ARGUMENT

ARGUMENTStatistic, cancerul reprezinta in lume, dar si in tara noastra, a doua cauza de deces. Pentru femei, cancerul de san se afla pe primul loc in ceea ce priveste incidenta bolii.

Ignoranta, spaima de diagnostic, lipsa educatiei sanitare, dar si a unor programe hotarate de preventie si screening fac ca in tara noastra diagnosticul bolii sa se realizeze in stadii avansate, cand tratamentul ramane numai paliativ si extrem de scump, in acest caz suferinta pacientei fiind imensa.

Frica de realitate, dar si prezenta unui numar din ce in ce mai mare de vanzatori de iluzii, mult popularizati in mass-media, au ca rezultat un tratament mult mai costisitor si o suferinta pe masura.

In mod obisnuit, pentru a se aprecia progresul facut in depistarea precoce si tratamentul cancerului, se utilizeaza rate de supravietuire relativa la 5 ani.

Rata de supravietuire relativa este rata observata in randul unui grup de pacienti cu cancer comparativ cu rata de supravietuire pentru persoanele din populatia generala, care sunt identice cu grupul anterior din punct de vedere al varstei, sexului, rasei si anului calendaristic de observatie.

Ratele de suparvietuire ar trebui interpretate cu precautie. In primul rand, ratele relative de supravietuire la 5 ani se bazeaza pe pacienti care au fost diagnosticati si tratati cu cel putin 8 ani anterior si nu reflecta exact cele mai noi progrese in tratament. In al doilea rand, in datele de raportare a cancerului nu sunt disponibile informatii despre: metodele de depistare, protocolul de tratament, afectiunile sau bolile asociate si comportamentele care influenteaza supravietuirea. Astfel, ratele de supravietuire relative nu sunt adaptate acestor factori care influenteaza durata supravietuirii.

Ratele de supravietuire pentru femeile diagnosticate cu cancer de san sunt:

- 84% la 5 ani de la diagnostic;

- 67% dupa 10 ani;

- 56% dupa 15 ani;

Ratele de supravietuire relative cresc cu varsta din momentul diagnosticarii.

Femeile care dezvolta cancerul de san la o varsta mai tanara de 45 de ani au o rata de supravietuire relativa la 5 ani de 79%. Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu varsta cuprinsa intre 45 si 64 de ani si la 87% pentru femeile cu varsta de 65 de ani sau mai mult. Cercetatorii fac speculatii asupra faptului ca femeile mai tinere au rate de supravietuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai agresive si mai putin raspunzatoare la terapia hormonala. In general, supravietuirea este intr-o relatie invers proportionala cu stadiul bolii in momentul depistarii, astfel incat cu cat stadiul este mai avansat, cu atat rata de supravietuire este mai redusa.

Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravietuire relative la 5 ani, in functie de stadiul bolii la diagnosticare, sunt:

- 96,8% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu local (limitat la san). Numai 60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate in acest stadiu. Mamografia obisnuita asociata cu examenul clinic regulat al sanului ofera cea mai buna oportunitate de crestere a acestor procente;

- 75,9% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu regional (cancerul a diseminat la tesutul inconjurator). 31% dintre cancere sunt diagnosticate in acest stadiu.- 20,6% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu mai avansat (cancerul a metastazat la distanta), numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate in acest stadiu.

CAPITOLUL INOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SANGELUI

1.1 ANATOMIA SANULUI

Sanul cuprinde tesutul glandular (glanda mamara) si tesut celulo-adipos dispus intre lobii si lobulii glandulari,impreuna cu vasele sangvine si limfatice si nervii. Glanda mamara este in specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de reproducere si destinat secretiei laptelui. Glanda mamara este identica structural la nastere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare in timpul ultimilor luni de sarcina si in perioada de lactatie.

1.1.1 Asezare

Sanul la femei se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a doua sau a treia pana la al saselea sau saptelea cartilaj costal, si si de la marginea sternului pana la linia axilara anterioara. In realitate tesutul glandular mamar depaseste aceste limite, extinzandu-se sub forma unui strat subtire, pe fata antero-laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavicula, regiunea epigastrica, linia mediosternala si marginea anterioara a dorsalului mare. La barbat, unde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund aerolelor mamare.

Forma sanului variaza de la individ la individ, in functie de rasa, varsta, fiind hemisferica, conica sau filiforma. Fata profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic extern abdominal. Conturul glandei prezinta 4 prelungiri:

- axilara (externa) este cea mai frecventa si cea mai importanta din punct de vedere patologic, constituind o coada axilara. Este atat de mare, incat formeaza o masa axilara vizibila care se mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestiile mamare postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile regiunii axilare, de asemenea, cand este sediul unui carcinom, poate induce in eroare pe medic;

- superioara (superioara);

- interna (parasternal);

- inferioara.

1.1.2 Structura interna a sanuluiPe sectiunea verticala sanul prezinta urmatoarele straturi: pielea;

tesutul celulo-adipos;

tesutul premammar si retromamar;

fascia glandei mamare;

fascia axilara;

glanda mamara.

Pielea este fina, subtire, cu putini foliculi pilosebacei. Leitch explica aspectul pielii sub forma de coaja de portocala care apare in cancerul mamar prin marirea foliculilor pilosi cauzata de edemul dermic, consecinta a stazei limfatice, secundara blocajului limfatic prin celule canceroase. Areola mamara este o arie discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diametru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii.

Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-sa adesea sub forma de mici noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculiu Morgagni. Acestia se maresc in volum in timpul sarcinii si sunt cunoscuti sub denumirea de tuberculii Montgomery.

Zona centrala a areolei prezinta o proieminenta cilindrica sau conica, numita mamelon, proiectata in spatiul IV i.c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm si o latime de 8-10 mm, avand pe extremitatea libera un numar de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.

In regiunea areolo-mamelara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din fibre musculare netede, dispuse intr-un grup circular si altul langitudinal, care prin contractie micsoreaza suprafata areolara si alungeste sau retracta mamelonul. In spatele areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat.

Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda mamara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mamelonare. El este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzioneaza cu stratul retromamar.

Stratul premamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se gasesc niste proeminente fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin fascia mamara, tesut fibros si parechim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjuctive, numite ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului, delimitatnd astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au o importanta clinica deoarece ele produc retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart capsula(fascia) perimamara si incepe sa se extinda spre edrm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta clinic prin aparitia aspectului de coaja de portocala care este mai accentuata, cand se asociaza si un edem al tegumentelor.

Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire decat cel premamar, nu este divizat in fosele adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara.

Fascia glandei mamare. Glanda mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa, dependenta de fascia superficiala, care lanivelul sanului se imparte intr-un strat superficial si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, printr-un fel de lama conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar in jos fuzioneaza cu fascia pretoracica.

Fascia superficiala are o structura foarte fina, e fenestrata ca un ciorap, dar bine delimitata si adera intim cu masa glandulara. Fascia este mai dezvoltata in partea inferioara a sanului. Importanta acestei fascii consta in aceea ca ea nu formeaza un baraj de securitate in invadarea procesului canceros, ci, fiind fenestrata pe alocuri, grasimea prefasciala mamara comunica cu grasimea situata intre lobulii glandei mamare. De asemenea este strapunsa de artere, vene, nervi si vase limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat.

Fascia axilara. In regiunea mamara, in afara de fascia glandei mamare care imbraca ca un ciorap glanda, mai exista un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali si iau parte la structura axilei.Glanda mamara de forma hemisferixa si putin conica prezinta o fata anterioara si una posterioara usor concava. Volumul glandei variaza, atat in functie de cantitatea tesutului celulo-adipos, cat si de dezvoltarea parenchimului glandular iin cursul vietii, sub influenta factorilor neuroendocrini sau constitutionali.Glanda mamara este alcatuita din doua elemente distincte:

parenchimul glandular, format la randul lui din canale galactofore si acini;

tesut conjunctiv, care constituie stroma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispusi radial in jurul areolei, fiecare continuandu-sa cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentand la baza mamelonului o dilatare fuziforma, denumita sinus galactofor (unii autori le considera artefacte). Fiecare lob glandular, unitate morfofunctionala a sanului, se imparte in lobuli iar acestia in acini. Spre profunzime, canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare, care la randul lor se continua cu canale intralobulare, la capatul carora se gasesc formatiunile secretarii, acinii glandulari sub forma de alveole. Canalele galactofore, cu un diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat, avand un strat interior de celule cilindrice si altul exterior din celule cubice.Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au l aexterior celule turtite, ramificate, de natura mioepiteliala, formand un dispozitiv erectil sub forma de cosulet.

Stroma este formata din tesut conjunctivo-vascular, care imparte parenchimul epitelial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se disting doua feluri de tesut conjunctiv: lax, intralobular, bogat in vase si elemente celulare, care au un rol activ, participand la toate modificarile histopatologice ale parenchimului glandular si se dezvolta odata cu acesta;

dens, bogat in fibre colagene situat perilobular, formand septuri care separa lobii si lobulii.

