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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD
EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Servicio Antimicrobianos Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. C. Malbrán”, Argentina
Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
A.N.L.I.S. “DR. CARLOS G. MALBRAN”
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD
EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EN LAS AMERICAS
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
GUATEMALA NICARAGUA EL SALVADOR
ECUADOR PERÚ
BOLIVIA
PARAGUAY
Centro de Referencia
ARGENTINA
Coordinación
OPS
COSTA RICA HONDURAS PANAMÁ REPÚBLICA DOMINICANA
VENEZUELA URUGUAY CHILE
2000
20
02
2003
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
LABORATORIO CIUDAD PAIS MICROBIOLOGO
Inst. Nac.de Laboratorios de Salud (INLASA) La Paz Bolivia Christian Trigoso
Inst. Costarricense de Inv. y Enseñanza en Nutrición y Salud Costa Rica Costa Rica Elena Campos
Instituto de Salud Pública Santiago Chile Soledad Pratt
Inst. Nac. de Higiene y Medicina Tropical "L. Izquieta Perez" Guayaquil Ecuador Yolanda Narváez
Htal. Vozandes Quito Ecuador Jeannette Zurita
Lab.Central Dr. Max Bloch San Salvador El Salvador Zandra Fuentes
Lab. .Nac. De Salud Guatemala Guatemala Jorge Matheu Alvarez
Departamento de Laboratorios Tegucigalpa Honduras Maria Luisa Matute
Centro Nacional de Diagnóstico Managua Nicaragua Sergio Lopez
Lab. Central de Referencia en Salud Pública Panamá Panamá Zoila E. Correa de Castillo
Lab. Central de Salud Pública Asunción Paraguay Mercedes Carrillo de Zaracho
Inst. Nac. de Salud Lima Perú Luis Fernando Llanos Zavalaga
Lab. Nac.de Salud Pública Dr. Defilló S. Domingo R. Dominicana Carmen C. Herrera de Hermida
Laboratorio Nacional de Higiene Pública Montevideo Uruguay María Albini
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Caracas Venezuela Damarys Sánchez
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“Obtener datos microbiologicos confiables, oportunos y reproducibles
para ser usados en el mejoramiento de la atencion al paciente y el
fortalecimiento de los programas de vigilancia a traves de la instauracion de programas de garantia de calidad
sostenibles”
Misión de la Red Latinoamericana para la
vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos
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Contribuir al mejoramiento en el Diagnóstico Bacteriano,
asegurando la máxima eficiencia en la Identificación Bacteriana y
las Pruebas de Sensibilidad a los Antimicrobianos
Promover el CC interno en los Lab. participantes
Constituir un sistema de educación continua, tratando de
encontrar las fuentes comunes de error y asistencia para la
resolución de los mismos
Distribuir “standards”: Cepas caracterizadas feno y
genotípicamente, cepas ATCC, etc.
OBJETIVOS
Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología
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Evaluación Externa de la Calidad del Laboratorio de Referencia
Programa de Enteropatogenos: Salmonella, Shigella y V. cholerae (LCDC-Canada) EQAS Program (CDC-USA) EQAS WHO Global Salm Surv. Salmonella y Campylobacter (Danish Veterinary Laboratory, Dinamarca) Programa de Evaluación Externa de la calidad para neumococo, Haemophilus y neningococo (Instituto Adolfo Lutz, Brasil-SIREVA)
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CRITERIOS DE EVALUACION
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Manejo de muestras bacteriológicas
Áreas de evaluación
Identificación
Pruebas de sensibilidad
Informe clínico
Aislamiento
Criterios para la evaluación externa de la calidad en bacteriología
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Aislamiento
Niveles de evaluación
No evaluado por el momento
Criterios para la evaluación externa de la calidad en bacteriología
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Identificación bacteriana
Niveles de evaluación Género y especie
Serotipo, fagotipo, etc
Metodología utilizada
Pruebas bioquímicas
Esquema de identificación
Género solamente
Criterios para la evaluación externa de la calidad en bacteriología
