ანაზღაურებენ, თუ არ

არის დიაბეტური კომა და არ მოხვდა სტაციონარში.

---- ანუანუანუანუ ესესესეს დაავადებებიდაავადებებიდაავადებებიდაავადებები მეტწილადმეტწილადმეტწილადმეტწილად, , , , რაცრაცრაცრაც სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო დონეზედონეზედონეზედონეზე გათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებული არისარისარისარის, , , ,

ამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულამბულატორიულ დონეზედონეზედონეზედონეზე ფინანსდებაფინანსდებაფინანსდებაფინანსდება????

- აქ იგულისხმებოდა, რომ ვთქვათ, დიაბეტის დროს ყველაზე ხშირად უხდებათ

საავადმყოფოში დაწოლა, ან დიაბეტის დროს წამლები ჭირდებათ ხშირად ხომ? ესენი

ანაზღაურდება თუ არა? გეგმიური თერაპიული მკურნალობა ხომ არ ფინანსდება სტაციონარში,

შესაბამისად გამოდის, რომ მხოლოდ ენდოკრინოლოგის კონსულტაცია ფინანსდება.

---- ონკოლონკოლონკოლონკოლოგიეუროგიეუროგიეუროგიეურ დაავადებებისდაავადებებისდაავადებებისდაავადებების შემთხვევაშიცშემთხვევაშიცშემთხვევაშიცშემთხვევაშიც იგივენაირადიგივენაირადიგივენაირადიგივენაირად????

- არა, ონკოლოგიური ჩვეულებრივად, სახელმწიფო პროგრამა აღარ არის მაგათზე და

შესაბამისად ვალდებულნი ვართ, დავაფინანსოთ.

---- როდიდანროდიდანროდიდანროდიდან აღარაღარაღარაღარ არისარისარისარის სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებიპროგრამებიპროგრამებიპროგრამები? ? ? ? მემემემე როგორცროგორცროგორცროგორც ვხვდებივხვდებივხვდებივხვდები, , , , ნაწილინაწილინაწილინაწილი გაუქმდაგაუქმდაგაუქმდაგაუქმდა დადადადა

ნაწილინაწილინაწილინაწილი ისეისეისეისევვვვ მოქმედებსმოქმედებსმოქმედებსმოქმედებს? ? ? ? თუთუთუთუ????

- ონკოლოგიური ასე ვთქვათ გადაუდებელში გადის, ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია

პირდაპირ მითითებულია გამონაკლისებში. გეგმიური ოპერაციები უნდა დავაფინანსოთ,

ხოლო რაც შეეხება კონსერვატორულ მკურნალობას, ანუ როდესაც მოვლა ჭირდება, მძიმე

პაციენტია, პალიატიური მოვლა ჭირდება და ამის გამო წვება საავადმყოფოში, ასეთ

შემთხვევაში არ ფინანსდება.

---- სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამებშიპროგრამებშიპროგრამებშიპროგრამებში რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც ნაწილინაწილინაწილინაწილი დარჩენილიადარჩენილიადარჩენილიადარჩენილია დადადადა რაღაცრაღაცრაღაცრაღაც ნაწილინაწილინაწილინაწილი თქვენთქვენთქვენთქვენ აიღეთაიღეთაიღეთაიღეთ

საკუთარსაკუთარსაკუთარსაკუთარ თავზეთავზეთავზეთავზე, , , , თუთუთუთუ როგორროგორროგორროგორ არისარისარისარის თუთუთუთუ შეიძლებაშეიძლებაშეიძლებაშეიძლება რომრომრომრომ განმიმარტოთგანმიმარტოთგანმიმარტოთგანმიმარტოთ????

- არა, თვითონ სახელმწიფო პროგრამების ჩამონათვალი ხომ არსებობს. იქვე გვერდზე

მიწერილი აქვს 2007 წელს: ,,ეს ვრცელდება საქართველოს მთელ მოსახლეობაზე” ან მიწერილი

აქვს: “ვრცელდება საქართველოს მთელ მოსახლეობაზე, გარდა უმწეოთა კონტიგენტისა”. თუ კი

მიწერილი აქვს ,,გარდა უმწეოთა კონტიგენტისა”, მაშინ ვაფინანსებთ ჩვენ ამ პროგრამით და ამ

პირობებით.

83

---- ხომხომხომხომ, , , , მაგრამმაგრამმაგრამმაგრამ ისისისის პროგრამებიპროგრამებიპროგრამებიპროგრამები, , , , რომლებიცრომლებიცრომლებიცრომლებიც ვრცელდებავრცელდებავრცელდებავრცელდება ყველაზეყველაზეყველაზეყველაზე ,,,,,,,,გარდაგარდაგარდაგარდა უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა

კონტიგენტისაკონტიგენტისაკონტიგენტისაკონტიგენტისა”,”,”,”, იგივეიგივეიგივეიგივე პირობებითპირობებითპირობებითპირობებით არისარისარისარის გადმოტანილიგადმოტანილიგადმოტანილიგადმოტანილი უმწეოთაუმწეოთაუმწეოთაუმწეოთა პროგრამაშიპროგრამაშიპროგრამაშიპროგრამაში? ? ? ? მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , ,

უმწეოუმწეოუმწეოუმწეო ამამამამ პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით დადადადა არაუმწეოარაუმწეოარაუმწეოარაუმწეო იმიმიმიმ სახელმწსახელმწსახელმწსახელმწიფოიფოიფოიფო პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით იმყოფებიანიმყოფებიანიმყოფებიანიმყოფებიან თუთუთუთუ არაარაარაარა თანაბართანაბართანაბართანაბარ

პირობებშიპირობებშიპირობებშიპირობებში????

- საქმეც მაგაშია, რომ არ არის იგივე პირობებით ის დაავადებები გადმოტანილი. აი მაგალითად,

ონკოლოგიური პათოლოგიები: მე არსად მიწერია, რომ ონკოლოგიური პათოლოგიები მე უნდა

ვაფინანსო იმ პროგრამის შესაბამისად, რომელიც სახელმწიფოს აქვს სხვა ადამიანებზე. ამიტომ

მე ვაფინანსებ ონკოლოგიაში მხოლოდ იმას, რაც აქ, უმწეოთა პროგრამაში მაქვს. ანუ გამოდის,

რომ უმწეოებს უფინანსდებათ სხვაზე ნაკლები.

---- პრემიისპრემიისპრემიისპრემიის დათვლისდათვლისდათვლისდათვლის დროსდროსდროსდროს, , , , იყოიყოიყოიყო თუთუთუთუ არაარაარაარა გათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებულიგათვალისწინებული ამამამამ დაავადებებისდაავადებებისდაავადებებისდაავადებების ისეთივეისეთივეისეთივეისეთივე

მმმმასშტაბითასშტაბითასშტაბითასშტაბით დაფინანსებადაფინანსებადაფინანსებადაფინანსება, , , , როგორცროგორცროგორცროგორც ესესესეს ხდებოდახდებოდახდებოდახდებოდა სახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფოსახელმწიფო პროგრამითპროგრამითპროგრამითპროგრამით????

- მე რა ვიცი, რა იყო პრემიის დათვლის დროს გათვალისწინებული და რა არა. ეგ არავინ იცის.

იგივე მაგალითად, ონკოლოგიურ პროგრამაში შედის ონკოიკურაბელურ პაციენტთა გეგმიური

თერაპიული მკურნალობა, მაგრამ ჩვენთან ეს გამონაკლისია. ჩვეულებრივი მოქალაქე მე-4

ხარისხის კიბოთი, ის ხვდება იმ ონკოლოგიურ პროგრამაში მისი გეგმიური თერაპიული

მკურნალობიანად და ჩვენს შემთხვევაში უკვე აღარ ხვდება იმიტომ, რომ არ არის ის

ვალდებულება, რომ სახელმწიფო პროგრამა, რომელიც არ ვრცელდება უმწეოებზე, იმ სახით

განვახორციელოთ ჩვენ ან იმ მოცულობით.

84

3.3.3.3. ირაოირაოირაოირაო

ინტერვიუინტერვიუინტერვიუინტერვიუ სადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევოსადაზღვევო კომპანიაკომპანიაკომპანიაკომპანია ,,,,,,,,ირაოირაოირაოირაო””””----სსსს ჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობისჯანმრთელობის დაზღვევისდაზღვევისდაზღვევისდაზღვევის მენეჯერმენეჯერმენეჯერმენეჯერ არჩილარჩილარჩილარჩილ მორჩილაძესთანმორჩილაძესთანმორჩილაძესთანმორჩილაძესთან

---- მოგესალმებითმოგესალმებითმოგესალმებითმოგესალმებით. . . . მაინტერესებს უმწეოთა პროგრამასთან დაკავშირებით რა უკმაყოფილებები მაინტერესებს უმწეოთა პროგრამასთან დაკავშირებით რა უკმაყოფილებები მაინტერესებს უმწეოთა პროგრამასთან დაკავშირებით რა უკმაყოფილებები მაინტერესებს უმწეოთა პროგრამასთან დაკავშირებით რა უკმაყოფილებები

დაგროვდდაგროვდდაგროვდდაგროვდა თქვენს კომპანიაშია თქვენს კომპანიაშია თქვენს კომპანიაშია თქვენს კომპანიაში? ? ? ?

- ჩვენთან უკმაყოფილო არავინაა, ყველა დაზღვეულს კმაყოფილს ვუშვებთ.

---- ნუთუ ერთი საჩივარიც კი არ შემოსულა კომპანიაში ამ დროის მანძილზენუთუ ერთი საჩივარიც კი არ შემოსულა კომპანიაში ამ დროის მანძილზენუთუ ერთი საჩივარიც კი არ შემოსულა კომპანიაში ამ დროის მანძილზენუთუ ერთი საჩივარიც კი არ შემოსულა კომპანიაში ამ დროის მანძილზე????