La barbat sanul ramane rudimentar. Este format din ducte mici, fara alveole si tesut fibro-adipos in cantitate mica. Cateodata ductele sunt formate din coloane celulare solide. In general ductele nu depasesc largimea areolei care, totusi, este bine dezvoltata. Mamelonul si areola sunt relativ mai mici ca la femeie. Deoarece raportul existent intre tesutul epitelial si cel conjunctiv al glandei mamare este foarte diferit in functie de faza evolutiva in care este surprins sanul (copilarie, pubertate, graviditate, alaptare, menopauza, imbatranire) echilbrul hormonal joaca rolul major in mentinerea acestui raport.

La nou-nascutul de ambele sexe, glanda mamara are o structura rudimentara. La pubertate, datorita influentelor hormonale, se produce o proliferare accentuata a parenchimului grandular, a tesutului conjunctiv inconjurator cat si a celui grasos, ceea ce duce la cresterea in volum a mamelei. Ductele se ramifica si prezinta terminatii solide, mase sferoidale cu cellule poliedrice granulare care vor forma alveolele.

In timpul menstruatiei, majoritatea autorilor admit aparitia unei hiperemii si a unui discret edem al tesutului conjunctiv interstitial fara modificari ale structurii canalelor si acinilor. Altii cred ca formatiunile glandular ear prezenta o proliferare in cursul fiecarei perioade menstruale, urmata de o involutie a glandei.

Graviditatea produce cresterea rapida a tesutului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor existenti si formarea de noi lobuli, concomitent cu aparitia unui edem al tesutului interstitial intralobular si o infiltratie limfoplasmocitara. Din al doilea trimestru de sarcina, dupa descuamarea stratului intern, apar din canale galactofore noi, acini glandulari si secretie de colostru. In timpul lactatiei glanda ajunge la maxima dezvoltare si isi indeplineste functia specifica galactogena. Glanda mamara este o glanda cu secretie holometrocrina, adica secretia lactate contine in compozitia ei fragmente mari din cellulele acinilor glandulari care se fragmenteaza si se descuameaza in fluxul secretiei. Caracteristic acestei perioade este lipsa de uniformitate a tesutului glandular, deoarece diferite portiuni din glanda sau chiar din acelasi lobul prezinta grade variate de diferentiere acinoasa si de activitate. Modificarile din sarcina si lauzie pot uneori persista mult timp si dupa terminarea acestora. La menopauza glanda mamara prezinta o involutie accentuata care consta din atrofia portiunilor secretoare si inlocuirea acestora cu tesut conjunctiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un continut mai mult sau mai putin abundent de grasime.

1.1.3 Vascularizatia sanuluiArterele regiunii mamare provin din: artera toracica interna (mamara interna), artera toracica laterala (mamara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale.

Artera toracica interna (mamara interna) ia nastere pe fata inferioara a arterei subclaviculare, trece inapoia venei subclaviculare, coboara paralel si la distanta de 8-10 mm de marginea sternului, pana la nivelul cartilajului al IV-lea costal, unde se bifurca in ramurile sale terminale. Artera mamara interna iriga portiunea mai profunda a glandei, aceasta fiind insotita de venele mamare interne si de lantul limfoganglionar mamar intern.

Artera toracica laterala (mamara externa) porneste din artera axilara, inapoia muschiului pectoral mic, apoi coboara pana la nivelul celui de al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal, dand ramuri partii externe a glandei mamare.

Ramurile mamamare ale arterelor intercostale au o importanta minora si se ramifica pe fata posterioara a glandei. Ramurile cutanate ale arterei axilare iriga pielea regiunii mamare in afara regiunii areolo-mamare.

Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a doua retele: una superficiala si alta profunda. Reteaua superficiala este situata subcutanat, centrata de mamelon, formand in jurul areolei o retea anastomotica, numita cercul venos Haller si se varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine. Reteaua venoasa profunda colecteaza sangele mamelei si peretelui toracic, apoi se dirijeaza in trei directii, varsandu-se astfel: medial in vena mamara interna, lateral in vena mamara externa si posterior in venele intercostale.

In cancerul sanului se constata frecvent metastaze la distanta. Aceste metastazari, evident pe cale sangvina, pot fi explicate prin dispozitia sistemului venos: pe calea venei cave in plamani, prin venele vertebrale in corpii vertebrali, iar prin plexurile vertebrale longitudinale in restul scheletelui (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus).Circulatia limfatica

Sanul prezinta o retea limfatica superficiala care colecteaza limfa de la nivelul pielii si a tesutului subcutanat ce acopera glanda mamara si o retea limfatica profunda (a glandei mamare propriu-zise). Intre aceste doua teorii exista doua tipuri de anastomoze limfatice, una la nivelul areolei mamare si a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii sustin ca areola si o zona tegumentara periareolara trebuie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile radicale.

Din punct de vedere limfatic, zona areolo-mamelonara apartine retelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia sanului plexul superficial se anastomozeaza larg cu linfaticele cutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminarile cutanate extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului in unele forme de cancer.

Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are o scurgere centripeta spre plexul superficial (areolar si subareolar), iar de aici se indreapta centrifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele circumareolare, care se anastomozeaza cu plexul fascial, ce apartine muschiului pectoral. Exista o fina retea limfatica pe fascia pectorala si se considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din cauza dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice.La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza schematic intr-un numar de cai aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Exista doua cai principale si ami multe cai accesorii.Calea principala axilara reprezinta, dupa majoritatea autorilor, cel mai important canal de drenare a limfei mamare spre axila. Aceasta cale axilara este formata din doua trunchiuri limfatice mari care iau nastere de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care aduna colateralele de la jumatatea superioara a sanului si altul care colecteaza limfa de la marginea interna si inferioara a plexului subareolar, se indreapta in jos, circumscrie areola, indreptandu-se spre axila. Ambele trunchiuri se termina in diversele grupe ganglionare axiale, de obicei in nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe ori, primul releu ganglionar.Calea principala mamara interna este formata din vasele colectoare limfatice care dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sanului si se varsa in lantul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau parasternali, sunt in numar de patru, cu diametrul de 2-5 mm si de obicei situati cate unul in fiecare din primele 3 spatii intercostale, cel de al patrulea ganglion gasindu-se la nivelul celui de-al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal. Se gasesc intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza un dublu lant, de-a lungul vaselor mamare si se varsa fie in nodulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie direct in canalul toracic (in stanga) sau in marea vena limfatica dreapta (in dreapta), fie direct in confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Posterior sunt in raport cu pleura si fascia endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.

Caile limfatice eferente accesorii sunt:

1. Calea transpectorala (Mornard) sau accesorie subclaviculara, este formata din cateva vase limfatice care pleaca din partea superioara a glandei mamare si se varsa direct in ganglionii subclaviculari;

2. Calea axilara controlaterala. Uneori se evidentiaza existenta catorva vase limfatice care trec presternal, se anastomozeaza cu cele ale sanului opus si se varsa in ganglionii axilei controlaterale. Ea ofera explicatia metastazarilor in axila opusa si sanul opus;

3. Calea accesorie inferioara este formata din cateva trunchiuri limfatice ce pleaca de la marginea infero-interna a sanului si se varsa in ganglionii prepericardici anteriori;

4. Calea limfatica a muschilor peretelui cutiei toracice situati sub mamela se face in general, in directia vaselor sanguine care iriga regiunea respectiva. Aceste legaturi explica posibilitatea invadarii retrograde in vertebra sau pleura.1.1.4 Ganglionii axilari

Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioara a humerusului, are o forma de piramida patrulatera, orientate de sus in jos si i se descriu o baza, un varf si patru pereti, ce delimiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul vasculo-venos axillar si o cantitate variabila de tesut celulo adipos. Descrierea anatomica cea mai simpla si logica a ganglionilor axilari ii apartine lui Poirier si Cueno, care ii impart in 5 grupe:

- ganglioni mamari externi (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, pe peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei mamare (toracica laterala), intre costele 2-6;

- ganglioni laterali (ai venei axilare), in numar de 4-6, sunt asezati pe fata interna a acestei vene;

- ganglioni scapulari, in numar de 5-12, sunt situati pe peretele posterior al axilei de-a lungul vaselor scapulare inferioare;

- ganglioni centrali (4-6 ganglioni), sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt asezati in grasimea din centrul axilei, la jumatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al acesteia;

- ganglioni apicali (subclaviculari), in numar de 6-12, sunt asezati la varful axilei.

De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leaga intre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre muschiul subclavicular si clavicula si se varsa la nivelul confluentei intre vena jugulara interna si vena subclaviculara.

1.2. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARERelatia dintre glanda mamara si organele genitale interne se face, in primul rand, prin intermediul ovarului, hipofizei si in cea mai mica masura prin glandele suprarenale, epifiza si placenta. Hormonii ovarieni care influenteaza dezvoltarea glandei mamaresunt: foliculina si progesteronul. Foliculina are o actiune directa asupra dezvoltarii si proliferarii sistemului canalicular al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculina+progesteron) determina dezvoltarea lobulo-alveolara completa. Cei doi hormonii ovarieni au o actiune combinata asupra glandei mamare, asocierea lor facandu-se in conditii precise de timp si de doza, actiunile lor avand caracter de succesiune si de asociere.