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Pruebas de sensibilidad a los ATBs
Niveles de evaluación Halos de inhibición
Informe clínico
Elección de las drogas a ensayar
Control de calidad interno
Calidad de insumos utilizados
Interpretación
Pericia del operador
Criterios para la evaluación externa de la calidad en bacteriología
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Elección de las cepas a enviar
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
2 ENCUESTAS ANUALES CON 10 CEPAS C/U
Año 2000: ENCUESTAS 1 Y 2
Año 2001: ENCUESTAS 3 Y 4
Año 2002: ENCUESTAS 5 Y 6
Año 2003: ENCUESTAS 7 Y 8
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
PARAMETROS EVALUADOS
1) TIPIFICACION BACTERIANA
2) INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
3) CONCORDANCIA CON LOS CON LOS RANGOS DE
ZONAS DE INHIBICION
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PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
ORGANISMOS ENVIADOS (Enc 1-8)
E. coli K. pneumoniae
K. oxytoca C. freundii C. koseri
S. marcescens M. morganii
P. rettgeri E. cloacae
E. aerogenes P. mirabilis P. Vulgaris
S. Enteritidis S. Infantis
S. Typhimurium
S. aureus S. epidermidis
S. saprophyticus E. faecalis E. faecium
E. Gallinarum E. raffinosus
S. pneumoniae S. pyogenes S. agalactiae
S. bovis S. grupo C
S. Anginosus S. grupo sanguinis
GRAM POS.:14 spp GRAM NEG.: 30 spp
S. sonnei S. Flexneri
E. tarda P. Aeruginosa
B. cepacia S. maltophilia A. baumannii
A. lwoffii V. chol. no O1 A. hydrophila
A. caviae P. shigelloides H. influenzae
H. parainfluenzae M. catarrhalis
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RESUMEN PQC- LATINOAMERICANO: ENCUESTAS 1-8
BLEA en Enterobacterias (≠ Niveles R) BLEE R disociada en Enterobacterias
SPN R PEN Sau MET-R
Sau MET-S (borderline OXA) Sep MET-R
Sau R Macrólidos S.aga R Macrólidos
Efm R VAN: VanA, VanB Efa R a VAN: Van B
Ega R nat VAN: VanC Salm Red Sensibil. FQ Ent Alto Nivel R a AG
Pae R IMP
MECANISMOS de RESISTENCIA
DE FACIL DETECCION Y/O INTERPRETACION
CONFLICTIVOS Y/O EMERGENTES
Tetraciclina Cloranfenicol Cotrimoxazol
Aminoglucósidos Rifampicina Quinolonas Nitrofuranos
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EVOLUCION DE INDICADORES DE CALIDAD
Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
A.N.L.I.S. “DR. CARLOS G. MALBRAN”
PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Encuestas 1-8
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Eficiencia en la identificación bacteriana % de respuestas ideales
100 %
90-99 %
E. coli 5 K. oxytoca 1 P. rettgeri 1 E. tarda 1 P. vulgaris 1 S. aureus 5 S. saprophyticus 1 S. pyogenes 1 S. agalactiae 1
S. marcescens 3
E. faecalis 2
S. flexneri 1
K. pneumoniae 4
C. freundii 2
P. aeruginosa 4
E. faecium 4
C. koseri 1 P. shigelloides 1 E. cloacae 2 V. chol. no O1 3 H. influenzae 1 M. catarrhalis 1 A. hydrophila 2 S. bovis 2 B. cepacia 1 M. morganii 1 P. mirabilis 2 S. pneumoniae 3
75-89 %
H. parainfluenzae 1 E. gallinarum 1 S. anginosus 1 S. Infantis 1 S. maltophilia 2 E. aerogenes 1 A. baumannii 2 S. sonnei 1 A. lwoffii 3 S. epidermidis 4
50-74 %
S. Typhimurium 1
E. raffinosus 1
S. Enteritidis 1
S. grupo sanguinis 1
S. grupo C 1
A. caviae 2
< 50%
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Eficiencia en la identificación bacteriana % de respuestas aceptables
100 %
90-99 %
75-89 % 50-74 %
< 50%
S. Enteritidis 1 S. flexneri 1 E. coli 5 K. oxytoca 1 P. rettgeri 1 E. tarda 1 P. Vulgaris 1 S. aureus 5 S. saprophyticus 1 S. pyogenes 1 S. agalactiae 1
S. anginosus 1 S. marcescens 3 E. faecalis 2 K. pneumoniae 4 C. freundii 2 P. aeruginosa 4 E. faecium 4
C. koseri 1 P. shigelloides 1 E. cloacae 2 V. chol. no O1 3 H. influenzae 1 M. catarrhalis 1 A. hydrophila 2 A. baumannii 2 S. bovis 2 B. cepacia 1 S. sonnei 1 M. morganii 1 S. epidermidis 4 P. mirabilis 2 S. pneumoniae 3
S. Typhimurium 1
S. grupo C 1
A. caviae 2
H. parainfluenzae 1
E. gallinarum 1
S. Infantis 1
S. maltophilia 2
E. aerogenes 1
A. lwoffii 3
E. raffinosus 1 S. grupo sanguinis 1
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TIPIFICACION BACTERIANA Análisis por especie
0
20
40
60
80
100
OPS48 OPS56