- თქვენ წარმოიდგინეთ, არც ერთი.

---- კარგითკარგითკარგითკარგით, , , , თუ მართლაც ასეათუ მართლაც ასეათუ მართლაც ასეათუ მართლაც ასეა, , , , მაშინ ისეთი მიზეზები მაინც ხომ არსებომაშინ ისეთი მიზეზები მაინც ხომ არსებომაშინ ისეთი მიზეზები მაინც ხომ არსებომაშინ ისეთი მიზეზები მაინც ხომ არსებობს თქვენგან ბს თქვენგან ბს თქვენგან ბს თქვენგან

დამოუკიდებელიდამოუკიდებელიდამოუკიდებელიდამოუკიდებელი,,,, რომლის გამოც დაზღვეულირომლის გამოც დაზღვეულირომლის გამოც დაზღვეულირომლის გამოც დაზღვეული, , , , კერძოდკერძოდკერძოდკერძოდ, , , , კი უმწეოკი უმწეოკი უმწეოკი უმწეო,,,, გამოთქვამს პრეტენზიასგამოთქვამს პრეტენზიასგამოთქვამს პრეტენზიასგამოთქვამს პრეტენზიას????

- ყველაზე დიდი პრობლემა, რომელიც გადაწყვეტას მოითხოვდა, ეხება რეგიონებს, კერძოდ,

იმერეთს. პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით გაცხადებული აქვს სახელმწიფოს,

რომ ექიმ-სპეციალისტების კონსულტაცია არის უფასო, თუ ეს იქნება პირადი უბნის ექიმის

მიმართვის საფუძველზე. რაიონებში არის ამბულატორიები, სადაც ექიმ-სპეციალისტები არიან,

მუშაობენ, მაგრამ იმ ამბულატორიებში სახელმწიფო არ აფინანსებს ექიმ-სპეციალისტების

ხარჯებს. აქედან გამომდინარე დაზღვეულებს უწევთ რაიონულ ცენტრში ჩამოსვლა, რათა

მიიღონ ექიმ-სპეციალისტის კონსულტაცია. თავის მხრივ ექიმ-სპეციალისტები იმყოფებიან

მუდმივ ხელფასზე და მიუხედავად იმისა, რომ რაოდენობა და მოცულობა პაციენტებისა

იზრდება, მათი ხელფასი არის ფიქსირებული და არ იცვლება, რის გამოც თვითონ ექიმები

გამოთქვამენ უკმაყოფილებას. ჩვენ მიუხედავად იმისა, რომ სახელმწიფო არ გვავალდებულებს,

დავუშვით გამონაკლისი და იმ დაწესებულებებში, რომლებშიც სახელმწიფო ამბულატორიას არ

აფინანსებს, ჩვენ მაინც ვაფინანსებთ მომსახურების ხარისხის გაუმჯობესების მიზნით. აი, ეს

არის ყველაზე პრობლემატური საკითხი, ვინაიდან სახელმწიფო ამბობს, რომ ეს არის უფასო,

ხოლო ექიმ-სპეციალისტი თვლის, რომ სახელმწიფოს მიერ გამოყოფილი თანხა არ არის

საკმარისი და ითხოვენ ლიმიტების გაზრდას.

---- მიზეზი რა არის იმმიზეზი რა არის იმმიზეზი რა არის იმმიზეზი რა არის იმისისისისაააა, , , , რომ გარკვეულ პოლიკლინიკებში არ აფინანსებსრომ გარკვეულ პოლიკლინიკებში არ აფინანსებსრომ გარკვეულ პოლიკლინიკებში არ აფინანსებსრომ გარკვეულ პოლიკლინიკებში არ აფინანსებს????

- რაიონულ ცენტრებში აფინანსებს მხოლოდ. ასეთი სახით არის დაწერილი პირველადი

ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა. ჯანდაცვის სამინისტროში შეიქმნა ეს პროგრამა. ეს საკითხი

ჩვენ დავსვით როგორც მინისტრთან, ასევე პარლამენტის ჯანდაცვის კომიტეტის შეხვედრაზე.

მათ იციან ამ პრობლემის შესახებ. მომავალში რას იზამს სამინისტრო არ ვიცი.

რაც შეეხება სხვა პრობლემებს, სხვა პრობლემები ძირითადად მოგვარებულია. როდესაც

საუბარია ესთეტიკური ტიპის მკურნალობაზე, კოსმეტიკური მიზნით ჩასატარებელ

ოპერაციებზე, თუკი ეს არის წმინდა კოსმეტიკური და არსებული ვითარება ურგენტული არ

არის, ანუ საფრთხეს არ უქმნის ჯანმრთელობას, მაშინ არ ფინანსდება. აი, მაგალითად, ჩვენ

დავაფინანსეთ სქოლიოზის ოპერაცია, რომელიც არის კოსმეტიკური ტიპის, მაგრამ პაციენტი

იყო 18 წლამდე და ამის გამო აქაც წავედით გარკვეულ დათმობებზე. რადგან პატარა შანსი მაინც

იყო მდგომარეობის გაუარესების, ამიტომ გადაწყვეტილება მივიღეთ, რომ დაგვეფინანსებინა.

85

---- ამბულატორიულ მომსახურებასთან დაგავშირებით მინდა გკითხოთამბულატორიულ მომსახურებასთან დაგავშირებით მინდა გკითხოთამბულატორიულ მომსახურებასთან დაგავშირებით მინდა გკითხოთამბულატორიულ მომსახურებასთან დაგავშირებით მინდა გკითხოთ. . . . დადგენილებაში დადგენილებაში დადგენილებაში დადგენილებაში

როგორც არის მითითებულიროგორც არის მითითებულიროგორც არის მითითებულიროგორც არის მითითებული, , , , ფინანსდება გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებაფინანსდება გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებაფინანსდება გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურებაფინანსდება გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება, , , ,

ოჯახის ექიმისოჯახის ექიმისოჯახის ექიმისოჯახის ექიმის, , , , ექიმექიმექიმექიმ----სპეციალისტის კონსულტაცია საჭიროების შემთხვევაში ბინაზე სპეციალისტის კონსულტაცია საჭიროების შემთხვევაში ბინაზე სპეციალისტის კონსულტაცია საჭიროების შემთხვევაში ბინაზე სპეციალისტის კონსულტაცია საჭიროების შემთხვევაში ბინაზე

გამოძახებითაცგამოძახებითაცგამოძახებითაცგამოძახებითაც. . . . მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , , ანალიზებს და გამოკვლევებსანალიზებს და გამოკვლევებსანალიზებს და გამოკვლევებსანალიზებს და გამოკვლევებს, , , , რენტგენის და ექოსკოპიის გარდა რენტგენის და ექოსკოპიის გარდა რენტგენის და ექოსკოპიის გარდა რენტგენის და ექოსკოპიის გარდა

კიდევ რას აფინანსებთკიდევ რას აფინანსებთკიდევ რას აფინანსებთკიდევ რას აფინანსებთ? ? ? ?

- რაც საჭიროა ექიმის დანიშნულებით ყველაფერს. ყველაფერს იმისთვის, რომ დიაგნოზი

დაისვას. ექიმის მიმართვის საფუძველზე ფინანსდება ყველაფერი. კომპიუტერული

ტომოგრაფიაც ფინანსდება, ოღონდ უნდა არსებობდეს მკაცრი სამედიცინო ჩვენება.

ფიზიოთერაპია არ ფინანსდება, დანარჩენი თითქმის ყველაფერი.

---- ანალიზებიანალიზებიანალიზებიანალიზები? ? ? ? აააახლა იცვლება პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პროგრამახლა იცვლება პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პროგრამახლა იცვლება პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პროგრამახლა იცვლება პირველადი ჯანდაცვის სამედიცინო პროგრამა, , , , რაღაც ანალიზები რაღაც ანალიზები რაღაც ანალიზები რაღაც ანალიზები

ამ პროგრამიდან ამოვარდაამ პროგრამიდან ამოვარდაამ პროგრამიდან ამოვარდაამ პროგრამიდან ამოვარდა. . . .

- ჯერ არ შეცვლილა, ამბობენ, თუმცა დოკუმენტურად არ მიუღიათ. საქმე იმაშია, რომ

სხვადასხვა რეგიონებში სხვადასხვა პროგრამა მოქმედებს. თბილისში - სხვა, იმერეთში - სხვა.

---- და თუ კი ამოვარდება ანალიზებიდა თუ კი ამოვარდება ანალიზებიდა თუ კი ამოვარდება ანალიზებიდა თუ კი ამოვარდება ანალიზები, , , , მათ დაფინანსებას თქვენ აიღებთ საკუთარ თავზე თუ მათ დაფინანსებას თქვენ აიღებთ საკუთარ თავზე თუ მათ დაფინანსებას თქვენ აიღებთ საკუთარ თავზე თუ მათ დაფინანსებას თქვენ აიღებთ საკუთარ თავზე თუ

როგორ იქნებაროგორ იქნებაროგორ იქნებაროგორ იქნება????

- თუ პრემიას გაზრდიან, მაშინ დიახ. ამ ეტაპზე რა პაკეტითაც არიან დაზღვეულნი, იმ პაკეტით

გავაგრძელებთ მომსახურებას.