Hipofiza anterioara intervine in procesul de lactatie prin prolactina. Secretia prolactinei este inhibata de foliculina si testosteron. Acesti hormoni, in actiunea lor, se succed si se asociaza in asa fel incat progesteronul nu este activ decat daca este precedat si asociat cu foliculina; prolactina nu actioneaza decat daca organismul interesat sufera actiunea prealabila a hormonilor ovarieni.

In perioada puerperala glanda mamara trece prin mai multe faze:

- faza proliferativa, cand parenchimul secretor creste foarte mult, canalele galactofore se alungesc si se multiplica, numarul acinilor glandulari creste mult, ei se dezvolta din mugurii epiteliali de la extremitatile si laturile canalelor galactofore. Stroma glandei regreseaza, intre acini se gaseste o mica cantitate de tesut conjunctiv;

- faza secretorie (colostrogena). Glanda mamara incepe sa produca lapte spre sfarsitul celei de a treia sau a patra luna a graviditatii; aceasta secretie este reprezentata de colostru si contine celule caracteristice foarte luminoase (corpusculii Donne). Aceasta faza dureaza pana in a opta sau a zecea zi dupa nastere;

- faza lactogena dureaza din ziua a opta/ a zecea dupa nastere, tot timpul perioadei de alaptare;

- perioada intarcarii se insoteste de reducerea numarului si lumenului acinilor si de diminuarea canalelor.

La menopauza are loc disparitia progresiva a acinilor si transformarea fibroasa a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persiste. Mamela sufera un proces de involutie si, ca si in perioada prepubertala, glanda este atrofica.CAPITOLUL II

CANCERUL DE SAN

2.1. DEFINITIE. RISC.

Cancerul mamar este o proliferare maligna a celulelor epiteliale ce delimiteaza ductele galactofore sau lobulii sanului.

Boala se caracterizeaza printr-o evolutie cu variabilitate extrem de mare de la o pacienta la alta.Boala are de cele mai multe ori o evolutie locala care poate dura cativa ani, tumora putand avea diametrul de mai putin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte pretios deoarece diagnosticul tumorii in aceasta perioada acorda sanse maxime de vindecare. Totusi, exista si cazuri (7%) cu o evolutie foarte rapida, in care boala se generalizeaza in cateva luni nelasand nici o speranta, nici pacientei si nici medicului (de a pune un diagnostic intr-o faza terapeutica utila).Cancerul mamar este cel mai adesea unilateral si se intalneste mai ales de partea stanga. Nu exista explicatie concludenta pentru aceasta localizare. Epidemiologii utilizeaza cuvantul risc in mai multe moduri.

Riscul de viata, lifetime risk, se refera la probabilitatea ca un individ, pe parcursul vietii sale, sa fie diagnosticat cu cancer sau sa decedeze datorita acestuia.

Riscul relativ este o masurare a puterii relatiei dintre factorii de risc si cancer. In ceea ce priveste cencerul de san, el compara riscul de aparitie a cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, cu riscul de dezvoltare a cancerului de san la femeile fara aceasta expunere sau caracteristica.

Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se refera la distanta absoluta in incidenta cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, si la cele fara aceasta expunere (care nu prezinta aceasta expunere sau caracteristica), spre exemplu femeile care utilizeaza in mod curent contraceptive orale si cele care le-au folosit prima data la varsta de 25-29 de ani au un risc relativ de dezvoltare a cancerului de san egal cu 1:16. Aceasta inseamna ca ele au o probabilitate de a dezvolta cancer de san cu 16% mai mare decat cele care nu au utilizat niciodata contraceptive orale.

Dintre 10.000 de femei care au inceput sa utilizeze contrceptive orale la varsta de 25-29 de ani, numarul estimativ al cancerelor de san ce se astepta a fi diagnosticate dupa o perioada de 10 ani de utilizare a contraceptivelor este egal cu 48,7%. Printre femeile de aceeiasi varsta care nu au folosit niciodata contraceptive, numarul estimativ al cancerelor de san ce se asteapta a fi diagnosticate este de 44%. Acest lucru inseamna ca un surplus de 4,7 diagnostice de cancer de san la 10.000 de femei (diferenta absoluta intre 48,7 si 44) poate fi atribuita folosirii contraceptivelor orale la aceste varste. In SUA, o femeie are un risc vital de a dezvolta cancer de san egal cu 12,5% sau 1 din 8 si un risc vital de a deceda datorita cancerului de san egal cu 3,5% sau 1 din 29.

Urmatorul tabel analizeaza riscul femeilor de a dezvolta cancer de san in functie de varsta:

Daca varsta actuala este:Atunci probabilitatea de aparitie a cancerului mamar in urmatorii 10 ani este;Sau 1 din :

200,04%2500

300,40%250

401,49%67

502,54%39

603,43%29

Probabilitati de dezvoltare a cencerului de san specifice varstei2.2. CLASIFICAREA LEZIUNILOR MALIGNE ALE SANULUI

Carcinomul ductal in situ (DCIS) este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Acesta se limiteaza la ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu se pot vindeca. Cea mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.

Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv, IDC) se dezvolta pe traseul laptelui in duct, sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al sanului. De aici se poate intinde in alte parti ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la aproximativ 80% din cazuri.

Carcinomul lobular in situ (LCIS) este o tumora care nu a dat metastaze mai departe de aria in care s-a dezvoltat se numeste situ. Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de imbolnavire de cancer mai tarziu. Din aceasta cauza, este important pentru o femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de imoprtant este si realizarea unei mamografii in fiecare an. Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv, ILC) acest tip de cancer se dezvolta in lobul. El poate metastaza catre alte parti ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

2.3. FACTORII DE RISCCea ce se cunoaste actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se refera la factori de risc care nu pot fi influentati si factori de risc si stil de viata care pot fi influentati.

Factori de risc ce nu pot fi modificati sunt:Sexul - femeile prezinta un risc constant pentru cancerul de san. Barbatii pot face cancer mamar, dar acesta este mult mai rar;

Varsta - varsta este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de san, riscul crescand odata cu varsta. Cancerul de san este mai frecvent la femeile cu varsta peste 50 de ani;

Istoricul familial de cancer mamar - desi orice istoric familial de cancer mamar poate fi asociat cu o crestere a riscului, istoricul de cancer de san la o ruda de gradul I de sex feminin (mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special cand ruda a fost diagnosticata la o varsta tanara;

Istoricul personal de cancer de san - un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ creste riscul aparitie/dezvoltare a unui nou cancer in tesutul mamar restant in fiecare san cu 0,5%-1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un san are sanse mai mari de a dezvolta un cancer si la sanul celalalt, acesta putand fi diferit de recurenta de la primul;

Factorii menstruali - menarha la o varsta mica (inaintea varstei de 12 ani), menopauza tardiva (peste 50 de ani), varsta inaintata la prima nastere (peste 30 de ani) pot creste riscul de aparitie a cancerului de san prin modificarea expunerii de-a lungul vietii la actiunea hormonilor. Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni pot provoca diviziunea celulara in tesutul mamar si pot creste riscul mutatiilor. Terapia de substitutie estrogenica pe durata indelungata, de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de aparitie a cancerului de san;

Tratamentul radiologic in antecedente - femeile care au avut in copilarie sau la o varsta tanara tratament radilogic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer;

Rasa - rasa de culoare alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de san, decat femeile de culoare neagra, dar acestea au o rata mai mare a mortalitatii in caz de cancer. Femeile asiatice si hispanice, dupa cum se arata in studiile nord-americane, au un risc mai mic pentru cancerul mamar.

Factorii de risc pot fi influentati si de factori care tin de stilul de viata si obiceiuri :

Utilizarea pilulelor contraceptive - rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de san ramane neclar. Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale au cel putin 10 ani in urma aceluiasi risc ca si si cele care nu au folosit niciodata pilule;

Terapia de substituire cu estrogeni (ERT) - folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormoni estrogeni (numita si terapie de substituire), pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere usoara a riscului pentru cancerul de san. Desi beneficiile ERT sunt numeroase, includ un risc scazut pentru afectiunile cardiovasculare si osteoporoza, este necesara o cercetare intensa pentru a imbunatati intelegerea relatiei dintre ERT si cancer mamar, atat in beneficiul femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si al celor tratate pentru aceasta boala;

Exercitile fizice - activitatea fizica poate modifica nivelul hormonilor naturali care afecteaza tesutul mamar si astfel reduce riscul de aparitie a cancerului de san;

Dieta relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de san se afla inca in stadiul de cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate. Este posibil sa existe o legatura intre obezitate si riscul de cancer mamar in special pentru femeile aflate la menopauza;

Consumul de alcool - literatura de specialitate sugereaza ca ingestia de alcool poate fi corelata cu o usoara crestere a riscului de aparitie a cancerului de san. In prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru cancerul de san nu este cunoscut, desi unele studii clinice sugereaza ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulanti;Lipsa alaptarii la san - anumite studii au aratat ca alaptarea copilului la ambii sanii pana la varsta de 1,5 - 2 ani poate scadea riscul aparitiei cancerului mamar. Exista si in acest domeniu studii contradictorii;

Expunerea la pesticide - precum DDT, a fost privita cu o atentie crescanda de catre cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incat pot mima activitatea estrogenilor naturali.2.4. SEMNE CLINICECel mai comun semn de cancer de san este aparitia unu nodul sau a unei tumori noi in san. Cand aceasta este nedureroasa, dura si neregulata, este foarte probabil sa fie cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exista totusi, in proportie de pana la 10%, si paciente care au durere de san, dar fara o masa tumorala palpabila. Ceea ce este important este ca atunci cand apare ceva neobisnuit in san femeia sa se adreseze medicului.

