Programa Nacional de ITS, VIH y Sida

Expansión y Sostenibilidadde la Atención Integral al

VIHIniciativa Tratamiento 2.0

Iniciativa Tratamiento 2.0

Acelerar la expansión hacia el

acceso

universal, proteger los logros,

maximizar

los beneficios preventivos del TARV

Visión de Salud Pública en sinergia

con

enfoques individualizados

Compromiso de intensificar los esfuerzos

• Eliminar las nuevas infecciones en niños y mantener a sus madres saludables

• Reducir un 50% las muertes por TB en personas con VIH

• TARV 15 millones de personas en el mundo

Más de 1 millón en LAC

• Intensificar la prevención

Pilares de la Iniciativa Tx 2.0

TARV actualizado y mejorado

Diagnóstico y monitoreo en el puntode atención accesible

Uso racional y eficiente de losrecursos financieros

Servicios adaptados y accesibles

Comunidades participandoplenamente en el desarrollo de laIniciativa

PILAR 1

PILAR 2

PILAR 3

PILAR 4

PILAR 5

Estrategias de Secuenciación

Uso racionalUso de dosis fijas combinadas

Simplificacion: cambio de un esquema que esta en funcionamiento para disminuir comprimidos, mejorar tolerancia, reducir toxicidad

Retirada de esquemas inadecuados

Objetivos: • Controlar la infección por VIH • Aumentar la vida útil de cada esquema

Pilar 1. TARV actualizado y mejorado

Uso estratégico de ARV

Abastecimiento ininterrumpido

Número de esquemas diferentes en adultos por línea de tratamiento, 2012

Respuestas de país a la encuesta de uso de antirretrovirales de OMS, 2013 . Los datos de S. Lucia y S. Vicente y las Granadinas se refieren al 2011 y fueron informados en el 2012

1ª línea adulto 2ª línea adulto

0 5 10 15 20 25Número de esquemas

0 10 20 30 40 50Número de esquemas

Anguila

Islas Vírgenes Británicas

Costa Rica

Dominica

Cuba

Granada

Santa Lucía

Nicaragua

Panamá

S. Vincente y las Granadin..

Belice

Bolivia

Argentina

El Salvador

Guyana

Perú

Venezuela

Paraguay

Brasil

Rep. Dominicana

Guatemala

México

Haití

Surinam

Barbados

Ecuador

Honduras

Uruguay

15

18

19

16

16

16

16

27

10

20

14

14

22

11

11

21

5

9

9

3

3

3

6

7

7

4

4

1 Media: 12

15

15

18

18

46

43

16

17

26

36

10

40

14

14

34

21

8

8

8

9

3

3

3

4

2

2

1

1

Media: 16Promedio número de esquemas 2010/2012

1ª línea: 12/12 2ª línea: 15/16

Países que aumentaron número de esquemas en 1ª línea

Granada, Panamá, El Salvador, Guyana, Argentina, Brasil, Perú, Paraguay, Ecuador, Honduras, Uruguay

Países que disminuyeron número de esquemas en 1ª línea

Cuba, Belice, Bolivia, Venezuela, Rep. Dominicana, Surinam

Países con mismo número de esquemas en 1ª línea

Nicaragua, Guatemala, México

Descentralización: Acercando el TAR a las comunidades

Recomendaciones OMS 2013:

• Inicio y mantenimiento de TAR en centros de atención primaria periféricos

• Inicio de TAR en centros atención primaria periféricos y su mantenimiento en el ámbito comunitario entre consultas clínicas periódicas

Fuente: Anexos Sigsa Sida, Programa Nacional del Sida, Ministerio de Salud. Incluye Datos del Ministerio de Salud, IGSS, Sanidad Militar y del Hospicio San José.