---- მაინტერესებს ლაბომაინტერესებს ლაბომაინტერესებს ლაბომაინტერესებს ლაბორატორიული კვლევების საკითხირატორიული კვლევების საკითხირატორიული კვლევების საკითხირატორიული კვლევების საკითხი. . . . თქვენთან როგორ არისთქვენთან როგორ არისთქვენთან როგორ არისთქვენთან როგორ არის? ? ? ? მხოლომხოლომხოლომხოლოდ იმ დ იმ დ იმ დ იმ

შემთხვევაში ფინანსდებაშემთხვევაში ფინანსდებაშემთხვევაში ფინანსდებაშემთხვევაში ფინანსდება, , , , თუთუთუთუკი გეგმიურ ოპერაციასთან არის მიმაგრებული და მასთან კი გეგმიურ ოპერაციასთან არის მიმაგრებული და მასთან კი გეგმიურ ოპერაციასთან არის მიმაგრებული და მასთან კი გეგმიურ ოპერაციასთან არის მიმაგრებული და მასთან

კავშირშია თუ სხვა შემთხვევაშიცკავშირშია თუ სხვა შემთხვევაშიცკავშირშია თუ სხვა შემთხვევაშიცკავშირშია თუ სხვა შემთხვევაშიც????

- საჭირო თუ არის იმისთვის, რომ ან დიაგნოზი დაისვას, ან გადაწყდეს, ოპერაცია

ჩასატარებელია თუ არა, ყველა შემთხვევაში ვაფინანსებთ. გეტყვით მაგალითს. პიროვნება

მოვიდა საუბნო პოლიკლინიკიდან და წერია, რომ ესაჭიროება კატარაქტის ოპერაცია, ჩვენ

გავუშვით გამოკვლევაზე, შეიძლება მას საბოლოოდ არ დაჭირდეს ოპერაციის ჩატარება, მაგრამ

ამ გამოკვლევას მაინც დავუფინანსებთ და შემდგომ გააგრძელებს ამბულატორიულ

მკურნალობას. ანუ ყველა ის გამოკვლევა, რაც საჭიროა ან ოპერაციისთვის, ან დიაგნოზის

დაზუსტებისთვის, ყველაფერი ფინანსდება.

---- C C C C ჰეპატიტის შემთხევევებზე მინდა გკითხოთჰეპატიტის შემთხევევებზე მინდა გკითხოთჰეპატიტის შემთხევევებზე მინდა გკითხოთჰეპატიტის შემთხევევებზე მინდა გკითხოთ....

- C ჰეპატიტი გამონაკლისებშია.

---- ვიცი რომვიცი რომვიცი რომვიცი რომ გამგამგამგამოოოონაკლისებშიანაკლისებშიანაკლისებშიანაკლისებშია, , , , თუმცა ყოფილა შემთხვევათუმცა ყოფილა შემთხვევათუმცა ყოფილა შემთხვევათუმცა ყოფილა შემთხვევა, , , , რომ თვითონ ფონდსაც კი რომ თვითონ ფონდსაც კი რომ თვითონ ფონდსაც კი რომ თვითონ ფონდსაც კი

მიუმართავს კომპანიებისათვის თხოვნითმიუმართავს კომპანიებისათვის თხოვნითმიუმართავს კომპანიებისათვის თხოვნითმიუმართავს კომპანიებისათვის თხოვნით, , , , რათა დაეფინანსებინათ კონკრეტული შემთხვევარათა დაეფინანსებინათ კონკრეტული შემთხვევარათა დაეფინანსებინათ კონკრეტული შემთხვევარათა დაეფინანსებინათ კონკრეტული შემთხვევა....

- ჩვენთვის არავის მოუმართავს მსგავსი თხოვნით, თუმცა ჩვენ მაინც დავაფინანსეთ ერთი

შემთხვევა. გამოკვლევები დავუფინანსეთ.

---- და რატომ უფინანსებთდა რატომ უფინანსებთდა რატომ უფინანსებთდა რატომ უფინანსებთ, , , , როდესაც ის გამონაკლისებში ცალსახად მითითებულიაროდესაც ის გამონაკლისებში ცალსახად მითითებულიაროდესაც ის გამონაკლისებში ცალსახად მითითებულიაროდესაც ის გამონაკლისებში ცალსახად მითითებულია? ? ? ? პირდაპირ პირდაპირ პირდაპირ პირდაპირ

წერიაწერიაწერიაწერია, , , , რომ არ ფინანსდებარომ არ ფინანსდებარომ არ ფინანსდებარომ არ ფინანსდება....

86

- გასარკვევია ეს საკითხი, ცალსახად არაფერია მითითებული. ამ კონკრეტულ შემთხვევაში

გამოკვლევების ჩატარებამდე არ იყო ცნობილი რა სჭირდა პაციენტს, შემდგომ გამოჩნდა, რომ C

ჰეპატიტი იყო.

---- და და და და C C C C ჰეპატიტზე სახელმწიფო პროგრამა არსებობსჰეპატიტზე სახელმწიფო პროგრამა არსებობსჰეპატიტზე სახელმწიფო პროგრამა არსებობსჰეპატიტზე სახელმწიფო პროგრამა არსებობს? ? ? ? და უმწეოებზე თუ ვრცელდებადა უმწეოებზე თუ ვრცელდებადა უმწეოებზე თუ ვრცელდებადა უმწეოებზე თუ ვრცელდება????

- დიახ, სახელმწიფო პროგრამა დღესაც არსებობს და უწეოებზე ვრცელდება. ეს ის არის, რაზეც

არ წერია, რომ არ ვრცელდება უმწეოებზე. თვით სააგენტო იმ უმწეოებს, რომლებიც თბილისში

და იმერეთში არ არიან, ანუ რომლებზეც უმწეოების პროგრამა არ მოქმედებს, ინფექციურში არ

უფინანსებს ასეთ გამოკვლევებს, მე რამდენადაც ვიცი.

---- უმწეობის პგროგრამის ამოქმედების შემდეგ რაიმე სახელმწიფო პროგრამა თუ გაუქმდა უმწეობის პგროგრამის ამოქმედების შემდეგ რაიმე სახელმწიფო პროგრამა თუ გაუქმდა უმწეობის პგროგრამის ამოქმედების შემდეგ რაიმე სახელმწიფო პროგრამა თუ გაუქმდა უმწეობის პგროგრამის ამოქმედების შემდეგ რაიმე სახელმწიფო პროგრამა თუ გაუქმდა

უმწეოებისათვიუმწეოებისათვიუმწეოებისათვიუმწეოებისათვისსსს????

- რამდენადაც ჩვენთვის არის ცნობილი არა, თუმცა ამ კითხვით აჯობებს თუ სააგენტოს

მიმართავთ. ამ საკითხზე ინფორმაციას სააგენტოს ჩვენც ვთხოვთ. იყო რამდენიმე სახელმწიფო

პროგრამა, რომელიც თავიდანვე, უმწეოთა პროგრამის დაწყებამდე, ამოვარდა უმწეოთა

კონტიგენტისთვის და გადმოვიდა ამ პროგრამაში. იგივე ურგენტული პროგრამა, ონკოლოგიაც

ჩვენ გვექვემდებარება, რამდენადაც ჩემთვის არის ცნობილი.

---- ანუ საბოლოოდ თქვენ რომელ მიდგომას ემხრობითანუ საბოლოოდ თქვენ რომელ მიდგომას ემხრობითანუ საბოლოოდ თქვენ რომელ მიდგომას ემხრობითანუ საბოლოოდ თქვენ რომელ მიდგომას ემხრობით? ? ? ? ეეეე....წწწწ. . . . პოზიტიური სიის თუ ნეგატიური პოზიტიური სიის თუ ნეგატიური პოზიტიური სიის თუ ნეგატიური პოზიტიური სიის თუ ნეგატიური

სიისსიისსიისსიის? ? ? ? პოზიტიური სია ხომ არის იმ პირობების სიაპოზიტიური სია ხომ არის იმ პირობების სიაპოზიტიური სია ხომ არის იმ პირობების სიაპოზიტიური სია ხომ არის იმ პირობების სია, , , , რა პირრა პირრა პირრა პირობებითაც თქვენ აფინანსებთობებითაც თქვენ აფინანსებთობებითაც თქვენ აფინანსებთობებითაც თქვენ აფინანსებთ, , , , ხოლო ხოლო ხოლო ხოლო

ნეგატიური ამ პირობებიდან გამონაკლისებინეგატიური ამ პირობებიდან გამონაკლისებინეგატიური ამ პირობებიდან გამონაკლისებინეგატიური ამ პირობებიდან გამონაკლისები. . . . თქვენ რა ხედვა გაქვთთქვენ რა ხედვა გაქვთთქვენ რა ხედვა გაქვთთქვენ რა ხედვა გაქვთ? ? ? ? აფინანსებთ ყველაფერს აფინანსებთ ყველაფერს აფინანსებთ ყველაფერს აფინანსებთ ყველაფერს

ნეგატიურინეგატიურინეგატიურინეგატიურისსსს გარდაგარდაგარდაგარდა? ? ? ? თუ არაფერს პოზიტიურითუ არაფერს პოზიტიურითუ არაფერს პოზიტიურითუ არაფერს პოზიტიურისსსს გარდაგარდაგარდაგარდა? ? ? ?

- ეს შენი შეკითხვაა თუ ზოგადი შეკითხვაა?