Alte semne ale cancerului de san pot fi:

Durere la nivelul sanului poate fi intermitenta sau continua. Este semn important daca apare la o femeie aflata la menopauza;

Modificari persistente ale sanului precum: ingrosarea tegumentului, tumefactia unei parti a sanului, iritatia sau retractia tegumentului, ulceratia sanului; Durere la nivelul mamelonului sau retractia acestuia;

Eritem, scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

Scurgerile sau secretiile mamelonare, diferite de laptele matern;

Adenopatia axilara unilaterala sau bilaterala;

Adenopatia subclaviculara;

Edemul bratului.

Examenul clinic poate releva la inspectie: asimetria sanilor, mamelon erodat sau retractat, aspectul cojii de portocala, echimoze spontane si ulceratii ale pielii in stadiile avansate.

Palparea evidentiaza tumora la nivelul sanului si adenopatia axilara. Tumora se palpeaza atunci cand are un diametru peste 1 cm. Este localizata cel mai frecvent in cadranul supero-extern al sanului stang, rau delimitata, consistenta dura, cu suprafata neregulata, mobila la inceput si apoi fixa prin aderente la tegumente si muschi. Adenopatia axilara se prezinta ca tumorete rotunde,dure si cu diametrul variabil.

Neoplas mamar avansat suprainfectat

2.5. FORME CLINICECea mai frecventa forma de manifestare a cancerului mamar este aparitia unei tumori la nivelul sanului, care netratata evolueaza local si la distanta, in afara acestor cazuri obisnuite existe forme clinice particulare care pun uneori probleme de diagnostic.Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic). Tumora este de dimensiuni foarte mici, ceea ce face ca examenul clinic sa nu o poata evidentia. Autori americani l-au denumit si cancerul mamar minimal. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament conservator si asigura un procent ridicat de vindecare.

Boala Paget a sanului este o forma rara de cancer mamar, aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare mai frecvent la femeile peste 40 de ani si evolutia este lenta. Se caracterizeaza prin prurit, eritem si apoi ulceratie mamelonara. Periodic ulceratia se acopera de scuame, ceea ce da falsa impresie de vindecare. Are originea in celulele epiteliului canalelor galactofore de calibru mare si este caracterizata de prezenta celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasma palida si cromatina dispusa in grunji grosi. Poate imbraca 3 forme clinice:

Leziune limitata la mamelon si aerola fara tumora in san;

Tumora a sanului fara leziunea mamelonara;

Leziune aerola si mamelon asociata cu tumora mamara.

Cancerul mamar ocult cu debut axilar este o forma rara, sub 1% din totalul cancerelor mamare. Se caracterizeaza prin absenta tumorii mamare si frecventa adenopatiilor axilare. Diagnosticul este adesea dificil, deoarece o metastaza intr-un ganglion axilar poate avea punctul de plecare intr-un cancer decat cel mamar.

Cancerul medular si cancerul coloid au caracteristicile unor tumori benigne, ceea ce poate sa determine erori de diagnostic.Cancerul multicentric se caracterizeaza prin existenta mai multor localizari diseminate in glanda mamara. In prezenta unei tumori mamare este obligatorie examinarea clinica si paraclinica cu atentie a intregii glande mamare si a prelungirilor sale. Tumorile sunt de dimensiuni variabile si evolutia este in general grava.

Cancerul evolutiv se caracterizeaza prin cresterea rapida a tumorii. Este un cancer agresiv si nu are indicatie initiala chirurgicala. Diagnosticul se pune prin anamneza.

Mastita acuta carcinomatoasa (cancerul mamar inflamator) este forma cea mai grava de cancer mamar caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care ulterior cuprind in intregime sanul. Nu exista tumora palpabila ci doar cresterea consistentei sanului. Determina foarte precoce metastaze ganglionare si simetrice.

Schirul mamar apare mai frecvent la varste inaintate. Se caracterizeaza printr-o evolutie lent progresiva si determina retractia tegumentelor perilezionale, ajungand pana la retractia globala a sanului.

Cancerul mamar asociat cu sarcina desi s-a afirmat ca aceasta forma de cancer este foarte rara, exista un numar important de cazuri. S-a intalnit acest cancer si la femei tinere 23-25 de ani. Diagnosticul este in general usor de pus, supravietuirea la 10 ani este numai de 33%, iar recidivele si bilaterizarea sunt mai frecvente.

Cancerul mamar bilateral reprezinta 7 % din totalul cancerelor mamare. Poate fi concomitent cand bilaterizarea se constata la mai putin de 1 an de la diagnosticul primului cancer. Daca ambele cancere sunt in stadiul I, prognosticul bolii nu se agraveaza datorita bilateritatii. Daca unul din cancere este mai avansat decat stadiul I, prognosticul este mai grav decat in cancerul unilateral cu acelasi stadiu. Stadializarea se face separat pentru fiecare san in parte.

Cancerul mamar in cuirasa se manifeste prin ingrosarea si indurarea tegumentelor sanului care dau aspectul de platosa cu puncte rosii violacee diseminate. Prin extensie prinde axila, regiunea colaterala si supraclaviculara.

Carcinomul teleangiectatic este o proliferare maligna caracterizata prin confluarea unor noduli vasculari, cu vase deosebit de dilatate pline cu celule canceroase, situati superficial in epiderm. Vasele sunt atat sangvine cat si limfatice. Acesti noduli sunt purpurii si prin confluare determina o zona indurata de culoare rosiatica ce poate sa cuprinda intreg sanul.Cancerul mamar la barbat este mult mai rar decat la femeie si reprezinta sub 1% din totalul cancerelor la barbat. Incidenta lui a inceput sa fie mai mare, iar conform studiilor din I.O.B Prof. Dr. Alex Trestioreanu prognosticul nu este mai grav decat la femeie cu conditia sa fie corect tratat. Se recunosc ca implicate in etiologia lui tulburari hormonale, sindromul de instabilitate cromozomiala, sindromul Klinefelter, traumatismele locale si expunerea la radiatii ionizante si ultraviolete.2.6. STADIALAIZAREDupa diagnosticarea cancerului de san se fac investigatii pentru a depista daca celulele canceroase s-au raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului.

Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului se numeste stadializare. Informatia obtinuta in urma realizarii procesului de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea stadiului bolii este foarte importanta pentru a institui terapia corespunzatoare.

Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului.Sistemul de stadializare UICC ( Uniunea Internationala de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca sistemul TNM, este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofera trei notiuni cheie:

Llitera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele toracic subdiacent al sanului. Un numar mare inseamna o tumora mai mare si/sau extinsa la tesuturile adiacente ale sanului.- Litera T1 = tumora cu diametrul sub 2 cm si tegumentele neinvadate;

- Litera T2 = tumora cu diametrul intre 2-5 cm;

- Litera T3 = tumora cu diametrul peste 5 cm;

- Litera T4 = tumora de orice dimensiuni insotita de edem, exulcerarea pielii sau fixa la peretele toracic.

Litera N urmata de un numar de la 0 la 3, indica daca neoplasmul a diseminat in ganglionii limfatici din apropierea sanului sau daca nodulii afectati sunt fixati pe alte structuri din regiunea axilara (din zona subratului)

- Litera N0 = ganglioni axilari nepalpabili;

- Litera N1 = ganglioni axilari mobili si palpabili;

- Litera N2 = ganglioni axilari palpabili si fixati;

- Litera N3 = ganglioni supraclaviculari palpabili;

Litera M urmata de la 0 la 1, indica daca tumora canceroasa a diseminat (metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt situati in apropierea sanului.

- Litera M0 = fara metastaze;

- Litera M1 = metastaze evidente clinic si radiologic.

Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intr-un set de stadii mai simplu, notate de la I la IV:

- Stadiul I = T1 + N0 + M0;

- Stadiul II = T1 + N1 + M0 sau T2 + N0 + M0;

- Stadiul III = T3/T4 + N0 + M0 sau orice T + N2/N3 + M0

- Stadiul IV = orice T + orice N + M1

In general, cu cat stadiul este mai mic, cu atat cancerul a diseminat mai putin. Un stadiu mai mare, precum IV, inseamna un cancer mult mai serios diseminat in alte organe.