Cohorte de Tx con Antirretrovirales, Guatemala

2010 - 2013

UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL 2010 2011 2012 2013Hospital de San Benito, Peten 202 244 296 304Hospital de Escuintla 315 389 448 474Hospital Rodolfo Robles 488 470 550 609Hospital de Zacapa 187 218 279 305Hospital de Occidente 274 400 481 441Hospital la Amistad Japón 625 669 704 667Hospital de Coatepeque 1687 2002 1783 1697Hospital Infantil elisa Martinez 50 56 64 0Hospital de Cuilapa 146 156 184 197Hospital de Huehuetenango 21 40 73 93Hospital de Antigua G. 232 226 231 229Hospital Roosevelt 3046 3320 3527 3418Hospital General San Juan de Dios 2001 2018 2242 2273Hospital de Malacatan 0 0 0 186Sanidad Militar 45 47 70 0Hospicio San José 292 268 307 0Gente Nueva 19 19 0 0Hospital del IGSS 2423 3043 3897 0Total 12053 13585 15136 10893

Fuente: Anexos Sigsa Sida, Programa Nacional del Sida, Ministerio de Salud. Incluye Datos del Ministerio de Salud, IGSS, Sanidad Militar y del Hospicio San José.

Cohorte de Tx con Antirretrovirales, Guatemala, 2010

- 2013Datos del Ministerio de Salud

a Septiembre de 2013.Pendiente de agregar datos del IGSS, Sanidad Militar y

Hospicio San José

Elegibilidad para ARV: 5 escenarios

Recomendado desde 2003

CD4 ≤ 200

recomendado desde 2010

CD4 ≤ 350

Abordaje de incremento desde 2012

CD4 ≤ 350+ TasP Revisiones

sistematicas de evidencia en

marcha (revisión GRADE )

CD4 ≤ 500

“prueba y tratamiento”

Todos los HIV+

ARV independiente del CD4 para:- Parejas serodiscordantes- gestantes- Poblaciones clave (TS, IDU, HSH)

1 2 3 4 5

Tratar independiente de CD4 a:1. TB2. Compromiso renal3. > de 55 años4. HBV o HCV con necesidad de tto5. Gestante

Evidencia: Cipra HT 001 (A1)

Estudios de cohortes (A2)

Evidencia.HTPN 051 (A1)< 550 CD4

Opinión de expertos (B3)

1a Línea en Adultos y Adolescentes:

Opciones 1 comp una vez al día: – TDF/3TC/EFV – TDF/FTC/EFV

Evidencia: Equivalencia 3TC y FTC EFV seguro en el embarazo TDF licenciado en niños > 2 a.

Futuro: combinaciones con I. Integrasa o IP

Combinaciones preferentes de ARV

Posicionar el uso de una tableta una vez al día como la mejor estrategia

– Uso de combinaciones termoestables

– Producción de CDF fijas con ATV/r y LPV/r

• Corto plazo:– ATV/ritonavir, TDF-3TC– LPV/r, AZT-3TC

• Medio plazo– Nuevos boosters (cobicistat)– Induccion mantenimiento con

IP– IP+Rifabutina en TB

Limitar la variedad de Inhibidores de proteasa

2ª Línea en Adultos y Adolescentes:

Combinaciones preferentes de ARV

CDF, una vez al dia

•Resultados clínicos•Implicaciones programáticas•Consideraciones económicas

Nachega, Pat Pref 2010

Ventajas

Menos comprimidosMejor adherenciaMejora de calidad de vidaMenores errores de prescripciónMejora programática

Desventajas

No permite dosis de cargaDifícil adaptar a situaciones especificas (Ins Renal)Suspensión en caso de efectos adversos

Número de esquemas en los adultos

por línea de tratamiento, 2010

Nº de esquemas 1ª Adulto

Nº de esquemas 2ª Adulto

Contexto regional

Descentralización limitada en Atención Primaria; algoritmos complejos, pruebas confirmatorias redundantes, insuficiente utilización de nuevas tecnologías

Prueba iniciada por proveedor, sólo aplicado parcialmente, y más expandida en CPN

Insuficiente impacto de las estrategias de TC en poblaciones clave: 50% de los HSH una prueba de VIH en el último año; 69%en las trabajadoras del sexo

Barreras legales para la prueba del VIH en adolescentes

Pilar 2. Diagnóstico y monitoreo en el punto de atención accesible

Pilar 3. Uso racional y eficiente de los recursos

financieros

16

Gas

to a

nual

en

AR

V p

or p

acie

nte

Gasto anual en ARV por paciente (2008-2010), USD

Pilar 4. Servicios adaptados y accesibles

Porcentaje vivos y en tratamiento a los 12 meses del inicio de TAR, 2011

• Es difícil caracterizar los modelos de prestación de servicios

• La mayoría de los pacientes en TAR se concentran en los niveles terciarios de los establecimientos o centros dedicados

• Descentralización limitada de la prestación de servicios

UNAIDS/WHO. Global HIV/AIDS Response country reported data, 2012.