---- არაარაარაარა, , , , ნამდვილად ჩემი შეკითხვაანამდვილად ჩემი შეკითხვაანამდვილად ჩემი შეკითხვაანამდვილად ჩემი შეკითხვაა, , , , რომელიც დროთა განრომელიც დროთა განრომელიც დროთა განრომელიც დროთა განმავლობაში გამიჩნდამავლობაში გამიჩნდამავლობაში გამიჩნდამავლობაში გამიჩნდა, , , , რადგანაც რადგანაც რადგანაც რადგანაც

საბოლოოდ გამოდისსაბოლოოდ გამოდისსაბოლოოდ გამოდისსაბოლოოდ გამოდის, , , , რომ იმ გამონაკლისებიდანაცრომ იმ გამონაკლისებიდანაცრომ იმ გამონაკლისებიდანაცრომ იმ გამონაკლისებიდანაც,,,, რაც არ უნდა ფინანსდებოდესრაც არ უნდა ფინანსდებოდესრაც არ უნდა ფინანსდებოდესრაც არ უნდა ფინანსდებოდეს, , , , რაღაც რაღაც რაღაც რაღაც

კონკრეტულ შემთხვევებს მაინც აფინანსებთ და მხოლოდ პოზიტიური სიაც ბოლომდე ვერ კონკრეტულ შემთხვევებს მაინც აფინანსებთ და მხოლოდ პოზიტიური სიაც ბოლომდე ვერ კონკრეტულ შემთხვევებს მაინც აფინანსებთ და მხოლოდ პოზიტიური სიაც ბოლომდე ვერ კონკრეტულ შემთხვევებს მაინც აფინანსებთ და მხოლოდ პოზიტიური სიაც ბოლომდე ვერ

ასახავს იმ მომსახურებებსასახავს იმ მომსახურებებსასახავს იმ მომსახურებებსასახავს იმ მომსახურებებს, , , , რომლებსაც საკუთარ თავზე იღებენ კომპანიებირომლებსაც საკუთარ თავზე იღებენ კომპანიებირომლებსაც საკუთარ თავზე იღებენ კომპანიებირომლებსაც საკუთარ თავზე იღებენ კომპანიები. . . . ანუ ანუ ანუ ანუ იმ იმ იმ იმ

ჩამონათვალის გარდა ბევრ სხვა რამესაც აფინანსებჩამონათვალის გარდა ბევრ სხვა რამესაც აფინანსებჩამონათვალის გარდა ბევრ სხვა რამესაც აფინანსებჩამონათვალის გარდა ბევრ სხვა რამესაც აფინანსებთთთთ კიდევკიდევკიდევკიდევ. . . .

- კონკრეტული საჭიროებიდან გამომდინარე ხდება. ჩვენთან არის სპეციალური კომისია

დადგენილების მოთხოვნების შესაბამისად, რომელიც განიხილავს ასეთ შემთხვევებს და იღებს

გადაწყვეტილებებს. პაციენტის ობიექტურ მდგომარეობას შევისწავლით და მხოლოდ ამის

შემდეგ ვიღებთ გადაწყვეტილებას. ანუ უკმაყოფილოს არც ერთ შემთხვევაში არ ვუშვებთ.

---- უკმაყოფილოს არავის თუ არ უშვებთუკმაყოფილოს არავის თუ არ უშვებთუკმაყოფილოს არავის თუ არ უშვებთუკმაყოფილოს არავის თუ არ უშვებთ, , , , ეს ეს ეს ეს ძალიან კარგია და მისასალმებელიაძალიან კარგია და მისასალმებელიაძალიან კარგია და მისასალმებელიაძალიან კარგია და მისასალმებელია.... თუმცა თქვენი თუმცა თქვენი თუმცა თქვენი თუმცა თქვენი

სიტყვებიდან გამომდინარესიტყვებიდან გამომდინარესიტყვებიდან გამომდინარესიტყვებიდან გამომდინარე,,,, შეიძლება დავასკვნათშეიძლება დავასკვნათშეიძლება დავასკვნათშეიძლება დავასკვნათ, , , , რომრომრომრომ არის შემთხვევებიარის შემთხვევებიარის შემთხვევებიარის შემთხვევები, , , , როდესაც საკუთარ როდესაც საკუთარ როდესაც საკუთარ როდესაც საკუთარ

თავზე უფრო მეტს იღებთთავზე უფრო მეტს იღებთთავზე უფრო მეტს იღებთთავზე უფრო მეტს იღებთ, , , , ვიდრე ეს დადგენილების პირობებით უნდა აგეღოთვიდრე ეს დადგენილების პირობებით უნდა აგეღოთვიდრე ეს დადგენილების პირობებით უნდა აგეღოთვიდრე ეს დადგენილების პირობებით უნდა აგეღოთ? ? ? ?

- კი, დადგენილებიდან გამომდინარე შეიძლება ასეც ითქვას, თუმცა ამ შემთხვევაში გააჩნია, ამ

დადგენილებას რომელი მხრიდან წაიკითხავ. ფაქტია, რომ საკმაოდ ბუნდოვანია, კარგად თუ

გაეცნობი, დაინახავ, რომ რაც საჭირო არის დიაგნოზის დასასმელად, ყველა კვლევა უნდა

დააფინანსო. ფაქტიურად ასეა. მე ვიცი, რომ კომპანიები იყენებენ ამ ბუნდოვან ნაწილებს.

ჩვენთან არ არის ამის საჭიროება. მე ვიცი, რომ თუკი პაციენტს რაიმე კონკრეტული ჭირდება,

იმის გამო რომ იმ კვლევას კომპანია არ აფინანსებს, პაციენტი ყველა კვლევას გაიკეთებს, რისი

დაფინანსებაც საჭიროა. და უფრო მეტი ხარჯი ექნება კომპანიას. საბოლოოდ ათმაგი

87

დაუჯდებათ, როცა ასე მკაცრად უდგებიან კონკრეტულ შემთხვევებს და რაც საჭიროა, იმას არ

აფინანსებენ.

---- ხომხომხომხომ, , , , მაგრამ დასაძრახი იმაში არაფერიამაგრამ დასაძრახი იმაში არაფერიამაგრამ დასაძრახი იმაში არაფერიამაგრამ დასაძრახი იმაში არაფერია, , , , როდესაც კომპანია ითხოვს იმ პირობებით როდესაც კომპანია ითხოვს იმ პირობებით როდესაც კომპანია ითხოვს იმ პირობებით როდესაც კომპანია ითხოვს იმ პირობებით

მომსახურების გაწევასმომსახურების გაწევასმომსახურების გაწევასმომსახურების გაწევას, , , , როგორც ეს დადგენილებაში დევსროგორც ეს დადგენილებაში დევსროგორც ეს დადგენილებაში დევსროგორც ეს დადგენილებაში დევს....

- მე თქვენ გეტყვით ერთ კონკრეტულ მაგალითს. არის ზოგიერთი კომპანია, რომელიც არ

აფინანსებს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების გამოკვლევას. ექიმი თუკი გადაწყვეტს, რომ

ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების კვლევაა საჭირო?

---- დიახდიახდიახდიახ, , , , მაგრამ რის საფუძველზე უნდა მოსთხოვო კომპანიას ამ კვლევის დაფინანსებამაგრამ რის საფუძველზე უნდა მოსთხოვო კომპანიას ამ კვლევის დაფინანსებამაგრამ რის საფუძველზე უნდა მოსთხოვო კომპანიას ამ კვლევის დაფინანსებამაგრამ რის საფუძველზე უნდა მოსთხოვო კომპანიას ამ კვლევის დაფინანსება? ? ? ? ის ის ის ის

გეტყვისგეტყვისგეტყვისგეტყვის: : : : ,,,,,,,,რატომ უნდა დავაფინანსორატომ უნდა დავაფინანსორატომ უნდა დავაფინანსორატომ უნდა დავაფინანსო? ? ? ? სად მიწერია პირობებშისად მიწერია პირობებშისად მიწერია პირობებშისად მიწერია პირობებში, , , , რომ მე ფარისებრი ჯირკრომ მე ფარისებრი ჯირკრომ მე ფარისებრი ჯირკრომ მე ფარისებრი ჯირკვლის ვლის ვლის ვლის

გამოკვლევა უნდა დავაფინანსოგამოკვლევა უნდა დავაფინანსოგამოკვლევა უნდა დავაფინანსოგამოკვლევა უნდა დავაფინანსო????” ” ” ”

- მე გეუბნებით, კონკრეტული საჭიროებიდან გამომდინარე. იმ ადამიანს შეიძლება არ

დაუფინანსო ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების კვლევა, მაგრამ ის ადამიანი დაიწყებს შემდეგ

სხვა კვლევების ჩატარებას, რომელიც შეიძლება არც სჭირდება, მაგრამ ფინანსდება.

---- მაგრამ იმ არასაჭირო კვლევების ჩატარების აუცილებლობა ხომმაგრამ იმ არასაჭირო კვლევების ჩატარების აუცილებლობა ხომმაგრამ იმ არასაჭირო კვლევების ჩატარების აუცილებლობა ხომმაგრამ იმ არასაჭირო კვლევების ჩატარების აუცილებლობა ხომ ექიმმა უნდა დაადგინოსექიმმა უნდა დაადგინოსექიმმა უნდა დაადგინოსექიმმა უნდა დაადგინოს? ? ? ? და და და და

თუთუთუთუკი კვლევა მართლაც არ არის საჭიროკი კვლევა მართლაც არ არის საჭიროკი კვლევა მართლაც არ არის საჭიროკი კვლევა მართლაც არ არის საჭირო, , , , თქვენ ფიქრობთ რომ ის ადამიანი ექიმს მოქრთამავს ან თქვენ ფიქრობთ რომ ის ადამიანი ექიმს მოქრთამავს ან თქვენ ფიქრობთ რომ ის ადამიანი ექიმს მოქრთამავს ან თქვენ ფიქრობთ რომ ის ადამიანი ექიმს მოქრთამავს ან

რაიმე სხვა გზით აიძულებს ტყუილის თქმასრაიმე სხვა გზით აიძულებს ტყუილის თქმასრაიმე სხვა გზით აიძულებს ტყუილის თქმასრაიმე სხვა გზით აიძულებს ტყუილის თქმას? ? ? ?

- კი, ექიმი სწორად რომ დაადგენს, რომ საჭიროა ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების კვლევა და

არა რევმატოიდული, ხომ? ანუ მე იმის თქმა მინდა, რომ ის კვლევა უნდა ჩაუტარო, რაც მოკლე

გზით მიგიყვანს დიაგნოზის დადგენამდე. იმაზე უარს რომ ეუბნები, სადაც თავისუფლებას

ნახულობს, იქით მიდის და იმ კვლევებს სრულად იტარებს, რაც ფინანსდება. საბოლოოდ კი

კომპანიებს უფრო მეტი დაუჯდებათ და ასე მოსდით კიდეც. ამიტომ აქ დაახლოებით მიდგომა

გვაქვს ასეთი: ვუფინანსებთ იმას, რაც ესაჭიროება, თუ არა და ის ადამიანი წავა უფრო გრძელი

გზით, ჩაიტარებს ყველა კვლევას და ამის საფუძველზე ჩვენი ხარჯებიც გაიზრდება.