Sistemul de stadializare modern utilizeaza pentru cancerul de san urmatoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinom in situ), sunt doua tipuri de carcinom in situ:

- Carcinomul ductal in situ este o tumora neinvaziva, un stadiu precancerous in care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuseste ductile glandei mamare. Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerasapandindu-se la alte tesuturi din san;

- Carcinomul lobular in situ este stadiul tumorii in care celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. In cazuri rare, carcinomul lobular in situ poate devein o tumora invaziva, cu toate ca prezenta carcinomului lobular in situ la nivelul glandei mamare determina cresterea riscului de a dezvolta cancer de san si la nivelul celeilalte glande mamare.Stadiul I - in acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mica si nu se raspandeste in afara sanului.

Stadiul IIA - in acest stadiu:

- tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

- tumora este de 2 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici.

- tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIB - in acest stadiu tumora glandei mamare poate fi:

- mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari

- mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIIA - in acest stadiu :

- tumora nu este depistata la nivelul sanilor, dar tumora este detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte structuri;

- tumora este de 5 centimerti sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care sunt ca o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte structure;

- tumora este mai mare de 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care pot forma o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte structuri.

Stadiul IIIB - in acest stadiu tumora poate avea orice dimensiune si:

- s-a raspandit la nivelul tesuturilor din apropierea sanilor (la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusive la nivelul coastelor si tesutului muscular al toracelui);

- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului sau axilari.

Stadiul IIIC - in acest stadiu tumora:

- s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gatului;

- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau axilari si la nivelul tesuturilor din apropierea sanului.

Cancerul de san din stadiul IIIC este clasificat astfel:

stadiul IIIC care se poate opera stadiul IIIC care nu se poate opera.

In stadiul IIIC operabil, tumora este depistata la nivelul 10 al ganglionilor limfatici sau mai multi axilari, sau este depistata in ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea gatului de aceeasi parte a organismului cu tumora de san, sau este depistata la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului afectat si la nivelul ganglionilor axilari sateliti.

In stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si din apropierea gatului de aceeasi parte a organismului ca si in sanul afectat de cancer.

Stadiul IV - in acest stadiu tumora s-a raspandit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor, plamanului ficatului sau creierului.2.7. INVESTIGATII PARACLINICEMetodele de examinare in afectiunile sanului sunt: consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sange.

Investigatiile prin care se examineaza sanii au ca scop depistarea si diagnosticarea cancerului mamar.

Urmatoarele teste si procedure pot fi folosite in acest scop:

- examene imagistice (mamografia, ecografia, termografia, scintigrafia, rezonanta magnetica nucleara)

- biopsia - prin care se preleveaza un tesut sau celule canceroase

- markeri tumorali. Sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului.Mamografia este singura metoda eficienta de screening. Ea poate depista cancerul cu cativa ani inainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pacient. Mamografia este o radiografiere cu raze X a sanului. Ea poate fi folosita pentru a diagnostica boala de san la femeia care are deja simptome, spre deosebire de screening, cand se foloseste pentru a descoperi boala in randul femeilor asimptomatice. Ea se realizeaza cu ajutorul mamaomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un sistem de contentie a sanului (doua placi care fixeaza sanul pentru cateva secunde in timpul expunerii la raze X). Radiografierea sanului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de san. De exemplu, o femeie care isi radiaza sanul in scop curativ pentru cancer primeste cateva mii de rad (unitatea de masura a radiatiei), spre deosebire de o femeie care daca, incepand cu varsta de 40 de ani, si-ar efectua anual mamografii pana la varsta de 90 de ani, va primi doar 10 rad.

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de san includ: leziuni punctiforme, cu aspect de crab sau stelar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de san poate aparea ca o leziune rotunda cu aspect de moneda dar acest aspect este mai putin frecvent. De asemenea, microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.

Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sanilor femeilor asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul cand este cu dimensiuni mici, greu de sesizat, atat la autocontrol, cat si de catre medic. Detectia timpurie asigura succesul tratamentului. De obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sanii in doua pozitii (cate 2 radiografii) pentru fiecare san. Pentru anumite paciente este nevoia de filme suplimentare pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia imaginea.

a) Neoplasm mamar de 10 cm

b) Disparitia completa a tumorii dupa tratament c) Reaparitia tumorii dupa 3 luni in acelasi san. Opacitate stelara densa

la nivelul sanului drept

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul cand femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decat cea a examenului clinic al sanului (57-70%)

Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o pacienta examinata ca neavand boala atunci cand nu o are este mai mare de 90%.

Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa decat echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut. Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In ciuda acestor imbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii crescute a testului mamar la femeile tinere.

Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 de ani deoarece:

- studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa varsta de 40 de ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dupa 40 de ani;

- studiile recente arata ca 17 % din decesele timpurii datorate cancerului mamar apar in jurul varstei de 40 de ani;

- la femeile care au fost supuse screening-ului in jurul varstei de 40 de ani cancerul mamar a fost depistat in stadii timpurii, spre deosebire de cele depistate in stadii avansate la femei care nu au fost incluse in screening.

In general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu factori de risc uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu istoric familial de de cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si inaintea varstei de 40 de ani, pentru eventuala depistare in stadii precoce.

Pregatirea pacientelor inaintea mamografiei este minima. Femeile care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca deodorante cu o zi inaintea efecturii ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, aparand pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari. De asemenea mamografia nu se executa in perioada ciclului menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana dupa ciclul menstrual. In plus, femeia trebuie sa discute cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale anterioare, despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre existenta in istoria familiala a unor cazuri de cancer mamar.

Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

Mamografia digitala - diferenta fata de cea standard consta in modul de stocare a imaginii. Acesta nu se realizeaza pe film, ci electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putand fi transmisa la distanta;

Mamografia stereotaxica presupune compunerea imaginii bidimensionale cu ajutorul computerului si permite efctuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile.

Ductografia - utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de contrast.

Scintigrafia sanilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei substante radioactive (Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza preferential, este o metoda mai putin sensibila ca mamografia

Tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de substanta de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza), care este metabolizata de celule, mai ales cele active, de exemplu in cele canceroase, asemenea zaharului;

Tomografia computerizata mai putin utila pentru diagnosticul cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei bolii.

Ecografia glandei mamare (sau ecografie san) este o examinare ultrasonografica a glandelor mamare, a tesuturilor invecinate si regiunii axilare. Ecografia de sani este prima investigatie indicata tinerelor sub 35 de ani, gravidelor, celor care alpteaza, femeilor cu sani mici. Ecografia sanului este indicata pacientelor cu simptomatologie clinica si o mamografie neconcludenta, pentru evaluare si urmarirea modificarilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea punctiilor diagnosticate si/sau terapeutice. Avantajele ecografiei mamare fata de alte metode sunt: lipsa iradierii, metoda neinvaziva, se poate efectua oricand in cursul ciclului menstrual, dureaza 20-30 minute si are cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, si mai ales, carcinom, precum adenopatiii regionale pot fi diagnosticate precoce prin investigatii medicale periodice.Termografia computerizata este o metoda de diagnostic nenociva, neiradianta, neinvaziva si repetabila. Tomograful permite vizualizarea, inregistrarea si analizarea schimburilor de caldura de la nivelul organismului. Aceste schimburi de caldura apar precoce in evolutia diferitelor stari ale bolii. Diferentele de temperatura dintre tesutul sanatos si cel bolnav ajuta la diagnosticarea boli de san inainte de a aparea cel mai mic simptom de boala. Are urmatoarele avantaje: depisteaza tumorile cu 8-10 ani inainte de declansarea bolii, nu iradiaza, ceea ce ne permite investigarea oricarei persoane, oricat de tanara (chiar de la 12 ani), spre deosebire de mamografie, metoda de investigatie performanta dar care nu poate fi folosita femeilor sub 40 de ani datorita iradierii pe care o conduce, permite efectuarea lunar sau la doua luni a controlului termografic al sanilor sub tratament pentru o mai buna monitorizare a pacientilor. Termograful poate fi situat intre primele teste de diagnostic in descoperirea nodulilor si cancerului de san fata de examenele clinice si mamografice care stabilesc un diagnostic tadiv cand tumora are deja cativa centimetri. Termograful are o sensibilitate mare si o acuratete inalta, astfel ca el poate inregistra precoce anomalii fiziopatologice caracteristice debutului unor tumori maligne mamare, cu 4-8 ani inainte de diagnosticarea prin alte metode.Biopsia este o metoda prin care se preleveaza celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumorii pentru a fi examinate la microscop de catre anatomopatolog, cu scopul de a depista modificarile datorate cancerului; in cazul depistarii unei formatiuni neobisnuite la nivelul sanului este necesara efectuarea unei incizii pentru a preleva o portiune din acea formatiune. Exista patru tipuri de biopsie:

- Biopsie excizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza in intregime formatiunea su tesut neobisnuit;

- Biopsie incizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza doar o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit- Biopsia intralezionala - prin aceasta metoda se indeparteaza o parte din formatiune sau tesut neobisnuit utilizand ac de biopsie;- Biopsia cu ajutorul unui ac prin aspiratie - prin aceasta metoda se indeparteaza fie o parte din formatiunea sau testul neobisnuit, fie prin lichid cu ajutorul unui ac de biopsie subtire;

- Tesutul receptorilor de estrogen si progesteron - prin aceasta metoda se masoara cantitatea receptorilor de estrogen si progesteron de la nivelul tesutului tumoral; in momentul depistarii cancerului de san se examineaza in laborator testul de la nivelul tumorii pentru a depista modul in care estrogenii si progesteronul inflenteaza cresterea celulelor maligne. In urma efectuarii acestei investigatii rezultatele obtinute pot indica eficienta terapiei hormonale in stoparea proliferarii canceroase. Markeri tumorali - notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu apritia si dezvoltarea tumorilor maligne. Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la unele persoane cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase. Caracteristicile principale ale unu marker tumoral ar trebui sa fie: acuratete 100% in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului, capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente, specificate de organ, corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii, capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament si valoare prognostica.

