PROGRAMA DE SALUD ESCOLARAREA DE SALUD INTEGRAL

HOJA DE REFERENCIA.1. GENERALES

NOMBRE_________________________________________SEXO____________EDAD____________________

ESCUELA_______________________________________________________GRADO____________________________

MAESTRO DE GRADO: _______________________________________________________________________________II.MOTIVO DE LA REFERENCIA:(SINTOMAS NO DIAGNOSTICO)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.DESDE CUÁNDO LO OBSERVA?______________________________________________________________________

¿ES LA PRIMERA VEZ, O HAY ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA? SI NO¿CUÁLES?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI NO CUALES_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

V. ¿ESTA BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL? SI NO _________________________________________________________________________________________________

VI.OTRAS OBSERVACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO REFIERE_________________________________________________________________CITA DEL CENTRO DE SALUD___________________________________________________________________________

ENFERMERA ENCARGADA DEL PROGRAMA ESCOLAR

FECHA________________________________