შეგიძლიათ შეადაროთ, ვინ უფრო ხარჯეფექტურად მუშაობს. ჩვენ ყველაზე ნაკლები ხარჯები

გვაქვს, მაპატიეთ ამას რომ ვამბობ, მაგრამ ასეა. იგივე ერთადერთი კომპანია ვართ, რომელიც

კაპიტაციურ დაფინანსებას უხდის იმერეთის პოლიკლინიკურ დაწესებულებებს. თვეში

დაახლოებით 15000 ლარს ვუხდით, განსხვავებით ყველა სხვა კომპანიებისგან. აქაც არის

გარკვეული არგუმენტები.

---- მაინც რა არგუმენტებიმაინც რა არგუმენტებიმაინც რა არგუმენტებიმაინც რა არგუმენტები????

- არის რაღაც, კომპანიის სტრატეგიული ხედვა. პირველადი ჯანდაცვის გაძლიერება ამცირებს

ხარჯებს მეორე დონეზე. ის ადამიანი, რომლსაც ექიმი უგულისყუროდ მოემსახურება პირველ

დონეზე, წავა და ჩაიტარებს არასაჭირო გამოკვლევებს ძვირადღირებულ სამედიცინო

დაწესებულებებში, 5-დან შეიძლება, რეალურად, ეს გამოკვლევები ჭირდებოდეს 3-ს. 5-დან 5

მივა სხვა შემთხვევაში და ჩვენს შემთხვევაში მხოლოდ ის 3, რომელსაც მართლა ესაჭიროება ის

გამოკვლევები.

---- მაგრამ საკითხავი ის არისმაგრამ საკითხავი ის არისმაგრამ საკითხავი ის არისმაგრამ საკითხავი ის არის, , , , რამდენად შესარამდენად შესარამდენად შესარამდენად შესაძლებელიაძლებელიაძლებელიაძლებელია, , , , რომ ერთმა გამოკვლევამრომ ერთმა გამოკვლევამრომ ერთმა გამოკვლევამრომ ერთმა გამოკვლევამ ჩაანაცვლოს ჩაანაცვლოს ჩაანაცვლოს ჩაანაცვლოს

მეორე გამოკვლევამეორე გამოკვლევამეორე გამოკვლევამეორე გამოკვლევა????

- ყოფილა შემთხვევა ადამიანი მოდის და ამბობს: ,,გამსინჯე, ყველაფერი მტკივა.” საუბრის

შემდეგ შეიძლება ის მიხვდეს, რომ არაფერიც არ ტკივა და ერთი-ორი ანალიზით

დაკმაყოფილდეს. ამით ეკონომია გაკეთდება.

88

---- რითი გაკეთდება ეკონომიარითი გაკეთდება ეკონომიარითი გაკეთდება ეკონომიარითი გაკეთდება ეკონომია????

- იმით რომ დარწმუნდება, რომ ექიმთან კონსულტაციის შემდეგ გამოკვლევები არ ესაჭიროება.

---- დიახდიახდიახდიახ, , , , მაგრამ ექიმთან კონსულტაციამაგრამ ექიმთან კონსულტაციამაგრამ ექიმთან კონსულტაციამაგრამ ექიმთან კონსულტაცია ხომ ყველა კომპანიას უდევს პირობებშიხომ ყველა კომპანიას უდევს პირობებშიხომ ყველა კომპანიას უდევს პირობებშიხომ ყველა კომპანიას უდევს პირობებში????

- უდევს, მაგრამ ჩვენ ვაძლევთ კაპიტაციურად, ანუ უფრო მეტი ყურადღებით რომ მოუსმინოს

უბნის ექიმმა ჩვენ დაზღვეულებს. აი, ამისთვის ვუხდით ფულს. ვთქვათ, მივიდა ადამიანი და

ეუბნება, ექოსკოპია მჭირდება და მიმართვა დამიწერეთ. კი დაუწერს... დაუწერს და წავა. ხომ

მიმიხვდით არა, რასაც ვგულისხმობ?

---- ბინაზე გამოძახების დროს როგორ ხდებაბინაზე გამოძახების დროს როგორ ხდებაბინაზე გამოძახების დროს როგორ ხდებაბინაზე გამოძახების დროს როგორ ხდება????

- ჩვეულებრივად, შიდა სტანდარტის შესაბამისად. აი, ბინაზე გამოძახება რაიონში შედის

კაპიტაციაში. კაპიტაციურ დაფინანსებით რომ ვაფინანსებთ სოფლის პოლიკლინიკებში, ეს

დაფინანსება ბინაზე ვიზიტსაც მოიცავს.

---- თქვენ აფინანსებთ რაიონულ ცენტრებს მხოლოდ თუთქვენ აფინანსებთ რაიონულ ცენტრებს მხოლოდ თუთქვენ აფინანსებთ რაიონულ ცენტრებს მხოლოდ თუთქვენ აფინანსებთ რაიონულ ცენტრებს მხოლოდ თუ????

- ყველა იურიდიულ პირთან გვაქვს ურთიერთობა, რომელიც დარეგისტრირებულია იმერეთის

მასშტაბით.

---- აფინანსებთ ექიმაფინანსებთ ექიმაფინანსებთ ექიმაფინანსებთ ექიმ----სპეციალისტის კონსულტაციასაც თუ მხოლოდ უბნის ექსპეციალისტის კონსულტაციასაც თუ მხოლოდ უბნის ექსპეციალისტის კონსულტაციასაც თუ მხოლოდ უბნის ექსპეციალისტის კონსულტაციასაც თუ მხოლოდ უბნის ექიმის და ექთნის იმის და ექთნის იმის და ექთნის იმის და ექთნის

ვიზიტსვიზიტსვიზიტსვიზიტს????

- ფინანსდება ამბულატორია და ექიმ-სპეციალისტის შემთხვევაში მიდის რაიონულ ცენტრში.

აი, აქ უკვე მეორე მომენტია. რეალურად რამდენს დასჭირდება ექიმ-სპეციალისტი, ანუ

რამდენად გულისყურით მოეკიდა უბნის ექიმი პაციენტს. მერე მე მონიტორინგს ვუკეთებ, თუ

რამდენი წავიდა ოჯახის ექიმის ვიზიტის შემდეგ ექიმ-სპეციალისტთან. ეს არ ნიშნავს იმას, რომ

თუ საჭიროა არ უნდა წავიდეს. ეს ნიშნავს იმას, რომ თუ საჭირო არ არის არ უნდა წავიდეს. რაც

ასევე ამცირებს ხარჯებს.

---- ასეთი ეფექტური მიდგომა გაქვთ ხომასეთი ეფექტური მიდგომა გაქვთ ხომასეთი ეფექტური მიდგომა გაქვთ ხომასეთი ეფექტური მიდგომა გაქვთ ხომ? ? ? ? აფინანსებაფინანსებაფინანსებაფინანსებთ ყველაფერსთ ყველაფერსთ ყველაფერსთ ყველაფერს, , , , ოღონდ ხარჯები ნაკლები ოღონდ ხარჯები ნაკლები ოღონდ ხარჯები ნაკლები ოღონდ ხარჯები ნაკლები

გაქვთგაქვთგაქვთგაქვთ....

- დიახ, თანაც ყველა კმაყოფილია.

---- ცოტა არ იყოს პარადოქსულად ჟღერსცოტა არ იყოს პარადოქსულად ჟღერსცოტა არ იყოს პარადოქსულად ჟღერსცოტა არ იყოს პარადოქსულად ჟღერს, , , , მაგრამ ვინ იცისმაგრამ ვინ იცისმაგრამ ვინ იცისმაგრამ ვინ იცის....

- არ არის პარადოქსი, მერწმუნეთ. ეს არის უმარტივესი სქემა, რომელიც ჩემი მოგონილი არ

არის.

---- არ ფიქრობთარ ფიქრობთარ ფიქრობთარ ფიქრობთ, , , , რომ მაშინ არ უნდა იყორომ მაშინ არ უნდა იყორომ მაშინ არ უნდა იყორომ მაშინ არ უნდა იყოს ეს დადგენილება ასეთი ფორმითს ეს დადგენილება ასეთი ფორმითს ეს დადგენილება ასეთი ფორმითს ეს დადგენილება ასეთი ფორმით????

- აბოსულუტურად არ უშლის ეს დადგენილება ხელს ამ ყველაფერს.

---- მაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებსმაინტერესებს, , , , დადგენილება უკრძალავს თუ არა კომპანიასდადგენილება უკრძალავს თუ არა კომპანიასდადგენილება უკრძალავს თუ არა კომპანიასდადგენილება უკრძალავს თუ არა კომპანიას, , , , დააფინანსოს გამონაკლისებიდააფინანსოს გამონაკლისებიდააფინანსოს გამონაკლისებიდააფინანსოს გამონაკლისები? ? ? ? ან ან ან ან

საერთოდაც დაფინანსების კუთხით რაიმე შეზღუდვები არსებობსსაერთოდაც დაფინანსების კუთხით რაიმე შეზღუდვები არსებობსსაერთოდაც დაფინანსების კუთხით რაიმე შეზღუდვები არსებობსსაერთოდაც დაფინანსების კუთხით რაიმე შეზღუდვები არსებობს,,,, როგორ ფიქრობთროგორ ფიქრობთროგორ ფიქრობთროგორ ფიქრობთ????