“CASCADA” EN LA ATENCIÓN DE LA INFECCION POR EL VIH

82%

CD4<350

Cobertura TAR 70%

Pasos en la atención de la infección por el VIH

Fuente: OPS. Elaboración propia. Adaptado de Gardner et al.

% PVVIH que conocen su estatus (con Dx VIH), incluyendo HSH , TS y UDI

No. Dx nuevos de VIH en un periodo dado

% de pacientes con TB con prueba de VIH

% TS, UDI, HSH que se han realizado la prueba de VIH y conocen resultado , últ 12m

Adherence Retention

No y % nuevos Dx que llegan a atención (proxy: % con 1er CD4 a los 3 meses del dx)

% adultos y niños en servicios de atención VIH que inician tratamiento preventivo con Isoniacida

Mediana desde el Dx hasta la atención (proxy de “atención”= 1er CD4)

% pacientes con CD4 basal <350 y % con <200 (Dx y/o referencia tardía)

% de embarazadas VIH+ cuya pareja también ha sido testeada para VIH

% de pacientes que han sido evaluados para TB en su última visita

Nº y % de PVVIH en TAR

% embarazadas VIH+ que reciben para PTMI

Nº pacientes en TAR por linea de tratamiento (1a, 2a, 3a)‘’Tasa de cambio”: % cambio de 1a a 2a (por fallo) al año

Nº esquemas ARV (1ª,2ª,3ª) en uso; # pacientes en cada esquema y % pacientes con ARV obsoletos

Razon del nº CV por paciente en TAR /año. O el % persons en TAR con 2 CV /año

# episodios desabastecimiento de ARV /año (definición consensuada DOR)

Retencion en TAR a los 12,24, 36, 60 meses

% PVVIH en TAR con CV indetectable (>=6 meses de TAR)

Prevención 1aria

% de VIH positivos de los testeados (pob. total, TB, embarazadas)

% pacientes sin tratamiento con resistencia a ARV (vigilancia centinela HIVDR )

% casos estimados incidentes de VIH-TB que reciben tratamiento para TB y VIH

% centros que dispensan ARV con desabastecimiento en los ultimos 12 meses

% pacientes que continuan en 1a linea a los 12 mesess de inicio TAR

% PVVIH con CV indetectable a los 12 m. de inicio de TAR

% de embarazadas con prueba de VIH

GARP &Acceso universal

Informe TB-VIH

Estrategia OMS HIVDR

Encuesta de ARV

Marco de Tratamiento como prevencion /nuevo

INDICADORES CONSENSUADOS EN EL CONTINUO DE ATENCIÓN A LA INFECCIÓN POR EL VIH

Diagnóstico Atención Tratamiento antirretroviral Supresión virológica

Reciben atención Continúan en Atencion

Adherencia Continuan en atencion

% PVVIH con CV indetectable

Reunion Regional de Consenso en Informacion Estratégica VIH. Panamá, Noviembre 2012

% pacientes que continuan en atencion en ultimo año (proxy: % pacientes with >=2 CD4/ año o 2 CV o recogida de ARV)

Fuente: Informe MEGAS 2010, pendiente de publicar

MEGAS POR UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL 2012

MEGAS 2012 Total general

Unidades de Atencion Integral Q37,604,729.00 Hospital Coatepeque Q4,059,701.00Hospital Antigua Q1,477,144.00Hospital Cuilapa Q787,511.00Hospital Escuintla Q460,164.00Hospital Huehuetenango Q565,144.00Hospital Infantil Elisa Martinez Q501,462.00Hospital Japon Guatemala Q1,926,960.00Hospital Regional de Occidente Q806,591.00Hospital Rodolfo Robles Q1,312,751.00Hospital Roosevelt Q18,629,310.00Hospital San Benito Q1,301,498.00Hospital San Juan de Dios Q3,207,928.00Hospital Zacapa Q2,568,565.00Total general Q37,604,729.00

Gracias por su atención