Alte investigatiile ce au ca scop depistarea si diagnosticarea cancerului mamar sunt:

Cancer Antigen 15-3 (CA 15-3) folosit in principal ca marker in cancerul de san, valori foaret mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic. CA 15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valorile mari post-terapeutic ale CA 15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o extindere a bolii. Valori crescute ale CA 15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancer ovarian, cancer pulmonary, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer de prostate). Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelviene, hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale CA 15-3. Cancer Antigen 27-29 ( CA 27-29) in mod similar cu CA15-3, CA 27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la pacientele cu cancer de san. El este folosit, in asociere cu alte metode(cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri tumorali), pentru monitorizarea post-terapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale CA 27-29) semnaland recidiva sau boala reziduala). Valori crescute ale CA 27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonary, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne (sarcina primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni benigne ale sanului, rinichiului sau ale ficatului).2.8. PREVENTIE

Screening-ul si depistarea precoce a cancerului mamar poate reduce mortalitatea prin aceasta afectiune cu pana la 50%.

Prevenirea cancerului de san se face prin doua metode:

eliminarea factorilor de risc modificabili si adoptarea unui stil de viata echilibrat (evitarea consumului exagerat de alcool, renuntarea la fumat, practicarea de exercitii fizice, evitarea terapiei hormonale, neintarzierea conceptiei copiilor, alaptarea la san, evitarea unei diete bogate in grasimi);

respectarea recomandarilor pentru screening autoexaminarea sanilor, examen clinic medical al sanilor, ecografie mamara, mamografie (recomandata doar femeilor peste 40 ani).

Societatea Americana de Cancer recomanda urmatorul calendar privind metodele de screening pentru neoplasmul mamar:

paciente cu varsta cuprinsa intre 20 - 39 ani: autoexaminare lunara a sanilor, examen clinic al sanilor la fiecare 3 ani; paciente cu varsta peste 40 ani: autoexaminare lunara a sanilor, examern clinic al sanului, mamografie anuala.

Screening-ul prin efectuarea anuala de mamografii a redus mortalitatea prin cancer de san cu 30 50% la femeile cu varsta peste 50 ani. Mamografia este recomandata doar femeilor peste 40 ani, putandu-se practica si inainte de aceasta varsta, insa doar in cazul unei indicatii speciale a medicului (pentru aceasta categorie de varsta, femei sub 40 ani, se recomanda ecografie mamara).

Autoexaminarea sanului

Femeia se dezbraca si sta in fata unei oglinzi cu bratele pe langa corp. in timp ce se priveste din fata si apoi din ambele profiluri trebuie sa observe orice pliere, denivelaresau modificari de forma, marime sau simetrie. Trebuie sa verifice daca mameloanele sunt intoarse inauntru. Apoi se examineaza sanii cu bratele in alte doua pozitii: cu mainile pe solduri si cu mainile ridicate deasupra capului si palmele apropiate una de cealalta.

Examinarea manuala se face in timpul dusului sau cu femeia intinsa fara a purta tricou sau sutien. Daca examinarea se face la dus, sanul si degetele se insapuneaza pentru ca degetele sa alunece mai bine pe pielea umeda. Daca examinarea se face cu femeia intinsa, aceasta trebuie sa se intinda pe un pat sau pe o suprafata plana.

Mana trebuie miscata pe suprafata sanului folosind una din cele trei tehnici: tehnica acelor de ceasornic, tehnica segmentelor si tehnica maturatului.

Indifferent de metoda aleasa, la sfarsit trebuie verificat si mamelonul pentru o eventuala secretie. Acest lucru se realizeaza prin ciupirea delicate a mamelonului cu degetele pozitionate la ora 12 si la ora 6, si apoi la ora 3 si la ora 9.

Palparea sanilor se face consecutive, cu buricele degetelor, nu cu toata palma, folosind miscari cat mai diverse (circulare, de sus in jos, de jos in sus) fara a apasa foarte tare.

Autoexaminarea sanului folosind tehnica acelor de ceasornic

vizualizarea sanului ca fiind cadranul de ceas;

mana stanga se plaseaza la spatele capului pentru a examina sanul stang cu mana dreapta;

mana dreapat se plaseaza la ora 12 in locul cel mai de sus al sanului;

cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o miscare ferma de alunecare circulara, in sensul acelor de ceasornic.;

se continua cu acelasi tip de miscare in cercuri mai mici odata cu apropierea de mamelon;

apoi se verifica tesutul de sub mamelon si daca exista vreo secretie;

se verifica tesutul de sub axiala (sub brat) sic el din jurul sanului;

examinarea celuilat san se realizeaza prin plasarea mainii drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.

Autoexaminarea sanului folosind tehnica segmentelor vizualizarea sanului ca un cerc impartit in segmente, asemenatoare feliilor de tort;

mana stanga se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang sa poata fi examinat cu mana dreapta;

cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o miscare ferma de alunecare circulara;

se incepe din partea de sus a sanului, la cativa centimetri sub clavicula, cu o miscare de alunecare a degetelor spre mamelon, ca intr-un masaj;

se examineaza tesutul sanului din intregul segment;

apoi se examineaza fiecare segment in parte, luate in sensul acelor de ceasornic;

se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la examinarea tuturor segmentelor si a tesutului in regiunea axilara;

examinarea celuilalt san se realizeza prin plasarea mainii drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.

Autoexaminarea sanului folosind tehnica de maturare mana stanga se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang sa poata fi examinat cu mana dreapta;

in locul miscarii circulareasemanatoare masajului folosita anterior, se foloseste o miscare de alunecare liniara de la clavicula spre mamelon;

se examineaza intregul san mergand in sensul acelor de ceasornic;

degetele trebuie sa alunece de la exteriorul sanului spre mamelon;

pentru a simti si tesutul mamar mai profund se repeat procesul folosind o miscare de mergere cu degetele;

se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la examinarea tuturor segmentelor si a tesutuluiin regiune axilara;

examinarea celuilalt san se realizeaza prin plasarea mainii drepte in spatele capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.

Dupa palparea sanilor in pozitie ortostatica (in picioare), acestia se vor examina si din pozitie culcata. Femeia se va sprijini cu umarul pe o perna, punandu-si bratul sub cap. Cu cealalta mana va palpa sanul de pe partea opusa, folosindu-se de aceleasi miscari.

Mamelonul va fi deasemenea examinat, luandu-se in considerare aparitia unor ulceratii sau excoriatii la nivelul acestuia, retractia mamelonara, dar si scurgerea mamelonara. Nu se va incerca stimularae secretiei mamelonare prin apasarea sau stoarcerea acestuia.

Pe lang apalparea sanilor se va palpa si zona axilara, pentru observarea maririi de volum a ganglionilor regionali. Bratul de pe partea axilei examinate va fi tinut la 90, in timp ce cu cealalta mana se va incerca descoperirea unei adenopatii.

2.9. TRATAMENT

In tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice. Alegerea corecta a primei secvente terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical, citostatic, radiologic si hormonal. Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de tratament (toti medicii care vor asigura tratamentul) in functie de stadiul bolii, dar si de optiunea pacientei.

2.9.1. Tratamentul chirurgical

Majoritatea pacientelor cu neoplpasm mamar vor fi supuse unui tip de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este de a indeparta cat mai mult posibil din tumora maligna.

Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat l aganglionii limfatici din regiunea axilara (disectie axilara), de a restabili un aspect cosmetic cat mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate cateva dintre cele mai uzuale tipuri de interventii chirurgicale:

Lumpectomia indepartarea numai a formatiunii tumorale cu o zona de tesut adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani de radioterapie.