89

- არა, რა სისულელეა, ჩვენ არა თუ გამონაკლისებს ვაფინანსებთ, დამატებითი მომსახურებები

გვაქვს ჩადებული.

---- სტანდარტებზე მინდა გკითხოთსტანდარტებზე მინდა გკითხოთსტანდარტებზე მინდა გკითხოთსტანდარტებზე მინდა გკითხოთ. . . . ურგენტული სტანდარტები ჯერ კიდევ არსებობს ხომურგენტული სტანდარტები ჯერ კიდევ არსებობს ხომურგენტული სტანდარტები ჯერ კიდევ არსებობს ხომურგენტული სტანდარტები ჯერ კიდევ არსებობს ხომ? ? ? ? თქვენ თქვენ თქვენ თქვენ

რამდენად იყენებთ მათ კონკრეტული შემთხვევის გარჩევისასრამდენად იყენებთ მათ კონკრეტული შემთხვევის გარჩევისასრამდენად იყენებთ მათ კონკრეტული შემთხვევის გარჩევისასრამდენად იყენებთ მათ კონკრეტული შემთხვევის გარჩევისას????

- ჩვენ ვიყენებთ ამ სტანდარტებს და მაქსიმალურად სახელმწიფო სტანდარტებით

ვანაზღაურებთ შესრულებულ სამუშაოებს.

---- თქვენ გულისხმობთ სამედიცინო დაწესებულებებთან ურთიერთობისას სახელმწიფოს მიერ თქვენ გულისხმობთ სამედიცინო დაწესებულებებთან ურთიერთობისას სახელმწიფოს მიერ თქვენ გულისხმობთ სამედიცინო დაწესებულებებთან ურთიერთობისას სახელმწიფოს მიერ თქვენ გულისხმობთ სამედიცინო დაწესებულებებთან ურთიერთობისას სახელმწიფოს მიერ

დაწესებულ დაწესებულ დაწესებულ დაწესებულ სტანდარტებსსტანდარტებსსტანდარტებსსტანდარტებს? ? ? ? მე ვგულისხმობ დაავმე ვგულისხმობ დაავმე ვგულისხმობ დაავმე ვგულისხმობ დაავაააადებედებედებედებებბბბთან მიმართებაში სახელმწიფო თან მიმართებაში სახელმწიფო თან მიმართებაში სახელმწიფო თან მიმართებაში სახელმწიფო

სტანდარტებსსტანდარტებსსტანდარტებსსტანდარტებს. . . . იგიგიგიგივე ვთქვათივე ვთქვათივე ვთქვათივე ვთქვათ, , , , რა არის ურგენტული შემთხვევა და არა არის ურგენტული შემთხვევა და არა არის ურგენტული შემთხვევა და არა არის ურგენტული შემთხვევა და ა....შშშშ....

- დიახ, ამ სტანდარტით ვხელმძღვანელობთ, იმიტომ რომ არსებობს მინისტრის ბრძანება,

რომელიც ჯერ არავის გაუუქმებია და ეს სტანდარტები დღესაც მოქმედებს.

---- რამდენად სრულყოფილია ეს სტანდარტები თქვენ როგორ ფიქრობთრამდენად სრულყოფილია ეს სტანდარტები თქვენ როგორ ფიქრობთრამდენად სრულყოფილია ეს სტანდარტები თქვენ როგორ ფიქრობთრამდენად სრულყოფილია ეს სტანდარტები თქვენ როგორ ფიქრობთ????

- ეს უკვე სხვა თემაა.

---- ანუ საბოლოოდ როგორც ვხვდებიანუ საბოლოოდ როგორც ვხვდებიანუ საბოლოოდ როგორც ვხვდებიანუ საბოლოოდ როგორც ვხვდები,,,, ინდივიდუალ შეფასებამდე დადის შემთხვევებიინდივიდუალ შეფასებამდე დადის შემთხვევებიინდივიდუალ შეფასებამდე დადის შემთხვევებიინდივიდუალ შეფასებამდე დადის შემთხვევები....

- ჩვენ ვაფინანსებთ ზესტანდარტსაც, თუკი საჭიროა. ხომ გეუბნებით, ისევ და ისევ

საჭიროებიდან გამომდინარე. ზოგი აფინანსებს სხვანაირად, ჩვენ ვაფინანსებთ ყოველთვის

ფაქტიური შესრულების მიხედვით. სააგენტოს აქვს ასეთი მიდგომა, რომ აფინანსებს რაღაც

ნოზოლოგიას. ერთი დღე იწვება თუ შვიდი დღე, აძლევს მოჭრილად სიტყვაზე 500 ლარს. ჩვენ

ასეთი მიდგომა არ გვაქვს, რამდენი დღეც იწვება, იმდენი დღისას ავუნაზღაურებთ. ზოგჯერ

მეტი გამოდის და ზოგჯერ ნაკლები გამოდის.

---- საშუალოდსაშუალოდსაშუალოდსაშუალოდ????

- არ გვაქვს იმდენი შემთხვევა, რომ საშუალო ხარჯი გამოგვეთვალა. მაგრამ თუნდაც 5

შემთხვევა შეიძლება გადაცდეს, მაგრამ 2 შემთხვევით უკვე მოვიგო და ფაქტიურად ასეც

გამოდგა. ერთი-ორი შემთხვევა გვქონდა, აქამდე ვიყავით მინუსებში, მაგრამ ეხლა უკვე

გავედით მოგებაზე.

---- მთლიანობაში ზარალიანი არ არის ეს პროგრამამთლიანობაში ზარალიანი არ არის ეს პროგრამამთლიანობაში ზარალიანი არ არის ეს პროგრამამთლიანობაში ზარალიანი არ არის ეს პროგრამა? ? ? ?

- ზარალიანი როგორ გითხრათ. თუ გავითვალისწინებთ ადმინისტრაციულ ხარჯებს

სარეკლამო კამპანიის დროს... ჩვენ ეს მონაცემები მივაწოდეთ სამინისტროს. საჯარო

ინფორმაციაა, შეგიძლიათ სააგენტოს მოთხოვოთ, იმიტომ, რომ ეს დადგენილებაშიც წერია და

ამიტომ დამალული ვერ იქნება. ამ ეტაპისთვის მიწოდებული გვაქვს მონაცემები, რის

ანალიზსაც შემდგომ სააგენტოში ალბათ გააკეთებენ.

---- იგივე დადგენილებაში წერიაიგივე დადგენილებაში წერიაიგივე დადგენილებაში წერიაიგივე დადგენილებაში წერია, , , , რომ ყველა კომპანიამ უნდა აწარმოოს სარომ ყველა კომპანიამ უნდა აწარმოოს სარომ ყველა კომპანიამ უნდა აწარმოოს სარომ ყველა კომპანიამ უნდა აწარმოოს საჩივრების და ჩივრების და ჩივრების და ჩივრების და

პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურაპრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურაპრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურაპრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა. . . . თქვენ თუ გაქვთ რაიმე მსაგვსი შექმნილითქვენ თუ გაქვთ რაიმე მსაგვსი შექმნილითქვენ თუ გაქვთ რაიმე მსაგვსი შექმნილითქვენ თუ გაქვთ რაიმე მსაგვსი შექმნილი????

- დიახ, სწორედ ის კომისია, რომელზეც უკვე მოგახსენეთ არის ამ საკითხებით დაკავებული.

---- რეალურად ნუთუ მართლა არ შემოსულა საჩივარირეალურად ნუთუ მართლა არ შემოსულა საჩივარირეალურად ნუთუ მართლა არ შემოსულა საჩივარირეალურად ნუთუ მართლა არ შემოსულა საჩივარი? ? ? ?

90

- გვქონია შემთხვევები, როდესაც თუკი პრეტენზიის წერილი პირველ ეტაპზე მენეჯერის

შეხედულებით აკმაყოფილებს მოთხოვნებს და შეიცავს საჭირო არგუმენტაციას, გამოგვიტანია

კომისიაზე. გვქონია შემთხვევა, დაზღვეულს ლაზერული კორექციით ჭირდებოდა მიოპიის

დაფინანსება და უარი ვუთხარით. ავუხსენით მიზეზები, რომ ეს გამონაკლისია და გაიგო, ისე

რომ საჩივარი არ დაუწერია.

---- სახელმწიფო პროგრამებთან დაკავშირებით გაურკვევლობაასახელმწიფო პროგრამებთან დაკავშირებით გაურკვევლობაასახელმწიფო პროგრამებთან დაკავშირებით გაურკვევლობაასახელმწიფო პროგრამებთან დაკავშირებით გაურკვევლობაა, , , , სხვა კომპანიების სხვა კომპანიების სხვა კომპანიების სხვა კომპანიების

წარმომადგენლებთან საუბარში ითქვაწარმომადგენლებთან საუბარში ითქვაწარმომადგენლებთან საუბარში ითქვაწარმომადგენლებთან საუბარში ითქვა, , , , რომ თითქოს რაღაც სახელმწიფო პროგრამები მოიხსნა რომ თითქოს რაღაც სახელმწიფო პროგრამები მოიხსნა რომ თითქოს რაღაც სახელმწიფო პროგრამები მოიხსნა რომ თითქოს რაღაც სახელმწიფო პროგრამები მოიხსნა

და ამ დაავადებების ბედი გაურკვეველიადა ამ დაავადებების ბედი გაურკვეველიადა ამ დაავადებების ბედი გაურკვეველიადა ამ დაავადებების ბედი გაურკვეველია. . . . იგივე იგივე იგივე იგივე CCCC ჰეპატიტიჰეპატიტიჰეპატიტიჰეპატიტი, , , , რომელზეც სხვადასვა მოსაზრება რომელზეც სხვადასვა მოსაზრება რომელზეც სხვადასვა მოსაზრება რომელზეც სხვადასვა მოსაზრება

არსებობსარსებობსარსებობსარსებობს, , , , ზოგი ამბობს რომ გაუქმდაზოგი ამბობს რომ გაუქმდაზოგი ამბობს რომ გაუქმდაზოგი ამბობს რომ გაუქმდა, , , , ზოგი საწინააღმდეგოს ამტკიცებსზოგი საწინააღმდეგოს ამტკიცებსზოგი საწინააღმდეგოს ამტკიცებსზოგი საწინააღმდეგოს ამტკიცებს....

- მე ამიტომ გითხარით თავიდანვე, თითქმის ყველაფერი უნდა დააფინანსო, რაც საჭიროა. ის

სახელმწიფო პროგრამა რაც მოქმედებდა ახალ წლამდე, მოქმედებს დღესაც. აქამდე ასე არის

ყოველ შემთხვევაში. ყველა პროგრამა გავრცელდა. ახალი ბრძანება არ გამოსულა.

---- თქვენი პოზიცია ასეთიათქვენი პოზიცია ასეთიათქვენი პოზიცია ასეთიათქვენი პოზიცია ასეთია. . . . საჭიროების შემთხვევაში უნდა დააფინანსოთ ყველაფერისაჭიროების შემთხვევაში უნდა დააფინანსოთ ყველაფერისაჭიროების შემთხვევაში უნდა დააფინანსოთ ყველაფერისაჭიროების შემთხვევაში უნდა დააფინანსოთ ყველაფერი, , , ,

გამონაკლისების გარდაგამონაკლისების გარდაგამონაკლისების გარდაგამონაკლისების გარდა. . . .

- უნდა დააფინანსო, როდესაც დიაგნოზის დასასმელად აუცილებელია. თუკი პიროვნება

ამბობს, რომ უბრალოდ აინტერესებს, როგორ აქვს ფარისებრი ჯირკვლის ჰომონები, მაშინ, რა

თქმა უნდა, არ დავუფინანსებთ და უარს ვეტყვით. ანუ უნდა არსებობდეს ობიექტური ჩვენება.

თუ ეს არის პროფილაქტიკური კვლევა და არ ფინანსდება და თუკი პირველი გასინჯვის შემდეგ

უკვე გამოკვლევის ჩატარების აუცილებლობის ჩვენება არის, მაშინ რა თქმა უნდა, ჩაუტარდება.

წინააღმდეგ შემთხვევაში ეს მილიონ პრობლემას წარმოქმნის. გარდა იმისა, რომ შეიძლება

მდგომარეობა გაურთულდეს, შეიძლება წავიდეს და ძვირადღირებული გამოკვლევები

ჩაიტაროს - კარდიოგრამა გადაიღოს, კარდიოექოსკოპია ჩაიტაროს იმიტომ, რომ გულზე აქვს

ჩივილები. საბოლოოდ ეს უფრო მეტი დაჯდება.

---- ონკოლოგიურ დაავადებებთან დაკავშირებით როგორ არის საქმეონკოლოგიურ დაავადებებთან დაკავშირებით როგორ არის საქმეონკოლოგიურ დაავადებებთან დაკავშირებით როგორ არის საქმეონკოლოგიურ დაავადებებთან დაკავშირებით როგორ არის საქმე? ? ? ? ონკოლოგიასთან ონკოლოგიასთან ონკოლოგიასთან ონკოლოგიასთან

დაკავშირებული სახელმწიფო პროგრამა აღარ მოქმედებს უმწეოებზედაკავშირებული სახელმწიფო პროგრამა აღარ მოქმედებს უმწეოებზედაკავშირებული სახელმწიფო პროგრამა აღარ მოქმედებს უმწეოებზედაკავშირებული სახელმწიფო პროგრამა აღარ მოქმედებს უმწეოებზე? ? ? ?

- ეს პროგრამა თავიდანვე გაუქმებული იყო. უმწეოთა პროგრამის დაწყებისას აღარ არსებობდა

და იმართებოდა უმწეოთა პროგრამის მიერ. ეს თავიდანვე ასე იყო.

---- ანუ ონკოლოგიას თქვენ ამ პროგრამით აფინანსებთანუ ონკოლოგიას თქვენ ამ პროგრამით აფინანსებთანუ ონკოლოგიას თქვენ ამ პროგრამით აფინანსებთანუ ონკოლოგიას თქვენ ამ პროგრამით აფინანსებთ????

- დიახ, ჩვენ ვაფინანსებთ ონკოლოგიას, 12000 ლარის ლიმიტი აქვს ქიმიოთერაპიას. როგორც

სხვა დაავადებებს ასევე ონკოლოგიასაც არანაირი შეზღუდვები არ აქვს. ყველაფერი იფარება,

რაც ჭირდება მკურნალობისთვის. პრინციპში გამონაკლისი არ არის.

---- ბოლოსბოლოსბოლოსბოლოს,,,, მინდა გკითხოთ სტაციონართან დაკავშირებითმინდა გკითხოთ სტაციონართან დაკავშირებითმინდა გკითხოთ სტაციონართან დაკავშირებითმინდა გკითხოთ სტაციონართან დაკავშირებით. . . . სტაციონარის განმარტების სტაციონარის განმარტების სტაციონარის განმარტების სტაციონარის განმარტების

მიხედვით ეს არის ჰოსპიტამიხედვით ეს არის ჰოსპიტამიხედვით ეს არის ჰოსპიტამიხედვით ეს არის ჰოსპიტალიზაციალიზაციალიზაციალიზაცია, , , , რომელიც რომელიც რომელიც რომელიც 24 24 24 24 საათს აჭარბებსსაათს აჭარბებსსაათს აჭარბებსსაათს აჭარბებს. . . . იყო პრობლემა ისეთ იყო პრობლემა ისეთ იყო პრობლემა ისეთ იყო პრობლემა ისეთ

ოპერაციებთან დაკავშირებითოპერაციებთან დაკავშირებითოპერაციებთან დაკავშირებითოპერაციებთან დაკავშირებით, , , , რომელიც ამდენი ხნრომელიც ამდენი ხნრომელიც ამდენი ხნრომელიც ამდენი ხნით ჰოსპიტალიზაციას არ საჭიროებსით ჰოსპიტალიზაციას არ საჭიროებსით ჰოსპიტალიზაციას არ საჭიროებსით ჰოსპიტალიზაციას არ საჭიროებს????

- ანუ ამბულატორიული, ლითოტრიფსიაზე გაქვთ საუბარი? რაც შეეხება ლითოტრიფსიას, ჩვენ

არ ვაფინანსებთ. ამ დროს ექოსკოპიის აპარატით ხდება კენჭის დაშლა.

---- რატომ არ აფინანსებთრატომ არ აფინანსებთრატომ არ აფინანსებთრატომ არ აფინანსებთ? ? ? ? რა არის ამის არგუმენტირა არის ამის არგუმენტირა არის ამის არგუმენტირა არის ამის არგუმენტი? ? ? ? გამონაკლისში არ წერიაგამონაკლისში არ წერიაგამონაკლისში არ წერიაგამონაკლისში არ წერია,,,, მე რამდენადაც მე რამდენადაც მე რამდენადაც მე რამდენადაც

მახსოვს და თქვენ ხომ ყველაფერს აფინანსებთ საჭიროების შემთხვევაში გამონაკლისის გარდამახსოვს და თქვენ ხომ ყველაფერს აფინანსებთ საჭიროების შემთხვევაში გამონაკლისის გარდამახსოვს და თქვენ ხომ ყველაფერს აფინანსებთ საჭიროების შემთხვევაში გამონაკლისის გარდამახსოვს და თქვენ ხომ ყველაფერს აფინანსებთ საჭიროების შემთხვევაში გამონაკლისის გარდა????

91

- აგიხსნით. თირკმელში შესაძლებელია იყოს ბევრი კენჭი, თუმცა ის ჯანმრთელობას საფრთხეს

არ უქმნიდეს. რომ დაიწყო კენჭის ლითოტრიფსიით დაშლა, შესაძლებელია, დაიძრას და

გამოვიდეს. თუ დაძრულია და შარდსაწვეთშია, მაშინ დავუფინანსებთ. ანუ აქაც

დამოკიდებულია კონკრეტულ შემთხვევაზე.

---- ანტიტეტანურ და ანტირაბიულ აცრებს უფინანსებთანტიტეტანურ და ანტირაბიულ აცრებს უფინანსებთანტიტეტანურ და ანტირაბიულ აცრებს უფინანსებთანტიტეტანურ და ანტირაბიულ აცრებს უფინანსებთ????

- დიახ, ვუფინანსებთ ჩვეულებრივად. როგორც გადაუდებელ ამბულატორიას.

---- მაგრამ ამ საკითხთან დაკავშირებით არსებობს მოსაზრებამაგრამ ამ საკითხთან დაკავშირებით არსებობს მოსაზრებამაგრამ ამ საკითხთან დაკავშირებით არსებობს მოსაზრებამაგრამ ამ საკითხთან დაკავშირებით არსებობს მოსაზრება, , , , რომლის მიხედვითაც მხოლოდ რომლის მიხედვითაც მხოლოდ რომლის მიხედვითაც მხოლოდ რომლის მიხედვითაც მხოლოდ

ჭრილობის პირველი დამუშავება და აცრა ითვლება გადაუდებელ ამბულატორიად და ჭრილობის პირველი დამუშავება და აცრა ითვლება გადაუდებელ ამბულატორიად და ჭრილობის პირველი დამუშავება და აცრა ითვლება გადაუდებელ ამბულატორიად და ჭრილობის პირველი დამუშავება და აცრა ითვლება გადაუდებელ ამბულატორიად და

ეტაპობრივი აცრების ხარჯების ანაზღაურებიეტაპობრივი აცრების ხარჯების ანაზღაურებიეტაპობრივი აცრების ხარჯების ანაზღაურებიეტაპობრივი აცრების ხარჯების ანაზღაურების ვალდებულება კომპანიას აღარ აწევსს ვალდებულება კომპანიას აღარ აწევსს ვალდებულება კომპანიას აღარ აწევსს ვალდებულება კომპანიას აღარ აწევს....

- არა, ეს ბოლომდე უნდა დავუფინანსოთ, რადგანაც დიდი საშიშროება არის იმის, რომ

შესაძლოა საბოლოოდ სიცოცხლისთვის საშიში გახდეს. ამას ჩვენ მთლიანობაში ვუყურებთ

როგორც გადაუდებელ ამბულატორიას. ოღონდ ვუფინანსებთ იმ ვაქცინით, რომელსაც

საქართველო ხმარობდა თავიდანვე.

---- ამ ვაქცინას სახელმწიფო ყიდულობს თამ ვაქცინას სახელმწიფო ყიდულობს თამ ვაქცინას სახელმწიფო ყიდულობს თამ ვაქცინას სახელმწიფო ყიდულობს თუუუუ სადაზღვევო კომპანიებისადაზღვევო კომპანიებისადაზღვევო კომპანიებისადაზღვევო კომპანიები????

- ყიდულობს სამედიცინო დაწესებულება. სამედიცინო შესყიდვებით ჩვენ არ ვართ

დაკავებული.

---- ვისი სახსრებით ხდება ამ ვაქცინის შესყიდვავისი სახსრებით ხდება ამ ვაქცინის შესყიდვავისი სახსრებით ხდება ამ ვაქცინის შესყიდვავისი სახსრებით ხდება ამ ვაქცინის შესყიდვა? ? ? ? სახელმწიფოსსახელმწიფოსსახელმწიფოსსახელმწიფოს????

- ზოგი სახელმწიფო დაფინანსებით ყიდულობს, ვინც ამ პროგრამაში არის ჩართული და ზოგი

სამედიცინო დაწესებულება თვითონ ყიდულობს საკუთარი ბიუჯეტით, იმიტომ რომ

ბოლომდე უფასოც არ იყო ეს პროგრამა. მხოლოდ რაღაც გარკვეულ ნაწილს აფინანსებდა

სახელმწიფო.

---- მორფმორფმორფმორფინინინინზეც მაინტერესებზეც მაინტერესებზეც მაინტერესებზეც მაინტერესებსსსს? ? ? ? ესეც სახელმწიფო შესყიდვების თემააესეც სახელმწიფო შესყიდვების თემააესეც სახელმწიფო შესყიდვების თემააესეც სახელმწიფო შესყიდვების თემაა????

- ონკოინკურაბელური პაციენტები ჩვენ არ გვეხება. ეს საკითხი უკვე სამინისტროში უნდა

დააზუსტოთ. ონკოინკურაბელურია ისეთი პაციენტი, რომელიც ვერ იკურნება და უკვე

ტერმინალურ სტადიაშია, სახლშია და ნარკოტიკს იკეთებს. ასეთი ტიპის ავადმყოფები ჩვენი

თემა არ არის. მორფს პოლიკლინიკა უწერს დაავადებულს და უმწეობიც ისევე იღებენ, როგორც

სხვა ყველა.

---- ეპილეფსიაზე არის ხომ ცალკე სახელმწიფო პროგრამაეპილეფსიაზე არის ხომ ცალკე სახელმწიფო პროგრამაეპილეფსიაზე არის ხომ ცალკე სახელმწიფო პროგრამაეპილეფსიაზე არის ხომ ცალკე სახელმწიფო პროგრამა????

- არანაირი სახელმწიფო პროგრამა ეპილეფსიაზე არ არსებობს. სახელმწიფო პროგრამა არის

ფსიქიატრიულ დაავადებებზე.

---- პროვაიდერებთან დაკავშირებით მინდა გკითხოთპროვაიდერებთან დაკავშირებით მინდა გკითხოთპროვაიდერებთან დაკავშირებით მინდა გკითხოთპროვაიდერებთან დაკავშირებით მინდა გკითხოთ. . . . გეგმიურ ოპრაციებზე დაზღვეული რგეგმიურ ოპრაციებზე დაზღვეული რგეგმიურ ოპრაციებზე დაზღვეული რგეგმიურ ოპრაციებზე დაზღვეული რომ ომ ომ ომ

პროვაიდერებით უნდა იყოს შეზპროვაიდერებით უნდა იყოს შეზპროვაიდერებით უნდა იყოს შეზპროვაიდერებით უნდა იყოს შეზღღღღუდულიუდულიუდულიუდული, , , , ამის შესახებ არსად არაფერი წერიაამის შესახებ არსად არაფერი წერიაამის შესახებ არსად არაფერი წერიაამის შესახებ არსად არაფერი წერია. . . .

- დადგენილებაში წერია, რომ თავისუფალი არჩევანით სარგებლობს ურგენტულის დროს. ეს

გულისხმობს იმას, რომ დანარჩენ შემთხვევებში ჩვენი პროვაიდერებით ვემსახურებით.

92

---- მასწავლებლებთან დაკავშირებით არის დადგენილებაში რაიმე მნიშვნელოვანი ცვლილებებიმასწავლებლებთან დაკავშირებით არის დადგენილებაში რაიმე მნიშვნელოვანი ცვლილებებიმასწავლებლებთან დაკავშირებით არის დადგენილებაში რაიმე მნიშვნელოვანი ცვლილებებიმასწავლებლებთან დაკავშირებით არის დადგენილებაში რაიმე მნიშვნელოვანი ცვლილებები????

- მასწავლებლებთან დაკავშირებით შემიძლია ვთქვა, რომ საერთოდ არაობიექტურად

განხორციელდა პროგრამა. ამასთან დაკავშირებითაც ძალიან დიდი პრობლემები იქნება. რომ

დავინახეთ არსებული სიტუაცია, ჩვენც თავი შევიკავეთ და აღარ დაგვიწყია აგრესიული

მარკეტინგული კამპანია. 2000-მდე მასწავლებელი გვყავს მთლიანობაში დაზღვეული, იმის

გამო, რომ შუა პერიოდში შეცვალეს მომსახურების პირობები და ბევრი გაურკვევლობა იყო.

---- მაგალითად რა შეიცვალამაგალითად რა შეიცვალამაგალითად რა შეიცვალამაგალითად რა შეიცვალა????

- თავიდან მასწავლებელთა დადგენილება უმწეოების დადგენილების იდენტური იყო, თუმცა

ამის მერე შეცვალეს და მიიღეს, რომ შემდგომ პერიოდში სახელმწიფო პროგრამების ცვლილება

ამ პროგრამის მომსახურების პირობებზე იქონიებდა გავლენას. თავიდან ითვლებოდა ასე, რომ

იმ პროგრამებზე, რომელიც დადგენილების მიღების მომენტში მოქმედებდა, არ უნდა გაგვეწია

ჩვენ მომსახურება, შემდგომ შეცვალეს და საბოლოოდ გამოვიდა, რომ მომავალში ამოღებული

პროგრამებიც შესაძლოა ჩვენი დასაფინანსებელი აღმოჩნდეს. ეს ცვლილება დამტკიცდა და

ამიტომ შევჩერდით ჩვენ, რადგან არ ვიცით მომავალში რა იქნება. ასევე პრობლემა იყო ის რომ,

პედაგოგებს ფაქტიურად არ ქონდათ თავისუფალი არჩევანის გაკეთების საშუალება. იმიტომ,

რომ სკოლის დირექტორებმა პირდაპირ გადასცეს ვაუჩერები სადაზღვევო კომპანიებს და

მასწავლებლებს პირდაპირ კონკრეტული კომპანიების პოლისები გადაეცათ. ამაზე იქნება

ძალიან ბევრი საჩივარი პედაგოგების მხრიდან.

---- სხვა მხრივ უკეთესობისკენ ცვლილება არ არის მასწავლებლების დადგენილებაშისხვა მხრივ უკეთესობისკენ ცვლილება არ არის მასწავლებლების დადგენილებაშისხვა მხრივ უკეთესობისკენ ცვლილება არ არის მასწავლებლების დადგენილებაშისხვა მხრივ უკეთესობისკენ ცვლილება არ არის მასწავლებლების დადგენილებაში????

- არა, არ არის სამწუხაროდ. იყო საუბარი, რომ იქნებოდა, თუმცა ნამდვილად არანაირი

უკეთესობის ნიშანი არ იგრძნობა.

b.b.b.b. სატელეფონო ცენტრის სატელეფონო ცენტრის სატელეფონო ცენტრის სატელეფონო ცენტრის ---- ” ” ” ”მედიატორის მედიატორის მედიატორის მედიატორის ” ” ” ” აღწერააღწერააღწერააღწერა

სატელეფონო საინფორმაციო მომსახურეობის საათები სამუშსამუშსამუშსამუშააააოოოო////ბიზნესბიზნესბიზნესბიზნეს დღეებშიდღეებშიდღეებშიდღეებში::::

10:00-18:00 ცვლაში ერთი წარმომადგენლი

• სატელეფონო საინფორმაციო ცხელი ხაზი მოთხოვნისამებრ ინტეგრირებული

გამავალ ზარის მხარდაჭერასთან რაც მოიცავს:

• პასუხის გაცემის მომსახურეობა; მომხმარებელთან ურთიერთობა.

• საჩივრის მიღება/დამუშავება;

• პრეტენზიების დამუშავება/მოთხოვნების დაკმაყოფილება;

• მონაცენთა ბაზის მართვა. ტელეფონიის საშუალებით, ინფორმაციის შეტანა,

შენახვა, განახლება.

ინფრასტრუქტურა შეიცავს შემდეგ ტექნოლოგიებს:

• Multi Channel Telephone Lines;

• Software – Microsoft CRM;

• Hardware – Avaya Call Center;

• Well – trained personnel;

project mediator

Documents