Genero y especie correctos Genero correcto
A. caviae
% C
onco
rdan
cia
Encuesta 5 Encuesta 6
25
8.3
67
75.3
Actualización en identificación
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% C
onco
rdan
ce
S. maltophilia
0
20
40
60
80
100
OPS28 OPS79
Género y especie correctos Género correcto sin informe de especie
Mejoramiento en la identificación bioquímica. Enviada en panel 5 y 6
Actualización en identificación
43%
85%
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020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD
TIPIFICACIÓN BACTERIANA
Género y especie correctos Sólo género correcto, con omisión de especie
PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
90%
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EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD
TIPIFICACIÓN BACTERIANA
Laboratorio 1 Laboratorio 2 Laboratorio 3 Laboratorio 4 Laboratorio 5
Laboratorio 6 Laboratorio 7 Laboratorio 8 Laboratorio 9 Laboratorio 10
Laboratorio 11 Laboratorio 12 Laboratorio 13 Laboratorio 14 Laboratorio 15
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
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Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
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020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8Encuesta
%
EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD
CONCORDANCIA CON LOS RANGOS DE ZONAS DE INHIBICION ACEPTABLES
PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
90% 80%
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EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD CONCORDANCIA CON LOS RANGOS DE ZONAS DE INHIBICION
Laboratorio 1 Laboratorio 2 Laboratorio 3 Laboratorio 4 Laboratorio 5
Laboratorio 6 Laboratorio 7 Laboratorio 8 Laboratorio 9 Laboratorio 10
Laboratorio 11 Laboratorio 12 Laboratorio 13 Laboratorio 14 Laboratorio 15
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
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Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
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100
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Encuesta
%
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020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8Encuesta
%
EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD
CONCORDANCIA CON LOS RANGOS DE ZONAS DE INHIBICION ACEPTABLES
PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
90% 80%
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EVOLUCIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD
020406080
100
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Encuesta
%
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100
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Encuesta
%
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100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
Laboratorio 1 Laboratorio 2 Laboratorio 3 Laboratorio 4 Laboratorio 5
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
Laboratorio 6 Laboratorio 7 Laboratorio 8 Laboratorio 9 Laboratorio 10
Laboratorio 11 Laboratorio 12 Laboratorio 13 Laboratorio 14 Laboratorio 15
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Encuesta
%
020406080
100
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Encuesta
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100
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Encuesta
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100
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Encuesta
%
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
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Detección de Resisistencia a MLSB ATBs
Informe clínico
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CONCORDANCIA EN LA INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD ENCUESTA 5
Error CLI Ma
Vma 7
Mi
S. aureus OPS-50, MLSinducible: 7 lab. informaron Sensible (Vma), en lugar de informar Resistente
mm Resultado ATB
Inducción o achatamiento
Mecanismo Informe ATB
ERY 6 R Positivo
ermA R CLIN 27 S R
S. aureus OPS-50, MLS inducible
DETECCION DE MECANISMOS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS:
Discos ERY + CLIN a 2 cm
Si ERY R y CLIN S con Achatamiento
MLS (+):
Informar R ERY y R CLIN
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CLI ERY ERY CLI
INFORME MLS + : ERI R y CLI R
RESISTENCIA MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS B EN COCOS +
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CLI ERY ERY CLI
S. aureus MLSB inducible
S. aureus Eflujo
INFORME MLS +: ERI R y CLI R
INFORME MS +: ERI R y CLI S
RESISTENCIA MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS B EN COCOS +
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Detección de BLEE
Informe clínico
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OPS 26: K. pneumoniae. TEM1+SHV1+ SHV5. OPS 33: S. Infantis. CTX M2. OPS 40: E coli. SHV 1+CTX M2. OPS 42: P. mirabilis CTX M2 OPS 68: K. pneumoniae. TEM1+SHV2 OPS 72: S. marcescens. AMP-C+TEM1+CTX-M2 OPS 77: K. pneumoniae. SHV-1+TEM-1+CTX-M2
Efectividad
para la
detección e
informe de
BLEE
0102030405060708090
100
OPS 26
OPS 33
OPS 40
OPS 42
OPS 68
OPS 72
OPS 77%
Con
cord
anci
a
43% 38%
18%
38%
64%
77%
54%
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Detección e informe correcto de BLEE (+)
Código de laboratorio
OPS 26 Kpn
OPS 33 Inf
OPS 40 Eco
OPS 42 Pmi
OPS 68 Kpn
OPS 72 Sme
OPS 77 Kpn
1 X + + X + + +(mal FEP)
2 + X + + X X + 3 X X X X X + + 4 X + X X --- --- --- 5 X X X X + + + 6 + + + + + + + 7 + X X X + + + 8 X X X X + + + 9 --- --- --- X X X X 10 --- --- --- X X X(no CTX) X 11 --- --- --- X + X X 12 --- --- --- X X X + 13 --- --- --- + + + 14 --- --- --- + X(CTX S) + 15 --- --- --- + --- ---
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Distintos Fenotipos de BLEE
E. coli CTX-M
AMC
CRO
CAZ
E. coli PER-2
AMC
CRO
CAZ
E. coli SHV-2
AMC
CRO
CAZ
E. coli SHV-5
AMC
CRO
CAZ
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AMP
CTN
CTX
AMC
CAZ
FOX
COL
Montaño Nahuel FN: 15/08/02 LMA
Cultivo de lesión de piel 15/09/03
Eco
CTX:30 CTC:32 CAZ:30 CAC:32
CTN:10 AMC:21
Microbiología HNRG
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Interpretación e informe
1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas y los monobactames independientemente de su aparente actividad in vitro. 2. Este mecanismo de resistencia no afecta a las cefamicinas (ej. Cefoxitina) por lo tanto deben informarse según su actividad in vitro. 3. Al igual que las cefamicinas la actividad de los antibióticos ß-lactámicos en combinación con inhibidores de ß-lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro.
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Detección de VAN R
Enterococcus spp.
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0
20
40
60
80
100
OPS 23 OPS 37 OPS 38 OPS 64
% C
onco
rdan
cia
DETECCION DE VANCOMICINA RESISTENCIA EN ENTEROCOCCUS
Efa vanA
Ega vanC
Efm VanB
57%
ERRORES DE INTERPRETACION DE VAN FRENTE A E. gallinarum y E. faecalis
Res de la prueba /res de referencia (tipo de error)
E. gallinarum N º de laboratorios (%)
E. faecalis N º de laboratorios (%)
S/R (muy grave) 3 (43%) 5 (36%)
I/R (menor) 2 (28.5%) 5 (36%)
Efa vanB
64%
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Detección de MET R
Staphylococcus spp.
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0
20
40
60
80
100
OPS 18 OPS 22 OPS 50
% C
onco
rdan
ce
Detección de meticilino resistencia en S .aureus
Concordancia con la interpretación de la
prueba de sensibilidad frente a oxacilina
0
20
40
60
80
100
OPS 49 OPS 54 OPS 76
% C
on
co
rdan
ce
Detección de meticilino resistencia en S. epidermidis
OPS 67 → Sau MET-S “Borderline”. Sólo Lab 1 informo MET-R
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PLANES A FUTURO
Fortalecer en los mecanismos de resistencia con mayor
dificultad de detección e informe : p.ej. blee, vanb, vanc,
macrólidos, etc.
Mejoramiento contínuo del software de análisis
Incorporar los mecan. de resistencia conflictivos faltantes
los nuevos que vayan surgiendo
Alcanzar el 90% de concordancia en tipificación de
género y especie
Promover el cumplimiento en tiempo y forma
Una vez superado el pto. 1: incorporar µ-organismos de
> complejidad en tipificación
Distribución del software a nivel Regional