Mastectomia partiala indepartarea a mai mult de un sfert din san. De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie externa pe o durata de sase saptamani. Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta in ratele de supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta din aceste proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical. Mastectomia simpla sau totala in aceasta interventie chirurgicala se indeparteaza intregul san, dar fara ganglionii limfatici axiali sau tesut muscular subiacent sanului. Mastectomia radicala modificata in aceasta interventie chirurgicala se indeparteaza intregul san si ganglionii limfatici axiali.

Mastectomia radicala extirparea extensive a sanului, ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui thoracic. Astazi aceasta interventie se practica rar, deoarece mastectomia radicala modificata s-a dovedit l afel de eficace, dar cu o mutilare redusa si efecte secundare mai putine.

Disectia axilara extirparea ganglionilor limfatici pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat l anivelul lor, ceea ce poate ajuta l astabilirea altor decizii terapeutice. Un posibil effect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea) bratului, denumita limfederm. Apare la 1-2 femei din 10 cu neoplasm mamar. Femeile care prezinta limfederm, senzatie de strangere sau durere la nivelul bratului trebuie sa anunte imediat medical. Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefactiei. Biopsia ganglionara santinela prin aceasta procedura se introduce o substanta radioactive sau colorant marker in regiunea tumorala. Substanta este transportata pe cale limfatica la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Daca neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca acesti ganglioni sa contina cellule maligne. Daca ganglionii santinela contin cellule neoplazice, se extirpeaza mai multi ganglioni. Disectia ganglionara avansata nu este necesara daca acesti ganglioni nu contin cellule maligne.

Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar aceste proceduri nu se adreseaza cancerului. Ele se practica pentru a restabili aspectul aproximativ normal al sanului.

2.9.2. Chimioterapia

Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor maligne. De obicei drogurile se administreaza intravenos sau pe cale orala. O data ajunse in fluxul sangvin, medicamentele ating toate partile organismului. Daca chimioterapia se administreaza dupa chirurgie (terapie adjuvanta), poate reduce sansa de reaparitie a cancerului mamar.

Chimioterapia este folosita de asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat in momentul diagnosticului sau la cele care disemineaza rapid dupa tratamentul initial.

Chimioterapia neoadjuvanta se administreaza inaintea interventiei chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii, facand-o astfel mai usor de extirpat. Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul tumoral la medicamente (citostatice). Daca tumora nu se reduce in dimensiuni, se folosesc alte citostatice.

Chimioterapia se administreaza in cicluri de 1-5zile, fiecare perioada de tratament fiind urmata de o perioada de refacere (3 saptamani). Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mai mult mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri in loc de unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:

Ciclofasfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF); Ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF); Epirubicin (farmorubicin), ciclofasfamida, cu sau fara paclitaxel (taxol) sau docetaxel (taxoter);

Doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Efectele secundare ale chimioterapiei depend de tipul medicamentelor, de doza administrate si de durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot include urmatoarele simptome: greata si voma, inapetenta, caderea parului (alopecia), uscaciunea gurii sau a mucoasei bucale, modificari ale ciclului menstrual, un risc crescut de infectie, datorita scaderii numarului de leucocite, sangerari sau echimoze, astenie.

Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exista multe modalitati de a le ameliora.

2.9.3. RadioterapiaRadioterapia este tratamentul cu radiatii de energie inalta (precum razele X) administrat in scopul de a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiatiile pot fi emise de aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct in tumara (iradiere interna sau implant radioactiv) mai putin folosite la noi in tara.Frecvent, pentru tratamentul cancerului de san, este folosita iradierea externa. De obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana, in ambulator, pe o perioada de 6 saptamani. Fiecare sedinta dureaza cateva minute. Tratamentul in sine este nedureros.

Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul sanului, al peretelui toracic si al axilei si pentru prevenirea recidivelor locale sau in tratamentul adenopatiilor supraclaviculare.

Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt: tumefactia si senzatia de greutate la nivelul sanului, eritemul cutanat asemanator arsurilor solare in aria de tratament si fratigabilitatea. Modificarile tesutului mamar si ale tegumentelor dispar de obicei in 6-12 luni. La unele paciente, dupa radioterapie, sanul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia nu se efectueaza in timpul sarcinii, deoarece poate fi nociva pentru fetus.

2.9.4. Tratamentul endocrin

Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adauga sau interfereaza cu actiunea hormonilor pacientelor. La femeile cu tumori cu teste pozitive pentru receptorii estrogeni si progesteronici se poate administra tratamentul endocrin pentru a bloca efectele estrogenilor si cresterea celulelor maligne in tesutul mamar.

Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea celulelor maligne A la unele femei. Un medicament precum Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se administreaza pentru a impiedica aceasta dezvoltare. Tamoxifenul se administreaza sub forma de comprimate, pe o durata de 5 ani. Studii recente au indicat ca, in functie de varsta lor, pacientele cu neoplasm mamar incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.Exista si alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor estrogenului. Un alt drog, Raloxifene, blocheaza de asemenea efectele secundare ale estrogenului la nivelul tesutului mamar si al neoplasmului mamar. Actualmente, este testat pentru a observa daca poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu etse recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja diagnosticate cu neoplasm mamar.

Hormonoterapia, cuprinzand Tamoxifen, progesteroni, amino-glutetimid, estrogeni si androgeni este mai eficienta la pacientele aflate la menopauza decat la cele ce parcurg perioada premenopauzala.

Femeile aflate in perioada premenopauzala sunt expuse ovarectomiei (efectuata chirurgical, radiologic sau farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci cand apar metastaze.Transplantul de maduca ososasa autologa si de celule stem sangvine din sange periferic Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapie sau de iradiere externa pentru a distruge celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa. Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale. Transplantul de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit pentrua readuce aproape la normal nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari de chimioterapie.

In aceste procedee sunt indepartate inainte de inceperea chimioterapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa. Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curand celulele stem se restabilescd si refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.

Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.

In majoritatea cazurilor, celulelel stem pot fi colectate in ambulator si pacienta nu va necesita anestezie generala.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta sau in tratamentul bolii avansate. Eficacitatea acestui tratament este inca in studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt efectuate ca parti ale trialurilor clinice.

Imunoterapia

Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de suportat de sistemul de asigurari sociale. Acest tratament nu a fost inca inregistrat la noi in tara, dar este posibil sa urmeze a fi inregistrat in foarte scurt timp.Trastuzumapul (herceptinul) se ataseaza de o proteine promotoare a cresterii, ca HER2/neu, care este prezent in cantitati mici pe suprafata celulelor mamarer normale si a celulelor maligne. Unele neoplasme mamare au o cantitate mare din aceasta proteina, care determina dezvoltarea si diseminarea mai rapida a cancerului.

Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutand totodata sistemul imun sa atace mai eficient celulele canceroase. Herceptinul se administreaza in general dupa ce hormonoterapia sau chimioterapia standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii pentru a vedea daca nu se poate asocia si primului ciclu de chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii, cuprinzand frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si cefalee.

2.10. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER DE SAN

Urmarirea si controlul periodic, uzual la noi la trei luni, de catre echipa care a tratat bolnavul sau medicul curant sunt obligatorii. Exista cateva teste care, efectuate fiecare individual, au valoare limitata, dar care pot fi parti componente ale planului de urmarire a pacientelor cu cancer mamar.

De cele ami mulet ori, recurenta este descoperita chiar de paciente, marea majoritate a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate. Majoritatea cazurilor de cancer de san recurent apar in primii cinci ani de la terminarea tratamentului primar. Semne si simptome care pot anunta recurenta sunt: durere cronica a oaselor/articulatiilor, modificare ale pielii la nivelul cicatricii operatorii, aparitia de noi tumori in sani, dureri in torace, dificultati in respiratie, dureri abdominale persistente, cresteri in dimensiuni ale taliei si pierderi in greutate.

Monitorizarea de rutina se face prin:

Autoexaminarea sanilor. Ar trebui efectuata lunar o autoexaminare a sanilor, care sa includa o cercetare atenta pentru a descoperi daca au aparut tumori, inrosiri sau aderente. Este foarte important sa fie corect efectuata in functie de tipul interventiei chirurgicale (mamectomie cu sau fara reconstructie, implant ori lumpectomie);

Anamneza bolii. Medicul trebuie sa faca o anamneza riguroasa la fiecare trei luni in primii treei ani de dupa tratamentul primar, aceasta deoarece in 60% pana la 80% din acest interval de timp apar recurente. Anamneza pentru urmatorii doi ani trebuie facuta la fiecare sase luni. Dupa cinci ani se va face acest lucru annual.;

Examenul fizic trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni in primii trei ani dupa terapia primara, apoi la fiecare sase luni pentru urmatorii doi ani. Dupa aceasta perioada, examenul fizic se poate face annual; Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic precedent de acncer mamar ar trebui sa faca annual o mamografie;

Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un examen pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor, aceste trebuie sa fie annual.

Teste recomandate pentru controale la 6 luni:

Radiografia toracelui poate evidentia determinarile secundare pulmonare (metastazele pulmonare, pleurale, limfatice si osoase);

Scintigrama osoasa este un test folosit l aevaluarea intregului sistem osos, se efectueaza la 6 luni un an pentru determinarea metastazelor osoase;

Ecografia abdomenului superior (ficat) foloseste undele de inalta frecventa pentru cercetarea existentei tumorilor solide sau chistice in ficat. Poate decela metastaze hepatice;

Tomografia computerizata folosita la determinarea extensiei bolii in cancerul mamar;

Markerii tumorali pentru cancerul mamar(CA 15-3; CA 27-29 sau TAG 72) reprezinta un test care mareste posibilitatea de supraveghere si aparitie a recurentelor;

Examenele de laborator sangvine masoara nivelul hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor, trombocitelor si testele de coagulare; Biochimia sangvina, teste pentru functiile ficatului si ale rinichilor, pentru nivelul albuminei si al calciului.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE

SECTIA GINECOLOGIEDOSAR DE INGRIJIREDATE DE IDENTIFICARE

Numele: P. Prenumele: M.

Varsta: 44 Sex: F

Domiciliul: Localitatea: Targoviste

Judetul: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internarii:Anul:2013Luna:01Ziua:05Ora:8

Data externarii:Anul:2013Luna:01Ziua:09Ora:13

Motivele internarii: starea generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.

Diagnostic la internare:1. SUSPICIUNE NEOPLASM MAMAR STANG

Situatia familiala si socialaSituatia familiala:casatoritanumar copii: 0

Situatia sociala:bunaprofesia: casnica

Conditii de locuit:locuinta la bloc, cu 4 camere

PERSOANE CU CARE IA LEGATURA

Nume:P. V. (sot)Adresa: TargovisteTelefon:

Nume:R. B. (sora)Adresa: TargovisteTelefon:

ANTECEDENTEa) Heredocolaterale: - fara importanta

b) Personale fiziologice: N 0, A 3, menarha la 12 ani, polimenoree, metroragie intermitenta de cca 2 ani, DUM: 23.12.2012

c) personale patologice fara importanta

d) factori de risc legati de modul de viata: nu sunt

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta in varsta de 44 ani, se prezinta la camera de garda pentru stare generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.

Tegumente si mucoase: palide, integre

Tesut celular subcutanat: normal reprezentat

Sistem osteo-articular: integru, articulatii mobile, nedureroase

Sistem muscular: integru, normoton, normokinetic

Ap. Respirator: CRS libere, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, polipnee, R = 22 r/min

Ap. Cardio-vascular: aria precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiu V, pe linia medioclaviculara stg., zgomote cardiace ritmice, fara zgomote supraadaugate, usoara tahicardie, Puls = 90/min, TA 125/75 mmHg

Ap. Digestiv: cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu nedureros spontan si la palpare, discret meteorism abdominal, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal normal

Ap. Uro-genital: TV vagin de aspect normal, col inchis, uter usor marit in volum, glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu se percepe o farmatiune tumorala situata in cadranul superoextern, de dimensiune cm moderat aderenta de structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta ferma. Nu se palpeaza ganglioni axiali sau laterocervicali. Mictiuni fiziologice.

SNC: - orientata temporo-spatial, astenie, adinamie, anxietate marcata ROT prezente

PRESCRIPTII MEDICALETratament: investigatii paraclinice, sedative, hipnotice

Examinari: Grup sanguin si RH, HLG, Ht, Fibrinogen, Glicemie, Uree, Creatinina, Ac. Uric, Mamografie, Ecografie mamara, Determinari de antigeni carcinoembrionari

Regim: regim normal

OBSERVATIE INITIALASituatia la internare:

I = 171 cm

Gr = 68 kg

TA = 125/75 mmHg

P = 90/min

T = 36,2C

R = 22r/min

Vaz = bun

Auz = bun

NEVOI FUNDAMENTALE1. A respiraIndependenta

2. A manca, a beaIndependenta

3. A eliminaIndependenta

4. A se miscaDependenta - astenie

5. A dormi, a se odihniDependenta, somn agitat

6. A se imbraca, a se dezbracaIndependenta

7. A-si mentine temperatura in limite normaleIndependenta

8. A fi curat, a-si proteja tegumenteleIndependenta

9. A evita pericoleleDependenta anxietate

10. A comunicaDependenta comunicare ineficienta la toate nivelurile, anxietate

11. A-si practica religiaDependenta anxietate

12. A se recreaDependenta anxietate

13. A fi utilDependenta anxietate

14. A invata sa-si mentina sanatateaDependenta anxietate

Alergic la nu este

ASPECTE PSIHOLOGICEa) Stare de constienta: prezenta

b) Comportament: anxios, agitat

c) Mod de internare: singur: salvare: familia: DA altii:

d) Particularitati:

ASPECTE SOCIOLOGICEModul de viata: singur: de familie DA altul:

Mediul(habitat) rural: urban: DA

Ocupatii: casnica

Particularitati:

Probleme sociale: nu sunt

INTERPRETAREA DATELORDin cele 14 nevoi fundamentale 6 sunt de dependenta si 6 de independenta

Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor

POSIBILITATI DE EVOLUTIEa) Vindecare:

b) Stabilizare, ameliorare: DA

c) Agravare:

d) Deces:

OBIECTIVE DE INGRIJIREA) OBIECTIVE GLOBALE

Pacienta sa fie echilibrata psihic

Sa pregatesc pacienta pentru investigatii paraclinice

B) OBIECTIVE SPECIFICE

Sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinic si paraclinic

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si psihic

Sa prezinte functiile vitale in limite normale

Sa administrez medicamentatioa prescrisa

Sa previn aparitia complicatiilor

Sa-I asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat si corp curata

Sa-I asigur confort psihic, sa comunic cu pacienta pentru a depasi stresul cauzat de internarea in spital

Sa-I asigur efectuarea igienei personale pentru mentinerea tegumentelor integre

Sa asigur regim alimentar adecvat

Sa recoltez produsele biologice pentru ex. de laborator si sa administrez medicatia prescrisa

Sa efectuez educatie sanitara in vederea dobandirii autonomiei pacientei

COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVALIn 4 zile sa se faca precizarea diagnosticului si pacienta sa fie indrumata catre o clinica de specialitate.

EPICRIZA RECOMANDARI LA EXTERNARE Pacienta in varsta de 44 ani, se prezinta la camera de garda pentru stare generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.

La ex. clinic: glanda mamara stanga aspect normal la inspectie. Palpatoriu se percepe o formatiune tumorala situata in cadranul superoextern, de dimensiune 3/4 cm , moderat aderenta la structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta ferma. Nu se palpeaza ganglioni axilari sau laterocervicali.

Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect stelar, de densitati mici asimetrice si microcalcificari la nivelul cadranului supraextern al glandei mamare stangi.

Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superoextern al glandei mamare stangi.

Determinarea valorilor antigenilor carcinoembrionari arata valori peste limite normale.

In urma examenului clinic si al investigatiilor paraclinice se stabileste diagnosticul de Neoplasm mamar stang si se hotaraste transferul intr-o clinica de specialitate.

MOD DE EXTERNARESingur: Cu familia: DA Alte situatii:

Mijloc de transport: masina personala

NUMELE: P.

PRENUMELE: M.

ALIMENTATIA

DATAALIMENTATIAOBSERVATII

05.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine alimentatia, tranzit intestinal normal.

06.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine alimentatia, tranzit intestinal normal.

07.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine alimentatia, tranzit intestinal normal.

08.01.2013Regim alimentar completApetit prezent, primeste bine alimentatia, tranzit intestinal normal.

NUMELE: P.

PRENUMELE: M.EXAMENE BIOLOGICEDATAEXAMENE CERUTE

05.01.2013Grup sanguin AB (IV) Rh. pozitiv

HB. 13,8g/dl

Ht 50%

Fibrinogen 159 mg/dl

Uree 30,3 mg/dl

Creatinina 0,60 mg/dl

Glicemie 87 mg/dl

Calcemie 8,9 mg/dl

TGP 12 u/l

TGO 33 u/l

TQ 17,8 sec

VSH 16 mm/h

Ionograma Na 120 mEq/l

K 2,6 mEq/l

Ca 1,10 mEq/l

Ex. sumar de urina normal

06.01.2013Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect stelar, de densitati mici asimetrice si microcalcificari la nivelul superoextern al glandei mamare stangi

07.01.2013Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superoextern al glandei mamare stangi

Antigen carcinoembrionar CA 15-3 = 6,5 ng/ml

Antigen carcinoembrionar CA 27-29 = 7,3 ng/ml

DATAPROBLEMA BOLNAVULUIOBIECTIVE DE INGRIJIREINTERVENTIIEVALUARE

AutonomeDelegate

05.01.

2013 Ameteli tegumete palide Anxietate Astenie fizica marcata

sa asez pacienta in repaus Sa o sustin psihic Pacienta sa fie echilibrata hemodinamic Sa prezinte functii vitale stabile sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinice